Peritonealdialys. Säkerhet och biokompatibilitet i perfekt balans

Transkript

1 Peritonealdialys Säkerhet och biokompatibilitet i perfekt balans

2 , en PD-lösning i dubbelkammarpåse Neutralt ph och låga GDP nivåer Minskar intraperitoneal inflammation Bevarar peritoneums cellfunktioner Bevarar peritonealmembranet minimerar bildningen av GDP Glukosnedbrytningsprodukter (GDP) bildas vid värmesterilisering och lagring av PD-vätskor. Användningen av dubbelkammarpåsar gör det möjligt att sterilisera glukos vid mycket lågt ph, vilket avsevärt minskar bildningen av GDP. 2

3 Minskar glukosnedbrytningen Bildningen av GDP är ph-beroende vilket visas med exemplet 3-DG (3-deoxyglukoson) i bilden nedan. Kurvan avslöjar tydligt att lägst bildning av 3-DG uppnås vid ett ph-värde på ca 3. Detta faktum förklarar också den högre mängd 3-DG i en dubbelkammarpåse som innehåller en laktat- och bikarbonatbuffrad PD-lösning med glukos steriliserat vid högre ph. 1 Steriliseringen av glukos vid ett lågt ph (~3) minskar avsevärt bildningen av 3-DG och andra GDP i PD-lösning (se bild). 2 Minimal GPD-bildning vid lågt ph 3-DG (µmol/l) ph Lågt 3-DG innehåll i 2 3-DG (µmol/l) mmol/l laktat Sterilisering av glukos (2,3 %) vid ph 3, 15 mmol/l laktat/ 25 mmol/l bikarbonat Sterilisering av glukos (2,27 %) vid ph 4,2 Låga GDP i 35 Koncentration (µmol/l) Deoxyglukoson Acetaldehyd Formaldehyd Metylglyoxal 5 Laktat 35 mmol/l Laktat 35 mmol/l ph 5,5 ph 5,5 1,5 % glukos 4,25 % glukos 1,5 % glukos 4,25 % glukos

4 Bevarar bukhinnans cellfunktion bevarar cellernas livsduglighet och funktion Mesotelceller (HPMC) exponerades för konventionell PD-lösning eller. Det slutliga ph-värdet i den konventionella PD-lösningen justerades till 7,3. Båda lösningarna byttes varannan dag. Dessa långtids in vitro-studier visade högre livsduglighet för de mesotelceller som exponerades för. Exponering med konventionell PD-lösning resulterade i en signifikant reduktion av cellernas livsduglighet redan efter 3 5 dagar. Man uppnådde liknande resultat avseende mesotelcellernas funktion genom att uppmäta oförändrad utsöndring av interleukin-6. 3 Dessutom orsakar mindre stress hos mesotelcellerna, vilket påvisats med en minimal ökning av heat-shock-proteins (HSP-72). 4 kännetecknas av överlägsen biokompatibilitet jämfört med konventionell PD-lösning. bevarar cellernas livsduglighet Resultat dag 7 HPMC livsduglighet (% jfrt med kontroll) * Konventionell PD-lösning p <,5 1,5% glukos 4,25% glukos

5 Bevarar peritonealmembranet minskar bildningen av AGE GDP spelar större roll än glukos vid bildningen av AGE (Advanced Glycation End products), framför allt 3-DG. 5,6,7 Ansamlingen av AGE i peritonealmembranet medför ökad permeabilitet och minskad ultrafiltration. 8,9 Humant serum-albumin (HSA) exponerades för olika sorters kommersiellt tillgängliga PD-lösningar och en kontrollösning. Bildningen av AGE-produkten CML (N - (Carboxymetyl)lysin) uppmättes. In vitro är bildningen av AGE i lika låg som i en sterilfiltrerad kontroll PD-lösning. 1 Bildning av AGE är mer beroende av GDP än av höga glukoskoncentrationer 1..8 Konventionell PD-lösning neutralt ph; 4,25 % glukos Sterilfiltrerad PD-lösning neutralt ph; 4,25 % glukos (kontroll) neutralt ph; 4,25% glukos CML (enheter/mg HSA) Exponering (dygn)

6 ger mindre skador på bukhinnan Råttor exponerades två gånger per dag i sex veckor för konventionell PD-lösning eller, båda med 4,25 % glukoskoncentration. Vid början och i slutet av studien utfördes en fyra timmars peritonealdialys för att utvärdera tecken på intraperitoneal inflammation. Dessutom, när råttorna efter sex veckor avlivats utfördes en histologisk utvärdering av peritoneum enligt en semikvantitiv skala. Hos råttor som behandlats med konventionell PD-lösning sågs ingen förändring av intraperitoneal inflammation under studien, medan man fick en minskad inflammatorisk intensitet med (cellräkning, p <,1; neutrofila/makrofager kvot, p <,5; hyaluron, p <,5). 11 Långvarig exponering med orsakar mindre peritoneal inflammation, mindre kollagen syntes och mindre fibros hos djur. Mindre fibros i peritoneum med Ljusmikroskopi, semikvantitativ skala: peritoneal förtjockning förekomst av skiktbildning i peritoneum förekomst av kärlnybildning Mikroskopiskala p <,5 2 1 Konventionell PD-lösning

7 Mindre vasodilatation med Intravital mikroskopering användes för att analysera vasoaktiva effekter på peritonealmembran hos råttor vid användning av olika kommersiella PD-lösningar. En konventionell PD-lösning med surt ph, laktatbuffert och 4,25 % glukos medförde maximal vasodilatation i mesenterialartärerna, vilket resulterade i en fördubbling av det arteriella flödet och en ökad nybildning av kapillärer. Endast en övergående vasodilaterande effekt förorsakades av -lösningen, och därmed finns en möjlighet att fördröja utvecklingen av vaskulär skleros. Utvecklingen av vaskulär skleros förekommer hos patienter som haft PD under lång tid och kan troligen orsakas av det ständigt ökade vaskulära flöde som ses vid konventionella PD-lösningar. har minimal effekt på vasoregulationen och hjälper följaktligen till att bevara bukhinnans funktion och överlevnad. 12 Ingen bestående vasodilatation och inget efterföljande maximalt arteriellt flöde med Kontroll 2 2 1,5 % glukos 4,25 % glukos Arteriellt flöde (% av utgångsvärdet) Arteriellt flöde (% av utgångsvärdet) B = Utgångsvärde D = Dialysat Tid (min) B D 2 D 1 D 2 B 1 Tid (min) B D 2 D 1 D 2 B 1 Konventionell PD-lösning

8 Europeiska studien Europeiska studiens syfte var att studera effekter på bukhinnan hos CAPD-patienter. Denna öppna, kontrollerade och randomiserade studie utfördes på 23 centra i Europa. Patienter som inkluderades i studien hade behandlats med PD minst tre men inte längre än 18 månader. 13 Euro studien Patientgrupp I Uppstart Behandlingsfas I Behandlingsfas II Hos patienter som behandlades med visar preliminära resultat en ökning av CA 125 (en välkänd markör för mesotelcellsmassa och omsättning av densamma 14,15 ) med tre till fyra gånger i urtappat dialysat. Efter byte till konventionell PD-lösning återgick CA125- nivåerna till utgångsläget. Det kan således anses bevisat att har en lokalt skyddande effekt på bukhinnan. Patientgrupp II 1 månad 3 månader 3 månader Konventionell PD-lösning CA125-värden i urtappat dialysat Hyaluronsyra i urtappat dialysat minskas med Konventionell PD-lösning Konventionell PD-lösning (enheter/ml) Patientgrupp I (n = 36) Patientgrupp II (n = 35) ns p <,1 (enheter/ml) p <,1 p <, Månader Månader Boxplots och median (ng/ml) Patiengrupp I (n = 36) Patiengrupp II (n = 35) Boxplots och median ns 3 6 Månader p <,1 p =,2 p =,3 (ng/ml) Månader Ökade CA125 nivåer med visar på förbättrad mesotelcellsfunktion. När båda patientgrupperna behandlades med erhölls en påtaglig sänkning av halten hyaluronsyra (HA), som också frigörs från mesotelceller och uppges visa på intraperitoneal inflammation. 16 Detta resultat visar tydligt minskningen av intraperitoneal inflammation. Sänkt nivå av hyaluronsyra vid användning av visar tydligt minskningen av intraperitoneal inflammation.

9 minskar systemisk bildning av AGE Under en tre månaders behandling med sänktes serumhalten av imidazolon, en viktig AGE- produkt, i båda patientgrupperna. Detta kan vara resultatet av lägre halt av karbonylföreningar (GDP) i dialysatet., PD-lösningen med låga GDP-halter, medför en signifikant minskad bildning av AGE i serum. Minskad systemisk bildning av AGE med Imidazolon i serum Patientgrupp I (n = 2) Patientgrupp II (n = 11) 3 Boxplots och median 3 Konventionell PD-lösning p =,1 p =,1 p =,2 2 2 Boxplots och median (µg/ml) (µg/ml) Månader Månader Slutsatser Med egenskaperna neutralt ph och låga halter av GDP utlovar ett förbättrat bevarande av bukhinnans funktion genom minskad risk för inflammation, minimala vasoreaktiva effekter och mindre skada på mesoteliet. Här erbjuds en möjlighet till bevarande av peritoneal funktion och livsduglighet.

10 Detaljerna gör skillnaden Enkel hantering med flödesväljare och PIN Detta har påtagligt förenklat hanteringen för patienten och avsevärt förbättrat säkerheten vid påsbyten. Patienten styr alla stegen i flödesproceduren med hjälp av flödesväljaren. Den automatiska förslutningen med PIN skyddar patienten mot kontaminering. ph-neutral blandning Den nya -lösningen levereras i en dubbelkammarpåse, avdelad med en -formad svetsfog. Den ena kammaren innehåller glukoslösning med ett mycket lågt ph-värde (ca 3,1) för att minska bildningen av GDP under steriliseringen. Den andra kammaren innehåller buffert med ph ca 8,. Genom att blanda de två lösningarna, erhåller patienten en ph-neutral vätska nästan fri från GDP. Miljövänlig Biofine levereras i ett PD-system som är tillverkat av Biofine. Det är ett PVC-fritt material bestående av polyolefiner, utvecklat av Fresenius Medical Care. Materialet har visat sig vara en utmärkt barriär mot vattenånga vilket garanterar lösningens sammansättning under hela lagringstiden. Efter montering och förslutning i ytterförpackning steriliseras hela systemet vid 121 C. Detta garanterar att alla delar inuti ytterförpackningen är sterila. tillför ytterligare förbättringar till det redan framgångsrika stay safe systemet. Varje detalj har noga granskats och optimerats för att ge alla fördelar i form av säkerhet, biokompatibilitet och användarvänlighet. 1

11 Referenser 1 Zimmeck T, Tauer A, Fuenfrocken M, Pischetsrieder M. How to reduce 3-deoxyglucosone and acetaldehyde in peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int. 22;22(3): Tauer A, Schmitt R, Knerr T, et al. Formation of the glucose degradation product 3-deoxyglucosone and other carbonyl-compounds in single- or double-chamber peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int. 2;2: Witowski J, Bender TO, Wisniewska-Elnur J, et al. Mesothelial toxicity of peritoneal dialysis fluids is related primarily to glucose degradation products, not to glucose per se. Perit Dial Int. 23;23(4): Arbeiter K, Bidmon B, Endemann M, et al. Peritoneal dialysate fluid composition determines heat shock protein expression patterns in human mesothelial cells. Kidney Int. 21;6: Niwa H, Takeda A, Wakai M, et al. Accelerated formation of N epsilon- (carboxymethyl) lysine, an advanced glycation end product, by glyoxal and 3-deoxyglucosone in cultured rat sensory neurons. Biochem Biophys Res Commun. 1998;248: Lamb EJ, Cattell WR, Dawnay AB. In vitro formation of advanced glycation end products in peritoneal dialysis fluid. Kidney Int. 1995;47: Schalkwijk CG, Posthuma N, ten Brink HJ, ter Wee PM, Teerlink T. Induction of 1,2-dicarbonyl compounds, intermediates in the formation of advanced glycation end-products, during heat-sterilization of glucosebased peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int. 1999;19: Nakayama M, Kawaguchi Y, Yamada K, et al. Immunohistochemical detection of advanced glycosylation end-products in the peritoneum and its possible pathophysiological role in CAPD. Kidney Int. 1997;51: Honda K, Nitta K, Horita S, Yumura W, Nihei H, Nagai R, Ikeda K, Horiuchi S. Accumulation of advanced glycation end products in the peritoneal vasculature of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients with low ultrafiltration. Nephrol Dial Transplant. 1999;14: Tauer A, Knerr T, Niwa T, et al. In vitro formation of N -(Carboxymethyl)- lysine and imidazolones under conditions similar to continuous ambulatory peritoneal dialysis. Biochem Biophys Res Commun. 21;28: Wieczorowska-Tobis K, Polubinska A, Schaub T P, et al. Influence of neutral-ph dialysis solutions on the peritoneal membrane: a long-term investigation in rats. Perit Dial Int. 21;21 Suppl 3:S Mortier S, De Vriese AS, Van De Voorde et al. Hemodynamic effects of peritoneal dialysis solutions on the peritoneal membrane: Role of acidity, buffer choice, glucose concentration, and glucose degradation products. J Am Soc Nephrol. 22;13: Williams JD, Topley N, Craig KJ, Mackenzie RK, Pischetsrieder M, Lage C, Passlick-Deetjen J, on behalf of the Euro Balance Trial group. The Euro-Balance Trial: The effect of a new biocompatible peritoneal dialysis fluid () on the peritoneal membrane. Kidney International in press. 14 Krediet RT. Dialysate cancer antigen 125 concentration as marker of peritoneal membrane status in patients treated with chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 21;21: Visser CE, Brouwer-Steenbergen JJ, Betjes MG, et al. Cancer antigen 125: a bulk marker for the mesothelial mass in stable peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1995;1: Yung S, Coles GA, Williams JD, et al. The source and possible significance of hyaluronan in the peritoneal cavity. Kidney Int. 1994;46(2):

12 Information 1,5% glucose, 1,75 mmol/l calcium, peritonealdialysvätska 2,3% glucose, 1,75 mmol/l calcium, peritonealdialysvätska 4,25% glucose, 1,75 mmol/l calcium, peritonealdialysvätska 1,5% glucose, 1,25 mmol/l calcium, peritonealdialysvätska 2,3% glucose, 1,25 mmol/l calcium, peritonealdialysvätska 4,25% glucose, 1,25 mmol/l calcium, peritonealdialysvätska Lösningarna tillhandahålls i dubbelkammarpåse. En kammare innehåller den alkaliska laktatlösningen, den andra kammaren innehåller den sura glukosbaserade elektrolytlösningen. Genom att öppna svetsfogen mellan kamrarna blandas de två lösningarna och den bruksfärdiga lösningen erhålls. Sammansättnig: 1 liter av den neutrala bruksfärdiga lösningen innehåller: Aktiva substanser g/l 1,5% Glukos 2,3% Glukos 4,25% Glukos 1,5% Glukos 2,3% Glukos 4,25% Glukos 1,75 mmol/l Kalcium 1,75 mmol/l Kalcium 1,75 mmol/l Kalcium 1,25 mmol/l Kalcium 1,25 mmol/l Kalcium 1,25 mmol/l Kalcium Natriumklorid 5,64 5,64 5,64 5,64 5,64 5,64 Natriumlaktat 3,925 3,925 3,925 3,925 3,925 3,925 (som natriumlaktatlösning) Kalciumklorid,2573,2573,2573,1838,1838,1838 Magnesiumklorid hexahydrat,117,117,117,117,117,117 Glukos, vattenfri 15 22,73 42, ,73 42,5 (glukos monohydrat) Aktiva substanser mmol/l 1,5% Glukos 2,3% Glukos 4,25% Glukos 1,5% Glukos 2,3% Glukos 4,25% Glukos 1,75 mmol/l Kalcium 1,75 mmol/l Kalcium 1,75 mmol/l Kalcium 1,25 mmol/l Kalcium 1,25 mmol/l Kalcium 1,25 mmol/l Kalcium Na Ca 2+ 1,75 1,75 1,75 1,25 1,25 1,25 Mg 2+,5,5,5,5,5,5 Cl 11,5 11,5 11,5 1,5 1,5 1,5 Laktat Glukos 83,2 126,1 235,8 83,2 126,1 235,8 Teoretisk osmolaritet (mosm/l) Hjälpämnen: Vatten för injektionsvätskor, saltsyra, natriumhydroxid, natriumvätekarbonat. Indikationer: Alla typer av (okompenserad) kronisk njursvikt som behandlas med peritonealdialys. Kontraindikationer: Specifikt för lösningen: lösningar med 1,5%/2,3%/4,25% glukos, 1,75 mmol/l kalcium: Allvarlig hypokalemi och allvarlig hyperkalcemi. Lösningar med 1,5%/2,3%/4,25% glukos, 1,25 mmol/l kalcium: Alllvarlig hypokalemi och allvarlig hypokalcemi. Lösningar med 4,25% glukos: med tillägg av hypovolemi och arteriell hypotension. För peritonealdialys generellt: nyligen genomgången bukkirurgi eller bukskada, brännskada, bråck, inflammatorisk hudinflammation (dermatit), inflammatorisk tarmsjukdom (Crohn s sjukdom, ulcerös colit, divertikulit), peritonit, svårläkta vätskande sår (bukfistlar), tumörer i buken, ileus, lungsjukdomar (i synnerhet lunginflammation), metaboliska rubbningar (mjölksyraacidos), generaliserad blodförgiftning (sepsis), extrem viktnedgång (kakexi), i synnerhet när tillräckligt proteinintag inte kan garanteras, sällsynta fall av uremi som inte kan kontrolleras med peritonealdialys, extrem hyperlipidemi. Biverkningar: Infektioner: Peritonit (mycket vanligt); infektioner vid kateterns utgångsställe eller hudtunnel (mycket vanligt); i mycket sällsynta fall sepsis. Rubbningar i hormonbalansen för lösningar som innehåller 1,25 mmol/l kalcium: Överaktivitet i bisköldkörtlarna med eventuella rubbningar i benmetabolismen. Ämnesomsättnings- och nutritionsrubbningar: förhöjda blodsockeroch lipidnivåer; ökad kroppsvikt på grund av det kontinuerliga glukosupptaget från dialysvätskan. Kardiovaskulära: takykardi; hypotension, hypertension. Respiratoriska: dyspné på grund av den högre stående diafragman, smärta i skuldrorna. Gastrointestinala: diarré; förstoppning; bråck (mycket vanligt); utspänd buk och känsla av uppkördhet. Renala: elektrolytrubbningar, t ex hypokalemi (mycket vanligt), hyperkalcemi i kombination med ökat kalciumupptag, t ex genom administrering av fosfatbindare som innehåller kalcium eller hypokalcemi för lösningar som innehåller 1,25 mmol/l kalcium. Allmänna rubbningar och administrations/kateterrelaterade tillstånd: allmänt obehag; rodnad, svullnad, sekretion, sårskorpor och smärta vid kateterutgången; yrsel; ödem; vätskebalansrubbningar beroende på antingen en snabb minskning (dehydrering) eller ökning (övervätskning) av kroppsvikten. Allvarlig dehydrering kan inträffa när man använder dialyslösningar med hög glukoskoncentration. Rubbningar relaterade till peritonealdialysbehandlingen: grumlig dialysvätska vid utflöde; störningar i dialysvätskans in- och utflöde. Observera: Lösningen får inte användas om förpackningen är skadad eller lösningen är grumlig. Endast för engångsbruk. Oanvänd dialyslösning ska kasseras. Får ej användas innan båda lösningarna blandats. Bruksfärdig lösning måste användas inom 24 timmar efter blandning. Förvaras ej under 4 C. Datum: December 26 Fresenius Medical Care Deutschland GmbH Bad Homburg v.d.h., Germany /2 S (,3 PUR 1.8) Copyright 28 Fresenius Medical Care Deutschland GmbH Tyskland: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH Bad Homburg v. d. H. Telefon: +49 () Fax: +49 () Huvudkontor: Else-Kröner-Straße Bad Homburg v. d. H. Sverige: Fresenius Medical Care Sverige AB Djupdalsvägen 24 S Sollentuna Telefon: +46 () Fax: +46 () sverige@fmc-ag.com