Granskning av samverkan angående rehabilitering Granskningsrapport Övergripande rapport för Region Skåne/ Regionrapport

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Granskning av samverkan angående rehabilitering Granskningsrapport Övergripande rapport för Region Skåne/ Regionrapport"

Transkript

1 Granskning av samverkan angående rehabilitering Granskningsrapport Övergripande rapport för Region Skåne/ Regionrapport Januari 2012 Björn Jansson Thomas Nerd Mårten Wirén Eva Lena M Strandberg Ingvar Ovhed 1

2 Innehåll 1. SAMMANFATTNING OCH IMPULSER TILL FÖRBÄTTRINGAR SAMMANFATTANDE SVAR PÅ REVISIONSFRÅGORNA IMPULSER TILL FÖRBÄTTRINGAR BAKGRUND, SYFTE OCH METOD REVISIONSFRÅGORNA OCH DERAS BESVARANDE REVISIONSFRÅGA 1: VILKA MÅL FINNS FÖR REHABILITERING I KOMMUNERNA RESPEKTIVE REGIONEN OCH ÖVERENSSTÄMMER DESSA MED VARANDRA? REVISIONSFRÅGA 2: I VILKEN UTSTRÄCKNING FINNS LOKALA SAMVERKANSAVTAL OCH HUR ANVÄNDS DE? REVISIONSFRÅGA 3: VILKA FORMELLA ELLER INFORMELLA SAMARBETSORGAN FINNS MELLAN KOMMUNERNA OCH REGIONEN? REVISIONSFRÅGA 4: FINNS DET SKILLNADER AVSEENDE T EX ARBETSÄTT, RUTINER, TILLÄMPNINGAR OCH SYNSÄTT I OLIKA DELAR AV SKÅNE? VILKA FÖRKLARINGAR FINNS TILL EVENTUELLA SKILLNADER OCH VILKA BLIR KONSEKVENSERNA AV DESSA SKILLNADER? REVISIONSFRÅGA 5: VILKA RESURSER FINNS FÖR SAMVERKAN KRING REHABILITERING HOS HUVUDMÄNNEN? REVISIONSFRÅGA 6: ÄR ANSVARFÖRDELNINGEN TYDLIG MELLAN HUVUDMÄNNEN? VILKA FÖRVÄNTNINGAR HAR KOMMUNERNA RESPEKTIVE REGIONEN PÅ VARANDRA? REVISIONSFRÅGA 7: HUR PLANERAS ARBETET OCH VILKA INSATSER GÖRS FÖR AKTUELL MÅLGRUPP AV KOMMUNERNA RESPEKTIVE REGIONEN? REVISIONSFRÅGA 8: HUR OCH PÅ VILKET SÄTT SAMORDNAS PLANERING OCH UTFÖRANDE AV INSATSER MELLAN HUVUDMÄNNEN? REVISIONSFRÅGA 9: VILKA HINDER FINNS FÖR EN FUNGERANDE SAMVERKAN? REVISIONSFRÅGA 10: HUR SKER ÖVERFÖRING AV INFORMATION MELLAN KOMMUNERNA OCH REGIONEN? REVISIONSFRÅGA 11: HUR UTVÄRDERAS OCH FÖLJS INSATSERNA UPP? ANTALET PERSONER SOM ÄR FÖREMÅL FÖR REHABILITERING SKALL REDOVISAS KOMMUNVIS. HUR HAR ANTALET UTVECKLATS UNDER DE SENASTE ÅREN? BILAGA 1; REVISIONSFRÅGOR...23 BILAGA 2; RESULTATSAMMANSTÄLLNING WEBB ENKÄT...24 BILAGA 3; RESULTATET AV GENOMFÖRDA FOKUSGRUPPER ANTECKNINGAR FRÅN FOKUSGRUPP I KRISTIANSTAD 21 NOVEMBER ANTECKNINGAR FRÅN FOKUSGRUPP I LUND 24 NOVEMBER ANTECKNINGAR FRÅN FOKUSGRUPP I YSTAD 30 NOVEMBER BILAGA 4; ANSVARSFÖRDELNING REGION KOMMUN I SKÅNE...37 BILAGA 5: STATITSTIK STROKEUPPFÖLJNING UPPGIFTER FRÅN SJUKHUSEN OM ANTAL PATIENTER SOM FÅTT REHABILITERING INDIVIDER SOM FÅTT REHABILITERING ENLIGT REHABILITERINGSPLAN ANTAL BESÖK HOS SJUKGYMNAST OCH ARBETSTERAPEUT PER KOMMUN ANTAL INDIVIDER SOM BESÖKT SJUKGYMNAST OCH ARBETSTERAPEUT PER KOMMUN BILAGA 6: UTDRAG UR SOCIALSTYRELSENS NATIONELL UTVÄRDERING 2011 STROKEVÅRD

3 1. Sammanfattning och impulser till förbättringar Granskning av en så komplex verksamhet som samverkan kring rehabilitering leder till stor ödmjukhet. Här finns två huvudmän kommuner och region, tre aktörer sjukhus, primärvård samt kommunal vård och omsorg. Dessa har dessutom flera olika professionella grupper med skilda traditioner. Traditioner och erfarenheter är dessutom olika i olika delar av Skåne och i de olika kommunerna. Vår informationsinsamling genomfördes under september - december Att granskningen sker i ett utvecklingsskede förstärker också behovet av att uppmärksamma impulser till förbättringar som granskningen visar att det finns behov av. Granskningen syftar till att granska och bedöma hur Skånes kommuner och Region Skåne samverkar kring rehabilitering och vilka gemensamma insatser som görs. Granskningen skall lyfta fram områden där samarbetet fungerar bra och ger förväntat resultat men även områden där samverkan skulle kunna förbättras eller inte förekommer. Granskningen skall även fokusera på skillnader mellan olika delar av Skåne och risken för att någon faller mellan stolarna. Samverkan mellan kommun och region fungerar i flera fall bra och har förbättrats. Resurser för samverkan finns inom sjukhusen och i kommunerna. Primärvården/hälsovalsenheterna medverkar inte i samverkan i önskvärd utsträckning. Det anges som skäl att man inte har tillräckliga resurser. Primärvårdens låga deltagande i SVPL försvagar den medicinska kompetensen och de medicinska perspektiven i planering av rehabilitering. Samverkan mellan huvudmännen fungerar på olika sätt och olika väl i olika delar av Skåne. De delar av Skåne där samverkan fungerar särskilt väl anges vara Nordöstra Skåne och Sydöstra Skåne. Flera olika skäl noteras till att samverkan fungerar olika väl. Bland dessa märks skillnader i traditioner från distriktsnämndernas tid, hur sjukhusledningarna prioriterar samverkan med kommunerna samt hur Samordnad vårdplanering organiseras på sjukhusen där ett mer samlat ansvar leder till att samverkansrutinerna med kommunerna fungerar bättre. När det gäller resurser för rehabilitering noteras att kommunerna byggt ut sina resurser för rehabilitering personellt, organisatoriskt och kompetensmässigt. Sjukhusen driver fram allt kortare vårdtider vilket leder till allt tidigare hemgång och att allt mer kvalificerad vård utförs i hemmet. Den kortare vårdtiden på sjukhusen anges leda till risker för att rehabiliteringskedjan inte hänger ihop trots kommunernas utbyggda insatser. Vi noterar också en spänning mellan framförallt sjukhus och kommun kring samarbetet kopplat till betalningsansvarsfrågor. Kommunerna menar att sjukhusen pressar ut patienterna allt snabbare och för ofta tillgriper Förenklad vårdplanering för att snabba på hemgång och frigöra vårdplatser. Sjukhusen menar att kommunerna är ute efter fem dagar gratis sjukhusvård. Fokuseringen på betalningsansvar kan leda till ett mindre fokus på samverkan för att lösa patientens rehabiliteringsbehov. Vi vill också notera att det på ett mer övergripande plan är viktigt att betona att region och kommun stärker sin förmåga till samverkan och att den enskilde patientens behov bör vara utgångspunkten för en mer samlad insats Sammanfattande svar på revisionsfrågorna Revisionsfråga 1: Vilka mål finns för rehabilitering i kommunerna respektive regionen och överensstämmer dessa med varandra? Såväl regionens insatser när det gäller rehabilitering (vid sjukhus och inom hälsovalet) som kommunernas insatser saknar vanligen tydliga mål för rehabiliteringsinsatserna. Ersättningen till hälsovalsenheterna saknar vidare incitament för att arbeta med rehabilitering. Kommunerna saknar ofta tydliga mål rörande kvalitet för vården och vårdens utveckling. Målen anges ofta i termer av vilka typer av insatser som skall ges och vilken omfattning som dessa skall ha. Sammanfattningsvis kan målen bedömas som begränsat utvecklade och dåligt styrande. 3

4 Revisionsfråga 2: I vilken utsträckning finns lokala samverkansavtal och hur används de? Lokala samverkansavtal och avtal kring läkarmedverkan för råd och stöd finns. Dessa avtal följs och fungerar i det lokala samarbetet mellan kommunerna och regionen. Den informella samverkan kring patienterna som stöds i avtalen fungerar olika väl och beror till stor del på nätverk och personliga kontakter. Revisionsfråga 3: Vilka formella eller informella samarbetsorgan finns mellan kommunerna och regionen? Samverkansorgan och nätverk är väl utbyggda och finns på regional och delregional nivå i behövlig omfattning. Roller, arbetsuppgifter och samband kan behöva bli tydligare för att dessa samverkansorgan skall ge optimalt utbyte. Nätverk för mer professionell samverkan och utveckling samt samverkan kring konkreta vårdinsatser finns av varierande omfattning och inriktning. Dessa professionella nätverk och lokala nätverk för samverkan fyller, där de fungerar bra, en viktig funktion för att samverkan skall fungera i praktiken och med patientens behov som utgångspunkt. Samverkan på lokal nivå baseras på avtal och rutiner bl a kring Samordnad vårdplanering (SVPL) och nätverk finns på många håll mellan kollegor över huvudmannaskapsgränserna. Revisionsfråga 4: Finns det skillnader avseende t ex arbetsätt, rutiner, tillämpningar och synsätt i olika delar av Skåne? Vilka förklaringar finns till eventuella skillnader och vilka blir konsekvenserna av dessa skillnader? Det finns tydliga skillnader avseende t ex arbetsätt, rutiner, tillämpningar och synsätt i olika delar av Skåne. Region och kommun har olika uppdrag där regionen har det akuta och kommunen det mindre akuta vilket skapar en gränsproblematik. Här får då regionen i praktiken tolkningsföreträde vilket kan vara frustrerande inom kommunerna. Det finns tydliga skillnader mellan olika delar av Skåne vad gäller hur samverkan fungerar. Särskilt väl fungerar samverkan i Nordost och Sydost. Skillnader i arbetsmetoder och samverkansklimat har flera orsaker; traditioner från distriktsnämndernas tid, sjukhusledningarnas inställning samt hur sjukhusen valt att organisera arbetet med Samordnad vårdplanering. Konsekvenserna för patienterna av dessa skillnader är att där samverkan fungerar bättre kan patientens behov tillgodoses smidigare över organisationsgränser och patientens rehabilitering därigenom förbättras. Där samverkan fungerar sämre leder det till att samordning av insatserna blir mindre omfattande. Glapp i insatserna kan uppstå vid hemgång samt att patienten får bristfällig information från personal hos en huvudman om vad en annan huvudmans insatser kan bli. Viktigt är också det låga deltagandet från primärvården i samverkan t ex vad avser SVPL. Detta leder till att den medicinska kompetensen i planering och genomförande av rehabilitering efter hemgång försvagas. Revisionsfråga 5: Vilka resurser finns för samverkan kring rehabilitering hos huvudmännen? Resurser för samverkan finns i behövlig utsträckning hos sjukhus och kommuner. Vad gäller resurserna för genomförande av rehabilitering noteras att den snabbare hemgången från sjukhus lett till att trycket på kommunernas rehabilitering ökat samt att det finns risker för ett glapp i rehabiliteringskedjan genom de allt kortare tiderna för vård och rehabilitering på sjukhus. Vad gäller primärvården anger företrädare för hälsovalsenheterna att de har för lite resurser för att delta i samverkan i behövlig omfattning. 4

5 Revisionsfråga 6: Är ansvarfördelningen tydlig mellan huvudmännen? Vilka förväntningar har kommunerna respektive regionen på varandra? Den ansvarsfördelning som är överenskommen mellan huvudmännen är i princip tydlig och har blivit tydligare med de beslut som fattats sommaren 2011 rörande kvalificerad vård i hemmet. Ett problem är att denna gränsdragning inte alltid är enkel och praktisk att tillämpa i de konkreta vårdsituationerna. Detta har inneburit att man lokalt sökt finna praktiska lösningar som inte alltid helt stöder den fastställda ansvarsgränsen, något som kan försvåra samarbetet och leda till att resurserna inte alltid används på bästa sätt. Kommunernas företrädare har förväntningar på att ett större engagemang i rehabfrågor från regionen och större kunskaper hos regionens personal, särskilt läkare vid sjukhusen, vad gäller SVPL och rehabplaner. Revisionsfråga 7: Hur planeras arbetet och vilka insatser görs för aktuell målgrupp av kommunerna respektive regionen? Planeringen av insatserna sker i första hand genom Samordnad vårdplanering (SVPL). Vård- och omsorgsplan i samverkan (VOPS) samt rehabplan upprättas inte i den utsträckning som borde ske. Ett problem vid planeringen är att primärvården inte deltar i den omfattning som hade varit önskvärt. De insatser som sker är från regionens sida i första hand kortare rehabilitering vid klinik och dagrehabinsatser efter hemgång. Insatserna från kommunerna omfattar i första hand hjälpmedel och träning. Insatserna i kommunerna ordineras vanligen av sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt utförs av vårdpersonal i boenden eller hemtjänst. Revisionsfråga 8: Hur och på vilket sätt samordnas planering och utförande av insatser mellan huvudmännen? Samordning av insatserna sker formellt i första hand genom Samordnad vårdplanering (SVPL). VOPS och rehabplan upprättas inte i den utsträckning som borde ske. Bland problem som anges är att underlagen från sjuhusen inte alltid är tillfyllest. Vidare betonar kommunerna att vissa enheter inom sjukhusen i alltför stor omfattning använder Förenklad vårdplanering för att snabba på hemgång och att detta innebär att planeringen av insatserna blir bristfällig. Ett problem vid planeringen är att primärvården inte deltar i den omfattning som hade varit önskvärt. Vid införande av IT-baserad Samordnad vårdplanering (SVPL-IT) förbättras informationsöverföring och samverkan mellan huvudmän och mellan olika personalkategorier. Den viktigaste samordningen vid genomförandet av direkt patientrelaterade insatser sker genom informella kontakter direkt mellan kollegor i samma yrke över organisationsgränserna. De informella nätverken är därför viktiga. Revisionsfråga 9: Vilka hinder finns för en fungerande samverkan? De faktorer som leder till hinder för en fungerande samverkan är flera. De vi särskilt vill betona är bristande kunskap och engagemang inom sjukhusen och dess läkare samt att ansvaret är så uppdelat på sjukhusen att kunskapen om SVPL är låg. Företrädare för primärvården anger vidare att bristande resurser leder till att primärvården och särskilt primärvårdens läkare i alltför liten utsträckning deltar i SVPL. Ett övergripande problem är att rehabiliteringskedjan glider isär när vårdtiderna på sjukhusen kortas samtidigt som primärvården och kommunerna, trots utbyggd rehabverksamhet, har svårt att fylla den lucka som uppstår vid snabbare hemgång. Tekniskt och informationsmässigt bedömer vi att införande av SVPL-IT kommer att underlätta samverkan genom att informationsflödet förbättras mellan huvudmännen och mellan olika professionella kategorier inom och mellan huvudmännen. 5

6 Revisionsfråga 10: Hur sker överföring av information mellan kommunerna och regionen? Det viktigaste formella sättet för informationsöverföring mellan huvudmännen är Samordnad vårdplanering (SVPL). Problem som anges betträffande denna är dels att informationen inte alltid når ut från de som deltar i vårdplaneringen till de som arbetar med den enskilde patienten dels att primärvårdens deltagande är så lågt. Genom införande av IT-baserad Samordnad vårdplanering (SVPL-IT), som redan införts i flera delar av Skåne, kommer informationsöverföringen att förbättras till primärvården och mellan de som vårdplanerar och de som utför rehabiliteringsinsatserna. Den viktigaste formen för informationsöverföring i praktiken är informella kontakter mellan kollegor med samma professionella roll hos de olika aktörerna. Dessa direkta kontakter mellan främst arbetsterapeuter och sjukgymnaster vid sjukhus, primärvård och i kommunerna är mycket värdefulla i vårdarbetet. Revisionsfråga 11: Hur utvärderas och följs insatserna upp? Antalet personer som är föremål för rehabilitering skall redovisas kommunvis. Hur har antalet utvecklats under de senaste åren? Några särskilda system eller rutiner för att följa upp rehabiliteringen finns inte. För regionen gäller att uppföljning följer utfallet av vårdprocesserna men ingen särskild uppföljning sker av rehabiliteringen som del i vårdprocesserna. Inom ramen för hälsovalet kontrollerar regionens medicinska revision genom besök att hälsovalsenheterna lever upp till ackrediteringsvillkoren. Inom kommunerna är rutinerna varierande men någon samlad uppföljning av hur rehabiliteringen utvecklas har vi inte noterat. Den uppföljning som finns fokuserar på individnivån där uppföljning sker av vårdresultatet och hur kontakt därmed sker mellan huvudmännen. Inom de formella samverkansorgan som finns diskuteras hur samverkan fungerar och allmänt kring hur verksamheten utvecklas Impulser till förbättringar Efter genomförd granskning vill vi främst lyfta fram följande aspekter som vi bedömer viktiga för den fortsatta utvecklingen av samverkan angående rehabilitering mellan regionen och kommunerna. Utgångspunkten är då att förslagen skall bidra till förverkligande av målen som regionen och kommunerna har för rehabiliteringen. Inför ekonomiska incitament för rehabilitering i hälsovalsersättningen Rehabmålen har inte någon ersättningsvariabel i hälsovalssystemet och det handlar här om jämförelsevis dyra patientgrupper. Detta innebär att det inte genererar ersättning att man engagerar sig i rehabilitering. Samtidigt kan de ekonomiska ersättningssystemen bli alltmer styrande för hälsovalsenheterna. Ett ökat engagemang i rehabiliteringsfrågor kan uppnås genom att införa en särskild ersättning inom ramen för hälsovalet t ex för antalet vårdplaneringar som enheten deltar i. Bättre samordning av rehabilitering utanför sjukhusen Rehabiliteringen utanför sjukhusen ökar i volym och patienterna skrivs ut från sjukhusen allt tidigare. Det innebär att samordningen av rehabilitering utanför sjukhusen blir allt viktigare. Det finns olika modeller för att stärka denna samordning som också innebär att luckan mot sjukhusens rehabilitering minskar. Ett förslag är att införa korttidsenheter för rehabilitering där region och kommun tar ett gemensamt ansvar. Sådana fanns tidigare men avvecklades genom en överenskommelse Dessa enheter bör täcka hela Skåne och bemannas gemensamt av kommun, primärvård och sjukhus för att också bidra till samverkan kring patienter och till djupare kontakter över organisationsgränser. Ett annat mer drastiskt förslag som framförts av kommunala företrädare är att samordna all rehabilitering utanför sjukhusen under en huvudman. Ett tredje förslag är att testa förtroendeförskrivning av hjälpmedel som innebär att den huvudman som har mest kontakter med 6

7 patienten också kan förskriva de hjälpmedel den andre huvudmannen har ansvar för (detta avser inte rent medicinsk ordinerade hjälpmedel). SVPL via videokonferens. Samordnad vårdplanering (SVPL) via videokonferens skulle kunna minska tidsåtgången och öka deltagandet från primärvården och särskilt primärvårdens läkare. Förstärk primärvårdens engagemang i SVPL och rehabilitering Hälsovalsenheterna och primärvården tar över alltmer av den medicinska vården för patienter som behöver rehabilitering genom att vårdtiderna på sjukhusen blir kortare. För att möta detta behöver primärvårdens engagemang i planering och genomförande av rehabilitering förstärkas. Genom ett större engagemang från primärvården stärks också den medicinska kompetensen i planering och genomförande av rehabilitering utanför sjukhusen. 7

8 2. Bakgrund, syfte och metod Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt TJP Analys & utveckling AB att genomföra en granskning av samverkan angående rehabilitering. Granskningen syftar till att ge revisorerna ett underlag för att bedöma om parterna lever upp till Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne. Vår granskning skall kartlägga och bedöma hur Skånes kommuner och Region Skåne samverkar kring rehabilitering och vilka gemensamma insatser som görs. Granskningen skall lyfta fram områden där samarbetet fungerar bra och ger förväntat resultat såväl som områden där samverkan skulle kunna förbättras eller inte förekommer. Granskningen skall även fokusera på de eventuella skillnader som finns i olika delar av Skåne och risken att någon faller mellan stolarna. Målgruppen i granskningen är äldre, strokepatienter m.fl. Granskningen avser inte personer som i huvudsak skall rehabiliteras genom arbetslivsinriktade åtgärder. I vår granskning ingår även att komma med impulser till förbättringar som gjorda iakttagelser under granskningen kan visa att det finns behov av. Revisionsfrågorna redovisas i bilaga 1. Granskningsarbetet har genomförts under perioden september - december Granskningen har dels avsett Region Skåne i sin helhet och olika delar av Skåne dels specifikt medverkande kommuner Bromölla, Kristianstad, Skurup, Staffanstorp, Ystad, Ängelholm och Östra Göinge. Särskilda granskningsrapporter har upprättats för Region Skåne samt för var och en av de medverkande kommunerna. Arbetat har letts av styrgruppen för revisionssamverkan bestående av Jeanette Hillding (ordf. revisionen i Region Skåne), Birgit Hansson (v ordf. revisionen i Region Skåne), Lars Bergman (ordf. i revisionen i Bromölla, representerar NÖ Skåne) Birgitta Johansson (ordf. i revisionen i Ängelholm, representerar NV Skåne), Sture Nilsson (ordf. i revisionen i Staffanstorp, representerar SV Skåne) samt Tommy Göransson (ordf. i revisionen i Skurup, representerar SÖ Skåne). Projektledare från revisionskontoret har varit Greger Nyberg och Jan-Åke Leijon. Granskningen har genomförts av ett team bestående av Björn Jansson (projektledare), Thomas Nerd, Mårten Wirén, Eva Lena Strandberg och Ingvar Ovhed. Vi har analyserat ett stort antal dokument rörande rehabilitering och samverkan kring rehabilitering i Skåne samt även nationella regelverk och uppföljningar. Bland dessa dokument kan nämnas; Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne ( ), Samordnad Vårdplanering Rutiner vid Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne (gäller från , anpassad ), beslut i Regionala politiska samverkansgruppen för vård och omsorg rörande ansvar i hemsjukvården ( ), Lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), Socialstyrelsens föreskrifter (2008:20) om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), Ramavtal om Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården (Kommunförbundet Skåne och Region Skåne ) samt Socialstyrelsen Nationell utvärdering 2011 Strokevård. Vi har intervjuat 73 personer fördelat på 23 personer verksamma inom Region Skåne, 44 personer verksamma inom kommunerna och vid Kommunförbundet Skåne samt sex personer verksamma vid privata hälsovalsenheter. Vi har genomfört fokusgrupper i Kristianstad 21 november, i Lund 24 november samt i Ystad 29 november. Till fokusgrupperna inbjöds utvalda personer som arbetar lokalt med rehabilitering inom regionen och i de granskade kommunerna. Vid fokusgrupperna deltog sammanlagt 33 personer. Vi noterar vidare att efter fokusgrupperna har flera initiativ tagits till fortsatta kontakter över organisationsgränserna. Noteringar från fokusgrupperna redovisas i bilaga 3. Vi har 1 27 november genomfört en webb-baserad enkät till personal som arbetar aktivt med rehabilitering i region och kommun. Antalet svar blev 177 vilket ger en svarsfrekvens om 70 %. Enkätresultaten redovisas i bilaga 2. 8

9 3. Revisionsfrågorna och deras besvarande 3.1 Revisionsfråga 1: Vilka mål finns för rehabilitering i kommunerna respektive regionen och överensstämmer dessa med varandra? Iakttagelser Av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår att landsting skall erbjuda rehabilitering samt att rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel skall planeras i samverkan med den enskilde ( 3b). Kommunernas skyldighet att erbjuda rehabilitering och tillhandahålla hjälpmedel framgår också i HSL ( 18 b). Vidare anges att primärvården skall, som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper, svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens ( 5). Vad avser sjukhusens rehabiliteringsinsatser ingår de i normalfallet i olika vårdprocesser och några särskilda övergripande mål för rehabilitering finns ofta inte. Som ett exempel på mål som anges i intervjuerna vad gäller strokerehabilitering är ADL-oberoende tre månader efter insjuknande i stroke (dvs. man skall kunna klara sin allmänna dagliga livsföring - ADL - tre månader efter insjuknandet) 1. Vad avser primärvården (hälsovalsenheterna) så styrs rehabiliteringens mål genom de krav som finns i villkoren för ackrediteringen av hälsovalsenheter (avsnitt Rehabiliteringsåtagande). Där anges bl a Patienterna ska ha tillgång till bedömning, utredning samt vid behov behandling och rehabilitering utifrån gällande vårdprogram/ prioriteringsarbete/ riktlinjer eller motsvarande inom ramen för primärvårdsnivån. Ansvaret för att löpande följa att rehabiliteringsprocessen fortskrider för vårdenhetens förtecknade patienter åligger verksamhetschefen men uppgiften kan delegeras till en "rehabiliteringskoordinator". Det noteras vidare i intervjuerna att rehabmålen inte har någon särskild ersättningsvariabel i hälsovalssystemet vilket innebär att det inte finns några ekonomiska incitament att uppfylla dem. Ett problem för regionen är taxesjukvården som man inte alls kan påverka. På kommunal nivå är det inte vanligt att man har fastställda mål för rehabiliteringsverksamheten varken vad avser kvalitet på insatserna eller typ av insatser. Några kommuner har arbetat mer med mål. Bland dessa kommuner anges Lund, Helsingborg och Malmö. Vid intervjuerna noteras särskilt att måldiskussionerna mellan regionen och kommunerna mycket rör gränssnittet mellan kommun och region. Av vår webb-enkät framgår att Region Skånes medarbetare anser att man känner den egna organisationens mål, riktlinjer och regelverk för rehabiliteringsverksamheten. Kommunernas medarbetare anger sig ha mindre insikt i den egna organisations mål och riktlinjer (se bilaga 2) Bedömning Såväl regionens insatser när det gäller rehabilitering (vid sjukhus och inom hälsovalet) som kommunernas insatser saknar vanligen tydliga mål för rehabiliteringsinsatserna. Ersättningen till hälsovalsenheterna saknar vidare incitament för att arbeta med rehabilitering. Kommunerna saknar ofta tydliga mål rörande kvalitet och för vården och vårdens utveckling. Målen anges ofta i termer av vilka typer av insatser som skall ges och vilken omfattning som dessa skall ha. Sammanfattningsvis kan målen bedömas som begränsat utvecklade och dåligt styrande. 1 Här uppvisas olika resultat, det lägsta är SUS Malmö 74,5 %, det högsta är Ystad med 85,9 se vidare bilaga 5.. 9

10 3.2 Revisionsfråga 2: I vilken utsträckning finns lokala samverkansavtal och hur används de? Iakttagelser Det finns lokala samverkansavtal vanligen mellan grupper av kommuner (t ex kommunerna i nordost) och regionen. Så finns t ex i Nordöstra Skåne ett samarbetsavtal mellan sjukhusen i Hässleholm och Kristianstad, primärvården samt kommunerna. Till detta avtal finns en bilaga (dokument 3) som rör samverkan kring Samordnad vårdplanering (SVPL). Detta avtal omfattar Hässleholms Sjukhusorganisation, Centralsjukhuset i Kristianstad, Primärvården, Bromölla kommun, Hässleholms kommun, Kristianstads kommun, Osby kommun, Perstorps kommun och Östra Göinge kommun. Hur samverkansavtalen i Skåne fungerar varierar och speglar hur samverkansklimatet varit i olika delar av Skåne där Nordöstra Skåne och Sydöstra Skåne i intervjuerna anges fungera väl. Vidare finns övergripande avtal som ger ramar för samverkan mellan kommun och region som är basen för de lokala avtalen och de samverkansfora som finns. Det viktigaste av de övergripande avtalen är enligt intervjuerna Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne ( ) samt Samordnad Vårdplanering Rutiner vid Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne (gäller från , anpassad ) samt ett beslut i Regionala politiska samverkansgruppen för vård och omsorg rörande ansvar i hemsjukvården ( ). Vidare har regionen avtal med alla kommuner om råd och stöd - Lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården. Detta avtal som är slutet med alla kommuner är ett samverkanstal mellan kommun och hälsovalsenhet efter en mall som hälsovalskontoret utarbetat. Dessa avtal avser frågor kring stöd, råd och kompetensutveckling till personal inom kommunal vård och omsorg från hälsovalsenheten och täcker in bl a samverkan, utbildning, utveckling, patientsäkerhet, kontaktläkare och kontinuitet. En drivkraft bakom dessa avtal har varit att hälsovalsenhet som tecknar sådant avtal får en särskild ersättning för detta i sin hälsovalspeng. Dessa avtal reglerar inte insatser för den individuella patientens vård och behandling. Vid intervjuer med såväl kommunföreträdare som företrädare för hälovalsenheter anges att dessa avtal fungerar bra och att samverkan kring råd och stöd har förbättrats och nu fungerar väl Bedömning Lokala samverkansavtal och avtal kring läkarmedverkan för råd och stöd finns. Dessa avtal följs och fungerar i det lokala samarbetet mellan kommunerna och regionen. Den informella samverkan kring patienterna som stöds i avtalen fungerar olika väl och beror till stor del på nätverk och personliga kontakter. 3.3 Revisionsfråga 3: Vilka formella eller informella samarbetsorgan finns mellan kommunerna och regionen? Iakttagelser Samverkansorgan mellan kommunerna och regionen finns på flera olika nivåer: Presidiemöten, den översta nivån, möten mellan presidierna i Region Skåne och Kommunförbundet Skåne. Denna nivå hanterar alla frågor som berör kommunerna och regionen. Hit lyfts frågor som inte kunnat lösas på lägre nivå. Regionala politiska samverkansgruppen för vård och omsorg (ibland benämnd Samverkansgruppen för vård och omsorg) med politiker från kommunerna utsedda av Kommunförbundet Skåne och politiker från Region Skåne. REKO - delregionala politiska samverkansgrupper mellan regionen och kommunerna i delar av Skåne. Vid REKO:s sammanträden deltar normalt även tjänstemän från kommun och region. REKO hanterar i första hand samverkan inom närsjukvårdsfrågor. Vid REKO mötet deltar alltid en tjänsteman från Hälso- och sjukvårdsavdelningen i Region Skåne. Tjänstemän från Kommunförbundet Skåne deltar normalt inte. Det finns sex Reko, ett i varje f.d. sjukvårdsdistrikt 10

11 dvs. Nordvästra-, Nordöstra-, Sydvästra-, Sydöstra-, och Mellanskåne samt slutligen Malmö Stad. Det finns ingen dokumentation av REKO:s syfte, mål och struktur. Styrgrupp (ibland i våra intervjuer benämnd styrgrupp för närsjukvård), delregionalt samverkansorgan bestående av tjänstmän från kommun och region. Uppgiften är främst att bereda frågor inför REKO, verkställa REKO:s beslut samt hantera frågor av samverkanskaraktär. Den geografiska indelningen överensstämmer med REKO. Lokalt mellan kommuner och region finns olika former av mötesplatser, träffar och nätverk. Nätverk för olika professioner finns av varierande karaktär och intensitet i olika delar av Skåne. Som exempel på sådant kan nämnas a) MAS-ar 2 i kommunerna, chefer för hälsovalsenheter och företrädare för sjukhus i en del av Skåne, b) professionella nätverk för arbetsterapeuter och sjukgymnaster med representanter för sjukhus, primärvård 3 och kommun delregionalt i Skåne. Det finns också nätverk i delar av Skåne där bara kommunerna deltar samt där både kommuner och sjukhus deltar. Ett exempel på ett sådant när Bertagruppen som är ett nätverk för arbetsterapeuter med syfte att diskutera och utbyta erfarenheter kring gemensamma frågor samt diskutera frågor i samverkan kring patienter. Deltagare i Bertagruppen är arbetsterapeuter från kommunerna Lund, Burlöv, Staffanstorp, Kävlinge, Lomma, Eslöv, Höör och Hörby samt från SUS i Lund. Strokeprocessen har en grupp gemensam för Skåne med representanter från de olika sjukhusen, kommunerna och primärvården. Kring varje sjukhus finns lokala strokeprocessgrupper med representanter från sjukhuset, liksom från de kommuner och primärvårdsenheter som ingår i upptagningsområdet Vidare finns kommunal samverkan kring olika områden. Mest etablerat är kanske Samverkansorganisationen för hjälpmedelsfrågor, som bildades för att möjliggöra en formell samverkan kring strategiska hjälpmedelsfrågor mellan de skånska kommunerna. Bland frågor som hanteras här märks policyfrågor, upphandling, kompetensfrågor, IT-frågor samt gränssnittsfrågor mellan kommunerna och regionen Bedömning Samverkansorgan och nätverk finns på regional och delregional nivå i behövlig omfattning. Roller och arbetsuppgifter behöver bli tydligare för att dessa samverkansorgan skall ge optimalt utbyte. Nätverk för mer professionell samverkan och utveckling samt samverkan kring konkreta vårdinsatser finns av varierande omfattning och inriktning. Dessa professionella nätverk och lokala nätverk för samverkan fyller där de fungerar bra en viktig funktion för att samverkan skall fungera i praktiken och med patientens behov som utgångspunkt. Samverkan på lokal nivå baseras på avtal och rutiner bl a kring Samordnad vårdplanering (SVPL) men stor betydelse för samverkan har nätverk som finns på många håll mellan kollegor över huvudmannaskapsgränserna. 3.4 Revisionsfråga 4: Finns det skillnader avseende t ex arbetsätt, rutiner, tillämpningar och synsätt i olika delar av Skåne? Vilka förklaringar finns till eventuella skillnader och vilka blir konsekvenserna av dessa skillnader? Iakttagelser Rutiner för samverkan anges i intervjuerna fungera olika bra i olika delar av Skåne. Det anges att skillnaderna till stor del beror på de olika traditionerna sedan distriktsnämndernas tid. Andra viktiga faktorer som anges påverka hur rutiner för samverkan och samarbete fungerar är den lokala sjukhusledningens inställning och ambitioner när det gäller samverkan med kommunerna. Ytterligare en faktor som i intervjuerna anges ha stor betydelse för hur rutiner för samverkan 2 MAS = medicinskt ansvarig sjuksköterska. 3 Med primärvård avser vi i denna rapport primärvårdsnivån vilken är hälsovalsenheter i såväl regionens egen regi som i privat regi. 11

12 fungerar, är hur arbetet med samverkansrutiner organiseras på sjukhusen. Vid sjukhus och kliniker där ansvaret för Samordnad vårdplanering (SVPL) inom en verksamhet samlats till en ansvarig sjuksköterska anges detta fungera bättre än där ansvaret delats upp på många sjuksköterskor. Anledningen till att det fungerar bättre med samlat ansvar anges vara att den ansvariga personen då lär sig rutinerna samt bygger upp kontakter och personkännedom med de som ansvarar för vårdplanering i kommunerna. Vid intervjuerna anges vidare som ett generellt problem när det gäller samverkan och rutiner för samordning att primärvården/hälsovalsenheterna deltar i Samordnad vårdplanering (SVPL) i mycket liten utsträckning. Vid intervjuerna anges följande kring skillnader i rutiner och samverkan mellan olika delar av Skåne: Nordost: Generellt är stämning, relationer och samverkansklimat bra i Nordost. Väl fungerande samverkan finns kring kvalificerad vård i hemmat (KVH). Särskilt lyfts samverkan med Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK) fram som ett exempel på bra samverkan och rutiner. Malmö: Problem finns med diskussioner om gränssnitt. Dialogen mellan SUS och Malmö stad anges fungera rätt bra. Landskrona: Problem finns med diskussioner kring gränssnitt. (Fram till 2009 fanns en gemensam rehabenhet region och kommun. Sedan den lades ner är det problem vad avser gränssnitt.) Nordväst: Problem anges kring gränssnitt. Nordväst har inte samma goda samarbetsklimat som t ex Nordost. Sydväst: Problem anges kring gränssnittet. Sydost: Samverkan och rutiner för samarbete fungerar bra. Särskilt anges att Samordnad Vårdplanering (SVPL) med Ystads Lasarett fungerar bra. När samverkan inte fungerar så bra anges detta leda till att det uppstår brister i samordningen mellan kommun och sjukhus. Informationen från sjukhus till kommun kring rehabiliteringsbehoven blir bristfällig vilket i sin tur kan leda till att det blir en lucka i rehabiliteringen. Detta anges kunna innebära att rehabiliteringsinsatserna inte fortsätter direkt när patienten kommer hem utan det blir ett uppehåll. Detta beror enligt intervjuerna vanligen ytterst på att den rehabiliteringsutredning som görs på sjukhuset är bristfällig. Det anges att bristfälliga rehabiliteringsutredningar är särskilt vanliga från avdelningar som inte har många rehabiliteringspatienter och där det inte finns personal inriktad på rehabilitering. Ett problem rörande bristande samverkan, som anges i intervjuerna med kommunala företrädare, är också att patienten vid hemgång från sjukhuset inte får korrekt information om de insatser som kommunen kommer att göra. Att primärvården (hälsovalsenheterna) är väldigt lite delaktiga i den samordnade vårdplaneringen anges vid intervjuerna leda till att de personalkategorier inom primärvården som skall arbeta med rehabiliteringsinsatser ofta får information sent och med stora brister. Övergången till SVPL-IT är nu på gång och anges vid intervjuerna komma att underlätta samordning och informationsförmedling kring patientens behov såväl mellan olika aktörer som mellan olika personalkategorier. Sjukhusens arbete med Samordnad vårdplanering (SVPL) anges vid intervjuerna variera och vara mycket beroende på hur man organiserat ansvar och arbete inom respektive sjukhus. Vid Ystads lasarett har t ex de två avdelningar med jämförelsevis många rehabiliteringspatienter samlat ansvaret för SVPL till en sjuksköterska som kan vårdplanering och som har naturlig kontakt med kommunernas vårdplanerare. Denna arbetsmodell anges ha förbättrat samverkan och samarbete kring rutiner och patienter Bedömning Det finns tydliga skillnader avseende t ex arbetsätt, rutiner, tillämpningar och synsätt i olika delar av Skåne. Region och kommun har olika uppdrag där regionen har ansvar för de akuta insatserna och 12

13 kommunen det mindre akuta vilket skapar en gränsproblematik. Här får då regionen i praktiken tolkningsföreträde vilket kan upplevas frustrerande inom kommunerna. Det finns tydliga skillnader mellan olika delar av Skåne vad gäller hur samverkan fungerar. Särskilt väl fungerar samverkan i Nordost och Sydost. Skillnader i arbetsmetoder och samverkansklimat har flera orsaker; traditioner från distriktsnämndernas tid, sjukhusledningarnas inställning och hur sjukhusen valt att organisera arbetet med Samordnad vårdplanering. Konsekvenserna av dessa skillnader för patienterna är att där samverkan fungerar bättre kan patientens behov tillgodoses smidigare över organisationsgränser och att patientens rehabilitering därigenom förbättras. Där samverkan fungerar sämre leder det till att samordning av insatserna blir mindre, glapp i insatserna kan uppstå vid hemgång samt att patienten får bristfällig information från personal hos en huvudman om vad en annan huvudmans insatser kan bli. Viktigt är också det låga deltagandet från primärvården i samverkan t ex vad avser SVPL. Detta leder till att den medicinska kompetensen i planering och genomförande av rehabilitering efter hemgång försvagas. 3.5 Revisionsfråga 5: Vilka resurser finns för samverkan kring rehabilitering hos huvudmännen? Iakttagelser Huvudmännen har en lagstadgad skyldighet att samverka kring vårdplanering där flera huvudmän är inblandade i vården av en patient. Huvudmännen är ansvariga för att det finns resurser avsatta för denna samverkan. Vi noterar från intervjuerna att primärvården/hälsovalsenheterna och särskilt dess läkare sällan deltar i Samordnad vårdplanering (SVPL). Det anges att det särskilt vid komplexa vårdbehov hade varit av vikt att primärvårdens läkare deltagit i SVPL. I den mån primärvården deltar i SVPL delegeras detta ofta till sjuksköterskor alternativt till arbetsterapeuter eller sjukgymnaster. Det framhålls i intervjuerna att det behövs ett större engagemang från primärvården i SVPL. Vid intervjuer på hälsovalsenheter anges brist på resurser som skäl till lågt deltagande i SVPL. Ett förslag som lyfts fram vid intervjuer i primärvården är att använda videokonferenser. Man menar då att läkartiden för ett SVPLsammanträde, som annars med resor ofta överstiger en halv dag per patient, skulle kunna minskas kraftigt. Det anges dock att primärvårdens resurser för rehabilitering i form av arbetsterapeuter och sjukgymnaster inte har minskat. Vid intervjuer på sjukhus anges att de medicinska professionernas uppfattning om rehabiliteringsuppdraget är ett stort bekymmer. Det anges då att rehabilitering har låg status, att utbildningen inte fokuserar på rehabiliteringsfrågor samt att styrningen av sjukhusen inte leder till att rehabiliteringsfrågor prioriteras. En aspekt för att stärka rehabiliteringen och effektiviteten i resursanvändningen, som lyfts fram särskilt vid sjukhusen, är behoven av fler och starkare informella nätverk samt direkta kontakter mellan personer som arbetar med rehabilitering inom kommunerna, primärvården och sjukhusen. Alla granskade kommuner har byggt upp en omfattande rehabverksamhet med sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. I många fall genomförs huvuddelen av träningen av undersköterskor i hemvård eller gruppboende efter ordination från sjukgymnast eller arbetsterapeut. I vissa fall har kommunerna sammanhållna rehabteam. Kommunernas MAS är ofta mycket involverad i planering av rehabliteringsinsatser. En kommun har MAR (medicinskt ansvarig för rehabiliteringsinsatserna) och flera kommuner diskuterar att införa en sådan funktion. Det anges från kommunala företrädare i intervjuerna att kommunerna har tagit ett större ansvar än de skulle enligt det gränssnitt som finns mellan kommunerna och regionen. Detta beror till stor del på att kommunerna har huvuddelen av hjälpmedelsansvaret och i samband med detta även genomför insatser som regionen skall svara för när kommunen ändå har kontakt med patienten. 13

14 Resursmässigt anger Primärvården Skåne att man inte minskat resurserna som arbetar med rehabilitering på hälsovalsenheterna/vårdcentralerna. I januari 2011 fanns 255,5 sjukgymnaster omräknat till heltid (en ökning med 3,4 tjänster eller 1,4 % sedan januari 2010). Motsvarande antal var för arbetsterapeuter 51,9 (minskning med 3 tjänster eller 5,5 %) och för dietister 20,9 tjänster (en ökning med 0,2 tjänster eller 0,8 %). Flera av Primärvården Skånes hälsovalsenheter som ingått i denna granskning anger att redovisar underskott och har svårt att nå budget ekonomiskt. Tillgången på logopeder anges i intervjuerna variera mellan olika delar av Skåne och mellan olika verksamheter. Så anges t ex att det är brist på logopeder med inriktning mot stroke vid SUS i Lund Bedömning Resurser för samverkan finns i behövlig utsträckning hos sjukhus och kommuner. Vad gäller resurserna för genomförande av rehabilitering noteras att den snabbare hemgången från sjukhus lett till att trycket på kommunernas rehabilitering ökat samt att det finns risker för ett glapp i rehabiliteringskedjan genom de allt kortare tiderna för rehabilitering på sjukhus. Vad gäller primärvården bör hälsovalsenheterna delta i samverkan i större omfattning. Motiven till det låga deltagandet anges vara resursbrist. 3.6 Revisionsfråga 6: Är ansvarfördelningen tydlig mellan huvudmännen? Vilka förväntningar har kommunerna respektive regionen på varandra? Iakttagelser Vid intervjuerna anges att ansvarsfördelningen som baseras på tröskelprincipen 4 i princip är tydlig genom Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne (Kommunförbundet Skåne och Region Skåne ). Med det klargörande beslut som Regionala politiska samverkansgruppen för vård och omsorg fattade sommaren 2011 kring ansvar i hemsjukvården är de flesta gränsdragningsfrågor teoretiskt lösta 5. I praktiken noteras i våra intervjuer många frågor och problem kring tillämpningen av beslutad gränsdragning och ansvarsfördelning. Från kommunalt håll anges i intervjuerna att kommunerna i praktiken ofta tar över ansvar som skulle legat på regionen. Detta är en följd av att man har kontakt med patienten i andra frågor, t ex hjälpmedel, och då även tar ansvar för frågor som skulle legat på regionen. I vår webb-enkät (se bilaga 2) noteras att svarspersonerna anger att det relativt ofta förekommer att patienter påverkas negativt av organisatoriska gränser i rehabiliteringsprocessen. Respondenter från sjukhusen är mer kritiska än övriga respondenter. Tröskelprincipen upplevs som svår att tolka och opraktisk i sin tillämpning. Från sjukvårdens företrädare anges i intervjuerna att överenskommelsen om ansvar i hemsjukvården från sommaren 2011 leder till problem. Denna överenskommelse innebär att så länge vårdansvaret från sjukvården ligger kvar på läkare vid sjukhuset så har kommunen inte ansvaret för hemsjukvården. Detta ansvar ligger kvar på sjukhuset. Som exempel nämns assisterad påsdialys (hemdialys). I praktiken har detta inneburit att kommunerna sålt sådana tjänster till sjukhus, att kommunerna utfört 4 Tröskelprincipen reglerar ansvarsfördelningen mellan kommun och region vad avser vård utanför sjukhus. Tröskelprincipen innebär att om patienten själv, eller med hjälp av assistans/ledsagare kan ta sig till av regionen finansierad primärvård har Regionen vårdansvaret. Tröskelprincipen är grundprincipen för att reglera den ekonomiska och administrativa ansvarsfördelningen mellan Region Skåne och kommunerna inom hälsooch sjukvården (dock ej inom hjälpmedels och habiliteringsområdet). 5 Vi noterar dock att tolkningen av detta beslut lett till diskussioner då det upplevs att beslutet inte är politiskt förankrat i Region Skåne eller i Kommunförbundet Skåne. Diskussioner om tolkningen av beslutet anges pågå både på presidienivå och i den Regionala politiska samverkansgruppen. 14

15 tjänster som de inte ansvarar för eller att sjukhusen fått lösa detta med egen personal. Detta kan innebära att patienten får vård av två sjuksköterskor i hemmet. En fråga som lyfts i intervjuer med företrädare för regionen är att regionen internt inte tillräckligt förankrat diskussionen inom regionens sjukvård när det gäller gränsdragningsfrågor mot kommunerna, vilket man menar lett till gränsdragningar som är praktiskt svåra när det gäller att bedriva vård och rehabilitering. Man menar att detta i senare skede kan leda till tolkningstvister mellan sjukhusen och kommunerna. Problem uppstår löpande när alltmer avancerad vård från sjukhuset bedrivs utan inläggning eller med mycket kort inläggning och där vården även fortsättningsvis bedrivs från sjukhuset med allt mer avancerad vård i hemmet. Denna utveckling anges accelerera. Vid intervjuer anges exempelvis att vid njurmedicinsk vård är såväl sjukhus som primärvård överens om att denna vård ansvarsmässigt varken kan eller bör ligga på primärvården när patienten vårdas i hemmet. Vid intervjuer på sjukhusen har även uttryckts oro för att primärvården inte har tillräckligt kvalificerade team för smärtlindring. Exempelvis anges att behovet av psykologer ofta inte är tillräckligt tillgodosett. Kommunernas förväntningar på sjukhusen är främst att mer tid ges för rehabilitering före hemgång, att sjukhusens personal och särskilt läkarna ökar sin kunskap om SVPL och ansvarsfördelningen mellan kommun och region samt att rehabplaner upprättas i fler fall och med högre kvalitet. Kommunernas förväntningar på primärvården är främst att hälsovalsenheterna engagerar sig mer i SVPL och att de deltar mer i dessa och därigenom blir aktivare i genomförandet av rehabilitering. Primärvårdens förväntningar är bl a att kunna ta en aktivare roll i SVPL och i rehabiliteringsinsatserna. Det efterfrågas lösningar som underlättar ett sådant engagemang och SVPL-IT ses som ett sådant instrument. SVPL via videokonferens föreslås för att underlätta primärvårdens deltagande. Från sjukhusen påtalas önskemål om smidigare samverkan med kommunerna kring konkreta patientfrågor. Vid sjukhusen uttrycks en oro för att gränsdragningen till följd av beslutet sommaren 2011 kan bli svår att hantera vad gäller vård i hemmet när sjukhusets läkare har kvar ansvaret Bedömning Den ansvarsfördelning som är överenskommen mellan huvudmännen är i princip tydlig och har blivit tydligare med de beslut som fattats sommaren 2011 rörande kvalificerad vård i hemmet. Ett problem är att denna gränsdragning inte alltid är enkel och praktisk att tillämpa i de konkreta vårdsituationerna. Det har inneburit att man lokalt sökt finna praktiska lösningar som inte alltid stöder den fastställda ansvarsgränsen. Detta kan också försvåra samarbetet och leda till att resurserna inte alltid används på bästa sätt. Kommunernas företrädare har förväntningar om att ett större engagemang i rehabfrågor från regionen och större kunskaper hos regionens personal vad gäller SVPL och rehabplaner. 3.7 Revisionsfråga 7: Hur planeras arbetet och vilka insatser görs för aktuell målgrupp av kommunerna respektive regionen? Iakttagelser Arbetet för patienterna planeras genom Samordnad vårdplanering (SVPL), Vård- och omsorgsplan i samverkan (VOPS) samt rehabplan. Utgångspunkten är Socialstyrelsens föreskrift för samordning av insatser kring habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20). Denna grundar sig bl a på Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 3 f : När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. 15

16 Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. I SOSFS 2008:20 anges i 3 och 4 att enligt hälso- och sjukvårdslagen skall olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. För att kunna åstadkomma detta ska landstinget och kommunen gemensamt utarbeta rutiner för samordningen av sina insatser. Rutinerna skall säkerställa att samordning sker, att personal som skall vara ansvariga utses samt att den ansvariga personalen ges de förutsättningar som behövs för att kunna genomföra samordning. Landstinget och kommunen skall även fastställa rutiner som säkerställer att den samordningsansvariga personalen kallar till medverkan i planeringen av samordningen och underrättas om att kallelsen till planeringen har mottagits av dem som är berörda. Kommunförbundet Skåne och Region Skåne har utarbetat Rutiner vid Samordnad vårdplanering ( , anpassad ). Rutinerna för SVPL består av fyra delprocesser: 1) underrättelse om inskrivning i slutenvård, 2) kallelse till samordnad vårdplanering (SVPL), 3) upprättande av samordnad vårdplan, 4) underrättelse om utskrivningsklar. Kommunernas insatser består av tre delar 1) hjälpmedel 2) träning och 3) bostadsanpassning. Kommunerna i Skåne har byggt en omfattande rehabverksamhet med sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Sjukhusen i Skåne arbetar med rehabilitering dels vid klinikerna som en del av vården, dels som dagrehab inom sjukhuset när patienten är utskriven. Sjukhusen påbörjar ofta rehabilitering innan patienten skrivs ut och patienten får då också information om de fortsatta insatserna från kommunen (ibland ges överdrivna förhoppningar om den kommunala insatsen). Kommunerna anger ganska ofta att sjukhusen lovar ut vissa hjälpmedel som kommunerna sedan verkställer. Sjukhusen har dagrehabverksamhet som erbjuds vissa patienter. Orupsjukhuset har sluten specialistrehab men det är väldigt få platser och kommunerna har i intervjuerna redovisat uppfattningen om att äldre med stora rehabiliteringsbehov inte prioriteras där. Ett stort upplevt problem är brister i rehabiliteringskedjan som leder till att vården inte hänger riktigt ihop. Det betonas i intervjuerna att det behövs en mer processtyrd verksamhet med fokus på resultat kring den enskilde patienten och dennes behov. Ett annat problem är att primärvården ofta inte deltar i SVPL man anger i intervjuerna att man inte har resurser och tid för att sitta i SVPL-mötena. Dessa möten anger man också skulle ta onödigt lång tid för primärvårdens läkare då SVPL kring en patient med resor till och från sjukhuset ofta skulle kunna ta mer än en halv dag i anspråk. Vid intervjuer inom primärvården framhålls också att med den gränsdragning som finns mellan kommunerna och Region Skåne så har kommunerna tagit över mycket som jämfört med andra landsting ligger på primärvården vilket minskar den skånska primärvårdens delaktighet i rehabiliteringen. Ett viktigt problem anges i intervjuerna också vara att rehabplaner inte alltid upprättas när så borde ske samt att kvalitén på de rehabplaner som upprättas ofta är dålig. Vid intervjuer betonar företrädare från såväl regionen som kommunerna att det avgörande är att patienten får adekvat vård och att adekvata vårdresurser tillförs. Patienten skall inte märka att det deltar personal från olika huvudmän och var gränserna mellan huvudmännen går. Vid intervjuer anges att rehabpatienterna ofta faller mellan stolarna. Detta anges vara ett särskilt stort problem på kliniker som inte har så många rehabärenden och därför saknar personal med särskild kompetens för rehabilitering och planering av rehabilitering. Vid intervjuer anges vidare att de kliniker som saknar arbetsterapeut ofta producerar undermåliga rehabplaner, vilket ger kommunerna betydande merarbete. 16

17 Det anges vidare att det t ex. inom neurokirurgi kan vara vanligt att patienten faller mellan stolarna. De medicinskt färdigbehandlade unga inom neurokirurgi är ofta inte tillräckligt bra för att få vård på Orup. Ibland hamnar dessa unga patienter på korttidsboende för äldre eftersom kommunerna ofta saknar särskilda rehabplatser som passar denna patientkategori. Det anges då att risken är stor att dessa unga missar möjligheten till tidig rehabilitering vilket kan leda till hjärnskador för livet för dem, något som med adekvat rehabilitering inte behövt bli fallet. Som exempel på insatser från Region Skåne kan nämnas att under : - Vid neurologi SUS Lund behandlades ca 800 patienter med stroke eller TIA 7 från de 8 kommuner som ingår i upptagningsområdet. Av dessa fick ca 130 bedömning eller träning inom dagrehabilitering och ca 60 bedömning eller träning inom specialistrehabilitering på Orup (de som fick dagrehab och de som fick specialistrehab är delvis överlappande). Hur många patienter som fick hemrehabilitering kan inte sökas ut. - Vid Stroke/Neuro medkliniken vid Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK) 2010 vårdades 353 patienter för stroke. Av dessa avled 45 under vårdtillfället, 272 blev bedömda av sjukgymnast och 185 fick sjukgymnastik. 252 blev bedömda av arbetsterapeut och 186 fick arbetsterapiträning. Av patienterna fick vidare 55 (32 %) dagrehab och 16 hemrehab (uppgivet av patient eller anhörig vid 3-månadersuppföljningen). Ingen patient fick rehabilitering på Orup. Fem patienter fick rehabilitering på med. rehab i Hässleholm. - Inom närsjukvården bedrivs förutom övrig rehabilitering Kognitiv Beteendeterapi (KBT) och Multimodal smärtbehandling (MMS) för vilka regionen erhåller statliga stimulansmedel. Antalet personer som erhållit KBT inom närsjukvården var , och 2011 (tom oktober) Patienter som erhållit MMS inom närsjukvården var , och 2011 (tom oktober) Antalet enheter inom närsjukvården som ger KBT har ökat från 36 år 2009 till 144 år 2011 och antalet enheter som ger MMS har ökat från 16 år 2009 till 46 år Både KBT och MMS ges till övervägande del till kvinnor. Det anges vid intervjuer att ganska få patienter ur den grupp som granskningen fokuserar på får specialistrehabilitering vid Orup. Från kommunerna anges att den vanligaste insatsen är hjälpmedel och därefter träning. Flera kommuner arbetar för att öka träningsinsatserna Bedömning Planeringen av insatserna sker i första hand genom Samordnad vårdplanering (SVPL). Vård- och omsorgsplan i samverkan (VOPS) samt rehabplan upprättas inte i den utsträckning som borde ske. Ett problem vid planeringen är att primärvården inte deltar i den omfattning som hade varit önskvärt. De insatser som sker är från regionens sida i bedömer vi i första hand är kortare rehabilitering vid klinik och dagrehab insatser efter hemgång. Insatserna från kommunerna omfattar i första hand hjälpmedel och träning. Insatserna i kommunerna ordineras vanligen av sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt utförs av vårdpersonal i boenden heller hemtjänst. Ett problem är att enheter vid sjukhus som har få rehabpatienter och saknar personal med särskild kompetens för rehabilitering ofta har låga kunskaper om SVPL. Detta kan leda till att underlag för SVPL blir bristfälligt och att rehabiliteringskedjan inte hänger ihop. Ett problem är att den personal i kommunerna som vårdplanerar ofta inte för vidare informationen i tillräcklig omfattning eller tillräckligt snabbt till de som skall utföra rehabiliteringen. Övergången till elektronisk vårdplanering SVPL-IT hoppas man skall ändra på detta. 6 För statistik kring insatser inom rehabilitering se även bilaga 5. 7 TIA = Transitorisk Ischemisk Attack. Övergående bortfallssymtom som liknar stroke. 17

18 3.8 Revisionsfråga 8: Hur och på vilket sätt samordnas planering och utförande av insatser mellan huvudmännen? Iakttagelser Samordning av planering och utförande av rehabilitering av patienterna sker i första hand genom de formella instrumenten Samordnad vårdplanering (SVPL), Vård- och omsorgsplan i samverkan (VOPS) samt rehabplan. Utgångspunkten är Socialstyrelsens föreskrift för samordning av insatser kring habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20). SOSFS 2008:20 grundar sig bl a på Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Vid intervjuerna inom såväl sjukhus som primärvård och kommuner anges att SVPL är det viktigaste formella instrumentet. Det anges att de formella instrumenten i huvudsak fungerar väl om än på olika sätt och olika väl i olika delar av Skåne. Vid intervjuerna anges vidare att VOPS används i varierande grad. I Nordvästra Skåne anges VOPS användas i relativt stor omfattning medan i andra delar av Skåne VOPS i praktiken nästan inte används alls. Det betonas vidare att de informella nätverken och kontakterna har mycket stor betydelse för hur samverkan kring den enskilde patienten fungerar i praktiken. Av vår webb-enkät (se bilaga 2) framgår att flertalet respondenter från sjukhus och primärvård anser att samarbetet dem emellan inte fungerar så bra som man skulle önska. Flertalet respondenter från primärvård och kommuner anser inte heller att samarbetet dem emellan fungerar så bra som man skulle önska. Det förekommer enligt enkäten relativt ofta att patienter påverkas negativt av organisatoriska gränser i rehabiliteringsprocessen. Respondenter från sjukhusen är mer kritiska än övriga respondenter. Problem som anges i intervjuerna är det låga engagemanget från sjukhusläkare och att primärvården ofta inte deltar i SVPL-möten. Att primärvården och särskilt primärvårdens läkare i så liten omfattning deltar i SVPL är ett problem som anges i intervjuer med företrädare för såväl primärvården som kommunerna. Det anges i intervjuer att primärvårdsläkarens deltagande ofta begränsas till att kryssa i en blankett att man tar över vårdansvaret. Effekterna av primärvårdens låga deltagande i SVPL anges i intervjuerna bl a vara att primärvården blir mindre delaktig och får mindre engagemang i planeringen vilket i sin tur anges leda till att insatserna planeras sämre ur medicinskt perspektiv. Av ackrediteringsvillkoren för vårdenheter i hälsovalet 2011 framgår att hälsovalsenheterna har en skyldighet att medverka i samordningen med kommunal hälso- och sjukvård. Det anges i punkt bl a att: Vårdgivaren ansvarar för att vårdenheten aktivt medverkar i samordning, samarbetet och informationsöverföring mellan specialistvård, öppenvård och kommunal hälso- och sjukvård. Denna samverkan sker för närvarande enligt de mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne fastställda riktlinjerna avseende samordnad vårdplanering (SVPL). Från företrädare för primärvården anges att SVPL via videokonferens samt att införa ett ekonomiskt incitament i hälsovalsersättningen skulle kunna vara vägar att öka primärvårdens deltagande i SVPL. Det anges vid intervjuerna att i de nya ackrediteringsvillkoren 2012 kommer antal VOPS (dock inte SVPL) att generera målrelaterad ersättning inom hälsovalet 8. Vidare betonas vårdenhetens ansvar för att upprätta VOPS i samverkan med kommunerna för relevanta målgrupper dvs. de mest sjuka med behov av samverkande insatser. För samma målgrupp tydliggörs vårdenhetens ansvar att utföra planerade hembesök, alternativt initiera akuta hembesök själv eller i samråd med den hembesöksverksamhet som Region Skåne tecknat särskilt avtal för. Bland problem som anges i intervjuerna noteras också att brister i rehabiliteringsutredningen från sjukhus leder till bristande underlag för SVPL vilket i sin tur kan medföra att insatser riktade till 8 Skrivningen är För en genomförd VOPS i enlighet med Uppdragsgivarens anvisningar, som utförts vid ett planerat hembesök tillsammans med kommunen, utgår en ersättning med 800 kr. 18

19 patienten försenas. Beträffande bostadsanpassning är ett särskilt problem att när sådan krävs, hinner kommunerna ofta inte göra anpassningen före patientens hemgång vilket kan medföra att patienten under en övergångstid får bo på korttidsboende Bedömning Samordning av insatserna formellt sker i första hand genom SVPL. Vård- och omsorgsplan i samverkan (VOPS) samt rehabplan upprättas inte i den utsträckning som borde ske. SVPL-systemet är väl dokumenterat och fungerar i huvudsak väl. Bland problem som anges är att underlagen från sjuhusen inte alltid är tillfyllest. Vidare betonar kommunerna att vissa enheter inom sjukhusen i för stor omfattning använder Förenklad vårdplanering för att snabba på hemgång och att detta innebär att planeringen av insatserna blir bristfällig. SVPL fungerar olika bra vid olika kliniker och olika sjukhus. Ett problem vid planeringen är att primärvården inte deltar i den omfattning som hade varit önskvärd. Vid införandet av SVPL-IT förbättras informationsöverföring och samverkan mellan huvudmän och mellan olika personalkategorier. VOPS och rehabplan upprättas inte i alla fall där så borde skett. Den viktigaste samordning av genomförande av insatserna konkret för patienten sker genom informella kontakter direkt mellan kollegor i samma yrke över organisationsgränserna. De informella nätverken är därför viktiga. 3.9 Revisionsfråga 9: Vilka hinder finns för en fungerande samverkan? Iakttagelser Det finns flera olika faktorer som förhindrar och försvårar en fungerande samverkan. De viktigaste faktorerna för att rehabiliteringsprocessen i framtiden ska fungera bättre enligt vår webb-enkät är (se bilaga 2); bland respondenter från sjukhusen - ändrade ansvarsgränser mellan Region Skåne och kommunerna; bland respondenter från primärvården - bättre samarbete mellan den slutna vården och primärvården; bland respondenter från kommunerna - mer resurser till rehabilitering och omsorg i kommunerna. Sammantaget med resultatet från webb-enkäten, intervjuer och de dokument vi analyserat vill vi här lyfta här fram sex aspekter som särskilt betydelsefulla hinder för fungerande samverkan. Dessa hinder anges här utan rangordning. En första faktor som leder till hinder för en fungerande samverkan är professionernas och särskilt läkarnas låga engagemang i rehabilitering och processer kring rehabilitering. Detta gäller i första hand sjukhusens läkare och i de verksamheter/kliniker som har få rehabiliteringsfall, men denna faktor är även av betydelse i sjukhusen i stort och även för primärvården. I intervjuerna anges som orsakerna till detta bl a att rehabilitering i sig har låg status men också att rehabilitering ofta är långvariga insatser och med osäkra resultat samt att specialistutbildningen fokuserar på andra frågor. En aspekt av detta som betonas i intervjuer inom sjukvården är den låga status som rehabilitering och geriatrik har inom sjukhusen. Kopplat till detta är att kunskaperna om SVPL och de insatser som kommunerna svarar för är högst varierande såväl inom som mellan sjukhusen. De enheter inom sjukhusen som samlat den SVPL till en ansvarig sjuksköterska har bättre kunskap om rutinerna och SVPL anges där fungera bättre. En andra faktor som lyfts fram i intervjuer både med primärvården och kommunerna är primärvårdens bristande resurser och engagemang i SVPL. Detta anges i intervjuer leda till att primärvårdens engagemang i rehabiliteringsarbetet urholkas och att den medicinska kompetensen i planering och genomförande av rehabiliteringsinsatser försvagas. En tredje faktor som anges särskilt av företrädare för sjukhus och kommuner är att gränssnittet fortfarande innebär problem. Från sjukhusen anges att ansvaret i hemsjukvården kan bli ett växande problem genom beslutet i Regionala politiska samverkansgruppen för vård och omsorg sommaren 2011 och som innebär att sjukhuset behåller ansvaret för hemsjukvården i de fall inte primärvårdens läkare tar över vårdansvaret. Från kommunerna anges att samordning över ansvarsgränserna mellan huvudmännen leder till att vården inte hänger ihop för patienterna och att det blir luckor i rehabiliteringsinsatserna i samband med hemgång. 19

20 En fjärde faktor är trycket från sjukhusen att få ut patienterna snabbt. Sjukhusens allt kortare vårdtider skapar tryck på primärvården, kommunen och anhöriga. Med allt kortare vårdtider och snabbare hemgång ökar kraven på kvalificerade insatser utanför sjukhuset snabbare än möjligheterna att tillgodose behoven.. En femte faktor som betonas av kommunerna är att vården inte hänger ihop i flera avseenden. Det handlar om att det blir tidsmässiga luckor i rehabiliteringsinsatser i samband med hemgång från sjukhus, att patienten får olika bedömningar av rehabiliteringsbehov och insatser från sjukhus, primärvård och kommun, att insatser som man är överens om inte genomförs eftersom ansvaret är oklart, att patienten får olika besked av olika aktörer etc. Från kommunalt håll framhålls i intervjuerna att de korttidsenheter för rehabilitering som finansierades gemensamt av kommun och region och som fanns fram till 2009 i flera kommuner var en lösning som fungerade väl. I intervjuer med kommunala företrädare framförs vidare att all rehabilitering utanför sjukhus borde samordnas hos en huvudman. En sjätte faktor som delvis är en följd av angiven resursbrist och problem med gränssnitt, är att mycket av fokus i SVPL och i övriga kontakter mellan huvudmännen kommit att handla om gränssnitt och med fokus på betalningsansvar. Detta anges leda till att mindre av kraft ägnas åt att lösa samordningsfrågor rörande insatserna för patienterna och att dessa diskussioner också ibland leder till ett konfliktfyllt klimat Bedömning De faktorer som leder till hinder för en fungerande samverkan är flera. De vi särskilt vill betona är bristande kunskap och engagemang inom sjukhusen och läkare på sjukhusen samt att ansvaret är så uppdelat på sjukhusen att kunskaperna om SVPL är låga. Viktigt är vidare att primärvården och särskilt primärvårdens läkare i för liten utsträckning deltar i SVPL. Ett övergripande problem är att rehabiliteringskedjan glider isär när vårdtiderna på sjukhusen kortas samtidigt som primärvården och kommunerna, trots utbyggd kommunal rehabverksamhet, har svårt att fylla den lucka som uppstår vid snabbare hemgång. Tekniskt och informationsmässigt bedömer vi att införande av SVPL-IT kommer att underlätta samverkan genom att informationsflödet förbättras mellan huvudmännen och mellan olika professionella kategorier inom och mellan huvudmännen Revisionsfråga 10: Hur sker överföring av information mellan kommunerna och regionen? Iakttagelser Enligt 25 kap 1 offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgifter om enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan lämnas utan att den enskilde eller närstående lider men. Sekretessen gäller även gentemot andra myndigheter. För att kunna överföra information från sjukvården till kommunen ska patientens samtycke inhämtas eller om det inte är möjligt en menprövning göras. Region Skåne har tillsammans med Kommunförbundet Skåne tagit fram ett dokument gällande samordnad vårdplanering, där även informationsöverföring behandlas 9. Där anges bl.a. vad gäller information vid utskrivning från slutenvård: Slutenvården ska samma dag som patienten skrivs ut överföra information till berörda enheter om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Medicinsk epikris tillsammans med omvårdnadsepikris, läkemedelslista och andra ordinationshandlingar utgör detta informationsunderlag. Patienten ska, om det inte finns hinder för detta, också få informationen skriftligt vid utskrivningen. Vid behov ska den även ges i annan form. 9 De centrala frågorna behandlas i överenskommelsen Samordnad Vårdplanering Rutiner vid Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne, som gäller från , anpassad

Granskning av samverkan angående rehabilitering Granskningsrapport Kommunrapport Kristianstads kommun

Granskning av samverkan angående rehabilitering Granskningsrapport Kommunrapport Kristianstads kommun Granskning av samverkan angående rehabilitering Granskningsrapport Kommunrapport Kristianstads kommun Januari 2012 Björn Jansson Thomas Nerd Mårten Wirén Eva Lena M Strandberg Ingvar Ovhed 1 2 Innehåll

Läs mer

Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå.

Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå. Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå. Vi ska ha respekt för varandras uppdrag! Vilket innebär vi har förtroende

Läs mer

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne Nytt hälso- och sjukvårdsavtal Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne Utvecklingsområden Utvecklingsplanen omfattar fyra nedanstående prioriterade utvecklingsområden under avtalsperioden: utveckling

Läs mer

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Örkelljunga kommun MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Anvisning Samordnad vårdplanering (SVPL) Dokumentansvarig Från denna anvisning får avsteg göras endast efter överenskommelse med MAS. Styrdokument

Läs mer

Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län

Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län Innehållet i denna överenskommelse är framtaget av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,

Läs mer

Palliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor

Palliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Palliativ vård, uppföljning Landstinget i Halland Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod och genomförande... 4 Granskningsresultat...

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende.

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende. 2012-10-26 Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Samverkansavtal mellan Kommunförbundet Norrbotten och landstinget i Norrbotten. 1 Bakgrund Från den 1 januari 2007 regleras

Läs mer

Riktlinje för Vårdplanering inom psykiatriförvaltningen

Riktlinje för Vårdplanering inom psykiatriförvaltningen Riktlinje för Vårdplanering inom psykiatriförvaltningen Giltighet 2012-11-06 2013-11-06 Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring Målgrupp Samtliga vårdgivare inom psykiatriförvaltningen Ansvarig

Läs mer

Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20

Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20 1 Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLANERING MELLAN LANDSTINGETS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH KOMMUNERNAS SOCIALTJÄNST SAMT SAMORDNING AV INSATSER

Läs mer

Framtidens hemsjukvård i Halland. Slutrapport till Kommunberedningen

Framtidens hemsjukvård i Halland. Slutrapport till Kommunberedningen Framtidens hemsjukvård i Halland Slutrapport till Kommunberedningen 130313 Syfte Skapa en enhetlig och för patienten optimal och sammanhållen hemsjukvård. Modellen ska skapa förutsättningar för en resurseffektiv

Läs mer

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04

Läs mer

SOSFS 2005:27 (M och S) Föreskrifter. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:27 (M och S) Föreskrifter. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2005:27 (M och S) Föreskrifter Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets

Läs mer

2013-04-02. Hemsjukvård 2015. delprojekt beslut om hur en individ blir hemsjukvårdspatient. Gunnel Rohlin. Ann Johansson HEMSJUKVÅRD 2015 1

2013-04-02. Hemsjukvård 2015. delprojekt beslut om hur en individ blir hemsjukvårdspatient. Gunnel Rohlin. Ann Johansson HEMSJUKVÅRD 2015 1 2013-04-02 Hemsjukvård 2015 delprojekt beslut om hur en individ blir hemsjukvårdspatient Gunnel Rohlin Ann Johansson HEMSJUKVÅRD 2015 1 HEMSJUKVÅRD 2015 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BESLUT OM HEMSJUKVÅRD...

Läs mer

Rehabilitering och habilitering i samverkan. Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL

Rehabilitering och habilitering i samverkan. Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL Rehabilitering och habilitering i samverkan Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL 2015-06-05 Historik Överenskommelse om samverkan gällande hälsooch sjukvård i Uppsala

Läs mer

Överenskommelsen följer ramöverenskommelsen för Regionen (se punkt 25 i Ramöverenskommelsen).

Överenskommelsen följer ramöverenskommelsen för Regionen (se punkt 25 i Ramöverenskommelsen). Bilaga 2 Lokal överenskommelse rörande samverkan kring personer under 18 år med psykisk funktionsnedsättning/psykisk sjukdom eller riskerar utveckla psykisk ohälsa. Region Skåne har tecknat ramöverenskommelse

Läs mer

Överenskommelse om rutin för samordnad habilitering och rehabilitering mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland. enligt

Överenskommelse om rutin för samordnad habilitering och rehabilitering mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland. enligt Överenskommelse om rutin för samordnad habilitering och rehabilitering mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:20 Slutversion 2009-06 2 Bakgrund

Läs mer

Rutin fö r samördnad individuell plan (SIP)

Rutin fö r samördnad individuell plan (SIP) Rutin fö r samördnad individuell plan (SIP) 1. Syfte och omfattning Efter ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) 1 januari 2010 ska landsting och kommun tillsammans ska

Läs mer

Vård i samverkan kommuner och landsting i Uppsala län

Vård i samverkan kommuner och landsting i Uppsala län Vård i samverkan kommuner och landsting i Uppsala län Utarbetad av Utvecklingsgruppen Vårdkedjan somatik Ersätter Riktlinjer till överenskommelse om vårdkedjan i Uppsala län somatik, 2008-11-14 Version

Läs mer

SIKTA- Skånes missbruks- och beroendevård i utveckling Projektledare: Anna von Reis Peter Hagberg

SIKTA- Skånes missbruks- och beroendevård i utveckling Projektledare: Anna von Reis Peter Hagberg Alla dessa planerbegreppsförklaring SIKTA- Skånes missbruks- och Projektledare: Anna von Reis Peter Hagberg Vård och omsorgsplaner Vård och omsorgsplanering Kan resultera i Vård och omsorgsplan Dokumenteras

Läs mer

Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret

Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland Det nya avtalet Gäller från 1 april 2012 och är en uppdatering och förtydligande av det

Läs mer

Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret

Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland Det nya avtalet Gäller från 1 april 2012 och är en uppdatering och förtydligande av det

Läs mer

Mottganingsteamets uppdrag

Mottganingsteamets uppdrag Överenskommelse mellan kommunerna i Sydnärke, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Örebro läns landsting om inrättandet av mottagningsteam en modell för flerpartssamverkan Inledning Denna överenskommelse

Läs mer

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne Nytt hälso- och sjukvårdsavtal Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne Syfte med mötet Att tillsammans starta upp arbetet med avtalet Ge en gemensam bild av vart vi ska och varför Beskriva vad som händer

Läs mer

SOSFS 2007:10 (M och S) Föreskrifter och al männa råd Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2007:10 (M och S) Föreskrifter och al männa råd Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2007:10 (M och S) och allmänna råd Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets

Läs mer

Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård

Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård Hallänningen ska kunna känna sig trygg med att få sina behov av hälso och sjukvård tillgodosedda. Målsättningen är att möta upp behoven på ett så tidigt stadium

Läs mer

Överenskommelse om samverkan avseende hälso- och sjukvård

Överenskommelse om samverkan avseende hälso- och sjukvård ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-03-01 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Landstingets samtliga förvaltningar Fastställt

Läs mer

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Rehabiliteringsprocessen Fastställd av vård- och omsorgsnämnden 2011-02-16 1(7) Elisabeth Fagerström 046-35 55 58 elisabeth.fagerstrom@lund.se Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Bakgrund En utredning

Läs mer

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre LILLA EDETS KOMMUN KommunRehab Sjukgymnastik/Arbetsterapi En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre Nytt arbetssätt för att förbättra kvaliteten på rehabiliteringen riktat mot personer

Läs mer

Samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård

Samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Ny lag om Samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Prop.2016/17:106 Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2018 för den somatiska vården och 1 januari 2019 för den psykiatriska

Läs mer

Förlängning av överenskommelse om samverkan avseende hälsooch sjukvård i Uppsala län

Förlängning av överenskommelse om samverkan avseende hälsooch sjukvård i Uppsala län Handläggare Datum Diarienummer Thomas Folkesson 2017-02-28 [Ange diarienummer] Omsorgsnämnden Förlängning av överenskommelse om samverkan avseende hälsooch sjukvård i Uppsala län 2014-2016 Förslag till

Läs mer

Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården

Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården Datum Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården 1. Parter Vårdenhetens namn och ort: Kommunens namn: 2. Avtalstid Avtalet gäller

Läs mer

Samverkansrutin Demens

Samverkansrutin Demens Samverkansrutin Demens I Vellinge kommun Samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård Lokal samverkansrutin Bakgrund: Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans

Läs mer

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer NHO-2014-0254 ALN-2014-0436 Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande nämndernas

Läs mer

Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats

Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats Revisionsrapport* Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats Kompletteringsgranskning till Hallandsgemensam granskning Landstinget Halland Mars 2007 Christel Eriksson Bo Thörn Innehållsförteckning

Läs mer

Handlingsplan Samordnad Individuell Plan

Handlingsplan Samordnad Individuell Plan Handlingsplan Samordnad Individuell Plan Baserad på överenskommelse personer med psykisk funktionsnedsättning, Landstinget i Värmland och länets kommuner 2014-10-30--2016-10-29 1. Definition av målgrupp/er

Läs mer

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Uppsala * "KOMMUN KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Datum Eva Andersson 2014-11-14 Diarienummer ALN-2014-0436.37 Äldrenämnden Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Läs mer

Samverkansrutin Demens

Samverkansrutin Demens Samverkansrutin Demens I Vellinge kommun Samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård Lokal samverkansrutin Bakgrund: Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans

Läs mer

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD HÄLSO-, SJUKVÅRD & REHABILITERING HÄLSO- & SJUKVÅRD OCH REHAB I FALKENBERGS KOMMUN KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING Syftet med denna broschyr är att ge en översikt över kommunens hälso-

Läs mer

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning

Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning Överenskommelse mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) föreskriver

Läs mer

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen 2014-11-19 Beslutad av 1(6) Ninette Hansson MAS Gunilla Ahlstrand Enhetschef IFO Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård Denna

Läs mer

Denna överenskommelse är en bearbetad upplaga som ursprungligen författats gemensamt av regionförbundet och landstinget i Jönköpings län.

Denna överenskommelse är en bearbetad upplaga som ursprungligen författats gemensamt av regionförbundet och landstinget i Jönköpings län. 1(7) Överenskommelse om samordnade insatser för barn, mellan landsting och kommun, med utgångspunkt från aktuell lagstiftning i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen samt i föreskrifter och allmänna

Läs mer

Datum Granskning av samverkan kring psykiskt funktionshindrade. Sammanfattande granskningsrapport

Datum Granskning av samverkan kring psykiskt funktionshindrade. Sammanfattande granskningsrapport Revisionskontoret Greger Nyberg Yrkesrevisor 044-309 3207, 0768-87 00 04 greger.nyberg@skane.se GRANSKNINGSRAPPORT Datum 2007-03-14 1 (9) Granskning av samverkan kring psykiskt funktionshindrade. Sammanfattande

Läs mer

Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus inom Region Halland med stöd av Meddix

Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus inom Region Halland med stöd av Meddix Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus inom Region Halland med stöd av Meddix Denna riktlinje är gemensamt framtagen av representanter från Region Halland och kommunerna

Läs mer

Rutin för Samordnad vårdplanering i verktyget Mina Planer (fd. SVPL-IT)

Rutin för Samordnad vårdplanering i verktyget Mina Planer (fd. SVPL-IT) Ansvarig Anna-Lisa Simonsson verksamhetschef Dokumentnamn Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL-IT) Mina vårdplaner Upprättad av Gunilla Marcusson och Liselott Trinse Ledningssystem Enligt SOSFS 2011:9

Läs mer

Rutin fast vårdkontakt

Rutin fast vårdkontakt Arbetsområde: Rutin Fast Rutin fast För personer i ordinärt boende utses den fasta en bland hälsooch sjukvårdspersonal inom landstinget med undantag av de personer som är bedömda som hemsjukvårdspatienter.

Läs mer

Hur kan vi kvalitetssäkra in- och utskrivningsprocessen

Hur kan vi kvalitetssäkra in- och utskrivningsprocessen Hur kan vi kvalitetssäkra in- och utskrivningsprocessen Kommunikation Ansvar och roller Personcentrerat Evidens-/kunskapsbaserat Landstinget Kommunen Primärvård Socialtjänst Specialistvård Hemsjukvård

Läs mer

Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik

Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik Särskilt boende Senast reviderad 2008-06-25 Syfte och ansvar Syftet med en samordnad vårdplanering är att den enskilde tillsammans med alla berörda enheter skall

Läs mer

Kommittédirektiv. Betalningsansvarslagen. Dir. 2014:27. Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014

Kommittédirektiv. Betalningsansvarslagen. Dir. 2014:27. Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014 Kommittédirektiv Betalningsansvarslagen Dir. 2014:27 Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014 Sammanfattning En särskild utredare ska göra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar

Läs mer

Avtal hemsjukvård. mellan. Kommunerna och Landstinget i Gävleborg.

Avtal hemsjukvård. mellan. Kommunerna och Landstinget i Gävleborg. Avtal hemsjukvård mellan Kommunerna och Landstinget i Gävleborg. INLEDNING Kommunerna ansvarar för hemsjukvårdsinsatser på primärvårdsnivå för personer fyllda 18 år som ges av distriktssköterskor, sjuksköterskor,

Läs mer

Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon. Redovisning av 2008 års projekt Hembesök av distriktssköterska till sjuka äldre över 65 år som inte är inskrivna i hemsjukvården, för Primärvårdsområdena, och Bakgrund För beviljade medel från stimulansbidrag

Läs mer

Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut om närsjukvård i Blekinge

Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut om närsjukvård i Blekinge Blekingesjukhuset 2016-08-18 Ärendenummer: 2016/00240 Förvaltningsstaben Dokumentnummer: 2016/00240-4 Lars Almroth Till Nämnden för Blekingesjukhuset Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Välkomna till vårens Geodataseminarium

Välkomna till vårens Geodataseminarium Välkomna till vårens Geodataseminarium Info från GDSS Styrgrupp den 18 mars Enkäten om våra träffar Resultat Slutsatser Möten med Lantmäteriet Allmän info/diskussioner Arbetet med Nationellt/Regionalt

Läs mer

Projektplan Samordnad vårdplanering

Projektplan Samordnad vårdplanering 1 Projektplan Samordnad vårdplanering Enligt lagstiftningen har regionen och kommunen en skyldighet att erbjuda patienterna en trygg och säker vård efter utskrivning från regionens slutna hälso- och sjukvård

Läs mer

Förslag på insatser inom ramen för den nationella handlingsplanen Förstärkning av rehabiliteringsresurser. Hälso- och sjukvård i särskilt boende

Förslag på insatser inom ramen för den nationella handlingsplanen Förstärkning av rehabiliteringsresurser. Hälso- och sjukvård i särskilt boende 1(6) Hälso- och sjukvårdsnämnden Social- och omsorgsnämnden Förslag på insatser inom ramen för den nationella handlingsplanen 2004 Fördelningen av statsbidraget 2001 1 miljard till Gotland 7mkr 2002 1

Läs mer

Företagsklimatet i Klippans kommun 2017

Företagsklimatet i Klippans kommun 2017 Företagsklimatet i s kommun 2017 Om undersökningen Metod: webbenkät, postal enkät och telefonintervjuer under perioden januari-april 2017 Lokalt företagsklimat 2017 s kommun Primär målgrupp: Företag med

Läs mer

Samverkansrutin för landsting och kommun

Samverkansrutin för landsting och kommun Omvårdnadsförvaltningen 2015-09-03 Samverkansrutin för landsting och kommun Samordnad Individuell Plan (SIP) Inledning Sedan 1 januari 2010 finns i 2 kap. 7 Socialtjänstlagen och i 3 f Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Samordnad Individuell Plan

Samordnad Individuell Plan Så här fungerar det när en Samordnad individuell plan ska genomföras. Samordnad Individuell Plan En Samordnad Individuell Plan (SIP) ska göras när den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten

Läs mer

SAMVERKANSAVTAL RÖRANDE HJÄLPMEDEL TILL FUNKTIONSHINDRADE PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNING OCH ÄLDRE.

SAMVERKANSAVTAL RÖRANDE HJÄLPMEDEL TILL FUNKTIONSHINDRADE PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNING OCH ÄLDRE. Sid. 1 (5) Mellan. kommun, nedan kallad Kommunen, och Kommunförbundet Skåne, nedan kallat Kommunförbundet, har träffats följande SAMVERKANSAVTAL RÖRANDE HJÄLPMEDEL TILL FUNKTIONSHINDRADE PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNING

Läs mer

Informationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning

Informationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Augusti 2015 Informationsöverföring och kommunikation med landstinget - uppföljande granskning Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning...

Läs mer

BILAGA 3. FÖRDELNING AV ANSVAR OCH KOSTNADER MELLAN PRIMÄRVÅRD OCH SPECIALISERAD VÅRD BAKGRUND SYFTE DEFINITIONER

BILAGA 3. FÖRDELNING AV ANSVAR OCH KOSTNADER MELLAN PRIMÄRVÅRD OCH SPECIALISERAD VÅRD BAKGRUND SYFTE DEFINITIONER DATUM 2010-12-29 BILAGA 3. FÖRDELNING AV ANSVAR OCH KOSTNADER MELLAN PRIMÄRVÅRD OCH SPECIALISERAD VÅRD BAKGRUND Hälsoval i Primärvården innebär att konkurrensneutralitet ska råda mellan privata och offentliga

Läs mer

Företagsklimatet i Tomelilla kommun 2017

Företagsklimatet i Tomelilla kommun 2017 Företagsklimatet i kommun 2017 Om undersökningen Metod: webbenkät, postal enkät och telefonintervjuer under perioden januari-april 2017 Lokalt företagsklimat 2017 kommun Primär målgrupp: Företag med minst

Läs mer

Region Skåne och Kristianstad kommun psykiatri för barn och ungdomar

Region Skåne och Kristianstad kommun psykiatri för barn och ungdomar 2012-09-12 Samarbetsavtal Region Skåne och Kristianstad kommun psykiatri för barn och ungdomar Sedan den 1 januari 2010 är landsting och kommun genom liktydande bestämmelser i HSL (8 a ) och SoL (5 kap

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Dokumentets namn Riktlinje gällande egenvård, bedömning, planering och samverkan Riktlinje gällande egenvård Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Utgåva nr 2 Datum 090924 sida

Läs mer

Definition av vissa begrepp utifrån lagen (2002/03:20) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

Definition av vissa begrepp utifrån lagen (2002/03:20) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Äldreenheten Definition av vissa begrepp utifrån lagen (2002/03:20) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Inskrivningsmeddelande 10 a När en patient skrivs in i landstingets slutna

Läs mer

Vägledning för personal i kommuner och landsting i Stockholms län. Samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län

Vägledning för personal i kommuner och landsting i Stockholms län. Samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län Vägledning för personal i kommuner och landsting i Stockholms län Samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län Inledning... 3 Syftet med SIP... 3 Mål med SIP... 3 Målgrupper för

Läs mer

Så vill vi utveckla närsjukvården

Så vill vi utveckla närsjukvården Västra Götalandsregionen Vänersborg 2011-03-16 Så vill vi utveckla närsjukvården Fyrbodal 2 (9) Innehållsförteckning Närsjukvård Norra Bohuslän och Dalsland... 3 Vad vill socialdemokraterna?... 3 Lokala

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Hälso- och sjukvårdens utveckling i Landstinget Västernorrland

Hälso- och sjukvårdens utveckling i Landstinget Västernorrland Hälso- och sjukvårdens utveckling i Landstinget Västernorrland 2016-09-20 2(7) 1. Inledning Landstinget Västernorrland driver ett omfattande omställningsarbete för att skapa en ekonomi i balans. Men jämte

Läs mer

Projektplan Samverkan kring barn med behov av samordnande insatser

Projektplan Samverkan kring barn med behov av samordnande insatser 1 Projektplan Samverkan kring barn med behov av samordnande insatser En del barn och unga har behov av särskilt stöd. Det kan bero på flera orsaker så som social problematik, psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar

Läs mer

Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan i ordinärt boende, gällande fr o m

Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan i ordinärt boende, gällande fr o m Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan i ordinärt boende, gällande fr o m 2013-09-01 - Länsövergripande ramavtal för läkarmedverkan i ordinärt boende Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Avtalsparter...

Läs mer

Uppföljning palliativ vård

Uppföljning palliativ vård Revisionsrapport* Uppföljning palliativ vård Eskilstuna kommun Februari 2008 Kerstin Svensson, certifierad kommunal revisor *connectedthinking Innehållsförteckning 1 Uppdraget...3 1.1 Bakgrund...3 1.2

Läs mer

Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.

Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 2013-01-08 Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Samverkansrutinen är uppdaterad enligt gällande lag och föreskrifter.

Läs mer

Samordnad Vårdplanering

Samordnad Vårdplanering Samordnad Vårdplanering Rutiner vid Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne Gäller från 2007-03-01, anpassad 2011-01-28 Rutiner SVPL 2011 1 (16) Innehållsförteckning

Läs mer

Hemsjukvård. Ljusdals kommun i samverkan med Landstinget Gävleborg, Hudiksvall, Ockelbo och Söderhamns kommuner. Revisionsrapport

Hemsjukvård. Ljusdals kommun i samverkan med Landstinget Gävleborg, Hudiksvall, Ockelbo och Söderhamns kommuner. Revisionsrapport Revisionsrapport Hemsjukvård Margaretha Larsson Malou Olsson Ljusdals kommun i samverkan med Landstinget Gävleborg, Hudiksvall, Ockelbo och Söderhamns kommuner November 2014 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning...

Läs mer

Kartläggning. Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada

Kartläggning. Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada Kartläggning Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada Syfte Att beskriva landstingens rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada, för att därigenom bidra till lokalt, regionalt

Läs mer

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem 1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Stö d fö r lökalt inflytande i PRIO-pröcesserna

Stö d fö r lökalt inflytande i PRIO-pröcesserna Stö d fö r lökalt inflytande i PRIO-pröcesserna I 2014 års PRIO-överenskommelse vill Regeringen och SKL att patienters, brukares och anhörigas delaktighet ökar individuellt och på organisationsnivå. Det

Läs mer

sjukvård i hemmet m e d vå r ko m p e t e n s, på d i n a v i ll ko r

sjukvård i hemmet m e d vå r ko m p e t e n s, på d i n a v i ll ko r Avancerad sjukvård i hemmet m e d vå r ko m p e t e n s, på d i n a v i ll ko r ASIH Tullinge - Botkyrka och Huddinge ASIH Handen ASIH Nynäshamn ASIH Tyresö ASIH Södertälje att välja avancerad sjukvård

Läs mer

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Riktlinje med rutiner Utgåva nr 1 sida 1 av 5 Dokumentets namn Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Utfärdare/handläggare

Läs mer

LOKAL ÖVERENSKOMMELSE FÖR SAMVERKAN mellan kommunens Äldreförvaltning och Husläkarmottagningarna i Haninge Se också bilagd HANDBOK

LOKAL ÖVERENSKOMMELSE FÖR SAMVERKAN mellan kommunens Äldreförvaltning och Husläkarmottagningarna i Haninge Se också bilagd HANDBOK 1 LOKAL ÖVERENSKOMMELSE FÖR SAMVERKAN mellan kommunens Äldreförvaltning och Husläkarmottagningarna i Haninge Se också bilagd HANDBOK Gäller hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende för personer över

Läs mer

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel 2013-06-26 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare 3 Hemsjukvårdspatient 3

Läs mer

Malmö stad Medicinskt ansvariga 1 (8) Rutin Egenvård. Fastställd: Reviderad:

Malmö stad Medicinskt ansvariga 1 (8) Rutin Egenvård. Fastställd: Reviderad: Malmö stad Medicinskt ansvariga 1 (8) Rutin Egenvård Fastställd: 2014-12-11 Reviderad: Innehållsförteckning Inledning... 3 Egenvård... 3 Åtgärd... 4 Ansvarsfördelning... 4 Kommunalt ansvar:... 4 Annan

Läs mer

Avtal om läkarmedverkan från primärvård i hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilda boendeformer. Jönköpings län

Avtal om läkarmedverkan från primärvård i hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilda boendeformer. Jönköpings län Avtal om läkarmedverkan från primärvård i hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilda boendeformer Jönköpings län Kommunalt forum 2015 Inledning Målet med hälso-och sjukvården är god hälsa och vård på

Läs mer

Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och daglig verksamhet

Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och daglig verksamhet Sida 1 (5) 2014-09-25 Handläggare Kjell Carlsson, Britt-Marie Johansson Telefon: 08-508 12 000 Till Södermalms stadsdelsnämnd 2014-10-23 Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och daglig verksamhet

Läs mer

Samarbetsformer gällande samordnad vårdplanering mellan Jämtlans läns landsting och kommunerna i Jämtlands län.

Samarbetsformer gällande samordnad vårdplanering mellan Jämtlans läns landsting och kommunerna i Jämtlands län. Kommunförbundet Jämtlands län Ersätter dokument, Vårdplaneringsrutiner mellan Jämtlands läns landsting och kommunerna i Jämtland/Härjedalen Fastställd av, Karin Strandberg Nöjd, landstingsdirektör och

Läs mer

Datum RAMAVTAL OM LÄKARMEDVERKAN I DEN KOMMUNALA HÄLSO-OCH SJUKVÅRDEN

Datum RAMAVTAL OM LÄKARMEDVERKAN I DEN KOMMUNALA HÄLSO-OCH SJUKVÅRDEN 1 (1) RAMAVTAL OM LÄKARMEDVERKAN I DEN KOMMUNALA HÄLSO-OCH SJUKVÅRDEN 1 Parter och Y kommun. 2 Avtalstid Avtalet gäller fr.o.m. 2007-xx-xx tills vidare med möjlighet för part att skriftligt säga upp Avtalet

Läs mer

VERSION Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord

VERSION Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOCIALSTYRELSENS FÖRFATTNINGSSAMLING Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2011:XX (M) Utkom från trycket den månad Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande

Läs mer

Samverkansöverenskommelse mellan Landstinget i Kalmar län och Kalmar kommun kring personer med psykisk funktionsnedsättning 2012-2014

Samverkansöverenskommelse mellan Landstinget i Kalmar län och Kalmar kommun kring personer med psykisk funktionsnedsättning 2012-2014 Handläggare Datum Ärendebeteckning Ingela Möller 2012-09-05 Avtal 0480 450885 Samverkansöverenskommelse mellan Landstinget i Kalmar län och Kalmar kommun kring personer med psykisk funktionsnedsättning

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Genomförandeplan 2010 för implementering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården i Västernorrlands län

Genomförandeplan 2010 för implementering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården i Västernorrlands län Genomförandeplan 2010 för implementering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården i Västernorrlands län Bakgrund Regeringen har den 24 april 2008 träffat en överenskommelse med Sveriges

Läs mer

Var? SVP. Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus med stöd av MEDDIX

Var? SVP. Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus med stöd av MEDDIX När? Var? SVP Hur? Varför? r? Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus med stöd av MEDDIX Beslutad på strategisk nivå 2012-03-02 Ersätter tidigare dokument

Läs mer

Revisionsrapport Hemsjukvården Gällivare kommun Jenny Krispinsson Anna Carlénius

Revisionsrapport Hemsjukvården Gällivare kommun Jenny Krispinsson Anna Carlénius www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Anna Carlénius Hemsjukvården Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Syfte, revisionsfråga

Läs mer

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet Tidig understödd utskrivning från strokeenhet En fallstudie av ett förbättringsarbete inom rehabilitering Charlotte Jansson Bakgrund Stroke 30 000 personer drabbas årligen i Sverige Flest vårddagar inom

Läs mer

Riktlinje för delegering av medicinska arbetsuppgifter

Riktlinje för delegering av medicinska arbetsuppgifter Riktlinje för delegering av medicinska arbetsuppgifter Antagen i socialnämnden 2009-04-07 46 Riktlinjerna är framtagna i samarbete med flertalet medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Nordvästra Skåne.

Läs mer

ÖVERENSKOMMELSE MELLAN JÖNKÖPINGS LÄNS LANDSTING OCH KOMMUNER AVSEENDE HABILITERING

ÖVERENSKOMMELSE MELLAN JÖNKÖPINGS LÄNS LANDSTING OCH KOMMUNER AVSEENDE HABILITERING ÖVERENSKOMMELSE MELLAN JÖNKÖPINGS LÄNS LANDSTING OCH KOMMUNER AVSEENDE HABILITERING 1 Innehåll Uppdraget... 4 Syfte... 4 Målgrupp... 4 Definitioner... 5 Habiliteringsbegreppet Som gemensam beskrivning

Läs mer