EXAMENSARBETE. Kvinnors upplevelser av att ha genomgått mastektomi till följd av bröstcancer. En litteraturstudie. Viktoria Frisk Sandra Wilhzon 2016

Transkript

1 EXAMENSARBETE Kvinnors upplevelser av att ha genomgått mastektomi till följd av bröstcancer En litteraturstudie Viktoria Frisk Sandra Wilhzon 2016 Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Kvinnors upplevelser av att ha genomgått mastektomi till följd av bröstcancer en litteraturstudie Women s experiences of undergoing mastectomy due to breast cancer a literature review Viktoria Frisk Sandra Wilhzon Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Åsa Nilsson Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

3 1 Kvinnors upplevelser av att ha genomgått mastektomi till följd av bröstcancer en litteraturstudie Women s experiences of undergoing mastectomy due to breast cancer a literature review Viktoria Frisk Sandra Wilhzon Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Luleå Tekniska Universitet Abstrakt Att drabbas av sjukdom innebär påverkan på hela livet och kroppen kan inte tas för given längre. En av de största folksjukdomarna idag är cancer och bröstcancer är den vanligaste typen hos kvinnor. Medelålders och äldre kvinnor är framförallt de som drabbas av sjukdomen. Kirurgi är nästan alltid förstahandsvalet vid behandling, vilket kan innebära komplett mastektomi där all bröstvävnad i ena eller båda brösten avlägsnas. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelser av att ha genomgått mastektomi till följd av bröstcancer. Kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats användes och elva artiklar analyserades vilket resulterade i fyra kategorier: Att förlora sig själv och sin femininitet, Att ständigt påminnas om hur livet förändrats, Att inte acceptera den förändrade kroppen och Att gå vidare mot en ny normalitet. Resultatet visade att kvinnor drabbades av djup identitetskris samt att femininiteten, sexualiteten och moderskapet hotades. En påverkan på hela livet var gemensamt för kvinnor och en ständig oro för återinsjuknande var centralt. De hade svårigheter med att finna sig i de kroppsliga förändringarna och var oroliga över omgivningens reaktioner på mastektomin. Resultatet påvisade även att kvinnor upplevde mastektomin som en pånyttfödelse och att de fick ett nytt normaltillstånd. Dessa kvinnor är i behov av stöd och förståelse för att stärka den del av identiteten som gått förlorad. Slutats kan dras att det krävs att sjuksköterskor bemöter dessa kvinnor med ett holistiskt synsätt så att kvinnornas individuella behov och förväntningar blir tillgodosedda. Nyckelord: Mastektomi, bröstcancer, omvårdnad, upplevelser, litteraturstudie, kvalitativ innehållsanalys.

4 2 Att drabbas av sjukdom innebär påverkan på hela livet och det kan medföra känslor av existentiell ångest. Det kan innebära att människan längtar efter döden men samtidigt har en stark önskan om att få fortsätta leva, det är en mycket komplex situation full av splittrade känslor. Att leva med sjukdom kan resultera i kroppsliga förändringar samt förlust av självständighet och frihet, vilket kan hindra människan från att känna välbefinnande. Det kan också innebära upplevelser av ensamhet och en känsla av att ingen förstår det lidande som sjukdomen medför. Även minnen av sjukdomen kan väcka starka känslor hos människan trots att lång tid har förflutit (Öhman, Söderberg & Lundman, 2003). För den sjuke kan det betyda mycket mer än det som syns på utsidan. Många gånger handlar det om stora tveksamheter kring kroppen, självet, lidande och dödlighet för den drabbade. Det finns ofta en djupt rotad oro för att placeras i ett fack som avviker från det normala (Persson, 2005). Vid frånvaro av sjukdom tar de flesta människor sin kropp för given och den upplevs vara ett verktyg som fungerar i bakgrunden. När människan drabbas av sjukdom blir kroppen en central del, eftersom den inte längre kan tas för given (Toombs, 1992, s ). Merleu-Ponty (1999, s. 24, 41-44) beskriver kroppen som ett föremål som inte lämnar en. Kroppen har en konstant närvaro för människor och är något som följer en genom hela livet. Den är dock inte bara ett föremål utan det är också genom den som vi kommunicerar med världen. Medvetandet om kroppen och kroppsupplevelsen är något som upptar hela kroppen och människan i sig. Price (2009), som studerat hur kroppsbilden förändras vid cancer, menar att varje individ upplever utveckling och förändring av sin kroppsbild under livets gång. Tankar och känslor som rör kroppen etableras redan i tidig ålder och små barn lär sig att identifiera sin personliga identitet med sitt fysiska utseende genom att se sig själva i spegeln. Attityder och upplevelser gällande kroppen fortsätter utvecklas under uppväxten och påverkas av hur vi lever. Att drabbas av sjukdom och genomgå diagnostisering, behandling, operationer samt rehabilitering innebär en stor påfrestning på den befintliga kroppsbilden. En av de största folksjukdomarna i världen idag är cancer, vilket är ett samlingsnamn för en rad olika typer av sjukdomar. År 2012 diagnostiserades 14.1 miljoner människor med någon av de 27 vanligast förekommande cancersjukdomarna och 8.1 miljoner avled till följd av någon av dessa. Bröstcancer är den vanligaste typen av cancer hos kvinnor världen över och år 2012 diagnostiserades 1.67 miljoner människor (Ferlay et al., 2015). I Sverige drabbas omkring 9000 människor varje år av bröstcancer och framför allt insjuknar medelålders och äldre kvinnor i sjukdomen, cirka fem procent av de drabbade är under 40 år. Orsaken till bröstcancer är inte helt klarlagd, men sjukdomen beror troligtvis på vissa specifika faktorer som exempelvis kroppens hormonbalans, arvsanlag samt miljö. Det måste dock alltid vara en samverkan mellan olika

5 3 riskfaktorer för att bröstcancer ska uppstå (Nystrand, 2014). Mammografi, röntgenundersökning av brösten, anses vara den lämpligaste screeningmetoden för att upptäcka bröstcancer i ett tidigt skede (Kearney & Murray, 2009). Bröstcancer behandlas i första hand nästan alltid med kirurgi, vilket kan ske på olika sätt. Lumpektomi eller partiell mastektomi är bröstbevarande kirurgi och innebär att endast en del av bröstet tas bort. I de fall där bröstbevarande kirurgi inte är möjligt görs istället en komplett mastektomi, vilket innebär avlägsnande av all bröstvävnad samt bröstvårtorna i ena eller båda brösten. Kirurgi är den primära behandlingen, men detta kan kompletteras med strålbehandling, cytostatikabehandling eller endokrin behandling, eller en kombination av dessa (Ely & Vioral, 2007). Efter mastektomin kan kvinnan välja om hon vill genomgå bröstrekonstruktion eller inte. Bröstrekonstruktion är en term som används för att beskriva en mängd olika operationer som avser att återskapa ett bröst, vilket kan göras i direkt anslutning till mastektomin eller i ett senare skede. Om kvinnan inte vill genomgå bröstrekonstruktion är en extern protes ett alternativ för att ersätta det förlorade bröstet (Reavey & McCarthy, 2008; Fentiman & Hamed, 2006). Att drabbas av bröstcancer kan leda till stora påfrestningar såväl fysiskt som psykiskt för den sjuke. Även om kvinnan blir friskförklarad finns det många psykiska faktorer som kan bestå under en lång tid framöver. Detta kan komma att ha en mycket negativ inverkan på den drabbades livskvalitet, trots frånvaro av sjukdom (Helgeson, Snyder & Seltman, 2004; Bleiker, Pouwer, van der Ploeg, Leer & Adèr, 2000). Massie och Holland (1991) menar att efter att ha genomgått behandling för bröstcancer är det inte alltför ovanligt att kvinnor upplever sig ha bristande kunskap och förberedelse om hur de på egen hand ska ta sig igenom tiden efteråt. Ofta infinner sig en tid av psykosocial stress med ångest som påföljd. Enligt Wang et al. (2014) ökar risken att drabbas av psykiska åkommor såsom exempelvis depression och ångest efter att ha genomgått cancer. Enligt Odigie et al. (2009) bör vårdpersonal säkerställa att patienten får korrekt information om de långsiktiga effekterna av bröstcancer för att minimera lidande i efterförloppet. Det anses även vara av vikt att tillgodose de drabbade kvinnornas behov av socialt stöd. Antonovsky (1991, s ) menar att hälsa och sjukdom bör ses ur ett salutogent perspektiv, vilket innebär att se till individen och dennes livssituation som en helhet. Som sjuksköterska är det av stor vikt att se den drabbade kvinnan ur ett helhetsperspektiv så att alla hennes behov kan tillgodoses. Det är därför väsentligt att ha kunskap om hur hon upplever sig själv och sin situation. Price (2009) menar att det krävs en förståelse för patientens situation för att kunna ge god vård och bra stöd. Det behövs större förståelse för på vilka sätt kroppen och kroppsuppfattningen förändras vid cancer och

6 behandling. Sjuksköterskor behöver kunskap om människor med cancer och hur de upplever sin situation genom hela sjukdomsförloppet med diagnostisering, behandling samt rehabilitering. 4 Syftet med studien var att beskriva kvinnors upplevelser av att ha genomgått mastektomi till följd av bröstcancer. Metod Forskning inom omvårdnadsvetenskap fokuserar ofta på mänskliga upplevelser, händelser, processer samt relationer och därför är kvalitativa forskningsmetoder lämpliga (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s. 45). Enligt Polit och Beck (2012, s. 487) är kvalitativ forskning holistisk och strävar efter att få förståelse för helheten. För att nå litteraturstudiens syfte har en kvalitativ metod med ett inifrånperspektiv använts. Data består av kvalitativa studier som analyserats med kvalitativ manifest innehållsanalys med induktiv ansats. Litteratursökning En pilotsökning gjordes för att säkerställa att tillräckligt mycket material inom ämnet fanns att tillgå. Efter detta utfördes systematiska litteratursökningar för att hitta passande vetenskaplig litteratur som svarade på syftet. Databaserna PubMed och CINAHL användes, vilka är två av de mest kända databaserna för vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvård. Dessa databaser innehåller flertalet omvårdnadsvetenskapliga referenser och anses således vara de mest lämpliga databaserna ur omvårdnadssynpunkt. Utifrån syftet utformades sökord, vilka sedan kontrollerades i de båda databasernas uppslagsverk för att säkerställa att korrekt sökterm användes (Willman et al., 2006, s. 63, 72, 76). De sökord som användes var mastectomy, quality of life, body image, life change events, adaptation psychological, narration och qualitative research. Booleska sökoperatorer såsom OR och AND användes för att sökningen först skulle breddas och sedan avgränsas. Enligt Willman et al. (2006, s. 66) används Booleska sökoperatorer för att få fram maximalt med relevant litteratur, samtidigt som de avgränsar sökningen för att ge ett resultat som svarar på syftet. Den inklusionskriterie som användes var kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer och exklusionskriteren var kvinnor som genomgått profylaktisk mastektomi. Begränsningar i sökningen var artiklar publicerade senast år 2005, female samt artiklar skrivna på engelska. I databasen CINAHL användes även major heading: mastectomy och peer-reviewed som begränsning. Den systematiska litteratursökningen resulterade i 20 träffar i PubMed samt 82 träffar i CINAHL, vilket redovisas i Tabell 1. Samtliga titlar lästes igenom och artiklar som inte svarade på syftet valdes bort.

7 5 Relevanta artiklar granskades närmare genom att även abstrakt lästes igenom och elva artiklar som svarade på syftet valdes slutligen ut till analys. Tabell 1. Redovisning av systematisk litteratursökning Syftet med litteratursökningen: kvinnors upplevelser av att ha genomgått mastektomi till följd av bröstcancer. PubMed Begränsningar: engelsk text, artiklar publicerade efter år 2005, female. Söknr *) Sökord Antal träffar Antal valda S1 MSH Mastectomy S2 MSH Qualitative research S3 MSH Quality of life S4 MSH Body image S5 MSH Life change events S6 MSH Adaption, psychological S7 MSH Narration 5754 S8 S3 or S4 or S5 or S6 or S S9 S1 and S2 and S8 (inkl. begränsningar) 20 9 CINAHL Begränsningar: engelsk text, peer reviewed, artiklar publicerade efter år 2005, female, major heading: mastectomy. S1 CH Mastectomy 2684 S2 CH Quality of life S3 CH Body image 5112 S4 CH Life change events 3576 S5 CH Adaptation, psychological S6 CH Narratives 9047 S7 S2 or S3 or S4 or S5 or S S8 S1 and S7 (inkl. begränsningar) 82 2 *MSH MeSH termer i databasen PubMed, CH CINAHL headings i databasen CINAHL. Kvalitetsgranskning De artiklar som valdes ut kvalitetsgranskades enligt protokoll för kvalitetsgranskning av kvalitativa artiklar i Willman et al. (2006, s ), bilaga H. Granskningen gjordes först enskilt av de båda författarna och sammanfördes sedan till en gemensam tolkning, vilket enligt Willman et al. (2006, s. 83) ger granskningen större tyngd och trovärdighet. Granskningen innefattade studiernas syfte, deltagare, kontext, etiska resonemang, urval, metod, giltighet samt kommunicerbarhet. Protokollet modifierades så att två frågor om kommunicerbarhet togs bort, eftersom de inte var relevanta för de inkluderade studierna. Frågorna i protokollet besvarades med ja, nej eller vet ej, där ja generade en poäng medan nej eller vet ej genererade 0 poäng. Granskningen gav således en poängsumma som räknades om i procent av den totala, möjliga poängsumman. Graderingen av kvaliteten skedde i en tregradig skala där % innebar låg kvalitet, % medelhög kvalitet och % hög kvalitet (Willman et al, 2006, s. 96). Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas i Tabell 2.

8 6 Tabell 2. Översikt av artiklar ingående i analysen (n=11) Författare (År) /Land Brunet et al. (2013) /Kanada Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ analys Kvalitativ 11 Intervjuer/ Innehållsanalys Huvudfynd Kroppens betydelse, att hantera kroppsliga förändringar, uppleva intensiva tankar och känslor. Kvalitet Hög Denford et al. (2011) /USA Kvalitativ 35 Intervjuer/ Tematisk innehållsanalys Se normal ut, klara av dagliga aktiviteter, anpassa sig till en ny normalitet samt inte känna sig sjuk. Medel Fallbjörk et al. (2012a) /Sverige Kvalitativ 6 Intervjuer/ Tematisk innehållsanalys Bröstrekonstruktion var en svår upplevelse som innebar kroppsförändring och att gå vidare. Hög Fallbjörk et al. (2012b) /Sverige Kvalitativ 15 Intervjuer/ Tematisk innehållsanalys Mastektomi gav antingen identitetsförlust, sårad femininitet eller så var den ingen stor grej. Hög Fang et al. (2010) /Taiwan Kvalitativ 7 Intervjuer/ Innehållsanalys Bröstrekonstruktion gav känsla av att vara normal igen, men även svårigheter att acceptera nya bröst. Hög Fang et al. (2011) /Taiwan Kvalitativ 10 Intervjuer Fokusgruppsintervjuer/ Innehållsanalys Viljan att överleva, fullfölja sina förpliktelser, se över alternativ efter operation. Hög Fouladi et al. (2013) /Iran Kvalitativ 20 Intervjuer/ Grounded theory Kvinnans reaktion på mastektomi, förlust och död, att anpassa sig till förändringar. Hög Freysteinson et al. (2012) /USA Kvalitativ 12 Intervjuer/ Innehållsanalys Mod krävdes för att acceptera sin kropp efter mastektomi, vilket upplevdes som jobbigt. Hög McKean et al. (2013) /Storbritannien Kvalitativ 10 Intervjuer/ Grounded theory Att känna sig som sig själv igen, se normal ut och att ha ett normalt liv, att gå vidare. Hög Nilsson et al. (2013) /Sverige Kvalitativ 23 Fokusgruppsintervjuer Att återvända till arbetet efter mastektomi, arbetet en väg till ett normalt liv. Hög Piot-Ziegler et al. (2010) /Schweiz Kvalitativ 19 Intervjuer/ Tematisk innehållsanalys Förändrad fysisk, psykisk och social syn på sig själv och sin femininitet till följd av mastektomi. Hög

9 7 Analys Dataanalysen har skett i enlighet med Graneheim och Lundman (2004) och den metod som användes var kvalitativ manifest innehållsanalys. Det manifesta innehållet innebär vad som faktiskt står i texten, det uppenbara och synliga innehållet. De elva inkluderade artiklarna lästes noggrant igenom upprepade gånger för att få en tydlig helhetsbild av innehållet och ur resultaten i artiklarna extraherades sedan 334 meningsenheter som svarade på syftet ut. Meningsenheter är ord, meningar eller stycken som relaterar till varandra gällande innehåll och kontext. För att enkelt kunna gå tillbaka till meningsenheternas ursprungskälla gavs varje artikel och varje meningsenhet en siffra, exempelvis 1:1, 1:2 etcetera. Meningsenheterna översattes sedan till svenska och därefter kondenserades de, vilket innebar att texten kortades ned utan att förlora kärninnehållet i meningsenheten. Därefter påbörjades kategoriseringen, vilket är en central del av kvalitativ manifest innehållsanalys. Meningsenheter med liknande innehåll fördes ihop i flera steg till subkategorier och sammanfördes sedan till slutkategorier, analysen pågick tills alla kategorier var varandra uteslutande. Den första kategoriseringen innebar 65 kategorier, det andra steget innebar 29 kategorier, tredje steget 21 kategorier, fjärde steget tio kategorier och femte steget åtta kategorier. Det sjätte och sista steget innebar fyra slutkategorier. Resultat Analysprocessen resulterade i fyra slutgiltiga kategorier som presenteras i Tabell 3 samt i löpande text med citat för att förstärka kärnan i varje kategori. Tabell 3. Översikt slutkategorier (n=4). Kategorier Att förlora sig själv och sin femininitet. Att ständigt påminnas om hur livet förändrats. Att inte acceptera den förändrade kroppen. Att gå vidare mot en ny normalitet. Att förlora sig själv och sin femininitet Gemensamt för kvinnor i studierna var känslan av att ha förlorat sig själv efter att ha genomgått mastektomi. Det innebar att de inte kände igen sig själva, drabbades av djup identitetskris och beskrev det som omöjligt att ens titta på sig själva (Brunet, Sabiston & Burke, 2013; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012b; McKean, Newman & Adair, 2013; Piot-Ziegler, Sassi, Raffoul & Delaloyle, 2010). Kvinnor upplevde en känsla av otillräcklighet samt kände sig som sjuka människor som inte kunde utföra normala aktiviteter (Brunet et al., 2013; McKean et al., 2013). I en studie beskrev kvinnor till och med att de hatade sig själva (Fouladi, Pourfarzi, Ali-

10 8 Mohammadi, Masumi, Agamohammadi & Mazaheri, 2013). Flera studier (Brunet et al., 2013; Fallbjörk et al., 2012b; Freysteinson, Deutsch, Lewis, Sisk, Wuest & Cesario, 2012; Fouladi et al., 2013; McKean et al., 2013) visade att kvinnor grät när de såg sig själva i spegeln och vissa drabbades även av depression eller avstod från att äta till följd av mastektomin. Kvinnor beskrev att mastektomin upplevdes som en stympning av kroppen, de kände sig som monster och som att de inte var människor längre (Fallbjörk et al., 2012b; Freysteinson et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010). I used to look in the mirror and cry every single day, you know, because well you ve lost, you ve lost part of you for start And not only have you lost your breast, but you ve lost so much you know, so many things (McKean et al., 2013, s. 496). Känslan av att ha förlorat sin femininitet efter mastektomin var också något som beskrevs av kvinnor i studierna (Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011; Fallbjörk et al., 2012b; McKean et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Bröstet beskrevs som starkt kopplat till femininiteten och att förlora ett eller båda brösten äventyrade känslan av kvinnlig identitet (Denford et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012b; Fouladi et al., 2013; Freysteinson, 2012; McKean et al., 2013; Piot- Ziegler et al., 2010). Kvinnor beskrev en känsla av att bara vara halv, bara till hälften kvinna. Förutom att ha förlorat ett bröst kände de också att de förlorat väsentliga delar av sin identitet (Fallbjörk et al., 2012b; McKean et al., 2013). En studie (Piot-Ziegler et al., 2010) visade att kvinnor som genomgått mastektomi kände sig i underläge gentemot andra kvinnor. Then the process started of discovering that you were just half my femininity disappeared. (Fallbjörk et al., 2012b, s. 44). Studier (Brunet et al., 2012; Fallbjörk et al., 2012b) visade att kvinnor upplevde att mastektomin tog bort en del av deras sexualitet samt att de bara kände sig halva i sexuella relationer. Sexuell och fysisk attraktion beskrevs som minskad och kvinnor uttryckte att de försökte vara sexuellt aktiva som tidigare, men kände sig väldigt begränsade. Kvinnor beskrev att de inte vågade vara intim med sin partner efter mastektomin (Fallbjörk et al., 2012b; Piot-Ziegler et al., 2010). I en studie (Piot-Ziegler et al., 2010) berättade kvinnor att de inte hade klarat av att vara intim med någon om de inte genomgått bröstrekonstruktion. Osäkerhet och oro kring hur partnern skulle reagera på mastektomin var gemensamt för kvinnorna. De ville vara normala för sin makes skull och funderade på hur mastektomin skulle påverka deras sexliv (Denford et al., 2011; Freysteinson et al., 2012; Piot-Ziegler, 2010). Kvinnor oroade sig för att förbli ensamma för resten av livet och en kvinna berättade att partnern inte kunnat hantera förändringarna i relationen och därmed lämnat henne. Rädslan för att chocka eller skada andra i intima relationer var något som inskränkte friheten och skapade begränsningar. Att ständigt vara tvungen att

11 9 gömma sig själv och sin kropp samt att inte känna sig hel i intima relationer var en gemensam upplevelse (Fallbjörk et al., 2012b; Piot-Ziegler et al., 2010). Ann tried to be sexually active as before but found herself very constrained, not wanting to take off her bra and having to keep the room dark. (Fallbjörk et al., 2012b, s. 45). Flera studier (McKean et al., 2013; Piot-Ziegler., 2010) visade att brösten var starkt kopplat till moderskapet och att mastektomin hade inverkan på bröstets symbolism. Kvinnor upplevde oro över att inte se ut som andra mödrar samt ville inte att andra människor skulle tycka synd om deras barn. Att förlora ett bröst innebar också att kvinnor kände sig hämmade att delta i aktiviteter med sina barn på grund av det förändrade utseendet samt att självbilden som förälder utmanades. Kvinnor berättade att de inte kunde fortsätta amma sina barn och kände att de till och med var tvungna att ge upp moderskapet på grund av mastektomin (Piot-Ziegler et al., 2010). Att ständigt påminnas om hur livet förändrats Kvinnor upplevde svårigheter med att leva vidare efter mastektomin samt att hela livet påverkades. De beskrev att sjukdomen innebar att vara förberedd på det värsta och att sjukdomen kopplades till döden (Fang et al., 2011; McKean, 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Studier (Fang et al., 2011; McKean et al., 2013) visade att kvinnors liv förändrades för alltid och de upplevde att de levde med sjukdomen varje dag, det gick inte en dag utan att de tänkte på den. Förutom att ha förlorat bröstet hade de också förlorat drömmar och hopp. Kvinnor (Fallbjörk et al., 2012b) uppgav att de flera år efter mastektomin fortfarande kände en förskräcklig tomhet inombords och beskrev att de ständigt blev påminda om bröstcancern och vad de gått genom. När de klädde av sig på kvällarna blev de påminda om sjukdomen och ärren efter operationen var en ständig påminnelse (Fallbjörk et al., 2012a; Fallbjörk et al., 2012b; Fouladi et al., 2013). Studier (Fallbjörk et al., 2012a; Piot-Ziegler et al., 2010) beskrev att kvinnor hade en konstant känsla av att något var där som inte borde vara det. De berättade att de inte alltid tänkte på sitt problem men att det ändå alltid fanns där, undangömt. I mean you re living I mean you re living wi it every day, you re dying every day I mean that s how it feels at the time there s never a day when you dinnae [didn t] think about it you wake up in the morning and it s staring you in the face (McKean et al., 2013, s. 499). Studier (Fang et al., 2011; McKean et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010) beskrev att sjukdomen innebar att allt blev ifrågasatt samt att den kroppsliga förändringen framkallade existentiella reflektioner. Oron fanns där hela tiden och kvinnor bekymrade sig både för vardagen men också

12 10 för hur livet skulle bli i framtiden. Bröstcancern medförde att hela livet var tvunget att avbrytas på grund av alla behandlingar. Kvinnor tänkte också på allvaret med sjukdomen samt risken för och svårigheterna med att dö. I studien av McKean et al. (2013) beskrev kvinnor att sjukdomen var det första de tänkte på när de vaknade på morgonen och det sista de tänkte på innan de somnade på kvällen. Det fanns också en rädsla för att cancern skulle komma tillbaka eller sprida sig En studie (Piot-Ziegler et al., 2010) påvisade även att kvinnor var ledsna och oroliga för risken att överföra cancergenen till sina döttrar. I was prepared for the worst. Life will change forever. You would have to go through all the treatments. Your family life, your job, everything will be interrupted Actually there are 3 things that make me lose my head and nerves. One is the daily life. I worry that it would become different now and in the future. Second, I think about the severity of the disease and think of the problem of dying. And then I was concerned about my daily work... (Fang et al., 2011, s. 26). Kvinnor beskrev skuldkänslor över att inte vara glada att ha överlevt och de upplevde att meningen var att de borde varit glada över att vara vid liv, men att de hade svårt att tänka så (Fallbjörk et al., 2012b). Kvinnor kände det som att livet hade bedragit dem och att de aldrig borde ha blivit drabbade på det här sättet. De kunde inte låta bli att fråga sig hur detta kunde hända just dem (Fallbjörk et al., 2012a; Freysteinson et al., 2012; Piot-Ziegler, 2010). Att inte acceptera den förändrade kroppen Kvinnor beskrev en känsla av att inte längre äga sina kroppar och ansåg att den kroppsliga identiteten utmanades. Känslan av att vara bortkopplad från sin kropp samt att känna sig sviken av sin egen kropp var andra aspekter på detta. Förändringarna som uppstod efter mastektomin fick kvinnor att tro att deras kroppar inte såg ut och fungerade på samma sätt som innan. Det beskrevs att det plötsligt uppstod en medvetenhet kring kroppen och kvinnor kände sig obekväma i en försvagad och förändrad kropp (Brunet et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). I studier (Piot-Ziegler et al., 2013) beskrev kvinnor det som omöjligt att leva i en sådan kropp, det var till och med svårt att tvätta sig. Förlusten upplevdes vara ett handikapp som hindrade kvinnor från att leva ett normalt liv (Brunet et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Four women openly expressed the feeling of being estranged from their bodies, and how they feel abnormal in an ailing and modified body: How is it possible to personify and to live within [to embody] this body? How is it even possible just to wash oneself? (Piot- Ziegler et al., 2010, s. 493). Asymmetrin efter mastektomin upplevdes som besvärande och kvinnor kände obalans i vissa positioner. De trodde att det hade underlättat att ta bort båda brösten istället för ett, eftersom de stördes så mycket av den fysiska obalansen. Kvinnor kände det som att de mått bättre om de inte

13 11 haft något bröst alls (McKean et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Den kroppsliga förändringen bidrog också till begränsade klädval och de uppgav att de kände sig halva vid val av kläder. De upplevde svårigheter att hitta kläder som passade och som fick dem att känna sig normala samt kände sig oattraktiva när de klädde upp sig (Denford et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012b; Fang, Balneaves & Shu, 2010; McKean et al., 2013). Kvinnor som bar extern bröstprotes kände sig hämmade och förnedrade och upplevde det svårt att protesen glappade från kroppen. De kände oro över att omgivningen skulle upptäcka att de bar bröstprotes och det fanns en ständig ängslan över att den inte skulle sitta på plats (Fallbjörk et al., 2012b; McKean et al., 2013). I should have asked for a bilateral mastectomy. I regret I didn t. This assymmetry really bothered me and it s still bothering me. And I suppose that I would have taken it better, well, that s my feeling, it might be wrong. But I have the feeling I would have been better if I had had nothing at all [no more breasts]. (Piot-Ziegler et al., 2010, s. 493). Kvinnor kände att de inte ville att omgivningen skulle veta att de genomgått mastektomi och det ansågs viktigt att kunna vara diskret med sin sjukdom och operation för att kunna bli sedd som samma person som tidigare. De kände rädsla för att berätta på grund av oro för omgivningens reaktioner och kände sig uttittade i sociala sammanhang (Denford et al., 2011; McKean et al., 2013; Nilsson, Olsson, Wennman-Larsen, Petersson & Alexandersson, 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnor beskrev en rädsla att framstå som ovårdade samt att mastektomin var ett synligt bevis på att de var sjuka och annorlunda. De upplevde att alla kunde se att deras bröst var borta och de ville undvika att dra till sig uppmärksamhet. Den kroppsliga förändringen innebar också att relationer till andra ifrågasattes och kvinnor upplevde att människor tyckte synd om dem (Denford et al., 2011; Fang et al., 2010; Fang et al., 2011; McKean et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Att medvetet undvika sociala sammanhang var en strategi som användes för att hantera negativa tankar om kroppen (Brunet et al., 2013). Det beskrevs en rädsla över att andra skulle reagera negativt när de såg deras förändrade kroppar samt en oro för att göra andra generade. Exempelvis slutade kvinnor gå till gymmet eller badhuset eftersom de inte ville blotta sig för andra människors blickar (Denford et al., 2011, Fallbjörk et al., 2012b; Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnor beskrev en önskan om att se normala ut för att passa in i omgivningen (Brunet et al., 2013; Denford et al., 2011). Having had a mastectomy would be visible evidence of being sick and different from others. (McKean et al., 2013, s. 498). Kvinnor uttryckte missnöje kring kroppens utseende och kände obehag när de såg sig själva i spegeln (Brunet et al., 2013; Fallbjörk et al., 2012b; McKean et al., 2013). De som genomgått

14 12 bröstrekonstruktion beskrev besvikelse över att implantatet inte såg ut som ett riktigt bröst och att det inte såg normalt eller naturligt ut (Denford et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012a). Andra upplevelser kring bröstrekonstruktionen var att bröstet aldrig blev detsamma som det bröst som opererats bort och att bröstrekonstruktion inte var tillräckligt för att kompensera för förlusten (Denford et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012a; Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnor beskrev sina bröst som högt värdesatta kroppsdelar och påtalade vikten av att sörja det bortopererade bröstet. Förlusten av bröstet smärtade djupt och det upplevdes skrämmande att bröstet som en gång fanns där nu var borta (Freysteinson et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010). It s never, never the same. When you lose that part, you get a reconstruction, but it s not - you shouldn t put in your mind that you re going to have it again, the same one. It s never going to be the same one. (Denford et al., 2011, s. 556). Att gå vidare mot en ny normalitet Studier (Fouladi et al., 2013; Freysteinson et al., 2012) visade att kvinnor värdesatte och uppskattade hälsan mer än tidigare samt att de var glada över att få bort cancern. Mastektomin beskrevs som en pånyttfödelse och som att de fått en till chans att leva. Kvinnor beskrev att cancern förändrat dem och deras attityd till livet. Sjukdomen gav dem en positiv inställning och fick dem att se på livet med nya ögon, njuta och göra det bästa av varje dag (McKean et al., 2013; Piot-Ziegler, 2010). I och med sjukdomen förändrades också sättet att interagera med andra människor och kvinnor blev mer kräsna vid val av relationer (Piot-Ziegler, 2010). En studie (Brunet et al., 2013) visade även att en positiv lärdom var förmågan att värdesätta kroppen på nya och mer meningsfulla sätt. After surgery and chemotherapy, I thought that God has blessed me with a great chance for staying alive; it was like I was born again and have got another chance for living. (Fouladi et al., 2013, s. 2082). Att återfå normalitet var centralt för kvinnor, vilket handlade om att få tillbaka kontrollen över sitt liv, se normal ut samt återgå till att vara som innan sjukdomen. Kvinnor beskrev att de fått ett nytt normaltillstånd och att de lyckats komma tillbaka till ett vanligt liv (Denford et al., 2011; Fouladi, 2013; McKean et al., 2013). Arbetet ansågs vara en viktig del av livet och bidrog med möjlighet till ett normalt liv. Arbetet värdesattes på ett annorlunda sätt efter sjukdomen och var ett sätt att mentalt hantera situationen (Nilsson et al., 2013; McKean et al., 2013). Just to get back as quickly as I can some normalcy in life Getting up, going to work, busy schedule, my son (Denford et al., 2011, 556).

15 13 Något som var gemensamt för att kunna gå vidare i livet var insikten om att utseendet inte var det mest betydande. En del kvinnor uttryckte att det viktigaste var att vara vid liv och att de bara ville bli av med det cancerdrabbade bröstet. De ansåg sig vara kvinnor med eller utan bröst och att överlevnaden och hälsan trots allt var det mest betydelsefulla (Brunet et al., 2013; Fallbjörk et al., 2012b; Fang, Shu & Fetzer, 2011; Fouladi et al., 2013). I fyra studier (Brunet et al., 2013; Fallbjörk, Frejeus & Rasmussen, 2012a; Fallbjörk et al., 2012b; Freysteinson, 2012) upplevde kvinnor att de försonades med sin situation och ansåg sig duga samt var glada över vilka de var. Kvinnor uttryckte att det viktigaste var att kunna röra sig fullt ut och göra det de ville, inte hur de såg ut (Denford et al., 2011). I m accepting After a while, you know, you re just happy with what you are. (Brunet et al., 2013, s. 348). Även om kvinnor uttryckte att utseendet inte var det viktigaste fanns det även de som ansåg att bröstrekonstruktion var nödvändig för att kunna gå vidare efter mastektomin. Bröstrekonstruktionen beskrevs som ett slut på lidandet, en känsla av tillfrisknande samt tog bort lite av förlusterna efter bröstcancern. De nya rekonstruerade brösten innebar liv och en känsla av att se ut som en kvinna igen, medan de gamla brösten påminde om sjukdomen (Denford et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012a; McKean et al., 2013). Kvinnor beskrev en känsla av att bli hel igen samt att bröstrekonstruktionen var ett sätt för dem att återgå till sitt tidigare, normala tillstånd (Denford et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012b; McKean et al., 2013). En viktig del för att kunna gå vidare i livet var att bli stöttad av sin omgivning. Detta innefattade stöd från bland annat familj, kollegor, kvinnor i samma situation och även Gud. Känslomässigt stöd beskrevs som betydande för att lindra lidandet samt gjorde det lättare att hitta tillbaka till sig själv efter mastektomin (Fouladi et al., 2013; Freysteinson et al., 2012; Nilsson et al., 2013). Studier (Fallbjörk et al., 2012b; Fouladi et al., 2013; Freysteinson et al, 2012) visade också att de som levde i stabila relationer och fick tröst från sin partner fortsatte att känna sig som kvinnor trots mastektomin. I m still a woman, and I guess that s very much thanks to my husband He likes me despite what I ve been through He loves me as I am and looks upon me as a woman though I have only 1 breast left. (Fallbjörk et al., 2013b, s. 45). Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelser av att ha genomgått mastektomi till följd av bröstcancer. Analysen resulterade i fyra kategorier; Att förlora sig själv

16 14 och sin femininitet, Att ständigt påminnas om hur livet förändrats, Att inte acceptera den förändrade kroppen samt Att gå vidare mot en ny normalitet. Denna litteraturstudie visade att kvinnor upplevde känslor av att ha förlorat sig själva och drabbades av en djup identitetskris till följd av mastektomin. Charmaz (1995) beskriver att människor med kronisk sjukdom är tvungna att återupprätta sin identitet samt den självkänsla och självbild sjukdomen påverkat. Kroppsliga förändringar kan omgående förändra en individs identitet och mål i livet. Litteraturstudiens resultat visade även att kvinnor upplevde en känsla av att ha förlorat sin femininitet till följd av mastektomin. Langellier och Sullivan (1998) som studerat hur brösten påverkar kvinnor med bröstcancer, menar att bröstet är starkt sammankopplat till femininiteten och att detta äventyras när kvinnan genomgått en mastektomi. En ständig påminnelse om att ha genomgått mastektomi infinner sig hos kvinnor då ärret efter operationen alltid kommer finnas kvar. Däremot kan ärren efter mastektomin få en ny mening med hjälp av en täckande tatuering och därmed symbolisera nytt liv, hopp samt en ny, positiv självbild. Storleken på brösten är inte det viktiga vad gäller koppling till femininiteten, det är snarare vetskapen om att inte ha något bröst längre som får kvinnor att känna sig mindre feminina. Detta kan liknas vid att kvinnorna i litteraturstudien uppgav att de kände sig halva, bara till hälften kvinna samt att de förlorat väsentliga delar av sin identitet. Litteraturstudiens resultat visade att kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer kände sig begränsade vad gäller sexuell och fysisk attraktion till sin partner. Vidare upplevde kvinnor en vilja att vara intim med sin partner men var oroliga över partnerns reaktioner på mastektomin. Enligt Mercer (2008) finns det fysiska utmaningar för sexualitet till följd av kronisk sjukdom. Dessa kan vara relativt osynliga för utomstående människor men för den sjuke upplevas som extremt begränsande i intima relationer. Utmaningar och svårigheter i intima relationer kan även uppstå på grund av förändringar i könsroller, rollförväntningar samt kommunikation. På grund av de effekter sjukdomen medför kan den sjuke bli mindre benägen att engagera sig i eller inleda sexuell aktivitet med sin partner. Detta är något som resultatet i litteraturstudien även påvisade, där kvinnor upplevde förändringar i de sexuella relationerna samt kände rädsla över vad partnern skulle tycka. Resultatet visade att bröstet även var starkt kopplat till moderskapet för kvinnor. Oro över att inte se ut som andra mödrar samt att inte kunna amma sina barn var något som bidrog till en försämrad självbild som förälder. I likhet med litteraturstudiens resultat beskriver Langellier och Sullivan (1998) att kvinnans bröst har en symbolisk mening, bröstet ses inte bara som en funktionell kroppsdel utan är även starkt kopplat till kvinnans femininitet. Mödrar som

17 15 genomgått mastektomi till följd av bröstcancer upplever stort missnöje kring att inte ha möjlighet att amma sina barn och ser detta som en förlust i livet. För en del kvinnor upplevs själva faktumet att inte ha möjlighet att amma som jobbigt, även fast de inte tänkt skaffa egna barn. I resultatet av litteraturstudien framkom det att kvinnor hade svårt att gå vidare i livet efter mastektomin. Det beskrevs svårigheter med att leva vidare, att ständigt bli påmind om sjukdomen samt skuldkänslor över att inte vara glad att ha överlevt. När de klädde av sig på kvällarna blev de påminda om cancern och kände oro inför sina liv i framtiden. Antonovsky (1991, s ) beskriver begreppet känsla av sammanhang (KASAM), vilket består av tre samverkande komponenter; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Beroende på i vilken grad dessa faktorer fungerar med varandra påverkas sättet att hantera svåra situationer, utmaningar och de krav som ställs på individen. Begriplighet innebär att individen upplever världen som begriplig och förståelig, inte kaotisk och oförklarlig. Människor med hög begriplighet ordnar och förklarar svåra situationer och händelser för att kunna handskas med dessa. Resultatet i litteraturstudien visade att kvinnor upplevde att allt blev ifrågasatt i och med bröstcancern. De hade svårigheter att finna förståelse och begripa det som hade hänt, vilket kan tolkas som låg begriplighet. Hanterbarhet handlar om de resurser som individen har för att kunna möta påfrestningar i livet. Det kan exempelvis vara en partner, vänner, familj eller Gud som kan hjälpa individen att ta sig över eventuella hinder (Antonovsky, 1991, s. 45). Litteraturstudiens resultat visade också att kvinnor fick stöd från sin partner, familj, kollegor, kvinnor i samma situation och Gud samt att detta var viktigt för att kunna hantera situationen och gå vidare i livet. Antonovsky (1991, s ) beskriver att begreppet meningsfullhet syftar på hur väl individen anser att livet har en känslomässig mening, att de svårigheter som individen utsätts för är värda att engagera sig i. Människor med hög meningsfullhet har faktorer i livet som är betydelsefulla för dem, de söker mening och försöker ta sig igenom svåra situationer. Kvinnor i litteraturstudien hade svårigheter att finna mening i livet på grund av bröstcancern och de undrade varför detta hade hänt dem samt varför de drabbats. De menade att de förutom bröstet hade förlorat drömmar, hopp och många andra saker samt att de hade svårt att känna lycka över att de överlevt. I likhet med litteraturstudiens resultat beskriver även Taylor, Richardson och Cowley (2011) att människor som överlevt cancer upplever ångest över återinsjuknande. Trots välfungerande behandling upplevs oro kring om och när cancern kommer tillbaka samt insikt i att inte kunna påverka detta. Osäkerhet kring återinsjuknande kan göra det svårt att gå vidare efter cancern och utveckla hälsa. Litteraturstudiens resultat visade att kvinnor kände rädsla över att cancern skulle

18 16 sprida sig eller komma tillbaka samt att de ständigt blev påminda om sjukdomen. De beskrev även oro och skuld över att eventuellt överföra cancergenen till sina döttrar. Howell, Fitch och Deane (2003), som studerat kvinnors upplevelse av att leva med äggstockscancer, beskriver att något av det svåraste att hantera är ovissheten. Kvinnor upplevde rädsla och oro eftersom de inte visste vad som skulle hända samt att de var medvetna om risken för att de skulle dö. Detta kan relateras till resultatet i litteraturstudien som visade att kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer kände oro över sina liv i framtiden. De levde med sjukdomen varje dag och kopplade den ofta till döden. Litteraturstudiens resultat visade att kvinnor som genomgått mastektomi upplevde en känsla av att vara bortkopplad från sin kropp och de kroppsliga förändringarna fick dem att tro att deras kroppar inte fungerade på samma sätt som innan mastektomin. Detta kan relateras till Toombs (1992, s ) som menar att synen på kroppen förändras vid sjukdom. Vid frånvaro av sjukdom upplevs en känsla av att vara sin kropp, men när människan drabbas av sjukdom infinner sig en objektivitet och perspektivet ändras då till att ha en kropp. I studiens resultat framkom det även att kvinnor upplevde en plötslig medvetenhet kring kroppen och kände sig obekväma i den försvagade och förändrade kroppen. Enligt Toombs (1992, s. 71, 73) blir den sjuke plötsligt medveten om sin kropp på ett annat sätt än tidigare och kroppen kan inte längre tas för given. Kroppen blir till ett dysfunktionellt objekt vilket kan upplevas som en enhet bestående av fysiologiska processer, händelser samt strukturer som den sjuke har svårt att kontrollera. Även Johnson, St John och Moyle (2006) beskriver att känslan av att inte kunna ta sin kropp för given är vanlig till följd av sjukdom. När människan drabbas av sjukdom blir sårbarheten påtaglig och det blir tydligt hur fysiskt beroende människan är av sin kropp. Litteraturstudiens resultat visade att kvinnor upplevde förlusten av bröstet som ett handikapp som hindrade dem från att leva ett normalt liv. Resultatet i denna litteraturstudie visade att kvinnor gärna dolde sin mastektomi för omgivningen för att kunna bli sedd som samma person som tidigare. Rasmussen, Hansen och Elverdam (2010), vilka studerat hur människor som överlevt cancer upplever sina förändrade kroppar i mötet med omgivningen, påvisar att cancer och dess behandling förändrar kroppen och kroppsupplevelsen. Människor med cancer känner att deras förändrade kroppar leder till att folk i omgivningen undviker dem och ser på dem samt talar med dem på annorlunda sätt. Detta innebär att människor med cancer känner behov av att dölja sina förändrade kroppar samt att de inte vill tala öppet om sin sjukdom. Litteraturstudiens resultat visade att kvinnor upplevde att mastektomin var ett synligt bevis på att de var sjuka och annorlunda. Kvinnor kände sig uttittade i sociala sammanhang samt slutade gå till gymmet eller badhuset för att de inte ville blotta sig

19 17 för andra människors blickar. Charmaz (1995) beskriver att människor med sjukdom som har en synligt förändrad kropp känner sig annorlunda. Det är ofta först när förändringen eller förlusten blir synlig för andra som större problem uppstår, det är en uppenbar skillnad mellan osynligt och synligt handikapp. Studiens resultat visade också att kvinnor kände missnöje över sitt förändrade utseende samt att de ville se normala ut för att passa in i omgivningen. Vidare beskriver Charmaz (1995) att människor också döljer sina kroppar för att de inte vill bli sedda som en sjuka personer. Det påvisades att både män och kvinnor påverkades av att utseendet förändrades vid sjukdom. Resultatet i litteraturstudien kan relateras till Rasmussen et al. (2010) och Charmaz (1995). Kvinnor som genomgått mastektomi upplevde rädsla för att framstå som annorlunda eller sjuka. Med grund i detta kan en slutsats dras att kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer inte är ensamma om att påverkas av kroppsliga förändringar samt känner vilja att dölja sina kroppar för omgivningen. Resultatet i litteraturstudien visade att kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer upplevde det som en pånyttfödelse, som att de fått en ny chans att leva. Cancern hade inneburit många förändringar och kvinnor beskrev att de fått ett nytt normaltillstånd. Kralik, Visentin och Van Loon (2006) menar att transition är ett begrepp som används för att beskriva övergång i livet på grund av förändringar och kräver att människan utvecklar och anpassar sig till dessa. Det handlar inte om en specifik händelse, utan snarare om en omdefiniering av självet och hur individen anpassar sig till förändringarna i livet. Transition uppstår när människans nuvarande verklighet blir avbruten, vilket resulterar i att individen väljer eller blir tvingad till anpassning för att skapa en ny verklighet. Människan måste vara medveten om förändringarna för att transition ska kunna ske och för att kunna anpassa sig. Detta genom att söka information eller stöd samt att identifiera nya sätt att leva på. Det kan också handla om att få grepp om de nya omständigheterna och att omarbeta hur individen tidigare sett på saker. Brist på medvetenhet om förändringarna kan innebära att individen inte är redo för transition. Resultatet i litteraturstudien visade att kvinnor kände att de försonades med situationen samt att de lyckades komma tillbaka till ett vanligt liv. Detta kan relateras till Kralik (2002) där kvinnor med kronisk sjukdom beskriver att de var tvungna att identifiera de förändringar som var nödvändiga för att kunna integrera sjukdomen i sina liv. När detta uppnåtts kände kvinnor att de återfick sina liv samt fick en känsla av balans och kontroll. I jämförelse med det Kralik et al. (2006) och Kralik (2002) beskriver kan slutsats dras att kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer genomgår transition. Kvinnor i litteraturstudien upplevde att de lyckats återfå kontroll över sina liv samt fått ett nytt normaltillstånd.

20 18 Omvårdnadsinterventioner Utifrån litteraturstudiens resultat har behov av att stärka kvinnors identitet identifierats eftersom kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer upplever att de förlorat sig själva. De har även behov av förståelse, stöd, hopp och mening för att kunna hantera sjukdomen och gå vidare i livet. Dessa kvinnor bör ses som hela människor samt få sina individuella behov tillgodosedda. Personcentrerad vård innebär att med empati och förståelse för patienters situation se varje patient som en individ utifrån dennes behov och förutsättningar (Green, 2006). Personcentrerad vård handlar om att individens värderingar och upplevelser tas hänsyn till och genomsyrar hela deras vård och omvårdnad. Individens mål med vården och livet i sig är det som ska stödjas och försöka uppnås. Personcentrerad vård åstadkoms genom en dynamisk relation mellan patienter och sjuksköterskor samt övrig vårdpersonal, men även närstående och andra människor som är viktiga för patienten kan vara involverade i denna relation. Samarbetet mellan patienter och sjuksköterskor innefattar även beslutsfattande i den mån patienten själv önskar. Centralt i personcentrerad vård är en individualiserad och målinriktad vårdplan som grundar sig i patienters egna önskemål. Denna vårdplan bör kontinuerligt ses över och utvärderas för att se till att den är effektiv och faktiskt tar itu med individens önskemål samt för att kunna möta förändringar i patientens situation. En annan viktig aspekt är kommunikation och information, vilket handlar om att öppet prata med och lyssna till patienten. Sjuksköterskor bör ständigt vara medvetna om, respektera samt stödja patienters autonomi (American Geriatrics Society Expert Panel on Person-Centered Care, 2015). Inom sjukvården är respekt för individens autonomi en väsentlig del och innebär patienters rätt att bestämma över sig själva och sina kroppar. Patienter besitter även rätten att bestämma över information kring sin vård samt sin integritet. Personcentrerad vård förstärks när sjuksköterskor är tydliga med att integrera autonomi som en grundläggande del i vården, vilket leder till förstärkt självbestämmande hos patienten. Detta kan göras genom att involvera patienten i den egna vården och informera om de rättigheter patienten har. Patienten ska ges möjlighet att ta egna beslut vad gäller sin vård (Ells, Hunt & Chambers- Evans, 2011). Olesen et al. (2016), vilka studerat kvinnor som överlevt gynekologisk cancer, påvisar att personcentrerad vård ökar livskvalitet och fysiskt välbefinnande. Shin et al. (2016) har studerat hur olika typer av känslor och humörtillstånd påverkar livskvaliteten hos kvinnor som genomgått mastektomi till följd av bröstcancer, ur ett personcentrerat synsätt. De menar att det krävs en individuellt skräddarsydd rehabiliteringsplan för att dessa kvinnor ska uppnå så hög livskvalitet som möjligt, trots de svårigheter som bröstcancer medför. Det är viktigt att integrera ett