Granskning av samverkan angående rehabilitering Granskningsrapport Kommunrapport Kristianstads kommun

Transkript

1 Granskning av samverkan angående rehabilitering Granskningsrapport Kommunrapport Kristianstads kommun Januari 2012 Björn Jansson Thomas Nerd Mårten Wirén Eva Lena M Strandberg Ingvar Ovhed 1

2 2

3 Innehåll 1. INLEDNING OCH IMPULSER TILL FÖRBÄTTRINGAR BAKGRUND, SYFTE OCH METOD REVISIONSFRÅGORNA OCH DERAS BESVARANDE... 6 REVISIONSFRÅGA 1: VILKA MÅL FINNS FÖR REHABILITERING I KOMMUNERNA RESPEKTIVE REGIONEN OCH ÖVERENSSTÄMMER DESSA MED VARANDRA?... 6 REVISIONSFRÅGA 2: I VILKEN UTSTRÄCKNING FINNS LOKALA SAMVERKANSAVTAL OCH HUR ANVÄNDS DE?... 7 REVISIONSFRÅGA 3: VILKA FORMELLA ELLER INFORMELLA SAMARBETSORGAN FINNS MELLAN KOMMUNERNA OCH REGIONEN?... 9 REVISIONSFRÅGA 4: FINNS DET SKILLNADER AVSEENDE T EX ARBETSÄTT, RUTINER, TILLÄMPNINGAR OCH SYNSÄTT I OLIKA DELAR AV SKÅNE? VILKA FÖRKLARINGAR FINNS TILL EVENTUELLA SKILLNADER OCH VILKA BLIR KONSEKVENSERNA AV DESSA SKILLNADER? REVISIONSFRÅGA 5: VILKA RESURSER FINNS FÖR SAMVERKAN KRING REHABILITERING HOS HUVUDMÄNNEN? REVISIONSFRÅGA 6: ÄR ANSVARFÖRDELNINGEN TYDLIG MELLAN HUVUDMÄNNEN? VILKA FÖRVÄNTNINGAR HAR KOMMUNERNA RESPEKTIVE REGIONEN PÅ VARANDRA? REVISIONSFRÅGA 7: HUR PLANERAS ARBETET OCH VILKA INSATSER GÖRS FÖR AKTUELL MÅLGRUPP AV KOMMUNERNA RESPEKTIVE REGIONEN? REVISIONSFRÅGA 8: HUR OCH PÅ VILKET SÄTT SAMORDNAS PLANERING OCH UTFÖRANDE AV INSATSER MELLAN HUVUDMÄNNEN? REVISIONSFRÅGA 9: VILKA HINDER FINNS FÖR EN FUNGERANDE SAMVERKAN? REVISIONSFRÅGA 10: HUR SKER ÖVERFÖRING AV INFORMATION MELLAN KOMMUNERNA OCH REGIONEN? REVISIONSFRÅGA 11: HUR UTVÄRDERAS OCH FÖLJS INSATSERNA UPP? REVISIONSFRÅGA 12: FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRING OCH UTVECKLING BILAGA 1; REVISIONSFRÅGOR BILAGA 2; RESULTATSAMMANSTÄLLNING WEB-ENKÄT BILAGA 3; ANTECKNINGAR FRÅN FOKUSGRUPP

4 1. Inledning och impulser till förbättringar Granskning av en så komplex verksamhet som samverkan kring rehabilitering leder till stor ödmjukhet. Här finns två huvudmän kommuner och region, tre aktörer sjukhus, primärvård samt vård och omsorg i såväl offentlig som privat regi. Därtill finns på alla arenor flera olika professionella verksamma grupper med olika traditioner. Traditioner och erfarenheter är dessutom olika i olika delar av Skåne och i de olika kommunerna. Verksamheten är dessutom under utveckling, inte minst till följd av statliga initiativ. Detta manar till försiktighet för att kunna bidra till utvecklingen. Vår informationsinsamling genomfördes under september - december Att granskningen sker i ett utvecklingsskede förstärker också behovet av att uppmärksamma impulser till förbättringar som granskningen visar att det finns behov av. Vi vill också notera att det på ett mer övergripande plan är viktigt att betona att region och kommun stärker sin förmåga till samverkan och att den enskilde patientens behov bör vara utgångspunkten för en mer samlad insats. Impulser till förbättringar som granskningen visar behov av Efter genomförd granskning vill vi främst lyfta fram följande aspekter som vi bedömer viktiga för den fortsatta utvecklingen av samverkan angående rehabilitering mellan regionen och kommunerna. Utgångspunkten är då att förslagen skall bidra till förverkligande av målen som regionen och kommunerna har för rehabiliteringen. Inför ekonomiska incitament för rehabilitering i hälsovalsersättningen Rehabmålen har inte någon ersättningsvariabel i hälsovalssystemet och det handlar här om jämförelsevis dyra patientgrupper. Detta innebär att det inte genererar ersättning att man engagerar sig i rehabilitering. Samtidigt kan de ekonomiska ersättningssystemen bli alltmer styrande för hälsovalsenheterna. Ett ökat engagemang i rehabiliteringsfrågor kan uppnås genom att införa en särskild ersättning inom ramen för hälsovalet t ex för antalet vårdplaneringar som enheten deltar i. Bättre samordning av rehabilitering utanför sjukhusen Rehabiliteringen utanför sjukhusen ökar i volym och patienterna skrivs ut från sjukhusen allt tidigare. Det innebär att samordningen av rehabilitering utanför sjukhusen blir allt viktigare. Det finns olika modeller för att stärka denna samordning som också innebär att luckan mot sjukhusens rehabilitering minskar. Ett förslag är att införa korttidsenheter för rehabilitering där region och kommun tar ett gemensamt ansvar. Sådana fanns tidigare men avvecklades genom en överenskommelse Dessa enheter bör täcka hela Skåne och bemannas gemensamt av kommun, primärvård och sjukhus för att också bidra till samverkan kring patienter och till djupare kontakter över organisationsgränser. Ett annat, mer drastiskt förslag som framförts av kommunala företrädare är att samordna all rehabilitering utanför sjukhusen under en huvudman. Ett tredje förslag är att testa förtroendeförskrivning av hjälpmedel som innebär att den huvudman som har mest kontakter med patienten också kan förskriva de hjälpmedel den andre huvudmannen har ansvar för (detta avser inte rent medicinskt ordinerade hjälpmedel). 4

5 SVPL via videokonferens. Samordnad vårdplanering (SVPL) via videokonferens skulle kunna minska tidsåtgången och öka deltagandet från primärvården och särskilt primärvårdens läkare. Förstärkta resurser till primärvården Hälsovalsenheterna och primärvården tar över alltmer av den medicinska vården för patienter som behöver rehabilitering genom att vårdtiderna på sjukhusen blir kortare. För att möta detta behöver primärvårdens resurser förstärkas så att primärvården kan bli aktivare i den Samordnade vårdplaneringen såväl som i vård och rehabilitering av patienterna. Gemensamma personalmöten Återinför gemensamma personalmöten mellan kommun och region där det gemensamma rehabiliteringsåtagandet diskuteras och där samverkansfrågorna fokuseras. Dessa möten var förr uppskattade och givande. Sådana möten bidrar också till att stärka de professionella nätverken. 5

6 2. Bakgrund, syfte och metod Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt TJP Analys & utveckling AB att genomföra en granskning av samverkan angående rehabilitering. Granskningen syftar till att ge revisorerna ett underlag för att bedöma om parterna lever upp till Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne. Vår granskning skall kartlägga och bedöma hur Skånes kommuner och Region Skåne samverkar kring rehabilitering och vilka gemensamma insatser som görs. Granskningen skall lyfta fram områden där samarbetet fungerar bra och ger förväntat resultat såväl som områden där samverkan skulle kunna förbättras eller inte förekommer. Granskningen skall även fokusera på de eventuella skillnader som finns i olika delar av Skåne och vilken risken är att någon faller mellan stolarna. Målgruppen i granskningen är äldre, psykiskt sjuka, strokepatienter mfl. Granskningen avser inte personer som i huvudsak rehabiliteras genom arbetslivsinriktade åtgärder. I vår granskning ingår även att komma med impulser till förbättringar som gjorda iakttagelser under granskningen kan visa behov av. Revisionsfrågorna redovisas i bilaga 1. Granskningsarbetet har genomförts under perioden september - december Granskningen har dels avsett Region Skåne i sin helhet och i olika delar av Skåne dels specifikt för medverkande kommuner Bromölla, Kristianstad, Skurup, Staffanstorp, Ystad, Ängelholm och Östra Göinge. Särskilda rapporter har upprättats för Region Skåne samt för var och en av de medverkande kommunerna. Arbetat har letts av styrgruppen för revisionssamverkan bestående av Jeanette Hillding (ordf. revisionen i Region Skåne), Birgit Hansson (v ordf. revisionen i Region Skåne), Lars Bergman (ordf. i revisionen i Bromölla, representerar NÖ Skåne) Birgitta Johansson (ordf. i revisionen i Ängelholm, representerar NV Skåne), Sture Nilsson (ordf. i revisionen i Staffanstorp, representerar SV Skåne) samt Tommy Göransson (ordf. i revisionen i Skurup, representerar SÖ Skåne). Projektledare från revisionskontoret har varit Greger Nyberg och Jan-Åke Leijon. Granskningen har genomförts av ett team bestående av Björn Jansson (projektledare), Thomas Nerd, Mårten Wirén, Eva Lena Strandberg och Ingvar Ovhed. Vi har analyserat ett stort antal dokument rörande rehabilitering och samverkan kring rehabilitering i Skåne och även nationella regelverk och uppföljningar. Bland dessa dokument kan nämnas; Vi har intervjuat totalt 73 personer: 23 regionanställda, 44 kommunanställda och 6 företrädare för privata vårdgivare. Vi har i november - december genomfört en web-baserad enkät till 255 verksamma inom rehabilitering med inriktning äldre. Svarsfrekvensen blev 70 % (se bilaga 2). Vi har genomfört fokusgrupper med yrkesverksamma i Region Skåne, berörda kommuner och privata vårdgivare. Fokusgrupperna ägde rum i Kristianstad, i Lund och i Ystad (se bilaga 3). 6

7 Revisionsfrågorna och deras besvarande Revisionsfråga 1: Vilka mål finns för rehabilitering i kommunerna respektive regionen och överensstämmer dessa med varandra? Iakttagelser Av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår att landsting skall erbjuda rehabilitering samt att rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel skall planeras i samverkan med den enskilde ( 3b). Kommunernas skyldighet att erbjuda rehabilitering och tillhandahålla hjälpmedel framgår också i HSL ( 18 b). Vidare anges att primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens ( 5). Den övergripande definitionen av rehabilitering utgår från Socialstyrelsens termbank och beskrivs som insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättning, återvinner och bibehåller bästa funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. I Kristianstad kan rehabilitering ske i form av specifik rehabilitering utförd av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast och som ges enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Vissa avgränsade arbetsuppgifter kan delegeras och/eller ges via instruktion/handledning, vardagsrehabilitering sker oberoende av sjukdom och ska utföras av all personal samt hemrehabilitering med syfte att ge patienten kvalificerad rehabilitering i hemmiljö med målsättningen att den enskilde ska klara eget boende så självständigt som möjligt med bibehållen trygghet. Allt arbete genomsyras av ett rehabiliterande förhållningssätt som ger den enskilde patienten möjlighet att bibehålla sina funktioner och förmågor. År 2007 fattade Kristianstads kommun beslut om att patienter i ökad utsträckning skulle ges möjlighet till kvalificerad rehabilitering i hemmet. Inriktningsmålet är en bemanning om en heltid arbetsterapeut och en heltid sjukgymnast per 800 invånare >65 år. Kommunen har idag en sammanhållen rehabiliteringsenhet med 44 årsarbetare, 22 arbetsterapeuter och 22 sjukgymnaster. Ett antal undersköterskor har fått vidareutbildning till rehabombud vilket möjliggjort delegering av rehabinsatser långt ut i organisationen. Arbete pågår för att kommunen 2012 ska ha egna, uppdaterade mål för sin rehabverksamhet. 7

8 Vad gäller regionens insatser är dessa styrda på olika sätt vad avser sjukhus respektive primärvård. Beträffande sjukhusens rehabiliteringsinsatser ingår dessa i normalfallet i olika vårdprocesser och några särskilda mål för rehabilitering finns ofta inte. Vid CSK finns dagrehab-verksamhet. Vad avser primärvården (hälsovalsenheterna) så styrs rehabiliteringens mål genom de krav som finns i villkoren för ackrediteringen av hälsovalsenheter (avsnitt Rehabiliteringsåtagande). Där anges bland annat att Patienterna ska ha tillgång till bedömning, utredning samt vid behov behandling och rehabilitering utifrån gällande vårdprogram/prioriteringsarbete/ riktlinjer eller motsvarande inom ramen för primärvårdsnivån. Ansvaret för att löpande följa att rehabiliteringsprocessen fortskrider för vårdenhetens förtecknade patienter åligger verksamhetschefen men uppgiften kan delegeras. Det noteras vidare att rehab-målen inte har någon särskild ersättningsvariabel i hälsovalssystemet så det finns inga ekonomiska incitament för att uppfylla dem. Det finns uttalade mål för hälsovalsenheterna att de skall ha en rehab-koordinator men deras insatser avser främst sjukskrivningsprocessen. Bedömning För såväl kommun som region gäller att konkreta mål för rehabiliteringsarbetet för insatser för patienterna endast finns i liten utsträckning. De mål som finns är ofta relaterade till processer för samverkan mellan kommun och region samt för det egna professionella arbetet med rehabiliteringen. Kunskapen om de mål som finns är inte särskilt väl spridd. I kommunen nämns inte primärvården som någon framträdande aktiv part i det löpande rehabiliteringsarbetet. Berörda professioner vet vad som förväntas av dem i de patientknutna rehabiliteringsinsatserna och de villkor som är förknippade med det egna arbetet. Revisionsfråga 2: I vilken utsträckning finns lokala samverkansavtal och hur används de? Iakttagelser Övergripande avtal anger ramar för samverkan mellan kommun och region och utgör grunden för de lokala avtal och samverkansfora som finns. Viktigast av dessa övergripande avtal är Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne ( ) samt Samordnad Vårdplanering Rutiner vi Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne (gäller från , anpassad ) samt ett beslut i Regionala politiska samverkansgruppen för vård och omsorg rörande ansvar i hemsjukvården ( ). Vidare har Region Skåne avtal med samtliga Skånekommuner om råd- och stödinsatser: Lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala 8

9 hälso- och sjukvården. Avtalen avser frågor kring stöd, råd och kompetensutveckling till kommunal vård och omsorg från hälsovalsenheten och täcker in bl a samverkan, utbildning, utveckling, patientsäkerhet, kontaktläkare och kontinuitet. En drivkraft bakom dessa avtal har varit att hälsovalsenhet som tecknar sådant avtal får en särskild ersättning för detta i sin hälsovalspeng. Avtalen reglerar inte insatser för den enskilda patientens vård och behandling. Samverkan lokalt i Kristianstad mellan kommunen och regionen baseras på de allmänna överenskommelser som finns mellan Region Skåne och Kommunförbundet Skåne. Det finns lokala samverkansavtal normalt mellan grupper av kommuner (t ex kommunerna i nordost) och regionen. Så finns t ex i Nordöstra Skåne ett samarbetsavtal mellan sjukhusen i Hässleholm och Kristianstad, primärvården samt kommunerna. Till detta avtal finns en bilaga (dokument 3) som rör samverkan kring Samordnad vårdplanering (SVPL). Detta avtal omfattar Hässleholms Sjukhusorganisation, Centralsjukhuset Kristianstad, primärvården, Bromölla kommun, Hässleholms kommun, Kristianstads kommun, Osby kommun, Perstorps kommun och Östra Göinge kommun. Hur samverkansavtalen i Skåne fungerar varierar och speglar hur samverkansklimatet är i olika delar av Skåne. Samverkan i nordöstra Skåne upplevs enligt intervjuerna fungera väl. Lokalt nämns Dokument 2 Tekniska hjälpmedel liksom Avtalet om psykiatriska insatser. Som exempel på nätverksorganiserad samverkan för verksamhets- och kompetensutveckling nämns FoU-nätverken med representanter från de olika verksamheterna. SVPL är exempel på kontinuerlig, patientorienterad samverkan men flera intervjuade har intrycket att gränssnitten flyttas beträffande specialistvård och kommunvård så att även jämförelsevis kvalificerad vård utförs i hemmiljön. Samverkan med primärvården sviktar och kommunföreträdare saknar främst deras samverkan kring enskilda patienter liksom den uppföljning av Strokeprocessen som de har ansvar för. VOPS används men kommunen upplever att regionen inte sällan säger sig sakna resurser och då blir sistahandsansvaret kommunens. SVPL-IT används sedan 2010 som ett gemensamt IT-baserat planeringsinstrument. Kristianstadskliniken är en privatägd vårcentral som sedan 17 år tillbaka bedriver allmänläkarmottagning med listade patienter utan geografisk avgränsning. Vid intervju Anders Lidholm, allmänläkare vid kliniken, framhåller denne att all samverkan är patientrelaterad och att samverkan sker med sjukhus och kommun när så är påkallat. Några särskilda samverkansavtal finns inte. Bedömning De avtal som finns på regionnivå och lokalt täcker de behov som finns för att reglera ansvarsfördelning och samarbete mellan kommun och region. Avtalen aktualiseras främst när samverkan runt patienten sviktar och detta sker allt oftare i tider när resurserna brister, personalen stressas och regionen uppfattas inta en snävare roll med minskande utrymme för att lösa frågor i en konstruktiv dialog. Den informella samverkan och informationsutbytet mellan enskilda professioner och mellan olika professionella grupper kring patienten fungerar väl. Med den privata Kristianstadkliniken är samverkan alltid patientrelaterad utan några särskilda avtal. 9

10 Revisionsfråga 3: Vilka formella eller informella samarbetsorgan finns mellan kommunerna och regionen? Iakttagelser Samverkan mellan kommunen och regionen finns på flera olika nivåer och utgår från överenskommelser mellan Region Skåne och Kommunförbundet Skåne. När det gäller informell samverkan formas den med utgångspunkt från lokala initiativ och underifrån, ibland baserat på yrkesrelaterade professioner och kontakter mellan kollegor över huvudmannaskapsgränserna. Samverkansorgan mellan kommunerna och regionen som nämns i intervjuer finns på flera olika nivåer: Formella grupperingar: Chefsmöte kommun region bestående av tjänstmän från kommun och region. Uppgiften är främst att bereda frågor inför REKO, verkställa REKO:s beslut samt hantera frågor som dyker upp av samverkanskaraktär typ riktlinjer och rutiner för lokal/regional samverkan. Samverkansorganisationen för hjälpmedelsfrågor för formell samverkan kring strategiska hjälpmedelsfrågor mellan de skånska kommunerna. Chefläkar-MAS-möten där även chefer för vård-/hälsocentraler deltar. Samverkansmötet Kontinuerlig samverkan träffas två gånger per termin och utgörs av berörda verksamhetschefer i kommunen, MAS, MAR, företrädare för slutenvård och primärvård samt cheferna för hälsovalsenheter och privata vårdgivare. Strokeprocessen stroke-nätverket Nätverket Höftfrakturer Nätverket Smärta och smärtbehandling Läkemedel och äldre Nätverket Rehabilitering Nätverket Kognition Informella grupperingar: Lokala samverkansmöten kommun vård-/hälsocentral Dokument 2-möten beträffande tekniska hjälpmedel Med Kristianstadskliniken finns varken formella eller informella samverkansorgan utan kontakter tas direkt professionerna emellan i patientrelaterade frågor när så är påkallat. 10

11 Bedömning Kunskapen om de formella samverkansorganen är god men de som nämns i intervjuerna är de organ som närmast har direkt betydelse för den egna yrkesutövningen. Däremot är det endast ett fåtal informella grupperingar som nämns. I kommunen framhåller företrädarna något resignerat att samverkan är att eftersträva men att i skarpt läge tänker varje huvudman på sitt och då sitter primärkommunen där med sistahandsansvaret. Primärvården halkar lätt efter i samarbetet men kan medvetandegöras om detta och aktiveras då. Av kommunföreträdare beskrivs relationen till regionen som en relation av karaktären lillebror storebror. Exempelvis informeras kommunen om stängningar av vårdavdelningar eller vårdcentraler men någon dialog förs inte. Med införandet av IT-stödd Samordnad vårdplanering (SVPL-IT) underlättades samverkan och informationsutbytet mellan huvudmännen och även mellan olika personalkategorier inom samma huvudman. Revisionsfråga 4: Finns det skillnader avseende t ex arbetsätt, rutiner, tillämpningar och synsätt i olika delar av Skåne? Vilka förklaringar finns till eventuella skillnader och vilka blir konsekvenserna av dessa skillnader? Iakttagelser Rutiner för samverkan på regional nivå anges i intervjuerna fungera olika bra i olika delar av Skåne och skillnaderna förklaras till stor del bero på de olika historiska traditionerna sedan distriktsnämndernas tid. Andra viktiga faktorer, som anges påverka hur rutiner för samverkan och samarbete fungerar, är den lokala sjukhusledningens inställning och ambitioner när det gäller samverkan med kommunerna. En faktor som vidare anges ha stor betydelse är hur arbetet med samverkansrutiner organiseras på sjukhusen. Vid sjukhus och kliniker där ansvaret för Samordnad vårdplanering (SVPL) samlats till en ansvarig sjuksköterska anges de fungera bättre än där ansvaret delats upp på många sjuksköterskor. Anledningen till att det fungerar bättre med samlat ansvar anges vara att den ansvariga personen då lär sig rutinerna samt bygger upp kontakter och personkännedom med de som ansvarar för vårdplanering i kommunerna. Vid intervjuerna anges vidare som ett generellt problem när det gäller samverkan och rutiner för samordning att primärvården/hälsovalsenheterna i mycket liten utsträckning deltar i Samordnad vårdplanering (SVPL). Vid intervjuerna anges följande kring skillnader i rutiner och samverkan mellan olika delar av Skåne Nordost: Generellt är stämning, relationer och samverkansklimat jämförelsevis bättre i Nordost. Väl fungerande samverkan bedrivs kring kvalificerad vård i hemmat (KVH). Särskilt lyfts samverkan med Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK) och deras dagrehabverksamhet och ortopedi fram som exempel på god samverkan och utvecklade rutiner. Men samverkan är alltjämt i ett utvecklingsskede. 11

12 Malmö: Problem med diskussioner om gränssnitt. Dialogen mellan SUS och anges fungera rätt bra Landskrona: Problem med diskussioner kring gränssnitt (fram till 2009 fanns en gemensam rehab-enhet region och kommun, sedan den lades ner är det problem) Nordväst: Problem kring gränssnitt, har inte samma goda samarbetsklimat som t ex Nordost Sydväst: Problem kring gränssnitt Sydost: Samverkan och rutiner för samarbete fungerar bra. Särskilt anges att Samordnad Vårdplanering med Ystads Lasarett fungerar bra. När samverkan inte fungerar så bra anges detta leda till att det uppstår brister i samordningen mellan kommun och sjukhus. Informationen kring rehabiliteringsbehoven kan då bli bristfällig från sjukhuset till kommunen vilket i sin tur kan leda till att det blir ett glapp i rehabiliteringskedjan. Det finns då en risk att rehabiliteringsinsatserna inte fortsätter när patienten kommer hem utan det blir ett uppehåll. Detta beror enligt intervjuerna vanligen ytterst på att den rehabiliteringsutredning/rehabplan som görs på sjukhuset är brisfällig. Det betonas att bristfälliga utredningar är särskilt vanliga från avdelningar som inte har så många rehabiliteringspatienter. Ett problem rörande bristande samverkan, som anges i intervjuerna med kommunala företrädare, kan också vara att patienten vid hemgång från sjukhuset inte får korrekt information om vad som är kommunens respektive regionens/primärvårdens ansvar för patientens fortsatta rehabilitering. Att primärvården (hälsovalsenheterna) i så liten utsträckning är delaktiga i den samordnade vårdplaneringen anges vid intervjuerna kunna leda till att berörda personalkategorier inom primärvården ofta får information sent och med stora brister. Övergången till SVPL-IT underlättar samordning och informationsförmedling kring patientens behov såväl mellan olika aktörer som mellan olika personalkategorier, enligt de intervjuade. Sjukhusens arbete med Samordnad vårdplanering (SVPL) anges vid intervjuerna variera och mycket beror på hur man organiserat ansvar och arbete inom respektive sjukhus. Vid Ystads lasarett har t ex de två avdelningar som har mycket rehabiliteringspatienter samlat ansvaret för SVPL till en sjuksköterska med erfarenhet av vårdplanering och med naturliga kontakter med kommunernas vårdplanerare. Den arbetsmodell som används i Ystad anges påtagligt ha förbättrat samverkan och samarbete kring rutiner och patienter. Vid SUS i Lund baseras SVPL-arbetet på en mer decentraliserad modell där närmast ansvarig sjuksköterska ansvarar för SVPL. Vid CSK i Kristianstad finns uppbyggda och vanligtvis väl fungerande rutiner för samverkan. Från kommunal synvinkel upplevs att kvaliteten och ambitionen i samverkan varierar mellan olika kliniker och avdelningar. Ortopedin framhålls som ett föredöme därvidlag. I regionen finns bättre tillgång till kunskapsstöd (Medline 1 etc.) än i den enskilda kommunen vilket skapar skillnad i kunskapsunderlag och referensramar hos berörda. Kommunen bistår med längre insatser, bedriver vården i hemmiljö och småskaligheten gör det enklare att skapa personliga relationer, såväl inom kommunen som i relation till patienten. Regionvården 1 Medline är en databas för och sökmotor för drygt 15 miljoner vetenskapliga artiklar publicerade på det medicinska området i över vetenskapliga tidskrifter. 12

13 karaktäriseras av stress, kortvariga insatser vilket kan skapa konflikter med såväl patient som kommun. Det uppges vid intervjuer att skillnaderna mellan förutsättningar och arbetssätt i kommun och region kan innebära att patienten skickas runt och att vårdgivarna ofta skyller på varandra för bristande samverkan. Information om vad som erbjuds av kommunen ges ofta av sjukhuspersonal och sedan kan patienten bli frustrerad över att kommunen inte kan bistå med allt det som diskuterats på sjukhuset. Vid intervjuerna har framförts behov av gemensamma kompetensutvecklingsinsatser som utöver att minska kompetensgapet mellan kommun och region skulle främja de professionella relationerna mellan kollegor över huvudmannaskapsgränserna. Sjuksköterskor vid den privata Kristianstadskliniken gör inga hembesök utan sådana görs av de kommunanställda sjuksköterskorna. Därav föranleds många positiva och konstruktiva kollegiala sjuksköterskekontakter mellan klinikens och kommunens sjuksköterskor för ömsesidigt informationsutbyte kring enskilda, gemensamma patienter. Motsvarande kontakter med regionens sjuksköterskor är ovanliga. Betydligt vanligare är då att klinikens allmänläkare har kontakt med kolleger i regionen. Bedömning Kommunens möjlighet att ge en god vård påverkas av regionens agerande. Speciellt anges att kommunens företrädare upplever en känsla av maktlöshet som mottagare av patienter som skrivs ut med kort varsel och särskilt där man använder Förenklad vårdplanering, ibland efter en alltför lättvindig bedömning vilket medför att kommunens tid för förberedelser blir kortare. Vidare är även underlagen för vårdplanering från sjukhus ofta bristfälliga och måste kompletteras. En smidigare samverkan och kortidsenheter för rehabilitering drivna gemensamt av region och kommun skulle kunna jämna ut skillnaderna i arbetssätt och underlätta en mer sammanhållen rehabiliteringskedja. Revisionsfråga 5: Vilka resurser finns för samverkan kring rehabilitering hos huvudmännen? Iakttagelser Vårdplaneringsteamet är en resurs i Kristianstads kommun och består av berörda professioner såsom biståndshandläggare, arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska. Vid CSK finns dagrehab-verksamhet som samverkar med kommunens insatser. I kommunen svarar vård- och omsorgspersonalen i boenden och hemtjänst för mycket av den enskildes träning under professionell handledning och metodstöd. Utöver teamet finns inga särskilda resurser för samverkan utan samverkan sker vanligtvis inom ramen för respektive tjänst, ingår i yrkesrollen och handlar vanligtvis om information kring den enskilde patienten. Tillfälliga insatser för att utveckla samverkan över huvudmannagränserna sker oftast på statligt initiativ och med statliga stimulansbidrag. 13

14 Utvecklingsinsatser som initierats på detta sätt upplevs ha gynnat samverkan mellan professionerna hos båda huvudmännen och upplevs ha bidragit till en ömsesidig kvalitetsutveckling. Ett viktigt problem kopplat till resurser för samverkan anges i intervjuerna vara att primärvården alltför sällan deltar i SVPL (liksom i VOPS Vård och omsorgsplan i samverkan). Skälet till detta anges vara resursbrist. Följden blir att primärvården och särskilt primärvårdens läkare alltför lite blir delaktiga i vårdplaneringen. Vid Kristianstadskliniken finns inga särskilda resurser avsatta för generella samverkansinsatser utöver vad som finns inom ramen för tjänsteutrymmet hos berörd personalkategori. Samverkan i enskilda patientrelaterade frågor ingår i berörd professions patientansvar. Bedömning De resurser som finns för att sköta samverkan mellan huvudmännen anges som tillräckliga i kommun och vid sjukhusen men upplevs som otillräckliga i primärvården. Vanligt är att respektive yrkeskategori i kommun och region tar direktkontakt med varandra för information kring enskilda patienter. Sådana kontakter är nödvändiga och bör stimuleras för att vårdinsatserna ska upplevas som kompletterande av den enskilda patienten. Den organiserade samverkan mellan huvudmännen nedprioriteras analogt. Några särskilda resurser finns sällan, utöver centralt disponerade utvecklingsmedel från bl.a. Socialstyrelsen. Vårdplaneringsteamet upplevs tidsbesparande och är dessutom en kontinuerlig funktion med hög personkontinuitet vilket främjar samverkan mellan vårdgivarna. Revisionsfråga 6: Är ansvarfördelningen tydlig mellan huvudmännen? Vilka förväntningar har kommunerna respektive regionen på varandra? Iakttagelser Gränssnitten är i teorin tydliga men upplevs komplicerade att följa i det enskilda patientarbetet. Berörd personal måste ofta gå över gränserna och vara flexibla för patientens skull - vi är ju människor som hanterar människor beskriver en kommunal sjuksköterska sin situation. Regionen upplevs av kommunföreträdare ha tolkningsföreträde på vem som har vård- och omsorgsansvaret och tar sällan kontakt med kommunen för förtydliganden och klargöranden. Tröskelprincipen är entydigt formulerad men kan i praktiken upplevas som luddig att tillämpa - allt blir en tolkningsfråga om vem som ska göra vad och ytterst är frågan om vad som är etiskt försvarbart beträffande transport av patient till vårdcentralen, VC. Tröskelprincipen kan i praktiken avgränsa professionernas uppdrag hos respektive huvudman och stimulerar knappast till samverkan dememellan. De kommunanställda sjuksköterskorna har inte ett lika avgränsat och tydligt verksamhetsuppdrag som t.ex. distriktssköterskorna, vilket kan försvåra deras samverkan. Vidare poängteras att det inte alltid är möjligt och rimligt att tillämpa tröskelprinciperna fullt ut eftersom patienterna särskilt vid försämringar kan behöva snabba 14

15 insatser. Hanteras inte detta med utgångspunkt från patientens behov kan risken för behov av akutsjukvård öka. Oenighet råder ofta i praktiken om vem som har rehab-ansvaret för patienter äldre än 65 år - lite enklare är diskussionerna beträffande de som är yngre än 65. Förekomsten av hemsjukvård utgör gränsen för primärvårdsläkarens insatser. Vid utskrivning från sjukhus avgör inte sällan i praktiken specialistläkaren om kommunen kan ta över ansvaret i det enskilda fallet eftersom primärvården så sällan deltar i SVPL. Att primärvården inte aktivt tar över sjukvårdsansvaret upplever de intervjuade som komplicerande. I och med införandet av SVPL-IT måste ansvarsöverförandet kvitteras av primärvården och tydliggörs därmed, vilket de intervjuade värdesätter. Hjälpmedelsfrågan hamnar ofta i kommunens knä och samverkan saknas ofta för att utveckla en samsyn. Man sitter där ensam med hela ansvaret enligt en kommunföreträdare. VC kan ibland lova en patient hjälpmedel, något som kommunen sedan får effektuera och verkställa utan tillräcklig information, vilket kan upplevas frustrerande. Kommunens företrädare beskriver kommunens sista-handsansvar som att alla kan huka sig men inte vi i kommunen måste problemet lösas och patienten kan inte heller skrivas ut till en annan vårdgivare. Kristianstadskliniken beskriver att särskilt läkarfrågan är exempel på en otidsenlig uppdelning av vårdansvaret mellan kommun och region. Naturligtvis borde en huvudman för vården och omsorgen vara att föredra men i avvaktan på detta steg bör kommunerna få rätten att anställa läkare, menar man. Idag är ansvarsfördelningen mellan kommunens verksamhet och regionens ofta otydlig och omotiverad. Tröskelprincipen upplevs varken som funktionell eller särskilt patientorienterad. Bedömning Kunskapen om avtal och överenskommelser och därmed om ansvarsfördelningen och hur den skall tillämpas, ökar med graden av professionalitet och definierad yrkesroll. Respektive yrkeskategori vet mest om sin egen insats och hur ansvarsfördelningen där ser ut. Tydligt är att ansvarsfördelningen mellan huvudmännen i princip är ganska klar men att dessa principer inte alltid är lätta att tillämpa i praktiken. I en del fall är fördelningen inte heller rimlig att tillämpa med tanke på att patienten kan hamna mellan stolarna och att den totala vårdinsatsen då kan bli större än nödvändigt. Från kommunen finns förväntningar om ett närmare samarbete med sjukvården och särskilt med primärvården. Från sjukhusen finns en önskan om mer samverkan kring rehabilitering och från primärvården finns önskemål om fördjupat samarbete. Från kommunens företrädare finns också en förväntan om att sjukhusens läkare skall vara mer informerade om kommunens uppdrag och verksamhet och om vilken ansvarsfördelning som finns mellan kommun och region. Vidare noteras en önskan om att sjukhusen blir bättre insatta i hur Samordnad vårdplanering SVPL skall fungera och när villkoren för att tillämpa Förenklad vårdplanering är uppfyllda. 15

16 Revisionsfråga 7: Hur planeras arbetet och vilka insatser görs för aktuell målgrupp av kommunerna respektive regionen? Iakttagelser När det gäller hemrehabilitering finns det bra och utvecklade former för planering och samverkan liksom för uppföljningen. I Kristianstad sker detta enligt de lokala regler som upprättats i kommunen. Resurserna i kommunen för hemrehabilitering upplevs som goda. För att bl.a. hantera den medicinska säkerheten finns i Kristianstad kommun en tjänst som medicinskt ansvarig för rehabiliteringsinsatserna, MAR. Tillsammans med kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS, har hon ansvar för kvalitet och säkerhet i kommunens hälso- och sjukvård. I denna uppgift bistår MAR med råd och stöd vid upprättandet av den enskildes rehab-plan och till den personal som på olika sätt i övrigt är engagerade i äldres rehabilitering. Det ingår i arbetsuppgifterna för envar sjukgymnast och arbetsterapeut i kommunen att upprätta en rehab-plan för patienten och att denna plan i förekommande fall görs i samverkan med klinikföreträdare med kännedom om patienten ifråga. Varje berörd profession med kännedom om den aktuella patienten gör därmed sin egen bedömning av rehabiliteringsbehovet och hur detta kan tillgodoses. Kommunens MAR kan vid behov konsulteras och ge råd vid upprättandet av planen. I och med att så många professioner samverkar i planerandet kan rehab-planen bli vägledande för de samlade rehab-insatserna i det enskilda fallet. Vid Samordnad vårdplanering SVPL träffas kommun och region och planerar den fortsatta vården. SVPL är basen för samverkan. Vid utskrivning från sjukhus skall en rehabiliteringsplan tas fram om det finns behov av rehabiliteringsinsatser. Ett problem är att primärvårdens läkare långt ifrån alltid deltar i SVPL. De får därigenom inte den nödvändiga förstahandsinformationen och har därmed mindre möjlighet att påverka såväl planeringen som genomförande och uppföljning av rehabinsatser kring den enskilde patienten. Ett annat problem är att region och kommun har olika journalsystem vilket påtaglig försvårar samarbetet i det konkreta patientarbetet. Rutinerna för SVPL består av fyra delprocesser: - Underrätta om inskrivning i slutenvård - Kalla till samordnad vårdplanering - Upprätta en samordnad vårdplan - Underrätta om utskrivningsklar Förenklad vårdplanering sker när man är överens om att den enskildes aktuella behov inte föranleder att särskild planering, t ex för att vårdbehovet inte skiljer sig från tiden före sjukhusvården. Vid Förenklad vårdplanering har kommunen normalt bara en dags förvarning före hemgång. Förenklad SVPL kan tillämpas för patienter som - skrivs ut från sjukhus med oförändrade insatser enligt SoL och/eller HSL - bor på särskilt boende (SÄBO) - bor på boende enligt LSS 16

17 - har behov av vissa hjälpmedel, se förteckning nedan - har behov av enklare insatser enligt HSL t.ex. suturtagning, dosettdelning - har behov av vissa insatser enligt SoL t.ex. inköp, städ, trygghetslarm eller - skall genomgå elektiv vård med ett i förväg beskrivet behov av insatser Ingen vårdplanering görs. Kommunen får rapport om vilka som är utskrivningsklara från sjukhuset med ibland knapphändig information kring den enskilde. Kommunpersonal kontaktar därefter sjukhuset för kompletterande, nödvändig patientinformation Några patienter kan ha skrivit ut sig själva från sjukhuset och kontaktar efter hemkomsten själva kommunen med önskemål om olika former av stöd såsom hjälpmedel av olika slag. Därmed spräcks alla intentioner om planering, såväl i kommunregi som i samverkan. Då måste kommunen istället vidta åtgärder för att lösa akuta problem utan vare sig samordnad planering eller samråd i det enskilda fallet. Beträffande Kristianstadkliniken så beskrivs att planeringens styrs av den individuella patientens vård- och omvårdnadsbehov. Alla insatser görs med ett tydligt och klart patientfokus och då finns inga gränser för samverkan. Bedömning I Kristianstad är kunskapen god om vad som gäller beträffande såväl egen planering som planering i samverkan med regionen. Man kan regelverket och vet vad och hur man ska göra. Men däremot kan samverkan fallera eftersom man ibland missar att skicka den uppgjorda planen till den andra samverkansparten - detta gäller såväl kommun som region. En idé vore att utarbeta gemensamma och enkla rutiner checklistor för hur man ska informera varandra i vårdkedjan. Detta gäller inte minst i relationen till primärvården som ofta rundas i planeringen. En gemensam dirigent för de gemensamma rehabiliteringsinsatserna saknas. Här skulle primärvården kunna ha en given roll och funktion men de deltar inte aktivt och i önskad utsträckning i vare sig planeringen eller genomförandet av rehabiliteringsarbetet. Huvuddragen kring planering samt information om vad som gäller beträffande samverkan och vårdplanering är känd och förankrad i de granskade organisationerna. Kunskapen är god om var man hittar information och kunskapsstöd. Kunskapen är också god om regelverk och ansvarsfördelning. Men i samband med att organisationerna utsätts för resursinskränkningar och s.k. organisationsstress så kringgås inte sällan de uppgjorda reglerna för planerad samverkan. Detta upplevs problematiskt. Revisionsfråga 8: Hur och på vilket sätt samordnas planering och utförande av insatser mellan huvudmännen? Iakttagelser Samordning av planering och utförande av rehabilitering av patienterna sker i första hand genom de formella instrumenten Samordnad vårdplanering (SVPL), Vård- och omsorgsplan i samverkan (VOPS) samt Rehabplan. Utgångspunkten är Socialstyrelsens föreskrift för samordning av insatser kring habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20). 17

18 SOS FS 2008:20 grundar sig bl a på Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Samordning sker vid SVPL men där deltar primärvården bara undantagsvis. I införandet av SVPL-IT finns möjligheten till önskad samplanering eftersom primärvårdens företrädare då måste acceptera/signera planen i IT-formatet. De nödvändiga underlagen från sjukhuset för en optimal SVPL saknas ibland eller uppvisar sådana brister att ett tidsödande kompletteringsarbete måste göras av kommunens personal för att planen ska bli tillfyllest. Det händer också att sjukhuset tillämpar Förenklad vårdplanering i fall där sådan inte borde skett utan där sedvanlig SVPL borde gjorts. Därmed försvåras förutsättningarna för en snabb och adekvat planering för kommunens rehabiliteringsarbete. Det betonas i intervjuerna att informella nätverk och direkta kontakter mellan de involverade professionerna i kommun och sjukhus har mycket stor betydelse för hur samverkan kring den enskilde patienten fungerar i praktiken. I Kristianstads kommun ansvarar den medicinskt ansvariga för rehabiliteringsinsatserna, MAR, för upprättandet av lokala riktlinjer och rutiner och att dessa är i enlighet med lagstiftning och föreskrifter. MAR svarar även för uppföljningen av kommunens insatser på området liksom för att kommunmedborgarna får de insatser som de har rätt till. Vidare är MAR anmälningsansvarig för Lex Maria-anmälningar inom sakområdet och är kommunens sakkunniga inom verksamhetsområdet. Hon har inga egna patientkontakter utom i särskilda ärenden som kan behöva granskas eller där arbetsterapeut och/eller sjukgymnast kan behöva råd och stöd i det enskilda fallet. Motsvarande funktion är svårare att hitta i regionen där istället ett planeringsteam svarar för planeringen och utförandet av insatserna. Teamens stora ansvarsområde medför dock att de ofta saknar nödvändig personkännedom. Då måste istället tidsödande kontakter tas för att finna någon med sådan kännedom som kan ge den nödvändiga informationen kring den enskilda patienten. I sådana fall tas då kontakterna direkt med patientansvarig sjuksköterska och med patientansvarig läkare. Dessa saknar dock ofta överblicken utan har ett mera personcentrerat patientansvar. Vi noterar vid intervjuerna med kommunala företrädare en tydlig frustration över att regionen inte förstår att kommunen måste ha all information för att kunna bedriva sin vardagsrehabilitering efter en gemensam målsättning. Lika förvånande upplevs det att berörda professioner vid sjukhuset inte alltid är nyfikna på hur rehabiliteringen i kommunregi fortskrider efter utskrivning. Rutiner för sådan återrapportering saknas också. Kristianstadkliniken får utskrivningsmeddelande med epikris från sjukhuset men kliniken får bara i undantagsfall motsvarande inskrivningsmeddelande och har därför ofta bristfälliga kunskaper om vad som föranledde intagningen på sjukhus, utöver vad som kan ha beskrivits i utskrivningsmeddelandet. Via patienten kan man få kompletterande information och då även om vilka kontakter som kan tas med sjukhuset för kompletterande information. Bedömning Kommunernas planering är konkret och individuellt utformad för att vägleda den enskildes rehabilitering som de också har ett helhetsansvar för. Personkännedomen är god. Regionens rehab-insatser är däremot mera kortvariga, sporadiska och av en mera konsultativ karaktär. Personkännedomen blir därmed sämre och tar sig mera principiella och generella uttryck. 18

19 Dessa omständigheter påverkar villkoren för samverkan och kan komplicera det konkreta planerandet. Detta visar sig främst i att sjukhusens underlag till samordnad vårdplanering ofta är bristfällig, att regionföreträdare ofta forcerar planerandet och att primärvården oftast uteblir. Därför måste kommunens företrädare ofta ägna mycket tid för att inhämta nödvändig kompletterande information från sjukhuset. Revisionsfråga 9: Vilka hinder finns för en fungerande samverkan? Iakttagelser Ekonomisk åtstramning i regionen leder till kortare och ibland otillräckliga vårdtider enligt kommunala företrädare. Samverkan upplevs inte sällan som ett sätt att överlåta ansvaret för den enskilda patienten. Brist på personella och ekonomiska resurser anförs som skäl för primärvårdens bristande medverkan. Kommunen upplever murar mellan somatisk korttidsvård primärvård kommun, med gnisslande inbördes samverkan organisatoriskt och ibland även mellan professionella företrädare under s.k. organisatorisk stress. Olika förhållningssätt till vård- och omsorgsarbete i allmänhet och till rehabilitering i synnerhet i kommun respektive region/sjukhus. Bristen på samsyn beträffande varandras kompletterande roller i rehabiliteringsprocessen komplicerar möjligheten till en fungerande rehabiliteringskedja över huvudmannaskapsgränserna. Primärvårdens företrädare uteblir oftast från planeringsmöten. Därmed finns risk för att dessa företrädare även glöms bort när det gäller att informera runt enskilda patienter. Primärvården rundas helt enkelt. TIDEN och TIDSPRESSEN begränsar samverkan. Kommunens företrädare räknar upp fler än tjugotalet interna och externa samverkansgrupper. Vi måste hinna vårda den enskilde patienten också. Region och kommun är inte på samma nivå och talar inte samma språk. De har kompletterande roller i processen men för lite kunskap om varandras verksamhet och villkor. Dålig personkännedom i det enskilda fallet på sjukhus/region. Personalomsättningen försvårar kontinuiteten i samordningen. Dirigent med övergripande samordningsansvar kring den enskilde patienten saknas. Härvidlag upplevs att primärvården sviker sitt ansvar. Olika journalsystem försvårar informationsöverföringen mellan region kommun. 19

20 Bedömning Sjukhus och primärvård måste ta ett ökat ansvar för vårdplanering och uppföljning för att samverkan ska upplevas som meningsfull och konstruktiv för alla involverade. Detta är särskilt viktigt när vårdtiderna på sjukhus kortas och ett allt större ansvar även för relativt kvalificerade insatser läggs på kommunen. Primärvården måste utvecklas till den bas för de samlade vårdinsatserna som avsetts. Införandet av SVPL-IT kan innebära att informationsöverföringen mellan huvudmännen och mellan olika professioner hos en huvudman förbättras kraftigt så att samverkan underlättas. Om SVPL-IT i praktiken uppnår detta syfte bör utvärderas i särskild ordning. Samverkan i allmänhet och rehab-samverkan i synnerhet bör ingå i underlagen för ekonomisk ersättning enligt Hälsovalet. Revisionsfråga 10: Hur sker överföring av information mellan kommunerna och regionen? Iakttagelser Enligt 25 kap 1 offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgifter om enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan lämnas utan att den enskilde eller närstående lider men. Sekretessen gäller även gentemot andra myndigheter. För att kunna överföra information mellan sjukvården och kommun ska patientens samtycke inhämtas eller, om det inte är möjligt, en menprövning göras. Region Skåne har tillsammans med Kommunförbundet Skåne tagit fram material gällande samordnad vårdplanering, där även informationsöverföring behandlas 2. Där anges bl. a. vad som gäller information vid utskrivning från slutenvård: Slutenvården ska samma dag som patienten skrivs ut överföra information till berörda enheter om patientens behov av hälsooch sjukvård och socialtjänst. Medicinsk epikris tillsammans med omvårdnadsepikris, läkemedelslista och andra ordinationshandlingar utgör detta informationsunderlag. Patienten ska, om det inte finns hinder för detta, också få informationen skriftligt vid utskrivningen. Vid behov ska den även ges i annan form. Formellt så överförs information kring den enskilda patienten vid samordnad vårdplanering (SVPL). Denna planering når emellertid inte alla berörda och upplevs därför inte vara det samordnande rättesnöre som avsetts. Primärvården uteblir ofta från planeringstillfällena. Vid själva vårdplaneringstillfället företräds regionen av ett team med reducerad detaljinformation i 2 De centrala frågorna behandlas i överenskommelsen Samordnad Vårdplanering Rutiner vid Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne, som gäller från , anpassad

21 det enskilda fallet, något som ofta kommunens företrädare däremot besitter i högre grad och då särskilt om de omständigheter som råder i den enskildes hemmiljö. Faxen används alltjämt relativt ofta för informationsöverföringen kompletterat med telefonsamtal till kollega, ofta i samma profession. Däremot används inte mail för patientrelaterad informationsöverföring, helt i enlighet med gällande regler och riktlinjer. SVPL-IT, där rehab-planen ingår, fungerar utmärkt och medger att professioner i såväl region som kommun kan följa den enskilda patienten genom vårdkedjan. Vid sidan av den formellt reglerade informationsöverföringen mellan kommun och region sker en mängd informella kontakter mellan kollegor med samma professionella roll hos de olika huvudmännen. Inte minst tas sådana kontakter i de professionella nätverk som finns etablerade mellan kommuner och regionen. Mellan Kristianstadskliniken och sjukhuset sker informationsöverföringen huvudsakligen pappersvägen. Bedömning Informationsöverföringen mellan huvudmännen fungerar i huvudsak väl och man får mestadels den information man behöver. SVPL-IT lovordas. Här finns en tydlig utvecklingspotential beträffande samverkan mellan kommun region via IT där samtidigt primärvårdens roll, funktion och betydelse markeras: med utvecklad IT-planering skulle primärvården successivt kunna involveras i den kontinuerliga informationsöverföring som eftertraktas. Systemet med vårdplaneringsteam kan komplicera planeringen eftersom dessa team inte alltid kan ha den nödvändiga personkännedomen och detaljkunskapen kring villkor och förutsättningar för rehabiliteringen i den enskildes hem. Revisionsfråga 11: Hur utvärderas och följs insatserna upp? Antalet personer som är föremål för rehabilitering skall redovisas kommunvis. Hur har antalet utvecklats under de senaste åren? Iakttagelser I rehab-planen specificeras insatserna kring den enskilde patienten och denna plan utgör utgångspunkten för utvärderingen. Avvikelser rapporteras och diskuteras i kontakterna region kommun och är en utvärdering i sig. Internt i kommunen sker reguljär utvärdering av det dagliga vård- och omsorgsarbetet. Respektive profession utvärderar resultat och effekt av det egna arbetet. Utvärdering/uppföljning ligger i det professionella uppdraget. Inom åtta veckor ska t.ex. insatser i hemrehabiliteringen utvärderas. Helheten utvärderas däremot sällan. Kommunens företrädare kan inte uppge antalet personer som är aktuella för rehab-insatser eftersom dokumentationssystemet inte är anpassat för att räkna. Inte heller sjukvårdens dokumentationssystem medger att antalet patienter som är aktuella för samordnade rehab- 21