Demenssamverkan. Täbys samverkansrutiner kring personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Tidig upptäckt Utredning. ård och boende.

Transkript

1 Demenssamverkan Täbys samverkansrutiner kring personer med demenssjukdom och deras anhöriga ård och boende Tidig upptäckt Utredning Demensteam Primärvård Uppföljning Täby kommun Biståndsenheten Behandling och omvårdnad Hemtjänst Minnesmottagning Primärvårdsrehab Anhörig

2 Innehållsförteckning Förord... 2 Inledning... 2 Dokumentets utformning... 3 Verksamhetsbeskrivningar... 3 Kommunen... 3 Landstinget... 3 Samverkansrutiner... 5 Kommunens ansvar... 5 Husläkarmottagningarnas ansvar... 6 Minnesmottagningens ansvar... 8 Rehab Nordost Täbys ansvar... 8 Stöd till anhöriga Kommunens ansvar Husläkarmottagningarnas ansvar Minnesmottagningens ansvar Rehab Nordost Täbys ansvar Samordnad individuell planering (SIP) Handlingsplan för akuta situationer Husläkarmottagningens ansvar Kommunens ansvar NoAs insatser för personer med demenssjukdom Årlig uppföljning av samverkansrutiner och genomgång av avvikelser Begreppsförklaringar Länkar och källhänvisningar

3 Förord Till grund för samverkansrutinerna ligger socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Utgångspunkten har varit att skapa samverkan utifrån befintliga resurser, kompetens och uppdrag. Rutinerna har tagits fram under 2013 av en arbetsgruppgrupp som representerar minnesmottagningen på Danderydsgeriatriken, husläkarmottagningarna, Rehab nordost Täby och avdelningen för äldreomsorg. I arbetsgruppen har följande personer ingått: Anne Staff, leg. Sjuksköterska, Minnesmottagningen Danderydsgeriatriken Camilla Venemyr, Utvecklingsledare, Täby kommun Avdelning Äldreomsorg Linda Junker, Projektledare Samverkan, Täby kommun Mikaela Pleym, biståndshandläggare, Täby kommun Avdelning Äldreomsorg Mona Aldén, leg. Arbetsterapeut, Rehab nordost Täby Pernilla Kadry, leg. Distriktssköterska, Täby Vårdcentral Ulrika Wall, Demenssjuksköterska, Täby kommun Avdelning Äldreomsorg Samverkansrutinerna har godkänts av styrgruppen för arbetet med samverkansrutiner för personer med demenssjukdom och deras anhöriga. I styrgruppen har följande personer ingått: Pia Hedman, Enhetschef/Malin Sandberg, Verksamhetschef, Täby Vårdcentral Sten Holm, Hälso och sjukvårdsförvaltningen Susanne Feldt, Demenssjuksköterska, Österåkers kommun Susanne Rading, avdelningschef Täby kommun Avdelning Äldreomsorg Inledning Det finns ungefär personer med demenssjukdom i Sverige. Förekomsten stiger med åldern och med ökad andel äldre i befolkningen räknar man med en ökning av antalet demenssjuka. I 65-årsåldern har 1 2 % en demenssjukdom, i 80-årsåldern ca 20 % och i årsåldern ca % (4). Enligt uppgifter från Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning 2012 har 590 individer i Täby kommun en demensdiagnos. Då prevalensen för demenssjukdom i Täby kommun är beräknad till 959 individer kan det tyda på att ett stort antal personer har en odiagnostiserad demenssjukdom. Förhoppningen med samverkansrutinen är att fler personer med demenssjukdom blir identifierade och diagnostiserade samt att de som redan har en diagnos får rätt stöd och insatser. Samverkan mellan kommun och landsting är en förutsättning för att säkerställa god kvalité i vården och omsorgen för personer med demenssjukdom och personer med misstänkt demenssjukdom(6). Genom samverkan skapas förutsättningar för att den demenssjuke ska kunna bo kvar i sitt hem så länge som möjligt(9). Syftet med dessa samverkansrutiner är att tydliggöra ansvars och rollfördelningen mellan berörda aktörer samt beskriva former för samverkan kring den enskilde(6). 2

4 Målet för demenssjukvården inom Stockholms läns landsting är ett effektivt omhändertagande, med tidig utredning och insättande av adekvata insatser(5). Personer i Täby med demens eller misstanke om demenssjukdom och deras anhöriga ska under hela sjukdomsutvecklingen erhålla stöd, vård och omsorg vid rätt tid, på rätt sätt och i rätt omfattning utifrån individuella behov och önskemål(4). Dokumentets utformning Dokumentet inleds med en kort presentation av uppdragen för verksamheter finansierade av kommun respektive landsting. Därefter följer samverkansrutinen kring personer med demens och deras anhöriga. Efter dessa beskrivningar kommer så en beskrivning av samordnad individuell plan (SIP) och handlingsplan för akuta situationer. Dokumentet avslutas med begreppslista och länkar. Länkarna är i alfabetisk ordning och numrerade. De refereras till sitt nummer som källhänvisning i texten. Verksamhetsbeskrivningar Kommunen Socialtjänstens omsorg ska inriktas på att kommunens invånare med demenssjukdom eller misstänkt demens får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Socialnämnden ska verka för att människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra (Socialtjänstlagen, SoL, 5 kap 4 )(7). Biståndshandläggarna utreder behov på uppdrag av socialnämnden och fattar beslut om insatser. Biståndshandläggarna ansvarar för att nödvändiga insatser verkställs och följs upp. Landstinget Husläkarmottagningar Husläkarmottagningarna ansvarar för att tidigt upptäcka och behandla sjukdomstillstånd samt förmedla ett hälsofrämjande synsätt genom att informera, stödja och motivera personer att ta eget ansvar för sin hälsa. De ska svara för befolkningens behov av medicinska behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering. Vårdgivaren ska hjälpa personer vidare till rätt verksamhet och aktivt bidra till samordning med dessa. Uppdraget omfattar första linjens hälso- och sjukvård med planerad och oplanerad vård i form av utredning, diagnostik, behandling, rådgivning och uppföljning. Tidigt insatta hälsooch sjukvårdsinsatser inklusive omvårdnad och rehabilitering. Hälsofrämjande och 3

5 sjukdomsförebyggande insatser samt omgående bedömning och behandling av sjukdomstillstånd som kräver omedelbart medicinskt omhändertagande(7). Husläkarmottagningen behandlar symtom och komplikationer av demenssjukdomen samt behandlar personens övriga sjukdomar, skriver intyg och utlåtanden, t.ex. för god man, förvaltare och spisvakt. Rehab nordost Täby På rehab nordost arbetar arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister och kiropraktor. I neuroteamet ingår även logoped och kurator. Arbetsterapeut i primärvården utför funktions- och aktivitetsbedömning av ADL-förmåga, personlig och instrumentell, som underlag för diagnos och ev. vårdplanering. Bedömningen som görs i personens hem ligger även till grund för vidare insatser. Arbetsterapeuten förskriver och anpassar hjälpmedel; kognitionshjälpmedel och larm, och ger råd om anpassning av boendemiljön för att underlätta aktiviteter i det dagliga livet. Samt bistår vid ansökan om bostadsanpassning och ger stöd till personer med demenssjukdom och deras anhöriga i vardagsaktiviteter. Dietisten gör nutritionsutredningar med efterföljande nutritionsbehandling. Minnesmottagningen vid Danderydsgeriatriken Minnesmottagningen har i uppdrag att utföra utvidgad minnesutredning efter remiss från husläkare. Mottagningen har också ett konsultativt uppdrag mot primärvården vilket innebär stöd och handledning till primärvården och till läkare i särskilt boende för äldre (SÄBO) i generella frågor rörande utredning och behandling av demenssjukdom. Minnesmottagningen verkar nätverksbyggande och främjar den lokala samverkan gentemot kommuner inom det geriatriska ansvarsområdet genom att etablera kontakt med samtliga lokala aktörer som är delaktiga i vården och omsorgen kring personer med demenssjukdom, i enlighet med de Nationella Riktlinjerna. BPSD teamet BPSD teamet är ett öppenvårdsteam som genom konsultverksamhet arbetar med personer med demens som har Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD). Teamet är lokaliserat på S:t Görans sjukhusområde och består av läkare, sjuksköterska och arbetsterapeut. Upptagningsområdet är Stockholms läns landsting (SLL). För remiss krävs en fastställd demensdiagnos. Det medicinska ansvaret kvarstår alltid hos remittenten. Teamet ger förslag på omvårdnadsåtgärder och medicinska rekommendationer till remittent. Teamet följer upp individärendet. Teamet kan även fungera som konsult för verksamheter(2). PRIMA akutenhet- NoA NoA teamet är Primas akutenhet. NoA är ett akut psykiatriskt team som kommer när någon är i behov av akut psykiatrisk vård. Med akut menas i den beställning NoA har att de ska vara på plats inom 24 timmar. Måndag till fredag på kontorstid finns en läkare som är specialiserad i psykiatri att tillgå i teamet. Övrig tid konsulterar NoA teamet psykiatrijour. 4

6 Samverkansrutiner Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 fokuserar på fyra centrala delar i vård och omsorgsprocessen; identifiering, det vill säga tidig upptäckt av personer med demenssjukdom, utredning för eventuell diagnos, vård och omsorg utifrån behov och uppföljning av insatser(4). Kommunens ansvar All personal inom kommunens sociala omsorg eller som arbetar på uppdrag av Täby kommun har ett ansvar att se och reagera på symtom vid begynnande demens. Det kan vara minnes- eller språkstörningar, tilltagande svårigheter i vardagen eller svårigheter att orientera sig, en förändrad personlighet eller psykiska symtom som nedstämdhet, ångest eller initiativlöshet. Det är av stor vikt att personer med dessa symtom tidigt kommer till utredning på husläkarmottagningen. Identifiering Ansökan eller anmälan kommer till avdelning Äldreomsorg. Anmälan kan göras av både yrkesverksamma och privatpersoner. Biståndshandläggaren kontaktar den enskilde och bedömer behov av insatser. Saklig observation hur personen fungerar ger viktig information, och dessa observationer har ofta större värde än personens egen utsaga om sin funktion. Utredning I samband med att biståndshandläggaren utreder behov av insatser kan misstanke om försämring av funktioner som kan bero på demensutveckling, eller försämrad fysisk hälsa identifieras. Hänvisning/överrapportering till husläkarmottagningen sker efter samtycke. Kontakt med husläkarmottagning tas per telefon, brev eller fax. Vid utredningen görs en screening av risk för undernäring. Om en sådan risk identifieras överrapporteras ärendet till landstingsdietisten efter samtycke. Vård och omsorg Biståndshandläggaren beställer beslutade insatser av vald leverantör. Vald leverantör får nödvändig information för att utföra uppdraget. Om leverantören av insatser upplever att det finns ett behov av en medicinsk bedömning kontaktas husläkarmottagningen efter samtycke. Om behovet är akut och inträffar utanför kontorstid kontaktas 1177 Vårdguiden. Om det finns behov av insatser från arbetsterapeut, sjukgymnast eller dietist hänvisas till Rehab Nordost Täby. Vid behov av akuta omvårdnadsinsatser, som inte kan tillgodoses i hemmet finns en trygghetsplats på Ångaren. Ångaren kontaktas enligt gällande rutin. 5

7 Vid svårigheter att bedöma behov av insatser eller att utföra beviljade insatser konsulterar biståndshandläggaren eller leverantör kommunens demenssjuksköterska. Vid behov kan demenssjuksköterskan kontakta primärvården efter samtycke. Uppföljning Uppföljning av omsorgsinsatserna görs av biståndshandläggare vid behov, dock minst en gång per år. Om en leverantör observerar förändrade eller nya behov hos individen tas kontakt med ansvarig biståndshandläggare som gör en uppföljning och vid behov en ny bedömning. Husläkarmottagningarnas ansvar All personal inom landstinget har ett professionellt ansvar att se och reagera på symtom vid begynnande demens. Det kan vara minnes- eller språkstörningar, tilltagande svårigheter i vardagen eller svårigheter att orientera sig, en förändrad personlighet eller psykiska symtom på nedstämdhet, ångest eller initiativlöshet. Det är av stor vikt att personer med dessa symtom tidigt kommer till utredning och det är av vikt att kommunicera med kommunens vård och omsorg, där en ingrediens är läkarutlåtandet om patienten. Kommunen måste få så god kännedom som finns över hur allvarligt tillståndet är ur medicinsk synvinkel, och hur prognosen ser ut, så att inte planeringen rörande t ex boende blir felaktig. Identifiering Kontakt med husläkarmottagningen i syfte att få en medicinsk bedömning kan tas av den enskilde, av anhöriga, kommunal leverantör, Rehab, biståndshandläggare. Saklig observation hur personen fungerar ger viktig information, och dessa observationer har ofta större värde än personens egen utsaga om sin funktion. Utredning Husläkarmottagingen gör en bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas, t.ex. en demensutredning eller en uppföljning av en redan diagnostiserad sjukdom. Husläkarmottagningen ansvarar för den basala demensutredningen enligt program för Vården i Storstockholm, VISS(11). Utredningen ska innefatta anamnes, anhörigintervju, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd, kognitiva test, aktivitets och funktionsbedömning, datortomografi och blodprover. Husläkaren skriver remiss till arbetsterapeut som en del i en demensutredning. Syftet med den basala utredningen är att om möjligt fastställa om personen har en demenssjukdom eller annan sjukdom som orsakar symtomen, vilken typ av demenssjukdom det handlar om. Samt vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att minimera eller kompensera för dessa. Vid behov konsulteras Minnesmottagningen på Danderydsgeriatriken Vid behov av utvidgad utredning remitteras personen till Minnesmottagningen efter att den basala utredningen är genomförd. 6

8 Diagnosintyg Efter avslutad utredning skickas efter samtycke ett diagnosintyg till kommunens avdelning för äldreomsorg. Diagnosintyget ska innehålla följande information: kontaktuppgifter till patient och anhörig typ av demenssjukdom samt grad (mild, måttlig eller grav) Resultat av MMSE-sr ADL, vilka funktioner som har förändrats, på vilket sätt demenssjukdomen tar sig i uttryck Information om intyg för god man, förvaltare och/eller färdtjänst Information om samtal kring hemtjänst och eller dagverksamhet har förts samt vem som är patientens ansvariga läkare. Intyget ska även innehålla uppgift om personen önskar kontakt med kommunens biståndshandläggare. Diagnosintyget hanteras som en anmälan. Vård och omsorg Husläkarmottagningens personal informerar personer med demens och deras anhöriga om diagnos, förlopp och prognos. Distriktssköterskan identifierar, behandlar och följa upp omvårdnadsbehovet hos den enskilde. Vid behov kontaktas hemtjänstleverantören när behov av gemensamt hembesök eller andra åtgärder föreligger. Andra åtgärder kan t.ex. vara Hälso och sjukvårdsinsatser på delegation. BPSD teamet kan kontaktas vid behov. Husläkaren remitterar och ansvarar för eventuella läkemedelsändringar(2). Om personen ej kan ta sig till husläkarmottagningen kan det vara aktuellt med hemsjukvård. Inskrivning sker efter bedömning av läkare eller distriktssköterska på husläkarmottagningen. Patienten ska på grund av medicinska skäl eller funktionshinder ha behov av hälso- och sjukvårdsinsatser som ska vara varaktiga och beräknas kvarstå under minst 14 dagar. Patienten ska ha behov av minst två insatser i hemmet per kalendermånad för att definieras och registreras som hemsjukvårdspatient. Hembesök till personer som inte är inskrivna i hemsjukvården görs i undantagsfall och endast då personen inte kan ta sig till husläkarmottagningen, tex när en person på grund av glömska, insiktslöshet eller nedsatt exekutiv förmåga inte kommer till mottagningen för bedömning eller uppföljning av sjukdom. 7

9 Görs bedömningen att det finns behov av insatser enligt SoL vid en pågående utredning eller vid en uppföljning görs en anmälan till avdelningen för äldreomsorgs mottagningstelefon på Om personen är under 65 år lotsar mottagningstelefonisten vidare Uppföljning Det sker en årlig uppföljning av personer med demens hos husläkarmottagningen i enlighet med VISS. Ansvaret för att personen blir kallad årligen ligger på husläkarmottagningen. Minnesmottagningens ansvar Identifiering Husläkarmottagningen kontaktar minnesmottagningen vid behov av utvidgad utredning. Utredning Minnesmottagningen gör utvidgad utredning enligt VISS(11). Efter slutförd utredningen skickar minnesmottagningen utredningsresultat/epikris till husläkarmottagningen och diagnosintyg till avdelning Äldreomsorg. Vård och omsorg Efter att behandling med symtomlindrande mediciner är insatt och eventuellt trappats upp och personen varit på två-tre kontroller på Minnesmottagningen, remitteras personen tillbaka till husläkarmottagningen. Remiss tillbaka till husläkarmottagningen bör innehålla uppgifter om diagnos, tid för nästa uppföljning, behandling, vilka intyg som är skrivna, hur patienten skall kallas, vid behov säkerställa att det finns kontaktuppgifter till anhöriga, övrig aktuell information. Personer som inte kan erbjudas någon specifik medicin, remitteras tillbaka till husläkarmottagningen efter diagnossamtal. Undantag finns. Om Minnesmottagningen identifierar ett behov av SoL insatser, oavsett om demensdiagnos ställs eller inte, görs en anmälan till avdelningen för äldreomsorg. Uppföljning Minnesmottagningen ansvarar för uppföljning av personer under 65, personer som blir insatt på läkemedel, personer med diagnostiserad Levy Body Demens och Frontallobsdemens. Rehab Nordost Täbys ansvar All personal inom landstinget har ett professionellt ansvar att se och reagera på symtom vid begynnande demens. Det kan vara minnes- eller språkstörningar, tilltagande svårigheter i vardagen eller svårigheter att orientera sig, en förändrad personlighet eller psykiska symtom på nedstämdhet, ångest eller initiativlöshet. Det är av stor vikt att personer med dessa symtom tidigt kommer till utredning. 8

10 Identifiering Kontakt med Rehab Nordost Täby kan tas för bedömning av behov av insatser eller som del i en demensutredning. Kontakt kan tas av husläkarmottagningen, leverantör av kommunala insatser, biståndshandläggare, anhörig eller den enskilde. Observation av en person i aktivitet ger viktig information. Dessa observationer är ett viktigt komplement till personens egen redogörelse. Om Rehab Nordost Täby i samband med kontakten är osäker på om det finns en demensdiagnos kontaktas personens husläkarmottagning. Utredning Efter remiss från husläkarmottagning kan arbetsterapeuten via hembesök göra en bedömning som en del i en minnesutredning. Efter bedömningen skickas remissvar till remitterande husläkare. Vård och Omsorg: Rehab nordost Täby uppmuntrar och hänvisar personer med misstänkt demenssjukdom och/eller dess anhöriga som har behov av insatser från kommunen att kontakta kommunens avdelning äldreomsorg på mottaningstelefonen, och vidbehov vara behjälplig i kontakten. Vid behov kontaktas personens kontaktperson i hemtjänsten. Arbetsterapeuten skriver intyg för anpassning av bostaden och kan vid behov hjälpa personen att ansöka hos kommunen om bostadsanpassningsbidrag(1). Information till hemtjänsten om hur hjälpmedel och kognitivt stöd används samt kontaktar minnesmottagningen för konsultation vid behov Dietisten ger tips och råd om förhållningssätt kring matsituation och nutritionsstöd. Om Rehab Nordost Täby identifierar ett behov, eller ett ökat behov, av SoL insatser görs en anmälan till avdelning äldreomsorg. Om det i samband med kontakten upptäcks ett behov av medicinsk bedömning, medicinsk uppföljning eller om det finns frågor kring befintlig demensdiagnos kontaktas husläkarmottagningen. Om dietist får en överapportering från biståndshandläggare angående risk för undernäring görs en utredning med efterföljande nutritionsbehandling och uppföljning ofta i samarbete med hemtjänsten. Dietisten kontaktar biståndshandläggare för bedömning av behov av stöd och hjälp att tillaga och/eller inta måltider. Dietisten överraporterar till husläkarmottagningen vid behov. Uppföljning Arbetsterapeut och Dietist beslutar vilken uppföljning som krävs. 9

11 Stöd till anhöriga Enligt SoL 5 kap 10 ska socialnämnden erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre, eller som stödjer en närstående som har funktionshinder(8). Landstinget har i uppdrag att svara för förebyggande hälso och sjukvård enligt paragraf 2 c i Hälso- och sjukvårdslagen. Det innebär bland annat att identifiera personer eller grupper som riskerar att drabbas av ohälsa. Sedan 2010 finns bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen att när behov finns ska en gemensam individuell plan upprättas för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Planeringen ska göras tillsammans med patient och anhöriga(3). Dessa åtgärder kan minska depression och stress samt förebygga ohälsa och öka livskvaliteten hos anhöriga. De positiva effekterna av stödet tycks kunna förstärkas om det erbjuds tidigt i sjukdomsförloppet, är uthålligt över tid, flexibelt, situations anpassat, individualiserat och utformat i dialog med anhöriga(9). Kommunens ansvar Alla verksamheter inom socialnämndens ansvarsområde ska beakta anhörigas behov av stöd och svara mot dessa i syfte att behålla livskvaliten för den som vårdar eller stödjer en person med demens eller misstänkt demens. Biståndshandläggaren ska minst en gång per år följa upp beviljade insatser. Insatserna anpassas efter uppföljningen. Anhörigstöd inom anhörigstödets verksamhet syftar till att informera anhöriga om det stöd som finns att tillgå från samhällets sida. Inom anhörigstödets verksamhet lämnas information om frivilligorganisationer som till exempel Demensföreningen i Stockholm och Alzheimerföreningen vilka har stora kunskaper inom området och ofta arrangerar utbildningar och konferenser. Information om anhörigstödets verksamhet finns på kommunenes hemsida och i husläkarmottagningarnas väntrum. Husläkarmottagningarnas ansvar Hälso- och sjukvården erbjuder och informerar anhöriga om demenssjukdomen och dess symtom och psykosocialt stöd, såsom samtal vid behov och stöd i olika beslut. Många anhöriga upplever att demensdiagnosen är mer värdeladdad och skamlig än en fysisk sjukdom. Husläkarmottagningen kan informera om aktuella telefonnummer till vård- och omsorgsgivare, som biståndshandläggare och anhörigstödets verksamhet i kommunen. 10

12 I samband med den årliga uppföljningen av sjukdomen, erbjuds ett enskilt samtal med de anhöriga. Distriktssköterskan är en nyckelperson som kan skapa förtroende till personen med demens samt dennes anhöriga. Minnesmottagningens ansvar Minnesutredningen avslutas med ett diagnossamtal tillsammans med anhöriga där man får information om diagnos, sjukdom, sjukdomsförlopp, mediciner, kontaktuppgifter om kommunalt stöd och hjälp för både patient och anhöriga. När yngre personer får besked om demensdiagnos är även kuratorn med. Minnesmottagningen har anhörigundervisning i grupp av läkare, kurator, neuropsykolog och arbetsterapeut. Vid dessa tillfällen bjuds kommunens anhörigstöd och demenssjuksköterska in. Rehab Nordost Täbys ansvar Ger information, stöd och kunskap till anhöriga och andra berörda om hur sjukdomen påverkar beteende och det dagliga livets aktiviteter (ADL), vikten av att ta tillvara på och stödja personens resurser och hur man praktiskt går tillväga. Dietisten kan ge stöd till anhöriga genom information tex om näringsbehov och ge måltidsförslag. 11

13 Samordnad individuell planering (SIP) Individuell plan enligt SoL och HSL är ett viktigt verktyg för kommun och landsting för att samordnade insatser ska kunna ske på ett effektivt och sammanhållet sätt. När en person har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan om den enskilde inte motsätter sig detta. Detta anges både i 2 kap 7 Socialtjänstlagen och i Hälso- och sjukvårdslagen 3f (3)(8). För personer med demens eller misstänkt demenssjukdom som har omfattande behov kan landstinget och kommunen i vissa fall utgå från att det finns ett behov av en samordnad individuell plan(sip). Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Anhöriga s ka ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Den personal som uppmärksammar eller får kännedom om att den enskilde har behov av samordnad individuell plan, ska ta initiativ till att en sådan upprättas. Planeringen kan inledas med telefonkontakt med de parter som kommer att kallas för att samråda och informera om behov av SIP. Behovet av en plan kan också påkallas av den enskilde själv eller anhörig. När en verksamhet blir kallad till planeringsmöte så har parten ett ansvar att medverka. Den enskildes behov avgör hur snabbt planeringen behöver ske. Syftet med planeringsmötet är att kartlägga den enskildes behov av insatser och diskutera målet för dessa på kort och lång sikt samt komma överens om vilka insatser respektive verksamhet ska svara för. Dokumentation sker hos respektive verksamhet enligt lokal rutin. Respektive verksamhet ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Vid behov kallas till ett nytt möte(10). 12

14 Handlingsplan för akuta situationer I bland uppstår en akut situation hos en person med demens eller misstänkt demenssjukdom. Med akut situation kan menas ett en person blivit plötsligt förvirrad, utåtagerande, aggressiv, förirrar sig, och/eller är till fara för sig själv och andra. Situationen är sådan att åtgärder inte kan vänta. Plötslig förvirring kan bero på många orsaker bl. a kroppsliga besvär såsom smärta, läkemedel, infektion eller förstoppning. Det behövs en läkarundersökning för att få reda på orsaken till förvirringen och få behandling för den(5). Även ett akut ökat omvårdnadsbehov måste tillgodoses. Husläkarmottagningens ansvar För person som bor hemma Hembesök för bedömning av distriktssköterska. Vid hembesöket kan provtagning göras för att utesluta infektion som orsak till förvirringen. Eventuell förskrivning av läkemedel. Hembesök av läkare för bedömning om tvångsinläggning (LPT) om personen verkligen är en reell akut fara för sitt liv. Samtal från läkare eller distriktssköterska till anhöriga vilket ibland behövs för att motivera till acceptans till akuta insatser. För person som bor på korttidsplats och trygghetsplats Husläkarmottagningen har hela det medicinska ansvaret för personer på trygghetsplats vilket inkluderar insatser från distriktssköterska. På korttidsplats och växelvård har upphandlad läkarorganisation ansvar för akuta läkarinsatser. Kommunens ansvar För person som bor hemma Ökade hemtjänstinsatser. T ex att hämta ut läkemedel eller göra andra inköp eller sätta in/utöka tillsynsinsatser. Om det uppstått ett akut behov av omvårdnad som inte kan tillgodoses i hemmet eller om den sociala situationen akut förändrats kontaktas Ångaren enligt gällande rutin för trygghetsplats. På korttidsplats Kommunen har ansvar för omvårdnaden till och med sjuksköterskenivå. 13

15 På trygghetsplats Kommunen har omvårdnadsansvar som inte inkluderar HSL ansvar. NoAs insatser för personer med demenssjukdom Om NoA teamet bedömer att de kan vara till hjälp kommer de. Teamet kan kontaktas av anhöriga och samtliga aktörer som är nämnda i detta dokument. NoA teamet skriver intyg om Psykiatrisk tvångsvård (LPT) om en person är farlig för sig själv. Är man farlig för andra, t ex hotfull, ska polisen kontaktas på 112(12). 14

16 Årlig uppföljning av samverkansrutiner och genomgång av avvikelser Kommunen och landstinget ansvarar för att överenskommelser och innehåll i lokala program är förankrade och följs av olika förvaltningar och vård- och omsorgsverksamheter inom den egna organisationen. Kommunen och landstinget centralt har ett ansvar för att säkerställa att berörda aktörer medverkar i programarbetet(6). Avvikelser från denna rutin rapporteras inom den egna organisationen enligt rutiner för avvikelsehantering. Avvikelser gås igenom vid det årliga samverkansmötet. Vid behov av förtydligade samverkansrutiner inom något särskilt område rapporteras detta till Avdelning äldreomsorg som har det övergripande ansvaret för den lokala samverkansrutinen och kontakt sker via mottagningstelefonen

17 Begreppsförklaringar Anhörig: Den som vårdar eller stödjer en närstående person med demens eller misstänkt demens Anmälan: Meddelande i vilket någon eller något anmäls. En anmälan om att en person kan behöva socialnämndens stöd kan komma från såväl enskilda personer som från myndigheter och andra organisationer Ansökan: Begäran till ansvarig nämnd om stöd och hjälp enligt socialtjänstlagen. En ansökan om bistånd kan vara skriftlig eller muntlig. Den kan framställas av den enskilde själv eller av hans eller hennes legala företrädare Avdelningen Äldreomsorg: Följande funktioner finns inom avdelningen för äldreomsorg: Anhörigkonsulent, Biståndshandläggare, Bostadsanpassare, Demenssjuksköterska, Dietist, Mottagningstelefon, Seniorcenter, Uppsökande verksamhet. Bistånd: Individuellt tilldelade kommunala insatser. Det bistånd som ges ska garantera den enskilde en skälig levnadsnivå Demenssjuksköterska: Legitimerad sjuksköterska med fördjupade kunskaper om demens och äldrevård. Huvudsakligt uppdrag att arbeta med kunskapsspridning om demens för kommunens medarbetare, leverantörer och medborgare. Hemsjukvård: Hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden Insatser enligt socialtjänstlagen (SOL): individuellt behovsprövat stöd eller vård och behandling såsom: - Avlösning : Tillfälligt övertagande av närståendes vård och omsorg om eller stöd och service till berörd individ - Dagverksamhet: Bistånd i form av sysselsättning, gemenskap och/eller rehabilitering utanför den egna bostaden - Hemtjänst: Bistånd i form av service och personlig omvårdnad i den enskildes bostad eller motsvarande - Korttidsboende: Tillfälligt boende när anhörig behöver avlösning, när omsorgsbehovet tillfälligt inte kan tillgodoses genom hemtjänstinsatser eller när fortsatt utredning av omsorgsbehovet behövs och detta inte kan ske i den egna bostaden. Korttidsboende kan även erbjudas med planerade intervaller så kallat växelvård. -Särskilt boende för äldre: Boende som tillhandahåller bostäder eller platser för heldygnsvistelse tillsammans med insatser i form av vård och omsorg för äldre personer med behov av särskilt stöd. Boendena finns med demensinriktning och somatisk inriktning 16

18 Kommunal leverantör: Exempelvis ett bolag, en stiftelse, en förening eller en enskild som kommunen har avtal med och som utför kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Samtycke: Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller. Spisvakt: Spisvakt är en bostadsanpassning. Trygghetsplats: Akutboende för den som bor i eget boende och tillfälligt (högst 4 dygn) behöver tillsyn dygnet runt på särskilt boende med demensinriktning. Icke-biståndsbedömd. Utredning: All den verksamhet som syftar till att göra det möjligt att fatta beslut i ett ärende 17

19 Länkar och källhänvisningar 1)Bostadsanpassningsbidrag 2) BPSD teamet 3)Hälso och sjukvårdslag 1982: )Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom )Regionalt vårdprogram Demens am/rv_demens_2011_webbversion.pdf 6)Samverkan för personer med demenssjukdom eller kognitivsvikt. Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län. pdf 7) Stockholmsläns landsting Förfrågningsunderlag g.pdf 8)Socialtjänstlagen SoL (2001:453) Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag _sfs / 9)Stöd för anhöriga till personer med demenssjukdom. SLL Fokusrapport )Samordnad individuell plan SIP 11)VISS vårdinformation i Storstockholm 12) PRIMA Akutenhet NoA 18