Slutrapport RS 2016:10

Transkript

1 Slutrapport RS 2016:10 KERTU Grundstötning vid Landsort den 29 oktober 2014, Stockholms län. Diarienr S-178/

2 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: ISSN Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box Sveavägen info@havkom.se SE Stockholm Stockholm Sweden

3 Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 5 Utredningen... 5 SAMMANFATTNING FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Lotsningen Tiden på grundet Resan från grundet På ankarplatsen Sjöräddning Maritime Assistance Service (MAS) Bärgning I hamn Skador på fartyget Miljöutsläpp Olycksplatsen Fartygets sjökort över området samt dess ruttplanering Myndigheternas kommunikation med KERTU under de fyra första timmarna efter grundstötningen Fartyget Bryggan Färdregistratorer Rederiets organisation och ledning Besättningen Meteorologisk information för olycksplatsen enligt SMHI:s analys Riskanalyser för fartyg i Oxelösund Lotsning Lotsningen av KERTU Lotsbåten Lotsdebarkering Vessel Traffic Service (VTS) VTS-operatörens agerande vid händelsen med KERTU Sjö- och flygräddningscentralen (JRCC) JRCC:s agerande vid händelsen med KERTU Kustbevakningen Kustbevakningens agerande vid händelsen med KERTU Kommunal räddningstjänst Nationell samverkansgrupp för oljeskadeskydd Transportstyrelsen Transportstyrelsens agerande vid händelsen med KERTU Räddningsinsatser inom sjöfart Bestämmelser om räddningstjänst Ansvar för räddningstjänst Förbud och förelägganden beträffande fartyg Maritime Assistance Service (MAS) Nödhamn Rätt till ersättning för hamninnehavare... 42

4 1.18 Föreskrifter och rutiner för lotsning Lotspliktslinjer vid Landsort Lotsning Lots ombord på haverist VTS-föreskrifter och rutiner Transportstyrelsens rutiner vid tillbud och olyckor till sjöss Sjöräddning (JRCC) Kustbevakningens roll vid miljöräddningsinsatser Trötthet vid nattarbete Tidigare utredningar av liknande händelser Vidtagna åtgärder enligt respektive myndighet Kustbevakningen Sjöfartsverket Transportstyrelsen i samråd med Sjöfartsverket Transportstyrelsen ANALYS Grundläggande aspekter på händelseförloppet Lotsningen Kommunikation från lotsbåten efter debarkering Lotsning från lotsbåten Fartygets ruttplanering och kommunikationen mellan befälhavaren och överstyrman VTS målföljning i kritiska situationer Initiala kontakter med KERTU från land Andra påverkande faktorer Vädret Passning av VHF kanaler Lotspliktslinjer Lotsdebarkeringspositioner vid Landsort Sjö- och flygräddningscentralen (JRCC) VTS Det fortsatta händelseförloppet Kustbevakningens räddningsinsats Initiala samrådsmöten med berörda myndigheter Det förvärrade läget Fortsatta samrådsmöten Transportstyrelsens beredskap Transportstyrelsens agerande vid KERTUs grundstötning Behovet av en robust beredskap inför fartygsolyckor Nödhamnar Ansvaret för räddningstjänsten Övriga iakttagelser Riskanalyser för fartyg i Oxelösund UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till olyckan SÄKERHETSREKOMMENDATIONER (73)

5 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att undersöka olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En undersökning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar igen eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska undersökningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en undersökning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av undersökningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningen SHK underrättades den 29 oktober 2014 om att en allvarlig sjöolycka med M/S KERTU med registreringsbeteckningen / 9HA3671 inträffat utanför Landsort, Stockholms län, samma dag klockan Olyckan har utretts av SHK som företrätts av Jonas Bäckstrand, ordförande, Rikard Sahl, utredningsledare, Dennis Dahlberg och Ylva Bexell, operativa utredare, Alexander Hurtig, utredare beteendevetenskap och fram till den 31 maj 2015 Urban Kjellberg, utredare räddningstjänst. Utredningen är gemensam tillsammans med Malta Transport Centre och har letts av Statens haverikommission. Som rådgivare/koordinator för Malta Transport Centre har Dr. Kevin Ghirxi deltagit och för Transportstyrelsen har Erik Sandberg deltagit fram till den 1 september 2015 och därefter Patrik Jönsson. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med besättningen ombord på KERTU, samt med personal hos Kustbevakningen, Transportstyrelsen och Sjöfartsverket. Ett haverisammanträde hölls den 3 maj Vid mötet presenterade haverikommissionen det faktaunderlag som förelåg vid den tidpunkten. 5 (73)

6 Slutrapport RS 2016:10 Fartygets data Flaggstat/fartygsregister Malta Identitet IMO-nummer/anropssignal / 9HA3671 Fartygsdata Typ av fartyg Torrlastfartyg Nybyggnadsvarv/år 1996 Registertonnage brutto Längd, över allt 89,77 meter Bredd 13,17 meter Djupgående, max. 5,68 meter Dödvikt vid max. djupgående ton Framdrivningsarrangemang Propeller med ställbara blad Sidopropeller Bogpropeller Roderarrangemang Konventionellt Servicefart 11 knop Ägarförhållanden och ledning Hansa Ship Management Ltd Tallinn, Estland Klassningssällskap Germanischer Lloyd Säkerhetsbesättning 9 man Uppgifter om resan Anlöpshamnar Typ av resa Lastuppgifter/antal passagerare Bemanning Bålsta (SE) Kokkola (FIN) Internationell Barlastresa 9 man Uppgifter om sjöolyckan Typ av sjöolycka Grundstötning Datum och klockslag kl. 04:15 Position och plats för sjöolyckan N 58 45,7 E ,4 Väder Sydvästlig vind 16 m/s och hög sjö Övriga omständigheter Grundstötning strax efter att lots debarkerat Konsekvenser Stor och utdragen räddningsinsats Personskador Inga Miljö Olika uppgifter om utsläpp av olja varierande mellan 3 och 19,5 m 3 Fartyg Totalförlust av fartyg 6 (73)

7 Figur 1. KERTU på grund. Foto: SVT. SAMMANFATTNING Torrlastfartyget KERTU var på resa från Bålsta mot Finland med lots ombord. Kort efter att lotsen lämnade fartyget i hårt väder med hög sjögång, innanför lotspliktslinjen, grundstötte hon hårt i 9,8 knops fart. Områdets VTS-central uppfattade vad som hade inträffat och tog kontakt med fartyget som inte i detta läge begärde någon assistans. Därefter larmade VTS 1 såväl Sjöfartsverkets sjöoch flygräddningscentral (JRCC 2 ), Transportstyrelsen som Kustbevakningen. VTS (som ingår i Sjöfartsverket) larmade även andra funktioner inom Sjöfartsverket. Efter några timmar på grundet ringde befälhavaren själv upp Kustbevakningen och JRCC och meddelade att fartyget läckte dieselolja. Kustbevakningen sände ett av sina fartyg till olycksplatsen och konstaterade att det luktade diesel samt att fartyget låg och manövrerade. Ingen inspektör från Transportstyrelsen eller någon lots sändes till platsen. KERTUs befälhavare har uppgett att, utöver de två tillfällen då han hade kontakt med VTS och det tillfälle då han själv kontaktade Kustbevakningen och JRCC, blev fartyget inte kontaktat av några myndigheter under de fyra första timmarna efter grundstötningen. Efter fyra timmar på grundet, manövrerade fartyget sig själv loss från grundet och satte kurs mot en ankarplats ute till havs söder om Landsort. Efter två timmars gångtid ankrade KERTU och 30 minuter senare meddelade fartyget att vatten trängde in i lastrummet och att nivån var två meter hög och stigande. Därefter ändrade JRCC klassningen från NIL 3 till sjöräddning och besättningen med undantag för befälhavaren och den tekniske chefen, evakuerades till ett närbeläget kustbevakningsfartyg. Det hade då gått sju timmar sedan grundstötningen inträffade och läget för fartyget var kritiskt och risken för kantring var stor. I anslutning till evakueringen förefaller det som att Transportstyrelsen i 1 VTS (Vessel Traffic Service) Sjöfartsverkets informationscentraler för sjötrafiken. 2 JRCC - Joint Rescue Coordination Centre, Sjö- och flygräddningscentralen. 3 NIL - Används då räddningsledaren bedömer att larmet inte är trovärdigt eller att något inte har, eller kan ha inträffat, som utgör fara för människoliv dvs. inte sjöräddning. 7 (73)

8 praktiken påbörjade en MAS-insats 4. Därefter vidtogs ett stort arbete med att förhindra kantring av fartyget, främst med enheter från Kustbevakningen på plats invid KERTU i samråd med Transportstyrelsens sjöfartsinspektörer på distans. Kustbevakningen arrangerade under pågående operation flera samrådsmöten med den berörda länsstyrelsen och kommunen. Läget stabiliserades efter några timmar. Fartyget erhöll löfte om kajplats i Oxelösunds hamn och den av rederiet anlitade bärgningsledaren anlände ombord och fartyget bogserades därefter in till kaj i Oxelösund. Haveriet medförde att fartyget erhöll stora skador och efter temporära förstärkningsarbeten vid kaj i Oxelösunds hamn under flera veckors tid, ansågs fartyget vara en totalförlust och bogserades därefter till ett varv för skrotning. Ingen person kom till fysisk skada i samband med olyckan eller under räddningsarbetet. Haverikommissionen konstaterar att grundstötningen orsakades av brister i kommunikationen om fartygets position och fortsatta rutt i samband med lotsdebarkering, i kombination med missförstånd mellan bryggbefälen ombord. Vidare konstaterar haverikommissionen att det fortsatta händelseförloppet var nära att leda till fartygets förlisning och att åtgärder hade kunnat vidtas för att minska denna risk. Den omständigheten att Transportstyrelsen inte agerade i enlighet med sina egna rutinbeskrivningar under de första tio timmarna efter grundstötningen, påverkade händelseförloppet negativt och försvårade övriga aktörers agerande. När Transportstyrelsens MAS-funktion väl började agera var detta en faktor som tillsammans med Kustbevakningens operativa insats kom att bli avgörande för att rädda fartyget från förlisning. 4 MAS - Maritime Assistance Service. Syftet med en sådan funktion är bl.a. att vara en kontaktpunkt mellan ett fartyg som, utan att befinna sig i sjönöd, är i behov av assistans, och olika berörda myndigheter samt att övervaka och följa den situation som fartyget befinner sig i. 8 (73)

9 Säkerhetsrekommendationer Hansa Shipmanagement Ltd rekommenderas att: Aktivt följa upp och utveckla rutiner för en säker ruttplanering och kommunikation på bryggan såväl med som utan lots ombord. Se avsnitt: 2.3. (RS2016:10 R1) Sjöfartsverket rekommenderas att: Aktivt följa upp rutiner och utbildning avseende lotsdebarkering och vägledning från lotsbåt i kombination med förutsättningar för målföljning från VTS innanför lotspliktslinjerna, där så är möjligt. Se avsnitten: 2.2, 2.2.1, 2.2.2, 2.4, 2.6.1, (RS2016:10 R2) Aktivt följa upp rutiner och utbildning för personal vid JRCC avseende kommunikation med haverist, väderleksförhållanden, klassning av ärende och riskanalyser i samband med allvarliga fartygsolyckor. Se avsnitten: 2.5, 2.6.1, 2.7. (RS2016:10 R3) Överväga och utvärdera lämpligt antal VHF kanaler vid lotsning och lämplig kommunikation mellan fartyg och lotsbåt i samband med lotsdebarkering och lotsembarkering. Se avsnitten: 2.2.1, (RS2016:10 R4) Överväga och utvärdera möjligheter och fördelar med att tydligare synliggöra lotspliktslinjerna i relevanta publikationer. Se avsnitt: (RS2016:10 R5) Kustbevakningen rekommenderas att: Utvärdera och överväga installation av inspelningsfunktioner avseende all kommunikation vid sina ledningscentraler. Se avsnitt: (RS2016:10 R6) Transportstyrelsen rekommenderas att: Med beaktande av denna rapport slutföra sin pågående verksamhetsanalys avseende sjöfartstillsyn i samband med större fartygsolyckor och då särskilt beakta faktorer som kan påverka sjösäkerheten. Se avsnitten: 2.6.1, 2.10, , (RS2016:10 R7) Utvärdera och överväga tydligare interna rutinbeskrivningar och utbildning främst avseende funktioner och organisation i samband med fartygsolyckor. Se avsnitten: 2.6.1, 2.10, , (RS2016:10 R8) 9 (73)

10 Säkerställa att det inom Transportstyrelsen finns beredskap för att dygnet runt kunna använda beredskapsinspektörer och MAS med relevant kompetens vid fartygsolyckor på svenskt vatten. Se avsnitten: 2.6.1, 2.10, , (RS2016:10 R9) Transportstyrelsen rekommenderas att i samråd med Sjöfartsverket och Kustbevakningen: Arbeta fram tydliga gemensamma rutinbeskrivningar och arbetssätt främst avseende MAS-funktionen vid större fartygsolyckor. Se avsnitten: 2.9.1, , 2.7. (RS2016:10 R10) På lämpligt sätt införa regelbundna gemensamma övningar beträffande större fartygsolyckor. Se avsnitt: 2.1. (RS2016:10 R11) Näringsdepartementet rekommenderas att: Utvärdera gällande lagstiftning om fartygs nödhamnsanlöp, särskilt beträffande befogenheter att beordra en hamn att ta emot ett fartyg i nöd och ekonomiska garantier för hamnar. Se avsnitt: (RS2016:10 R12) Utvärdera gällande lagstiftning som rör MAS, skyddade platser och fartyg i behov av assistans. Se avsnitt: (RS2016:10 R13) Justitiedepartementet rekommenderas att: Utvärdera gällande lagstiftning om gränsen mellan statligt och kommunalt räddningstjänstansvar vid hamnar och kanaler samband med fartygsolyckor. Se avsnitt: (RS2016:10 R14) 10 (73)

11 1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Lotsningen På kvällen den 28 oktober 2014 avgick KERTU i barlast från Bålsta som ligger i Mälaren mot Kokkola, Finland, med lots ombord. Fartyget slussade i Södertälje omkring midnatt och fortsatte därefter resan mot Landsort (totalt 60 M 5 ) med samma lots kvar ombord. Vinden vid Landsort låg stadigt, sedan några dygn tillbaka, på sydväst ca 15 m/s och sjöhävningen förväntades av den anledningen vara hög ute vid Landsort. Lotsen har uppgett att han under slussningsuppehållet i Södertälje visade befälhavaren och senare även 2:e styrman och överstyrman en vädermässigt lämplig position att lämna lots öster om Landsort, innanför lotspliktslinjen, och lämplig kurs ut från den planerade debarkeringspositionen 6 söder om Gunnarstenarna. När fartyget kom till den västra sidan av Landsort, påbörjade VTSoperatören målföljning av KERTU. Väl på den östra sidan av Landsort, kommunicerade lotsen och lotsbåten om lämplig plats för debarkering vid några tillfällen. När det var dags för lotsen att lämna fartyget, ställde sig befälhavaren vid autopiloten och lotsen sa till befälhavaren att man skulle styra 045 när lotsen debarkerade i syfte att lotsbåten skulle erhålla lä i skydd av KERTU. Befälhavaren svarade inte lotsen. Vid detta tillfälle meddelade inte lotsen KERTU aktuell position eller vilken ny kurs fartyget borde styra efter att lotsen hade lämnat det. Överstyrman följde med lotsen ner till lotslejdaren och befälhavaren var ensam kvar på bryggan. Klockan var då ca Kort efter att lotsen kommit ner i lotsbåten uppfattade en av båtmännen 7 att KERTU inte alls girade styrbord utan fortsatte på nordlig kurs, vilket ledde till att en båtman anropade KERTU på VHF och meddelade att hon omedelbart skulle gira styrbord till ostlig kurs. KERTU svarade att man ämnade gira till 060, varpå lotsbåten korrigerade detta till kurs 090, styrbord, vilket KERTU repeterade OK 090. Därefter satte lotsbåten kurs norrut mot Ankarudden i syfte att där lämna lotsen för vidare transport hem. Samtidigt startade VTS-operatören ett annat kartstöd i syfte att tydligare kunna se djupförhållanden på platsen och följa KERTU ut och förbi Gunnarstenarna. I och med detta miste han koncentrationen på KERTU under de närmast följande minuterna. AISinspelningar visar att KERTU girade till kurs 067 och några minuter senare grundstötte hårt i 9,8 knops fart kl vid skäret Fudden öster om Landsort. 5 M Nautisk mil = meter. 6 Lotsdebarkering - när lotsen lämnar fartyget. 7 Båtmän besättningen i lotsbåtar. 11 (73)

12 Figur 2. Området runt Landsort. Rött spår är KERTUs. Blått spår är lotsbåtens. Pilen markerar grundstötningspositionen. Öarna längst till höger i bild är Gunnarstenarna Tiden på grundet Omkring 30 sekunder efter grundstötningen ropade VTS Södertälje upp lotsbåten på VHF kanal 68 och kort därefter även KERTU utan att erhålla något svar. Någon minut senare larmade VTS-operatören JRCC 8 samt övriga inom Sjöfartsverket som ska larmas enligt interna rutiner och checklista vid grundstötningar. Klockan svarade KERTU VTS-operatören och meddelade på VHF-kanal 68 att man har gått på grund och att man manövrerar för att kunna fortsätta resan. VTS frågade om KERTU var OK och fick till svar jag vet inte. Klockan ringde VTS åter upp JRCC och meddelade att KERTU hade grundstött och att fartyget inte tar in vatten i nuläget. De kom överens om att JRCC skulle kontakta Transportstyrelsens tjänsteman i beredskap (TiB) samt Kustbevakningen vilket också skedde omedelbart. JRCC klassade larmet som NIL, dvs. inget sjöräddningsuppdrag. Transportstyrelsens tjänsteman i beredskap kontaktade tämligen omgående den jourhavande beredskapsinspektören (BI) i området, som då började sätta sig in i situationen och undersöka möjligheten till samordning av transport ut till haveristen i samtal med VTS och Kustbevakningen NE 9. Kustbevakningen tog beslut om att sända sitt fartyg KBV 311 som hade cirka två timmars gångtid, till olycksplatsen. Klockan kontaktade JRCC VTS för att kontrollera situationen och efterfrågade telefonnummer till KERTU. VTS-operatören hade dock inte något sådant tillgängligt. Båda förlitade sig på att KBV 311 nog kunde erhålla ett telefonnummer till KERTU när hon kom fram 8 JRCC (Joint Rescue Coordination Centre) Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral i Göteborg. 9 Kustbevakningen hade vid tiden för olyckan två olika ledningscentraler, en i Göteborg SW och en i Stockholm NE där Stockholm dvs. NE agerade ledningscentral i denna olycka. 12 (73)

13 till olycksplatsen. Därefter kallade VTS upp KERTU på VHF och frågade om det förekom något oljeläckage, vilket då bekräftades av KERTU. VTS-operatören frågade också hur situationen i övrigt var ombord, men erhöll inget svar på den frågan. Kustbevakningens räddningsledare beslutade kl att inleda en räddningsinsats. Grunden för beslutet var att det bedömdes föreligga en överhängande fara för miljöskadliga utsläpp. Kustbevakningens räddningsledare beslutade att skicka två miljöskyddsfartyg samt en specialiserad bordningsstyrka till platsen för att undsätta haveristen. Strax efter detta beslut meddelade VTS Kustbevakningen via telefon att KERTU läckte olja. Klockan erhöll JRCC ett inkommande telefonsamtal från befälhavaren ombord på KERTU. I JRCC-loggen noterades KBV sydväst kopplar fram ett samtal från befälhavaren på KERTU. Han låter något nervös och skärrad. Dålig Engelska. Jag orienterar om att hjälp är på väg. KBV 311 är strax hos honom. Kopplar över honom till Kustbevakningen VB 10 nordost Vid detta samtal informerade JRCC befälhavaren om att de har all information och att hjälp är på väg. Vid detta telefonsamtal som skedde kl meddelade befälhavaren Kustbevakningens ledningscentral att fartyget läckte dieselolja från en skadad 30 ton stor tank. Klockan blev Transportstyrelsens beredskapsinspektör informerad om att KERTU läckte olja, att KBV 311 snart skulle vara på plats och att det inte var möjligt att borda fartyget på grund av kraftig sjöhävning. Klockan meddelade KBV 311 sin ledningscentral att Hon ligger och kör med propellern för att hålla upp mot vinden. Det syns strimmor av bränsle och det luktar kraftigt med diesel. Oljan driver upp mot Mysingen. Informationen om att KERTU körde med propellern meddelades inte till VTS, Transportstyrelsen eller JRCC. KBV 311 tog ingen kontakt med KERTU vare sig på VHF eller via telefon. Samtidigt informerade Kustbevakningen Länsstyrelsen i Stockholms län om situationen. Sjöhävningen var vid tillfället kraftig med vågtoppar upp till fyra meters höjd och vinden var sydvästlig mellan 10 och 15 m/s. KBV 311 lämnade, på grund av det hårda vädret, olycksplatsen och förtöjde vid närbelägna Ankarudden kl Klockan överlämnade Transportstyrelsens beredskapsinspektör ärendet till en kollega med information om att kollegan skulle ta sig ombord på fartyget när det blev möjligt att borda på ett säkert sätt. Klockan kontaktade sjöpolisen JRCC och i detta samtal nämnde den inringande sjöpolisen att det enligt uppgift var fyra meters sjöhäv- 10 VB Vakthavande befäl. 13 (73)

14 ning i området, något som JRCC, enligt samtalsupptagningarna, inte tycks ha varit medveten om i detta läge Resan från grundet Klockan fick VTS indikationer via både AIS 11 och radar om att KERTU gjorde fart genom vattnet. VTS anropade fartyget och frågade vad deras intention var. KERTU svarade att hon avsåg att gå till den stora ankarplatsen. VTS bekräftade detta genom att svara OK ni avser att gå till VLCC 12 -ankarplatsen. Kort därefter satte KERTU kurs söderut, inte österut där VLCC-ankarplatsen är belägen. Kustbevakningens räddningsledare ringde upp KERTUs befälhavare på telefon ca 10 minuter efter att fartyget gått av grundet. Befälhavaren var då mycket stressad och fick en fråga om han hade skadeinventerat och hade situationen under kontroll. Befälhavaren skulle då, efter VHF-kontakt med VTS, gå till ankarplats och utföra skadeinventering. Kustbevakningens räddningsledare informerade befälhavaren om att två större miljöskyddsfartyg var på väg för att assistera och att de skulle komma till platsen inom ca tre timmar. På sin resa söderut omkring 30 minuter efter att KERTU kommit loss från grundet, passerade fartyget på fel sida om kardinalpricken Bulan och nära en 7,7-meters grynna. VTS kallade upp fartyget och frågade vad hon hade för avsikter gällande Bulan. KERTU svarade att hon var på väg till ankarplatsen för att ankra. Klockan erhöll JRCC information om att fartyget tagit sig loss från grundet för egen maskin. VTS informerade även Transportstyrelsen och Kustbevakningen. Beredskapsinspektören från Transportstyrelsen samrådde med Kustbevakningen och man planerade att låta fartyget söka nödhamn i Nynäshamn efter att man hade pumpat över oljan från den skadade centertanken till vingtankarna. Kustbevakningen tog ett beslut i stort (BIS 1) Stoppa oljeutflödet, därefter eskort av miljöskyddsfartyg till Nynäshamn. Omkring kl på förmiddagen hölls ett första samverkansmöte med Länsstyrelsen i Stockholms län, samt Stockholms och Nynäshamns kommuner inklusive den kommunala räddningstjänsten. Samtidigt ändrade Transportstyrelsens beredskapsinspektör i samråd med Kustbevakningen planerna på nödhamn till att gälla Oxelösund i stället eftersom den hamnen ansågs vara ett bättre alternativ i denna situation. Kustbevakningen konstaterade att den största koncentrationen av utsläppt dieselolja fanns vid haveriplatsen och i ett stråk därifrån upp mot ön Skrapan. 11 AIS - (Automatic Identification System) är ett system som gör det möjligt att identifiera ett fartyg och följa dess rörelser från andra fartyg och från landbaserade stationer som t.ex. VTS-centraler. 12 VLCC (Very Large Crude Carrier) ankarplats för stora tankfartyg. 14 (73)

15 1.1.4 På ankarplatsen Kustbevakningen hade under dagen kontakt med KERTU vid flera tillfällen via telefon. De kontakter som VTS och JRCC hade med KERTU skedde uteslutande på VHF. KERTU meddelade VTS kl att hon ankrat vid ankarplatsen syd Landsort. Klockan meddelade KERTU Kustbevakningen att hon hade en vattennivå om två meter i lastrummet, att nivån var stigande och att man inte kunde hålla undan med egen pumpkapacitet och därför behövde omedelbar assistans. VTS fick denna information och kontaktade omgående JRCC. VTS informerade JRCC om att lotsbåten vid Landsort hade lots ombord och var beredd att gå ner mot haveristen för att assistera Sjöräddning Klockan ändrade JRCC klassningen från NIL till beredskap och en minut senare klassades ärendet som sjöräddning. Kontakt etablerades på VHF med fartyget, varvid befälhavaren meddelade att han önskade gå till en hamn någonstans. Samtidigt sökte JRCC kontakt med Kustbevakningen och Transportstyrelsen för att parterna skulle kunna samverka. JRCC engagerade fyra fartyg från Kustbevakningen och lotsbåt 111 från Landsort med lots ombord samt en räddningshelikopter i räddningsoperationen. Omkring 30 minuter därefter kontaktade Transportstyrelsen JRCC och meddelade att Oxelösunds hamn var den mest lämpliga hamnen för KERTU. Kustbevakningen tog därefter ett nytt beslut i stort (BIS 2) Nödlänspumpning är prio 1 för att stabilisera KERTU. Därefter eskort till Oxelösund som utsetts till ny nödhamn. Fartyget KBV 002 åtog sig att agera On Scene Coordinator (OSC) 13 samtidigt som JRCC meddelade att så många som möjligt ur besättningen borde evakueras så snart som möjligt. Klockan hade alla evakuerats undantaget fartygets befälhavare och tekniska chef som tillsammans med personal från Kustbevakningen stannade kvar ombord för att länsa fartygets lastrum med hjälp av extern pumpkapacitet. Klockan meddelades att vattennivån hade stigit till ca fyra meter i lastrummet. Länsstyrelsen i Stockholms län och Nynäshamns kommun meddelades beslutet att Oxelösund hade utsetts till ny nödhamn samtidigt som Kustbevakningen etablerade kontakter med av rederiet utsedd bärgningsledare, Länsstyrelsen i Södermanlands län, Oxelösunds kommun och Oxelösunds hamn. Hamnen svarade att fartyget fick komma in till kaj under förutsättning att det inte riskerade att sjunka vid kajen. Läget bedömdes nu som ytterst allvarligt med en överhängande risk för totalförlust av KERTU. Klockan efter samråd med Kustbevakningen ansågs det inte längre föreligga fara för liv och JRCC avslutade den livräddande 13 Att agera OSC innebär att sköta samordningen och agera som räddningsledarens förlängda arm på olyckplatsen. 15 (73)

16 insatsen och därmed övergick händelsen till ett miljöräddningsärende under Kustbevakningens ledning Maritime Assistance Service (MAS) Begreppet MAS används på flera sätt. I grunden är det fråga om en samordnad myndighetsfunktion som enligt internationella regelverk ska kunna fungera som ett stöd för en befälhavare och dennes fartyg i en kritisk situation. I Sverige är det primärt Transportstyrelsen, Sjöfartsverket (JRCC) och Kustbevakningen som berörs. Inom Transportstyrelsen kan en person (normalt en särskilt utsedd beredskapsinspektör) utses att ingå i den samordnade MAS-funktionen. Även denna person benämns ibland som MAS. Hos de berörda myndigheterna förekommer det även att man pratar om att man har ett MASärende. Den närmare regleringen av MAS-funktionen berörs nedan bl.a. i rapportens avsnitt Haverikommissionens utredning visar att det finns olika uppfattningar hos de personer som var involverade i frågan om ärendet bedömdes vara ett MAS-ärende och om någon MAS-funktion överhuvudtaget etablerades. Det står dock klart att förberedelser vidtogs för att initiera MASfunktionen, att en tjänsteman vid Transportstyrelsen utsågs att vidta åtgärder som MAS, att denne inställde sig vid JRCC i Göteborg och att samverkan skedde på det sätt som är avsett vid ett MAS-ärende, om än i något mer begränsad form än vad som kan ske. Vidare står det klart att tjänstemannen uppfattade att MAS-ärendet avslutades kl Enligt Transportstyrelsens anteckningar började myndigheten omkring kl att förbereda en MAS-funktion. Bland annat kontaktades fartyget och den bärgningsledare som anlitats av rederiet. Kustbevakningen, bärgningsföretaget och Transportstyrelsen samverkade, främst via den person som utsetts till MAS, och påbörjade länsning av KERTUs lastrum vid ankarplatsen med hjälp av externa pumpar. Omkring 45 minuter senare fick JRCC ett meddelande om att Transportstyrelsen skulle komma att infinna sig fysiskt vid JRCC om tre timmar. JRCC fick även information om att det hade diskuterats huruvida ärendet skulle bli ett MAS-ärende eller ej, men att inget var beslutat ännu. Omkring kl konstaterades läget vara ytterst allvarligt efter dialog mellan Kustbevakningen och MAS. MAS uppfattning och budskap var att vattennivån i lastrummet måste minskas kraftigt och att fartyget inte fick flyttas. Därefter följde ett intensivt arbete med att försöka förhindra kantring och förlisning av fartyget. En större extern pumpkapacitet sattes in i lastrummet ombord på KERTU. Fyra timmar senare hade läget stabiliserats och vattennivån i lastrummet hade sänkts från fyra meter till en meter. På inrådan av MAS kontrollerade Kustbevakningen rullningsperioden för att MAS skulle kunna utföra stabilitetsberäkningar. Därefter försökte man 16 (73)

17 behålla såväl slagsida som uppnådd vattennivå med avsikt att minska risken för kantring. Klockan erhöll JRCC ett meddelande från vakthavande befäl vid Kustbevakningens ledningscentral NE om att man hade lyckats länsa fartyget och att den bärgningsledare som engagerats av rederiet var på plats ombord på KERTU. Bogsering av fartyget påbörjades kl med lots ombord. Klockan avbröts MAS-ärendet och det lämnades över till Transportstyrelsens beredskapsinspektör med uppgift om att fartyget beräknades vara framme i Oxelösund dagen därpå vid middagstid. Enligt MAS var fartyget vid detta tillfälle att betrakta som icke sjövärdigt i något som helst tillstånd Bärgning I hamn Den av rederiet anlitade bärgningsledaren anlände tillsammans med en representant för fartygets försäkringsbolag ombord på KERTU kl för att förbereda bärgning in till Oxelösund. Omkring tre timmar senare kom en lots från Oxelösund ombord och bogserbåt kopplades. Därefter hivades ankaret upp och bogsering av KERTU inleddes. Vädret innebar att det var god sikt och vinden hade avtagit och vridit till nordväst 7-8 m/s. Kustbevakningsfartygen var under bogseringen förtöjda längs med utsidan av KERTU för att stabilisera och kontinuerligt länspumpa fartyget. Ansvaret för räddningsinsatsen övergick till den kommunala räddningstjänsten när fartyget passerade in på kommunalt vatten i hamnområdet. Dock fortsatte Kustbevakningen att assistera KERTU efter överenskommelse med räddningstjänsten så länge behovet fanns. Innan bogsering av fartyget påbörjades, arrangerade Kustbevakningen flera samverkansmöten i förberedande syfte med Länsstyrelserna i Stockholms län och Södermanlands län, samt med Oxelösunds hamn, Sörmlandskustens räddningstjänst, Oxelösunds kommun, Försvarsdepartementet, fartygets försäkringsbolag och bärgningsledare. Dessa möten skedde under eftermiddagen och kvällen den 29 oktober 2014 samt under förmiddagen den 30 oktober. KERTU ankom till Oxelösunds hamn kl dagen efter grundstötningen dvs. den 30 oktober. Kustbevakningen avslutade sin miljöräddningsoperation och ansvaret för räddningsinsatsen övergick därmed till den kommunala räddningstjänsten. Oxelösunds hamn lade i samråd med räddningstjänsten ut oljelänsor runt fartyget i förebyggande syfte efter förtöjning. När fartyget ankom till Oxelösund gick Transportstyrelsen ombord på fartyget och utförde en hamnstatskontroll av fartyget vid kaj. Representanter för fartygets klassificeringssällskap, rederiet, försäkringsbo- 17 (73)

18 laget, haverikommissionen, Polisen och hamnen gick även ombord på fartyget. JRCC avslutade, enligt sin logg, ärendet kl den 30 oktober. Haveriet medförde att fartyget efter temporära förstärkningsarbeten, som pågick under flera veckor vid kaj i Oxelösund, ansågs vara en totalförlust och hon bogserades därefter till ett varv i Danmark och skrotades. 1.2 Skador på fartyget KERTU fick svåra skador i skrovets botten och tanktoppen som inkluderade spant och bottenbalkar. Även sidotankarna skadades. Det förekom bunkerolja (diesel) i barlasttankarna, vilket innebär att skotten mellan barlasttankarna och bunkertankarna (diesel) hade öppnats mellan varandra, troligen i båda ändar. En majoritet av rörledningen i barlasttankarna skadades. Minst två lastluckor fick skador. Stora skador uppkom på de två flyttbara lastrumsskotten. Skador har konstaterats på såväl babords som styrbords lastrumsskott med inbuktningar i området runt de flyttbara lastrumsskotten. Stora skador uppstod på propellerns fyra blad. Minst tre tankar som finns i maskinrummet skadades. Konditionen på propelleraxeln och dess tätning är inte känd. 1.3 Miljöutsläpp Kustbevakningsflyget rapporterade att uppskattningsvis minst 3 m 3 olja hade läckt ut kl den 29 oktober. Enligt Kustbevakningens beräkningar efter pejling av tankar ombord vid ankomst till Oxelösund, släpptes ca 19,5 m 3 diesel ut i havet. Rederiet har uppgett att det är omöjligt att fastslå någon precis eller ungefärlig mängd bränsle som läckt ut. Bottenskadorna sträckte sig över en stor del av fartygsbotten med skador på den interna strukturen mellan tankarna. Olja och vatten blandades i nästan samtliga tankar. I lastutrymmet var det omöjligt att göra några pejlingar på vad som fanns var. Det gjordes försök att tömma bunkertankarna med sludgebil 14 i Oxelösund, men även där var det omöjligt att säga hur stor mängd olja som gick att länsa ut. 14 Oljeslambil. 18 (73)

19 1.4 Olycksplatsen KERTU var ett lotspliktigt fartyg på resa Bålsta-Landsort. Dock tillåts större fartyg att trafikera öster om Landsort utan lots ombord. KERTU var inte lotspliktig öster om Landsort. Normalt lämnar och bordar lotsar fartyg som kommer från eller till Södertälje/Mälaren på den västra sidan av Landsort och sydost om Landsort för fartyg som ska till eller från Nynäshamn/Dalaröleden. Dock förekommer avvikelser från detta beroende på att man måste söka lä från land vid hårt väder och hög sjöhävning för att lotsen på ett säkert sätt ska kunna lämna eller borda fartyget. I detta fall ansåg lotsen det nödvändigt av säkerhetsskäl att söka lä på den östra sidan av Landsort och debarkerade därför på en position innanför lotspliktslinjen. Den signifikanta våghöjden var i området upp till tre meter vid tillfället, vilket innebar att de högsta vågtopparna var ca fem meter höga. Figur 3. Lotspliktslinjer väster och öster om Landsort. Pilen visar var grundstötningen ägde rum. 19 (73)

20 1.4.1 Fartygets sjökort över området samt dess ruttplanering Figur 4. Fartygets sjökort över området och dess färdväg samt ruttplanering. Blå pil visar ruttplanering efter planerad lotsdebarkering öster om Landsort. Blå ringar visar i sjökortet avsatta positioner och röd ring visar var grundstötningen ägde rum. Vid haverikommissionens besök ombord på KERTU fanns ruttplaneringen med tillhörande korrekta positionsangivelser inritad i papperssjökortet. Det konstaterades att den kurs över grund (KÖG) som fanns i ruttplaneringen från det att lotsen lämnade KERTU och vidare österut var 070. Om KERTU hade styrt denna kurs över grund dvs. efter korrigering för avdriften i den hårda sydliga vinden, hade hon med liten marginal passerat syd om Fudden och norr om Gunnarstenarna och därefter kommit ut i öppet hav. Kurs över grund 090 från den position där lotsen lämnade, leder däremot klart syd om Gunnarstenarna och vidare ut mot öppet hav. Det går att passera såväl norr om som syd om Gunnarstenarna väl utanför lotspliktslinjerna med ett fartyg av KERTUs storlek och djupgående. 20 (73)

21 1.5 Myndigheternas kommunikation med KERTU under de fyra första timmarna efter grundstötningen VTS hade VHF-kontakt med KERTU vid två tillfällen under de fyra första timmarna efter grundstötningen. Bortsett från detta tog ingen myndighet direktkontakt med KERTU under den tiden. Befälhavaren meddelade initialt VTS att han manövrerade för att komma loss från grundet. VTS meddelade inte Transportstyrelsen att KERTU höll på att manövrera på grundet. VTS hade telefonkontakt med JRCC och i det samtalet nämndes att KERTU manövrerade i syfte att komma loss från grundet men inte att grundstötningen hade ägt rum i tio knops fart. Inte heller nämndes det rådande hårda vädret. Efter att ha haft kontakt med Sjöfartsverkets områdesberedskap och lotsplanering, kallade VTS upp KERTU på VHF och befälhavaren meddelade då att hon läckte olja. Befälhavaren ringde därefter upp Kustbevakningen över telefon, ett samtal som kopplades vidare till JRCC, och lät meddela att KERTU läckte olja. Utöver informationen om det pågående oljeutsläppet frågade inte JRCC KERTU om fartygets status, trots att man konstaterade i sin logg att befälhavaren lät nervös och skärrad. JRCC höll kvar sin klassning av ärendet som NIL. Samtalet kopplades därefter över till ledningscentralen inom Kustbevakningen NE. Vad som sades i detta samtal går inte att i efterhand avlyssna eftersom ledningscentralen vid tiden för händelsen, inte hade möjlighet att spela in telefonsamtal. Kustbevakningsfartyget KBV 311 cirkulerade runt KERTU och bekräftade diesellukt och utsläpp utan att kontakta fartyget. KBV 311 meddelade sin ledningscentral att KERTU höll på att manövrera och att hon läckte olja. Ledningscentralen kontaktade Transportstyrelsens beredskapsinspektör beträffande oljeläckaget men informerade inte om att KERTU höll på att manövrera ståendes på grundet. Sjöfartsverket skickade inte ut någon lots eller lotsbåt till olycksplatsen och blev heller inte tillfrågade av Transportstyrelsen, om någon lots eller lotsbåt kunde sändas ut till olycksplatsen under tiden som fartyget var grundstött. Transportstyrelsen kontaktade inte KERTU och någon MAS-funktion initierades inte under tiden på grundet. Rådande väderförhållanden med hög sjöhävning och hård vind varken uppfattades eller ifrågasattes av JRCC förrän vid ett inkommande samtal från sjöpolisen kl Befälhavaren meddelade både VTS och Kustbevakningen att fartyget läckte olja, vilket dessa meddelade vidare till Transportstyrelsen, men 21 (73)

22 ingen incidentrapport gick ut från Sweden Traffic 15 (Sjöfartsverket) via SafeSeaNet 16 vilket EMSA 17 i efterhand har noterat och ifrågasatt. Kustbevakningen rapporterade oljeutsläppet till HELCOM 18 i samband med olyckan. 1.6 Fartyget Fartyget var ett torrlastfartyg med dubbelt skrov och ett lastrum som kunde delas av genom ett flyttbart skott som inte var vattentätt. Lastlådan hade dimensionerna: längd 62,48 meter, bredd 11,00 meter, djup 8,44 meter. Fartygets aktuella djupgående akterut var 4,07 meter och förut 2,05 meter. Fartyget var tomt på last vid händelsen. Fartyget opererades huvudsakligen i nordsjö- och östersjöfart Bryggan Bryggan var utrustad med digitalt sjökort och två fungerande centrerade radaranläggningar samt två VHF-anläggningar som stod på kanalerna 11 (internt bruk inom lotsområdet), 68 (sjötrafikinformation) samt 16 (nöd och anropskanal). Kartbordet var, som brukligt, beläget på akterkant av bryggan. Figur 5. Bryggan ombord på KERTU. 15 Sweden Traffic - Incidentrapportering från Sweden Traffic sker enligt en överenskommelse i samarbete med Kustbevakningen och Transportstyrelsen. Rapport om utsläpp, POLREP, initieras av Kustbevakningen. 16 SafeSeaNet Övervakning av fartyg i EU:s territorialvatten. 17 EMSA (European Maritime Safety Agency) Europeiska sjösäkerhetsbyrån. 18 HELCOM (Baltic Marine Environment Protection Commission) Helsingforskommissionen för skydd av Östersjöns marina miljö. 22 (73)

23 1.6.2 Färdregistratorer Eftersom fartyget understeg brutto fanns det inga krav på och inte heller någon installerad VDR 19. Uppgifter från AIS har haverikommissionen hämtat från en landstationerad enhet. Dessa uppgifter har även jämförts med inspelningen från fartygets digitala sjökort och de stämmer överens Rederiets organisation och ledning Rederiet hade ett bolag som ägde fartyget och ett annat eget bolag som stod för fartygets drift och bemanning ett s.k. managementföretag. Båda bolagen var lokaliserade och registrerade i Estland. Fartyget var registrerat på Malta och förde maltesisk flagg Besättningen Fartyget hade nio mans besättning varav tre var nautiker. Befälhavaren Befälhavaren hade sjökaptensbehörighet. Det var första gången han var i detta trafikområde trots sina 15 år som befälhavare. Han hade varit ombord i 42 dygn och hade under olycksnatten bara vilat på soffan i någon timme. Han har uppgett att han några dagar efter ombordmönstringen, mottagit ett privat sorgligt besked som hade berört honom känslomässigt ända sedan dess. Han har uppgett att lotsen under slussning i Södertälje meddelade att han tänkte lämna på den östra sidan av Landsort på grund av det hårda vädret. Efter slussningen hade först 2:e styrman och senare överstyrman vakten på bryggan tillsammans med lotsen. Befälhavaren gick ner till sin hytt och vilade på soffan. Innan KERTU rundade Landsort, gick han upp till bryggan vilket var ca minuter innan lotsen skulle debarkera. Han har uppgett att lotsen pratade med lotsbåten men inte gav befälhavaren några instruktioner inför den stundande lotsdebarkeringen. Han frågade inte heller lotsen om något. När det var dags att lämna lotsen gick överstyrman och utkiksmatrosen med lotsen till lotslejdaren som brukligt och befälhavaren var ensam kvar på bryggan. Kort efter att lotsen hade kommit ner i lotsbåten blev KERTU anropad av lotsbåten som uppmanade honom på VHF att gira till kurs 090. Han bad överstyrman att kontrollera positionen när han kom tillbaka till bryggan. Kort därefter frågade befälhavaren om kursen 070 var korrekt. Kursen 070 repeterades av överstyrman, vilket befälhavaren tolkade som att den kursen skulle leda klart från grund. Kort därefter grundstötte fartyget. Överstyrman och övriga i besättningen kontrollerade därefter skadeläget. Befälhavaren svarade på 19 VDR (Voyage Data Recorder) automatisk inspelningsutrustning på bryggan. 23 (73)

24 VTS anrop och såvitt han kommer ihåg svarade han att de var OK och manövrerade för att komma bort från grundet. Under tiden på grundet hade han även telefonkontakt med rederiets DPA (Designated Person Ashore, säkerhetschef). Han ringde även ett telefonsamtal till Kustbevakningen som vidarekopplades till JRCC, för att kort därefter hamna hos Kustbevakningens ledningscentral och där meddelade han att fartyget läckte dieselolja. Utöver detta kontaktades han aldrig av någon annan under den fyra timmar långa tiden på grundet, vare sig av JRCC eller av Transportstyrelsen. Hans plan var att komma loss från grundet eftersom han var rädd för att fartyget annars skulle brytas sönder. Ingen gav honom några råd att t.ex. stanna kvar på grundet. Fartyget låg och dunsade kraftigt på grundet men enligt befälhavaren, rörde sig fartyget enbart i sidled när han körde med bogpropellern. När fartyget kom loss från grundet började hon att stäva söderut mot ankarplatsen sydväst om Landsort. Besättningen noterade inträngande vatten i lastrummet och försökte länsa detta men det gick inte. Senare visade det sig att länsledningarna från lastrummet hade skadats i samband med grundstötningen. Överstyrman Överstyrman var behörig överstyrman på alla fartygsstorlekar och hade tjänstgjort till sjöss under de senaste 28 åren, varav 15 år som överstyrman ombord på liknande fartyg. Han gick på sin vakt kl och kallade på befälhavaren 20 minuter innan lotsen skulle debarkera. Efter att ha varit nere på däck och lämnat lotsen gick han direkt upp på bryggan igen. När han anlände till bryggan gick han direkt till fartygets loggbok för att där notera tiden och positionen när lotsen debarkerade. När han stod och fyllde i loggboken sa befälhavaren till honom att ta en aktuell position. Överstyrman uppfattade det som att han skulle ta positionen i huvudsakligt syfte att föra in den i loggboken tillsammans med aktuell tidpunkt när man lämnat lots. Befälhavaren sa därefter ny kurs 070 vilket överstyrman tolkade som att befälhavaren bara ville informera honom om vilken ny kurs som han girade till och inte att det var ämnat som en fråga om kursen var korrekt eller inte. 24 (73)

25 1.7 Meteorologisk information för olycksplatsen enligt SMHI:s analys Väder den 29 oktober 2014 kl till den 30 oktober 2014 kl lokal tid, Landsort. Vind: 20 Först S-SV m/s. Från kl (29 oktober) V-NV 5-9 m/s. Sikt: Under morgonen den 29 oktober dis 8-10 km, annars >10 km. Väder: Under förmiddagen den 29 oktober lite regn. Lufttemperatur: 7-11 grader. Signifikant våghöjd: 21 Först 2,5-3 m; från kl ,5 m; från kl m; från kl ,5-1 m (fram till middagen den 30 oktober). Ström: 22 Först ONO 0,3-0,4 knop; från kl strömriktning omkring ost cirka 0,2 knop; under eftermiddagen ytterligare avtagande till 0,1-0,15 knop (fortfarande ost). 1.8 Riskanalyser för fartyg i Oxelösund I Länsstyrelsens i Södermanlands län risk- och sårbarhetsanalys har fartygskollisioner och olje- eller kemikalieutsläpp längs kusten eller i Mälaren identifierats som risker. Analysen är gjord efter olyckan med KERTU och man hänvisar även till denna händelse i dokumentet. Oxelösunds kommun har i sitt dokument Handlingsprogram för en säkrare och tryggare kommun identifierat Oxelösunds hamn som en plats där det pågår verksamhet som omfattas av bestämmelserna i 2 kap. 4 lagen (2003:778) om skydd mot olyckor (nedan LSO), som behandlar skyldigheter vid farlig verksamhet. Det är inte i första hand fartygstrafiken, utan industrianläggningarna, som gör att hamnen har en skyldighet att hålla egen beredskap enligt LSO. I avsnittet som behandlar Sörmlandskustens räddningstjänst sägs att det finns oljeskyddsplaner för Trosa, Nyköping och Oxelösund. Det finns i dokumentet också bilder som utvisar gränserna för hamnområdena. I räddningstjänstens egen riskanalys nämns Oxelösunds hamn, dess tunga industrier och risken för oljeutsläpp längs kusten som särskilda riskobjekt. Kommunerna ska ha planer för krishantering enligt lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder vid och inför extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. Planerna omfattar huvudsak- 20 Vinden definieras som medelvinden under den 10-minutersperiod som föregår observationstidpunkten. Riktningen är från det håll som det blåser. 21 Våghöjden anges i allmänhet i termer av den signifikanta våghöjden, dvs. medelvärdet i våghöjd på den högsta tredjedelen av vågorna. De högsta vågorna är 1,6 till 1,8 gånger den signifikanta våghöjden. Det händer att enstaka vågor når dubbla höjden. 22 Strömriktning är den kurs som strömmen sätter åt. 25 (73)

26 ligen händelser såsom terrorhandlingar, klimatförändringar, epidemier/pandemier, naturkatastrofer, längre avbrott i vatten-, el- och IT-system. I Oxelösunds kommuns arbete med risk- och sårbarhetsanalyser finns hamnen upptagen som ett riskobjekt men inte som en samhällsviktig verksamhet. Bland de risker som identifierats återfinns oljepåslag på kusten. Vidare sägs att Olyckor som omfattar SSAB, AGA gas, hamnen och transport av farligt gods på järnvägen kan innebära allvarliga konsekvenser för Oxelösunds tätort på grund av industriernas verksamhet och geografiska läge. I övrigt finns, i det material som haverikommissionen tagit del av, inte några riskanalyser eller handlingsplaner för att ta hand om brinnande, lutande eller, sjunkande fartyg inom hamnområdet. Riskanalyserna och handlingsplanerna är även inom andra delar av kommunens och räddningstjänstens ansvarsområden delvis ganska generella och inte särskilt detaljrika. Oxelösunds hamn har identifierat ett antal fartygsrisker i hamnområdet såsom kantring, påsegling av fartyg eller kajanläggningar, kollision eller sjunkande fartyg vid kaj eller inom hamnområdet, men däremot inte fartygsbrand. Oxelösunds hamn hade 646 fartygsanlöp 23 under 2014 med container, ro-ro, bulk och tankfartyg. 1.9 Lotsning Sjöfartsverket tillhandahåller lotsning och biträde av lots till fartyg inom svenskt sjöterritorium. Sjöfartsverket har cirka 200 lotsar anställda och det utförs cirka lotsningar per år. Genom lotsens kunskap om farleden och erfarenhet av att manövrera många olika typer av fartyg, bidrar han eller hon till att sjö- och miljösäkerheten samt tillgängligheten kan upprätthållas då fartyg trafikerar svenskt inre vatten. Sveriges lotsar är erfarna sjökaptener 24 med stor kunskap och erfarenhet av fartyg och är en samhällsresurs som även finns att tillgå vid fartygsolyckor och i andra fartygsrelaterade sammanhang. För att komma ifråga för anställning som lots krävs sjökaptensbrev 25 och seniorbefälspraktik, ofta med tidigare erfarenhet som befälhavare från handelsflottan. Efter anställning sker internutbildning och skolning enligt en uppgjord utbildningsplan. 23 Källa Sveriges Hamnar. 24 Sjökaptensexamen motsvarar 180 högskolepoäng samt 75 högskolepoäng fartygsförlagd utbildning. 25 Sjökaptensbrev Behörighet där sökanden skall ha avlagt sjökaptensexamen och efter att ha fått behörighet av lägst klass V ha tjänstgjort till sjöss i minst 36 månader som fartygsbefäl på handelsfartyg med en dräktighet om minst 500. Av denna tid skall minst 18 månader ha fullgjorts i annan närfart än mellan hamnar i Öresund eller i mer vidsträckt fart, varav minst 12 månader som lägst överstyrman på ett fartyg med en bruttodräktighet om minst (73)