Anmälan om inkomna ärenden under tiden

Transkript

1 Handläggare: Louise Skantze PaN P 15 ANMÄLAN (1) Diarienummer PaN A Anmälan om inkomna ärenden under tiden Ärendet Ärendet innehåller förteckning över inkomna ärenden till patientnämndens förvaltning under rubricerad period d v s efter den föregående förteckningen som presenterades vid nämndsammanträdet den 21 maj Nyinkomna ärenden den aktuella perioden var totalt varav 713 skriftliga, per telefon och 218 e-post. Anmäls för kännedom till nämnden. Eva Ljung Förvaltningschef Bilaga 1. Förteckning över inkomna ärenden under tiden Patientnämndens förvaltning Box 17535, Stockholm Hornsgatan 15 Telefon: Fax: : registrator@pan.sll.se

2 AKUTSJUKHUS -> V LÖW Om vård och behandling samt intyg En pappa kontaktar förvaltning för sin dotters skull. Dotter har funktionsnedsättningar och familjen väntar på att få en utlovad second opinion och vill dessutom veta vem som har det sammanhållande ansvaret för dotterns vård. -> V STE Lång väntan på besökstid En god man frågar angående vårdgarantin då hans huvudman fått en lång väntetid. Åtgärd: God man meddelas om Vårdgarantin i e-postsvar. God man ringer och konfirmerar svaret samt att hänvisning till Vårdgarantikansliet fanns i kallelsen till huvudmannen. Ärendet avslutas. -> V JMM Blir inte tagen på allvar En man blev inte tagen på allvar då han sökte på akuten på sjukhuset. Man hånade och skrattade åt honom när han beskrev sitt problem. Åtgärd: Förvaltningen har i mail bekräftat att anmälan kommit in samt uppmanat anmälaren att ta kontakt per telefon. Anmälaren har i mail den 5 maj bett att ärendet ska läggas ned, varför förvaltningen nu avslutar ärendet utan vidare handläggning. -> V BIL Bristande uppföljning En kvinna framförde synpunkter på bristande omhändertagande och utredning. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att patienten varit känd länge och att man har haft kontakt vid upprepade tillfällen. Patienten har genomgått flera undersökningar där inget avvikande funnits förutom en något förstorad sköldkörtel som dock anses ligga inom normalvariationen i befolkningen. Man har med andra ord inte funnit något som skulle vara grund för en eventuell operation. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren, anmälaren inkom med ett genmäle. Genmälet ska bifogas avslutskrivelsen, ärendet avslutas enligt anmälarens önskemål. 1

3 -> V CRE Vårdansvar Brister i helhetssyn och vårdansvar En man framför att han haft multipla vårdkontakter med ett sjukhus men att ingen vill ta ansvar för helheten. -> V CRE Administrativ hantering Brister i remisshantering En kvinna framför synpunkter på brister i remisshanteringen på ett sjukhus. Behandlande läkare glömde att skicka remiss till annan specialist som utlovat. Detta har fördröjt handläggningen av patientens besvär. -> V LÖW Bristande En kvinna klagar över att hon inte får kontakt med sin läkare trots att hon har sökt hon vid fyra tillfällen. Han ringer inte tillbaka. -> V LAR Synpunkter på läkares åtgärder En kvinna har synpunkter på att en läkare vidtog åtgärder p g a att hon lämnat mottagningen trots att hon hade talat med sjuksköterska om att gå hem. Anmälaren ifrågasätter också varför läkaren inte tog del av journalinnehåll som hade betydelse för situationen. -> V MEL Svårt att komma i kontakt med sjukhusklinik En cancersjuk kvinna har synpunkter på att det är mycket svårt att komma i kontakt med en sjukhusklinik. -> V STE Omvårdnad Trycksår på grund av brister i omvårdnad En handikappad man som kom till en akutmottagning i ambulans fick vänta länge innan han fick hjälp att vända på sig vilket resulterade i trycksår. Mannen kallade på hjälp men fick till svar att det inte fanns tid. Han har nu haft besvär med trycksår i flera månader. 2

4 -> V JER Ekonomi Felförskrivet läkemedel, ekonomisk ersättning En man har fått en alldeles för stor dos av ett dyrt läkemedel förskrivet. Trots rätt information har läkaren gjort en felberäkning. Mannen har nu ett lager av mediciner hemma som inte går att använda. Han undrar om dessa kan lämnas åter och att han kan få pengarna tillbaka. -> V JMM Felbehandlad En man sökte akut på sjukhus för smärtor. Han undersöktes och man fann att det fanns fel men att han inte skulle klara en operation. Vårdpersonalen bemötte såväl patienten som hans anhöriga illa. Närstående skickades hem mot deras vilja och patienten flyttades så småningom till vårdavdelning där han avled efter fall på morgonen utan anhöriga närvarande. -> V LÖW Bristande vård och behandling En son vill anmäla brister i vården av hans bortgångne far. Fadern fick en cancerdiagnos och vården utredde inte om cancern hade spridit sig. -> V STE Vårdansvar Bristande samordning En hustru kontaktar med anledning av att hennes make förflyttades i livets slutskede. Maken flyttades från akutsjukhus till en geriatrisk klinik där han inte togs emot, mannen hade en vårdrelaterad infektion sedan flera år. Mannen flyttades vidare till en annan geriatrisk klinik som har platser för infekterade patienter. Efter några timmar där blev han så dålig att han på nytt kördes till akutsjukhus och avled efter några timmar. Hustrun anser att maken utsattes för helt onödig transport och att akutsjukhuset borde haft rutiner så att maken fördes till rätt geriatrisk klinik från början. -> V JER Vårdansvar Hänvisas mellan vårdgivare En man med infektion i näshålan har under flera år upplevt svårigheter att få rätt vård vid en infektionsklinik på ett akutsjukhus. Mannen hänvisas till infektionskliniken som hänvisar tillbaka till öronkliniken. Efter operation som visade infektion i näsbenet står han utan vård. 3

5 Åtgärd: Då anmälaren inte återkommit för fortsatt handläggning vid förvaltningen avslutas ärendet i befintligt skick. Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet samt om patientförsäkringen. -> V BIL Bristande bemötande En kvinna har genomgått ett kirurgiskt ingrepp relaterat till cancersjukdom. Hon framförde synpunkter på bristande bemötande av och dialog med ansvarig läkare i samband med ett uppföljande besök. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att vid det omskrivna besöket möttes patienten och läkaren för första gången och att man beklagar bristen i kontinuitet. Vidare skriver den svarande att han borde ha skickat med en remiss för uppföljning hos husläkare av den infektion det visade sig att patienten hade i operationsområdet. Vid besöket förmedlades också kontakt med sjukgymnast och kurator. Avslutningsvis har verksamheten tagit till sig av kritiken om bristande kontinuitet i kontakten med läkare och ser det som ett förbättringsområde. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som därefter inte hörts av. Ärendet avslutas i befintligt skick. -> V JMM Skickades hem med dubbel bäckenfraktur En kvinna skickades hem till äldreboendet från akutmottagningen på sjukhuset där hon sökt för smärtor. Det visade sig dygnet efter att hon hade dubbel fraktur i bäckenet, som inte upptäckts vid första besöket. Åtgärd: Förvaltningen har, via chefläkaren, inhämtat yttrande från verksamheten. Chefläkaren beklagar händelsen och hänvisar till övriga yttranden. I dessa yttranden framhåller verksamhetschefen, den biträdande verksamhetschefen och den behandlande läkaren att man den första dagen undersökt patienten noggrant men inte funnit någon fraktur. Frakturen upptäcktes först dagen efter, då patienten återkom med förvärrade besvär och undersöktes i datortomograf. Någon operation hade hur som helst inte varit aktuellt. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, inte hörts av inom utsatt tid varför förvaltningen nu avslutar ärendet. -> V ROS Ofullständig behandling vid tandskada En kvinna fick ett trauma mot käken och fyra tänder i underkäken hade åkt in och satt inbäddade i läppen. Kvinnan har synpunkter på att hon själv blev ombedd att försöka lossa läppen från tänderna, vilket gjorde henne svimfärdig. Därefter uppstod fler problem då tänderna inte gick att rädda. 4

6 -> V LÖW Bristande behandling, journalföring med mera En man till en avliden kvinna kontaktar förvaltningen. Han berättade att hans hustru led av en neurologisk sjukdom och skulle få en infart via magen för att kunna få näringslösning. Under ingreppet drabbades kvinna av en allergisk reaktion. Läkarna journalförde detta, men inte av vilket preparat. Tiden gick. Infarten skulle ha bytts efter tre månader i stället dröjde det ett halvår tills det var dags för byte. Infartsbytet genomfördes utan bedövning då operatören inte vågade ge någon bedövning överhuvudtaget. Efter ingreppet kommunicerade kvinnan till sin make via ipad att detta var det värsta hon någonsin hade upplevt. Att föda barn var lättare. Kvinnans make undrar varför man inte journalfört läkemedlets namn och varför läkaren inte avstod från ingreppet när han inte kunde bedöva. Infarten hade dessutom vuxit fast i bukväggen. -> V JER Utebliven medicinering, fick proppar i lungorna En man opererades för tarmsjukdom och fick proppförebyggande medicinering. Vid hemgång bedömdes att han inte behövde dessa då han var så ung. Två veckor senare sökte mannen akut vård på grund av ryggvärk och andningsproblem. Röntgenundersökning visade två proppar i lungorna. Mannen blev sjukskriven i en månad och mådde dåligt i ytterligare fyra månader. -> V LÖW Synpunkter på vården En mamma kontaktar förvaltningen då hon har synpunkter på diagnosen som hennes dotter fick då de sökte till en barnakutmottagning. Dessutom har föräldrarna synpunkter på en kvinnlig läkares bemötande. -> V HEG Tidig hemgång efter handoperation En kvinna genomgick en handoperation och fick löfte om att stanna kvar på avdelningen ett extra dygn för observation. Men hastigt fick hon information av sjuksköterskan att en annan patient akut behövde plats och hon fick packa sina saker och åka hem. Kvinnan är arg över den bristfälliga informationen till henne och den tidiga utskrivningen. Åtgärd: Yttranden inkom från verksamhetschef som djupt 5

7 beklagade anmälarens upplevelse av bristande bemötande och felaktig information från sjuksköterska på avdelningen. Enhetschef har haft samtal med vederbörande för att informera om anmälarens synpunkter, så att inte händelsen upprepas. Anmälaren är mycket nöjd med åtgärderna och önskar avsluta ärendet. -> V JMM Felaktigt bedövad vid operation En kvinna lokalbedövades i samband med en operation i handen. Bedövningen påverkade kvinnans lungor och andning, och operationen blev en mycket skrämmande upplevelse för henne. Åtgärd: Handläggning pågår -> V CRE Administrativ hantering Brister i remisshantering En man framför att han blivit remitterad från ett sjukhus till ett annat men att han inte fått någon information om vad som hänt med remissen. Anhöriga till mannen har varit i kontakt med sjukhuset och fick då besked att ingen remiss skickats från det första sjukhuset. Mannen har nu fått information att remiss skickats för en månad sedan och han har fortfarande inte hört något om besökstid. -> V CRE Felbehandling - annan patients röntgenbilder En kvinna framför att hon fått en felaktig diagnos och behandling vid besök på en akutmottagning på ett sjukhus. Vid återbesöket på sjukhuset upptäcktes att det var en annan patients röntgenbilder som fanns i journalen och att hon blivit gipsad i onödan. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på ortopedkliniken. Av yttrandet framgår att händelsen gåtts igenom på röntgenkliniken och av ansvarig överläkare på ortopedkliniken. Kontakt har tagits med anmälaren som fått förklaring till händelseförloppet samt information att behandlingen trots allt varit adekvat. Enligt uppgift var anmälaren nöjd med detta. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av varvid förvaltningen utgår från att hon accepterat svaret. Ärendet avslutas. -> V CRE Felbehandling av handledsbrott En kvinna framför synpunkter på felbehandling vid besök på akutmottagningen på ett sjukhus. Kvinnan inkom till sjukhuset med en bruten handled som drogs i rätt läge och gipsades. Vid återbesök 10 dagar senare fick hon besked att 6

8 det vuxit fast i fel läge och att operation var nödvändig. Anmälaren ifrågasätter behandlingen. -> V HEG Nonchalant bemött vid vistelse på sjukhus En man var inlagd på ortopedavdelning på akutsjukhus för knäbesvär. Han blev nonchalant bemött från sjuksköterskan på avdelningen, tvingades fasta många timmar och blev orolig av den starka medicinen. -> V LÖW Missad diagnos En kvinna är besviken över att det tog ett och ett halvt år att komma fram till att hon hade en skadad sena i handen vilket vållar stora problem för henne då hon inte längre kan använda sin hand fullt ut längre. -> V JMM Felbedömd och felbehandlad En kvinna sökte för flera år sedan på akuten på sjukhuset för smärtor i vaden. Hon undersöktes och man bedömde att det var en övergående skada som inte behövde följas upp. Problemet kvarstod dock och senare har annan läkare bedömt att det borde följts upp och att det blivit en kronisk skada på grund av bristen på uppföljning. -> V LAR Allvarliga komplikationer efter operation En man drabbades av en inre blödning i samband med operation. Mannen har efter det upplevt att han skickats fram och tillbaka mellan olika enheter utan att problemen avtagit. En ny operation på annat sjukhus krävdes och resultatet av den är ovisst. Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet samt om Inspektionen för vård och omsorg och patientförsäkringen. Informerar om statistik. Förklarar behov av underskrift alternativt fullmakt vid begäran om yttrande. Anmälaren avser att påtala situationen för berörda och återkommer till förvaltningen vid behov. Ärendet avslutas. 7

9 -> V JMM Felinformerad och komplikationer efter operation En man informerades inte om behandlingsalternativen inför en operation på sjukhuset, och man gav efter operationen felaktig information om vilket ingrepp man gjort. -> V HAP Vårdskada Anmälare fick vårdskada när han opererades. Han blev lagd i fel operationsställning och vaderna skadades. -> V HAP Bristande information är patientsäkerhetsrisk Anmälaren vill stärka patientsäkerheten för människor med funktionsnedsättning. Anmälaren som har hörselnedsättning var kallad till operation. Hon bokade in teckentolk. Väl på plats vid sjukhuset får hon information om att hennes operation skulle utföras samma dag, men på annan tid längre fram på dagen. Tolken var tvungen att gå vidare till andra uppdrag. Operationen fick genomföras utan teckentolk. Anmälaren uppfattade att dialogen med personalen strax innan operationen var bristfällig, det gavs information och anmälaren skulle svara på frågor innan hon sövdes. Detta innebar patientsäkerhetsrisker, menar anmälaren. Anmälare kunde konstatera att avdelningen redan dagen innan operationen visste att operationen var framskjuten. Hade avdelningen kontaktat anmälaren dagen innan operationen hade anmälaren kunnat boka in tolken på den tid operationen kom att utföras. Åtgärd: Av inhämtat yttrande av överläkare, patientsäkerhetsläkare och berörd verksamhetschef framgår att kliniken dokumenterat att anmälaren tillåter att få information via e-post och sms, vilket gör att anmälaren i framtiden kan få snabb information och att situationer som föranledde detta ärende kan förhindras. Anmälaren har tagit del av yttrandet. Ärendet avslutas. -> V CRE Önskar byta behandlande enhet Ett par önskar byta behandlande enhet för provrörsbefruktning från Stockholm till Uppsala. De har fått besked att detta inte är möjligt. Paret ifrågasätter om detta är förenligt med den nya patientlagen. Åtgärd: Anmälaren har kontaktat förvaltningen per e-post och meddelat att det löst sig i ärendet och att de kommer att bli 8

10 remitterade till Uppsala. Ärendet avslutas utan utredning hos förvaltningen. -> V LAR Synpunkter på bemötande av anhörig Anmälaren beskriver att en barnmorska förefaller irriterad och stressad redan från början och att detta sedan tar sig uttryck i en oönskad attityd mot anhörig. Anmälaren framför att de finner beteendet olämpligt samt att de som deltog mådde dåligt av det även efteråt. Anmälaren tillägger att kontakterna med andra enheter i sammanhanget fungerat väl. -> V CRE Ifrågasätter om behandling var nödvändig En kvinna framför frågor kring en behandling på ett sjukhus. Kvinnan har behandlats med laserteknik på grund av cellförändringar, hon har nu fått besked av annan läkare att förändringarna var så lätta att laserbehandling inte var nödvändig. -> V JER Brister med medicinering vid rehabilitering En kvinna skulle behandlas med injektioner efter stroke och remitterades till specialistklinik. Denna klinik utförde inte denna behandling. -> V ARN Bemötande En förälder har synpunkter på hur vuxen son blivit bemött av läkare. Sonen var inlagd på ett akutsjukhus för att opereras men vid halv tiotiden kvällen innan operation, ringer läkaren och ställer in. Den anhörige tror att läkaren fått kalla fötter då operationen skulle kunna innebära bestående skador på hjärnan. Läkaren har därefter skrivit i ett läkarintyg att det var sonen som ställde in operationen, vilket inte stämmer. Nu får han ingen ersättning på grund av denna skrivning. En kurator lovade att hjälpa till med läkarintyget, men det har gått en månad och denne har inte hört av sig. -> V BIL Komplikationer under pågående behandling En man framförde synpunkter å sin mammas vägnar på bristande utredning av komplikationer under pågående 9

11 cancerbehandling. Komplikationerna var allvarliga och ledde vid flera tillfällen till att den planerade behandlingen ställdes in utan att vad som orsakade det utreddes. När det senare utreddes visade det sig att patientens cancersjukdom var mer spridd än vad som tidigare sagts. -> V BIL Lång väntan på behandling, bristande kommunikation En man framförde synpunkter på att hans cancersjuka hustru fick vänta längre tid än planerat mellan behandlingstillfällena. Han framförde också synpunkter på bristande organisation och planering för patientens omhändertagande samt bristande kommunikation och dialog med patienten och anhöriga. Åtgärd: Under ett telefonsamtal med anmälaren framkommer det att problemen löst sig och att hustrun får sin behandling enligt tidplanen. Ärendet avslutas enligt anmälarens önskemål. -> V CRE Vårdansvar Brister i vårdansvar och kommunikation En son framför synpunkter på brister i vårdansvar i sjukvården gällande hans pappa. Sonen anser att avsaknaden av en person som har ansvar och överblick över den vård som ges resulterar i stora problem för den enskilde patienten. Pappan har träffat ca 40 olika läkare totalt i kontakt med vården. Åtgärd: Svar har inkommit från biträdande verksamhetschef och tillika överläkare på berörd klinik. Av yttrandet framgår att överläkaren haft kontakt brevledes med sonen då han skickat sina synpunkter direkt till sjukhuset. Av brevet framgår att överläkaren instämmer i sonens bedömning att pappan haft alldeles för många vårdkontakter. Delvis ligger detta i sakens natur då pappan haft ett flertal besök på akutmottagningen och där har kontinuiteten varit obefintlig. Gällande patientens vård på kliniken anser överläkaren att den skötts på ett bra sätt, man har gjort alla utredningar man kan och provat de behandlingar som står till buds. Läkarna har även konsulterat specialister på annat sjukhus i ärendet. Tyvärr så har man inte kunnat ställa en diagnos fullt ut och inte heller hittat en fullt fungerande behandling. I yttrandet framförs även att sjukhuset kommer att införa akutläkare på akutmottagningen vilket ökar chansen att få träffa samma läkare vid akutbesök. Det finns idag även direktspår för vissa patienter, det vill säga de kan gå förbi akuten direkt till en vårdavdelning för inläggning. Man kan i framtiden fundera på om man skulle kunna ha något liknande för patienter med kroniska besvär. Hur sjukhuset bäst organiserar vården av de patienter som ofta söker akut vård med kroniska besvär har överläkaren i dagsläget inget bra svar på. Anmälaren är 10

12 välkommen att ringa överläkaren för vidare diskussion om så önskas. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, inte hörts av varvid förvaltningen utgår från att han accepterat svaret. Ärendet avslutas hos förvaltningen. -> V JER Vill inte ha läkemedel vid akut vård En kvinna med flera neuropsykiatriska diagnoser och panikattacker med kramper önskar få bestämma över medicineringen i samband med akut vård. I samband med krampanfallen hämtas hon med ambulans till akutmottagningen och ges då kramplösande medicin. Kvinnan är rädd att hon skall bli beroende av dessa och undrar om hon kan neka denna medicinering. Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet. Ärendet avslutas i befintligt skick då anmälaren inte återkommit för fortsatt handläggning. -> V CRE Lång väntetid, brister i smärtlindring En mamma framför klagomål på att de blivit slussade runt på olika enheter på ett sjukhus när dottern sökte vård för ett armbrott. Enligt mamman var det uppenbart att armen var bruten då den hade en konstig vinkel och att de då borde blivit skickade till rätt instans direkt. Hon ifrågasätter även att de hamnade sist i kön när de väl kommit till rätt klinik. Dottern fick vänta totalt 15 timmar innan hon fick rätt behandling. -> V MEL Lång väntan på akuten, fick inte träffa läkare En kvinna åkte till en akutmottagning på grund av ett pågående missfall. Där väntade hon i tre timmar med blödningar och smärtor. När kvinnan gick till kassan fick hon beskedet att hon var på fel mottagning och skulle till gynakuten i stället. Där fick kvinnan vänta i över fem timmar och fick sedan åka hem utan att ha träffat en läkare. Endast en läkare var i tjänst på mottagningen. Kvinnan har också synpunkter på att hon fått betala för besöket, trots att hon inte fick träffa någon läkare och att bemötandet varit bristfälligt. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från ansvariga chefer vid de två berörda mottagningarna. Man beklagar att man brustit i informationen till patienten om vilken mottagning hon skulle vända sig till samt att patienten inte omhändertagits inom rimlig tid. Patienten kommer att få tillbaka pengarna för besöket och på kommande personalmöten kommer man att påminna om och diskutera vikten av ett gott bemötande gentemot patienterna. Anmälaren har därefter inte önskat framföra något ytterligare. Ärendet avslutas. 11

13 -> V LAR Flertal brister i vårdprocess En man framför synpunkter på misstag i en vårdprocess. Misstagen rör i kronologisk ordning uppföljning, undersökningar, kommunikation, utredning och remisshantering. Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet samt om Inspektionen för vård och omsorg och patientförsäkringen. Anmälaren avser att eventuellt återkomma med underskriven anmälan efter kontakt med andra instanser. Enligt överenskommelse med anmälaren avslutas ärendet då han inte återkommit som planerat. -> V JMM Fel behandling En kvinnas make avled för två år sedan i samband med sjukhusvistelse. Kvinnan är tveksam till om maken fått rätt vård och behandling, och önskar en utredning av detta. Åtgärd: Förvaltningen har informerat anmälaren om patientnämndens uppdrag och verksamhet samt om Inspektionen för vård och omsorg (IVO). I samförstånd med anmälaren har handlingarna skickats för vidare handläggning till IVO. Ärendet avslutas på förvaltningen utan vidare utredning. -> V BIL Otillfredsställande vårdupplevelse En man var missnöjd med bemötande och behandling han fick under ett vårdtillfälle. Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då skriftlig anmälan inte inkommit. Anmälaren har informerats per e-post om patientnämndens förvaltnings verksamhet, anmälningsprocessen och fått anmälningsblanketter. V STE Patientjournal och sekretess Bristande journalföring En dotter kontaktar angående sin avlidna mor. Mamman hade förts till akutsjukhus från sitt särskilda boende med tydliga tecken på bristande hjälp med basal hygien förutom mammans medicinska status. Dottern kunde inte finna i journalen att detta hade antecknats, vilket hon finner anmärkningsvärt. Dottern undrar varför inte sådana iakttagelser förs in i journalen rutinmässigt. 12

14 V JMM Infektion efter operation En man fick infektion efter operation på sjukhus och behövde bland annat läggas in och opereras igen. Åtgärd: Anmälaren har även skickat sin skrivelse till Inspektionen för vård och omsorg och därifrån erhållit bekräftelse samt namn på handläggare som utreder ärendet. Förvaltningen avslutar därför, i samråd med anmälaren, ärendet utan vidare utredning. V CRE Missad diagnos En mamma framför synpunkter på att läkare på en barnakutmottagning missat att dottern hade en öroninflammation. Två dagar efter besöket på akutmottagningen sprack dotterns ena trumhinna och hon fick behandling med antibiotika. Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen och sektionschefen på kliniken. Av yttrandet framgår att vid läkarens undersökning av patienten sågs inga tecken på öroninflammation. Infektionsvärdet var normalt. I yttrandet informeras även om att det kan ta allt från några timmar till ett par dygn för en öroninflammation att utvecklas. Sektionschefen menar att det är svårt att se att någon läkare skulle gjort en annan bedömning av patientens besvär. Hon har förståelse för att man som förälder känner sig frustrerad och orolig när sjukdomsförloppet går åt fel håll efter besök på akutmottagning och läkarbedömning. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet. V CRE Feldosering av läkemedel, inte lyssnade till Föräldrarna till ett barn framför synpunkter på att barnet fått en felaktig läkemedelsdos på ett sjukhus. De anser inte att de blev lyssnade till när de påpekade felet. V LÖW Bristande bemötande och diskriminering En pappa sökte vård för sitt barn som haft feber i över en veckas tid. När han kom till akutmottagningen fanns det ingen annan i väntrummet. Pappan frågade om någon skulle titta på hans barn snart som var svagt efter fleras dagars feber. Men det kom ingen som tittade till barnet. Kort därefter kom en kvinna med barn som blev genast omhändertagna. Återigen frågade mannen om det snart var hans barns tur men pappan 13

15 möttes av en ovillig och oförstående manlig sköterska. Efter tre timmars väntan i ett tomt väntrum gick mannen från barnakuten och kände sig diskriminerad. V BIL Vuxendoser till ett barn En pojke behandlades med allerigläkemedel. Efter en tids behandling fick pojken huvudvärk, yrsel och var väldigt trött. Så småningom visade det sig att den dos pojken fick av läkemedelet var avsedd för vuxna. Anmälaren framförde synpunkter på bristande kunskap om lämplig dosering för barn. V CRE Brister i bemötandet av föräldrar En mamma framför synpunkter på brister i bemötandet av läkaren på en specialistmottagning på ett sjukhus. Det gavs inte tid eller möjlighet till frågor och diskussion kring den allvarliga diagnos som sonen fått. V ARN Bemötande En kvinna sökte hjälp för att det fanns misstanke om att hennes son blivit utsatt för övergrepp. En manlig läkare undersöker sonen fysiskt och försöker tala med honom. Enligt modern är sonen obekväm med den manlige läkaren och frågar om en kvinnlig, vilket nekas honom. V ARN Behandling En kvinna sökte hjälp för att det fanns misstanke om att hennes son blivit utsatt för övergrepp. Läkaren talade dålig svenska och hade en sjuksköterska som tolk. Anmälaren ifrågasätter deras kompetens och är upprörd över deras kyla och oförstående. Ingen ville lyssna på honom. De hade inga rutiner för hur sonen skulle tas om hand. Åtgärd: Handläggning pågår V CRE Brister i behandling och utredning/undersökning En kvinna framför synpunkter på brister i utredning av hennes besvär inför en förlossning på ett sjukhus. Hon ifrågasätter även beslutet att hennes son skulle föras över till annat sjukhus för vård då hon anser att han var för sjuk för detta. 14

16 V LÖW Patientjournal och sekretess Sekretessbrott En man anser att en läkare olovligen har läst hans journal som fanns på ett annat sjukhus. V STE Patientjournal och sekretess Bristande journalföring En man skriver till förvaltningen då delar av hans medicinering föll bort i journalen och han fick under lång tid inte den medicin han skulle ha haft. V JMM Ingen brydde sig om smärtan. En man skulle ta bort en stent efter behandling på sjukhuset för sina stenar i urinvägarna. Detta gjorde extremt ont men personalen verkade helt oberörda och gjorde ingenting för att lindra smärtorna. V JER Önskar vård, läkemedelsbiverkan En man önskar vård på ett akutsjukhus samt ersättning för läkemedelsbiverkningar. Åtgärd: Ger information om Läkemedelsförsäkringen samt fritt vårdval som papperslös. Hänvisar akut vård till det sjukhus i det landsting mannen vistas i. Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet och patientförsäkringen. Ärendet avslutas i befintligt skick. V BIL Administrativ hantering Lång väntan på remiss En kvinna väntade på att remitteras vidare för ställningstagande till behov av lungtransplantation. Anhöriga har framfört synpunkter på bristande remisshantering av remittenten. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att ansvarig läkare skickat remiss för ställningstagande till lungtransplantation när patienten uppfyllde alla kriterier för remittering. Kompletterande information begärdes från verksamheten som tog emot remissen och då kan det ha uppstått missförstånd och 15

17 informationsmissar. Den svarande kommer att kontrollera så att all nödvändig information finns hos remissmottagaren. Vidare erbjuder man också att byta patientansvarig läkare om det har uppstått en förtroendekris hos patienten för läkaren. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren som inte har framfört några ytterligare synpunkter i ärendet. Ärendet ska avslutas enligt anmälarens önskemål. V BIL Ekonomi Felaktig betalning En kvinna som är medborgare i ett annat EU land och som omfattades av den så kallade EU-försäkringen betalade för sitt besök på en akutmottagning enligt praxis. Kvinnan har också fått en faktura på besöksavgiften. Åtgärd: Under ett telefonsamtal med en ekonomihandläggare på berört sjukhus framkommer det att fakturan makulerats. Ärendet avslutas i befintligt skick. V STE Bristande bemötande En dotter kontaktar angående bemötandet från sjuksköterskan på den avdelning på ett akutsjukhus där hennes nu avlidna pappa vårdades i livets slutskede. Personal visade bristande professionalitet och hade bristande kännedom om patienterna. V JMM Diskontinuitet och ingen som lyssnar En man vårdades på sjukhuset på grund av komplikationer efter operation hos annan vårdgivare. På sjukhuset blev han inte lyssnad på. Han lovades samtal med kurator men fick vänta ett dygn extra, och endast sänggrannens make fanns att lyssna på honom. Någon undersökning gjordes inte av det som han klagade på utan personalen sade åt honom att vila så skulle det nog bli bättre. V MEL Lång väntan på besked om vård En kvinna har synpunkter på att det dröjde närmare tre månader från att en remiss skickats till att hon fick besked om att hon skulle tas emot på ett sjukhus, detta trots att hennes läkare skickat en påskyndande remiss efter den första remissen. Detta har lett till lång väntetid för kvinnan. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från verksamhetschefen vid berörd klinik, som skriver att patientens besök är en kompletterande utredning, som inte har bedömts som 16

18 medicinskt prioriterad och bråttom att genomföra. Man beklagar att väntetiden blivit jobbig för patienten. Anmälaren har därefter framfört att hon inte är nöjd med svaret, då hon fått information om att ärendet skulle hanteras som ett nybesök och inte som en kompletterande utredning. Anmälaren har också framfört att även om väntetiden för besök är lång, borde ett besked om huruvida patienten ska få komma till sjukhuset eller om remissen ska avslås kunna komma långt tidigare. Synpunkterna framförs till sjukhuset. Ärendet avslutas. V LÖW Bristande behandling En kvinna sökte på en akutmottagning för ett infekterat åderbråck. Hon undrar varför hon inte fick antibiotika med en gång. Nu har hon gått med besvären i snart två månader och det blir inte bättre trots antibiotikabehandling. V BIL Bristande utredning En kvinna var mycket nedsatt i sitt allmäntillstånd, när hon kom till sjukhuset konstateras det att hon lider av allvarlig saltbalansrubbning och läggs in på intensivvårdsavdelningen. Efter en tid finner man att hon lider av en endokrinologisk sjukdom. Hon framför synpunkter att det tagit lång tid att komma fram till rätt diagnos. V HAP Synpunkter på medicinering och behov av utlåtande Anmälaren uppfattade att läkaren inte lyssnade tillräckligt, vilket ledde till brister i sjukintyg och frågor om medicinering. Anmälaren framförde även behov av nytt läkarutlåtande. V HAP Utebliven behandling För ett antal år sedan noterade anmälaren en prick på kinden. Han tog kontakt med sjukhuset. Läkaren bedömde att det inte förelåg behov av behandling. Senare i kontakten med annan läkare kostaterades behov av behandling. Den fördröjda behandlingen orsakade kostnader för anmälaren. Åtgärd: Förvaltningen har sökt anmälaren men anmälaren har inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas. 17

19 V LAR Ifrågasätter undersökning och bedömning Anmälaren skickades hem från mottagningen med uppmaning att söka vårdcentral vid försämring. Mannen fick dock inte någon tid. Han åkte utomlands och vid mer omfattande undersökningar än vad som gjorts vid mottagningen konstaterades bland annat cancersjukdom. Mannen framför att en grundligare undersökning skulle inneburit tidigare diagnostisering och behandling. V STE Bristande undersökning En kvinna skriver då hon anser att hennes utredning dröjde för länge. Hon kom in på en akutmottagning för kramper och den primära röntgenundersökningen visade på allvarlig sjukdom. Hon lovades en uppföljande magnetkameraundersökning dagen efter som skulle vidarebefordras till specialist. Undersökningen dröjde flera dagar och nytt besök av läkare blev först efter mer än två dygn. V CRE Administrativ hantering Inte informerad om remiss, utebliven undersökning Ett ombud framför synpunkter på att läkare på en vårdavdelning remitterat en patient till en psykiatrisk mottagning utan att informera patienten själv om detta. Hon har heller inte genomgått de undersökningar som utlovats. V STE Bristande information En son skriver med frågor angående sin mors bortgång på ett akutsjukhus. Sonen upplevde bristande kommunikation angående mammans vård och behandling med de läkare som var inblandade i mammans vård. V JMM Bemöttes illa och skadades av undersökningen En kvinna fick blödningar i samband med en undersökning i kärlen. Under undersökningen klagade kvinnan på smärta men blev inte lyssnad på. Vid akutbesök efteråt, som gjordes på grund av blödningarna, skulle det sättas infartskanyl. Två sjuksköterskor gjorde ett antal försök trots att kvinnan 18

20 klagade på stark smärta. Först efter detta kallades på personal från narkosen som kunde sätta kanylen utan problem. V STE Bristande bemötande En man kontaktar då han fått bristande bemötande och omvårdnad vid inläggning på ett akutsjukhus. Mannen var i behov av en specialmadrass för att förebygga trycksår men fick ingen sådan, han fick inte duscha förrän efter lång tid och blev tilltalad på ett dåligt sätt. Mannen upplevde att hans vårdrelaterade infektion var ett problem i omvårdnadsarbetet. V BIL Patientjournal och sekretess Bristande dokumentation En kvinna framförde synpunkter på innehållet i sin journal. I hennes journal fanns det dokumentation rörande hennes sons tillstånd och andra kommentarer hon upplevde som irrelevanta för vården av henne. V CRE Administrativ hantering Brister i remisshantering och i information En man framför synpunkter på brister i remisshanteringen och i informationen i samband med detta på ett sjukhus. Mannen sökte akut vård på sjukhuset på grund av yrsel, utredning visade att mannen behövde remitteras till annat sjukhus. Det har tagit över tre månader för läkaren att skriva en remiss till specialist och det har brustit i informationen till mannen under väntetiden. Anmälaren ifrågasätter sjukhusets rutiner kring remisser. V STE Komplikationer i samband med pacemaker En man ringer och anmäler en skada efter en felaktigt inställd pacemaker. Mannen har drabbats av stora svårigheter efter att ha levt under lång tid med den felaktiga inställningen. Åtgärd: Anmälaren ges information skriftligen och muntligen och ärendet avslutas därmed. V BIL Ej lyssnad till En kvinna sökte hjälp på en akutmottagning i samband med 19

21 att hon fick en allergisk reaktion mot antibiotikatabletterna hon behandlades med. Kvinnan framför synpunkter på bristande omhändertagande och bemötande. Åtgärd: Ett yttrande inhämtades från berörd verksamhet. Av yttrandet framgår det att man har haft direkt kommunikation med anmälaren där man har beklagat omhändertagandet och bemötandet som beskrevs i hennes anmälan. Man är tacksam för de synpunkter hon har framfört och att verksamheten är föremål för en omorganisering med syfte att förbättra det initiala omhändertagandet när patienten kommer till mottagningen. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren. Anmälaren har efter det inte hörts av och ärendet avslutas i befintligt skick. V LÖW Brister i remisshantering med mera En kvinna har synpunkter på att det upprepade gånger brister i remisshanteringen på en klinik. Det är även svårt att komma i kontakt med ansvarig läkare eller chef trots löfte om att ansvarig ska höra av sig. V CRE Fel diagnos, inte lyssnat till patient/anhörig En mamma framför synpunkter för dotterns räkning på att läkaren på en akutmottagning på ett sjukhus inte lyssnat på patient och anhörig samt att hon ställt en felaktig diagnos. Detta resulterade i att patienten blev allvarligt sjuk och tvingades söka vård på annat sjukhus för att få hjälp. Åtgärd: Anmälaren har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet samt om Inspektionen för vård och omsorg och patientförsäkringen. Då ärendet är under utredning hos Inspektionen för vård och omsorg avslutas ärendet utan utredning hos förvaltningen. V STE Bristande behandling En kvinna skriver om hur hon upplevde situationen då hon skulle få en urinkateter insatt. Personalen upplevdes ovarsam och oempatisk då kvinnan protesterade mot den hårdhänta behandlingen. V CRE Brister i uppföljning av patient, inget återbesök En kvinna framför synpunkter på brister i uppföljning efter vistelse på en infektionsavdelning på ett sjukhus. Kvinnan skrevs ut med behandling och försäkran om uppföljning. Efter 20

22 några dagar i hemmet återkom kvinnans besvär och hon sökte vård på ett annat sjukhus, där blev hon inlagd på en vårdavdelning och fick besked att hon var i behov av akut operation. Hon har fortfarande, efter ca 2 ½ månad, inte hört något från det första sjukhuset. Anmälaren anser att hon blivit utsatt för onödigt lidande och önskar utredning av händelsen. V BIL Bristande bemötande En kvinna framförde synpunkter på bristande bemötande i samband med cancerbesked. Åtgärd: Ett yttrande inhämtade från berörd verksamhet. Av yttrande framgår det att från början uppfattades tumörområdet som litet men allteftersom utredning och behandling pågick framkom det att tumörerna var betydligt med spridda än vad man först uppfattat. Detta ledde till tre operationer och man uttrycker förståelse för patientens upplevelse av situationen. I samband med att man konstaterade att sjukdomssituationen var allvarligare än förväntat erbjöds stöd av psykolog eller psykiatriker. Man beklagar att bemötande upplevts som arrogant. En kopia av yttrandet skickades till anmälaren. Anmälaren har inte hörts av efter det och ärendet avslutas i befintligt skick. V STE Bristande dialog med patient En kvinna som fått en infektion i buken efter en punktion av en cysta har drabbats på olika sätt i efterförloppet. Är rådvill av de olika besked hon får från olika läkare. V MEL Smärtsam operation, komplikationer efteråt En kvinna har synpunkter på hur en läkare agerade inför och under en operation. Bland annat var smärtlindringen otillräcklig och kvinnan skrek av smärta under ingreppet. Efter operationen har kvinnan besvär kring snittet, som är ihopsytt på ett konstigt sätt. Kvinnan lider också av smärtor som inte går över. Åtgärd: Yttrande har inhämtats från aktuell läkare, som beskriver operationen och skriver att bedövningen inte tog hundraprocentigt, varför ytterligare lokalbedövning gavs. Inte heller detta gav acceptabel bedövningseffekt, utan patienten fick sövas. Läkaren skriver att operationen var komplikationsfri och att det går att uttala sig om ärrets utseende först om något år. Vid ett återbesök har läkaren gått igenom operationen med patienten, och skriver att han inte upplever att det finns några ytterligare frågetecken kring 21

23 operationen. Anmälaren har inkommit med skriftliga synpunkter, då hon inte var nöjd med svaret. Synpunkterna förmedlas till sjukhuset. Ärendet avslutas. V HEG Komplikationer efter blindtarmsoperation En kvinna genomgick en akut blindtarmsoperation. Såret blev dubbelt så stort som kirurgen informerade kvinnan om innan operationen och det blev en kraftig infektion i efterförloppet. Hon borde fått antibiotika i förebyggande syfte, vilket hon inte fick. Hon är mycket missnöjd med hanteringen av hennes besvär. Åtgärd: Yttrande inkom från patientansvarig kirurg och verksamhetschef som båda beklagade att kvinnans sår läkte långsamt med ett vanprydande ärr. Att operationsärret upplevdes som extremt långt av anmälaren bemöttes med att hålet måste göras tillräckligt stort för att kirurgen på ett säkert sätt ska kunna arbeta. Operationen förlöpte för övrigt helt komplikationsfritt och frågan om infektion bemöttes inte i svaret. Då anmälaren efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid utgår förvaltningen från att hon accepterat svaret och avslutar ärendet. V JMM Bristande vård omhändertagande & dokumentation En kvinna framför att hon skickades hem i dåligt skick utan nödvändig information samt att hon tilldrog sig skador efter att ha fallit när hon lämnades ensam vid toalettbesök. Kvinnan efterlyser också dokumentation och uppföljning av samtal med kurator som också utlovade hjälp att framföra synpunkter och att anmäla. V JER Felmedicinerad En kvinna sjukhusvårdades för gallstensanfall och fick smärtlindring med antiinflammatorisk medicin under den tre veckor långa vårdtiden. Vid utskrivningssamtalet förskrevs hon samma medicin att behandla med hemma. Kvinnan har pacemaker och äter därför blodförtunnande medicin och noterade nu att denna medicin inte passar ihop med blodförtunnande behandling och tog därför ingen medicin. Någon tid efter hemkomst insjuknade hon och anhöriga fann henne avsvimmad på golvet med blodiga kräkningar och medvetslös. Akut operation krävdes. Kvinnan bär alltid ett halsband där det framgår att hon medicinerar med denna medicin samt i aktuell medicinlista och hälsodeklaration för att visa vid vården vid behov. 22

24 V JMM Fel vid medicinering En man opererades och fick vid utskrivningen av sköterskan calciumtabletter att ta om han skulle känna sig konstig. Inget notat gjordes i journalen om denna medicin, och inget recept förskrevs på medicinen. Några dagar efter blev han förlamad i hela kroppen i samband med att han körde bil och han behövde vårdas flera dagar på sjukhus för calciumbrist. Åtgärd: Förvaltningen har via chefläkaren inhämtat yttrande från vården, i vilket den behandlande läkaren beklagar det inträffade. De har tagit händelsen på allvar och utifrån händelsen ändrat rutiner samt informerad berörd personal om riskerna vid denna typ av behandling. Ärendet avslutas i samförstånd med anmälaren. V JER Bemötande vid smärtlindring En man sökte akut vård på en akutmottagning för buksmärtor och upplevde ett ovänligt bemötande från läkaren i samband med undersökning och bedömningen av hans smärtor. Mannen fick åka hem med rådet att återkomma om smärtorna tilltog eller om febern steg. Mannen sökte akut vård och opererades för blindtarmen. Även efter operationen upplevde han sig ifrågasatt om smärtorna och valet av preparat. Mannen bad aldrig om starkare mediciner endast att få vara smärtfri. Mannen undrar vem som bestämmer patientens smärtröskel och måste personalen vara arrogant. V JMM Bemöttes illa och behandlades felaktigt En kvinna bemöttes illa då hon låg inne på sjukhus för operation. Efter operationen fick hon komplikationer, och hon ifrågasätter om det var rätt beslut att vänta så länge med operationen som man gjorde. Åtgärd: Förvaltningen har, via chefläkaren, inhämtat yttrande från den behandlande läkaren. I yttrandet framkommer att patienten undersökts och diagnosen väl verifierats gjordes bedömningen att operationen var brådskande och operationsanmälan gjordes med hög prioritet, och man satte omedelbart in intravenös antibiotika. Anmälaren har inte hörts av inom utsatt tid efter att ha fått ta del av yttrandet, varför förvaltningen nu avslutar ärendet. V JMM Nedlåtande bemötande och bristfällig information En kvinna har blivit nedlåtande bemött och fått bristfällig information av sin läkare på sjukhuset. 23

25 Åtgärd: Förvaltningen har via chefläkaren inhämtat yttrande från verksamheten, i vilket den behandlande specialistläkaren förklarar sina ställningstaganden och beklagar patientens upplevelse av situationen. Av yttrandet framgår också att patienten självklart ska få byta läkarkontakt. Anmälaren har, efter att ha tagit del av yttrandet, uttryckt att hon inte är nöjd med allt som står där men inser att hon fått svar på sina frågor. Förvaltningen avslutar, i samråd med anmälaren, ärendet och förutsätter att anmälaren får byta läkare enligt det som står i yttrandet. V LAR Bristande uppfölning En man har synpunkter på utebliven uppföljning av undersökningssvar. Mannen opererades för cancer och genomgick därefter en uppföljande röntgenundersökning. Något besked om resultatet av undersökningen delgavs aldrig mannen. Mannen söker på grund av tilltagande besvär och i samband med det framkommer att undersökningssvaret från det tidigare tillfället visat en ny tumör. Mannen är kritisk till hanteringen och de bestående komplikationer som drabbat honom. Åtgärd: Mannen har avlidit varför anhörig tar kontakt. Informerar om förvaltningens uppdrag och verksamhet. Överenskommer att avsluta ärendet och informerar om möjligheten att återkomma. V JMM Svåra komplikationer efter operation En kvinna opererades i hjärtat och man sydde fast hjärtklaffen fel. Ny operation gjorde inte saken bättre och problemet går inte att göra något åt. Åtgärd: Förvaltningen har fått information från anmälaren att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har utsett handläggare utifrån likalydande skrivelse till dem från anmälaren. Eftersom IVO utreder ärendet avslutar förvaltningen härmed, i samråd med anmälaren, ärendet utan utredning. V LAR Missnöje med kvarvarande ärr En kvinna är missnöjd med det ärr som kvarstår efter en operation. Kvinnan framför att ärret är långt och stort och hon uppfattar att det är slarvigt sytt. Ärret känns och det spänner och är buligt. Kvinnan undrar om hon kan får detta åtgärdet. Åtgärd: Yttrande har inkommit från biträdande verksamhetschefen. Han beskriver att metoden som använts varit adekvat samt bedömer att sårets sytts som det bör. Vidare förklarar han att det inte är klarlagt varför vissa patienter drabbas av ärrbrock samt att man vanligen väntar ett år innan man kan bedöma om korrigerande operation är 24

26 aktuellt. Slutligen rekommenderar han anmälaren att ta upp problemet med sin nuvarande behandlande läkare, för ställningstagande till eventuell åtgärd. Anmälaren har inte återkommit i ärendet efter att yttrandet översändes. Ärendet avslutas. V STE Komplikation vid operation En man skriver då han kärlopererats i benet och efter det fått svårt att gå. Läkaren har sagt att avskurna nervtrådar inte "hittat tillbaka". V MEL Fick infektion efter vård En man åkte in akut till sjukhus med tarmvred. Då mannen är i behov av dagligt dropp har han sedan tidigare en venport, som även används för provtagning. Även på sjukhuset använde man sig av denna, men inte en enda gång gjorde man rent anslutningen med sprit, vilket ledde till att mannen fick en infektion i porten, som var tvungen att bytas. Infektionen har inneburit veckor av besvär och nya besök i vården. V CRE Inte nöjd med resultatet av en operation En kvinna framför att hon inte är nöjd med resultatet av en operation på ett sjukhus. Kvinnan skulle ta bort två födelsemärken och operationen genomfördes av läkarkandidat. Såren har inte läkt ordentligt och var inte tillräckligt hopsydda vilket medfört ful ärrbildning. Anmälaren anser att operationen är misslyckad och att hon inte blivit bemött på korrekt sätt. V JMM Ej lyssnad till. En kvinna lades in akut på sjukhus med svåra smärtor. Hon talade om för flera i personalen att hon inte tålde morfin men ändå försökte man ge henne den medicinen. Efter detta fick hon endast svaga smärtstillande mediciner och hade mycket ont. Hon blev inte lyssnad till och fick i flera fall felaktig information, och det gjordes bristfälliga journalnotat. 25