Sandstugans 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016

Transkript

1 Sandstugans 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Datum och ansvarig för innehållet Winnie Nordangård/ Eija Sjödin

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts.

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL. Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Sandstugan har under 2015 arbetat med kompetensutveckling för dokumentation för omvårdnadspersonal enligt ICF i SafeDoc (journalsystem). Samtlig omvårdnadspersonal har genomgått dokumentationsutbildning. Dokumentationsstödjare är utsedd. Hälso- och sjukvårdspersonal gör riskbedömning för alla kunder med risk inom områdena undernäring, fallskador, munhälsa och trycksår i Senior Alert. Utifrån bedömningarna har förebyggande åtgärder satts in och därefter har uppföljningar skett varje halvår och vid förändringar i kundens sjukdomstillstånd. Punktprevalensmätning (PPM) har gjorts i Senior Alert två gånger i mars och i september. Samtliga dödsfall har registrerats i det Svenska Palliativ registret. Sandstugan har fortsatt med förbättring av avvikelsehantering. I år har vi haft en ökning av antalet registrerade avvikelser i samtliga områden - bland annat läkemedelshantering. Avvikelsesystemet Q-Maxit är väl känt av personalen. Inkomna avvikelser tas upp för diskussioner på möten såsom team-möten, kvalitetsrådet och reflektionsmöten. På team-möte deltar omvårdnadspersonal, sjuksköterskor och rehab-teamet. Sandstugan har väl utarbetade rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser. Dessa diskuteras i ledningsgrupp och kvalitetsrådsmöten. Synpunkter och klagomål från anhöriga, kunder och personal har diskuterats i kvalitetsrådsmöten och handlingsplaner har upprättats. Sandstugan har under 2015 arbetat med läkemedelsgenomgångar. Alla permanenta kunder har haft en fördjupad läkemedelsgenomgång, en enkel läkemedelsgenomgång görs inom 14 dagar för alla nyinflyttade kunder. Alla kunder har blivit erbjudna att få säsongens vaccination mot influensa. Sandstugan har fortsatt med inkontinensvård som kvalitetsarbete. Alla kunder i behov av inkontinensskydd har utprovat skydd och fått en aktuell ordination. Rutiner för god inkontinensvård finns. Dessa rutiner följs upp på inkontinensrådsmöte som vi under 2015 haft i mars och september. I Inkontinensrådet ingår förskrivande sjuksköterska och åtta inkontinensombud. Egenkontroll har genomförts även i år, i maj och i november. I år har vi fortsatt med att ständigt förbättra kontakten med närstående. Anhörigbrev har även i år skickats ut av verksamhetschefen varje månad med aktuell information om Sandstugans verksamhet. Sandstugan har under året haft tillsyn från Botkyrka kommun och Stockholms stad. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering har genomförts av Apoteket liksom hygienrond.

4 Samtliga synpunkter och brister har åtgärdats. Under året har Sandstugan ett ärende hos IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) och samma ärende hos patientnämnden. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Sandstugans mål är att våra boende och närstående ska känner trygghet. För att öka patientsäkerhet har Sandstugan haft dessa mål: Fortsatt arbete med förebyggande av vårdskador och att identifierar risker. Riskbedömningar vid inflyttning. Uppföljningar sker på team-möte en gång i veckan, sjuksköterska, omvårdnadspersonal och rehab-teamet deltar. Fortsatt riskbedömningar i SeniorAlert. Registrering av alla dödsfall i palliativa registrerat. Kompetensutveckling: Samtlig personal har genomgått utbildning i dokumentation enligt ICF(klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa). Bra introduktion för nya anställda, en utarbetade lokalrutin har införts. Läkemedelsgenomgång vid inflyttning och års blodprover i samband med läkemedelsgenomgång för permanenta kunder en gång om året. Stöd och handledning av omvårdnadspersonal i läkemedelshantering vid delegering. Alla kunder erbjuds en kostnadsfri munhälsobedömning minst en gång om året. Fortsatt förbättring i inkontinensvården. Individuellt utprovad inkontinensskydd och aktuella ordinationer för de kunder som behöver det. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens.

5 Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive kund. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. På Sandstugan finns verksamhetschef med socionomutbildning som har det övergripande ansvaret för hela verksamheten. Enhetschef, tillika gruppchef ansvarar för HSL och sjuksköterskorna som delegerar ansvar till omvårdnadspersonal. Sandstugan har tre gruppchefer som ansvarar för omvårdnadspersonalen på var sitt plan. Under året har två gruppchefer slutat sina tjänster och två nya tillsattes. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. På Sandstugan har verksamheten kvalitetsråd en gång per månad där samtliga yrkeskategorier finns representerade. Verksamhetschefen är sammankallande. På kvalitetsrådet hanteras synpunkter, avvikelser, genomförda uppföljningar samt förbättringsförslag. Arbetet sker enligt Vardagas rutiner inklusive lokala rutiner som upprättats. Vid inflyttning av ny kund genomförs ankomstsamtal, preventionsbedömningar, omvårdnadsplan samt genomförandeplan upprättas. Samtliga vårdplaner uppdateras var sjätte månad eller vid behov. Team-möten äger rum en gång per vecka. Då närvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska, avdelningens omvårdnadspersonal och rehab personal samt verksamhetschef om möjligt.

6 Avvikelser skrivs av all omvårdnadspersonal, sjuksköterskor och rehab-personal. Avvikelser följs regelbundet upp av ledningsgruppen och verksamhetschef på enheten och av den som berörs. Uppföljning av avvikelserna sker i kvalitetssystemet Qualimax, där alla avvikelser har en egen logg. Vissa avvikelser, exempelvis sådana av en allvarlig karaktär eller avvikelser som är återkommande vid flertal tillfällen, förs över i förbättringsloggen och tas upp för uppföljning i kvalitetsrådet. Representanterna i kvalitetsrådet återkopplar till berörd personal. All personal har möjlighet att läsa uppföljningen av de avvikelser som de själv har dokumenterat. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalitet och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Sandstugan har genomfört PPM-studier i Senior Alert gällande vårdrelaterande områden trycksår, fallrisk, undernäring och munhälsa vid två tillfällen under året i mars och i september. Omvårdnadsplaner i dessa områden samt förebyggande åtgärder har upprättats. Uppföljningar sker vid team-möte samt vid rond med läkare. Läkemedelsgenomgångar görs till alla nyinflyttade kunder. Vårdbehovsmätningar görs på team-möten en gång i månad och vid behov. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. På Sandstugan sker egen kontroll två gånger om året i maj och i november. Resultat och förbättringsområden överförs till förbättringsloggen i Q-Maxit. Dessa tas upp på kvalitetsrådet och på arbetsplatsträffar som sker en gång i månaden.

7 Loggkontroller av dokumentation görs av Verksamhetschefen en gång i månaden. Kvalitetskontroll av dokumentation för hälso-och sjukvårdspersonal har genomförts av Vardagas kvalitets utvecklare (MAS) en gång under året. Kontroll av narkotikaklassat läkemedel och övriga läkemedel i akuta basförrådet sker en gång i månaden av sjuksköterska. Avvikelse skrivs i Q-Maxit, brister åtgärdas i sjuksköterskegruppen. Funktionskontroller av medicinsk tekniska produkter och utrustning såsom sängar, larm och liftar görs en gång om året. Besiktning görs av extern firma. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Sandstugan har ett samverkansavtal med Familjeläkarna sedan mars 2015 gällande läkarinsatser i verksamheten. Läkare har genomfört rond två gånger i vecka då kundernas aktuella hälsostatus följs upp. Under all övrig tid, inklusive jourtid, årets alla dagar kontaktas läkare enligt överenskommen rutin. Sjuksköterska har alltid möjlighet till läkarkontakt, i första hand via telefon men om situationen så kräver även ett läkarbesök för en bedömning på plats. Sjuksköterskan har ett eget medicinskt ansvar, vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som kundens tillstånd kräver och bestämmer i samråd med kunden vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Sandstugans hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge kunden en god och säker vård. MAS/kvalitetsutvecklaren har regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschef (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Sandstugan har under 2015 haft kvalitetsuppföljning av HSL dokumentation av Vardagas kvalitets utvecklare och MAS, uppdragsgivare Botkyrka kommun och Stockholms stad. Livsmedelshygienkontroller har genomförts av Vardaga samt Botkyrka kommun utan anmärkningar. Under 2015 har Sandstugan haft två avvikelser som berört uppdragsgivare. Utredningen skickades till Vardagas kvalitetsavdelning samt berörda kommuner. Beslutet från Vardagas kvalitetsavdelning skickades för kännedom till berörda kommuner.

8 Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Sandstugan har under 2015 fortsatt med dagliga morgonmöten våningsvis mellan omvårdnadspersonal, sjuksköterska samt gruppchef och verksamhetschef då tillfälle finns för rapportering av aktuell situation. Denna dialog är av stor vikt för kunden. Sjuksköterskan delegerar medicintilldelning till omvårdnadspersonal efter genomgånget och godkänt prov. Rehab-personal ordinerar diverse hjälpmedel till kunderna samt även övningar i syfte att förbättra kundens rörlighet och förflyttningsförmåga. Rehab genomför årligen utbildning i lyftteknik för alla medarbetare, även sommarvikarier. Samverkan runt Sandstugans kunder sker även genom månatlig schemalagt mötes forum som sjuksköterskemöten och team möten veckovis. Reflektionsträffar enligt Demensakademin har fortsatt även i år. Ledningsgruppsmöte, arbetsplatsträffar samt möten mellan dag och nattpersonal sker kontinuerligt. All dokumentation enligt socialtjänstlagen och hälso-och sjukvårdslagen sker kvalitetssäkert och rättssäkert i journalsystemet Safedoc. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Preventions- och riskbedömning av varje ny kund sker vid inflyttning enligt de riktlinjer som råder samt enligt Vardagas rutiner. Samtliga bedömningar omprövas vid behov eller vid signaler från medarbetare. Detta sker genom dialog i det dagliga arbetet samt vid team-mötet en gång per vecka. ADL-bedömning (aktiviteter i dagliga livet) utförs av rehabpersonal från Care Team. På Sandstugan förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskada. På Sandstugan görs riskbedömningar av sjuksköterskan och rehabteamet. Riskbedömningar om våld, hot och självskada och vårdbehovsmätning görs i journalsystemet SafeDoc och Q-maxit tillsammans med sjuksköterskor, gruppchefer och kontaktmannen. Styrdokumentspärmar för SOL och HSL arbete finns att tillgå på varje enhets dokumentationsrum, i personalrum, på sjuksköterskeexpeditionen samt hos verksamhetschef. All personal har kunskap om avvikelsehantering, Lex Sarah och Lex Maria, vilka regelbundet säkras genom diskussion på arbetsplatsträffar i verksamheten enligt Vardagas årshjul. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Rapporter, inkomna synpunkter och klagomål registreras i kvalitetssystemet Q-Maxit. Verksamheten har haft ett fåtal klagomål under året. Övervägande del av avvikelserna avser fall och läkemedelshantering, vilka hanteras skyndsamt. Månatliga rapporter dras ut och genomgång sker på arbetsplatsträffar och kvalitetsråd.

9 Från tillsynsrapporter och egenkontroller som genomförts, har brister och förbättringsområden identifierats och överförs till förbättringsloggen. Samtliga medarbetare har under året dokumenterat avvikelser direkt i datasystemet Q-Maxit. Verksamhetschef, Care Teams rehab-personal och sjuksköterskor följer upp avvikelserapportering i systemet. Verksamhetschefen avslutar ärenden. Verksamhetschef, sjuksköterska och/ eller gruppchef tar direkt kontakt med den som kommit med avvikelsen för en dialog och för att utreda avvikelsen. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till verksamhetschefen och hanteras inom 24 timmar. Allvarliga avvikelser rapporteras omgående till MAS och kvalitetsutvecklare samt även uppdragsgivaren informeras omgående. Avvikelser diskuteras och följa upp i ledningsgrupp, på team-möten, våningsplanmöten samt på arbetsplatsträffar. Blanketter för avvikelser och fallrapport finns vid behov tillgängliga på varje enhet. Alla rutiner är kända av all personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av alla nya medarbetare. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Sandstugan tar verksamhetschef direktkontakt med den som inkommer med synpunkter eller klagomål för en dialog eller för utredning. Alla inkomna synpunkter och klagomål dokumenteras i förbättringsloggen i ledningssystemet Q-Maxit. Därefter hanteras dessa inom ledningsgruppen, kvalitetsrådet, team-möten och arbetsplatsträffar. Ärendet återkopplas eller åtgärdas innan avslut. Allvarliga klagomål rapporteras direkt till verksamhetschef och handläggs omedelbart. Allvarliga klagomål rapporteras även direkt till MAS/ kvalitets utvecklare samt uppdragsgivaren informeras.

10 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rapporter, inkomna synpunkter och klagomål registreras i kvalitetssystemet Q-Maxit. Verksamheten har haft ett fåtal klagomål under året. Övervägande del av avvikelserna avser fall och hanteras skyndsamt. Vissa avvikelser avser medicin/signeringsfel vilka också hanteras skyndsamt. Månatliga rapporter dras ut och genomgång sker på arbetsplatsträffar och kvalitetsråd. Från tillsynsrapporter och egenkontroller som genomförts, har brister och förbättringsområden identifierats och överförs till förbättringsloggen. Ett förbättringsområde är att utveckla arbetet med förbättringsloggen. Sandstugan har under 2015 haft ett ärende hos IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) och samma ärende hos patientnämnden. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Sandstugan har en öppen dialog och tillgänglighet för anhöriga. Uppföljningsmöte erbjuds en gång om året samt vid förändringar i kundens sjukdomstillstånd. I dessa möte deltar omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktman. Alla kunder har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och en kontaktman från början. Genomförandeplaner upprätts i samråd med kunden och dess närstående. Närstående/anhörig brev skickas varje månad med senaste nytt och information gällande det som händer på Sandstugan. Närstående informeras alltid om en vårdskada inträffar. Kunder och deras närstående får vid inflyttning en välkomstmapp med information och kontaktuppgifter till verksamheten samt information om hur man kan framföra synpunkter och klagomål.

11 Resultat 2015

12 RESULTAT 2015 Område Mål Strukturmått Processmått Fall Fallriskbedömning för Registrerar fallriskbedömning i -Riskbedömning och alla kunder. senior Alert insättning av förebyggande åtgärder Ny inflyttade inom 2 Lokalrutin för fallprevention dag 1 dagar. Trycksår Inga trycksår inkomna i Lokalrutin och checklista finns - Förebyggande åtgärder verksamheten t. ex antidubicutus madrasser för kunderna med risker. -Riskbedömningar i SeniorAlert - genomgång av insatta förebyggande åtgärder på team-möten Dokumentation En tillräcklig, väsentlig Riktlinjer för dokumentation -utbildning i och korrekt dokumentation enligt dokumentation ICF för HSL personal Dokumentations stödjare finns -Loggkontroll av VC en gång i månaden -egenkontroll två gånger om året-maj och november

13 Munhälsa Alla boende ska erbjudas Riktlinjer och lokal rutin finns. -erbjuda alla ny inflyttad en god munvård kunder en kostnadsfri munhälsobedömning av tandhygienist. - riskbedömning enligt ROAG i SeniorAlert. Bedömningar registreras i omvårdnadsjournalen Utfärda tandvårdsstödsintyg Basal hygien Att följa basal hygien i Riktlinjer för basal hygien finns -webbaserad utbildning i vård och omsorg. basal vård hygien för samtliga personal en gång varje år. Hygienrond i år av hygiensjuksköterska från Vårdhygien Stockholms län. Rekommenderad förbättringsåtgärder har åtgärdats. Rapporterar infektionsstatisk till MAS tre gånger om året. MNA/ Vikt Alla boende ska ha en Riktlinjer för riskbedömning Riskbedömning i både dokumenterad MNA finns. i SeniorAlert bedömning. Bedömningar för nya Bättre spridnings av tidpunkter för måltider kunder inom 3 dagar. under dygnets timmar. Omvårdnadsplaner och åtgärder som följs upp av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. mätning av nattfasta två gånger om året samt vid behov.

14 Inkontinens Alla boende som är i Lokalrutin finns ör alla kunder har behov av inkontinenshjälpmedel finns. individuellt utprovade inkontinensskydd har ett inkontinenshjälpmedel korrekt utprovat och - sjuksköterska med ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt finns inkontinensråd finns sedan Uppföljning förskrivningsrätt. av ordinerade inkontinenshjälpmedel följs upp på inkontinensråd för permanenta kunder två gånger per, år i mars och i september samt vid behov. Vård i livets slut En ökad kompetens Alla dödsfall registrerats i Palliativ Brytpunktsamtal har gällande vård i livets slut registret erbjudits för att säkra den kundens sista tid. ordination av palliativa läkemedel av läkare har Dokumentera i en gjorts i tid. omvårdnadsplan Rapporterings- Att alla medarbetare känner Lokal rutiner och riktlinjer för Tydlig information till skyldighet till och kan rapportera hantering av händelser finns. nya anställda samt händelser enligt rutiner och information på APT riktlinjer

15 Samarbete och intern Ett ökat samarbete och en Rutiner och riktlinjer för arbetssätt Morgonrapport på kommunikation säkerställd intern och informationsöverföring finns samtliga enheter informationsöverföring dagligen. Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete sker en gång i veckan. Inkontinensråd och kvalitetsråd finns. Medicinsk Teknisk En trygg och säker Rutiner och riktlinjer för Besiktning görs av Produkter användning av MTP användning av MTP finns. golvlyft och sängar en gång om året. Anvisningar och manualer finns och är tillgänglig för personalen. Utbildningar görs av rehab teamet en gång om året för samtlig personal. Läkemedels- Att alla medarbetare: Korrekt delegeringsförfarande av Genomgång av hantering och Kan överlämna läkemedel leg personal kunskapsprovet vid delegerings-processen på ett säkert sätt. delegering. Ett konstruktivt kvalitetsarbete En säker kring läkemedelshanteringen Apoteksgranskning har läkemedelshantering gjorts i februari. Samtliga avvikelse har åtgärdats. Avvikelserapporterings system Q-Maxit är känd av samtliga medarbetare. Rehabiliterade synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och Rutiner och riktlinjer ADL-bedömning görs inom 7 dagar vid funktionsförmåga fysiskt, inflyttning och psykiskt och socialt. genomgång vid Teammöten en gång per Att hjälpa boende nå egen vecka där alla självständighet och delaktighet. Kompetens hos HSL- och övrig personal. personalkategorier närvarar. Att skapa förutsättningar för egenvård.

16 Aktuell genomförandeplan finns för varje kund. Medarbetare har fått utbildning i ICF, SSK utbildas under Alla medarbetare genomför kontinuerligt Vardagas Web-utbildningar Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2015 Frågeställning 2015 Läkemedel 34 Trycksår 1 Utebliven dos 15 Inkomna i verksamheten 0 Dubbel dos 1 uppkomna hos annan vårdgivare 1 Felaktigt iordningsställande 2 Fall i verksamheten 50 Dubbeldos 1 Ingen skada 32 Utebliven/felaktig signering 9 Fraktur 3 För stor dos 2 Smärta 3 För liten dos 1 Sårskada 12 Otydlig/ felaktig ordination 1 Brist redovisningsskyldiga preparat 2

17 Patientsäkerhetsplan 2016 Vardagas verksamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Minst 90 % av alla kunder ska ha fått riskbedömning och registrerats i Senior Alert. Uppföljning av omvårdnadsplaner utifrån riskbedömningar ska göras var 6:a månad och vid behov. Detta ska göras på team-möten tillsammans med omvårdnadspersonal, rehab teamet och omvårdnadsansvarig sjuksköterska. 100 % av alla personal skall ha genomgått den webbaserad basal hygien utbildning. Samtliga personal ska använda handsprit före och efter kundnära arbete. Ingen ska använda smycken på händer eller armar. Stickprovskontroller ska göras av hygienombud en gång i månaden. Loggkontroll en gång i månaden. Egen kontroll två gånger i maj och i november Fortsätta med stöd från utsedda dokumentations stödjare. Fördjupad genomgång av kunskapsprovet och stöd vid behov. Fortsatta med delegering förnyelse en gång om året.

18 Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Uppföljning av avvikelser på team-möte minst en gång i veckan. Fortsatt avvikelse rapportering i avvikelse systemet Q-maxit. All personal ska ha tillgång ha inloggning. Brytpunktssamtal av läkare ska genomföras i minst 70 % dödsfallen. Minska lidande med minst 80 % genom ordination av palliativ läkemedel i tid. Fortsätta med registrering i palliativ registret och uppföljning av resultat.