Vägledning dokumentation patientjournal

Transkript

1 Monica Lundquist Medicinskt ansvarig för rehabilitering Nr:2762 Vägledning dokumentation patientjournal Vårdbegäran Bedöma behov Utreda behov Bedöma/Planera Åtgärder Åtgärda Följa upp Öppna vårdåtagnde Status, tester observation, prover intervju Status, tester, observation, prover, intervju Planera åtgärder, skapa vårdplan Ordinera HSL-insats Fördela åtgärder till SOL/HSL Utvärdera resultat. Återkalla/ avsluta planer

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Journalens uppbyggnad och syfte med vägledningen 3 Gemensam del, grundläggande information, allmänna uppgifter och anamnes. 5 Status arbetsterapeut/fysioterapeut 8 Status sjuksköterska 10 Vårdplaner arbetsterapeut/fysioterapeut 12 Vårdplaner sjuksköterska 16 Gemensamma vårdplaner för risker 19 2

3 Journalens uppbyggnad I patientjournalen är Allmänna uppgifter och Anamnes gemensamma för arbetsterapeuter (AT), fysioterapeuter (FT) och sjuksköterskor ( SSK) alla yrkesgrupper har läs och skrivbehörighet. Status och Vårdplaner är gemensamma för AT och FT men inte för SSK som dock har läsbehöriget Vårdplaner för risker för fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen är gemensamma vilket innebär att alla har läs och skrivbehörighet. Status och vårdplaner för arbetsterapeuter och fysioterapeuter bygger på ICF (Klassifikation av funktionstillstånd) och KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder). Status och vårdplaner för sjuksköterskor bygger på VIPS (välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet). De gemensamma vårdplanerna för risker har åtgärdssökord som utgår från KVÅ, VIPS och Senior Alert. Syftet med vägledning dokumentation patientjournal Är att tydliggöra för professionen hur vårdprocessen ska dokumenteras, vad som ska dokumenteras och vart för att säkerställa att processen görs på likartat sätt. Vägledningen beskriver vad som ska dokumenteras under Anamnes, Status och Vårdplaner. Den beskriver vilka sökord som ska användas för att beskriva ett specifikt problem, hur vårdplanstitlar bör benämnas och vilka åtgärdssökord som används vid vanligt förekommande problem. Vägledningen är uppdelad i fyra delar, en gemensam del med grundläggande information, allmänna uppgifter och anamnes. En statusdel för respektive profession, en vårdplansdel för respektive profession samt en del med de gemensamma riskvårdplanerna För ytterligare stöd finns också Lathund dokumentation Treserva som beskriver tillvägagångsättet i systemet. Definition ordination Ordination= Beslut av behörig hälso- och sjukvårdspersonal som är avsett att påverka en patients hälsotillstånd genom en hälso- och sjukvårdsåtgärd (Socialstyrelsens termbank) Beslutet kan överlåtas till omvårdnadspersonal. Den personal som ska utföra ordinationen bedöms ha grundkompetens att utföra uppgiften. En ordination dokumenteras som en åtgärd i en vårdplan som fördelas till den legitimerade person som ska utföra åtgärden alternativt fördelas den till utförarpersonal. Signering av ordinationer/delgeringar Alla ordinerade/delegerade åtgärder ska signeras av den som utfört åtgärden. Syftet med det är att säkra att upp att patienter får de insatser som hälso- och sjukvården bedömt och ordinerat. Legitimerad personal som ordinerar en insats, upprättar, lämnar ut och samlar in signeringslistor. Uteblivna signeringar ska följas upp och bedömning ska göras om det är en avvikelse, det ska framgår på signeringslistan varför åtgärden inte gjorts är annars är det en avvikelse och ska hanteras som en sådan. Utebliven signering av läkemedel är det alltid en avvikelse. 3

4 Tidsättning hälso-och sjukvårdsordinationer När åtgärder fördelas till genomförande ska legitimerad personal göra ett individuellt ställningstagande till om och i vilken omfattning åtgärder ska generera HSL-tid. Vissa åtgärder har förutbestämda schablontider andra har det inte. 4

5 GEMENSAM DEL, GRUNDLÄGGANDE UPPGIFTER, ALLMÄNNA UPPGIFTER OCH ANAMNES. Den här delen av journalen är gemensam för AT, FT och SSK. Här har alla tre yrkesgrupper läs och skrivbehörighet. Grunduppgifter dokumenteras i en bild innan man kommer in i själva patientjournalens träd. Allmänna uppgifter och Anamnes dokumenteras i patientjournalträdet. Vid gemensamma hembesök av AT och FT får man komma överens om vem som dokumenterar i denna del av journalen för att undvika dubbeldokumentation. Grunduppgifter Sökordsinformation Vem dokumenterar Närstående/anhöriga kontaktuppgifter Sekretess/Samtycke Kontaktuppgifter läkare /at/ft/ssk/ kontaktperson Ange kontaktuppgifter till anhörig/närstående. Klicka på ikon närstående i övre menyraden Ange om patienten lämnat samtycke helt eller delvis, om information om hälsotillstånd får lämnas till anhöriga och andra vårdgivare. Ange också om patienten lämnat samtycke till direktåtkomst till sammanhållen journalföring. Klicka på ikon sekretess/samtycke i övre menyraden Ange vilka aktuella vårdkontakter personen har även utanför den egna organisationen. Klicka på ikonen referensperson i övre menyraden SSK om person är ansluten till hemsjukvård. AT/FT om enbart rehabinsatser. SSK om ansluten till hemsjukvård. AT/FT om enbart rehabinsatser SSK om ansluten till hemsjukvård. AT/FT anger vilka rehabkontakter som är aktuella.. 5

6 Allmänna uppgifter Sökordsinfo/Information Vem dokumeterar Medicinska diagnoser Ange endast uppgifter från läkarjournal SSK om hemsjukvård. Vårdplanering Läkemedelshantering Vaccination Tandvårdsintyg Smitta Ange om det gäller en samordnad vårdplanering, en medicinsk vårdplanering eller annan vårdplanering. Ange också vilka som var närvarande. Beskriv kortfattat vad som bestämdes. Ange om patienten själv har ansvar för sina läkemedel (finns egenvårdsbedömning från läkare) eller om ansvaret övertagits. Ange om patienten har APO-dos eller vanliga recept. Om konto finns på Apotek och andra relevanta uppgifter Ange om patienten har ett intyg för nödvändig tandvård, nummer och giltighetstid. Ange om det finns smitta hos patienten exempelvis multiresistenta bakterier eller blodsmitta. SSK/AT/FT dokumenterar vad som framkommer vid vårdplaneringen som är relevant utifrån varje profession. SSK SSK SSK SSK 6

7 Anamnes Sökordsinfo Vem dokumenterar Hälsohistoria/Vårderfarenet Kontaktorsak Livsstil Övergripande beskrivning av hälsosituation före aktuell vårdkontakt. Hereditet, tidigare problem, funktionshinder, egenvård, alkohol, narkotika, tobak och andra droger. Tidgare vård, erfarenet av tidigare vårdepisoder, vårdkontakter, tidigare epikris Ange orsak till att vårdåtagande öppnas/aktualiseras. Orsaken till att personen kontaktat. Ange på vilket sätt och vem som kontaktat.. Hur man lever sitt liv, intressen, värderingar, religion, kultur, motion mm. AT/FT/SSK utifrån vad som är relevant AT/FT/SSK utifrån vad som är relevant AT/FT/SSK utifrån vad som är relevant Social bakgrund Familj, kontaktnät, dagliga kontakter, närstående. AT/FT/SSK utifrån vad som är relevant Boende Ange hur bostadens utformning är. Tillgänglighet, lokalisation. AT/FT/SSK utifrån vad som är relevant Hjälpmedel Ange vilka hjälpmedel patienten har vid start av insatser.. AT/FT/SSK? utifrån vad som är relevant Tidigare funktionsförmåga Ange patientens tidigare aktivitets och funktionsförmåga i vardagliga aktiviteter. AT/FT/SSK utifrån vad som är relevant 7

8 STATUS ARBETSTERAPEUTENS OCH FYSIOTERAPUETENS JOURNAL. För att kunna bedöma vilken insats som är aktuell är det väsentligt att det finns ett status som beskriver funktions och aktivitetsförmågan det är också viktigt för att kunna utvärdera insatsen och för att bedöma om andra insatser är nödvändiga. Undersökningar, tester, samtal, prover, observationer är olika sätt att samla in underlag för att ringa in patientens problem och svårigheter och behov av åtgärder. Status bör uppdateras vid förändringar och i samband med att en ny vårdplan skapas. Nedanstående information ska finnas i arbetsterapeutens/fysioterapeutens journal. Vilka sökord som är relevanta utgår ifrån individen men sökorden nedan kan ses som ett slags grundstatus för arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Domän Statussökord Sökordsinfo Vem dokumenterar Aktiviteter och delaktighet Kommunikation Kommunikation genom språk, tecken symboler, ta emot och förmedla budskap, genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och hjälpmedel. Bedömning av förmåga att använda sig av språket, förmåga att använda kommunikationshjälpmedel Förflyttning Att röra sig genom att ändra kroppsställning, förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa, klättra, använda transportmedel. Bedömning av förflyttningsförmåga inomhus, i trappa, utomhus, med hjälpmedel, i sängen, gångförmåga Personlig vård Ta hand om sin personliga vård, tvätta och torka sig, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta, dricka, sköta sin hälsa. Tvätta sig upptill/nedtill, duscha, toalettbehov, kroppsvård, tänder, hår, naglar, könsorgan, att klä på/av sig, äta, dricka, sköta sin egen hälsa Hemliv Genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Handla, laga mat, städa. AT/FT FT/AT AT AT 8

9 Omgivningsfaktorer Produkter och Teknik Utrustning, teknik i en människas omgivning. Hjälpmedel för att förebygga, övervaka, lindra, kompensera för funktionsnedsättning Fysisk Miljö Beskrivning av den fysiska miljön. Bostadens utformning. Yttre miljö, trappa antal steg, trappräcke, hiss, nivåskillnad dörr, nivåskillnad altan, förvaringsutrymme för elrullstol. Inre miljö, trappa, antal steg rak, svängd, trappräcken, antal trösklar, höjd trösklar, bredd dörrar, hygienutrymme dusch eller badkar Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner Sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak. Kroppens balansfunktion, propriception, beröring, känsel. Neuromuskuloskeletala fu. Rörelsesystemets funktioner inklusive funktioner i leder, skelett, reflexer och muskler. Rörlighet, styrka, muskeltonus. AT/FT AT/FT FT/AT FT/AT 9

10 STATUS SJUKSKÖTERSKANS JOURNAL För att kunna bedöma vilken insats som är aktuell är det väsentligt att det finns ett status som beskriver funktions och aktivitetsförmågan det är också viktigt för att kunna utvärdera insatsen och för att bedöma om andra insatser är nödvändiga. Undersökningar, tester, samtal, prover, observationer är olika sätt att samla in underlag för att kunna bedöma patientens behov av åtgärder. Status bör uppdateras vid förändringar och i samband med att en ny vårdplan skapas. Sökorden nedan (Björväll, 2011) kan ses som ett slags minimistatus och ska alltid dokumenteras. Sökordsinformationen är en kort sammanfattning av den hjälptext som finns i Treserva. För att kunna bedöma patients tillstånd vid försämring är det väsentligt att det finns en anteckning från den första kontakten med sjuksköterskan. Finns annan relevant information dokumenteras den under andra sökord under status. Sökord Sökordsinformation Kommunikation Kunskap/utveckling Nutrition Psykosocialt- emotionellt Psykosocialt Sömn- sömn och vila Aktivitet förmåga att göra sig förstådd, funktionsnedsättning av betydelse för att kommunicera. Hjälpmedel såsom hörapparat och glasögon Kognitiv förmåga och utveckling, vilja och förmåga till samarbete och delaktighet, behov av särskilt bemötande aptit, måltidsvanor och munhålans kondition. Vikt, nutritionsproblem hjälpmedel som används ex sond, tandprotes sinnesstämning och upplevelser, känsla av sorg, apati, oro eller aggressivitet. Förväntningar, krav och önskemål från närstående/patient. Stress, behov av särskilt stöd. relationer roller och självuppfattning, personlig integritet och social förmåga. Ensamhet Trötthet, tillfällig eller kronisk trötthet, utmattning, orkeslöshet. Egenvård eller hjälpmedel som används, ex sängutrustning, läkemedel Förmåga att klara sig själv i det dagliga livet. ADL-bedömning, funktionsförmåga och begränsning- 10

11 ar- Egenvård och hjälpmedel till exempel urinkateter, blöja. Elimination - uttömningar, urin och avföring. Inkontinent blåsa eller tarm. Förstoppning, diarré, stomi. Egenvård och hjälpmedel, exempel urinkateter, blöja. 11

12 VÅRDPLANER ARBETSTERAPEUT OCH FYSIOTERAPEUT En vårdplan skapas utifrån ett satt mål med vården. Vårdplanen ska kort beskriva problemet, vilka åtgärder som ordinerats, vad som planeras och vad det syftar till. En grundregel är att en vårdplan hålls öppen så länge som målet med åtgärderna är detsamma. En vårdplan avslutas om målet är uppnått. En vårdplan kan också avslutas när den har blivit alltför lång och oöverskådlig. En ny plan med samma mål skapas då. Åtgärderna i en plan fördelas till omvårdnadspersonal om det är de som ska utföra åtgärderna. Vissa åtgärder har en schablontid, för andra så anger AT, FT eller SSK tid och frekvens. Gemensamt för alla angivna tider och frekvenser av åtgärder är att det ska göras en individuell bedömning utifrån patientens behov. När en åtgärd med fast schablontid fördelas ska alltid en signeringslista användas. (signeringslista läkemedel, träning) Det finns insatser som inte behöver medföra att en vårdplan skapas till exempel lagning av hjälpmedel, byte av hjälpmedel på grund av slitage, förskrivning av enstaka hjälpmedel som till exempel strumppådragare för stödstrumpor eller griptång, och förskrivning av hjälpmedel inför planerad operation som höft/knäoperation. Detta dokumenteras i löpande text i status under produkter och teknik. Nedanstående matris utgår ifrån upptäckt problem/behov och beskriver under vilket sökord problemet/behovet ska dokumenteras samt rekommendation vad vårdplanen bör döpas till. Behov/problem Sökord där status beskrivs Rekommenderad vårdplanstitel Nedsatt balans Sinnesfunktioner: Sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak, balans, propriception, Balans beröring, känsel. B210-b279, b235 vestibulära fu. Åtgärder som vanligen används Balansträning Träning i att bibehålla balans eller kompensera för eventuell falltendens. Smärta. Smärta: Generell eller lokal smärta i en eller flera kroppsdelar. Beskrivning av smärta, brännande, huggande, molande. Funk. nedsättningar som myalgi, analgesi, hyperalgesi b280 Smärta aktuell kroppsdel Smärtreducerande behandling Det kan till exempel vara TNS, avlastning Nedsatt hostfunktion/andningsproblem Andningsfunktioner: Andningsfrekvens, andningsdjup,, fu.nedsättning som apne, hyperventilering, oregelbunden andning, lungemfysem, luftrörsspasm, fu. i Andning Andningsträning Det kan till exempel vara pep-pipa 12

13 bröstkorgens andningsmuskler, diafragmans fu. Fu att blåsa, vissla, andas genom munnen.b440-b449 Sår sittbensknöl Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer: Hud, trycksår, förnimmelser som hänger samman med huden, klåda, brännande känsla, krypningar. Trycksår lokalisation Trycksårsprofylax Cirkulationsproblem Hjärt-kärl funktioner: Fu. inom hjärtats och blodkärlens fu. Blodbildnings och immunsystem fu. Blodtryck Cirkulation Cirkulationsbefrämjande behandling Nedsatt rörlighet. Neuromuskuloskeletala och rr. fu: Rörelsesystemets funktioner inkl. leder, skelett, reflexer och muskler. Rörlighet styrka, muskeltonus.b710-b799. Kontraktur aktuell kroppsdel Rörelseuttag Rörlighetsträning Det kan till exempel vara kontrakturprofylax Nedsatt Styrka Neuromuskuloskeletala och rr fu. Styrka Muskelfunktions och styrketräning Rörelsesytemets funktioner inkl. leder, skelett, reflexer, muskler. Rörliget, styrka, muskeltonus Behov positionering Neuromuskuloskeletala och rr fu. Positionering Avslappningsträning Det kan till exempel vara viloställningar Nedsatt Förflyttningsförmåga Förflyttning: Att röra sig gm att ändra kroppställning, förflytta sig från en plats till en annan, att bära, att gå, sprina, klättra använda transportmedel. Bedömning av förflyttning utomhus, inomhus, trappa, med hjälpmedel, i säng, gångförmåga. De förflyttningsbedömningar som görs dokumenteras här. d510-d599 Förflyttning Förlyttningsträning Assistans vid förflyttning Hjälpmedelsförskrivning 13

14 Nedsatt gångförmåga Nedsatt förmåga att stå/sitta. Förflyttning: Se tidigare Gång Gångträning Förflyttning: Se tidigare Ståträning/sittande träning Assistans vid förflyttning Träning av kroppshållning och kroppställning. Exempelvis träning tippbräda. Nedsatt styrka rörlighet eller smärta arm/hand Neuromuskuloskeletala: se tidigare Styrka/ rörlighet/smärta arm/hand Rörlighetsträning Strukturera/planera aktiveter. Allmänna uppgifter och krav: Att genomföra enkla eller komplicerade handlingar. Börja uppgift, organisera tid, rum, planera en uppgift stegvis, genomföra och slutföra uppgift.d Planering/Struktur Stöd o träning i att genomföra daglig rutin, Hjälpmedelsförskrivning. Det kan till exempel vara timstock, kalender, hjälp att strukturera aktiviteter. Svårighet ADL/personlig vård Personlig vård: Ta hand om sin personliga vård, tvätta och torka sig, ta hand om sin kropp, klä sig, äta, dricka, sköta sin hälsa. Tvätta sig upptill/nedtill, duscha, toalettbehov, kroppsvård. ADL /aktuell aktivitet, ex. dusch, toalett. Träning i att tvätta sig Kroppsvård Sköta toalettbehov Av och påklädning Äta och dricka Anpassning boendemiljö Fysisk Miljö: Beskrivning av den fysiska miljön. Anpassa, flytta om, ställa undan, bostadsanpassning Bostadsanpassning/aktuellt område. Hjälpmedelsförskrivning. Anpassning boendemiljö Det kan till exempel vara intyg för bostadsanpassning När ett problem åtgärdas med ett hjälpmedel Skrivs under aktuellt sökord utifrån problem. Förflyttning, personlig vård, Stöd Vårdplan görs inte utifrån hjälpmedelstyp. Vårdplan görs utifrån problem. En åtgärd i planen kan vara hjälpmedelsförskrivning. Hjälpmedelsförskrivning 14

15 och träning i att utföra daglig rutin. Aktuella hjälpmedel som förskrivs dokumenteras även under sökord produkter och teknik med info om hjälpmedlet som sort rullstol, bredd mm. Behov av reparation hjälpmedel Produkter och Teknik Ingen vårdplan skapas Inga åtgärder i vårdplan 15

16 Vårdplaner sjuksköterska En vårdplan skapas utifrån ett satt mål med vården. Vårdplanen ska kort beskriva problemet, vilka åtgärder som ordinerats och vad de syftar till. En grundregel är att en vårdplan hålls öppen så länge som målet med åtgärderna är detsamma. En vårdplan avslutas om målet är uppnått. En vårdplan kan också avslutas när den har blivit alltför lång och oöverskådlig. En ny plan med sammamål skapas då. Åtgärderna i en plan fördelas till omvårdnadspersonal om det är de som ska utföra åtgärderna. Vissa åtgärder har en schablontid, för andra så anger AT, FT eller SSK tid och frekvens. Gemensamt för alla angivna tider och frekvenser av åtgärder är att det ska en individuell bedömning utifrån patientens behov. När en åtgärd med fast schablontid fördelas ska alltid en signeringslista användas. (signeringslista läkemedel, träning) Det finns insatser som inte behöver medföra att en vårdplan skapas till exempel tillfälliga eller akuta händelser. Då kan detta beskrivas direkt i status. Insatsen anges under det sökord som bäst beskriver patientens hälsotillstånd. Först beskrivs alltid det aktuella tillståndet, som huvudvärk(sökorder smärta) och sedan anges insatsen, ger två tabletter Alvedon enligt ordination. Nedanstående matris utgår ifrån upptäckt problem/behov och beskriver under vilket sökord problemet/behovet ska dokumenteras samt rekommendation vad vårdplanen bör döpas till. Behov/Problem Sökord där status skrivs Rekommenderade vårdplantitlar. Hjälp med läkemedelshantering Kunskap o Utveckling: Läkemedelshantering: Läkemedel Åtgärder som vanligen används Läkemedelshantering enkel Läkemedelshantering medel Läkemedelshantering inhalation Läkemedelshantering subcutan injektion Provtagning/tester Behandling ödem Sårbehandling Andning cirkulation Svullnad/lokalisation kroppsdel Kompressionsbehandling benlindning Hud/Vävnad Sår lokalisation/kroppsdel Sårbehandling 16

17 Lindra oro Psykosocialt Emotionellt Oro/ångestproblematik Stöd läkemedelshantering Relationer miljö/skadeprevention Behandling av smärta/värk Behandling av rodnad, svamp Inkontinens Svårighet att tömma blåsa Svårighet att tömma tarm Intravenös tillförsel provtagning stomi CPAP/BPAP Intravenös tillför- Smärta Sinnesintryck Hud/vävnad Hud Smärtproblematik Rodnad/svamp kroppsdel Läkemedelshantering, skötsel/avancerad skötsel Hudbehandling läkemedelsbehandling Elimination Inkontinenshjälpmedel Observation/övervakning Elimination Urinkateter Tappning Inkohjälpmedel Skötsel/avancerad skötsel observation/övervakning Elimination Förstoppningsbesvär Tarmbehandling Andning cirkulation Nutrition Infart/piccline SVP CVK PVK Läkemedelsbehandling Skötsel/avancerad skötsel, Observation/övervakning Provtagning/tester Elimination Stomi Skötsel/avancerad skötsel, inkohjälpmedel Andning CPAP/BPAP Skötsel/avancerad skötsel observation/övervakning Nutrition PEG/Sondnäring Skötsel/avancerad skötsel 17

18 sel/provtagning Syrgas Diabetes Palliativ fas Hjälp med PK-provtagning hudbehandling observation/övervakning Andning Syrgasbehandling Läkemedelsantering skötsel avancerad skötsel Nutrition Diabetes Provtagning/tester Information/undervisning Nutrition Läkemedelshantering Miljö/skadeprevention Skötsel/observation Välbefinnande Vård i livets slut Stöd Läkemedelshantering Miljö/skadeprevention Skötsel/avancerad skötsel Observation/övervakning Andning/cirkulation Waranbehandling Provtagning/tester 18

19 GEMENSAMMA VÅRDPLANER FÖR RISK FÖR FALL, TRYCKSÅR, UNDERNÄRING, OHÄLSA i MUNNEN (Senior Alert) Dessa vårdplaner är gemensamma för AT, FT och SSK. Här dokumenteras risker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen samt de förebyggande åtgärder som sätts in. Respektive yrkeskategori dokumenterar de åtgärder de ansvarar för utifrån sin profession. Teamet bör vara överens om målformulering i planen och det är bra om man kommer överens om vem som startar planen. När en riskbedömning görs och ingen risk finns, dokumenteras det under sökordet riskbedömning i löpande text i status. När det finns identifierade risker skapas en vårdplan för riskområdet. Riskplanerna syftar till att förebygga fall, tryckskada, undernäring och ohälsa i munnen. Då det även finns behov av vårdplan som är direkt behandlande/åtgärdande dokumenteras insatser även i en sådan plan. De åtgärder som ska utföras av omvårdnadspersonal fördelas till genomförande. Det är viktigt att återkalla planer som inte är aktuella. Vissa åtgärder har en schablontid, för andra så anger AT, FT eller SSK tid och frekvens. Gemensamt för alla angivna tider och frekvenser av åtgärder är att det ska göras en individuell bedömning utifrån patientens behov. När man gör en uppföljning eller ny skattning av risker dokumenteras det som uppföljning i vårdplanen. När en person har fallit ska det dokumenteras i patientjournal av den som är med vid bedömningen av fallet, vilket oftast är SSK. Det dokumenteras i sjuksköterskans träd under Status/aktivitet. Om AT, FT är med vid bedömningen dokumenteras fallet under Status/Aktivetet och Delaktighet/Förflyttning. Om en person faller upprepade gånger kan det dokumenteras i riskplanen för fall under uppföljning. Problem Vårdplanstitel Åtgärder gemensamma för at/ft/ssk Risk för fall Fall risk Fysisk aktivitet: styrketräning, gångträning, balansträning Läkemedelsöversyn: Strukturerad genomgång läkemedel med särskilt fokus på fall. Förflyttningsträning kort/lång: Träning i att förflytta sig från ex. säng/stol till stående sittande. Assistans vid förflyttning: Hjälp vid förflyttning delvis eller med alla moment Assistans vid personlig vård: Hjälp vid person- 19

20 Risk för fall Fall risk lig vård där personen behöver hjälp med alla eller en del moment i personlig vård. Stöd vid personlig vård: Muntlig guidning Omgivningsanpassning: Påverkan på fysisk eller psykosocial omgivning i syfte att underlätta funktion, säkerhet, och välbefinnande. Larm/extra tillsyn höftskyddbyxor/ antihalksockor/skor/belysning. Hjälpmedelsförskrinving: Prova ut, anpassa och följa upp hjälpmedel för att minimera risk för fall. Ex. hjälpmedel för förflyttning och personlig vård. Information om hälso-ohälsa-fall: Information i syfte att öka personens kunskap, förståelse och motivation. Även till anhörig/personal Annan åtgärd: Annan åtgärd som inte ryms inom någon av de andra 20

21 Behov/problem Risk för trycksår Vårdplanstitel Trycksår risk Åtgärder gemensamma för at /ft/ssk Kroppspositionering i säng/stol: Bästa möjliga kroppsläge genom att anpassa säng/stol för att minimera trycksår Bruka av tryckutjämnande underlag: Tryckutjämnade underlag madrass/sittdyna Regelbunden lägesändring: Vändschema aktiv hjälp att vändas. Läkemedelsöversyn: Läkemedelsöversyn med särskilt fokus på trycksår. Hjälpmedelsförskrivning: Prova ut anpassa, följa upp hjälpmedel som underlättar lägesändring i säng/stol för att minimiera risk för trycksår. Hudbehandling: Smörja torr hud. Nutritionsbehandling: Ordination och upföljning av behandling med individuellt anpassad kost/tillägg och anpassad måltidsordning. Smärtlindring: Smärtreducerande behandling ex. mobilisering, lägesändring, insättning av läkemedel i syfte att minska smärta. Information om hälsa-ohälsa: Information om trycksår/prevention och/eller behandling. Annan åtgärd:åtgärd som inte ryms ovan. 21

22 Behov/problem Risk för undernäring Vårdplanstitel Undernäring risk Åtgärder gemensamma för at/ft/ssk Omgivningsanpssning för ind.måltdssituation: Anpassa stol/bord säng/sängbord ljus/ljud avskildhet/gemenskap. Matning: Individuellt anpassad matningsteknik Hjälpmedelsförskrivning: Prova ut anpassa och följa upp hjälpmedel för att underlätta ätande Träning i att äta och dricka: Träning i bibehållande av förmåga att äta och dricka. Uppmuntran påstötning: Tex. muntlig och fysisk guidning vid måltid. Läkemedelsöversyn Strukturerad genomgång av läkemedel.som kan ge nedsatt aptit, muntorrhet, förstoppning, illamående. Läkemedelsbehandling: I ordningsställande och utdelning av dosett eller enstaka dos. Nutritionsbehandling indviduellt anpassad kost. Ordination och uppföljning av behandling med individuellt anpassad kost/kosttillägg och anpassad måltidsordning och konsistensanpassning. Övervakning av vätskeintag och näringsintag: Registrering och bedömning av näringsintag och vätskeintag. Vätskelista. 22

23 Risk för undernäring Undernäring risk Viktkontroll:Regelbunden vägning Munvård:Träning i munvård, assistans vid munvård Information/undervisning om kostfrågor: Information om sambandet kost och hälsa även till anhörig. Annan åtgärd: Annan åtgärd som inte ryms inom någon av de andra 23

24 Behov/problem Vårdplanstitel Åtgärder gemensamma för at/ft/ssk Risk för ohälsa i munnen Ohälsa i munnen risk Stöd vid munvård: Muntlig uppmuntran träning i munvård: Träning att borsta tänder och hålla munnen ren Assistans vid munvård: Hjälp vid munhygien där personen behöver assistans med alla eller en del moment. Fullständigt utförande av munvård: Total hjälp med munvård. Läkemedelsöversyn med särskilt fokus på munhälsa. Läkemedelsbehandling: Iordningställande och utdelning av enstaka dos eller dosett Information om hälsa/ohälsa: Regelbundna besök tandläkare/tandhygienist. Specifik munvård. Annan åtgärd-munhälsa. 24