Patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse År 2010 Datum Malin Swärd Medicinskt ansvarig sjuksköterska.. Ann-Kristin Andrén Medicinskt ansvarig för rehabilitering.. Peter Gullstrand Verksamhetschef HSL

2 2(8) Övergripande patientsäkerhetsarbetet Organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet Det organisatoriska ledningsansvaret för patientsäkerhetsarbetet finns förtydligat i Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ). Struktur för uppföljning/utvärdering Statistik över antal registreringar av palliativ vård i livet slutskede i Svenska palliativregistret Statistik över antal riskbedömning kring, nutrition, fall och trycksår via Senior Alert Punktprevalensmätning basala hygienrutiner och klädregler, PPM-BHK Årlig kvalitetskontroll av verksamhetens disk- och spoldesinfektorer inklusive sköljrum. Statistik över genomförda vaccinationer mot säsongsinfluensa, via Svevac Statistik över genomförda pneumokockvaccinationer, via Svevac Antal personer med hemsjukvård via Öppna jämförelser Mätning av antal oplanerade transporter Avvikelser, avvikande händelser som rör hälso- och sjukvårdens område rapporteras av berörd personal på avsedd blankett för avvikelsehantering. Genomfört patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår samt åtgärder för ökad patientsäkerhet Avvikelsehantering Identifiering av risker och avvikelser i verksamheterna registreras av inblandad personal, analyseras av omvårdnadsansvarig sjuksköterska och på några av enheterna inom socialtjänsten analyserar man även händelsen vid ett kvalitetsmöte. Statistik sammanställs av MAS och MAR. I händelser som bedöms som allvarliga och/eller vanligt förekommande utreder MAS/MAR det inträffade och tillsammans med enhetschef leder man förbättringsarbetet på enheten utifrån aktuella problemområden. MAS/MAR ansvarar för att utreda och analysera händelser där patient i samband med undersökning, vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Den inträffade händelsen redovisas för

3 3(8) socialnämnden som bedömer om det inträffade också ska anmälas till socialstyrelsen enligt Lex Maria. Under 2010 anmäldes 1 händelse enligt Lex Maria. Under 2010 har 697 fallavvikelser inkommit. 129st ledde till någon form av skada för personen som föll. 11 av fallen ledde till en fraktur och av dessa var 5st höftfrakturer. Under 2010 har 226 avvikelser kring läkemedelshantering registrerats. Utav dessa handlade 63 % om att ordinerade läkemedel ej var givna. De flesta av dessa avvikelser inträffade i november då en stor schemaförändring genomfördes inom hela vård- och omsorgsenheten. 16 % av avvikelserna handlade om feldelade dosetter och 21 % var annat kopplat till läkemedel. Delegering Under hösten 2010 fastställdes en reviderad riktlinje för delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter i Skaraborg. Riktlinjen har arbetats fram gemensamt av MAS/MAR nätverket i Skaraborg för att säkerställa att skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal efterföljs enligt 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), liksom föreskriften Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14) efterföljs. Legitimerad personal har fått information av MAS och MAR angående riktlinjen på gemensamt HSL-möte. Riktlinjen har också gjorts tillgänglig på kommunens Intranät. Vid implementering av riktlinjen har även förtydligande gjorts till legitimerad personal om att det inte är förenligt med God och Säker vård att delegera uppgifter att gälla generellt inom hela vård- och omsorgsverksamheten i Tibro kommun! Dokumentation Infört nytt verksamhetssystem för dokumentation i omvårdnadsjournal och fördelning av uppdrag till personal med delegering på att få utföra viss hälso- och sjukvård. Verksamhetsdag för legitimerad personal angående dokumentation Utbildningsinsatser genomfördes om ICF som står för internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Utbildningsinsatser genomfördes om KVÅ som står för Klassifikation av vårdåtgärder. Dokumentationsgrupp för dokumentation av hälso- och sjukvård. Dokumentation har införts som en stående punkt på dagordningen vid HSL-möte. Fallförebyggande arbete Registrering i Senior alert beskriver fallrisk. Höftskyddsbyxor Under 2010 använde 22 personer regelbundet höftskyddsbyxor. SN betalar hälften av patientens kostnad vid inköp.

4 4(8) Fallförebyggande plan för Tibro kommun upprättades under 2009 och åtgärdsplanen i denna uppdateras kontinuerligt. Hygien Den absolut viktigaste åtgärden för att minska risken för smittspridning inom vård och omsorg är att följa de basala hygienrutinerna. Riktlinjer för vårdtagarnära arbete och basala hygienrutiner finns inom socialtjänsten sedan Lokala rutiner för vårdhygien har tagits fram på några av enheterna och målet är att det ska finnas på varje enhet. Hygienombud utsedda inom i stort sett alla verksamheter, även här är målet att det ska finnas inom alla verksamheter. Utbildning hygienombud har genomförts under hösten. För att följa upp hur riktlinjen efterföljs i verksamheten, för att upptäcka brister och för att planera fortsatta insatser kring vårdhygien så har en punktprevalensmätning kring basala hygienrutiner och klädregler (PPM- BHK)genomförts under hösten. Mätning har samtidigt genomförts i 39 kommuner och mäter sammanlagt 7 parametrar. Resultatet av mätningen visar att 31 % har korrekt följsamhet till samtliga 7 parametrar för basala hygienrutiner och klädregler. Information och delaktighet För kommuninvånarna finns en webbplats med information om den kommunala hälso- och sjukvården som bedrivs i Tibro kommun. Där finns även information om andra delar av kommunens verksamhet och hänvisningar till andra vårdgivare. Vid nationella anhörigdagen under hösten har MAR medverkat med information om fall och fallförebyggande åtgärder. Skriftligt material som broschyren Säkerhet i vardagen från Myndigheten för skydd och beredskap (MSB) samt checklista säkerhet i vardagen ingår i den informationsmapp från kommunen som skickas eller lämnas ut till alla 75 åringar, ca 90st mappar har lämnats ut under Kompetensutveckling För anställd personal som utför hälso- och sjukvård finns det på kommunens intranät tillgång till aktuella dokument som t.ex. riktlinjer och rutiner fastställda av MAS, MAR och Verksamhetschef för HSL. Nyanställd personal Inför semesterperioden sommaren 2010 genomfördes introduktion för vikarier både för omvårdnadspersonal och för legitimerad personal. Vid introduktionen informerade MAS och MAR om den kommunala hälso- och sjukvården som kommunen bedriver, rehabiliterande arbetssätt, när det kan bli aktuellt för omvårdnadspersonal att utföra hälso- och sjukvård, delegeringsförfarande, dokumentation, samordnad vårdplanering och hur vi hanterar avvikelser som sker.

5 5(8) För legitimerad personal har även en dags utbildning i det verksamhetssystem som används för att dokumentera i omvårdnadsjournal. Förflyttningsteknik Satsning på förbättrad kunskap i förflyttningsteknik har pågått sedan 2008, under 2010 har grundutbildningen för all omvårdnadspersonal i förflyttning enligt Durewall tekniken slutförts. Sammanlagt har ca 210st fast anställd personal deltagit. Grundutbildningen är på 3 dagar. Repetitionsutbildning om 2 dagar kommer därefter att ske vart annat år. Timanställda vikarier får 1 utbildningsdag. Semestervikarier får ½ dags utbildning i samband med introduktion. Socialtjänsten har 8st. utbildade Durewallsinstruktörer. I samband med utbildning i förflyttningsteknik får omvårdnadspersonal utbildning i hantering och förflyttning med lyft. Personligt dokument för genomgång av förflyttningshjälpmedel samt lyft utfärdas efter fullgjord utbildning. Studiecirklar Studiecirkel Aktivitet och självständighet har genomförts under , sammanlagt har ca 210st fast anställd personal deltagit. Studiecirkelns syfte har varit att öka personalens kunskap om ett rehabiliterande förhållningssätt. Läkemedel Läkemedelsansvarig sjuksköterska är utsedd för varje enhet där läkemedel hanteras. Även sjuksköterska ansvarig för kontroll av narkotika är utsedd. För att säkerställa att riktlinjerna för läkemedelshantering efterföljs ansvarar läkemedelsansvarig sjuksköterska för att det tas fram lokala rutiner på enheterna och att dessa rutiner är kända och efterlevs. För att säkerställa att vi upprätthåller en god och säker vård är det i första hand den ssk/dsk som är omvårdnadsansvarig som delegerar uppgifter kring läkemedelshantering till omvårdnadspersonal. Det är också denna ssk/dsk som är ansvarig för bl.a. läkemedelsrutinerna på enheten. Identifiering, rapportering och uppföljning av avvikelser kring läkemedelshantering är ett ansvara som delas mellan alla på enheten. Influensavaccination och vaccination mot pneumokocker De flesta av de personer som har kommunal hälso- och sjukvård befinner sig även inom riskgrupperna för att drabbas av influensa. Alla inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård informeras om influensavaccination och får erbjudande om att vaccineras mot influensa och pneumokocker. Ordination av vaccin sker via kommunens disktriktsköterskor och via patentansvarig läkare. Vaccinationen sker i hemmet. Dokumentation av ordinerade och givna vaccinationer sker i ett nationellt journalsystem, Svevac enligt rekommendationer från smittskyddsinstitutet.

6 6(8) Under 2010 vaccinerades 261 personer, utav dessa fick 57 personer även vaccination mot pneumokocker. Socialtjänstens personal erbjuds även influensavaccination enligt rekommendationer från bl.a. WHO. Under 2010 vaccinerades ca 25 % av all anställd personal inom socialtjänsten. Medicintekniska produkter Årlig kvalitetskontroll har genomförts för blodtrycksmanschetter och personlyftar Två ärenden med avvikelse vad gäller MTP har utretts av MAR och skickats till läkemedelsverket Nutrition Registrering i Senior alert beskriver riskområden Nutrition. Omvårdnadsansvariga/ Rehab- habilteringsansvariga För att skapa kontinuitet för patient och dess närstående och för att säkerställa att kraven på god vård upprätthålls finns det inom all verksamhet där hälso- och sjukvård bedrivs utsedd omvårdnadsansvarig sjuksköterska och Rehabhabiliteringsansvarig sjukgymnast och arbetsterapeut. Kommunikationen med familj och närstående underlättas av att det är en speciell sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut man har kontakt med. Det ökar möjligheten till att göra korrekta bedömningar och besluta om åtgärder utifrån patientens egna behov. Det stärker även samverkan mellan legitimerad personal, omvårdnadspersonal och enhetschefer. Ordination/behandling Som ett led i en händelse där en patient med clavicelfraktur fick värme på sin axel och därmed fördröjde upptäckt av frakturen har värmebehandling setts över. Riktlinjer för värmebehandling har tagits fram, med instruktioner om när och hur man använder värme samt när det inte är lämpligt. I samband med detta beslutades att vetekuddar inte längre får användas i vården utan enbart dynor som kan desinficeras. Palliativ vård Registrering i Svenska palliativregistret under 2010 beskriver den sista veckan i livet för patienter som vårdats inom den kommunala hälso- och sjukvården och avlidet inom vår verksamhet. Under 2010 har 46 patienter avlidet inom särskilda boende, 17 patienter på Korttiden och 11 patienter med hemsjukvård. Följande parametrar registreras i palliativregistret och kan följas upp i verksamheten: Jag och mina närstående är informerade om min situation Jag är smärtlindrad Jag är lindrad från övriga symtom Jag är ordinerad läkemedel vid behov Jag vårdas där jag vill dö

7 7(8) Jag behöver inte dö ensam Jag vet att mina närstående får stöd Det har upprättats rutiner för omhändertagande av avliden för att säkerställa att uppgiften utförs med respekt för den avlidne, enligt kap. 6 patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Rutinerna har implementerats i verksamheten via APT för sskenheten och via möte med enhetschefer inom Vård- och omsorg. Samverkan Verksamhetsdag med inriktning på gränssnitt har genomförts med all legitimerad personal. Närsjukvårdsarbete, där kommunen har representerats av en ssk i nätverk för Palliativ vård och i Optimal äldrevård, östra Skaraborg. Det har även pågått en arbetsgrupp geriatriska vårdkedjan som arbetat för att implementera framtagna riktlinjer för samordnad vårdplanering och införandet av KLARA, vilket är ett ITstöd för samordnad vårdplanering. I Geriatriska vårdkedjan har MAS representerat vår verksamhet. Lokala vårdprogram tas fram gemensamt mellan huvudmännen i Skaraborg. Syftet är att klargöra ansvarsnivåer och ge en översikt över behandlingsinsatser för att ge optimal vård i varje skede. Under året har arbete pågått i Vårdprogram Höftfrakturer, Parkinson och vuxen habilitering i dessa arbetsgrupper har MAS och MAR från Tibro Kommun suttit med och då representerat alla kommuner i Skaraborg. Säker informationsöverföring Kommunikation och informationsöverföring är ett riskområde inom vården. God och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led och vid alla tillfällen. Inom vård- och omsorgsverksamhet finns personal som tjänstgör på fler än en Enhet, vilket innebär en ökad risk för missförstånd. För att upprätta säkerheten krävs det av all vård- och omsorgspersonal att man arbetar strukturerat och är tydlig i sin kommunikation och vid informationsöverföring. Under hösten 2010 har en riktlinje för Säker och Ändamålsenlig informationsöverföring tagits fram. Som modell för riktlinjen används den svenska versionen av SBAR som det nationella nätverket för patientsäkerhet tagit fram. SBAR är en internationell standardiserad modell för strukturerad informationsöverföring. Tandvård/munhälsovård Äldre med stort behov av vård och omsorg liksom vissa funktionshindrade personer kan få särskild hjälp med munhälsovård och nödvändig tandvård. Många finns inom kommunens verksamhet. Under 2010 beviljades 194 personer Intyg om rätt till nödvändig tandvård. Av dessa personer tackade 102 personer ja till munhälsobedömning.

8 8(8) Omvårdnadspersonal har inom flera av våra enheter fått information och utbildning i munhälsovård. Trycksår Registrering i Senior alert beskriver riskområdet Trycksår. Info till allmänheten Pensionärsråd Pensionärsorganisationer Äldrecentrum Tibro kommuns hemsida Samverkan för att förebygga Överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting Arbetar utifrån de framtagna lokala vårdprogram som finns för Skaraborg Riktlinjer för samordnad vårdplanering i Västra Götaland Rutin för samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, rutinen är gemensam för Västra Götalandsregionen och alla kommuner i Västra Götaland Samverkansavtal mellan kommunen och primärvården. Avtalet tydliggör gränssnitt, medverkan av läkare i den kommunala hälso- och sjukvården, säker läkemedelskedja inkl. läkemedelsgenomgångar etc. trepartssamverkan