Vård i Samverkan Samverkansöverenskommelse mellan primärvård, geriatrik, hemtjänst och särskilda boenden i Nacka 2004 rev december 2008

Transkript

1 Vård i Samverkan Samverkansöverenskommelse mellan primärvård, geriatrik, hemtjänst och särskilda boenden i Nacka 2004 rev december 2008

2 Innehåll Vård i samverkan. s.3 Mål.. s.3 Målgrupp s.3 Samordnad vårdplanering och informationsöverföring s.4 Ärenden som ska vårdplaneras s.4 Rutiner till och från slutenvård s.4 Rutiner till och från SAH (sjukhusansluten hemsjukvård) / ASIH (primärvårdsansluten hemsjukvård)... s.5 Rutiner vid inflyttning från ordinärt boende till särskilt boende... s.5 Samverkan kring rehabilitering.. s.6 Gemensamt ansvar. s.6 Primärvårdens ansvar. s.6 Kommunens ansvar s.7 Geriatrikens ansvar. S.7 Läkarinsatser i de särskilda boendeformerna s.9 Fast regelbunden konsulttid s.9 Hembesök.. s.9 Akuta bedömningar och remitteringar..s.9 Samverkan mellan hemtjänstutförare och landstingets hemsjukvård i det ordinära boendet. s.10 Vårdplanering. s.10 Dokumentation... s.10 Delegering.. s.10 Akuta bedömningar och remitteringar s.10 Vård i livets slutskede. s.10 Utveckling av gemensamt förhållningssätt och kompetenshöjande insatser. s.12 Kompetensutveckling. s.12 Vårdprogram.. s.12 Utveckling av demensvården... s.12 Information om förändringar. s.12 Avvikelserapportering.. s.13 Uppföljning.. s.13

3 Vård i samverkan Äldreomsorgen och primärvården i Nacka samt Nackageriatriken har sedan 1999 en överenskommelse om samverkan kring äldre och andra vuxna i Nacka med omfattande vårdoch omsorgsbehov. Syftet är att ge den enskilde en god vård. Rutiner för samverkan beskrivs i detta dokument. Mål o Det praktiska arbetet ska präglas av etiska reflexioner i dialog med berörda parter. o Arbetet ska utvecklas så att vårdmottagaren får vård och behandling utifrån sina behov i sin närmiljö så länge som vård på sjukhus inte är nödvändig av medicinska skäl. o Arbetet ska organiseras så att vårdtiderna vid akutsjukhusen blir så korta som möjligt. o Planering, genomförande och uppföljning av all rehabilitering ska utgå från den enskildes behov och förutsättningar. Målgrupp Målgruppen består av alla äldre och andra vuxna i Nacka med omfattande behov av ovanstående parters vård och omsorg. Samverkan kring denna målgrupp leds och utvecklas av pimärvårdschefer i Nacka, representant för Nacka geriatriken samt chef för äldreomsorg i Nacka Kommun. Inom varje vårdcentralsområde ska finnas OVG (obruten-vårdkedje-grupp) för kontinuerlig samverkan och planering. Grupperna ska träffas 1-3 gånger per termin och kan bestå av distriktssköterska, distriktsläkare, representanter för hemrehabilitering, hemsjukvård och Nackageriatriken, biståndshandläggare samt hemtjänstutförare. Respektive vårdcentralschef ansvarar för att arbetet i dessa grupper pågår. (Se dokumentet Rutiner för OVG-grupper) 3

4 Samordnad vårdplanering & informationsöverföring För att trygga den enskildes rätt till god och säker vård och omsorg krävs samverkan mellan öppenoch slutenvården samt kommunen. Fungerande samverkan genom hela vårdkedjan förutsätter informationsöverföring och vårdplanering när patienten flyttar från en vårdform till en annan och när patientens behov förändras. Rutiner för detta ska följas så att patientsäkerheten tillgodoses. Samordnad vårdplanering syftar till att överföring av information och vårdansvar mellan primärvården, kommunen och Nackageriatriken, kan ske på ett så smidigt sätt som möjligt, samt att tillgodose den enskildes behov av olika insatser. Vårdplaneringen ska grunda sig på vårdtagarens aktuella behov. Ärenden som ska vårdplaneras o patienter som tidigare ej varit kända för socialtjänsten eller primärvården och har behov av insatser från kommunen och primärvården o patienter med ett förändrat vårdbehov, (socialt eller medicinskt) eller i behov av rehabiliteringsinsatser. Samordnad vårdplanering initieras av behandlande läkare, som även svarar för att patienten tillfrågas. Vid vårdplaneringsmöte är det läkarens ansvar att kalla patient och berörda vårdgivare. Den praktiska uppgiften att kalla anhörig till vårdplaneringsmöte kan övergå till biståndshandläggaren om detta i det enskilda fallet är lämpligast. Biståndshandläggaren kallar vid behov representant för hemtjänstutförare. Informations-överföring och samordnad vårdplanering ska endast ske mellan de vårdgivare som ansvarar för den enskildes fortsatta vård och omsorg och efter dennes samtycke. Vid inskrivning till slutenvård o Hemtjänstutföraren ansvarar för att vederbörande distriktsläkare eller distriktssköterska alltid kontaktas för bedömning om den boende eller patienten behöver skickas till sjukhus. I den avancerade hemsjukvården kontaktas SAH/ ASIH, som gör den medicinska bedömningen. (Om tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder kan distriktsläkaren eller distriktssköterskan kontaktas i efterhand). o Hemtjänstutförare ansvarar för att information innehållande personuppgifter, hemtjänstutförare, namn och telefonnummer på den som skickat in patienten, medicinlista (dosett, mediciner) och en kort redogörelse för vad som hänt, skickas med den boende/patienten till sluten vård. o Omvårdnadsansvarig sjuksköterska i särskilda boendeformer ansvarar för att information enligt ovan skickas med den boende eller faxas samma dag till sluten vård. o Distriktsläkaren och omvårdnadsansvarig sjuksköterska samt paramedicinsk personal i särskilda boenden ansvarar för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Så snart paramedicinsk personal som behandlar patienter i ordinärt boende får vetskap om att någon av deras patienter är inskriven i sluten vård ska relevant information ges till paramedicinarna där patienten befinner sig. Samordnad vårdplanering Vårdplanering för personer i slutenvård ska ske enligt de rutiner som är överenskomna mellan landstinget och KSL(rutiner bifogas) Webcare, ett IT-stöd för samordnad vårdplanering ska användas när det är möjligt. ASIH och Rehabcentrum är inte anslutna till webcare. Rutiner till och från slutenvård Läkaren är den som ytterst ansvarar för patientens medicinska vård och behandling. Detta innebär att läkaren ska förvissa sig om att vården kan ges på ett betryggande sätt vid överlämnandet till annan vårdgivare. 4

5 Rutiner till och från SAH/ASIH - sjukhusansluten hemsjukvård/ avancerad sjukvård i hemmet Vid inskrivning i SAH/ASIH o Ansvarig distriktsläkare och eller distriktssköterska meddelas skriftligt eller med fax att patienten är ansluten till SAH/ASIH. o Biståndshandläggaren inom kommunen meddelas skriftligt/med fax, att patienten anslutits till SAH/ASIH i de fall patienten har hemtjänst, eller till omvårdnadsansvarig sjuksköterska i de fall patienten bor i ett särskilt boende. o Läkarepikris skickas omgående till distriktsläkare. o Omvårdnadsepikris faxas omgående till distriktssköterska eller sjuksköterska i särskilt boende. Rutiner vid inflyttning från ordinärt boende till särskilt boende Biståndshandläggare skriver i beslutet vilken läkare/ distriktsköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast patienten anlitar, om detta är känt. Det särskilda boendet kontaktar respektive vårdgivare för att få nödvändig information och kopia på aktuella journaler. o Vårdplanering ska vid behov göras med personal från SAH/ASIH, primärvården och hemtjänstenheterna/särskilda boenden. Det är sjuksköterskan där den enskilde befinner sig som har ansvar för att sammankalla till vårdplanering. Vid utskrivning från SAH/ASIH o SAH/ASIH meddelar omgående distriktssköterska, omvårdnadsansvarig sjuksköterska samt biståndsbedömare i de fall patienten har hemtjänst när de avslutar kontakt med patient 5

6 Samverkan kring rehabilitering Gemensamt ansvar Kommunen och landstinget ska ha ett nära samarbete genom samordnad vård och rehabilitering och informationsöverföring. Korttidsboende och dagverksamhet Samverkan bör ske kring personer som är 65 år och äldre eller personer som har ett geriatriskt vårdbehov, bosatta i ordinärt boende, som är i behov av rehabilitering i samband med korttidsboende. I samband med vistelse på kommunens dagverksamheter kan insatser i enstaka fall ges från både primärvården och kommunen vid särskilda behov. Här görs individuella överenskommelser kopplade till personens vård- eller rehabiliteringsplan. Personer bosatta i ordinärt boende kan få enklare tekniska hjälpmedel genom kommunens rehabiliteringspersonal i samband med korttidsvistelse och eller dagverksamhet. Kostnadsansvaret är här landstingets. Detta regleras genom en lokal överenskommelse mellan Hjälpmedelscentral Syd och Nacka kommun. Vid förskrivning av mer avancerade hjälpmedel som t.ex. rullstol kan samverkan ske genom att kommunens arbetsterapeut eller sjukgymnast är behjälplig vid bedömningen och primärvårdens arbetsterapeut eller sjukgymnast förskriver hjälpmedlet om det är tänkt att användas i hemmet. Ska hjälpmedlet användas endast på dagverksamheten förskrivs det av arbetsterapeut eller sjukgymnast där. Samverkan omfattar även stöd och handledning till närstående och hemtjänst. Primärvårdens ansvar Primärvården ansvarar för personer ordinärt boende. Rehabcentrum Rehabcentrum tar emot patienter över 65 år med diagnoser och eller funktionshinder som inte faller under psykiatrin eller LSS. Undantag är vissa LSSboenden samt om en patient får beslut under pågående rehabiliteringsperiod. Primärvården ska erbjuda rehabilitering till de patienter som lider av nedsättning eller förlust av funktion efter skada eller sjukdom. Rehabiliteringen ska ske genom planerade åtgärder i avsikt att främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Primärvårdsrehabilitering i hemmet. Sjukgymnast och eller arbetsterapeut ansvarar för rehabilitering i patientens hem om rehabiliteringsbehovet beräknas bestå av en serie hembesök som utförs av flera professioner. Insatserna kan ges som teaminsats eller av enskild sjukgymnast eller arbetsterapeut. Primärvårdsrehabilitering och behandling på mottagning Behandling kan ges av sjukgymnast eller arbetsterapeut. Behandling kan ges av en eller flera professioner. Rehabilitering sker i team vid behov. I uppgiften ingår att samordna egna insatser med övriga vårdgivare som HSNf har avtal med. Efter akut sjukdom eller skada sker behandling enskilt eller i grupp av en eller flera professioner. Rehabilitering sker i team vid behov. Vid kronisk sjukdom eller bestående funktionsnedsättning med behov av återkommande främst funktionshöjande rehabilitering samt i vissa fall funktionsbevarande träning sker behandling enskilt eller i grupp av en eller flera professioner. Rehabilitering sker i team vid behov. I uppgiften ingår samverkan med handikapporganisationer. Specialiserad rehabilitering i öppenvård Specialiserad rehabilitering kan ges av en eller flera professioner i multidisciplinärt team. I teamet kan ingå sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och 6

7 logoped. Uppdraget avser diagnostiserade patienter med hjärt- lungsjukdom, neurologisk sjukdom, lymfödem/-onkologisk sjukdom och/eller reumatologisk sjukdom. Den specialiserade rehabiliteringen i närsjukvården ska utgöra ett alternativ till akutsjukhusens öppenvårdsrehabilitering. Rehabilitering för inskrivna i ASIH ASIH ansvarar för den avancerade hemrehabiliteringen från Danvikstull till Skurubron. Bostadsanpassning Arbetsterapeut gör en bedömning tillsammans med patienten i hemmet och utfärdar därefter intyg på de åtgärder som anses nödvändiga för att patienten ska kunna fungera tillfredsställande i sitt hem. Intyget skickas till Nacka kommun, som därefter ansvarar för handläggning och beslut om eventuell bostadsanpassning. Hjälpmedel ordinärt boende Arbetsterapeut eller sjukgymnast provar ut tekniska hjälpmedel på mottagning alternativt i ordinärt boende. Dietist Patienter kan remitteras till dietist i primärvården för individuell kostbehandling. Remiss skrivs i första hand av behandlande läkare. Dietisten samverkar med andra yrkesgrupper på konsultbasis, t ex telefonrådgivning till distriktssköterskor eller utbildning till primärvårdens personal. Logoped Patienter på särskilda boenden kan få logopedbehandling både på boendet och på mottagning. Läkar remiss krävs. Utbildning och handledning Utbildning och handledning ska ges till hemtjänstpersonal och närstående om patientens sjukdomsbild och symtom, tekniska hjälpmedel och förflyttningsteknik i rehabiliteringssyfte. Kommunens ansvar Kommunens ansvar omfattar samtliga vårdgivare som arbetar på uppdrag av Nacka kommun, och gäller rehabilitering för personer i särskilt boende. För korttidsvistelse och dagverksamhet se avsnitt Gemensamt ansvar. Personer i särskilt boende ska ges möjlighet till samma rehabiliteringsinsatser som den öppna vården erbjuder personer i ordinärt boende. Tekniska hjälpmedel Kommunen ansvarar för hjälpmedelsförsörjningen i särskilt boende enligt den ansvarsfördelning som regleras i policydokumentet mellan Landstings- och Kommunförbundet. Bostadspassning Kommunen utreder och beslutar om bidrag efter att ansökan och intyg inkommit. Utbildning och handledning Kommunen ansvarar för utbildning och handledning av personal inom särskilda boendeenheter avseende ett rehabiliterande förhållningssätt, hjälpmedel och förflyttningsteknik. Även som arbetsgivare har kommunen ansvar för att personal inom hemtjänst har kunskap inom dessa områden. Geriatrikens ansvar o Geriatrisk rehabilitering till dess att annan vårdnivå kan tillgodose patientens behov av rehabilitering. o Bedömning/kartläggning av inneliggande patienters funktionella situation i förhållande till fysiska, psykiska, kognitiva och sociala förutsättningar. o Att utifrån resultatet lägga upp och träna efter en målinriktad rehabiliteringsplan. Under vårdtiden kan träning ske i hemmet, i de fall där ett sådant behov finns. Hembesök Hembesök görs vid bedömning och förberedelse vid eventuell återgång till ordinärt boende eller inför eventuell bostadsanpassning. Hjälpmedel Hjälpmedel provas ut och förskrivs. Patienterna får även träning i att använda dessa. 7

8 Avancerad sjukvård och rehabilitering i hemmet Avancerad sjukvård och rehabilitering i hemmet bedrivs för patienter med behov av omfattande medicinska, rehabiliterande och andra stödjande insatser. Dessa behov är ofta akuta och kan uppstå under alla tider på dygnet. Verksamheten bedrivs i samarbete med berörda specialiteter. Åtagandet är detsamma som ASIH Nacka har för den övriga befolkningen i Nacka. Informationsöverföring I de fall patienten vid utskrivning från slutenvården haft behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut ska ansvarig sjukgymnast/arbetsterapeut förmedla information till kommunens och primärvårdens sjukgymnast/arbetsterapeut om det finns behov av fortsatta rehabiliteringsåtgärder. Äldrevårdsteamet (ÄVT) Målgrupp: Kroniskt multisjuka äldre med huvudsakligen medicinska diagnoser i eget boende med 4 eller fler vårdtillfällen (vtf) i sluten vård under det senaste året och som upplever en otrygghet med nuvarande vårdnivå. Geriatriker bedömer i samråd med patientens husläkare om patienten kan förväntas behöva tätare sjukvårdskontakter än vad primärvården kan erbjuda. (Antalet vtf är prioriterat framför ålder och sjukdomar. Det kan gälla såväl faktiska som förväntade vtf.) Vid inskrivning i Äldrevårdsteamet (ÄVT) o Läkare bedömer remiss och godkänner inskrivning av patient. o Ett fax skickas till patientens tidigare vårdcentral att AVT övertar det medicinska ansvaret. o Om patienten ger sitt medgivande meddelas biståndsbedömare via fax. Detta oavsett om patienten har hemtjänst eller ej. o Om patienten har hemtjänst meddelas hemtjänstgruppen att vederbörande är inskriven i ÄVT. Utbildning & handledning Utbildning om patientens sjukdomsbild och symtom, hjälpmedel och förflyttningsteknik ska ges till hemtjänstpersonal och närstående i rehabiliteringssyfte. 8

9 Läkarinsatser i de särskilda bodendeformerna Varje särskilt boende ska ha en huvudansvarig läkare. Ansvaret gäller dygnet runt. Syftet med läkarinsatsen är att patienten ska få adekvat vård och att undvika onödiga förflyttningar. Den enskilde boende har möjlighet att fritt välja sin husläkare. Om patientens tillstånd kräver behandling av annan vårdgivare, SAH, ASIH eller sjukhusvård ansvarar primärvården för remissförfarandet. Fast regelbunden konsulttid Genomgång av aktuella medicinska problem Vårdplanering Handledning till personalen Anhöriga och närstående ska informeras av sjuksköterska om möjligheten att få träffa enhetens läkare. Hembesök Läkarbesök sker i form av hembesök. Akuta bedömningar och remitteringar Tjänstgörande sjuksköterska kontaktar alltid distriktsläkare, som ska göra en medicinsk bedömning per telefon alternativt hembesök, för att avgöra om patienten har behov av sjukhusvård. Vid livshotande tillstånd kan sjuksköterska eller annan vårdpersonal skicka patienten till akutmottagning utan föregående läkarkontakt. 9

10 Samverkan mellan hemtjänstutförare och landstingets hemsjukvård i det ordinära boendet Samverkan ska ske kontinuerligt i det dagliga vårdarbetet och för detta krävs gemensam planering. Förutom hemtjänst- och sjukvårdspersonal kan även andra yrkesgrupper förekomma såsom arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator och dietist. Ovanstående hälso- och sjukvårdspersonal kontaktar vid behov hemtjänstutföraren med syfte att samplanera arbetet och informera om förändringar. Hemtjänstutförarna kontaktar likaledes vid behov aktuell yrkeskategori i samma syfte. Vårdplanering Ansvarig och sammankallande för den fortsatta planeringen i hemmet är i den basala hemsjukvården distriktssköterskan och i den avancerade hemsjukvården sjuksköterskan i SAH/ASIH. All personal, den enskilde och eller dennes närstående kan initiera en vårdplanering. Dokumentation Eftersom dokumentationskrav föreligger för alla yrkeskategorier ansvarar alla som varit delaktiga i den enskildes omvårdnad, vård och behandling för sin del av dokumentationen. Delegering Hemtjänstutföraren kan utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter på delegation av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Delegering sker i enlighet med Socialstyrelsens författning SOSFS 1997:14. Hemtjänstutförare får inte utföra HoS- uppgifter utan delegation. Vid utförande av HoS-uppgifter ska utföraren ersättas i enlighet med de rutiner som finns vid tjänsteköp, enligt särskilt dokument. Vägledning i vad som kan anses vara HoS uppgifter resp hemtjänstuppgifter finns i dokumentet samverkan mellan biståndshandläggare, hemtjänst och primärvård i Nacka rörande hälso- och sjukvårdsuppgifter (bilaga 3) Akuta bedömningar och remitteringar I den basala hemsjukvården kontaktas distriktssköterskan, som gör en medicinsk bedömning, för att avgöra om den enskilde har behov av kontakt med en läkare. I den avancerade hemsjukvården kontaktas SAH eller ASIH, som gör den medicinska bedömningen. Om tillståndet kräver snabba akuta åtgärder skickas vårdtagaren till akutmottagningen utan föregående kontakt med distriktssköterska eller SAH/ASIH. Den som skickar in patienten meddelar i efterhand berörda vårdgivare. Vård i livets slutskede Inför vård i livets slutskede är det särskilt viktigt att hemtjänst och landstingets sjukvårdsresurser samordnas optimalt enligt den enskilde behov och/eller anhörigas önskemål. Samordningen inleds med en individuell vårdplanering, som kan äga rum på sjukhuset eller i hemmet. I denna kan hemtjänstutföraren, biståndshandläggaren, representanter för SAH/ASIH och slutenvården, den enskilde och eller anhöriga delta. 10

11 Det är distriktsköterskan eller sjuksköterskan där den enskilde befinner sig som ansvarar för att en vårdplanering sker. En kontinuerlig uppföljning av vårdbehovet sker under vårdtiden. All berörd personal skall ha kännedom om vårdplanen. Samverkan innefattar även ömsesidigt stöd, utbildning och handledning. Efter vårdtidens slut bör en utvärdering ske där berörd personal deltar. 11

12 Utveckling av gemensamt förhållningssätt och kompetenshöjande insatser Tillsammans utgör vi en stor grupp med bred och omfattande kompetens. Denna kunskap ska tas tillvara i utvecklings- och utbildningsinsatser. Alla personalkategorier ska ges möjlighet att samverka och utvecklas gemensamt och stor vikt ska läggas vid läkarmedverkan i alla led av utvecklingsarbetet. Vi ska initiera, planera och genomföra interna utvecklings- och utbildningsprojekt där våra gemensamma resurser tas tillvara. Kompetensutveckling Respektive huvudman ansvarar för kompetensutveckling för sina yrkeskategorier. Kommunen ansvarar för att dess personal har behövlig kompetens för att ge den enskilde en god och säker vård och omsorg, samt att förebygga olyckor i hemmet. Fallskadeprojektet I Nacka står vi stadigt! löper fram till årsskiftet Kärnan i projektet är fallskadeteamet som med hjälp av olika rehabiliterande insatser systematiskt arbetar med att förebygga fall hos personer över 65 år i ordinärt boende. Utveckling av demensvården Ansvaret för att initiera demensutredning ligger hos primärvården. Demensvården ska utvecklas och förbättras i samverkan. Det är av stor vikt att geriatrikens särskilda kunskap om demenssjukdomar tas tillvara vid demensutredningar samt i utbildning och handledning. Handledning till personal i kommunens särskilda boenden med demensinriktning och till dagverksamhet för dementa kommer att ges vid efterfrågan av geriatrikens läkare. Kommunen driver ett projekt för utveckling av demensvården fram till årsskiftet Projektet innefattar särskilda boendeformer, dagverksamhet, hemtjänst och stöd till anhöriga. Information om förändringar Kommunen, primärvården och geriatriken ska fortlöpande informera varandra om förändringar i verksamhet och lagstiftning. Primärvårdens distriktssköterskor och paramedicinare ska handleda kommunens personal i eget boende i hälso- och sjukvårdsfrågor samt verka för att förebygga olyckor i hemmet. Respektive verksamhetsområde ansvarar för att informera alla samverkansparter om nya behandlingar och metoder. Vårdprogram Lokala och regionala vårdprogram som är relevanta för kommunal sjukvård delges och användes i den kommunala sjukvården. 12

13 Avvikelserapportering Avvikelser i vård och behandling, information, kommunikation etc. i samband med överförande av vårdansvar från en huvudman till en annan ska rapporteras till respektive enhets- eller verksamhetschef, som i förekommande fall rapporterar vidare till den andre huvudmannen. Uppföljning Styrgrupp för Vård i Samverkan har ansvar för uppföljning och revidering av dokumentet Vård i Samverkan. Nacka den 29 september 2008 Barbro Kruger, Lena Pomeleau, Harriet Holmgren, Madeleine Östman, Nacka Geriatriken Boo vårdcentral Äldreenheten Nacka kommun Rehabcentrum 13

14 Bilaga 1 Rutiner för OVG grupper i Nacka kommun Syfte: Säkerställa samverkan på lokal nivå Mål: Arbetet ska utvecklas så att vårdmottagaren får vård och behandling utifrån sina behov i sin närmiljö så länge som vård på sjukhus inte är nödvändig av medicinska skäl. Planering, genomförande och uppföljning av all rehabilitering ska utgå från den enskildes behov och förutsättningar. Styrs av tre dokument: Vård i samverkan Samverkansöverenskommelse mellan hemtjänst hemsjukvård i Nacka Tjänsteköp Vilka ska medverka: ASIH RehabCentrum Biståndshandläggare Distriktssköterska Nackageriatriken Hemtjänstutförare (Varierar i olika områden i Nacka. Vilka som ska bjudas in väljs ut i respektive OVG-grupp) Vem kallar och håller i mötet? Respektive verksamhetschef på vårdcentralerna utser en person som kallar, håller och för minnesanteckningar för OVG-mötet. Uppdraget innebär även att ta beslut om hur frekvent det ska vara OVG-grupp på respektive vårdcentral. Verksamhetschefen är den ytterst ansvariga för att OVG-gruppen fungerar. Detta gäller för följande vårdcentraler: Ältapraktiken Boo Vårdcentral Saltsjöbadens Vårdcentral Fisksätra Vårdcentral Ektorp/Forums Vårdcentral Sickla Hälsocenter Proxima vårdcentral Familjeläkarna i Saltsjöbaden 14

15 Bilaga 1 Innehåll på OVG-möte Omvärldsinformation (Kort runda omorganisationer, ändrade uppdrag, sker på strukturell nivå) Samarbetsfrågor (Vad fungerar bra vad fungerar mindre bra) Rutiner (Ej personärenden) Erfarenhetsutbyte (Lärande) Möten ska hållas 1-3 ggr per termin Beslutat av den 24/ Översyn av dokumentet har skett i december Alla verksamhetschefer för landstingsdrivna vårdcentraler samt ASIH och RehabCentrum VD för Ältapraktiken VD för Sickla Hälsocenter VD för Nackageriatriken Chef för äldreomsorg Nacka kommun äldreenheten VD för Familjeläkarna VD för Proxima vårdcentral 15

16 Bilaga 2 Samverkan mellan primärvård och hemtjänstföretag angående hälso- och sjukvårdsuppgifter. Tjänsteköp Patienter i behov av medicinska insatser i hemmet under längre, tid på basnivå, erhåller detta genom primärvårdens omsorg. Ofta har dessa patienter samtidigt insatser från hemtjänst. I Nacka finns sedan länge ett samarbete mellan vårdcentralerna och hemtjänstföretagen om hur delegering av medicinska insatser från Distriktssköterska till personal inom hemtjänst skall ske. Detta innebär att om en patient har insatser från hemtjänsten och behöver enklare medicinska insatser vid samma tillfälle, utförs dessa av hemtjänstpersonalen efter att dessa erhållit delegation från ansvarig distriktssköterska. Välfärd i Nackas dokument Samverkan mellan biståndshandläggare, hemtjänst och primärvård i nacka rörande hälso- och sjukvårduppgifter beskriver vad som kan delegeras. Delegation från ansvarig Distriktssköterska till hemtjänstpersonal kan med fördel ges i samband med samverkansträffar mellan distriktssköterska och hemtjänstgrupp/företag. Det kan ibland behövas ett särskilt delegationstillfälle där hemtjänstpersonal träffar distriktssköterskan för att få sin delegation. Hemtjänstföretaget ersätts då med 140 kr per delegation. Vårdcentralen faktureras. I enstaka fall föranleds ett hembesök av endast enklare medicinska insatser. Hemtjänstföretagen i Nacka kan då efter överenskommelse utföra dessa hembesök och ersätts då med 140 kr per hembesök. Vårdcentralen faktureras Ulf Eklund Verksamhetschef Boo Vårdcentral På uppdrag och efter överenskommelse med Lasse Larsson BKV SLL Redigerad i samverkan december

17 Bilaga 3 Samverkan mellan biståndshandläggare, hemtjänst och primärvård i Nacka rörande hälso- och sjukvårdsuppgifter Bakgrund Under de senaste åren har kommunens hemtjänst undergått en förändring. Kundval har ersatt den tidigare totalstyrningen från kommunen. En mängd olika utförare kan nu erbjuda den enskilde olika valmöjligheter i sin hemtjänst. Man har också skiljt utförarfunktion från myndighetsfunktion. Biståndshandläggningen är tydligt avgränsad och en myndighetsfunktion. Det leder till att landstingets primärvård får många olika aktörer att samarbeta med. Det är dels biståndshandläggaren, som bedömer behovet av olika insatser dels utföraren av insatserna. I ett område kan flera olika hemtjänstföretag ha uppdrag. Det kan ibland vara svårt för primärvården att få uppgift på vilket hemtjänstföretag som kunden valt. Denna samverkansmodell är framtagen 2003 av Gunilla Ottoson MAS tillsammans med en arbetsgrupp bestående av Monika Skantze vårdcentralschef, Kerstin Melkersson biståndshandläggare, Annika Palmkvist hemtjänst Nacka kommun, Ann Ubbe distriktssköterska och Maya Werner distriktssköterska. Ledningsgruppen för Välfärd i Nacka Äldre, som gav arbetsgruppen uppdraget, har beslutat att denna samverkansmodell ska gälla. Primärvården Primärvården i sin tur har också undergått en förändring. De olika vårdcentralerna är numera egna resultatenheter och den övergripande primärvårdsorganisationen har tagits bort. Uppgift Dokumentet är tänkt som en hjälp för både hemtjänstutförare, primärvård och biståndshandläggare att bringa reda i vars och ens ansvar. Det behöver klarläggas hur hälso- och sjukvårdsuppgifter ska hanteras när sådana uppgifter kommer på tal. Samverkan kring insatser som gäller hälso- och sjukvård är att föredra för den enskilde. Biståndshandläggning När den enskilde behöver hjälp i hemmet måste kontakt tas med biståndshandläggaren. Hjälpbehovet utreds och klarläggs. Kunden får sedan ett biståndsbeslut på beviljade insatser. Serviceinsatser i hemmet kan t.ex. vara Städ Tvätt Inköp Insatserna innebär hjälptillfällen 1-2 ggr/vecka Omvårdnadsinsatser kan t.ex. vara Hjälp med personlig hygien Påklädning 17

18 Bilaga 3 Hjälp med mathållning Promenader Insatserna innebär hjälp från enstaka tillfällen per vecka - till flera gånger per dag, kväll och natt. Hälso- och sjukvårdsuppgifter kan inte biståndhandläggaren besluta om. Hemtjänstföretaget Hemtjänstföretaget planerar insatserna tillsammans med kunden. Man upprättar en omsorgsplan. Hälso- och sjukvårdsuppgifter Hälso- och sjukvårdsuppgifter måste alltid ordineras av läkare eller distriktssköterska. De kan sedan ibland utföras av annan personal t.ex. vårdbiträden eller undersköterskor i hemtjänst. För att få göra en medicinsk arbetsuppgift krävs delegation av områdesansvarig distriktssköterska. Medicinska uppgifter (hälso- och sjukvårdsuppgifter) Exempel på medicinska uppgifter som kan delegeras: Läkemedelsutdelning Medicingivning i sond Att ge ögondroppar eller örondroppar Smörjning med salvor, som är ordinerade av läkaren Enklare såromläggning TENS behandling På/ avtagning av kompressionsstrumpor Angående läkemedelsutdelning är det bäst när kunden kan klara att ta sin medicin på egen hand (s.k.egenvård). Då behövs inte heller delegering. När det gäller stödstrumpor råder det ofta tveksamhet om strumporna är ordinerade av sjukvården. Stödstrumpor är inte sjukvård och behöver inte delegeras. Kompressionsstrumpor är en behandling som ordineras och delegeras. Ansvarig distriktssköterska kan kontaktas för besked. Omvårdnadsåtgärder där distriktssköterskan bör vara behjälplig med instruktion och handledning byte av kateterpåse byte av colostomipåse eller annan typ av stomipåse. Behöver hela förbandet bytas ansvarar distriktssköterskan för det. När en kund/patient behöver sondmatning i hemmet ansvarar distriktssköterskan för planeringen. Hemtjänstpersonal kan eventuellt överta uppgiften efter instruktion och handledning. 18

19 Bilaga 3 Samverkan För den enskildes bästa är det viktigt att kommunens hemtjänstutförare (privat eller kommunal) och primärvården samverkar i sina insatser för kunden. Regelbundna träffar mellan hemtjänstpersonalen och distriktssköterskan är också nödvändigt för att uppehålla ett gott samarbete runt kund/patient. Om hemtjänstens personal ska åta sig att utföra enklare medicinska uppgifter krävs delegering. Lagen om delegering av medicinska uppgifter måste följas SOSFS ( 1997:14) Hemtjänsten kan endast utföra hälso-och sjukvårdsuppgifter hos en kund inom tidsramen för biståndsbedömd insats. Tjänsteköp När det inte finns biståndsbeslut på hemtjänstinsatser kan tjänsteköp vara en möjlighet för primärvården, att ta hjälp av hemtjänsten för att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser för kunden. Kunden kan ha blivit ordinerad viss medicin av sin läkare, att tas kanske flera gånger per dag. Hemtjänsten åtar sig att gå hem och hjälpa kunden med medicinen. Primärvården måste då betala hemtjänstutföraren för den utförda uppgiften. Tjänsteköp är alltså ett sätt att samverka och där kommunens personal utför uppgifter som egentligen helt och hållet ligger på sjukvården. Det gör man för att undvika att utsätta kunden för ett onödigt antal kontakter. Kontinuiteten blir bättre för kunden. Delegationen från ansvarig distriktssköterska till vårdbiträdet måste alltid finnas. Ersättningsmodell och rutin för tjänsteköp finns framtagen. Se dokumentet Samverkan mellan primärvård och hemtjänstföretag angående hälso- och sjukvårdsuppgifter (bilaga 2). Vi alla inom hemtjänst och primärvård har ett gemensamt ansvar och samma mål en nöjd kund/patient. Ledningsgruppen för Välfärd i Nacka - Äldre 2004 Redigerad i samverkan december