Slutrapport RS 2015:10

Transkript

1 Slutrapport RS 2015:10 BOHUS/TITANIA tillbud till kollision i farleden till Strömstad den 30 november 2014 Diarienr S-215/

2 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: ISSN Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box Sveavägen info@havkom.se SE Stockholm Stockholm Sweden

3 Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 4 Utredningen... 4 SAMMANFATTNING... 7 SUMMARY IN ENGLISH FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Händelseförloppet sett från BOHUS Händelseförloppet sett från TITANIA Händelseförlopp AIS-bilder Skador Olycksplatsen/Plats för händelsen VTS-områden Fartygen Fiskefartyget TITANIA Besättningen TITANIA Passagerarfartyget BOHUS Besättningen BOHUS Meteorologisk information Föreskrifter Intervjuer Särskilda prov och undersökningar ANALYS Anmälan, fart och positionering Kommunikation Sammanfattande slutsatser Övrigt UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till tillbudet SÄKERHETSREKOMMENDATIONER... 23

4 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att undersöka olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En undersökning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar igen eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska undersökningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en undersökning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av undersökningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningen SHK underrättades den 4 december 2014 om att ett tillbud till kollision inträffat mellan fiskefartyget TITANIA, SHFQ, och ro-ro-färjan BOHUS, LHDT, i farleden utanför Strömstad den 30 november Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av Mikael Karanikas, ordförande, Jörgen Zachau, utredningsledare och Dennis Dahlberg, operativ utredare. Koordinator för Sjöfartsverket har varit Ulf Holmgren, och för Transportstyrelsen Erik Sandberg t.o.m. 31 augusti 2015, därefter Patrik Jönsson. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med besättningsmedlemmar i båda fartygen. 4 (23)

5 Slutrapport RS 2015:10 Uppgifter om fartyg 1 Flaggstat/fartygsregister Sverige Identitet TITANIA IMO-nummer/anropssignal -/SHFQ Fartygsdata Typ av fartyg Fiskefartyg Nybyggnadsvarv/år 1957 Registertonnage 37 brutto Längd, över allt 16,57 meter Bredd 5,14 meter Djupgående, mallat. 2,72 meter Huvudmaskin, effekt Volvo Penta TAMD 122 A, 280 kw Framdrivningsarrangemang Propeller, fasta blad Sidopropeller Nej Roderarrangemang Konventionellt Servicefart 8 knop Ägarförhållanden och ledning Privat Klassningssällskap Transportstyrelsen Uppgifter om resan Anlöpshamnar Strömstad Typ av resa Nationell Lastuppgifter/antal passagerare - Bemanning 2 5 (23)

6 Uppgifter om fartyg 2 Flaggstat/fartygsregister Norge Identitet BOHUS IMO-nummer/anropssignal /LHDT Fartygsdata Typ av fartyg Ro-ro-passagerarfartyg Nybyggnadsvarv/år Ålborg, Danmark/1971 Registertonnage Längd, över allt 123,40 meter Bredd 19,22 meter Djupgående, max. 5,40 meter Huvudmaskin, effekt 8 x hk Framdrivningsarrangemang 2 propellrar Sidopropeller 1 i fören Roderarrangemang 2 roder Servicefart 17,5 knop Ägarförhållanden och ledning Color Line Marine AS, Norge, Company IMO-nr Klassningssällskap DNV GL Uppgifter om resan Anlöpshamnar Strömstad Sandefjord, Norge Typ av resa Internationell Lastuppgifter/antal passagerare - Bemanning 51 Uppgifter om tillbudet Typ av tillbud Tillbud till kollision Datum och klockslag Position och plats för tillbudet N E Väder Ost 6-10 m/s, god sikt Övriga omständigheter Mycket svag ström Skador Inga 6 (23)

7 SAMMANFATTNING Då passagerarfärjan BOHUS avgick från Strömstad anmälde man avgången på VHF som vanligt. Efter att ha svängt runt Ulkeskär såg man fiskebåten TITANIA på väg in. Man bedömde att hon var långt norrut, dvs. på fel sida, av farleden och dröjde därför med styrbordsgiren för att fortsätta på farledens södra, dvs. babords, sida. TITANIA (som uppfattat anropet från BOHUS) såg BOHUS komma och girade därför styrbord, mot farledens södra sida. De båda fartygen hamnade i en närsituation, som kunde avvärjas då båda vidtog åtgärder för att förhindra en kollision. Båda fartygen var utrustade med AIS och VHF. Utredningen finner att tillbudet orsakades av brister i positioneringen av fartygen i farleden, vilket tillsammans med utebliven kommunikation fick till följd att fartygen missförstod varandras intentioner. Bakomliggande faktor är spänningar mellan olika intressenter i hamnverksamheten. Säkerhetsrekommendation Sjöfartsverket rekommenderas att, tillsammans med Strömstad Hamn, vidta åtgärder för att öka förståelsen mellan olika intressenter i området, t.ex. i form av årliga farledsmöten eller motsvarande. (RS2015:10 R1) SUMMARY IN ENGLISH As the ro-ro-passenger vessel BOHUS departed from Strömstad, she announced as usual on VHF. After turning around Ulkeskär, inbound TITANIA was observed. BOHUS deemed TITANIA to be far north, i.e. wrong side of the fairway. Hence, the starboard turn was held and instead BOHUS continued on the south side (her port side) of the fairway to give some room for the fishing vessel. The fishing vessel TITANIA (who had received the announcement from BOHUS) was inbound and saw BOHUS on her way. She consequently turned to starboard, towards the south side of the fairway. Both vessels came in a close quarter situation, which could be avoided as both made actions to prevent a collision. Both vessels were equipped with AIS and VHF. The investigation finds that the situation was caused by inadequate positioning in interaction with lacking communication, resulting in misunderstanding of intentions. An underlying factor is tensions between different parties or stakeholders in the port and users of the fairway. Safety recommendation The Swedish Maritime Administration, together with the Port of Strömstad, is recommended to take action to increase the understanding between different stakeholders in the area, such as annual fairway meetings or the similar. (RS2015:10 R1) 7 (23)

8 1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Händelseförloppet sett från BOHUS Ett par minuter innan avgång anmälde överstyrman avgången med ett allmänt anrop på VHF kanal 16: BOHUS avseglar Strömstad passerar Flatskär om 5 minuter. BOHUS lämnade kaj kl , 6 minuter försenade, och girade till 260 för att sedan styra mot den gröna pricken Björn med kurs 240. Överstyrman meddelade befälhavaren att han såg en fiskebåt, som senare visade sig vara TITANIA, på ingående på deras styrbordssida. Befälhavaren svarade att han också uppmärksammat båten visuellt och i radarn. BOHUS närmade sig sin girpunkt för att gira styrbord runt skären Knapparna. Ombord på BOHUS tyckte man att TITANIA var långt norrut i farleden utan att visa några tecken på att gira till andra sidan. Befälhavaren beslutade att avvakta med sin styrbordsgir för att gå runt TITANIA och möta henne styrbord mot styrbord, dvs. söder om henne, i vänstertrafik. När BOHUS slutligen började gira signalerade man samtidigt i tyfonen med en signal, i avsikt att göra fiskebåten uppmärksammad på situationen och BOHUS styrbordsgir. Någon radiokommunikation mellan fartygen förekom inte. När BOHUS låg i styrbordsgiren började även TITANIA gira styrbord (sydvart) och en närsituation uppstod. Befälhavaren på BOHUS slog då först stopp i maskin för att sedan slå back. För att stoppa styrbordsgiren gav befälhavaren order till rorgängaren att gira babord. Ombord på BOHUS såg man att TITANIA kom in på deras styrbord sida för att göra en 360 -gir för att undvika kollision. Under hela utresan använde fartyget handstyrning, d.v.s. befälhavaren gav order till rorgängaren, som styrde. Maskineriet var under utresan förberett för att kunna klara plötslig manövrering Händelseförloppet sett från TITANIA TITANIA kom från fiske och var på väg in till Strömstad. På fartygets VHF hörde man att BOHUS gjorde ett allmänt anrop där man meddelade avgång från Strömstad. TITANIA höll sig till styrbord i farleden och hade Furholmen rakt förut när man uppmärksammade visuellt att BOHUS var på väg ut. TITANIA höll långt till styrbord för att mötas babord mot babord (högertrafik) med BOHUS, som de antog skulle gira styrbord runt Knapparna. BOHUS girade inte tidigt nog och ombord på TITANIA insåg man att de var på väg att kollidera. TITANIA girade då hårt styrbord och blev tvungen att gira runt 360 för att undvika kollision. 8 (23)

9 1.1.3 Händelseförlopp AIS-bilder Nedan redovisas de AIS-bilder som illustrerar händelsen. Farleden beskrivs i avsnitt 1.3. Figur 1. BOHUS fart 15,3 knop TITANIA. Fart 6,8 knop. Figur 2. BOHUS fart 16,9 knop TITANIA fart 6,8 knop. 9 (23)

10 Figur 3. BOHUS fart 15,7 knop TITANIA fart 4,9 knop. Figur 4. BOHUS fart 14,5 knop TITANIA. Fart 4,9 knop. 10 (23)

11 Figur 5. BOHUS fart 12,5 knop TITANIA. Fart 5,3 knop. Figur 6. BOHUS fart 10,3 knop TITANIA. Fart 6,0 knop. 11 (23)

12 Figur 7. BOHUS fart 8,8 knop TITANIA fart 6,4 knop. Figur 8. BOHUS fart 6,9 knop TITANIA. Fart 6,8 knop. 12 (23)

13 1.2 Skador Inga skador uppstod under händelsen. 1.3 Olycksplatsen/Plats för händelsen Farleden från ro-ro-läget i Strömstad till passage av Holmen grå är 2,3 NM 1. Efter avgång ro-roläget styr man 240 mellan Furholmen och Ulkeskär för att sedan gira runt Knapparna till kurs 297 mellan Syd-långö och Halserholmarna. Då man passerat Dyngan girar man till 278 mellan Holmen grå och Flatskär. Se figur 9. Holmen grå Syd-långö Flatskär Dyngan Knapparna Furholmen Ulkeskär Ro/ro läge Halserholmarna Figur 9. Den berörda farleden. Bild: Sjöfartsverket nr VTS-områden Det finns nio fastställda VTS-områden i Sverige: Luleå, Öregrund, Stockholm, Landsort, Mälaren, Bråviken, Göteborg, Marstrand och Lysekil. 2 Utanför VTS-områden, t.ex. i Strömstad, finns det ingen aktiv övervakning, men det kan ändå finnas behov av att informera om lokala fartygsrörelser t.ex. före passage av smala farledsavsnitt eller före ankomst till hamn. För att förbättra säkerheten för navigeringen och för att minska risken för tillbud, kollision och olyckor utanför VTS-områden så rekommenderar Transportstyrelsen att fartyg, vid vissa närmare angivna rapporteringspunkter samt omedelbart före avgång från kaj i angivna ham- 1 NM nautisk mil, ca meter. 2 Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2009:56) om sjötrafikinformationstjänst (VTS) och sjötrafikrapporteringssystem (SRS). 13 (23)

14 nar, gör allmänt anrop för att säkerställa att den närbelägna trafiken får information om att farleden används. 3 Strömstad är en sådan hamn som särskilt anges i rekommendationerna. Då anropen är att betrakta som säkerhetsinformation används VHF-kanal 16 i de fall då det inte finns något närbeläget VTS-område med andra lämpliga VHF-kanaler. Då fartygen behöver kontakta varandra för att utväxla ytterligare information ska övergång ske till lämplig trafikkanal på VHF. För att all fartygstrafik ska kunna ta del av informationen ska denna ges på engelska. Transportstyrelsen rekommenderar att fartyg med en bruttodräktighet om 300 eller mer eller med en längd av 45 meter eller mer samt bogserande fartyg, som tillsammans med släpet har en längd av 45 meter eller mer, deltar i rapporteringen. Befälhavare på övriga fartyg, som är utrustade med VHF-radio, bör kontinuerligt passa angiven VHFkanal. Allmänt anrop av sådana fartyg bör göras om omständigheterna gör det lämpligt. Befälhavaren eller det fartygsbefäl som ansvarar för framförandet av fartyget bör därmed i god tid före avgång genomföra sådan rapportering. Transportstyrelsen har också utfärdat en rekommendation om att fartyg inte bör mötas i farleden innanför öarna Holmen grå och Flatskär om båda fartygen har en längd vardera om minst 100 m Fartygen Fiskefartyget TITANIA TITANIA var vid händelsen registrerad som ett fiskefartyg i Transportstyrelsens skeppsregister. Fartyget byggdes år 1957 i Karlshamn och användes yrkesmässigt för fiske av de två besättningsmännen, som båda var delägare i fartyget. De hade under många år utfört fiske och gått ut och in till Strömstad. TITANIA var bl.a. utrustad med VHF-radio, inställd på kanal 16, en magnetkompass, signalhorn, automatstyrning, GPS och AIS 5. Fartyget har krav på fartcertifikat och fribordscertifikat enligt fartygssäkerhetslagen eftersom dräktigheten är mer än 20 brutto. Giltighetsdatum för fartygets fartcertifikat och fribordscertifikat hade passerat med ett par dagar vid tiden för tillbudet Besättningen TITANIA TITANIA ska bemannas i enlighet med Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:102) om bemanning. Det innebär, mot bakgrund av 3 Meddelande från sjötrafiksektionen nr 05/ Rekommendation (dnr TSS ). 5 AIS (Automatic Identification System) - ett elektroniskt system som ger andra fartyg möjlighet att se uppgifter om det egna fartyget och vise versa. 14 (23)

15 fartygets storlek och maskinstyrka, att det i närfart ska finnas en befälhavare med behörighet lägst som Fartygsbefäl klass VIII och specialbehörighet för fiskefartyg. Övrig personal ska ha genomgått godkänd säkerhetsutbildning för fiskare som ska uppdateras vart femte år. Minst en av besättningen ska ha avlagt lägst Maskinbefälsexamen klass VIII (tidigare kallat Maskinistexamen) samt ha relevant erfarenhet av maskineriet. Befälhavaren var vid händelsen 45 år gammal och hade mångårig erfarenhet av att framföra fiskefartyg i skärgårdsmiljö. Han hade behörighet Fartygsbefäl klass VII och Maskinistexamen. Befälhavaren hade även ARPA 6 -certifikat från 2007 och säkerhetsutbildning för fiskare från Han hade mycket god kännedom om området. Däcksman var vid händelsen 47 år och var en mycket erfaren fiskare som var väl känd i området och hade också säkerhetsutbildning för fiskare från Passagerarfartyget BOHUS Figur 10. Bryggan på BOHUS. Ro-ro-passagerarfartyget BOHUS byggdes i Ålborg, Danmark 1971 och registrerades för Color Line AS den 1 januari 1999 och har sedan dess använts i trafik mellan Strömstad och Sandefjord. Navigationsutrustningen utgjordes bl.a. av två radarapparater Decca Bridge Master med ARPA-funktion, gyrokompass Anschütz, elektroniska sjökort, VHF-radio och mistsignalapparater. BOHUS var även utrustad med 6 ARPA (Automatic Radar Plotting Aid) - automatisk plottning av radarekon (beräkning av ekons rörelser). 15 (23)

16 AIS-mottagare, som medförde att uppgifter om fartyg i närheten med AIS-sändare visades på det elektroniska sjökortet. BOHUS förs enligt pilot/co pilot-systemet i skärgården, dvs. med två förarplatser bredvid varandra där den ena är för den som framför fartyget (i det här fallet befälhavaren) och den andra för den som övervakar och fungerar som back-up (i det här fallet överstyrman) Besättningen BOHUS Bryggbesättningen utgjordes av befälhavaren, överstyrman, samt rorsman. Befälhavaren förde fartyget samtidigt som överstyrman övervakade. På bryggan fanns även en 2:e styrman, men han skötte uppgifter rörande last och stabilitet och var inte engagerad i navigationen. Befälhavaren var 54 år och hade varit fartygsbefäl i 21 år. Han var behörig sjökapten med lotsdispens 7 på berörda sträckor och hade arbetat på sträckan sedan 1986, först som manskap och senare som befäl, och i Color Line sedan de tog över trafiken på Strömstad-Sandefjord. Han hade varit på BOHUS i ca 12 år och som befälhavare ombord i totalt 4 år. I Color Line hade han även arbetat ca 3 år på andra linjer. Han var mycket erfaren i farvattnen, i fartyget och i den aktuella typen av trafik. Överstyrman var 32 år och hade 14 år till sjöss och var behörig för befattningen. Han hade varit styrman i BOHUS sedan 2006 och arbetat i Color Line i 10 år. Också han var mycket erfaren i farvattnen, i fartyget och i den aktuella typen av trafik. Rorsman var behörig matros, 25 år gammal och hade arbetat till sjöss i 5 år, varav 2 år som matros på BOHUS. 1.5 Meteorologisk information Vädret vid tillfället var, enligt SMHI, vind omkring ost 6-10 m/s, god sikt >10 km, lufttemperatur 2 grader och vattentemperatur 7 grader. Våghöjd 0,1-0,2 meter, växlande eller västgående mycket svag ström. Händelsen inträffade i mörker. 1.6 Föreskrifter I området råder fartbegränsningar enligt Länsstyrelsens i Västra Götalands län föreskrift (14 FS 2001:319) om fartbegränsning i Strömstads hamn, beslutad den 27 augusti Området där händelsen inträffade omfattas av fartbegränsningen 10 knop, men endast under sommarmånaderna (se figur 11). 7 Lotsdispens innebär att den som innehar sådan ersätter lots. För att erhålla lotsdispens ställer Transportstyrelsen krav på bl.a. uppkörning inför en av Transportstyrelsen förordnad lots. 16 (23)

17 Figur 11. Områden med fartbegräsning. Följande av Transportstyrelsens sjövägsregler är relevanta (TSFS 2009:44, bilaga 1). Regel 6 Säker fart Ett fartyg ska alltid framföras med säker fart. Farten ska anpassas så att fartyget kan vidta lämpliga och effektiva åtgärder för att undvika kollision. Farten ska även anpassas så att fartyget kan stoppa inom ett avstånd som är lämpligt utifrån rådande omständigheter och förhållanden. 17 (23)

18 Regel 9 Trånga farleder a. Ett fartyg som framförs i en trång farled eller ett trångt farvatten ska hålla sig så nära farledens eller farvattnets yttre begränsning på fartygets styrbordssida som säkerheten och framkomligheten medger. b. Fartyg med en längd under 20 meter och segelfartyg får inte hindra ett annat fartygs passage om det fartyget endast kan framföras säkert i en trång farled eller ett trångt farvatten. Regel 32 Definitioner Ett kort signalljud har en varaktighet av ca 1 sekund, medan ett långt varar i 4-6 sekunder. Regel 34 Manöver- och varningssignaler När fartyg är i sikte av varandra, ska ett maskindrivet fartyg på väg som gör en manöver som är tillåten eller föreskriven enligt dessa regler, indikera manövern genom följande signaler med visslan: ett kort signalljud för att säga jag ändrar min kurs åt styrbord två korta signalljud för att säga jag ändrar min kurs åt babord tre korta signalljud för att säga min propeller arbetar för back. Ett fartyg som är osäkert på ett annat fartygs avsikter eller på det andra fartygets åtgärder för att undvika kollision, ska omedelbart indikera sin osäkerhet genom att avge minst fem korta signalljud. Signalen kan kompletteras med minst fem korta blinkar i hastig följd. 1.7 Intervjuer SHK har intervjuat besättningen ombord på TITANIA och bryggbesättningen ombord på BOHUS. Utöver vad som redovisats under händelseförloppet finns det skäl att redovisa följande allmänna uppgifter om upplevelsen av trafiken i området. Ombord på TITANIA upplever man att alla färjorna till och från Strömstad kör med för hög hastighet. Ombord på BOHUS anser man att fiskefartygen sällan svarar på VHFanrop och att man därför ibland är osäker på fiskefartygens intentioner. Detta innebär att man därför inte gärna använder VHF-radio även om man via AIS känner till identiteten, eftersom man ändå inte förväntar sig något svar. Vidare anser man att det förekommer att fiskesignaler förs även då fiskefartygen inte fiskar, vilket leder till att man inte fullt ut har förståelse för deras agerande. Befälen på BOHUS saknar en bekräftelse på allmänt anrop (ett allmänt anrop sker utan att man får någon bekräftelse på att någon hör meddelandet). 1.8 Särskilda prov och undersökningar Haverikommissionen har gått igenom AIS-inspelningar för tillbudet. SHK har åkt med BOHUS på en resa Strömstad Sandefjord Strömstad och har även varit ombord i TITANIA. 18 (23)

19 Haverikommissionen har varit i kontakt med Strömstad hamn och Sjöfartsverket rörande samverkansmöten mellan intressenter i hamnen och konstaterat att sådana möten inte förekommer idag. Däremot erfar haverikommissionen att sådana möten förekommer i Sjöfartsverkets regi på andra platser i Sverige, t.ex. i Malmö och Stockholm. 19 (23)

20 2. ANALYS 2.1 Anmälan, fart och positionering Inför avgången gjorde BOHUS ett utrop som TITANIA uppfattade. BOHUS har inte heller upplevt mötet med TITANIA som en överraskning, då man på ett tidigt stadium fått syn på fiskefartyget. Därtill kommer det faktum att båda fartygen hade tillgång till AIS, och därmed god kontroll på trafiken i farleden. Området omfattas under sommarmånaderna av fartbegränsning om 10 knop, vilket kan förklaras med den ökade fritidsbåttrafik som förekommer då. Denna fartrestriktion rådde emellertid inte vid tiden för händelsen, då det istället alltså råder fri fart. Å andra sidan finns en generell regel om säker fart, vilken gäller vid alla tillfällen. Även om det framförts synpunkter om att färjor i allmänhet kör för fort, kan haverikommissionen inte dra slutsatsen att den fart som BOHUS höll var orimligt hög med hänsyn till rådande förhållanden. Varje fartyg ska i trånga farleder alltid hållas så långt till farledens begränsning på styrbordssidan som säkerheten och framkomligheten medger. Det aktuella farledsavsnittet får betraktas som trångt i sjövägsreglernas mening. Regeln gäller under alla förhållanden, och alltså inte endast då det finns annan trafik att ta hänsyn till. Med AISbilderna som grund kan det konstateras att TITANIA, då BOHUS visuellt fick syn på henne, inte uppfyllde det kravet, utan istället befann sig på eller nära farledens norra sida, dvs. TITANIA:s babordssida. I stället för att påbörja sin styrbordsgir valde BOHUS att avvakta med giren för att bereda plats för TITANIA på fel sida, dvs. norra sidan. Därmed kom också BOHUS att befinna sig på fel sida i farleden, dvs. BOHUS babordssida (i det här fallet den södra). Närsituationen uppstod eftersom TITANIA positionerade sig bättre inför mötet, i avsikt att genomföra mötet på normalt sätt, dvs. babord mot babord, genom att förflytta sig mot styrbord och farledens södra sida. Åtgärderna från båda besättningarna, t.ex. i form av undanmanövrar och nedsaktning, i slutskedet av händelseförloppet var effektiva såtillvida att en kollision kunde undvikas. 2.2 Kommunikation Kommunikation mellan fartyg kan ske på olika sätt, t.ex. direkt tal över VHF-radio eller ljudsignalering. I detta fall förekom endast ljudsignalering i form av en signal från BOHUS. Det har inte framkommit klart om signalen var kort eller lång. En kort signal har betydelsen jag girar styrbord vilket på sätt och vis var korrekt eftersom BOHUS de facto gjorde det. Å andra sidan var hon tvungen att göra det, om hon skulle följa farleden. En kort signal skulle i detta fall snarare av andra fartyg kunna uppfattas som en kraftig styrbordsgir med avsikt att snabbt komma till farledens norra sida, underförstått att 20 (23)

21 bereda plats för TITANIA på farledens södra sida. Detta var emellertid inte vad BOHUS avsåg. En lång signal har i regelverket, under de rådande förhållandena, ingen särskild betydelse. På TITANIA har man inte uppgett att man tolkat ljudsignalen från BOHUS på något särskilt sätt. Slutsatsen blir att signalen i praktiken saknade betydelse, annan än här är jag. Vill man något särskilt med en signal, t.ex. att det andra fartyget ska vidta åtgärd, är det viktigt att man använder rätt signal för det avsedda syftet. Inget av fartygen använde sig av möjligheten att kommunicera med VHF, vilket kan uppfattas som förvånande då båda fartygen hade tillgång till såväl VHF-utrustning som uppgifter om det andra fartygets identitet genom AIS:en. Det finns nackdelar med VHF-samtal mellan oidentifierade parter, vilket var förekommande innan AIS fanns. En poäng med AIS är just att det hjälper sjöfarare att identifiera andra fartyg. Därmed torde det i praktiken eliminera risken att samtal förekommer med andra än det avsedda fartyget. Det tål att påpekas att även radiosamtal ska genomföras på ett sätt som undanröjer risk för missförstånd. 2.3 Sammanfattande slutsatser 2.4 Övrigt Händelsen visar på vikten av god och, i förhållande till andra fartyg, tydlig positionering i trånga farleder samt vikten av en fungerande kommunikation, tydlig och distinkt, mellan fartygen för att tydliggöra fartygets avsikter i samband med passage. Vid någon form av avsteg från regelverket ska överenskommelse först träffas mellan berörda fartyg så att missförstånd undviks. Det är i detta sammanhang viktigt att identiteten av fartygen är fastställd. Som framgår i 1.7 brister det i förståelse mellan olika delar av sjöfarten, som kan yttra sig t.ex. i form av att någon tycker att andra kör för fort, inte passar sin VHF som förväntas, eller att svar på VHF-anrop uteblir. Detta är i sin tur ett av skälen till att det inte förekom VHFtrafik mellan fartygen i denna händelse. Detta är olyckligt och kan utgöra en riskfaktor som man inte kan bortse från. Enligt haverikommissionens mening kan det vara av värde att åtgärda detta, t.ex. genom återkommande samverkansmöten eller motsvarande. Det är inte självklart vem som i så fall ska ta ett sådant ansvar, men det finns åtminstone två parter med myndighetsutövning som i så fall bör involveras, nämligen Strömstad hamn, som ansvarar för hamnen, och Sjöfartsverket, som ansvarar för bl.a. lotsningsverksamheten och farleden. Haverikommissionen anser att det finns goda skäl att låta genomföra sådana åtgärder, då det finns tydliga indikationer, bl.a. Transportstyrelsens rekommendationer, på att besvärliga situationer kan uppstå i den berörda farleden. 21 (23)

22 3. UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Inför avgång genomförde BOHUS ett allmänt anrop på VHF k 16. b) TITANIA uppfattade detta anrop. c) TITANIA fördes på eller nära norra sidan av farleden på sin väg in, för att senare, inför mötet med BOHUS, gira mot den södra delen. d) BOHUS uppfattade TITANIAS läge och valde den södra sidan av farleden för att underlätta den mötandes framfart. e) Då TITANIA fördes mot den södra sidan av farleden uppstod en närsituation. f) Undanmanövrar från båda fartygen gjorde att en kollision und- veks. g) Båda fartygen var utrustade med AIS. h) Inget av fartygen använde sig av kommunikation via VHF inför mötet. 3.2 Orsaker till tillbudet Tillbudet orsakades av brister i positioneringen av fartygen i farleden vilket tillsammans med utebliven kommunikation fick till följd att fartygen missförstod varandras intentioner. Bakomliggande faktor är spänningar mellan olika intressenter i hamnverksamheten. 22 (23)

23