Slutrapport RS 2017:04

Transkript

1 Slutrapport RS 2017:04 PHOENIX II/TERNVAG Tillbud till kollision i Göteborgs skärgård den 14 juli 2016 Diarienr S-116/

2 SHK utreder olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med utredningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s utredningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: ISSN Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box 6014 Sveavägen info@havkom.se SE Stockholm Stockholm Sweden

3 Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 5 Utredningen... 5 SAMMANFATTNING FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Bakgrund Lotsningen av PHOENIX II Efter lotsdebarkeringen Plats för händelsen PHOENIX II Allmänt Bryggan Besättningen VDR-Färdskrivare TERNVAG Allmänt Bryggan Besättningen VDR-Färdskrivare Sjötrafikinformationstjänst (VTS) Allmänt VTS Göteborg VTS operatören Lotsning Allmänt Lotsen Tillbudsrapportering inom Sjöfartsverket Meteorologisk information Relevanta föreskrifter Sjövägsregler Lotsbordningspunkt Regler för riggning och bemanning vid lotslejdare Regler för bemanning av bryggan m.m Kommunikation ship to ship Regler gällande VDR- färdskrivare Regler gällande inertgas ombord på tankfartyg Regler gällande arbetsmiljön i Sverige Företagens organisation och ledning Peter Döhle Group PHOENIX II Tärntank - TERNVAG Övrigt Brand och explosionsrisker vid kollision med tankfartyg inblandat Tidigare utredningar av liknande händelser Vidtagna åtgärder ANALYS Inledning Lotsningen och händelsen Bemanning på bryggan och vid lotslejdare... 40

4 2.4 Sjöfartsverket organisatoriska frågor VDR Nationellt regelverk för sjötrafiktjänst (VTS) Riskanalyser vid kollision med tankfartyg utan inertgasade tankar UTLÅTANDE Utredningsresultat Orsaker till tillbudet SÄKERHETSREKOMMENDATIONER Bilaga 1 - IMPA Arrangemang för lotslejdare Bilaga 2 - OCIMF Inertgassystem 4 (44)

5 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att utreda olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s utredningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En utredning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar i framtiden eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska utredningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s utredningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en utredning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av utredningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningen SHK underrättades, den 14 juli 2016, om att ett tillbud till kollision inträffat mellan fartygen PHOENIX II TERNVAG. Tillbudet har utretts av SHK som företrätts av Mikael Karanikas, ordförande, Rikard Sahl, utredningsledare, Dennis Dahlberg, operativ utredare samt Alexander Hurtig, utredare beteendevetenskap. Haverikommissionen har biträtts av Magnic AB som ljudexpert avseende VDR 1 inspelning. Som koordinator för Transportstyrelsen har Patrik Jönsson deltagit. Som koordinator för Sjöfartsverket har Ulf Holmgren deltagit. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med berörda besättningsmedlemmar i båda fartygen, lotsen, VTS 2 -operatören och ansvarig för VTS-verksamheten. Dessutom har samtal och brevväxling förekommit med båda rederiernas säkerhetsavdelningar, samt företrädare för Lotsförbundet och Sjöfartsverket. SHK har följt med på en lotsning i aktuellt lotsområde. Båda fartygen har besökts och VDRinspelningar från fartygen har tillhandahållits SHK. 1 VDR Voyage Data Recorder 2 VTS (Vessel Traffic Service) sjötrafikinformationstjänst. 5 (44)

6 Ett haverisammanträde hölls den 22 mars Vid mötet presenterade haverikommissionen det faktaunderlag som förelåg vid den tidpunkten. 6 (44)

7 Slutrapport RS 2017:04 Uppgifter om tillbudet Typ av tillbud Tillbud till mycket allvarlig olycka. Datum och klockslag kl Position och plats för tillbudet N E Väder Sydvästlig vind 10 m/s, god sikt, signifikant våghöjd ca 1,1 meter. Övriga omständigheter I samband med lotsdebarkering 3. Konsekvenser Personskador Inga Miljö Inga Fartyg Inga Uppgifter om fartyg 1 Fartygsnamn PHOENIX II Flaggstat/fartygsregister Portugal Identitet IMO-nummer/anropssignal /CQCR Fartygsdata Typ av fartyg Container Nybyggnadsvarv/år JJ Sietas schiffswerft, Hamburg / 1998 Registertonnage Längd, över allt 118,25 meter Bredd 18,16 meter Djupgående, max. 7,10 meter Dödvikt vid max. djupgående mt Huvudmaskin, effekt kw Framdrivningsarrangemang En pitchpropeller Sidopropeller En bogpropeller 550 kw Roderarrangemang Becker flap-roder Servicefart 17 knop Ägarförhållanden och ledning Bovicom (ägare), Peter Döhle Schiffahrts-kg (ISM management) Klassningssällskap RINA Uppgifter om resan Anlöpshamnar Typ av resa Lastuppgifter Bemanning Göteborg - Gdansk Normal sjöresa Barlastresa 11 st. 3 Debarkering gå av fartyget. 7 (44)

8 Figur 1. M/S PHOENIX II. Foto: Försvarsmakten. Figur 2. M/T TERNVAG. Foto: Tärntank ship management AB. 8 (44)

9 Uppgifter om fartyg 2 Fartygsnamn TERNVAG Flaggstat/fartygsregister Danmark Identitet IMO-nummer/anropssignal /OWIP2 Fartygsdata Typ av fartyg Kemtanker Nybyggnadsvarv/år Edward shipyard, Shanghai/2003 Registertonnage Längd, över allt 141,2 meter Bredd 21,94 meter Djupgående, max. 9,0 meter Dödvikt vid max. djupgående mt Huvudmaskin, effekt kw Framdrivningsarrangemang En pitch propeller Sidopropeller En bogpropeller 800 kw Roderarrangemang Shilling roder Servicefart 15 knop Ägarförhållanden och ledning Tärntank Ship Management AB Klassningssällskap DNV-GL Uppgifter om resan Anlöpshamnar Typ av resa Lastuppgifter Bemanning Gävle - Göteborg Normal sjöresa Barlastresa 13 st. 9 (44)

10 SAMMANFATTNING I samband med att en lots skulle debarkera containerfartyget PHOENIX II och därefter embarkera tankfartyget TERNVAG inom Göteborgs lotsområde, kom fartygen att passera varandra på ett kort avstånd och på ett oplanerat sätt. Vid tillbudet var befälhavarna på PHOENIX II och TERNVAG ensamma på respektive brygga eftersom såväl utkik som styrman på vakt hade lämnat bryggan inför debarkering respektive embarkering av lots. Den överenskomna planen för mötet följdes inte, eftersom befälhavaren på PHOENIX II blev överraskad av att TERNVAG passerade förbi lotsbordningspositionen och upplevde att marginalerna för det planerade mötet babord mot babord blev för små. Befälhavaren ombord på TERNVAG, som inte förstod PHOENIX II intentioner, initierade full back i maskin och PHOENIX II passerade på ett kort avstånd för om tankfartyget. Tillbudet orsakades av brister i planeringen och genomförandet av mötet mellan fartygen i samband med lotsdebarkering, vilket ledde till en alltför liten säkerhetsmarginal. Bidragande orsaker var sannolikt den bristande bemanningen på fartygens bryggor i kombination med att VTS inte gav information till tankfartyget om, och att det passerade lotsbordningspositionen. Säkerhetsrekommendationer Mot bakgrund av de åtgärder som Sjöfartsverket och Tärntank Ship Management AB har uppgett att de vidtagit och planerat att vidta, finner haverikommissionen inte skäl att lämna några rekommendationer till dem. Peter Döhle Group rekommenderas att: Överväga en utveckling av ISM manualen främst gällande bryggbemanningen vid embarkering och debarkering av lots. Se avsnitt 2.3. (RS 2017:04 R1) 10 (44)

11 1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Containerfartyget PHOENIX II avgick den 14 juli 2016 klockan med lots ombord från Skandiahamnen i Göteborg med destination Gdansk i Polen. Samtidigt var tankfartyget TERNVAG på väg från Gävle mot Göteborg i barlast. Lasttankarna var inte gasfria och något inertgassystem 4 fanns inte ombord. Fartygen möttes i en närsituation i samband med att lotsen skulle flytta från det utgående fartyget till det ingående. PHOENIX II passerade ca 100 m för om stäven på TERN- VAG, som samtidigt slagit full back Bakgrund TERNVAG hade beställt lots till bordningspunkt 1 för farleden in mot Skarvikshamnen i Göteborg och båda fartygen beräknades vara ungefär samtidiga i området runt lysbojen Sänkberget där lotspliktslinjen är belägen. Detta innebar att lotsen som skulle lotsa ut PHOENIX II till Sänkberget, på förhand planerades in att även lotsa in TERNVAG till Skarvikshamnen, vilket både VTS-operatören och befälhavaren på TERNVAG kände till. Lotsdistansen mellan Skandiahamnen och Sänkberget är 8 M 5. Figur 3. Utdrag ur sjökort som visar AIS spår, blått spår visar PHOENIX II, rött spår visar TERNVAG. Plats för händelsen är inringad. Dessutom framgår bl.a. lotspliktslinjer (grön pil) och bordningspositionen (svart pil) syd Trubaduren samt ankarplatser. Bild: Sjöfartsverket nr: Inertgas verkar genom att späda ut luften och därmed sänka syrehalten i lasttankarna från normala 20,9 % till under 8 % varvid explosionsrisken minimeras. 5 M Nautisk mil, motsvarar meter. 11 (44)

12 1.1.2 Lotsningen av PHOENIX II Bryggan var vid avgång bemannad av lotsen och befälhavaren. Fartygets 2:e styrman var vid avgången på förtöjningsdäck (backen). Efter att befälhavaren hade manövrerat ut PHOENIX II från kaj kom 2:e styrman upp till bryggan och lotsen tog över framförandet av fartyget. Befälhavaren hade dessförinnan, enligt intervju med lotsen, beskrivit för honom att vid kursändring behövde man bara vrida en knapp för att ändra kurs på autopiloten (automatstyrning) och att man inte behövde trycka ner knappen för att bekräfta kursen. Lotsen var något tveksam till denna uppgift utifrån sin erfarenhet från automatstyrningssystem och vid den första kursändringen som lotsen utförde girade inte fartyget när han vred på knappen. Lotsen var mentalt förberedd på detta så han tryckte ner knappen och fartyget påbörjade då giren. Lotsen påtalade detta för befälhavaren. Styrman bekräftade då att knappen måste tryckas ner för att kursändringen ska aktiveras. Lotsningen i övrigt upplevdes av både befälhavaren och av lotsen som helt normal. När fartyget passerade lysbojen Ekeskärsbåden och därmed lotspliktslinjen, påbörjade befälhavaren på inrådan av lotsen fartreduceringen inför lotsdebarkeringen. Strax därefter kl kallade lotsen upp TERNVAG på trafikområdets VHF arbetskanal 13. Samtalet utspelade sig på engelska enligt följande: - TERNVAG, TERNVAG - PHOENIX II (lotsen) - PHOENIX II TERNVAG. Good morning (befälhavaren TERNVAG) - Good morning, we are just to be leave pilot, we will change our course a bit to port, to south easterly course to make lee and then we go back to southerly course and I will board you as soon as I am of this ship. (lotsen) - Very good, you are welcome. We are keeping quite slow here so we stay on this heading and you are welcome. (befälhavaren TERNVAG) - Thank you.(lotsen) Av VDR-inspelningen framgår att lotsen kl , efter VHFsamtalet, instruerade befälhavaren ombord på PHOENIX II enligt följande: - Well captain, we are proceeding on 9 knots, 9 knots it should be, and you change course to 156. I will go down. All the best, bye bye. (lotsen) - Ja, thank you. (befälhavaren) Därefter lämnade lotsen bryggan tillsammans med 2:e styrman för att gå ner till lotslejdaren där matrosen (utkiken) redan befann sig eftersom han hade riggat lotslejdaren. Fartyget styrdes med autopiloten när lotsen lämnade bryggan. Befälhavaren var då ensam på bryggan och har uppgett att han gick ut på babords bryggvinge för att övervaka 12 (44)

13 lotsdebarkeringen. Fartygens position vid detta tillfälle framgår av figur 4. Phoenix II Lotsbåt 746 SE Ternvag Figur 4. Fartygens och lotsbåtens positioner med 3 minutersvektorer kl när lotsen debarkerar. Den förutbestämda planen utifrån samtalen mellan fartygen, vilket bekräftats av de intervjuer som haverikommissionen genomfört, var således att PHOENIX II skulle gira babord till kurs 156 i samband med lotsdebarkeringen, därefter gira styrbord till sydlig kurs för att sedan möta TERNVAG babord mot babord. Befälhavaren på PHOENIX II har vid intervjuer uppgett att han hade förutsatt att TERNVAG skulle vänta vid, den i sjökortet markerade, lotsbordningspunkten drygt 1 M söderut. Därmed skulle det enligt hans uppfattning inte vara några problem att mötas babord mot babord. Befälhavaren på TERNVAG har vid intervjuer uppgett att PHOENIX II var något försenad, vilket medförde att han höll ut något åt styrbord i farleden och anpassade farten så att lotsen skulle kunna borda utanför lotspliktslinjen, men efter passage av lotsbordningspunkten. Han såg att PHOENIX II drog ner farten och girade babord samt att lotsen lämnade fartyget. När lotsbåten lämnade PHOENIX II såg han att båda topplanternorna på PHOENIX II var ens och att fartyget således styrde rakt mot TERNVAG. Befälhavaren upplevde både situationen och avståndet som normalt i detta läge. Befälhavaren på TERNVAG var även han i detta läge ensam på bryggan eftersom både vaktha- 13 (44)

14 vande styrman och utkiken var nere vid lotslejdaren i syfte att förbereda för att ta emot lotsen Efter lotsdebarkeringen När lotsen hade debarkerat och kommit ombord på lotsbåten (se figur 5) var PHOENIX II:s kurs ca 150 och det inbördes avståndet mellan fartygen var ca 0,5 M, vilket motsvarar ca 925 meter. Befälhavaren har uppgett att han återvände till conningpositionen 6 i centerlinjen och ändrade kurs åt styrbord men att giren blev långsam. PHOENIX II LOTSBÅT 746 SE TERNVAG Figur 5. Fartygens position, kurs och fart kl när lotsen har debarkerat. PHOENIX II gör 8,5 knop och är den vänstra vektorn. Vektorn till höger om PHOENIX II tillhör lotsbåten. TERNVAG gör 7,5 knops fart. Vektorernas längd motsvarar 3 minuters gångtid för respektive fartyg. Klockan kallade TERNVAG upp lotsbåten på VHF: - LOTSBÅTEN, TERNVAG (befälhavaren TERNVAG) - Ja, kom igen. (lotsbåten) - Så snart jag är klar PHOENIX här så kommer jag lite babord för att läa. (befälhavaren TERNVAG) - Ja det går bra det.(lotsbåten) 6 Conningpositionen är de centrerade navigatörsplatserna. 14 (44)

15 - Han har inte kommit tillbaka till sin kurs ännu. Vi får vänta lite. (befälhavaren TERNVAG) När lotsen kom ombord på lotsbåten kl kallade han upp PHOENIX II: - PHOENIX II, PILOT BOAT Channel 13 (lotsen) - Phoenix II reply (befälhavaren PHOENIX II) - Yes good morning again captain this is the pilot. Do you come back to southerly course now?(lotsen) - Yes I will go back but I am very close here to the other vessel I will just turn around. (befälhavaren PHOENIX II) - Ja, that s my point you are getting very close so you should go starboard now. (lotsen) - Tystnad från befälhavaren i cirka 5 sekunder. Ja, I will do that, one moment I will just go ahead a little bit and then I turn to the south. (befälhavaren PHOENIX II) - Yes, but you plan to go astern of TERNVAG, astern of TERNVAG, correct?(lotsen) - That s correct. (befälhavaren PHOENIX II). [Detta hörs inte på VHF-kanalen, men hörs på PHOENIX II VDR.] 15 (44)

16 PHOENIX II LOTSBÅT 746 SE TERNVAG Figur 6. Fartygens position, kurs och fart kl när lotsen kallar upp PHOENIX II från lotsbåten. Radarinspelningen från VTS visar att PHOENIX II initialt girade något styrbord efter att lotsen hade debarkerat. Fartygets VDR visar dock inte någon styrbordsgir. Enligt befälhavaren på PHOENIX II uppfattade han närsituationen med TERNVAG som kritisk och beslutade att gira åt babord istället samtidigt som han ökade farten något. Orsaken till varför han ändrade sig och valde ett styrbord mot styrbord möte istället, var att TERNVAG närmade sig fortare än vad han hade förväntat sig samt att lotsdebarkeringen drog ut på tiden mer än vad han hade räknat med. Befälhavaren ombord på TERNVAG, som även han var ensam på bryggan, uppmärksammade att PHOENIX II girade babord, vilket han inte hade förväntat sig. Farten var vid tillfället anpassad för lotsembarkering 7 (7,4 knop). Han kopplade över till handstyrning och 7 Embarkera gå ombord. 16 (44)

17 startade bogen i förebyggande syfte och situationen upplevdes som kritisk med risk för kollision. Enligt TERNVAGs VDR initierades full back i maskin kl :32. Dessutom kördes bogpropellern fullt åt babord för att motverka det egna fartygets naturliga vridning åt styrbord beroende på propellerns vridande moment. Omkring 30 sekunder senare kontaktade lotsbåten TERNVAG på svenska som då meddelade att TERNVAG har full back i maskin. Direkt efter det samtalet kallade lotsen upp PHOENIX II och frågade: - Are you planning to go ahead of TERNVAG? Efter nio sekunders tystnad svarade PHOENIX II: - One moment. Samtidigt anlände 2:e styrman till bryggan på PHOENIX II. På VDRinspelningen hörs att befälhavaren säger till 2:e styrman Take the rudder. Klockan var då Figur 7. Fartygens position, kurs och fart kl när lotsen på nytt kallar upp PHOENIX II från lotsbåten. TERNVAG har full back i maskin och PHOENIX II har girat kraftigt åt babord. 17 (44)

18 I detta skede kallade ett annat fartyg i trafikområdet, STENA JUTLANDICA, upp VTS Göteborg på VHF kanal 13. VTSoperatören svarade omedelbart: - STENA JUTLANDICA, please stand by! Eftersom VTS-operatören inte ville ha störande VHF trafik under den pågående närsituationen, bad han annan radiotrafik att avvakta, vilket också repeterades och följdes av STENA JUTLANDICA. TERNVAG fortsatte att backa fullt med maskinen och körde bogpropellern fullt åt babord samtidigt som PHOENIX II ökade farten något och passerade strax för om TERNVAG. Flera av de inblandade trodde att fartygen skulle kollidera och minsta avståndet mellan fartygen uppskattades till ca 100 meter. Befälhavaren ombord på PHOENIX II gav därefter order till 2:e styrman om att lägga hårt styrbordsroder och fartyget girade därefter söderut och fortsatte sin resa mot Gdansk. Figur 8. Fartygens position, kurs och fart kl VTS Göteborg kallade därefter upp TERNVAG och frågade på engelska om allt var okej och om fartygen gick klara från varandra. TERNVAG svarade också på engelska: Yes, we went clear. I had full astern, otherwise I don t know what would happened. och Yes we are clear but I don t understand his manoeuvre. Lotsen embarkerade TERNVAG som fortsatte sin resa in mot Skarvikshamnen, Göteborg. Befälhavaren på PHOENIX II har i efterhand uppgett att det hade varit bättre om de hade väntat i några minuter till med lotsdebarkeringen 18 (44)

19 och girat akter om TERNVAG. Detta hade han själv kunnat medverka till i sin kommunikation med lotsen. Dessutom kände han sig ensam på bryggan och insåg att en styrmans närvaro på bryggan i denna kritiska situation hade varit till hjälp. 1.2 Plats för händelsen Tillbudet inträffade i utkanten av Göteborgs skärgård strax utanför det område där lotsplikt råder, några hundra meter sydväst om bojen Sänkberget (se figur 9). Det förelåg lotsplikt för båda fartygen i farleden in mot Göteborg. Platsen ligger inom Göteborgs VTS-område. Under 2016 var antalet lotsningar i Göteborg stycken. Därutöver tillkommer ett stort antal lotsningar där befälhavaren har lotsdispens och själv lotsar sitt fartyg i farleden. Göteborgs hamn är Nordens största hamn. Farlederna trafikeras årligen av ca större handelsfartyg vilka antingen passerar eller anlöper hamnen. Till Göteborgs hamns siffror tillkommer alla fartygsrörelser inom hamnområdet av mindre fartyg och båtar såsom t.ex. lokal passagerartrafik till sjöss, sightseeingbåtar, fiskebåtar, bogserbåtar, arbetsbåtar och fritidsbåtar. Figur 9. Utdrag ur sjökort som visar huvudfarlederna, rapporteringspunkter, lotspliktslinjer (blå linjer), bordningsposition syd Trubaduren samt ankarplatser. Tillbudet inträffade strax sydväst om Sänkberget och utanför lotspliktslinjen. Bild: Sjöfartsverket nr: (44)

20 1.3 PHOENIX II Allmänt Fartyget är ett containerfartyg med enkelskrov, isklass 1A, byggd 1998 och registrerat i Portugal. Fartyget har ett högpresterande s.k. Becker-roder med en flap på akterkant av roderbladet och en propeller med vridbara propellerblad (s.k. pitch) för framdrivning. Dessutom finns en bogpropeller förut, främst avsedd för manövrering till och från kaj i låg fart. Aktuell resa hade fartyget inga containers lastade på däck Bryggan Bryggan var väl utrustad och av cockpitmodell. Centerdelen av bryggan var utbyggd föröver med en pulpit i mitten mellan de två navigationsplatserna och med god visuell sikt såväl förut som åt sidorna. En roderlägesvisare fanns centrerad i taket. Det fanns tre olika radaranläggningar varav två av nyare modell som användes dagligen (se figur 10). Framför centerkonsolen fanns ett digitalt sjökort ECS 8. Akter om navigationsplatserna fanns ett kartbord. Båda bryggvingarna var ändamålsenligt utrustade för manövrering av fartyget. Figur 10. Bryggans navigationsplatser PHOENIX II. Mittkonsolen var utrustad med VHF, handstyrning på konsolens babordssida, override 9 på konsolens styrbordssida och centrerad automatstyrning. Allt lättåtkomligt från båda navigatörsplatserna. Styrspaken för overridestyrningen var märkt med texten Override men hade i övrigt identiskt utseende som handstyrningsspaken. Dessutom fanns det även en alternativ handstyrningsmöjlighet vid akterkant av mittkonsolen avsedd för tillfällen med en rorgängare. För att ändra kurs med automatstyrningen, ställer man antingen in önskad kurs med den runda ratten och därefter trycker man ner densamma för att initiera 8 ECS Electronic Charting System, elektroniskt sjökort som inte kan ersätta papperssjökort. 9 Override Nödstyrning avsedd för snabba undanmanövrar till sjöss. 20 (44)

21 giren. Alternativt trycker man ner den runda ratten och vrider den till önskad kurs och fartyget girar direkt (se figur 11). Bryggvingarna var utrustad med relevanta hjälpmedel för manövrering av fartyget till och från kaj såsom t.ex. maskinmanöverreglage, VHF, handstyrning och bogpropellerreglage. Det fanns dock ingen möjlighet att från bryggvingen styra med eller koppla om till autopilot. Omkoppling från autopilot till handstyrning var som brukligt fullt möjligt på bryggvingarna. Figur 11. Mittkonsolen med handstyrningsmöjligheter och automatstyrning, röd pil Besättningen Besättningen bestod av 11 man varav tre var nautiker inkluderat en vaktgående befälhavare. Befälhavaren hade varit verksam till sjöss i 35 år varav 16 år som befälhavare på olika fartyg i olika storlekar och fartområden. Han hade tjänstgjort i 19 år i samma rederi och hade sjökaptensbehörighet. Ombord på PHOENIX II hade han varit befälhavare i sex månader efter en kortare inkörningstid som överstyrman. Till sjöss gick befälhavaren 8-12 vakten på bryggan. 21 (44)

22 1.3.4 VDR-Färdskrivare PHOENIX II var utrustad med en S-VDR 10 vars huvudsyfte är att automatiskt spela in relevanta fartygsdata för att underlätta undersökningar och olycksutredningar. Fartygets S-VDR var av modellen Furuno VR-3000S och installerades år Haverikommissionen har tagit del av informationen i PHOENIX II:s S-VDR. Med hjälp av en tekniker från tillverkaren kunde haverikommissionen ta ut informationen från enheten. För att kunna ladda ner informationen krävdes en särskild mjukvara och uppkoppling med FireWire-gränssnitt. Tidsåtgången var för en tränad tekniker ungefär 2 timmar. Kvaliteten på bryggans ljudinspelning från S-VDR var undermåligt. Under den första av de två timmarna fanns det ett störande ljud som omöjliggjorde en god genomlysning av vad som sades på bryggan. Resterande del av tiden var kvaliteten också bristande, med låg inspelningsvolym och missljud. Med hjälp av en ljudexpert kunde vissa delar förbättras. Den information som i övrigt kravställs för en S-VDR kunde utläsas. En tekniker från tillverkaren genomförde efter händelsen en service på fartygets S-VDR och fann då missljud i ljudupptagningen på bryggan. Fartygets S-VDR hade vid det tillfället varit i drift i nio år och i över timmar. Teknikern kunde konstatera att felet berodde på S-VDR och inte på mikrofonerna. Därför installerade han om ljudkortet och ersatte lagringsmediet. Efter servicen fungerade fartygets S-VDR som den skulle, med ett bra och klart ljud. Den senaste årliga kontrollen genomfördes den 7 april 2016, drygt tre månader innan händelsen. Under kontrollen uppdagades inga brister på fartygets S-VDR. 10 S-VDR Simplified Voyage Data Recorder. 22 (44)

23 1.4 TERNVAG Allmänt Det kombinerade produkt- och kemtankfartyget byggdes i Shanghai, Kina, Fartyget har ett högpresterande s.k. Shilling roder och en propeller med vridbara blad (s.k. pitch) för framdrivning. Dessutom finns en bogpropeller förut främst avsedd för manövrering till och från kaj i låg fart. Fartyget har såväl dubbelt skrov som dubbel botten vilket innebär att barlasttankar (vattentankar) omsluter lastlådan såväl mot fartygets utsida som ner mot botten. Lastlådan innefattade 14 olika lasttankar uppdelade på sju vingpar med en lastkapacitet uppgående till m 3 vid 98 % fyllnadsgrad. Bunkertankarna var placerade akter om lastlådan. Fartyget var på resa i barlast mellan Gävle och Göteborg vid aktuell händelse. Föregående resa var hon lastad med RME (rape seed oil fatty acid methyl esters) och gasolja. Ingen ventilering gjordes efter lossning av lasten i Gävle. Alla aktuella rör var dränerade och tankarna var superstrippade så även de sista litrarna under pumpen togs upp. Styrbords SLOP-tank 11 var tom men hade tidigare innehållit oljerester och länsvatten (sludge & bilge water). Babords SLOP-tank innehöll 17,5 m 3 rester från diesel och gasolja. Inga explosiva lastrester fanns ombord. RME har en flampunkt om 175 C och bör skyddas från hetta enligt lasthandlingarna. Gasoljan har en flampunkt över 60 C och ska hållas bort från värme, gnistor, öppen eld och heta ytor enligt lasthandlingarna. TERNVAG hade inte något inertgassystem ombord vilket inte heller behövdes inte enligt gällande regelverk Bryggan Figur 12. Bryggan med navigationsplatser TERNVAG. Bryggan var väl utrustad och av cockpitmodell. En pulpit fanns i mitten mellan de två navigationsplatserna med god visuell sikt förut och 11 SLOP-tank En tank särskilt avsedd för insamling av olja från tankdränering och rengöring av lasttankarna. 23 (44)

24 åt sidorna. En roderlägesvisare fanns i taket. Det fanns två olika väl fungerande radaranläggningar. På styrbordssidan fanns ett digitalt sjökort, ECDIS. Akter om navigationsplatserna fanns ett kartbord. Båda bryggvingarna var ändamålsenligt utrustade för manövrering av fartyget. Figur 13. TERNVAGs mittkonsol med handstyrningsmöjligheter och automatstyrning. Mittkonsolen var utrustad med VHF, manövreringskonsol för maskin och bogpropeller, handstyrning, override och automatstyrning centrerad lättåtkomligt från navigatörsplatserna. En conningdisplay fanns belägen framför pulpiten Besättningen Besättningen bestod av 13 man varav fyra var nautiker med vaktfri befälhavare. Befälhavaren Befälhavaren hade varit verksam till sjöss i mer än 40 år, de senaste åtta åren som befälhavare i samma rederi. Han hade sjökaptensbehörighet och hade tjänstgjort ombord på TERNVAG under de senaste sex åren VDR-Färdskrivare TERNVAG var utrustad med en VDR vars huvudsyfte är att automatiskt spela in relevanta fartygsdata för att underlätta undersökningar och olycksutredningar. Haverikommissionen har via rederiet erhållit data från fartygets VDR. 24 (44)

25 1.5 Sjötrafikinformationstjänst (VTS) Allmänt Det finns nio fastställda VTS-områden i Sverige: Luleå, Öregrund, Stockholm, Landsort, Mälaren, Bråviken, Göteborg, Marstrand och Lysekil. Hur fartyg ska samverka med VTS framgår av Transportstyrelsens, vid händelsen, gällande föreskrifter och allmänna råd om sjötrafikinformationstjänst, TSFS 2009:56. Närmare bestämmelser om informationstjänst och dess innehåll finns i 6 i nämnda föreskrifter. 6 Informationstjänst ges till ett fartyg då det anmäler sig, vid bestämda tidpunkter, vid behov eller när fartyget begär det. 1. Genom informationstjänsten kan fartyget få uppgifter om: övriga fartyg inom VTS-området, som kan påverka dess framförande, 2. fel eller brister i sjösäkerhetsanordningar, 3. begränsningar i framkomligheten, 4. väderleks- och isförhållanden, 5. vattenstånd och andra hydrologiska förhållanden, 6. ändrade förhållanden för VHF-kommunikation, rapporteringspunkter och andra obligatoriska anmälningsrutiner, samt 7. övriga omständigheter som kan vara av betydelse för säkerheten i fartygstrafiken. När det är påkallat av säkerhetsskäl kan ett visst fartyg få varningar och råd av betydelse för dess framförande. VTS-föreskriften riktar sig framför allt till fartygen som användare av VTS-tjänsten. Enligt Transportstyrelsen och Sjöfartsverket, saknas bemyndigande att närmare föreskriva hur Sjöfartsverkets VTS-verksamhet ska bedrivas. Sjöfartsverket ansvarar för utförandet av VTS-servicen i Sverige och beskriver i sina VTS-operativa procedurer (version 11.0 daterad 11 juni 2015) hur detta ska gå till rent praktiskt. Där uppges huvudsyftet vara att förse sjöfarten med relevant information så att man ombord kan fatta rätt beslut i rätt tid för att förhindra grundstötning, kollision och motverka miljöpåverkan. Vidare anges att vid behov kan ett visst fartyg få varningar och råd och att kommunikationen ska ske på engelska (undantag medges endast vid synnerliga skäl). Under rubriken Avvärjande ingripanden anges vidare att VTS-operatören ska använda alla till buds stående medel för att förhindra en misstänkt kommande grundstötning, kollision eller annan fara och skulle tveksamhet råda ska VTS-operatören betrakta den misstänkta situationen som ett kommande faktum och agera därefter. 25 (44)

26 Inom Sjöfartsverket har vid utvecklandet av VTS-verksamheten förts en diskussion om hur ett ingripande ska kunna genomföras utan att störa verksamheten ombord eller stjäla uppmärksamheten från fartygets befäl i onödan. Instruktionen är att man i sådana situationer kan använda ett s.k. blind call, dvs. man anropar ett fartyg med namn och med ett budskap (t.ex. you are heading shallow waters ) som inte kräver ett svar, eller så kan man anpassa röst- eller tonläge efter situationen (som exempel uppges att ett neutralt tonläge har mindre sannolikhet att stjäla uppmärksamhet, medan ett mera angeläget eller uppmanande tonläge kan ha motsatt effekt). Eftersom det saknas bemyndigande att närmare föreskriva hur Sjöfartsverkets VTS-verksamhet ska bedrivas, vill Transportstyrelsen och Sjöfartsverket att ansvarsfördelningen mellan myndigheterna avseende VTS ska regleras. Myndigheterna har gemensamt tagit fram ett förslag till vad ett nationellt regelverk bör innehålla, med beaktande av SOLAS Kap V Regel 11 och 12 samt IMO Resolutionen A.857(20) Guidelines for Vessel Traffic Services och MSC.43(64) Guidelines and criteria for Ship Reporting Systems. En framställan i saken planeras att lämnas in av myndigheterna till regeringen under sommaren 2017 för vidare beredning av frågan VTS Göteborg För att trafiken i området ska vara informerad om annan trafik och verksamhet i området ska alla fartyg med ett brutto större än 300 rapportera till VTS Göteborg, som i sin tur besvarar anropet med aktuella upplysningar. På utgång från någon av Göteborgs hamnar ska rapportering ske före avgång, vid avgång samt vid passage av Nya Älvsborg. Därefter sker färden i antingen den norra eller den södra farleden tills dessa sammanstrålar på Vinga Sand, dvs. vid Böttö. Lotspliktlinjen för utgående trafik är densamma som för ingående, dvs. mellan bojarna Ekeskärsbåden och Sänkberget. Därefter avgör destinationen om fartyget ska ta sig västerut, dvs. gira runt Ekeskärsbåden eller eventuellt Gamla Gumman, eller söderut, då man går öster om Trubaduren ner mot Vanguards grund. På ingående mot Göteborg ska rapportering ske då fartyget kommer in i VTS-området, som definieras som 6 M från Vinga. Bordningspunkt 1 dvs. aktuell lotsembarkeringsposition är markerad i sjökortet norr om ankarplats B men söder om fyren Trubaduren. Nästa rapporteringspunkt på ingående är strax efter passage av Ekeskärsbåden. När man kommer till Böttö, väljer man antingen den södra eller norra farleden. I området runt fyren Trubaduren finns tre olika ankarplatser. Vid ankarplats C belägen närmast denna händelse, låg vid detta tillfälle ett fartyg till ankars. 26 (44)

27 VTS Göteborg har radarövervakning över området och tillgång till AIS 12. AIS-spåren spelas in tillsammans med den radiotrafik som sker inom VTS-området. Radiokommunikationen inom VTS-området 13 ska ske på VHF kanal 13 och på engelska. Undantag från engelska språket medges endast vid synnerliga skäl. Kommunikationen mellan lots och lotsbåt sker oftast på VHF kanal VTS-centralen i Göteborg är fysiskt samlokaliserad med såväl hamnens övervakningscentral (port control) som lotsoperatörerna. Vid hårt väder tillförs VTS en extra resurs i form av en lots utöver den ordinarie VTS-bemanningen, något som VTS-operatörerna ser som positivt. VTS Göteborg har dessutom årliga gemensamma arbetsplatsmöten tillsammans med lotsarna VTS operatören VTS-operatören tog sjökaptensexamen år 2000 och tjänstgjorde därefter som styrman inom handelssjöfarten under 11 år. Han hade tjänstgjort som VTS-operatör i fyra år inom Sjöfartsverket. Vid händelsen var han vaktgående VTS-operatör tillsammans med en lotsoperatör och en vaktgående operatör på port control. VTS-operatören såg att TERNVAG passerade lotsbordningspunkten. Han insåg att en kritisk situation kunde uppstå när PHOENIX II hade girat och styrde rätt mot TERNVAG. I samband med detta ropade lotsen upp PHOENIX II från lotsbåten vilket gjorde att han valde att inte lägga sig i konversationen på VHF. Händelsen anmäldes till Sweden Traffic 15 med informationen att VTSoperatören undvek medvetet att på VHF lägga sig i radiotrafiken i syfte att inte störa de båda fartygen och lotsens konversation i det kritiska läget med fartygen. 1.6 Lotsning Allmänt Bestämmelser om lotsning finns framför allt i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2013:38) om lotsning samt Sjöfartsverkets föreskrifter (SJÖFS 2016:3) om tillhandahållande av lots, lotsbeställning, tilldelning av lots och lotsavgifter. Något förenklat kan ansvarsfördelningen mellan myndigheterna beskrivas som så att Transportstyrelsen bestämmer på vilka fartyg och inom vilka områden som lots krävs (lotsplikt) medan Sjöfartsverket 12 AIS (Automatic Identification System) ett system som gör det möjligt att identifiera ett fartyg och följa dess rörelser. 13 Mellan fartyg och VTS-centralen och mellan fartyg och fartyg. 14 Se tidigare lämnad rekommendation till Sjöfartsverket i SHK:s slutrapport KERTU - RS2016:10 R4. 15 Sweden Traffic är en funktion inom Sjöfartsverket som ska koordinera maritim säkerhetsinformation, övervaka trafiksepareringssystem, vara en nationell nod för det europeiska rapporteringssystemet Safe- SeaNet, samt bidra med information till samhället vid krissituationer och hantera nautisk felrapportering i farledssystemet. 27 (44)

28 1.6.2 Lotsen tillhandahåller lotsning och bestämmer de närmare förutsättningarna för att fartyget ska erhålla lots. Befälhavaren ska, enligt 31 SJÖFS 2016:3, ge lotsen möjlighet att embarkera och debarkera fartyget vid de bordningsplatser som framgår av en bilaga till föreskrifterna eller vid av Sjöfartsverket särskilt anvisad bordningsplats. Sjöfartsverket har cirka 200 lotsar anställda och det utförs cirka lotsningar per år. Genom lotsens kunskap om farleden och erfarenhet av att manövrera många olika typer av fartyg, bidrar han eller hon till att sjö- och miljösäkerheten samt tillgängligheten kan upprätthållas då fartyg trafikerar svenskt inre vatten. Lotsen hade tjänstgjort som lots i Göteborg under åtta år. Innan anställningen som lots påbörjades hade han bl.a. tjänstgjort som befälhavare och varit till sjöss i mer än 15 år. 1.7 Tillbudsrapportering inom Sjöfartsverket Sjöfartsverkets tillbudsrapporteringssystem heter PRIS 16 /C2. I detta system har alla lotsar och lotsområdeschefer, samt chefen för affärsområde lotsning och processledaren tillgång till rapporterna. Det finns tre typer av rapporter: olycka, tillbud samt säkerhetsbrist. Den sistnämnda används för att rapportera avvikelser på fartyg i samband med lotsning till Transportstyrelsen enligt 5 kap. 16 fartygssäkerhetslagen (2003:364). När en lots skriver en rapport så skickas den med automatik till lotsområdeschefen i det område som lotsen arbetar. Lotsen har också möjlighet att själv skicka rapporten till sina kollegor genom sändlistor, antingen inom lotsområdet eller till samtliga lotsar i landet. Lotsen kan inte vara anonym vid rapportering i detta avvikelsesystem. Det går också att skicka rapporterna till externa adresser där adresserna är förprogrammerade till Transportstyrelsen och Sweden Traffic. I förevarande fall och även i andra händelser med lotsar involverade, har SHK erhållit lotsars tillbudsrapportering endast efter påtryckningar flera veckor efter händelsen. 16 PRIS Pilot Report Incident System. 28 (44)

29 1.8 Meteorologisk information 1.9 Relevanta föreskrifter Sjövägsregler Gällande sjövägsregler återfinns i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2009:44) om sjövägsregler. Relevanta för denna händelse är bl.a. regel 2, där det sägs att inget fritar befälhavare eller besättning från ansvar av att ha underlåtit att vidta försiktighetsåtgärder som anses utgöra gott sjömanskap. Därtill står det i regel 7 (Risk för kollision) bl.a. att vid minsta osäkerhet om risk för kollision föreligger, ska en sådan risk anses föreligga och att man tidigt ska använda alla tillgängliga medel för att avgöra om risk för kollision föreligger. Dessutom har följande regler betydelse för händelsen. Regel 5 Utkik På fartyg ska man ständigt hålla noggrann utkik med syn, hörsel och alla andra tillgängliga och under rådande omständigheter och förhållanden användbara medel så att man kan göra en fullständig bedömning av situationen och risken för kollision. Regel 8 Åtgärd för att undvika kollision a. Varje åtgärd för att undvika kollision ska vidtas i enlighet med reglerna i detta kapitel och skall, då förhållandena så medger, utföras bestämt, i god tid och med noggrant iakttagande av gott sjömanskap. 29 (44)

30 b. Varje ändring av kurs och/eller fart för att undvika kollision ska, då förhållandena så medger, vara så stor att den med lätthet kan uppfattas av ett annat fartyg, visuellt eller med hjälp av radar; upprepade små ändringar av kurs och/eller fart bör undvikas. c. Om det finns tillräckligt fritt vatten, kan enbart ändring av kursen vara den mest effektiva åtgärden för att undvika en närsituation, förutsatt att kursändringen görs i god tid, är kraftig och inte leder till en annan närsituation. d. Åtgärd, som vidtas för att undvika kollision med ett annat fartyg, ska vara sådan att den leder till passage på säkert avstånd. Effekten av åtgärden ska noggrant följas upp, tills det andra fartyget är helt förbi och klart. e. Om det är nödvändigt för att undvika kollision eller för att få mer tid för att bedöma situationen, ska ett fartyg minska farten eller helt upphäva farten genom att stoppa framdrivningsmedlen eller slå back. Regel 15 Skärande kurser När två maskindrivna fartygs kurser skär varandra så att det innebär risk för kollision, ska det fartyg som har det andra på sin egen styrbordssida hålla undan och ska, om rådande omständigheter så medger, undvika att gå för om det andra fartyget. Regel 16 Fartyg som ska hålla undan Ett fartyg som är skyldigt att hålla undan för ett annat fartyg ska, så långt möjligt, i god tid vidta kraftig åtgärd för att hålla väl undan. Regel 17 Fartyg som ska hålla kurs och fart a. 1) När det ena av två fartyg är skyldigt att hålla undan, ska det andra hålla sin kurs och fart. 2) Det senare fartyget får dock vidta åtgärder för att undvika kollision genom egen manöver så snart det står klart att det fartyg som är skyldigt att hålla undan inte vidtar lämpliga åtgärder i enlighet med dessa regler. b. När det fartyg som ska hålla kurs och fart av någon anledning kommer så nära att kollision inte kan undvikas enbart genom att det fartyg som ska hålla undan vidtar åtgärder, ska det fartyg som ska hålla kurs och fart vidta de åtgärder som säkrast leder till att en kollision kan undvikas. c. Ett maskindrivet fartyg som vid möte på skärande kurser vidtar åtgärder enligt a 2 för att undvika kollision med ett annat maskindrivet fartyg ska, om rådande omständigheter så medger, inte ändra kurs åt babord för ett fartyg som befinner sig på det första fartygets babordssida. d. Denna regel fritar inte det fartyg som ska hålla undan från den skyldigheten. 30 (44)

31 1.9.2 Lotsbordningspunkt Enligt annex 2 till IMO:s resolution A.960 Recommendations on training and certification and operational procedures for maritime pilots other than deep-sea pilots ska den myndighet som ansvarar för lotsning bestämma och kungöra positioner för säker embarkering och debarkering. Lotsens bordningsposition bör vara på ett tillräckligt avstånd från lotsningens början för att säkerställa säkra bordningsförhållanden och medge tillräcklig tid och utrymme för att uppfylla kraven på informationsutbyte mellan befälhavaren och lotsen Regler för riggning och bemanning vid lotslejdare Enligt 4 kap. 2 Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2012:38) om lotsning ska befälhavaren, när en lots ska embarkera eller debarkera ett fartyg, vidta sådana åtgärder att riskerna i samband med embarkering eller debarkering minimeras. Enligt SOLAS kapitel V, regel 23 ska riggning av lotslejdare, debarkering och embarkering ske under övervakning av ansvarigt befäl som har kommunikation med bryggan. Dessutom ska ansvarigt befäl visa vägen och följa med lotsen till och från bryggan. Enligt Sjöfartsverket ska samtliga fartyg som anlitar Sjöfartsverkets lotsservice rigga lotslejdare strikt enligt SOLAS och International Maritime Pilots' Associations bestämmelser, (se bilaga 1). Det innebär bl.a. att när fribordet överstiger 9 meter så ska s.k. "kombinationslejdare" riggas. Enligt Sjöfartsverkets lokala hemsida för Göteborgs lotsområde ska fartyg under bordningsoperationen hålla en fart av cirka 8 knop samt anordna god lä. Lotslejdaren riggas så att nedre delen är 2 meter ovan vattenytan. Vintertid då issituationen gör att mindre lotsbåtar måste användas kan lämplig höjd vara 1,5 meter Regler för bemanning av bryggan m.m. Allmänt STCW-International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping, innehåller både regler och rekommendationer gällande säkerheten till sjöss. I sektion A-VIII/2 angående befälhavaren och däcksavdelningen fastställs de grundläggande principer som ska iakttas i enlighet vakthållning, och täcker sådana frågor som vaktarrangemang, lämplighet för tjänsten, navigation, navigationsutrustning, navigations arbetsuppgifter och ansvar, utkik, navigation med lots ombord och skydd av den marina miljön. Bryggvaktens sammansättning När det gäller bryggvaktens sammansättning anges bl.a. att den alltid ska vara ändamålsenligt anpassad till rådande förhållanden och omständigheter, samt att vakten på bryggan ska omfatta ett lämpligt antal däckspersonal. När man fattar beslut om sammansättningen av vakten 31 (44)

32 på bryggan, ska bland annat väderförhållanden, sikt och om det är dagsljus eller mörker samt närheten till navigationsfaror som kan göra det nödvändigt för vakthavande befäl att fullgöra extra navigeringsuppgifter beaktas. Navigering med lots ombord Oberoende av de tjänsteåligganden och skyldigheter som en lots har, innebär hans eller hennes närvaro ombord aldrig att befälhavaren eller vakthavande befäl fritas från sitt ansvar och sina skyldigheter avseende fartygets säkerhet. Befälhavaren och lotsen ska utväxla information om navigeringsprocedurer, lokala förhållanden och fartygets karakteristika. Befälhavaren eller vakthavande befäl ska samarbeta nära med lotsen och hålla noggrann kontroll på fartygets position och rörelser. Vakthavande befäl bör se till att lotsen kontinuerligt informerar om kommande åtgärder. Om vakthavande befäl är tveksam till lotsens åtgärder eller avsikter, ska vakthavande befäl begära en förklaring av lotsen. Om tveksamheten kvarstår, ska befälhavaren omedelbart informeras. Nödvändiga åtgärder ska då vidtas i väntan på att befälhavaren infinner sig Kommunikation ship to ship Enligt 9 i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2011:2) om navigationssäkerhet och navigationsutrustning ska det engelska språket användas på alla fartyg på internationell resa vid säkerhetskommunikation mellan fartyg och mellan fartyg och land. Vid kommunikation ombord mellan lots och vaktpersonal gäller samma sak, om inte de direkt berörda har ett annat gemensamt språk än engelska. Angående språk i radiotrafik inom VTS-verksamheten, (se avsnitt 1.5.2). Enligt Transportstyrelsens allmänna råd till samma paragraf ska vid kommunikation fraserna i IMO:s resolution A.918(22) användas 17. Enligt resolutionen ska ja- och nejfrågor från sändaren besvaras av mottagaren med ett tydligt yes eller no följt av en upprepning av frasen i frågan. Man bör vidare undvika tvetydiga ord, synonomer och förkortningar Regler gällande VDR- färdskrivare PHOENIX II var utrustad med en S-VDR (Simplified - Voyage Data Recorder), vilket är ett färdskrivarsystem för att hantera och lagra information från olika delar av ett fartygs utrustning. Syftet med en VDR är att kunna tillhandahålla information vid genomförande av olycksutredningar. 18 En S-VDR ska spara datum och tidpunkt, fartygets position, fart, kurs, ljudupptagningar från bryggan, radiokommunikation och radardata, samt om möjligt även AIS-information. 17 A.918(22), IMO Standard Marine Communication Phrases (SMCP). 18 SOLAS chapter V regulation 20 Voyage Data Recorders. 32 (44)

33 S-VDR är till skillnad från VDR ett förenklat system där kravbilden för vilken information som ska sparas är lägre. I ett VDR-system ska ytterligare obligatorisk information registreras bl.a. information om fartygets ekolod, framdrivning och styrmaskin, vattentäta dörrar, brand- och rökalarm, m.m. En VDR:s funktion ska vara helt automatisk i normal drift. Det ska finnas en möjlighet att spara data om det har skett en olycka med minimal inverkan på sparprocessen. Sedan 2008 finns det för nya fartyg också krav på hur informationen i en VDR-inspelning ska kunna laddas ner. En VDR ska ha ett gränssnitt där sparad information kan laddas ner och spelas upp på en extern dator. Gränssnittet ska vara kompatibelt med ett internationellt igenkännbart format, såsom Ethernet, USB, FireWire eller liknande. En kopia av ett mjukvaruprogram som kan ladda ner och spela upp information från VDR ska göras tillgänglig med varje installerad VDR. Mjukvaruprogrammet ska vara kompatibelt med ett operativsystem som finns på datorer som kan köpas i den vanliga detaljhandeln. Det ska finnas instruktioner för hur mjukvaran ska användas och hur man kopplar upp sig med en bärbar dator mot den. Det portabla lagringsmediet i VDR som innehåller mjukvaruprogram, instruktioner och andra särskilda delar som är nödvändiga för att fysiskt kunna koppla upp sig med en bärbar dator ska finnas i anslutning till VDR:s huvudenhet. Om VDR använder sig av ett icke standardiserat format ska det finnas ett mjukvaruprogram på det portabla lagringsmediet eller i VDR:s huvudenhet som kan konvertera informationen till ett öppet standardformat. PHOENIX II byggdes före dessa krav kom till och omfattades således inte av dessa. Skulle en VDR behöva bytas ut måste en anpassning ske till det nya regelverket. Sedan 2014 anger regelverket att en VDR på nya fartyg ska spara information från de senaste 30 dagarna i långtidlagringsmediet (long term recording medium). För det fasta lagringsmediet är kravet endast 48 timmar. Färdskrivare av typen S-VDR omfattas inte av dessa krav, där information från de tolv senaste timmarna ska sparas. Varje VDR bör undergå årlig kontroll eller test, som ska utföras av tillverkaren eller av denne utsedd person. Under den årliga testningen ska en prestandakontroll göras. För en S-VDR innefattar kontrollen grundläggande funktioner, inklusive inspelning. Detta innebär att t.ex. ljudupptagningar ska kontrolleras under den årliga testningen Regler gällande inertgas ombord på tankfartyg. För tankfartyg på ton dödvikt och uppåt, byggda från och med den 1 juli 2002 men före den 1 januari 2016, ska skyddet avseende antändning av lasttankarna åstadkommas genom ett fast inertgassystem. TARNVAG omfattades inte av dessa krav. För fartyg konstruerade efter 1 januari 2016 har gränsen sänkts till ton dödvikt. Dessa 33 (44)

34 regler finns att läsa i SOLAS II-2, Part B, Regulation 4 - Probability of ignition Regler gällande arbetsmiljön i Sverige Enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) och Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) ska arbetsgivare och arbetstagare samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren ska vidare systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö. Dessutom ska arbetsgivaren se till att arbetstagaren får god kännedom om de förhållanden, under vilka arbetet bedrivs, och att arbetstagaren upplyses om de risker som kan vara förbundna med arbetet. Arbetstagarnas ska medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Ett verktyg i arbetsmiljöarbetet kan vara ett avvikelse- och tillbudsrapporteringssystem, som bl.a. kan användas för att underlätta identifieringen av brister i verksamheten och möjliggöra en kunskapsöverföring för såväl arbetsgivare som arbetstagare gällande risker i verksamheten. För att ett sådant system ska bli effektivt och uppnå målet är det viktigt att betona att båda parter har ett ansvar. Om någon arbetstagare råkar ut för ohälsa eller olycksfall i arbetet och om något allvarligt tillbud inträffar i arbetet, ska arbetsgivaren utreda orsakerna så att risker för ohälsa och olycksfall kan förebyggas i fortsättningen. Syftet med skriftlig dokumentation är att den ska vara ett hjälpmedel i arbetsmiljöarbetet, för såväl arbetsgivaren som arbetstagarna. I AFS 2001:1 omnämns vikten av att det finns skriftliga instruktioner för vad som skall göras vid haverier, driftstörningar, tillbud och olycksfall. Bedömningen av risker behöver göras mot bakgrund av de allmänna erfarenheter som finns i verksamheten och de rutiner som tillämpas Företagens organisation och ledning Peter Döhle Group PHOENIX II Företaget kontrollerar ca 500 olika fartyg, främst containerfartyg, och har sitt huvudkontor i Hamburg, Tyskland. Haverikommissionen har tagit del av valda delar ur rederiets (operativt management) ISMmanual. Där presenteras olika avsnitt bl.a. om utkik, omkoppling mellan handstyrning och autostyrning och navigation med lots ombord. Beträffande avsnittet om utkik synes ISM-manualen i princip vara en avskrift från gällande regelverk och hänsyn till situationer där lots ska embarkera eller debarkera fartyget omnämns inte. 34 (44)

35 I avsnittet om autostyrning framgår att befälhavaren och vaktgående styrmän måste vara införstådda med hur man kopplar om från automatstyrning till handstyrning. Dessutom ska en instruktion över detta tillvägagångssätt finnas uppsatt väl synligt i nära anslutning varifrån man styr fartyget. Navigation med lots ombord förefaller också i princip vara en avskrift från gällande regelverk även det utan hänsyn till situationer när lots ska embarkera eller debarkera fartyget. Utöver ISM-manualen har rederiet delgivit SHK redericirkulär från 2011 med rekommendationer och instruktioner när fartyg har lots ombord. Anledningen till cirkulären uppges vara tidigare erfarenheter av olyckor med lots ombord orsakat av missförstånd, ansvarsfrågan och kommunikationsproblem mellan lotsar och befälhavare/vakthavande styrmän. I dessa cirkulär framgår att befälhavaren alltid (undantaget i Panama kanalen) har det slutliga säkerhetsansvaret för fartyget. Därför ska befälhavaren och vakthavande styrman bl.a. alltid noga övervaka lotsens arbete Tärntank - TERNVAG 1.11 Övrigt Rederiet opererar ca tio tankfartyg och har kontor i Skagen, Danmark och på Donsö, Sverige. Haverikommissionen har tagit del av valda delar ur rederiets (operativt management) ISM-manual. I ISM-manualen presenteras olika avsnitt bl.a. om handstyrning och autostyrning, lotsembarkering och navigation med lots ombord. Avsnittet bemanning på bryggan beroende på situation är utan hänsyn till situationer när lots ska embarkera eller debarkera fartyget. ISMmanualen bygger på och innehåller i princip samma saker som det andra fartyget PHOENIX II Brand och explosionsrisker vid kollision med tankfartyg inblandat. Haverikommissionen har under utredningen sökt såväl internationellt som nationellt efter riskanalyser gällande risker för brand och explosion ombord på ett tankfartyg i händelse av en kollision. Sveriges kuster trafikeras dagligen av bl.a. tankfartyg under ton dödvikt som är tomma på last och som inte har gasfria lasttankar. Några sådana riskanalyser med detta eller liknande scenario har emellertid inte kunnat återfinnas. INTERTANKO 19 rekommenderar användandet av intergassystem (IGS) i tankarna när fartyg fraktar last med en flampunkt under 60 ⁰C. Vid händelser där skrovskador uppstår till sjöss och tanken penetreras är frågan om transport av ett inertgassystem eller inte mindre relevant. Efter en tankskada, t.ex. förorsakat av en kollision, blandas gasen från tanken med luften utanför fartyget och det bildas en atmosfär som lig- 19 INTERTANKO International Association of Independent Tanker Owners. 35 (44)

36 ger inom det brandfarliga området och brand kan uppstå externt på fartyget. Inertgasen fyller i sådana situationer ingen funktion. Däremot reducerar den förstärkta säkerhetsstrukturen hos ett tankfartyg med dubbla skrov risken betydligt för att lasten kommer ut ur tanken och därmed minskar risken för att en explosiv atmosfär skapas. INTERTANKO har vidare hänvisat till en ny publikation från OCIMF 20 (Oil Companies International Marine Forum) som heter Inert Gas Systems, (se bilaga 2) Tidigare utredningar av liknande händelser TÄRNFJORD WELLAMO Tillbud till kollision den 13 augusti 1991 (SHK S-06/91). Det bensinlastade tankfartyget var på väg in mot Stockholm och passagerarfartyget var på väg ut från Stockholm. Fartygen skulle mötas under en större gir vid Södernäs fyr. Lotsen på tankfartyget initierade styrbordsgiren via autopiloten och ökade samtidigt roderutslagsbegränsningen. I samband med detta lade sig rodret åt babord. Utredningen kunde inte fastställa om tankfartygets babordsgir hade föranletts av ett tekniskt eller mänskligt tillfälligt fel. Fartygen var ytterst nära att kollidera. KERTU Grundstötning den 29 oktober 2014 (SHK RS 2016:10) Lastfartyget var på väg från Bålsta i Mälaren till Kokkola i Finland. Strax efter att lots hade debarkerat utanför Landsort gick fartyget på grund. STENA JUTLANDICA TERNVIND Kollision vid Trubaduren utanför Göteborg den 19 juli 2015 (SHK RS 2016:05). Tankfartyget var på väg ut från Göteborg och passagerarfartyget var på väg in mot Göteborg. Strax efter att lots hade debarkerat tankfartyget inträffade kollisionen Vidtagna åtgärder Sjöfartsverket Sjöfartsverkets lotsområde i Göteborg inledde projektet Trubaduren Traffic Area Management TTAM under hösten 2016 efter en olycka och några tillbud i området. I princip samtliga medarbetare som arbetar inom lotsningsverksamheten har engagerats inkluderat representanter från VTS-operatörer, lotsplanering och båtmän. Projektet syftar främst till att genomlysa och värdera befintliga rutiner, procedurer och praxis i syfte att öka sjösäkerheten i berört område. Dessutom har projektet undersökt vad som eventuellt kan göras med ändringar i regelverk och infrastruktur för att i ett längre perspektiv optimera sjösäkerheten för området. Denna översyn har fallit väl ut och motsvarande 20 OCIMF Är en frivillig sammanslutning av oljebolag som är intresserade av transporter och lagring av råolja och oljeprodukter. OCIMF är organiserad för att representera sitt medlemskap före, och samråda med Internationella sjöfartsorganisationen (IMO) och andra statliga organ om frågor som rör transporter och lagring av råolja och oljeprodukter, inklusive förorening och säkerhet till sjöss. 36 (44)

37 säkerhetsöversyn kommer att genomföras för samtliga lotsområden, med beaktande av lokala förhållanden. Rapporteringen i C2 har ökat senaste åren, men Sjöfartsverket har en handlingsplan för att ytterligare öka rapporteringen av förbättringsförslag och incidenter/avvikelser i C2. I handlingsplanen ingår att processledaren för lotsningsprocessen i Sjöfartsverkets Ledningssystem ska åka runt till samtliga lotsområden och informera om syftet med och vikten av att rapportera i C2 samt hur rapportering ska göras. Hantering av incidenter, med tillhörande rapportering i C2, kommer att vara ämnet för kommande vidareutbildning för lotsar där en provkurs avses genomföras under hösten C2 bör kunna utgöra ett nationellt system avsett för erfarenhetsutbyte mellan lotsar på motsvarande sätt som tidigare PRIS-systemet och Sjöfartsverket kommer att fortsatt verka för ett sådant nationellt system. Tärntank Rederiet har börjat genomföra riskanalyser avseende risker för explosiv atmosfär för fartyg i barlast med olika sorters lastrester som är vanligt förekommande ombord typ bensin, diesel, gas olja m.m. utan inertgas i fartygets tankar. Dessutom har rederiet utvecklat sin ISM-manual och säkerställt att ständig utkik hålls på bryggan även under lotsbordningsfaser. På rederiets senaste befälskonferens var inriktningen huvudsakligen mot säker navigation och Maritime Resource Management 21. Peter Döhle Schiffahrts-kg Rederiet har inte uppgivit några vidtagna åtgärder. 21 Maritime Resource Management är ett utbildningsprogram avseende mänskligt beteende inom sjöfartsnäringen. 37 (44)

38 2. ANALYS 2.1 Inledning Tillbudet aktualiserar ett antal frågeställningar beträffande tillvägagångssätt och rutiner i samband med embarkering och debarkering av lotsar. Trots att området i anslutning till lotsbordningspositionen inte kan betraktas som trångt, samt då avståndet fram till lotspliktslinjen får anses tillräckligt för att uppfylla rekommendationerna i IMO:s resolution A960, inträffade ändå en situation där två fartyg var mycket nära att kollidera. En annan frågeställning är VTS roll i en situation som den förevarande och om, och i så fall på vilket sätt, VTS kan eller bör agera. Frågor har även väckts rörande Sjöfartsverkets tillbudsrapporteringssystem för lotsar och hur information och lärdomar om olyckor och tillbud sprids till personer som kan vara berörda. Slutligen tas frågor om tillförlitligheten i VDR-utrustning samt kunskapsläget inom sjöfartsbranschen om kollisioner med tankfartyg upp. 2.2 Lotsningen och händelsen Strax efter avgång informerade befälhavaren lotsen om hur autopiloten fungerade. Vid första kursändringen visade sig den informationen inte stämma. Detta skulle kunna tyda på att befälhavaren inte var fullt insatt i autopilotens funktion, men det kan också vara fråga om ett missförstånd vid kommunikationen mellan befälhavaren och lotsen. När fartyget närmade sig lotslinjen, meddelade lotsen TERNVAG sin intention på VHF gällande kommande lotsdebarkering på engelska. Han avsåg att gira babord för att söka lä för lotslejdaren innan passage av TERNVAG. Därefter erhöll befälhavaren på PHOENIX II samma information, vilket han inte hade någon invändning mot, innan lotsen lämnade bryggan. Vid denna tidpunkt hade TERNVAG passerat lotsbordningspositionen och var på väg mot lotspliktslinjen och farleden in mot Göteborg. Enligt uppgifter från intervjuerna med lotsen och befälhavaren på TERNVAG var detta inte något som var ovanligt i området. Detta medförde emellertid att avståndet mellan de två fartygen minskade och därigenom även säkerhetsmarginalen i händelse av missförstånd, misstag, tekniskt fel eller för det fall lotsdebarkeringen av någon anledning hade dragit ut på tiden. Förklaringen står sannolikt att finna i att befälhavaren på TERNVAG var väl förtrogen med området och farleden in mot Göteborg. Någon information eller synpunkter på att lotsbordningspunkten passerades lämnades inte heller från VTS eller av lotsen. Enligt haverikommissionens mening torde det vara sådan information som är lämpligt för VTS att lämna till fartyg för att säkerställa såväl marginaler vid möte som att ge lotsen möjlighet att få en tillräcklig lång tid för förberedelser tillsammans med befälhavaren 38 (44)

39 inför passagen av lotspliktslinjen. När lotsen lämnade bryggan på PHOENIX II tillsammans med vakthavande styrman inledde befälhavaren, som nu var ensam kvar på bryggan, babordsgiren med autopiloten efter den kurs som lotsen hade angett. Han förflyttade sig sedan till bryggvingen i syfte att övervaka lotsdebarkeringen och har uppgett att han där kopplade ur autopiloten och styrde för hand från bryggvingen. När lotsen hade kommit ombord på lotsbåten förflyttade sig befälhavaren åter till conningpositionen i centerlinjen för att påbörja den överenskomna styrbordsgiren för att möta TERNVAG babord mot babord. Någon styrbordsgir har inte registrerats av fartygets VDR, men en svag styrbordsgir kan dock skönjas på radarinspelningen. Enligt haverikommissionens mening är det svårt att se någon rimlig förklaring till att fartyget inte svarade omedelbart på styrbordsgiren för det fall att handstyrning användes. De enda rimliga förklaringarna är antingen att styrbordsgiren avbröts, endast efter ett fåtal sekunder och på så sätt inte hann ge någon inverkan på fartygets kurs, eller att autopiloten trots allt var inkopplad och inte svarade till följd av dess inställning eller något felgrepp i den stressiga situationen. Klarlagt är dock att befälhavaren initierade och fullföljde den slutliga babordsgiren med handstyrning. Vid det tillfället har det inte framkommit något som tyder på att fartyget svarade långsamt på roderkommandot. När styrman återvände till bryggan blev han tillsagd att styra för hand vilket innebar att befälhavaren blev avlastad och helt och fullt kunde fokusera på den fortsatta navigeringen av fartyget. Ett alternativ i den uppkomna situationen, för att öka säkerhetsmarginalen, hade varit att initiera babordsgiren inför lotsdebarkeringen några få minuter senare när TERNVAG hade passerats. Detta hade visserligen fått till följd att lotsens bordning av TERNVAG hade skett närmare lotspliktslinjen, men undanröjt kollisionsrisken. Vid lotsning fråntas inte befälhavaren sitt slutliga ansvar för fartyget och dess säkerhet. Under intervjuerna efter händelsen har befälhavaren framfört att han borde agerat och sett till att avvakta med babordsgiren till dess att tankfartyget hade passerats. Uppfattningen delas av haverikommissionen. När mötet närmade sig var även befälhavaren på TERNVAG ensam på bryggan eftersom vakthavande styrman hade gått ner för att ta emot lotsen. När befälhavaren såg att PHOENIX II girade babord och inte styrbord som de hade kommit överens om slog han direkt full back i maskin. Denna åtgärd var sannolikt en bidragande faktor till att en kollision mellan de båda fartygen kunde undvikas. När kollisionstillbudet inträffade agerade VTS-operatören ändamålsenligt när han aktivt valde att inte lägga sig i den pågående VHFkonversationen samt aktivt verkade för att inte låta annan VHF-trafik störa den kritiska situationen som pågick. 39 (44)

40 2.3 Bemanning på bryggan och vid lotslejdare I den kritiska situation som uppstod var befälhavarna på respektive fartyg ensamma på bryggan utan stöd av utkik eller någon annan besättningsmedlem. I de internationella sjövägsreglerna framgår av regel 5 att varje fartyg ständigt ska hålla noggrann utkik såväl med syn och hörsel som med alla andra tillgängliga och under rådande förhållanden och omständigheter användbara medel, så att en fullständig bedömning av situationen och risken för kollision kan göras. Enligt kapitel VII i STCWkonventionen ska en behörig utkik alltid hållas. Utkiken ska helt ägna sig åt att hålla noggrann utkik och får inte tilldelas eller utföra några arbetsuppgifter som skulle kunna störa den uppgiften. Vakthavande befäl på bryggan kan få vara ensam utkik i dagsljus förutsatt att det har prövats noggrant och det är ställt utom allt tvivel att det är förenligt med säkerheten att göra så samt att alla rådande omständigheter har beaktats till fullo. Enligt haverikommissionens mening uppfylldes inte kraven på utkik på något av fartygen. Förklaringen till detta står framför allt att finna i SOLAS-reglernas krav vid riggning av lotslejdare, embarkering och debarkering av lots, där det bl.a. anges att detta ska övervakas av ett ansvarigt befäl som har radiokontakt med bryggan och som även visar lotsen vägen från bryggan till lotslejdaren och vice versa. I praktiken innebär detta att en eller två matroser vid lämpligt tillfälle riggar lotslejdaren. När det är dags för lotsen att debarkera eller embarkera, lämnar matrosen på vakt (utkik) bryggan för att bege sig till lotslejdaren. Därefter avlägsnar sig även styrman på vakt från bryggan i syfte att övervaka lotsens embarkering eller debarkering. Befälhavaren befinner sig då ensam på bryggan i en kritisk och utsatt situation där han förutsätts att ensam kunna hantera navigering, manövrering, antikollisionshantering, styrning, brandlarm, VHF-trafik och interntelefon. Skulle dessutom något utöver det vanliga inträffa i detta läge, riskerar det att bli en övermäktig situation för en ensam befälhavare på bryggan. Detta var situationen för båda fartygen vid händelsen, en ensam befälhavare på bryggan i en kritisk situation samtidigt som vakthavande styrman och utkiken var vid lotslejdaren. Haverikommissionens uppfattning är att en ensam befälhavare inte har de nödvändiga förutsättningarna för att på ett säkert sätt kunna hantera alla möjliga kritiska situationer som kan uppstå i dessa lägen. Förfarandet är dock vanligt förekommande inom sjöfarten i samband med embarkering och debarkering av lots, vilket ofta beror på konflikter mellan vilotidsregler och bemanning. Enligt haverikommissionens mening finns det skäl att se över ISM-manualerna för att säkerställa att befälhavaren inte lämnas ensam på bryggan i samband med embarkering och debarkering av lots. 40 (44)

41 Sammanfattningsvis anser haverikommissionen att båda inblandade rederier (vilket Tärntank redan har genomfört, se avsnitt 1.13) bör utveckla och förtydliga sina ISM-manualer gällande bryggbemanningen vid situationer när lots ska embarkera eller debarkera fartygen. 2.4 Sjöfartsverket organisatoriska frågor 2.5 VDR Som nämnts ovan reagerade varken VTS eller lotsen på att TERN- VAG fortsatte förbi lotsbordningsplatsen. Detta tyder på att det kan finnas skäl för Sjöfartsverket att närmare gå igenom, med såväl VTS som lotsområdena, hur liknande situationer bör hanteras. Ett sådant arbete har redan påbörjats inom lotsområde Göteborg (se avsnitt 1.12) och enligt haverikommissionens mening bör Sjöfartsverket överväga att genomföra liknande projekt i de andra lotsområdena utifrån de förutsättningar som föreligger där. Under utredningen har det även noterats svagheter när det gäller Sjöfartsverkets tillbuds- och avvikelsesystem. Att Sjöfartsverket har ett nationellt tillbuds- och avvikelsesystem där bl.a. lotsar i hela Sverige kan ta del av och dra lärdom av andras tillbud och olyckor är positivt. Det har dock uppkommit frågor beträffande i vilken omfattning och utsträckning Sjöfartsverkets anställda bl.a. lotsar rapporterar avvikelser och tillbud i systemet. I förevarande fall rapporterades inte tillbudet direkt efter händelsen och det har vid intervjuer med lotsar framkommit att avsaknaden av möjligheten att vara anonym kan verka avhållande från att rapportera tillbud och avvikelser i tjänsten, särskilt i de fall där lotsen själv upplevt att dennes agerande kan ifrågasättas. Samtidigt kan just sådana händelser vara viktiga att förmedla till hela lotskollektivet. Enligt haverikommissionens mening bör Sjöfarsverket se över systemet och vidta nödvändiga förändringar samt verka för ett större engagemang gällande rapportering. Ljudupptagningarna från bryggan ombord på PHOENIX II före, under och efter händelsen höll inte en tillräckligt god kvalitet för att tydligt kunna uppfatta vad som sades på bryggan. Efter händelsen uppdagades ett problem med ljudkortet i fartygets VDR av en tekniker från tillverkaren. Fartygets VDR hade genomgått service drygt tre månader tidigare utan att några brister registrerades. Detta tyder på att servicen inte säkerställer att VDR:en är fullt funktionsduglig fram till nästa servicetillfälle. Haverikommissionen har noterat liknande problem i tidigare utredningar 22. För nya VDR ska det vara enklare att hämta ut lagrad data. Med hjälp av en dator, som går att köpa i vanliga detaljhandeln, ska det vara möjligt för en lekman att ta ut informationen från en färdskrivare. PHOENIX II omfattades inte av dessa regler. Nedladdning av informationen hade i detta fall inte kunnat genomföras av någon annan än en person med rätt teknisk kompetens och utrustning. 22 Se bl.a. slutrapporter RS 2016:07, VICTORIA och RS 2016:05 STENA JUTLANDICA/TERNVIND. 41 (44)

42 2.6 Nationellt regelverk för sjötrafiktjänst (VTS) Såsom haverikommissionen berört i tidigare utredningar 23 saknas för närvarande ett heltäckande nationellt regelverk för sjötrafiktjänst (VTS) som, enligt Transportstyrelsens och Sjöfartsverkets uppfattning, uppfyller internationella krav och riktlinjer för VTS. Den nationella VTS-föreskrift som finns för närvarande (TSFS 2009:56), riktar sig framför allt till fartygen och beskriver, något förenklat, vilken information som kan komma att lämnas. Däremot saknas nationella regler som anger vilken information som VTS ska lämna och under vilka förutsättningar. Avsaknaden av tydliga regler kan medföra att relevant information inte lämnas, vilket var fallet i denna händelse när TERNVAG passerade lotsbordningspunkten. Det har under utredningen framkommit att Sjöfartsverket och Transportstyrelsen i närtid kommer att göra en framställan till regeringen i saken med ett förslag på nationellt regelverk. Det finns därför inte skäl för haverikommissionen att lämna någon särskild rekommendation beträffande detta. 2.7 Riskanalyser vid kollision med tankfartyg utan inertgasade tankar En naturlig del av en undersökning av en olycka är att granska skadeutfallet för att se vad som kan göras för att minska konsekvenserna om en liknande händelse skulle inträffa i framtiden. När det gäller ett tillbud är det lika naturligt att ställa frågan vad de sannolika konsekvenserna hade blivit om en olycka inträffat. Sjöfartsbranschen har på senare år diskuterat explosions- och brandrisker vid kollision med fartyg som har installerat flytande naturgas (LNG) som bränsle för framdrivning. Vid ett kollisionsscenario där en LNG-tank blir penetrerad innebär det med största sannolikhet att det blir en antändning och brand. Om ett stort hål i tanken uppstår i samband med kollisionen medför möjligheten till tryckavlastning att det är mindre sannolikt att en explosion inträffar. Enligt INTERTANKO och haverikommissionens mening är det rimligt att anta att en likande situation kan inträffa med ett tankfartyg som har brännbar atmosfär i en tank och som penetreras vid en kollision. Det innebär att en brand troligen skulle uppstå, medan det är mer osäkert om det skulle bli en explosion eftersom det är beroende av hålets storlek och möjligheten till tryckavlastning. 23 Se slutrapport RS 2014:01, LIVA GRETA. 42 (44)

43 3. UTLÅTANDE 3.1 Utredningsresultat a) PHOENIX II var på resa ut från Göteborg med lots ombord. b) TERNVAG var på resa in mot Göteborg och skulle ta ombord lots. c) Lotsen som lotsade PHOENIX II skulle även lotsa in TERNVAG mot Göteborg. d) Efter passage av lotslinjen girade PHOENIX II babord i syfte att erhålla lä för lotslejdaren. e) Giren inleddes innan TERNVAG hade passerats. f) Befälhavarna på båda fartygen var ensamma på sina bryggor i samband med lotsdebarkering respektive lotsembarkering. g) Intentionen var initialt att fartygen skulle mötas babord mot ba- bord. h) TERNVAG passerade förbi lotsbordningspositionen utan åtgärd från VTS. i) PHOENIX II ändrade sig och girade åt babord istället för, som planerats, åt styrbord efter lotsdebarkering. j) Lotsen reagerade och ifrågasatte om PHOENIX II:s intention på VHF från lotsbåten. k) TERNVAG slog full back i maskin i syfte att undvika kollision. l) PHOENIX II passerade strax för om TERNVAG på ett litet av- stånd. m) Fartygen möttes senare styrbord mot styrbord. n) VTS valde aktivt i det kritiska läget att inte blanda sig i pågående VHF konversation mellan lots och PHOENIX II. 3.2 Orsaker till tillbudet Tillbudet orsakades av brister i planeringen och genomförandet av mötet mellan fartygen i samband med lotsdebarkering, vilket ledde till en alltför liten säkerhetsmarginal. Bidragande orsaker var sannolikt den bristande bemanningen på fartygens bryggor i kombination med att VTS inte gav information till tankfartyget om, och att det passerade lotsbordningspositionen. 43 (44)

44

45 Bilaga 1

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57