Professionellt förhållningssätt

Transkript

1 Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/fysioterapi Professionellt förhållningssätt Uppgift 3 Kurs VSG 290:3

2 Patienten Anamnes Kvinna 63 år, arbetar natt som mentalskötare på ett sjukhus. Fick i maj förra året problem med höger axel, diagnostiserades som impingement. Har varit sjukskriven sedan dess. Enligt patienten blev hon något bättre av träningsprogrammet hon fått men efter ett fall i november - 07 ådrog hon sig en radiu-ulnar fraktur på vänster arm. Hon opererades med spik och platta. Efter detta överbelastade hon höger axel som då åter blev sämre, hon fick även besvär från vänster axel. Patienten bor ensam på landet. Klarar ADL men med stor svårighet. Sover mycket dåligt p.g.a. smärtan. Har även RA och är överviktig. Bedömning Kvinna med impingement i axlar bilateralt. Stor rörelseinskränkning i axlarna alla riktningar, smärtande endfeel. Kan ej lägga sig på britsen p.g.a. smärta. Även smärta, svullnad och inskränkt rörlighet i vänster underarm och handled. Mål Att bryta smärtcirkeln och kunna göra rörelse- och cirkulationsövningar smärtfritt. Att sova bättre. Att klara av trädgårdsarbete och renovera sitt kök. Behandlingsinnehåll Vid första mötet var patienten så smärtpåverkad att jag knappt kunde undersöka henne. Beslöt därför att erbjuda TENS, vilket patienten gärna ville pröva. Hon tyckte det gav effekt i höger axel men inte i vänster. Patienten uppgav också att det kändes som om plattan och skruvarna i vänster arm skavde och området smärtade kraftigt. Ska åter till läkare för undersökning. Gav råd till patienten att fortsätta med pendlings- och glidövningar i smärtfritt läge hemma. Vid andra mötet uppgav patienten att smärtan i axlarna var något bättre, men smärtan i vänster arm var värre, skulle till läkaren dagen efter. Hon sade även att TENS behandlingen hade hjälpt på vänster axel ca 10 min. efter att hon gått härifrån förra gången. Hon blev också trött och sov några timmar på em. Vid undersökning var rörligheten och smärtsvaret detsamma som sist men hon var inte lika allmänpåverkad. Vi provade aktiv avlastad flexion i sussydrag, det gick bra till ca 80. Patienten köpte med sig ett hem. Hon fick också TENS behandling och uppgav att smärtan var helt borta i båda axlarna under behandlingen. Den kom dock tillbaka då hon skulle ta på sig jackan innan hon gick. Vid tredje mötet berättade patienten att hon varit hos läkaren och på röntgenundersökning och att dessa undersökningar gjorde att smärtan förvärrades så mycket att hon ej kunnat använda sussydraget alls, knappt kunnat göra övningarna. Hon tror själv att spikarna och plattan i vänster arm sitter helt löst och därför skaver och orsakar smärta. Enligt patienten har läkaren sagt att hennes vänsterarm aldrig kommer bli bra och att hon troligen behöver bli förtidspensionerad. Hon berättade också att hon nu kan ha korta stunder av smärtfrihet till och från på dagarna sen jag började ge henne TENS behandling, det har hon inte tidigare haft. Jag har också frågat om hon tar smärtlindrande medicin, hon säger att hon slutat med det eftersom det inte gav någon effekt. Jag kopplade på TENS igen. Hon är åter smärtfri i båda axlarna under behandlingen. 2

3 Behandlingsprocessen/behandlingsrelationen Det var från början en tydlig rollfördelning där patienten ville att jag skulle vara expert och tala om för henne hur och vad hon skulle göra. Jag upplevde det som om hon kände sig maktlös och blev glad och lättad över att få bli omhändertagen och att hon hade fullt förtroende för mig. När jag frågade hur hon klarde sig ensam hemma sade hon att det går men att det är smärtsamt och tar lång tid. Första gången hon kom var hon klädd i polotröja, hade välkammat hår och var sminkad. När jag undersökte henne gick det knappt att ta i armarna p.g.a. smärta. När hon skulle ta på sig tröjan efter behandlingen stönade hon till och sade aj, aj vid varje liten rörelse. Samtidigt svarade hon glatt och käckt på frågor om hur hon klarar sig, att det ska nog gå och man får vara tacksam för de korta stunder som smärtan är borta. Jag försökte lyssna på henne och bekräfta henne men samtidigt inte lägga för stort fokus på smärtan. Det hon sade och det hon visade gick inte riktigt ihop för mig. Hon sade att hon hört av den andra sjukgymnasten och studenten hon var hos att rörelserna hon fick i träningsprogrammet skulle göras utan smärta. Hon frågade mig om det var sant för i så fall skulle hon inte kunna göra någonting eftersom alla rörelser gör ont. Patienten har också hopsjunken hållning, men när jag försökte få henne att räta upp sig och dra ihop skulderbladen smärtade det kraftigt. Utgångsläget för axelövningar var därför inte det bästa. Jag frågade henne hur det kändes när läkaren sa att hon nog behöver bli förtidspensionerad. Hon svarade lite svävande att om hon hittar ett arbete med uppgifter som hon klarar av så vill hon nog pröva det. Jag har också frågat om det kan vara RA smärta i axlarna, men hon säger att det känns helt annorlunda och att hon inte har så mycket besvär av sin RA. När jag berättade för henne att jag snart ska sluta blev hon ledsen, såg lite chockad ut och undrade vad som ska hända med henne då. Det var svårt att veta om hon verkligen ville bli smärtfri, om hon hade tappat hoppet eller om hon ville fortsätta vara sjukskriven. Hon sade att hon gör som hon blir tillsagd och om hon alltid gör det så lyssnar hon ju inte alls på sin kropp. Efter det tredje besöket fick jag röntgensvaret: plattan och skruvarna satt som de skulle och frakturen läkte fint. Man såg inga förändringar i axlarna men små pålagringar i den proximala radiu-ulnara leden. När jag berättade detta för henne blev hon åter lite chockad och frågade mig vad det då är som gör så ont. Jag förklarade för henne om impingement i axlarna och att värken i armen kan bero på att det fortfarande är lite svullet, dålig cirkulation och ärrvävnad. Jag påpekade att det är bra att frakturen läkte fint och plattan satt som den skulle. Då svängde hon snabbt och sade att hon var så glad för det. Jag bad henne åter att försöka räta upp sig och dra ihop skulderbladen för att få en god utgångsställning och möjliggöra axlelträning. Först gjorde det ont men när jag sade att det är viktigt med god hållning för att smärtan i axlarna ska bli bättre gick det plötsligt bra. Då lyckades hon dra ihop skulderbladen utan att skjuta fram axlarna. Analys Patienten pendlade mellan den föräldraorienterade och den magiska nivån. Jag upplevde att hon ville ge mig all makt och att hon blev lite ställd när jag inte ville ta den, jag ville inte ta på mig rollen som den som kan göra henne frisk och på det sättet få henne att fastna i den magiska nivån (1). Jag började med att försöka vara jagstödjande, så att hon skulle känna sig sedd och bekräftad. Varje människa måste bli sedd och bekräftad om hon skall kunna betrakta sig själv som meningsberättigad. Jag försökte skapa ett förtroende för att kunna få fram hennes verkliga mål och behov. Jag tänkte att om hon blir omhändertagen och får en paus från smärtan så kanske hon vågar börja vara i sin kropp och det är en förutsättning för läkning (1). Men det tar tid. Det var en asymmetrisk relation där det var jag som hade makten. 3

4 Den som har mest makt har det största ansvaret för det som skapas (2). Det var jag som tog kontrollen eftersom patienten ville det, men jag försökte få henne att vara medbestämmande. Eftersom vi är medlemmar av samma samhälle och kultur har vi som patienter och yrkesutövare gemensamma erfarenheter. Om man ska kunna samarbeta på riktigt krävs det att bägge parters kompetens och erfarenheter tas i anspråk (2). Hennes sätt att reagera påminde mig om hur jag själv gjorde när jag var liten och hade ont någonstans och mina äldre syskon inte trodde mig. Då var jag tvungen att överdriva för att bli trodd. Eller de gånger jag absolut inte ville gå till skolan av olika anledningar och plötsligt fick hemskt ont i magen eller huvudet. Jag försökte då också se riktigt dålig ut. Patientens uttryck påminde så kraftigt om det så jag hade svårt att tro att hon talade sanning. När hon undrade hur lång tid det kunde ta tills hon blev frisk vet jag inte om hon önskade att det skulle gå fort eller att det aldrig skulle ske. Jag svarade att det är svårt att säga, det beror bl.a. på hur det går att träna upp rörligheten och styrkan i smärtfria lägen. Jag försökte släppa mina egna idéer om mål och framskridande för att öppna upp för patienten att hitta sina egna möjliga vägar (3). Självklart med min hjälp. Men jag ville inte ge henne fasta svar och ramar om hur hennes tillfrisknande skulle se ut, dels för att det inte var möjligt men också för att det skulle sätta henne i ännu en mall och hindra henne att få tillgång till sig själv, sin egen kunskap. Jag kände att jag behövde granska mina egna reaktioner, känslan av att hon kanske hittade på, eller att hon började få panik för att sjukskrivningstiden nästan var slut, eller att hon var mycket ensam och behövde medmänsklig närvaro. När jag försiktigt närmade mig ämnen som ensamhet viftade hon bort det och svarade undvikande. Jag ville få till en balans mellan rollerna, att jag var expert på det sjukgymnastiska men att hon skulle känna att det var hon som är expert på sitt eget liv och så småningom väcka hennes inneboende förmåga till egenläkning (3). Men det skulle i detta fall vara en process som skulle ta mycket längre tid än mina fyra möten med patienten. Det kändes som om det låg så mycket mer bakom hennes besvär än bara axlarna och armarna. Jag kände också att jag behövde gå varligt fram för att inte förlora förtroendet men samtidigt inte bekräfta rollen hon ville ge mig att jag var den enda som kunde hjälpa henne. Det är en svår balansgång. Jag försökte se patienten i det friska ögat och inte bekräfta det negativa (2). För att lyckas med beteendeförändring behöver man genomföra balanserade och realistiska förändringar som kan upprätthållas under en lång tid (4). För att kunna göra det krävs det att patienten känner sig själv så pass väl att hon vet vad hon vill uppnå. Först då kan man ta reda på vad som är realistiskt och balanserat. Det jag upplevde som problematiskt var att jag inte fick några tydliga svar och reaktioner. Det hon sa och visade stämde inte överens och ibland motsade hon sig själv. Ett konstlat kroppsuttryck kan gnissla och störa kommunikationen i möten med andra (2). Jag hade behövt längre tid för att komma åt det. Jag försökte spegla henne och få henne att känna efter själv men hon bara slank undan och försökte vara till lags. Om situationen uppstod idag skulle jag nog göra likadant men fortsätta längre tid. Fortsätta vara uppmärksam på mina egna reaktioner och samtidigt möta patienten där hon är utan fördomar. Försöka möta henne där hon är. Visa henne respekt genom att se och se en gång till, så att hon så småningom skulle kunna känna sig bekräftad och våga se sig själv (5). 4

5 Referenser 1. Rosberg S. Professionellt förhållningssätt. Sando Rados motivationsnivåer. Utdrag ur Hur handskas den psykosomatiskt orienterade sjukgymnasten med patientens regression? Projektarbete. Stockholm: Karolinska Institutet; Thornqvist E. Kommunikation i kliniken: möte mellan patienter och professionella. Lund: Studentlitteratur; Rosberg S. Kropp, varande och mening. Ak avhandling. Göteborg: Göteborgs universitet; Kap 6: Sjukgymnasternas förhållningssätt till behandlingsprocessen. 4. Faskunger J, Henningson E. Vardagsmotion. Stockholm: Forum; Tone Engens föreläsning om proffessionellt förhållningssätt