Bakterier påverkar utvecklingen av diabetisk njursjukdom. Förebyggande tandvård viktigt vid njursvikt

Transkript

1 NR KRONOR TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN Förebyggande tandvård viktigt vid njursvikt Kompetenscentrum En framgångsrik modell för patientutbildning Bakterier påverkar utvecklingen av diabetisk njursjukdom DIALÄSEN

2 HEMBEHANDLING - peritonealdialys såväl som hemhemodialys Baxter Renal har engagemanget och resurserna, kompetensen och organisationen. Vi hjälper vården att fördela resurserna när efterfrågan ökar och prognoserna blir verklighet. Med en gemensam organisation för PD och HD kan vi leverera optimal support och kvalitet. Baxter ser fram emot att tillfredställa era önskemål och behov inom både PD, HemHD, assisterad PD och assisterad HemHD För mer information kontakta din Baxterrepresentant: Baxter Medical AB,

3 INNEHÅLL 22 Royne Thorman är tandläkare vid medicinska folktandvården. I sin avhandling har han visat att god munvård bland annat kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom i samband med kronisk njursvikt. karin riikonen 10 Positiva erfarenheter av trainee program för nya njursjuksköterskor 15 Per Åkes krönika: World Kidney Day visar vägen tillsammans är vi starkare Royne Thorman: Förbättra möjligheterna till bra munhälsa hos njursjuka 20 Kan bakterier orsaka njursjukdom? I Helsingfors studeras underliggande orsaker till varför diabetisk njursjukdom uppstår 23 Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening 26 Njurskolan behövs den? Nya alternativ för patientundervisning kan fungera bättre Alv J Skarbøvik i Norge: Hemodialysbehandlingens historia 32 Njurdagbok stärker egenvård och delaktighet 34 Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik Dialys: Läkare utan gränser finns snabbt på plats hos drabbade 36 Dansk undersökning om olika sticktekniker vid accesspunktion 41 Nordiatrans: Rutiner överlever endast om de är viktiga och försvarbara Kompetenscentrum: Stärk patienters och närståendes ställning i vården 46 Nytt informationshäfte med konkreta råd för transplanterade DIALÄSEN

4 Välj rätt fosfatbindare från början 48% av svenska dialyspatienter dör på grund av hjärt-kärlsjukdom. Det är sedan länge känt att rubbningar i kalk-fosfatbalansen hos patienter med kronisk njurinsufficiens stimulerar till utveckling av förkalkning av kärlen. 1,2 Det går att fördröja eller undvika förkalkning av hjärta och kärl som annars leder till för tidig död. 2 Genom att välja Renagel (sevelamer) får man en effektiv fosfatbehandling utan risk för ackumulering av kalcium och metall i kroppen. 3 Renagel har, enligt den senaste dokumentationen, beskrivits som ett fördelaktigt val för nya dialyspatienter och kan signifikant förlänga dessa patienters liv. 2,4 Indikation: Renagel är indicerat för kontroll av hyperfosfatemi hos vuxna patienter som får hemodialys eller peritonealdialys. Pris och förpackning: Filmdragerade tabletter 800 mg, 180 st 1828,50 kr. Produktresumé Px Förmån. Referenser: 1. Aktiv uremivård i Sverige. SRAU Block GA et al. Kidney International 2007; 71(5): Plone MA et al. Clin Pharmacokinet 2002; 41: Block GA et al. Kidney international 2005; 68: För ytterligare information se Genzyme AB Frösundaviks allé 15, Solna

5 NR KRONOR LEDARE TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN NUMMER PIA LUNDSTRÖM ANSVARIG UTGIVARE Förebyggande tandvård viktigt vid njursvikt Bakterier påverkar utvecklingen av diabetisk njursjukdom Kompetenscentrum En framgångsrik modell för patientutbildning Omslagsbild: JUERGEN BERGER / SCIENCE PHOTO LIBRARY Bilden visar bakterien Pseudomonas aeruginosa Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvård i Norden sänds till Transplantations- och njurmedicinska kliniker i Norden och medlemmar inom föreningarna alternativt nätverken: Nordiatrans, Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening, Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Transplantationsförening, Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik-dialys, norska nefrologer, Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicin samt till övriga intresserade inom professionen. Dialäsen utkommer sex gånger per år med utgivningsveckor 6, 14, 22, 36, 44 och 51. Upplaga: exemplar (senaste TS kontroll exemplar.) Postadress: Tidningen Dialäsen, Getabocksvägen 4, Täby, Sverige. Tel/Fax: E-post: info@dialasen.com Hemsida: Ansvarig utgivare: Pia Lundström, pia.dialasen@telia.com Redaktionellt råd: Anna-Lena Byström, Ellinor Broms, Annette Lennerling och Ulla Winge Grafisk form: John Losciale, john@losciale.com Redaktion: Anna-Lena Byström, anna-lena.bystrom@comhem.se Ellinor Broms, ellinorbroms@gmail.com Karin Larsson, karinslarsson@gmail.se Annette Lennerling, annette.lennerling@vgregion.se Susanne Rydell, susanne@rydelltext.se Ulla Winge, sren.w@telia.com Illustration: Anna Svanfeldt Tryckeri: Trydells Tryckeri AB, Laholm Annonsering: Se eller Artikelförfattare och annonsör svarar för innehållet i publicerat material. Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera insända bidrag, dock utan att förvanska innehållet i materialet. All redaktionell text och bild lagras elektroniskt för att kunna publiceras på Dialäsens hemsida Författare som ej accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publiceras inte artiklar med sådant förbehåll. Tidningen Dialäsen ansvarar inte för inskickat obeställt material. Manusstopp för Dialäsen 3/2010 är den 16/4 med utgivning v 22. Manusstopp för 4/2010 är den 21/6 med utgivning v 36. Sänd din artikel skriven i Word till: pia.dialasen@telia.com. Komplettera gärna med fotografier som sänds separat per post eller högupplösta digitala bilder med minst 300 dpi. Mer information finner du på Adressändring: Medlemmar i Nordiatrans, SNF, STF, SNSF och MTF-D kontaktar respektive förening. Övriga läsare gör sin adressändring på Prenumerationsärenden: Tel: Kostnad för sex nummer år 2010 är 210 sek. Uppge om du tillhör någon av ovan nämnda föreningar så erhåller du tidningen genom din förening. ISSN: Vill vi så kan vi påverka framtidens njursjukvård Det är känt att om njursvikt upptäcks i ett tidigt skede kan mycket göras för att förhindra sjukdomsutvecklingen. Men detta sker endast på ett fåtal platser i världen. Vanligast är att upptäckten sker om man själv vill som individ eller om man har egen kunskap, som till exempel du har, som arbetar inom njurmedicin och transplantation. Vi med kunskap vet att vi inte vill bli njursjuka. För vi vet vad njursvikt innebär för den som drabbas. Flertalet friska människor har inte denna vetskap och kommer aldrig att få det heller, om inte de eller deras anhöriga drabbas av sjukdom. Alternativet finns förstås och det är att vi som har kunskap ser till att på olika sätt sprida den. Hur gör man det då? Jo, ett bra sätt är att gemensamt uppmärksamma Världsnjurdagen som inträffar varje år i mars. I år genomfördes en världsomspännande hälsokampanj den 11 mars som satte fokus på våra livsviktiga organ njurarna med temat»njurskador vid diabetes och högt blodtryck kan påverkas om behandling sätts in tidigt«. Pressmeddelanden i Sverige gick gemensamt ut från Svenska Njurförbundet, Svensk Njurmedicinsk förening och Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening. Företag inom njurmedicin och transplantation gick också ut med pressmeddelanden för att uppmärksamma njurarnas betydelse och vikten av kännedom om riskfaktorer. På olika platser genomfördes blodtryckstagning ute bland allmänheten. I nästkommande nummer av Dialäsen presenteras några av de praktiska initiativen som genomfördes under årets Världsnjurdag. Att göra allmänheten mer medveten om riskfaktorer till njursjukdom är ett utmärkt sätt att påverka framtidens njursjukvård. Detta nummer speglar att mycket är på gång enkla test som kan upptäcka begynnande sjukdom, och forskning som pågår för att hitta orsaker till uppkomst av njurskador. Och hur kan vi som personal bäst stötta patienten att själv ta kommandot över sin sjukdom. Allt handlar om att minska uppkomst, bromsa utveckling av njursvikt eller att utföra och förstå sin behandling på bästa sätt. Pia Lundström DIALÄSEN

6 CellCept (mykofenolatmofetil) L04 AA06 (Rx, F). Baserat på produktresumé Indikationer: Profylax mot akut transplantatavstötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation i kombination med ciklosporin och kortikosteroider. Varningar och försiktighet: CellCept skall inte användas under graviditet och är kontraindicerat vid amning. Förpackningar: CellCept finns i tabletter 500 mg, kapslar 250 mg, pulver till oral suspension 200 mg/ml, samt som pulver till koncentrat till infusionsvätska 500 mg. För aktuella priser och ytterligare information, se SE.CEL

7 NYHETER Screening av proteinuri förutspår risk för njursvikt Genom screening av protein i urinen kan man tidigt upptäcka om en person har ökad risk att utveckla njursvikt. Redan vid en mild proteinuri hos personer med normal njurfunktion kan man se ökade hälsorisker som till exempel hjärtsjukdom. Enligt forskarna vid University of Calgary i Alberta, Canada, är proteinuri en bättre parameter för att uppskatta en hotande njursvikt än serumkreatinin som används idag, och de rekommenderar att det ska ingå i framtida guidelines. I slutet av sommaren 2011 räknar man med att de nya riktlinjerna ska vara klara i USA. Studien är en observationsstudie och bygger på mätningar av glomerulär filtrationshastighet (GFR) och proteinuri hos en miljon vuxna medborgare i Alberta mellan år 2002 och Personer som hade låg GFR och höga halter av protein i urinen drabbades i större utsträckning av njursvikt, hjärtinfarkt och död jämfört med dem med högre GFR och låg förekomst av proteinuri. Så var det även om GFR höll sig konstant men förekomsten av proteinurin ökade. Personer med nästan normal GFR, men med hög proteinuri, hade också en högre risk för att utveckla njursvikt, hjärtsjukdom och död än de som hade sämre GFR utan någon proteinuri. Mängden protein i urinen tycks alltså vara mer korrelerat till hotande njursvikt än GFR. Bortsett de nya riktlinjerna för provtagning behövs nu fler studier för att finna de bästa åtgärderna för att hjälpa personer som i screening visar sig ha proteiner i urinen. Studien presenterades i Journal of American Medical Association den 3 februari Källa: healthfinder.gov Auxiliär leverbit skyddar mot avstötning För patienter som bildar mycket antikroppar mot andra människors celler är det svårt, ibland nästan omöjligt, att hitta en njure för transplantation som inte kommer att stötas bort. Antikroppar kan bildas i samband med graviditeter, blodtransfusioner eller tidigare transplantationer. På Sahlgrenska universitetssjukhuset har en operationsmetod utvecklats där man samtidigt som man transplanterar en njure också transplanterar en bit lever från samma donator. Leverbiten har visat sig ha en skyddande effekt mot avstötning. Njurtransplantation med så kallad auxiliär leverbit till patienter med stor andel antikroppar har använts sedan 2001 och med bra resultat. En avhandling av Madeleine Ingelsten har visat att att den gen som bildar toleransenzymet IDO kraftigt aktiveras i samband med kombinerad njur- och levertransplantation. I studier på djur är det känt att IDO skyddar fostret från att stötas bort under en graviditet. Fostret har en kombination av moderns och faderns vävnadstyper och har därför celler som delvis är främmande för modern. Fostret måste alltså skyddas från moderns immunförsvar under graviditeten. IDO kan produceras bland annat av immunförsvarets dendritiska celler, som styr balansen mellan aktivering och nedreglering av immunförsvaret. Dendritiska celler som producerar IDO kan skapa tolerans. Madeleine Ingelsten Den immunreglerande faktorn IL-10 produceras direkt efter njurtransplantation med auxiliär leverbit. Dendritiska celler som aktiveras i närvaro av IL-10 är mindre benägna att aktivera immunförsvaret och man menar att de är toleransinducerande. Både IDO och IL-10 kan alltså ha betydelse för leverns förmåga att skydda njuren från avstötning vid njurtransplantation med auxiliär leverbit. Ökad kunskap om hur kroppen styr immunförsvaret mot avstötning eller mot tolerans kan vara till stor nytta för utvecklingen av nya läkemedel. Källa: Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet Avhandling 2010: Molecular mechanisms behind the liver-induced acceptance of renal grafts in highly sensitized patients, av Madeleine Ingelsten DIALÄSEN

8 NYHETER Samband mellan inflammation och diabetesretinopati Retinopati, som beror på kärlförändringar i ögats näthinna, är en av de mest fruktade komplikationerna till diabetes. Det är den tredje viktigaste orsaken till blindhet i industriländerna, trots att det idag finns en väletablerad behandling i form av laser. Orsaken till diabetiska ögonskador är inte helt känd. Bra kontroll på blodsocker och blodtryck minskar risken, men det måste finnas även andra faktorer. En del diabetiker fortsätter att utveckla kärlförändringar, trots god blodsockerkontroll, medan andra nästan inte alls har några förändringar. En hypotes är att det egentligen är en inflammation i näthinnan som orsakar förändringarna. Carin Gustavsson, ögonläkare och forskare, har i en avhandling tittat närmare på sambandet mellan inflammation och skador hos personer med olika grader av diabetiska förändringar, samt i två olika diabetiska djurmodeller. Näthinnan är komplex med flera olika cellager och flera olika typer av celler. Här pågår ett ständigt utbyte av information mellan de olika cellerna. Ett fint nätverk står för blodförsörjningen. Redan tidigt vid diabetes påverkas näthinnans celler på ett sådant sätt att stora molekyler och vätska från blodbanan kan sippra ut i näthinnan. Blodkärlen kan till slut inte förse näthinnan med syre och näring, och förmågan att transportera bort slaggprodukter försämras. Lokal syrebrist och ansamling av giftiga produkter uppstår. Det leder till att nya sköra och lättblödande blodkärl bildas, som efterhand ombildas till bindväv i näthinnan istället. Inflammation är kroppens sätt att försvara sig mot skadliga faktorer, och beroende på utlösande faktor triggas olika inflammatoriska reaktioner igång. Gemensamt för dem alla är ett ökat inflöde av vita blodkroppar och inflammatoriska faktorer. Små proppar och blödningar uppstår, men vanligen upphör den inflammatoriska reaktionen och död vävnad och döda bakterier och vita blodkroppar transporteras bort efter en tid.» Vid diabetes har de vita blodkropparna visat sig vara klumpigare och ha en ökad vidhäftningsförmåga. Vid aktivering släpper de ut fler giftiga produkter än annars. «I vissa fall blir inflammationen kronisk, vilket kan bero på att vävnaden har skadats av en intensiv inflammatorisk reaktion, eller att skadliga faktorer av något skäl stannat kvar i vävnaden. Högt blodsocker leder till en reaktion i näthinnan och skadliga komplex bildas. Bland annat bildas proppar i de små blodkärlen, och vita blodkroppar fastnar. Vid diabetes har de vita blodkropparna visat sig vara klumpigare och ha en ökad vidhäftningsförmåga. Vid aktivering släpper de ut fler giftiga produkter än annars. I Carin Gustavssons avhandling visade det sig att tre faktorer var förhöjda i blodet från patienter med allvarlig retinopati jämfört med patienter utan eller med lindrigare skador. Faktorerna var den inflammatoriska cytokinen TNFalfa och två molekyler som ansvarar för vidhäftning av vita blodkroppar till kärlväggen. Sedan resultatet justerats för andra kända riskfaktorer för ögonskador som ålder, diabetessjukdomens längd, blodsockerkontroll, blodtryck, midjemått, kroppsmassa och njurfunktion kvarstod TNF-alfa som en oberoende markör för allvarlig ögonskada. TNF-alfa tycks ha en stark koppling till retinopati, men rollen är komplicerad eftersom den även kan ha en skyddande effekt. I en undersökning ströps blodflödet och framkallades syrebrits i näthinnan hos råtta. Syrebristen visade sig leda till en kraftig ökning av flera inflammatoriska faktorer hos både icke-diabetiska och diabetiska djur. Alltså verkar även syrebrist i näthinnan framkalla en kraftig inflammatorisk reaktion. Vid sen retinopati fanns också tecken på att inflammatoriska faktorer med särskild betydelse för de vita blodkropparna ökade i samband med syrebrist. Kopplingen vid tidig retinopati var inte lika stark. Carin Gustavsson forskar på enheten för vaskulära diabeteskomplikationer vid Lunds universitet i Malmö och hennes avhandling heter Inflammatory Mediators in Diabetic Retinopathy. Källa: diabetesportalen.se 8 DIALÄSEN

9 Mihai Oltean studerar metoder för att skydda transplantat från att skadas. Njurtransplanterade svårt sjuka av infektion i hjärnan Nya metoder för bättre organtransplantationer Tarmen är det organ som är svårast att transplantera på grund av livshotande komplikationer som uppkommer huvudsakligen till följd av en skadad tarmslemhinna. Två olika metoder har hittats som kan minska utvecklingen av slemhinneskadan som uppkommer framför allt under tiden organet måste förvaras, fram till transplantationen eller strax efter transplantationen. Studierna utfördes i en tarmtransplantationsmodell på råtta. Den ena metoden består av införseln av speciella lösningar i tarmen. Med denna metod fördröjs skadeutvecklingen men den hindras inte helt. Den andra metoden framkallar vissa skyddande proteiner i transplantatet, efter att ett visst immundämpande läkemedel ges till organdonatorn innan organet tas ut. Förutom att behandlingen visar en starkt skyddande effekt transplantatet har en bättre struktur och funktion efter att ha blivit inopererat i mottagaren upptäcktes att även mottagaren av sådana förbehandlade transplantat är mindre påverkad av transplantationen jämfört med mottagare av obehandlade transplantat. Även andra organ som kan transplanteras, såsom njurar och lever kan gynnas av förbehandling av donatorn. Båda metoderna som testades experimentellt kan lätt överföras i klinisk praxis. Dessa studier kan leda till förbättrade resultat av transplantationer, minskad komplikationsfrekvens och bättre användning av flera organ. I en klinisk studie undersöktes om ett visst protein, som visade sig öka i blodet på patienter med skov av inflammatorisk tarmsjukdom, kan användas som avstötningsmarkör efter tarmtransplantation. Där upptäcktes att proteinet resistin ökar som förväntat, men detta sker även i andra sammanhang såsom vid allvarliga infektioner. Detta begränsar det diagnostiska värdet av resistin, men fyndet är mycket intressant och kan leda till en bättre förståelse av detta proteins egentliga roll i samband med andra sjukdomar. Sahlgrenska Universitetssjukhusets Transplantationscentrum är det enda transplantationscentrum i Norden, och ett av få i Europa, som utför tarmtransplantationer. Studie av med dr: Mihai Oltean, leg.läkare, avd för Kirurgi, Inst. för Kliniska vetenskaper, SA-GU. mihai.oltean@wlab.gu.se. Handledare professor Michael Olausson. Källa: Sahlgrenska Universitetssjukhuset I USA har två njurtransplanterade blivit svårt sjuka av infektion i hjärnan. Infektionen har överförts från donatorn och var sannolikt orsaken till donatorns död men den diagnostiserades aldrig, läkarna trodde att det var en autoimmun sjukdom. Två andra patienter har transplanterats med organ från samma donator men ingen av dem har blivit sjuka. Tre veckor efter njurtransplantationerna insjuknade hastigt, med bara några timmars mellanrum, de båda njurtransplanterade patienterna med feber och kramper. Ytterligare tester genomfördes på den avlidne donatorn och samma infektion som hos patienterna påvisades. Infektionen orsakades av en amöba, Balamuthia mandrillaris, som lever i jord och i vatten. Bara 70 fall av denna infektion har tidigare identifierats i USA, nästan alla med dödlig utgång. Dessa två fall är de första hos transplanterade. Infektioner överförda via transplantat är sällsynta men det finns fall beskrivna där transplanterade fått West Nile virus och rabies. Källa: DIALÄSEN

10 NYHETER Mikael Turesson Trainee-program för njursjuksköterskor När tre nyutbildade sköterskor anställdes på njuravdelningen i Växjö erbjöds de delta i ett trainee-program för blivande njursköterskor. Erfarenheterna hittills är enbart positiva. Att dialyssjuksköterskor har en unik kompetens är det ingen som ifrågasätter. Men njursjukvård är så mycket mer än dialys. På en njurmedicinsk vårdavdelning är de inneliggande patienterna ofta komplicerade fall med svåra njursjukdomar, akut eller kronisk njursvikt och andra internmedicinska sjukdomar. Dessutom fungerar avdelningen ofta som ett nav för den njurmedicinska vården i upptagningsområdet. Dit ringer både patienter och andra vårdgivare dygnet runt och alla årets dagar för att få råd och hjälp. Att arbeta som sköterska på en njuravdelning kräver både erfarenhet och stora kunskaper, det vill säga en unik kompetens. När de tre nyutbildade sjuksköterskorna började på den njurmedicinska vårdavdelningen på Centrallasarettet i Växjö hösten 2009 väcktes idén om ett traineeprogram för att bland annat strukturera utbildningen. Ansvariga för programmet blev Helen Ahlgren, sektionsansvarig sjuksköterska och Nils Grefberg, njurläkare. Bägge undervisar på institutionen för vårdvetenskap på Linnéuniversitetet i Växjö. Ett antal moment i utbildningen identifierades och diskuterades med Trainee-sköterskorna Lisa Gustafsson, Tobias Ling och Emelie Petersson med handledaren Helen Ahlgren. trainee-sköterskorna se rutan till höger. De olika momenten kunde delas in i gemensamma och enskilda. De delar av utbildningen som genomfördes gemensamt bestod av fyra seminarier om cirka två timmar. Inför det inledande seminariet fick trainee-sköterskorna läsa in kapitlet om njursjukdomar i den lärobok (Medicinboken, förlaget Liber) de använt under utbildningen. Seminariet leddes av Nils Grefberg som gick igenom avsnitten i boken och betonade vad som är viktigt att kunna för det praktiska arbetet som njursjuksköterska. Det andra seminariet handlade om njurmedicinsk omvårdnad och inför detta fick deltagarna läsa in en bok (Njursjukvård, Studentlitteratur) i ämnet. Seminariet leddes av Helen Ahlgren som har mångårig erfarenhet som sjuksköterska inom olika delar av den njurmedicinska vården. De två återstående seminarierna bestod i att dietist och sjukgymnast gick igenom sina respektive kunskapsområden med traineesköterskorna. Ett av de individuella momenten var hospiteringen på dialysmottagningen. Inför detta fick trainee-sköterskorna en lista med frågor de skulle kunna besvara efter besöket, till exempel vad torrvikt är och vilka kliniska tecken på övervätskning sjuksköterskan kan värdera. 10 DIALÄSEN

11 FAKTA Trainee-programmet Gemensamma moment: Seminarium om Njurmedicinska sjukdomar Njurmedicinsk omvårdnad Nutrition Sjukgymnastik Individuella moment: Hospitering på dialysmottagning Hospitering på PD-mottagning Hospitering på transplantationsmottagning Deltagande vid en njurtransplantation Deltagande vid operation av AV-fistel och/eller CVK-inläggning Vad tycker trainee-sköterskorna? Lisa Gustafsson tycker att traineeprogrammet har gjort att hon känt sig välkommen till avdelningen. Njurmedicin är en komplicerad vetenskap men givande, rolig och utvecklande. Programmet har gjort att man känner sig mer förberedd för det man möter i arbetet. Jag vet mer varför man utför åtgärder, och vågar ta fler egna beslut, säger Lisa som också påpekar att det är lättare att samlas och diskutera i grupp än att sitta ensam och läsa. Emelie Petersson upplever att traineeprogrammet har varit ett bra initiativ för att öka förståelsen för njurmedicin och ökar tryggheten i yrkesrollen som njursjuksköterska. Jag är redan säkrare i min yrkesroll avslutar Emelie. Tobias Ling anser att trainee-programmet är ett jättebra initiativ. Det har gett ökad förståelse för omvårdnaden av njursjuka patienter eftersom det omfattar alla delar av njurmedicinen. Patienterna är ofta komplexa och multisjuka och utan den kunskap trainee-programmet givit hade vi inte kunnat ge lika professionell omvårdnad som vi gör nu säger Tobias. Trainee-programmet pågår under ett läsår och avslutas därefter. Det enda problemet har varit att få tid till de olika momenten. Trainee-sköterskorna har varit bundna av sina tjänstgöringstider och det har inte alltid varit lätt att få tid avsatt. Antalet moment i programmet (se rutan) skulle kunna utökas, t ex med hospitering på en urologavdelning för att lära mer om KAD och nefrostomier, men tiden blir en begränsande faktor. Målet för trainee-programmet har inte bara varit att strukturera utbildningen. En lika viktig aspekt har varit att trainee-sköterskorna ska inse vilken unik kompetens som krävs för att vara en bra njursjuksköterska och motiveras för uppgiften. Nils Grefberg, Överläkare, Njursektionen, Medicinkliniken, Centrallasarettet Växjö. Gör som mer än hälften av Sveriges dialysavdelningar och använd Stop-Hemo, blodstillande vadd vid avslut av hemodialys vid de tillfällen då blödningen är svår att stoppa med sedvanligt avslutningsmaterial. Genom att påskynda koagulationen uppnås en tidsvinst för både patient och vårdpersonal. Ett fördelaktigt pris bidrar dessutom till lägre vårdkostnader. För information om användning och verkningsmekanism besök Finns på apotek. Furukullen AB Box Stockholm DIALÄSEN

12 Zemplar nu som Nu introduceras Zemplar i ny beredningsform, kapsel 1 µg och 2 µg Effektiv Selektiv Preventiv Indikationen omfattar CKD stadie 3, 4 och 5. SWE/108/27Apr2009 Zemplar kapsel är indicerat för profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas med hemodialys eller peritoneal dialys. 12 Zemplar Kapsel: (A11CC07): Receptbelagt läkemedel. Profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas med hemodialys eller peritoneal dialys. Pris: För aktuellt pris se Senaste översyn av produktresume För dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet samt övrig information se Abbott Scandinavia AB Box 509, SOLNA telefon DIALÄSEN

13 NYHETER Nytt europeiskt forskningsprojekt om njursvikt Kronisk njursvikt, som primärt orsakas av diabetes och högt blodtryck, påverkar många människors liv i Europa. Omkring tio procent av Europas befolkning det vill säga cirka 50 miljoner är drabbade, de flesta i en tidig fas av njurvikt. Om njursviktssjukdomen diagnostiseras tidigt kan man förebygga utvecklingen och möjligen undvika dialys och transplantation. Ett nytt Europeiskt forskningsprojekt kommer att startas i mars 2010 och ska pågå i fem år. Syftet med projektet är att identifiera bättre strategier och nya behandlingsformer i ett tidigt skede av njursvikt för att förebygga för att förbättra livskvaliteten för patienterna. Forskningsprojektet som kallas SysKid (Systems Biology toward Novel Chronic Kidney Disease Diagnosis and Treatment) består av 25 forskningsgrupper från 15 olika länder och finansieras med medel från europeiska unionens Framework Programme 7. SysKid är ett tvärprofessionellt projekt bestående av kliniker, statistiker, epidemiologer och molekylärforskare. Dessa ska arbeta med att undersöka och förstå patofysiologin av kronisk njursvikt som i sin tur kan skapa verktyg för att kunna identifiera riskpersoner och utveckla nya behandlingsmetoder. Källa: Gen för FSGS upptäckt I Boston har forskare gjort en genetisk upptäckt som ger nytt hopp för den svåra njursjukdomen fokal segmentell skleros (FSGS). FSGS är den näst vanligaste orsaken till njursvikt hos barn som leder till behov av dialysbehandling och njurtransplantation. Sjukdomen kan sedan återkomma i transplantatet, ibland redan några timmar efter transplantationen. Det forskarna har upptäckt är olika mutationer i genen INF2. Andra gener har tidigare kopplats till sjukdomen FSGS men forskarna i Boston hävdar att INF2 är ett viktigt fynd. Man menar att upptäckten också delvis kan belysa varför sjukdomen FSGS uppkommer. Genen INF2 kodar om ett protein som reglerar ämnet actin. Actin är ett protein som är nödvändigt vid konstruktionen och uppbyggnaden av celler. Både actin och INF2 finns i stora mängder i podocyterna, som är celler i njuren som filtrerar toxiner. Forskarna tror att orsaken till FSGS kan vara en sönderslitning av podocyternas struktur och därmed också deras funktion. Idag behandlas sjukdomen FSGS framförallt med sterioder, en behandling som bara är effektiv till en viss del. Kunskapen om underliggande orsaker till sjukdomen är begränsade och därför är också behandlingsmöjligheterna dåliga. Forskarna hoppas att fortsatta vetenskapliga studier på INF2 ska leda fram till kunskaper om hur FSGS uppkommer och därmed bättre behandlingsmöjligheter. Källa: anna svanfeldt Reflektion kring dialys Tänk att inre rening i bokstavlig mening och försöker att spara på det som är bra. faktiskt är möjlig att få! Mätbara ämnen går an att hantera Fast vi jobbar med de och dagligen ser de men kring allt det andra kan man fundera är det inte helt lätt att förstå. När känslor och tankar helt blivit kemi»dialys«det är rena grekiskan ju kanske vi jobbar med HDterapi? men ett påtagligt hantverk för oss här och nu. Då går patienten hem med gladare min Vi mäter och väger i stort och i smått, sen vi korrigerat hans serotonin. delar upp individen på ont och på gott. Det finns säkert mera att dialysera Vi sticker och kopplar och ställer in rätt. Medan forskningen pågår kan vi fantisera Var behandling är skräddarsydd på sitt Som alltid är det som betyder mest sätt. att man hittar den lösning som passar bäst. Vi avlägsnar det som man inte vill ha Av Kerstin Johansson

14 NYHETER Ny styrelse inom Svensk Transplantationsförening Svensk transplantationsförening har som syfte att bland annat genom anordnande av vetenskapliga möten stödja och stimulera utvecklingen av transplantation av främmande organ och vävnader. Medlemmarna består av läkare och annan medicinskt verksam personal med kliniskt och vetenskapligt Annika Tibell intresse för transplantation. Företrädare för närstående verksamheter har möjlighet till associerat medlemskap. Svensk Transplantationsförening har ny styrelse från och med 26 november 2009: Ordförande: Annika Tibell, Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Sekreterare: Helene Andersson, Kliniken för Njurmedicin och Transplantation, Universitetssjukhuset MAS. Kassör: Bengt von Zur-Mühlen, Njurmedicinsektionen, Medicinkliniken, Akademiska Sjukhuset. Ledamöter: Lars Bäckman, Sektionen för transplantation och leverkirurgi, Akademiska sjukhuset. Christian Cahlin, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Göran Dellgren, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Henrik Gjertsen, Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Marie Omnell- Persson, Kliniken för Njurmedicin och Transplantation, Universitetssjukhuset MAS och Lars Wennberg, Transplantationskirurgiska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Stor ökning av levande leverdonatorer Över personer väntar på en ny lever i USA. De senaste åren har antalet avlidna donatorer minskat och medianväntetiden för en ny lever var omkring 300 dagar. Fler patienter än tidigare har också avlidit i väntan på en levertransplantation. Detta faktum har gjort att man inom transplantationsverksamheterna funderat på alternativa vägar för att öka tillgången av levrar för transplantation. Tidigare undersökningar har visat att patienter på leverväntelista har upplevt oro över den levande leverdonatorns säkerhet och generell kunskapsbrist om organdonation något som lett till en motvilja att bland familj och vänner diskutera levertransplantation med levande donator. Fem transplantationscentrum i New York ingick i en interventionsstudie där man satsade på utbildning. Utbildningsmaterialet som användes bestod i den här undersökningen av en skriftlig information och en DVD och kallas»in their own words the experieces of living liver donors«och finns tillgängligt på Resultatet av studien visade att efter utbildning av patienterna på väntelistan ökade antalet utredningar av potentiella leverdonatorer med 74 procent och det blev 42 procent fler som fullföljde leverdonatorsutredningen och donerade en bit lever för transplantation. Källa: Reagensstickor i ny webbutik Besök Acid Test-Citrosteril mäter ph i dialysat Blodläcksticka RenalCheckPX- Dialox (Peroxidtest) WaterCheck2- Klor (0,1mg/liter) kontroll efter RO. Krav i SLS. WaterSoft- Vattenhårdhet Reagensstickorna förvaras i rumstemperatur. Enkelt handhavande. Analyserna ger svar inom 1/2 minut. Reagensstickorna för klor, peroxid och citronsyra används för resttest efter desinfektion av dialysapparater och vattenrenare. Blodläckstickan reagerar på hemoglobin 0,1 mg/dl och albumin 10 mg/dl. Den detekterar blod och proteinläckage i dialysfiltret. WaterSoft används för kontroll av avhärdare för RO. Herbahealth, Norrholmsv. 250, Saltsjö-Boo, Sverige Tel: Fax: Mobil: E-post: gm@telia.com 14 DIALÄSEN

15 KRÖNIKA PER ÅKE ZILLÉN PATIENT Starkare tillsammans Njursvikt och diabetes har ett långvarigt och olyckligt förhållande till varandra. Drabbas man av diabetes är risken ganska stor att man drabbas även av njursvikt. Ungefär 30% av dem med diabetes typ 1 och mellan 10% och 40% av dem med diabetes typ 2 drabbas på sikt även av terminal njursvikt, enligt World Kidney Day s faktablad. Diabetes och njursvikt har mycket gemensamt. Flera av riskfaktorerna är till exempel desamma för de båda sjukdomarna. Bägge sjukdomarna är kroniska, effektiva botemedel finns inte och bägge sjukdomarna utvecklar sig ofta långsamt, över många år. Vare sig diabetes eller njursvikt ger några tidiga symtom, de är länge eller väldigt länge helt tysta och vi som drabbas vet inte om att vi är sjuka. Enda möjligheten att tidigt upptäcka bägge sjukdomarna är därför att testa sig trots att man känner sig helt frisk. Detta sker sannolikt bara för dem som har förmånen att delta i ett program för regelbundna hälsokontroller. Känner man sig frisk söker man inte primärvården och primärvården söker sällan till synes friska individer för tester. För bägge sjukdomarna finns därför ett stort mörkertal. Av den halva miljon svenskar, som antas ha diabetes, och den miljon svenskar, som sannolikt har någon grad av nedsatt njurfunktion är långt ifrån alla upptäckta och diagnosticerade. Bägge sjukdomarna är också nära relaterade till förhöjt blodtryck, som två miljoner svenskar anses ha, och med de ännu allvarligare och ännu mer livshotande hjärtkärlsjukdomarna. Alla dessa sjukdomar påverkar och förstärker varandra och alla är tysta i tidiga stadier. I ett världsperspektiv ökar förekomsten av alla dessa sjukdomar, i många regioner är ökningen dramatisk. I Sverige har förekomsten av diabetes ökat med 40% sedan 80-talet. Vill man rejält minska riskerna för att få njursvikt bör man undvika att få diabetes. Vill man försöka att helt undvika både diabetes typ 2 och njursvikt måste man satsa på en sund livsstil, redan från tidig ålder och sedan i ökande» Att just risken för njursvikt skulle förmå människor att satsa på en hälsofrämjande livsstil är utomordentligt osannolikt. Men, tillsammans med diabetes, högt blodtryck och hjärtkärlsjukdom blir argumenten för en hälsosam livsstil fler och betydligt starkare. «utsträckning genom livet, då riskerna för både diabetes typ 2 och njursvikt ökar med stigande ålder. Det innebär en livsstil med bland annat en rimlig balans mellan energiintag och energiutgifter, sund kost, tolererbar belastning av insulinsystemet, normalvikt, tobaksfrihet, regelbunden fysisk träning. Med samma medel kan förstadier till diabetes typ 2 bromsas antagligen tidiga stadier av njursvikt också. Den speciella njursviktskosten, som för njursviktiga utan diabetes kan dämpa symtomen, bromsa progressionen och minska riskerna för komplikationer, är betydligt svårare närmast omöjlig att genomföra för njursviktiga individer med diabetes. Det är ytterligare ett starkt skäl för att bromsa och kontrollera diabetessjukdomen. Drabbas man ändå av diabetes, då måste målet vara att kontrollera diabetesen så bra så att njurpåverkan kan fördröjas och helst helt undvikas. Detta kan vara svårt, men anses inte omöjligt en majoritet lyckas redan med uppgiften. En 0-tolerans mot njursvikt för diabetiker har nämnts som en inte helt orealistisk vision. Av alla dessa skäl är det därför väldigt naturligt att temat för Världsnjurdagen 2010 är»njursvikt och diabetes«, vilket nära följer temat för Världsnjurdagen 2009 som var»njursvikt och högt blodtryck«. Att just risken för njursvikt skulle förmå människor att satsa på en hälsofrämjande livsstil är utomordentligt osannolikt. Men, tillsammans med diabetes, högt blodtryck och hjärtkärlsjukdom blir argumenten för en hälsosam livsstil fler och betydligt starkare. Starkare blir också argumenten för mer förebyggande, fler tester för tidig upptäckt och mer tidig behandling World Kidney Day visar vägen tillsammans är vi starkare. Per Åke Zillén, pazillen@telia.com DIALÄSEN

16 Förebyggande tandvård kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom vid kronisk njursvikt. Det är ett av flera skäl att på tidigt stadium ge munnen god vård och extra uppmärksamhet. Det visar Royne Thorman i sin avhandling om munhälsa hos njursviktspatienter. Här gäller det att vara proaktiv, menar han. Och det bästa är att man kan komma långt med enkla medel. Mycket talar för munnen Personer med kronisk njursvikt har ofta besvär med muntorrhet, inflammationer och infektioner i munhålan. Orsakerna är många. Uremi ger en sämre smakupplevelse och gör munslemhinnan tunn. Det blir lätt en ond cirkel med sväljningsproblem, aptitlöshet och viktnedgång. Ultrafiltration i samband med framförallt hemodialys gör att kroppen blir torr och sparar på utsöndringar, till exempel drar salivkörtlarna ner på sin produktion av saliv. Långvarig hemodialysbehandling, medicinering och nedsatt allmäntillstånd orsakar också ett sämre immunförsvar, med ökad risk för infektioner av bakterier och svampar, både generellt och i munhålan. Svamp i munhålan späder på muntorrheten med ökad risk för karies som följd. Fler än var tredje njursjuk patient lider av svampinfektion. Därför är det viktigt att behandla muntorrhet och att minska antalet infektioner i munhålan, säger Royne Thorman. Kronisk njursvikt innebär en förhöjd risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom jämfört med njurfriska. I sin avhandling har Royne funnit att förebyggande munoch tandvård redan i tidigt stadium av njursvikt kan bromsa upp förloppet av hjärt-kärlsjukdom. Men många patienter med en tidig njursvikt har också ofta en oral ohälsa. Kronisk sjukdom kan ta mycket både kraft och tid. Man upphör kanske med sina vanliga rutiner, och slutar till exempel att gå till tandläkaren, menar Royne. Sjukdomen innebär så stora förändringar att man helt enkelt inte orkar tänka på sina tänder också. Det är förståeligt, men lite olyckligt. För det bästa är om man fortsätter gå på regelbundna besök hos sin tandläkare och tandhygienist. Man bör berätta för tandläkaren om sitt hälsoläge. Vilket stadium av njursvikt man har, vilken behandling och vilka» Förebyggande mun-och tandvård redan i tidigt stadium av njursvikt kan bromsa upp förloppet av hjärt-kärlsjukdom. Men många patienter med en tidig njursvikt har också ofta en oral ohälsa. «läkemedel man har eller om man äter proteinreducerad kost som innebär att man äter mycket kolhydrater, säger Royne. Om tandläkaren inte har tillräcklig kunskap om detta kan man få remiss till medicinska tandvården. Dit kan man för övrigt alltid få komma om man behöver. Munnen kallas kroppens spegel. Besvär i munhålan kan till exempel tala för dålig dialyseffekt, och dålig munhälsa har i sin tur konsekvenser för njursvikten. Det gäller att se till att patienten är väldialyserad, och stabil vätskemässigt för att undvika kraftiga ultrafiltrationer, menar Royne. Ett oförklarligt högt CRP kan ha sin förklaring i en tandinfektion. En ständigt pågående låggradig inflammation kan utveckla så kallat MIA-syndrom (malnutritions-, inflammations-, arterioskleros- syndrom). Här finns en viktig koppling mellan munhälsa och hjärt-kärlsjukdom. Inför en transplantation är det nödvändigt att tänderna är sanerade och att munhålan är frisk. Obehandlade tandoch tandköttsinfektioner kan äventyra funktionen på den transplanterade njuren genom att infektionerna belastar immunförsvaret negativt. Om man behöver återskapa tänder bör man välja behandlingsformer som minskar infektionsrisken. Implantat kan till exempel vara jobbiga både att få och att sköta. Det finns alltid en infektionsrisk i samband med tandbehandling som både patient och ansvarig behandlare skall vara medvetna om. När man står inför större behandlingar som ska leda till någon form av tandersättningar menar Royne också att man ska tänka sig för och välja den form av behandling och den konstruktion som är minst krånglig. 16 DIALÄSEN

17 Det är viktigt med daglig munvård och regelbundna besök hos tandläkaren vid kronisk njursvikt. Hos den medicinska folktandvården finns specialkunskaper om munvård i samband med olika sjukdomar. Här utförs ibland även avancerade tandbehandlingar under narkos, som på bilden. DIALÄSEN

18 » Det finns fortfarande mycket man kan göra för att förbättra möjligheterna till en bra munhälsa hos patienter med njursjukdom. «18 DIALÄSEN

19 Muntorrhet kan avhjälpas genom att man tar saliversättande preparat före varje måltid. Det är syntetisk saliv som är något trögflytande och smörjer munslemhinna och hals. Det blir lättare att svälja, och dessutom smakar maten bättre. Saliversättning kan med fördel även användas på natten för att hålla munnen fuktig. Alla preparat som även innehåller fluor kan man få utskrivna och preparaten ingår därmed i högkostnadskortet. Det finns risk att muntorrhet blir en vana som man inte tänker på, det blir en del av normaltillståndet helt enkelt. Därför är det viktigt att vårdpersonal regelbundet ställer konkreta frågor till patienten om besvär i munhålan och om munhygien. På en del avdelningar och mottagningar finns en person som är speciellt utbildad i och ansvarig för munvårdsfrågor, och som kan hjälpa patienten med rätt hjälpmedel. Ibland har man en särskild vagn med munvårdsartiklar. Det viktiga är att hitta rätt forum och rätt nivå för information till patienten, menar Royne. För en del räcker det med information i grupp, medan andra behöver individuell information och stöd att komma iväg till tandvården. Royne menar att det delvis handlar om vilken betydelse tänderna har för den enskilde. Betyder smaken något eller spelar det ingen roll? Tycker man att det är viktigt med en fin mun, eller finns det annat som är viktigare, eller finns inte orken? Royne har under stor del av sin yrkesverksamma tid arbetat som tandläkare inom Folktandvårdens medicinska tandvård. Det var i Karlstad som han började intressera sig för njursjukas speciella problematik, och inledde ett samarbete med en njurmedicinsk klinik. Som patient eller ansvarig behandlare kan okunskap lätt leda till att man missar kopplingen mellan tandhälsa och njursjukdom. En ambition med avhandlingen är att belysa ett område som med all säkerhet behöver mer uppmärksamhet. Det finns fortfarande mycket man kan göra för att förbättra möjligheterna till en bra munhälsa hos patienter med njursjukdom, menar han. I takt med att behandlingsmöjligheterna utvecklas blir överlevnaden bättre. Andelen äldre patienter med större behov av hjälp blir fler. Omvårdnaden måste följa den tekniska utvecklingen, så patienten inte bara överlever utan också får en så god livskvalitet som möjligt. Med små insatser kan man göra så mycket inom det här området, menar Royne. Munvård är en viktig del i omvårdnaden som ger patienten en bättre tillvaro, och lindrar lidande. Dessutom är det lönsamt eftersom det på sikt minskar slutenvårdskostnaderna. Och det ger förhoppningsvis på sikt mer pengar till att arbeta med den så viktiga förebyggande vården. Mer fokus på oral hälsa och omvårdnad kan med all säkerhet också leda till ytterligare kliniska studier som ökar kunskapen om njursjuka patienter. Text Anna-Lena Byström foto Karin Riikonen Fotnot: Royne Thorman är tandläkare och medicine doktor, och disputerade den 4 december 2009 vid Karolinska Institutet med avhandlingen»oral Health in Patients with Chronic Kidney Disease«. Forskningen skedde i samarbete med Folktandvården och Karolinska universitetssjukhuset. FAKTA Munvård Hur gör man? Inspektion av tänder och slemhinna. Rengör morgon och kväll med mjuk tandborste, fluortandkräm och mellanrumsborstar. Speciell rengöring av implantat, broar och vid muntorrhet. Daglig rengöring av proteser. Undvik småätande, låt tänderna vila mellan måltiderna. Drick vatten istället för söta drycker. Kontakt med tandläkare vid behov. Om du hjälper någon annan Var uppmärksam på smärtreaktioner, hål i tänderna, sår och andra besvär. Tänk på att även den som saknar egna tänder behöver munvård. Var lyhörd. Fråga hur det känns, och hur den du hjälper vill ha det. Tvinga aldrig någon till munvård. Gör munvården till en behaglig stund. Fakta är hämtat från Läkemedelsuniversitetet, som finns på www. fass.se. Här finns en kostnadsfri webbutbildning (Äldre och läkemedelsbehandling) som ger kunskap om och konkreta råd kring munhålan och munvård för patienter och personal. Det behövs en inloggning, vilket man enkelt skaffar sig längst ner på sidan. DIALÄSEN

20 I ett finländskt riksomfattande projekt, det så kallade FinnDiane, studeras typ 1 diabetes och framförallt dess komplikationer såsom diabetisk njursjukdom. Ett forskarlag har följt 477 patienter i sex år för att undersöka skadliga effekter av gramnegativa infektioner och diabetisk njursjukdom. Målet med forskningen är att hitta behandlingsalternativ och att förklara underliggande orsaker till att komplikationer uppkommer. Mariann Nymark, som är doktorand från Helsingfors, beskriver här forskningen närmare. Kan bakterier orsaka njursjukdom?

21 Vår omgivning kryllar av bakterier. Vissa av bakterierna är nyttiga, medan andra kan vara hälsovådliga för människan. Vår tarm till exempel, bosätts till största delen av nyttiga bakterier (1 1,5 kg både Grampositiva och Gramnegativa bakterier). Dessa bakterier har levt i symbios med oss genom människans historia. Tarmbakterierna bearbetar mat och födoämnen till enklare former, vilka kroppen kan uppta och använda till att producera energi. Bakterier från omgivningen, som normalt inte finns i kroppen, kan också börja kolonisera olika delar av kroppen. Vanligen förorsakar dessa inga problem, men hos människor med ett immunsystem som inte fungerar normalt kan dessa»opportunistiska bakterier«orsaka allvarliga infektioner. Patienter med diabetes och sålunda ett högt blodsocker, har visats vara mer benägna till bakterieinfektioner (luftvägs-, urinvägs-, hud- samt tarminfektioner) än icke-diabetiker (1). Vår färska studie påvisar att Gramnegativa bakterieinfektioner även kan påverka utvecklingen av diabetisk njursjukdom (2). Gramnegativa bakterier, som lever utanför kroppen, betraktas främst som skadliga. Dessa skadliga bakterier kan ändå kolonisera olika delar av kroppen. Parodontit, en inflammation av tandköttet, kan ofta observeras hos patienter med diabetes och njursjukdom (3). Bakterieinfektioner förorsakar ofta denna sjukdom och obehandlad leder den till att tänderna lossnar. Likaså pekar forskning mot att parodontit är förknippad med hjärt- och kärlsjukdomar. Lipopolysackarid (LPS) är en fettlöslig molekyl och en beståndsdel av det yttre cellmembranet hos Gramnegativa bakterier. LPS kan alltså användas som en indikator för Gramnegativa bakterieinfektioner. I kroppen kan en förhöjd halt av LPS leda till en ökad inflammationsrisk. I djurmodeller har LPS dessutom länge använts till att inducera njurskada (nefros). På grund av den nära kopplingen mellan parodontit och njursjukdom frågade vi oss, Kan LPS bidra till utvecklingen av diabetisk njursjukdom? För att svara på frågan undersökte vi patienter som deltagit i FinnDiane studien. FinnDiane är ett finländskt riksomfattande projekt med målsättningen att undersöka typ 1 diabetes, med en betoning på komplikationer såsom diabetisk njursjukdom. Vår målsättning är att finna behandlingsalternativ samt klargöra underliggande orsaker till uppkomsten av komplikationer. I vår forskning, gällande skadliga effekter av Gramnegativa infektioner och diabetisk njursjukdom, följde vi 477 patienter i sex år. Under uppföljningstiden följde vi utvecklingen av ny njursjukdom, samt om redan existerande njursjukdom förvärrats. Njurstatus bedömdes i början och slutet av undersökningsperioden med hjälp av albuminutsöndring i urinen. Normalt utsöndras detta äggviteämne endast i liten grad eller inte alls i urinen. Patienterna delades in i följande kategorier: normal albuminutsöndring (<30mg/24h), mikroalbuminuri ( 30<300mg/24h), makroalbuminuri ( 300mg/24h) samt terminal njurinsufficiens (dialys eller njurtransplantascience photo library DIALÄSEN

22 Vissa bakterier är nyttiga för människan medan andra kan vara skadliga. tion). En patient, som under undersökningsperioden flyttade från en kategori till en gravare, ansågs vara en som fortskridit (progredierat) gällande njursjukdom. Patientproverna från början av studieperioden analyserades för LPS-aktivitet. Detta jämfördes med patientens njurstatus vid uppföljningstillfället (forstskridning/icke-fortskridning). Vår huvudupptäckt var att patienter som utvecklat mikroalbuminuri, hade högre LPS-aktivitet än patienter som vid uppföljningstidens slut fortsättningsvis hade normal albuminutsöndring. Detta betyder att en förhöjd LPS-aktivitet är förknippad med utvecklingen av diabetisk njursjukdom. Dessa patienter med högre LPS-aktivitet, som utvecklade mikroalbumin uppvisade också drag av det metabola syndromet (sämre långtidssockerbalans HbA1 c ), högre serum triglycerider, lägre HDL-kolesterol och en högre insulinresistens) jämfört med de patienter som inte utvecklade mikroalbuminuri. HDL-kolesterol antas vara huvudtransportören av LPS från blodomloppet till levern för utsöndring. En låg HDL nivå lämnar därför mera LPS i cirkulationen, vilket orsakar inflammation. Vi analyserade förhållandet mellan LPS och HDL och jämförde detta med våra patienters njurstatus. Patienter som utvecklat mikroalbuminuri hade ett större LPS/HDL förhållande vid studiens början jämfört med patienter som inte progredierat. Anmärkningsvärt är att även patienter som fortskridit från makroalbuminuri till terminal njurinsufficiens hade ett högre LPS/HDL förhållande än icke-fortskridare. Med andra ord är ett högt LPS/HDL förhållande sammanknippat med både tidig och sen progression. Ett annat intressant fynd var att LPS korrelerade märkbart med serumets triglycerider. Detta tyder på att tarmen kunde vara en källa till LPS eftersom triglycerider upptas från tarmen till blodomloppet ur fetter vi äter. Förhållandet mellan skadliga och nyttiga bakterier i tarmen kan förändras som en följd av till exempel antibiotikakurer och på detta sätt kunde tarmbakterierna vara ursprunget till det LPS vi mätte i blodomloppet. Det finns ingen faktor som ensam orsakar diabetisk njursjukdom. Vissa genvarianter kan ge anlag för sjukdomen, men en utlösande faktor från omgivningen behövs för att sjukdomen ska utbryta. I vår studie har vi visat att LPS molekyler från Gramnegativa bakterier kunde utgöra en dylik utlösande omgivningsfaktor. Så som djurstudier visat, kan LPS bindas till celler i njurarna och orsaka skada (4). Detta kunde potentiellt vara en av de mekanismer som leder till njursjukdom hos människan. Vår studie var upplagd så att den inte kunde svara på en av de viktigaste frågorna som uppkommit i samband med projektet, Varifrån kommer LPS? Man kan också spekulera om det skulle vara nyttigt att fästa mer uppmärksamhet vid behandlingen av bakterieinfektioner för att bromsa progressionen av njursjukdom. En intressant tanke är att kosten kunde påverka LPS halten i blodet, eftersom korrelationen mellan LPS och triglycerider är hög. Vi håller på att köra igång nya experiment som ytterligare klargör vilken funktion LPS har i utvecklingen av diabetisk njursjukdom. Text Mariann Nymark, doktorandstuderande, FinnDiane, Folkhälsans forskningscentrum Biomedicum Helsingfors, Finland. Referenser 1. Muller L, Gorter K, Hak E, Goudzwaard, Schellevis F, Hoepelman A, Rutten G. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clinical Infectious Diseases 2005; 41(3): Nymark M, Pussinen PJ, Tuomainen AM, Forsblom C, Groop PH, Lehto M; FinnDiane Study Group. Serum lipopolysaccharide activity is associated with the progression of kidney disease in Finnish patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(9): Nishimura F, Iwamoto Y, Soga Y. The periodontal host response with diabetes. Periodontol ;43: Wei C, Möller CC, Altintas MM, Li J, Schwarz K, Zacchigna S, Xie L, Henger A, Schmid H, Rastaldi MP, Cowan P, Kretzler M, Parrilla R, Bendayan M, Gupta V, Nikolic B, Kalluri R, Carmeliet P, Mundel P, Reiser J. Modification of kidney barrier function by the urokinase receptor. Nat Med. 2008; 14(1): DIALÄSEN