A BŰNCSELEKMÉNYEK ÁLDOZATAINAK KÁRENYHÍTÉSE SVÉDORSZÁG

Transkript

1 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 1 A BŰNCSELEKMÉNYEK ÁLDOZATAINAK KÁRENYHÍTÉSE SVÉDORSZÁG 1. Nemzeti jog Végrehajtás (18. cikk) Illetékes hatóságok [3. cikk] TÁMOGATÓ HATÓSÁG DÖNTÉSHOZÓ HATÓSÁG Központi kapcsolattartó pontok [16. cikk] Nyelvek [11. cikk] A lehetséges jövőbeli kérelmezők tájékoztatása [4. cikk] Ki kaphat a bűncselekmények áldozatainak járó kárenyhítést a svéd államtól? Mivel kapcsolatban kérhető kárenyhítés? Hogyan kell benyújtani a kárenyhítés iránti igényt? Mennyi időt vesz igénybe a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal számára a kérelem feldolgozása? Határozat az ügyben Miért von le a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal SEK önrészt a kárenyhítési összegből? Lehet-e fellebbezni a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal határozata ellen? 5 6. Kárenyhítés iránti formanyomtatványok Bűncselekmény következtében elszenvedett személyi sérülések és sérelmek kárenyhítése iránti kérelem (angol) (svéd) Fordítás Fordítási táblázat a kérdőívben használt fogalmakhoz...6 MELLÉKLET...19

2 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 2 1. Nemzeti jog 1.1. Végrehajtás (18. cikk) Svédországban 1978 óta létezik törvény a bűncselekménnyel okozott károk állami forrásból történő enyhítéséről (bűncselekmények áldozatainak kárenyhítése). A kárenyhítésre való jogosultság egyik feltétele, hogy a bűncselekményt be kell jelenteni a rendőrségen. A kárenyhítés egy másik feltétele, hogy az áldozat más forrásból, pl. a kár okozójától vagy saját biztosítójától nem kapott kárenyhítést. Amennyiben a jogerősen elítélt tettes nem tud kártérítést fizetni, vagy személye ismeretlen marad, elsősorban a biztosítótársasághoz kell fordulni. Az emberek jó részének van olyan biztosítása pl. otthonbiztosítás vagy balesetbiztosítás, amely kárenyhítést biztosít a bűncselekményből eredő károa. Fontos, hogy a kárt a bűncselekményt követően a lehető leghamarabb bejelentsük a biztosítónál. Amennyiben nyilvánvalóvá válik, hogy sem a kár okozója, sem a biztosítótársaság nem téríti meg teljes egészében a kárt, sok esetben kérhető kárenyhítés az államtól. Az állam elsősorban a személyi kárt enyhíti. Van ugyan lehetőség a dologi kár vagy az úgynevezett tiszta vagyoni kár enyhítésére is, ám ezek a lehetőségek korlátozottak. A bűncselekményből származó kár enyhítése iránti kérelemmel a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatalhoz (Brottsoffermyndigheten) kell fordulni. Alapelvként az ilyen kérelemnek legkésőbb a bűncselekménytől vagy a jogi eljárások lezárásától számított két éven belül kell beérkeznie a hatósághoz. A kárenyhítési kérelem benyújtási módjáról a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal vagy az Ön saját tagállamának támogató hatósága tud tájékoztatást adni. Brottsskadelagen 2. Illetékes hatóságok [3. cikk] 2.1. TÁMOGATÓ HATÓSÁG Svédország támogató hatósága a következő: Brottsoffermyndigheten (bűncselekmények áldozatainak kárenyhítésével és támogatásával foglalkozó hatóság) Box 470 S UMEÅ Sverige (Svédország) Tel: Fax: registrator@brottsoffermyndigheten.se Honlap: DÖNTÉSHOZÓ HATÓSÁG Svédország döntéshozó hatósága a következő:

3 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 3 Brottsoffermyndigheten (bűncselekmények áldozatainak kárenyhítésével és támogatásával foglalkozó hatóság) Box 470 S UMEÅ Sverige (Svédország) Tel: Fax: registrator@brottsoffermyndigheten.se Honlap: 3. Központi kapcsolattartó pontok [16. cikk] Svédország központi kapcsolattartó pontja a következő: Brottsoffermyndigheten (bűncselekmények áldozatainak kárenyhítésével és támogatásával foglalkozó hatóság) Box 470 SE UMEÅ Sverige (Svédország) Tel: Fax: registrator@brottsoffermyndigheten.se Honlap: 4. Nyelvek [11. cikk] Svédország a svéd vagy angol nyelven érkező kérelmeket és egyéb releváns dokumentumokat fogadja el. 5. A lehetséges jövőbeli kérelmezők tájékoztatása [4. cikk] 5.1. Ki kaphat a bűncselekmények áldozatainak járó kárenyhítést a svéd államtól? Az, akit bűncselekményből eredő kár ért. Ennek formai követelményei a következők: a) a bűncselekményt be kell jelenteni a rendőrségen; b) a kár okozója vagy a biztosító nem tudja teljes egészében megtéríteni a kárt; c) a kárenyhítési kérelmet legkésőbb két évvel a bűncselekmény elkövetését vagy a jogi eljárás lezárását követően be kell nyújtani Mivel kapcsolatban kérhető kárenyhítés? a) Személyi sérülés esetén kárenyhítés fizethető a következők után: - a betegellátás, a gyógyszerek és a megsemmisült ruházat pótlásának költségei - jövedelemkiesés - fájdalom és szenvedés

4 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 4 - maradandó sérülés és károsodás. Amennyiben a bűncselekmény áldozata a bűncselekmény következtében elhalálozik, a túlélő hozzátartozó kárenyhítésre jogosult a halálhír által okozott pszichés kár kapcsán. Ezen felül a kárenyhítés fedezheti a temetési költségeket is. b) A személy elleni bűncselekmény is feljogosíthat a sérelem miatti kárenyhítésre. c) A tulajdon elleni bűncselekmény adott esetben kárenyhítésre jogosíthat, amennyiben a tettes megszökött vagy eltávozáson van valamely fegyintézetből vagy bizonyos más állami intézetből. Rendes esetben a jogi segítségnyújtás költségei nem kerülnek megtérítésre Hogyan kell benyújtani a kárenyhítés iránti igényt? A kérelmet speciális nyomtatványon kell benyújtani, az űrlap letölthető ITT. Űrlap igényelhető a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivataltól is. Az űrlap kitöltése során gondosan olvassa el az ahhoz csatolt kitöltési útmutatót! Amennyiben a kérelmező nem svédországi lakos, a kérelem benyújtható a lakóhely szerinti uniós tagállam támogató hatóságához, amely továbbítja azt a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatalhoz. A kérelem közvetlenül a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatalhoz is benyújtható Mennyi időt vesz igénybe a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal számára a kérelem feldolgozása? Az ügyintézési idő az ügy jellegétől függ. A szokásos ügyek intézési ideje két és öt hónap közötti. Összetettebb ügyek esetében, amikor a hivatalnak például orvosi szakvéleményt kell beszereznie, az ügyintézés hosszabb időt vehet igénybe. Ritkán fordul elő, hogy egy ügy intézése egy évnél tovább tart. A kérelmező maga is hozzájárulhat ügye intézési idejének lerövidítéséhez azzal, ha követi a kérelmezési nyomtatvány kitöltési útmutatóját és az ott leírtak szerint nyújtja be kérelmét Határozat az ügyben Miután a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal határozatot hozott a kárenyhítési ügyben, a határozatot megküldi a kérelmezőnek és az ügybe bevont támogató hatóságnak. A kárenyhítés kifizetésére általában a határozat meghozatalát követő három héten belül kerül sor. A kérelmező maga választhatja meg, milyen módon kívánja megkapni a kárenyhítést. A legegyszerűbb, ha bankszámlaszámot ad meg a kérelmező, amelyre befizethető/átutalható a kárenyhítés összege Miért von le a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal SEK önrészt a kárenyhítési összegből? A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítéséről szóló törvény 10. cikke értelmében a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal bizonyos kivételes esetektől eltekintve köteles önrészt levonni. E törvényi rendelkezés magyarázata, hogy minden olyan biztosításnak, amely kárenyhítést nyújthat bűncselekmény esetén, van önrésze, és

5 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 5 nem kerülhet hátrányos helyzetbe az, akinek biztosítása van. Ezen felül a rendelkezés célja csakúgy, mint más, önrészre vonatkozó rendelkezéseké, hogy kiszelektálja azokat a legkisebb igényeket, amelyek máskülönben hátráltatnák az ügyintézést és aránytalan mértékben vennék igénybe az erőforrásokat Lehet-e fellebbezni a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal határozata ellen? Nem, a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal elsőfokú és legfelsőbb hatóság is a bűncselekmények áldozatainak kárenyhítésével kapcsolatos kérdésekben, kérésre azonban a hivatal felülvizsgálhatja saját határozatát.

6 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 6 6. Kárenyhítés iránti formanyomtatványok A Formanyomtatványok című szakaszban szereplő fordítások tájékoztató jellegűek. Az egyes tagállamokban a továbbítási kérelmeknél elfogadható nyelvek a Nyelvek című szakaszban ellenőrizhetők (11. cikk) Bűncselekmény következtében elszenvedett személyi sérülések és sérelmek kárenyhítése iránti kérelem (angol) (svéd) 6.2. Fordítás Fordítási táblázat a kérdőívben használt fogalmakhoz Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Bűncselekmény következtében elszenvedett személyi sérülések és sérelmek kárenyhítése iránti kérelem 1. KÉRELMEZŐ (kérjük, nyomtatott betűkkel töltse ki) Vezetéknév Keresztnév Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Személyi szám (ÉÉHHNN-xxxx) Foglalkozás/titulus Adress Cím Postadress (postnummer och ortnamn) Irányítószám és helységnév Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Otthoni telefonszám (körzetszámmal együtt) Munkahelyi telefonszám (körzetszámmal együtt)

7 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 7 Mobiltelefon E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Mobiltelefon cím Bankszámlaszám IBAN-kóddal együtt vagy PlusGiro-/személyiszámla-szám 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt yss i tillämplig ruta Namn 2. GONDNOK/GYÁM 1 MEGHATALMAZOTT KÉPVISELŐ Tegyen X-et a megfelelő négyzetbe! Név Adress Cím Postadress (postnummer och ortnamn) Irányítószám és helységnév Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Otthoni telefonszám (körzetszámmal együtt) Mobiltelefon Klientmedelskonto Letéti számla ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn CSAK EGY GONDNOK/GYÁM VAN GONDNOK/GYÁM 2 (közös gondnokság/gyámság esetén) Név Adress Cím

8 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 8 Postadress (postnummer och ortnamn) Irányítószám és helységnév Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Otthoni telefonszám (körzetszámmal együtt) Mobiltelefon LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? A KÉRELMEZÉSI NYOMTATVÁNY KITÖLTÉSE ELŐTT FIGYELMESEN OLVASSA EL A CSATOLT TÁJÉKOZTATÓT! 3. A BŰNCSELEKMÉNY Csak olyan károa nyújtható kárenyhítés, amelyeket bűncselekmény idézett elő. Mikor és hol történt a bűncselekmény? Kort besivning av brottet.. 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn. Datum målnummer. Hovrättens namn. Datum målnummer. A bűncselekmény rövid leírása. 4. RENDŐRSÉGI FELJELENTÉS Bejelentették a bűncselekményt a rendőrségen? Igen. A rendőrségi feljelentés jegyzőkönyvi száma (K-szám): K-.. Rendőrhatóság és körzet:.. Nem. Az indokot tüntesse fel a kérelem utolsó oldalán található Egyéb információk pontban. 5. INFORMÁCIÓK A BÍRÓSÁGI ELJÁRÁSRÓL Kérjük, csatolja az ítélet teljes szövegének másolatát a mellékletekkel, valamint az ítélet jogerőre emelkedését bizonyító dokumentummal együtt. Nincs bírósági eljárás A járásbíróság neve. Dátum. Az ítélet száma..

9 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 9 Högsta domstolen Datum målnummer. Fellebbviteli bíróság neve.. Dátum. Az ítélet száma.. Legfelsőbb bíróság Dátum. Az ítélet száma.. 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. 6. A KÁR OKOZÓJÁNAK FIZETŐKÉPESSÉGE Kárenyhítésre csak abban az esetben kerül sor, ha a kár okozója (amennyiben személye ismert) fizetésképtelen. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Ja Nej Har onofogden lämnat redovisning? Ja Nej Kért-e végrehajtó általi lefoglalást? Készített a végrehajtó elszámolást? Igen Nem Igen Nem Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Nej Belopp FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var sivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Kapott-e Ön kártérítést a kár okozójától vagy a végrehajtó révén? Igen Nem Összeg: SEK 7. BIZTOSÍTÁSI HELYZET Nem nyújtható kárenyhítés, amennyiben valamely biztosító teljes egészében fedezni tudja a kárt. Lakásviszonyok a kár keletkezésének időpontjában Saját ingatlan Lakhatási jog Egyéb Van ugyanerre a címre más felnőtt bejelentve? Igen Nem Tagja volt Ön a káresemény időpontjában valamely szakszervezetnek? Igen Nem Melyiknek?... Figyelem! Amennyiben Ön ugyanarra a címre van bejelentve, előfordulhat, hogy a házastárs/partner/élettárs vagy szülő(k) biztosítása az Ön által elszenvedett kárra is kiterjed. Ezért kérjük, adja meg az ő személyi számát/számukat is, esetleges szakszervezeti tagságával/tagságukkal együtt.

10 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 10 Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Ja Nej Skada Försäingsbolag Utbetalt belopp anmäld Hemförsäing Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet).... Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.).. Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?.... Név Személyi szám Szakszervezet. Név Személyi szám Szakszervezet A káresemény idején rendelkezett-e az alább említett biztosítások valamelyikével? Ne feledkezzen meg a házastárs/élettárs/partner vagy szülő(k) biztosításáról sem! Igen Nem Kár bejelentve Biztosítótársaság Kifizetett összeg Lakásbiztosítás Balesetbiztosítás (magán) Balesetbiztosítás (szakmai hovatartozás szerint). SEK. SEK A káresemény munkahelyen vagy a munkahelyre/munkahelyről történő utazás során következett be? Ha igen, a vállalkozás szervezeti azonosítószáma: Amennyiben a káresemény a munkahelyen következett be, tagja-e a munkáltató az AFA-nak? Egyéb biztosítások (utas-, élet-, egyesületi, vállalati stb. biztosítások). SEK Kapott-e Ön kártérítést bárki mástól? Kitől?...

11 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor). 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 8. AZ ORVOSI ELLÁTÁSRA, A BETEGÁLLOMÁNYBAN TÖLTÖTT IDŐRE STB. VONATKOZÓ INFORMÁCIÓK Igénybe vett-e orvosi ellátást a bűncselekmény következtében? Pl. kórház, rendelőintézet, magánorvos, pszichológus, fogorvos stb. Nem Igen, egyszer Kétszer Többször Egészségügyi intézmény Klinika/osztály.. Egészségügyi intézmény címe A betegállományban töltött idő (kérjük, csatolja az orvosi igazolást!) Nem vettek betegállományba Betegállományban.-tól.-ig Kórházban.-tól.-ig Biztosítási pénztár a káresemény idején (helyi iroda) 9. KÁRENYHÍTÉS IRÁNTI IGÉNY: KÖLTSÉGEK ÉS KIESETT JÖVEDELEM A költségeket lehetőség szerint nyugtával kell igazolni. 9 a. Kórházi költségek, amelyeket a biztosítási pénztár nem fedez (pl. orvosi tiszteletdíj, kórházi, gyógytorna-, gyógyszer- és fogászati kiadások). Kiadás típusa SEK Kiadás típusa SEK

12 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 12 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 9 b. A betegség akut fázisában felmerülő egyéb költségek, amelyeket a biztosítási pénztár, az önkormányzat vagy más nem fedez (pl. a kórházba, ill. onnan történő önkormányzati hazaszállítás díja, a saját otthonban felszerelt speciális berendezések és otthoni segítség). Kiadás típusa SEK Kiadás típusa SEK 9 c. A káresemény bekövetkeztekor Ön által viselt ruházatban, szemüvegben és hasonlókban keletkezett kár. Az órákban, ékszerekben, pénztárcában és hasonló tárgyakban keletkezett kárra rendes esetben nem terjed ki a kárenyhítés. Kiadás típusa SEK Kiadás típusa SEK 9 d. A kár által okozott jövedelemkiesés SEK Mennyi lett volna a betegség ideje alatt szerzett adózás előtti jövedelme, ha a kár nem következik be? Mennyi volt a munkáltatójától kapott betegszabadság adózás előtti összege? Mennyi volt a betegség ideje alatt a biztosítási pénztártól kapott táppénz adózás előtti összege?. Mennyi AGS-kártérítés, illetve más magán betegbiztosítótól származó kártérítés került kifizetésre? A jövedelemkiesés igényelt összege:

13 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen A KÖLTSÉGEKEN ÉS KIESETT JÖVEDELMEN KÍVÜLI EGYÉB KÁRENYHÍTÉS IRÁNTI IGÉNY A méltányos kárenyhítés a svéd kártérítési törvény szerinti kárenyhítést jelenti. 10 a. Fájdalom és szenvedés (orvosilag bizonyítható, átmeneti jellegű fizikai vagy pszichikai szenvedés). Bírósági ítélet szerint Méltányos kárenyhítés Egyéb összeg, nevezetesen..sek 10 b. A személyes integritást ért sérelem Bírósági ítélet szerint Méltányos kárenyhítés Egyéb összeg, nevezetesen..sek 10 c. Maradandó kárért nyújtott kárenyhítés Maradandó sérülések (sebhelyek stb.). A maradandó sérüléseket legkorábban a káresemény után egy évvel készült fényképekkel kell igazolni. Bírósági ítélet szerint Méltányos kárenyhítés Egyéb összeg, nevezetesen..sek Maradandó károsodás (rokkantság). A rokkantságot kórházi naplóval és adott esetben orvosi tanúsítvánnyal kell igazolni. Bírósági ítélet szerint Méltányos kárenyhítés Egyéb összeg, nevezetesen..sek A rokkantsághoz vezető kárból eredő sajátos hátrányok Bírósági ítélet szerint Méltányos kárenyhítés Egyéb összeg, nevezetesen..sek

14 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad / ersättning KÁRENYHÍTÉS HALÁL ESETÉN Kérjük, vegye figyelembe, hogy a hagyatéki elszámoláshoz egy másik igénylőlapot kell kitöltenie lásd a kitöltési útmutatót. 11 a. A hagyaték kárenyhítési igénye temetési költségee stb. Kiadás típusa SEK Kiadás típusa SEK 11 b. A túlélő hozzátartozók egyéb, korábban fel nem tüntetett kárenyhítési igénye (gyászruha stb., valamint a tartásdíj elvesztése). Kiadás típusa/kárenyhítés SEK Kiadás típusa/kárenyhítés SEK.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper)... Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. EGYÉB INFORMÁCIÓK (Amennyiben a rendelkezésre álló hely nem elegendő, kérjük, használjon külön papírlapot).. Amennyiben megítélik Önnek a kárenyhítést, a bűncselekmények áldozatainak kárenyhítéséről szóló svéd törvény 17. cikke értelmében az Ön károkozóval szembeni kártérítési igénye a kifizetett összeg tekintetében a svéd államra száll át. Amennyiben a kárenyhítés jóváhagyását követően derül ki, hogy Ön más forrásból (pl. biztosítótársaságtól) is jogosult kártalanításra, rendes esetben az Ön kártalanításhoz való joga a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatalra száll át.

15 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 15 Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. Hozzájárulok, hogy a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal betekintést nyerjen a következőkbe: Kórházi naplók, orvosi tanúsítványok és egyéb dokumentumok, amelyeket személyemmel kapcsolatban kórházban, a biztosítási pénztárnál vagy hasonló helyen állítottak ki. Az adóhatóságtól vagy más hatóságoktól származó, gazdasági és szociális helyzetemmel kapcsolatos információk. A biztosítótársaságtól származó, biztosítási helyzetemmel kapcsolatos információk, beleértve a biztosítási ügyek aktáját és az azok kapcsán hozott határozatokat. A személyes helyzetemre vonatkozó, bírósági minősített információk. Banktól vagy hitelintézettől származó, a számlaszámomra vonatkozó információ. Igazolom, hogy a kérelemben és az ahhoz csatolt dokumentumokban feltüntetett adatok valósak. Tudatában vagyok, hogy tájékoztatnom kell a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatalt, amennyiben kártérítést kapok/kaptam a kár okozójától vagy a biztosítótársaságtól. Ennek elmulasztása adott esetben visszafizetési kötelezettséget alapoz meg. Tudatában vagyok, hogy hibás vagy hiányos adatok megadása büntetőjogi felelősségrevonást vonhat maga után. Tudatában vagyok, hogy kártérítéshez vagy egyéb kártalanításhoz való jogom a kárenyhítésként kifizetett összeg erejéig a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatalra száll át.

16 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 16 SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande A KÉRELMEZŐ ALÁÍRÁSA Amennyiben a kérelmező kiskorú, a kérelmet gondnoka/gyámja vagy (közös felügyelet esetén) mindkét gondnok/gyám, vagy a külön kirendelt képviselő írja alá..... Dátum Aláírás Név nyomtatott betűkkel.... Dátum Aláírás Név nyomtatott betűkkel Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att A kérelmeket a következő címre kell elküldeni: Brottsoffermyndigheten (bűncselekmények áldozatainak kárenyhítésével és támogatásával foglalkozó hatóság) Box UMEÅ TÁJÉKOZTATÓ Figyelem! Ezt a lapot ne küldje be a kérelemmel együtt! A KÉRELEM BENYÚJTÁSI IDEJE A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítés iránti kérelmüket az eljárás rendőrség, ügyészség vagy bíróság általi lezárását követő két éven belül kell benyújtaniuk a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatalhoz. Amennyiben nyomozási eljárásra nem került sor, a kérelmet a bűncselekmény elkövetésétől számított két éven belül kell benyújtani. Különösen indokolt esetben a bűncselekmények áldozataival foglalkozó hivatal akkor is megvizsgálhatja a kérelmet, ha azt határidőn túl nyújtották be. Ilyen esetben tüntesse fel az indokot az Egyéb információk pontban. A KÁRENYHÍTÉS ALAPFELTÉTELEI Felhívjuk a figyelmet, hogy kárenyhítésre csak abban az esetben kerül sor, ha

17 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 17 skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäing kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga aft. a kár okozója (amennyiben személye ismert) részben vagy egészében fizetésképtelen. Nem nyújtható kárenyhítés, amennyiben valamely biztosító teljes egészében fedezi a kárt. A kérelem kitöltése 1. KÉRELMEZŐ Kárenyhítést kérelmezőként itt tüntesse fel személyi adatait. Amennyiben a kérelmező pl. gyermek, a gyermek adatait kell beírni. 2. GONDNOK/GYÁM, MEGHATALMAZOTT STB. Közös felügyelet esetén mindkét gondnok/gyám adatait meg kell adni. Amennyiben Önt meghatalmazott, pl. ügyvéd képviseli, a kárenyhítés iránti kérelemhez csatolni kell az Ön képviseletére feljogosító meghatalmazás eredeti példányát. Amennyiben a kérelmezőnek mind gondnoka/gyámja, mind pedig meghatalmazottja van, azok adatai a kérelem utolsó oldalán található Egyéb információk pontban lehet feltüntetni. A hagyatéki eljárásban képviselettel megbízott személynek csatolnia kell a haláleseti bejelentőt vagy a hagyatéki leltárat, valamint valamennyi hagyatéki résztulajdonostól a meghatalmazás eredeti példányát. 4. RENDŐRSÉGI FELJELENTÉS A kárenyhítés feltétele rendes esetben a bűncselekmény rendőrségen történő bejelentése. Amennyiben az ügyben bírósági ítélet született, nem szükséges csatolni a rendőrségi feljelentés másolatát. Ítélet hiányában mindig csatolja a rendőrségi feljelentést! Példa a rendőrségi jegyzőkönyvszám formátumára: K A BÍRÓSÁGI ELJÁRÁS ADATAI Itt kell megadni, mely bíróság(ok) vizsgálta/vizsgálták felül az ügyet. A bírósági ügyszám gyaan B-vel vagy T-vel kezdődik. Példa a bírósági ügyszám formátumára: B Amennyiben született ítélet az ügyben, a teljes ítéletet csatolni kell, ennek elmulasztása jelentősen megnöveli az ügy intézési idejét. Ne felejtse el csatolni az ítélet jogerőre emelkedését bizonyító dokumentumot

18 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från onofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäingar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäing. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäing bör skadan först anmälas till försäingsbolaget. Försäingsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäing eller annan företagsförsäing. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäing fråga arbetsgivaren. I de fall där du är siven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäing gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäing. sem. 6. A KÁR OKOZÓJÁNAK FIZETŐKÉPESSÉGE Amennyiben a kár okozója/okozói ismert(ek), kárenyhítés csak akkor nyújtható, ha a kár okozója/okozói bizonyítottan nem tudja/tudják megfizetni a kártérítést. Amennyiben a bíróság kártérítési kötelezettséget állapított meg, csatolni kell a végrehajtónak a kár valamennyi okozójára vonatkozó elszámolását. 7. BIZTOSÍTÁSI HELYZET Fontos, hogy a kérelem e részében biztosításainak valamennyi, a káreseményhez kapcsolódó adatát feltüntesse. Nem nyújtható kárenyhítés a kár azon részére, amelyet biztosítás fedez. Amennyiben Önnek van lakás-, baleset- vagy egyéb biztosítása, a kárt először a biztosítótársaságnál kell bejelenteni. A biztosítótársaság határozatát csatolni kell a kérelemhez. Amennyiben a káresemény a munkahelyen, munkába menet vagy onnan jövet történt, a kárt be kell jelenteni az AFA Försäing biztosítónál vagy más vállalati biztosítónál. Amennyiben nem biztos benne, hogy munkáltatója az AFA vagy más vállalati biztosító ügyfele, kérjen tájékoztatást munkáltatójától. Amennyiben Ön ugyanarra a címre van bejelentve, mint szülei vagy élettársa/házastársa/partnere, utóbbiak biztosítása a háztartásban élő valamennyi személyre érvényes lehet. Ezért ne felejtse el megadni élettársa/házastársa/partnere vagy szülei nevét és személyi számát, amennyiben a káresemény idején együtt laktak. Ugyancsak tüntesse fel élettársa/házastársa/partnere vagy szülei esetleges szakszervezeti tagságát, és ellenőrizze, hogy az adott szakszervezet biztosítása Önre is kiterjed-e.

19 kézikönyv 80/2004 Svédország (hu) 19 MELLÉKLET

20 1. APPLICANT (please write neatly with capital letters) Surname/Family name First name Date of birth or Swedish National registration number (yyyymmdd-xxxx) APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity Address Postal Address (postcode and name of city/town) Crime victim compensation and support authority Box 470 S UMEÅ, Sweden Home phone No (incl. area code) Work phone No (incl. area code) Mobile phone No This space is reserved for the authoritys notes Personal account number / Post office giro account number) Full account number of bank 2. representative Proxy CusTODIAN/guardian (Mark the appropriate box) Name Address Postal address Telephone (incl. dialling code) Fax (incl. dialling code) Account number for client s means READ ATTACHED INFORMATION LEAFLET CAREFULLy BEFORE COMPLETING THE APPLICATION! 3. THE CRIME Criminal injuries compensation is granted only for damages cause by criminal acts. When and where did the crime occur? Brief description of the crime 4. POLICE REPORT Has the crime been reported? Yes No Registration number of police report: K- Police authority and district: Provide reasons under headline Further information, page 4 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Attach copy of complete judgement including appendixes. Reviderad feb 2006 Has the case been tried in court? The District court in The Court of Appeal in The Supreme Court Yes Case number Case number Brottsoffermyndigheten Telephone Telefax and website Storgatan registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, UMEÅ, Sweden No Case number Date Date Date

21 6. THE OFFENDER S ABILITY TO PAY Criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the offender (if known) lacks the ability to pay the damage. Have you applied for distress at the enforcement authority? Has the enforcement authority presented a report? Yes Yes No No Have you received compensation from the offender? Yes No Amount Have you received compensation from the enforcement authority? Yes No Amount 7. INSURANCE SITUATION Criminal injuries compensation is not paid if an insurance fully covers the damage. Living situation at time of injury Was another adult living on the same address at the time of injury? NB! In case you resided at the same address as your spouse, co-habitant or parents, their insurance could be valid for your claim/injury. Please state their names, personal identification number and any membership to a trade union. Own property Tenant - ownership Other Yes No Name Personal ident. nr Trade union Name Personal ident. nr Trade union At the time of injury - were you covered by any insurance listed below? Note that spouses, co-habitant s or parent s insurances could be valid for your injury / damage. Yes No Household/home insurance policy Private accident insurance Accident insurance through trade union membership Occupational accident insurance (AFA) Other insurance (travel-, life-, association-, company etc.) Were you at the time of injury member of a trade union? Did the injury occur at work/on your way to/from work? If yes: Was your employer connected to AFA? Have you received compensation from anywhere else? Claim filed Name of trade union: If yes, the corporate identity number: If yes, has a claim been filed? Ja From where? Insurance company Amount received Nej 8. INFORMATION ON HEALTH CARE; SICK LISTIN etc. Have you received medical treatment because of the injury? E.g. hospital, community health centre, dentist etc. No Yes, once Twice Several times Name of medical facility/facilities Clinic/department Address of care institution Tim on sick leave (enclose doctor s certificate) Not registered sick Registered sick from Admitted to hospital from to to Name of your local social insurance office (at the time of injury)

22 9. COMPENSATION CLAIMS: COSTS AND LOSS OF EARNINGS The costs for whatever compensation is claimed should be substantiated as far as possible by e.g. receipts 9 a. Costs of medical care not paid for by the social insurance office (e.g. doctor s fees, expenditure on hospital care, physiotherapy, medicines and dentistry. Type of cost Type of cost 9 b. Other costs during period of emergency care, not paid for by the social insurance office, county council or other (e.g. county council s social security charge for journeys to and from medical care, special arrangements at home or home help). Type of cost Type of cost 9 c. Damage to clothes, spectacles, etc., which you were wearing when the injury occured. Damage to watches, jewellery, wallets and similar articles is not normally compensated.. Type of cost Type of cost 9 d. Loss of earnings caused by the injury (all exclusive of tax) What income would you have had during the period of sickness had the injury not occured? What sick pay have your received from your employer? What sickness benefit have you received from the social insurance office during the sickness? What AGS (occupational sickness insurance) compensation, or compensation from another private sickness insurance, has been paid out? Total loss of earnings claimed: 10. COMPENSATION CLAIMS: OTHER THAN COSTS OR LOSS OF EARNINGS By reasonable compensation is meant compensation pursuant to the Law on compensation for injuries 10 a. Pain and suffering (medically demonstrable physical or mental suffering of a temporary nature). By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 b. Violation of personal integrity By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 c. Compensation for permanent injury Disfigurement (scars, etc.) Disfigurement should be substantiated by photos taken at the earliest one year after injury By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Permanent injury (invalidity). Invalidity should be substantiated with case histories and, if necessary, doctors certificates By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Other injuries/special injuries as a consequence of the injury which led to invalidity (obvious inconvenience from the injury in working life, etc.) By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e.

23 11. COMPENSATION IN THE EVENT OF DEATH Please note that a separate application is required for the deceased s estate 11 a. The deceased s estate s claim for funeral expenses, etc. Type of cost Type of cost 11 b. Survivors other claims not declared above (mourning clothes, etc., plus loss of maintenance). Type of cost Type of cost FURTHER INFORMATION (If the space is not adequate, write on a separate sheet of paper). If criminal injuries compensation is paid out, under Article 17 of the Criminal Injuries Law the State acquires your right to compensation from the offender in respect of the amount paid. If it transpires, after the criminal injuries compensation has been awarded, that you are entitled to compensation from another source (e.g. from insurance companies), the State also acquires the right to that compensation in certain cases. I authorize the Crime Victim Compensation & Support Authority to acquaint itself with the contents of the following documents: Case histories, doctors certificates and other documents which have been drawn up concerning my person at the hospital, social insurance office or similar. Information from the Tax Board and any other authoritis concerning my economic and social circumstances. Information from insurance companies concerning my insurance situation together with documents and decisions on insurance matters. At the court, confidential documents concerning my personal circumstances. Information from bank or other financial institution concerning my account numbers. The information provided by me in this application and accompanying documents is hereby certified to be correct. I am aware that incorrect information may incur criminal liability. I am also aware that I must inform the Crime Victim Compensation & Support Authority of any change in the declared circumstances, e.g. if I receive compensation from the offender or insurance companies, and that the Crime Victim Compensation & Support Authority acquires my right to damages or other compensation up to the amount paid. APPLICANT S SIGNATURE (If the applicant is a minor, the application must be signed by a guardian or specially appointed representative). Date Signature Name in block capitals

24 NOTES Don t submit this sheet! APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity APPLICATION PERIOD The application for criminal injuries compensation must have been submitted to the Criminal Victim Compensation Authority within two years of the police, prosecutor or court proceedings being concluded. If a preliminary investigation has not been started, the application must have been submitted within two years of the crime being committed. If there are special circumstances, the Criminal Victim Compensation Authority may examine an application even if it has been submitted too late. In such cases give the reason under Further Information. BASIC REQUIREMENTS FOR CRIMINAL INJURIES COMPENSATION Please note that criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the assailant, if known, is unable to pay. Compensation cannot be paid either, if an insurance fully covers the injury. How to fill in your application 1. APPLICANT The person applying for criminal injuries compensation should fill in their particulars here. If, for instance, a child is the applicant, its particulars should be filled in. 2. REPRESENTATIVE, etc. If you are represented by a representative, e.g. a solicitor, in the application for criminal injuries compensation, a power of attorney should be attached in the original, showing that person s authority to represent you. If for example both a guardian and a representative are involved, information about this can be provided under Further information on the last page of the application form. The representative of a deceased person s estate should attach the estate notification or deed of inventory and the power of attorney in the original from all beneficiaries.

25 4. POLICE REPORT For an application for criminal injuries compensation to be accepted it is nearly always a condition that a police report should be filed. If a judgment exists, a copy of the police report does not need to be attached. If there is no judgment always attach the police report. Example of how a police reference number may look: K INFORMATION CONCERNING TRIAL Here you should state whether the matter has been tried in court and, if appropriate, in which district court or appeal court. If the Supreme Court has tried the case, tick the box. Example of how a case number may look: B If there is a judgment, it is important that you attach the whole judgment with annexes and evidence that the judgment has come into force. 6. ASSAILANT S ABILITY TO PAY If the assailant is known, compensation can only be awarded if he/she/they cannot pay the damages, and this must be substantiated. If the court has established liability for damages, an account from the enforcement authority relating to all assailants should be attached. 7. INSURANCE SITUATION It is important that you fill in this part of the application with all information about your insurances at the time of the injury. Criminal injuries compensation is not provided for that part of the injury which is covered by insurance. If you have a home, accident or other insurance, the injury must first be declared to the insurance company and the decision of the insurance company should be attached to the application. If the injury occurred at work or on the journey to or from work, the injury must be notified to the AFA (labour market insurance organisations) or other business insurance company. If it is not certain that the employer is affiliated to the AFA or to another business insurance company ask your employer. If you are registered at the same address as for example your partner, husband/wife or parents, their insurance may also be valid for other persons in the household. Remember therefore to give their name and personal number if you were living together at the time of the injury. State also whether your partner, husband/wife or parents were members of a trade union and check with the current union if you are covered by their insurance. BROTTSOFFERMYNDIGHETEN Box 470 Besöksadress Tel växel Telefax UMEÅ Storgatan E-postadress: registrator@brottsoffermyndigheten.se

26 ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon bostad (inkl. riktnummer) Telefon arbete (inkl. riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer 2. Vårdnadshavare 1 ombud Ställföreträdare Sätt yss i tillämplig ruta Namn Adress Endast en vårdnadshavare finns Vårdnadshavare 2 (vid gemensam vårdnad) Namn Postadress (postnummer och ortnamn) Adress Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Postadress (postnummer och ortnamn) Klientmedelskonto Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Läs Bifogat informationsblad noga vid ifyllandet av ansökningsblanketten! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Nej Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn datum målnummer Reviderad mars 2008 Hovrättens namn datum målnummer Högsta domstolen datum målnummer Brottsoffermyndigheten Telefon telefax e-post och hemsida Storgatan registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, UMEÅ

27 6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Har onofogden lämnat redovisning? Ja Ja Nej Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Nej Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Egen fastighet Bostadsrätt Annat Ja Nej Ja Nej Vilket förbund? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Ja Nej Skada anmäld Försäingsbolag Utbetalt belopp Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. t.o.m. t.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

28 9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.) Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen