Farliga epidemier som rättsligt problem

Transkript

1 Farliga epidemier som rättsligt problem 523 Torsdagen den 20 augusti 1987 kl Sektionsmöte Farliga epidemier som rättsligt problem Referat: Del I s. 309 ss. Debattledare: Advokat Ingse Stabel, Norge

2 524 Talarlista: Referenten, professor Asbjørn Kjønstad, Norge 525 Korreferenten, kanslichef Susanne Billum Stegard, Sverige 529 Chefsrådman Johan Annell, Sverige 535 Lagman Åke Lundborg, Sverige 540 Yngre forskare Martin Scheinin, Finland 543 Regeringsrådet Bertil Voss, Sverige 544 Dr. juris Hans Petter Graver, Norge 547 Amanuensis Svein Slettan, Norge 548 Referenten, professor Asbjørn Kjønstad, Norge 550 Korreferenten, kanslichef Susanne Billum Stegard, Sverige 552 Debattledaren, advokat Ingse Stabel, Norge 553

3 Farliga epidemier som rättsligt problem 525 Referenten, professor ASBJØRN KJØNSTAD, Norge: Dirigent, mine damer og herrer. I menneskehetens historie har kolera, kopper, pest og andre farsotter herjet og krevd millioner på millioner av dødsofre. I de nordiske land var Svartedauen eller Digerdauen den mest ondartede epidemi. Den kom til Norge i 1349, spredte seg raskt over hele landet som ild i tørt gress. Det antas at bare ca en tredjedel eller halvparten av befolkningen overlevde. Redsel, savn, sorg og nød fulgte i Svartedauens spor, og den hadde en ødeleggende virkning på det økonomiske liv i samfunnet. Store jordvidder som hadde vært under plogen, ble overgrodd og det ble mange ødegarder. I pestens spor fulgte også et kulturelt og sedelig forfall og en lovløs tid. Svartedauen var en sterkt medvirkende faktor til meget radikale endringer og tilbakeskritt i samfunns- og livsforhold i middelalderen. I vårt århundre har spanskesyken i vært den mest ondartede epidemi, og som jeg nevner i mitt referat, så var det en sykdom som også rammet min familie hardt. I Norge døde ca. tolv tusen mennesker av spanskesyken, mens tallet for hele verden er anslått til å være tyve millioner. Og det er da dobbelt så mange som antallet falne under hele den første verdenskrig. I det hele har epidemiene krevd langt flere dødsofre enn krigene, til tross for at våre historiebøker stort sett bare skriver om krigene. En svensk tuberkuloseforsker har kalt epidemiens historie for Via Dolorosa. I norden dominerte tuberkulose og andre infeksjonssykdommer dødsstatistikken i forrige århundre og i den første del av dette århundre. Disse sykdommere er nå stort sett övervunnet og försvunnet. Sykdommene som dominen i dag er livsstil-sykdommer, som krets og hjertevkarsykdommer. Legevitenskapen og helsearbeiderne pleier som regel å høste hovedæren for at vi har övervunnet de epidemiske og smittsomme sykdommene, først og fremst ved vaksine og antibiotika. Men det hevdes også at såkalte fremskritt i medisinen ikke har hatt noen særlig betydning for at de tradisjonelle massemorderne, epidemiene, har försvunnet fra samfunnet. Den meksikanske teolog og helseforsker Ivan Ilish legger hovedvekten på at vi har fått bedre boliger og bedre ernæring, og at det er hovedårsaken til at epidemiene er försvunnet. Men det er også en tredje hovedteori som har vært hevdet nemlig at vi har övervunnet epidemiene fordi vi har hatt en ambisiøs og effektiv helselovgivning. I forrige århundre ble det gitt en rekke bestemmelser for å bekjempe smittsomme og epidemiske sykdommer. Viktigst i Norge var sunnhetsloven av 1860 som fortsatt gjelder, og som fortsatt er den sent-

4 526 Asbjørn Kjønstad rale lov hos oss på området. Den gjelder bl.a. for AIDS og HIV-smitte. Disse sykdommer går ikke under kjønnssykdomsloven i Norge. Sunnhetsloven av 1860 tok sikte på å bekjempe sykdommer ved forebyggende forholdsregler. Den var visjonær i sin forståelse av miljøets og adferdens betydning for den allminnelige helsetilstand. Den gang hadde vi ikke noen høyt teknologisk medisin som kunne helbrede sykdommer, og det var nødvendig å satse på de forebyggende tiltakene. Det er den samme situsjonen som vi i dag har når det gjelder HIV og AIDS, at vi ikke har noen behandlingstiltak som kan helbrede selve grunnlidelsen og derfor er det viktig å satse på de forebyggende tiltak. Lovgivningen om smittsomme og epidemiske sykdommer fra forrige og dette århundret er preget av en rekke restriksjoner som tar sikte på å hindre smittespredningen. Der er regler om plikt for leger og andre til å melde om smittsomme og epidemiske sykdommer, plikt for samfunnets borgere til å underkaste seg undersøkelser og behandling, påbud om vaksinasjon, isolasjon av farlige smittebærere, yrkesforbud, regler som tar sikte på å oppspore smittekilder og besmittede personer, regler om rensing av rom og klær som smittede har brukt og en rekke andre klare restriktive bestemmelser. Disse bestemmelser har blitt til etter grundige overveielser og etter politisk kamp. Hensynet til den enkeltes frihet har stått mot samfunnets interesse i å begrense epidemiene. De debatter vi har hatt i de senere årene, er stort sett bare gjentagelser av gamle debatter hvor samfunnsinteressene har stått mot enkeltindividets interesser. En stor del av epidemireglene har vært lite brukt i de senere årene, fordi vi ikke har hatt noe særlig epidemier, og et viktig spørsmål er da om man etter hundre års Tornerose-søvn kan vekke disse gamle bestemmelsene til live igjen. Eller for å stille spørsmålet mer juridisk er ikke bestemmelsene foreldet eller bortfalt ved desvetudo. Mitt svar på dette er: Nei, epidemiregler er blitt brukt når epidemier har forekommet, i Norge sist i 1971 av Norges høyesterett. Epidemilovgivningen er helsevesenets beredskapslovgivning, som skal stå parat til bruk når nye epidemier truer eller bryter ut. Den norske sunnhetsloven av 1860, og vi har også en tuberkuloselov av 1900, er gammelmodige og preget av forrige århundres restriktive holdning til helsespørsmål og sosiale problemer. Disse lover er frukter av forrige århundres rettsstat-tenkning, som er karakterisert ved en fattig stat, som måtte bruke straffer, gapestokker og andre restriksjoner for å påvirke borgernes adferd. I de moderne velferdsstatene, er det ikke tvangen, men tilbudene som står i sentrum. I våre samfunn har det offentlige ved skatter og avgifter skaffet seg herredømme over halvparten av nasjonalproduktet og bor-

5 Farliga epidemier som rättsligt problem 527 gernes adferd og livssituasjon blir først og fremst påvirket ved tildeling av ressurser fra samfunnets side, ikke ved straffer og restriksjoner. Det er opplysningsvirksomhet, tilbud om helsetjenester, utdeling av trygdepenger osv. Et viktig spørsmål er da om vi trenger de gamle tvangsreglene nå, som et suplement til de moderne tiltak, velferdsstatens tilbud. Dette er ikke et rent juridisk spørsmål ikke en gang først og fremst jus. Det er et allminnelig samfunnsspørsmål, hvor medisinske, psykologiske, etiske, juridiske, økonomiske og andre synspunkter må tilleges vekt. Hos oss er det først og fremst legene som har deltatt i debatten, og de har hatt sterkt divergerende syn på tiltak som bør fremmes. Det har vært en sterk polarisering med en gruppe som står for restriksjoner og en gruppe som står for velferdsstatens syn, nemlig å satse på tilbud. For min egen del står på en både-og linje, og det skal jeg da også begrunne nærmere i det følgende. Dersom folks adferd skal kunne endres, så er det selvsagt viktig å satse på opplysningsvirksomhet og på individuell veiledning av HIV-smittede. Men det er også viktig å være klar over at disse virkemidler har viktige begrensninger. Dersom opplysningsvirksomhet skal løse alle problemer, så må i alle fall budskapet være både korrekt og lettfattelig. Det må vekke mottakerens interesse, mottakeren må oppfatte budskapet, må forstå det, må bli overbevist av det og må handle etter budskapets innhold. Og det ikke bare som en hovedregel i livet, men som en absolutt norm. Det er mange barrierer fra budskapet avsendes og til det når frem til en mottaker, og mottakeligheten er ofte minst hos dem som trenger budskapet mest. Dessuten er det ikke spørsmål om nøytral informasjon på dette området, men vi står overfor spørsmål som rører ved helt grunnleggende trekk i vår kultur. HIV og AIDS utfordrer grunnleggende trekk i vår kultur, typisk den friere seksualitet som vi har fått i de siste par tre desennier. Informasjonsvirksomhetens begrensninger har ledet mange til å foreslå mere bastante virkemidler. Overleger har foreslått at hele befolkningen skal HIV-testes og at alle HIV-smittede skal interneres på et eget sted. En norsk professor i biologi har til og med foreslått at HIV-smittede skal merkes med et lite blått hjerte på lysken, slik at potensielle samleiepartnere skal vite hva de går til. Og så vidt jeg har forstått, så har tilsvarende forslag også kommet fra personer i andre nordiske land. Slike tiltak vil jeg avvise som grovt krenkende, diskriminerende og også uhensiktsmessige. Derimot bør enkelte mindre restriktive tiltak overveies. Det gjelder meldeplikt, det gjelder HIVtesting og det gjelder internering av spesielt uansvarlige smittespredere. På den annen side så bør man overveie å lempe på noen av restriksjonene som

6 528 Asbjørn Kjønstad har blitt til før AIDS-truselen kom. Særlig kan det være aktuelt å gi sprøytenarkomane lettere tilgang på rene kanyler og sprøyter. Forutsetningen må da være at de leverer inn gamle brukte sprøyter, slik at de ikke blir kastet og barn finner dem. Jeg har nevnt dette som et eksempel på det at man også må tenke igjennom at det er spørsmål om å gi flere rettigheter til HIV-smittede og de som er i fare for å bli smittet, og at man ikke bare skal tenke på å innføre nye restriksjoner for dem. Når epidemier bryter ut, eller nærmer seg, så er det en alvorlig fare for folkehelsen og for samfunnet forøvrig. I en slik situasjon, er det ikke bare samfunnet som bør ha plikter, men også borgerne. Nesten alle vil føle det riktig at man har plikter overfor sine medmennesker. Folk viser det ansvar situasjonen krever. Men erfaringsmessig er det noen som ikke gjør det. Og det kan ha katastrofale følger for andres liv og helse. Da må samfunnet kunne benytte tvang for å beskytte fundamentale samfunnsinteresser. Men tvangen bør bare benyttes som siste utveg, når mildere tiltak ikke fører fram. Dessuten bør tvangen omgjerdes av rettssikkerhetsgarantier, slik at vilkårlighet og urett mot den enkelte kan unngås. HIV-epidemien har reist en rekke spørsmål som man ikke har pleid å regulere i helselovgivningen. Tannleger har nektet å behandle HIV-smittede eller personer som de tror er smittet. Frisører har nektet å klippe slike personer. Restauranter har nektet dem adgang. Forsikringsselskaper har nektet HIV-smittede å tegne livsforsikring. Huseiere har nektet å leie ut til HIVsmittede, og smittede har blitt nektet ansettelse og oppsagt fra stillinger. Hovedregelen er at utøvere av liberale yrker ikke har noen kontraheringsplikt, at de kan avvise klienter, kunder og gjester og andre potensielle kontraktspartnere, uten å gi noen bestemt begrunnelse. Det kan imidlertid ikke gjelde for restauranter og andre som henvender seg til allmenheten og det gjelder heller ikke sykehus og den offentlige forvaltning som er underlagt forvaltningsrettslige prinsipper om likhet og saklighet. I vårt privatliv kan vi fritt velge vår omgangskrets. Man kan godt kreve HIV-test av sin kjæreste før man innieder et seksuelt forhold med ham eller henne. Det fortelles om amerikansk ungdom som går hånd i hånd til medisinske laboratorier for å ta HIV-test. Dersom myndighetene ikke bestreber seg tilstrekkelig for å få kontroll over epidemien, kan krav om privat testing bli utbredt. Arbeidsgivere, forsikringsselskaper, huseiere og andre viktige samfunnsinstitusjoner kan innføre krav om HIV-testing av den som søker jobb, vil tegne forsikring, leie hybel osv. En utvikling hvor det kreves HIV-sertifikat for å kunne ferdes i de viktigste samfunnsinstitusjonene vil etter min mening være langt mer betenkelig enn de begrensede tvangsregler

7 Farliga epidemier som rättsligt problem 529 om melding av HIV-smitte, HIV-testing og internering av de mest iherdige smittespredere som jeg har nevnt ovenfor. Skal HIV-epidemien kunne bekjempes, er det nødvendig at ikke bare samfunnet påtar seg plikter, men at både HIV-smittede og vi andre er villige til å innrette oss etter den nye situasjonen som nå har oppstått i våre samfunn. Historien har vist at det har vært nødvendig å ta i bruk tvang for bekjempelsen av de store epidemiene. Velferdsstaten kan i større grad enn de gamle samfunnsdannelsene løse problemene ved tilbud til befolkningen, men det er også viktig å være klar over at velferdsstaten har sine begrensninger. Korreferenten, kanslichef SUSANNE BILLUM STEGARD, Sverige: Jag vill börja med att tacka referenten för inledningen som både ger en allmän bakgrund för vår diskussion och sätter fingret på dom olika rättsliga problem som blivit särskilt aktuella pga HIV-smittan och AIDS. Referenten har beträffande dom rättspolitiska synpunkterna främst uppehållit sig vid AIDS-problematiken och jag tänkte följa samma uppläggning. Men som referenten säger så är det ju här inte så mycket fråga om ett juridiskt problem när det gäller AIDS utan om ett allmänt samhällsproblem. Vi vet ju ännu inte riktigt vilka åtgärder som till slut kommer att behövas mot AIDS och när vi väl vet det så tror jag i och för sig inte att det blir så svårt att lösa dom juridiska frågorna. Referatet är ju gjort med utgångspunkt från norsk rätt som skiljer sig från den svenska på vissa punkter. Jag skulle naturligtvis kunna gå igenom dom här skillnaderna mera utförligt men jag tror att jag avstår från det eftersom referatet som jag ser det väl lyfte fram dom olika rättsliga problem som vi måste ta ställning till efter hand i alla dom nordiska länderna. Att fördjupa sig i detaljer i existerande lagstiftning tror jag knappast underlättar vår diskussion, kanske tvärtom snarare. Jag ska därför försöka koncentrera mig på några huvudfrågor i referatet som jag tror är av mera allmänt och principiellt intresse. Helt kort vill jag dock bara nämna att i Sverige HIV-smitta och AIDS har infogats i den allmänna smittskyddslagstiftningen varför det finns vissa möjligheter att tvinga enskilda individer till provtagning och vård men det är ju inte så enkelt som det låter, till en del beroende på komplicerade sekretessregler men mest på att problemen när det gäller AIDS är så väldigt annorlunda än när det gäller andra smittsamma sjukdomar inte minst då på det psykologiska planet. Meningarna har också varit mycket delade när 34

8 530 Susanne Billum Stegard det gäller vilka åtgärder samhället skall vidta mot aids även om jag tror att dom flesta i Sverige håller med om att tvångsåtgärder måste kunna tillgripas i extrema fall där någon sprider smitta och inte låter sig påverkas av frivilliga åtgärder. Det finns också anledning att påpeka att den svenska smittskyddslagen inte är skriven för en sådan sjukdom som AIDS, vilket bl.a. visar sig i att rättssäkerhetsaspekterna knappast är tillräckligt tillgodosedda. Det gäller ju här en så vitt man vet för närvarande livslång smittsamhet och det kan alltså i princip bli fråga om mycket långvariga tvångsåtgärder. Dom ekonomiska rättigheterna är också en fråga som inte är helt löst, varken vad gäller dom som isoleras eller den personal som skulle kunna smittas pga sitt arbete. Men arbetet pågår inom regeringskansliet med en ny lagstiftning på smittskyddsområdet och många av bristerna kommer säkert att rättas till i det sammanhanget. Men en huvudfråga att ta ställning till när man diskuterar den nya lagstiftningen och dess utformning måste bli om AIDS och HIV-infektion alls ska vara med i den lagen och då kanske komma att styra utformningen av hela lagen och dominera den mycket kraftigt eller om HIV-infektion är en sådan sak som bör regleras för sig därför att den är så speciell. Jag vill också säga, att jag håller med referenten i det mesta han har skrivit när det gäller dom rättspolitiska synpunkterna på AIDS. Vi måste ju ha en balanserad syn på AIDS-problematiken och inte gå för långt vare sig i att ropa på tvångsåtgärder eller i att enbart förlita oss på att allt ska lösa sig i bästa samförstånd och det tycker jag är en genomgående tanke i referatet. Men på några punkter så har jag förstås en avvikande uppfattning och det är främst dom jag tänkte ta upp så att vi får litet debatt. Det innebär att jag går förbi en hel del viktiga frågor som man i och för sig skulle kunna säga mycket om men ämnet är ju så stort att man på något sätt måste begränsa sig. Inledningsvis så vill jag säga något om dom siffror som lämnas i referatet om spridningen av HIV-smitta och AIDS. I Sverige som har fler smittade än Norge hade man enligt dom allra senaste uppgifterna konstaterat 133 AIDS-fall varav 72 personer har avlidit och det är uppgifter per den När det gäller antalet konstaterade fall av smitta så har man hittills funnit 1555 fall räknat per den sista juli. Man uppskattar fortfarande att det finns totalt som är smittade. Fördubblingstakten räknar man nu med att den är månader i Sverige mot i referatet angivna var åttonde månad. I USA lär den också vara 13 månader, så takten har minskat något. Det finns naturligtvis länder där den är betydligt högre och främst då vissa områden i Afrika som man då kan nämna som jämförelse. Där är det så snabbt som 6 månader eller t.o.m. ännu kortare på sina håll. En oroande

9 Farliga epidemier som rättsligt problem 531 sak, som man kunnat konstatera det är att det antal fall som konstaterats i Sverige av HIV-smitta andra kvartalet -87 var mindre än det antal som konstaterades under första kvartalet och då ska man hålla i minnet att man i Sverige inledde en mycket stor landsomfattande informationskampanj om AIDS i mars i år vilket har lett till antalet HIV-test har ökat mycket kraftigt, från ca test sista kvartalet 86 till drygt test andra kvartalet 87 och ändå har alltså antalet konstaterade fall av smitta minskat. Det är oklart vad det beror på men en sak tycks klar i varje fall och det är att antalet homosexuella män som testat sig har gått ner och det visar tycker jag väldigt tydligt hur svår AIDS-problematiken är. Man måste på något sätt få ett grepp om sjukdomens spridning och samtidigt så är det så viktigt att man inte skrämmer bort dom grupper som det är viktigast att nå. Detta som en liten bakgrund till diskussionen av dom rättsliga åtgärderna som jag går över till nu. Referenten tar bl.a. upp frågan om eventuell plikt för en enskild att låta undersöka sig av läkare, plikt att ta HIV-test. Han är skeptisk till att i varje fall i nuläget införa en allmän skyldighet att undergå testning och menar att man ska vara försiktig med tvånget. Och det är en sak jag håller med om. Att undersöka hela befolkningen tror jag inte heller vore en vettig användning av samhällets resurser. Det finns ju stora befolkningsgrupper där det är mycket osannolikt att man ska finna ens någon smittad. Och därtill kommer ju att smittspridningen inte är en gång för alla given utan en allmän testning skulle få upprepas med ganska korta tidsintervall för att man ska hitta dom som blivit smittade under mellantiden eller som helt enkelt inte gav utslag i tidigare test trots att dom var smittade. Det måste därför tycker jag vara bättre att verkligen gå in för att försöka nå dom grupper där man vet att smitta kan finnas, gärna med någon form av personlig kontakt som jag tror är mycket bättre än aldrig så mycket allmän information. Jag tror att det fortfarande finns mycket att uträtta för att öka testbenägenheten i dom här s.k. riskgrupperna. Det går säkert att komma längre på frivillighetens väg än man hittills har gjort. Till det så kommer ju att test kanske måste bli obligatoriskt i vissa situationer oavsett vilken grupp man hör till. Det för mig över till nästa fråga. Referenten ställer nämligen frågan om man inom sjukvården kan ställa krav på HIV-test som villkor för behandling för alla som kommer till sjukhus. Referenten säger nej till den tanken som han menar vara otillbörlig, däremot kan han tänka sig att kräva test inför vissa behandlingar, t.ex. större operationer. Jag menar för min del att man kan och även bör kräva att en patient undergår HIV-test så snart det är frågan om mer än helt obetydliga

10 532 Susanne Billum Stegard medicinska åtgärder. För det första framstår det som högst rimligt tycker jag, att sjukvårdspersonalen får klart för sig vilka skyddsåtgärder som krävs både av hänsyn till dom själva och av hänsyn till andra patienter. För det andra kan det kanske vara alldeles felaktigt även från patientens egen synpunkt att t.ex. företa en större operation om patienten har nedsatt immunförsvar. Ett aktuellt exempel på dom här problemen har vi nyligen haft i Stockholm där en äldre numera avliden kvinna som smittats genom blodtransfusion fick genomgå ett flertal stora och i praktiken meningslösa operationer för cancer utan att någon av dom som medverkade vid operationerna visste om att hon var smittad och därför inte heller hade vidtagit några skyddsåtgärder. Sådant menar jag får inte hända. Man måste begära av den enskilde att han eller hon ställer upp och går med på dom kontrollåtgärder som krävs för att inte andra människor skall utsättas för fara. Det är klart att det finns inte samma skäl att kräva test av den som söker läkare för något mera bagatellartat, t.ex. för att få medicin för ont i halsen eller någonting sådant men nog är också det ett tillfälle för sjukvården att ta upp dom här frågorna med besökaren på ett odramatiskt sätt. Över huvudtaget tror jag att det vore önskvärt att försöka komma ifrån att se HIV-test som något speciellt och hemlighetsfullt som måste omgärdas med särskilda skyddsregler. Det borde vara en naturlig sak det också på samma sätt som alla andra blodprov och dessutom kan ju ont i halsen också ha att göra med HIV-infektion. Referenten tar också upp frågan om läkares plikt att anmäla fall av AIDS och HIV-smitta och om upprättande av register över smittade personer och det leder mig in på en fråga som diskuterats mycket i Sverige, nämligen om smittades rätt att få testa sig och att få vård utan att behöva uppge sin identitet. Läget är för närvarande det, att man efter en lagändring förra året har rätt att få HIV-testa sig anonymt, men om det visar sig att man är smittad så ska identiteten uppges för läkaren som ska föra in den i patientjournalen. Hur det ska gå till om vederbörande då inte vill uppge sitt namn det är minst sagt oklart. Av vissa tidningsuppgifter på den senaste tiden tycks också framgå att några personer tycks ha fått sjukhusvård utan att deras identitet angivits annat än i kod. Jag känner inte närmare till dom här fallen men det låter tycker jag som ganska svårt att förena med främst den svenska patientjournallagen, eftersom man krävde en lagändring när det gällde testning. Det må vara hur som helst med det, men det jag vill peka på är att jag tycker att det är olyckligt att hantera AIDS-problematiken på det här sättet. Vad är detta hemlighetsmakeri egentligen annat än en bekräftelse på att AIDS är en sjukdom som är skamligare och farligare än alla andra sjuk-

11 Farliga epidemier som rättsligt problem 533 domar? Det blir lätt så att man på det sättet befäster olika fördomar om AIDS i stället. Visst är det så att man slarvar med sekretessen på många håll inom sjukvården och nog är det ofta alldeles för många som har tillgång till känsliga personliga uppgifter om patienter. Det är ett allvarligt problem men det är ett allmänt sjukvårdsproblem, det är inte egentligen ett AIDSproblem. Vi kan uträtta mycket för att göra sekretessen effektivare och för att se till att bestämmelser om tystnadsplikt verkligen följs. Sjukvården kan också vara bra mycket diskretare i hur man tar emot patienter t.ex. Men det är nog med sådana allmänna åtgärder som man bör försöka komma tillrätta med det här problemet. Jag tror att man om möjligt ska försöka att undvika att särbehandla sjukdomen AIDS och HIV-smittan. Ett register över HIV-smittade utan samband med den direkta sjukvården är jag ganska skeptisk till även om jag håller med referenten om att det rent principiellt väl finns minst lika starka skäl för ett sådant register som för ett register över t.ex. cancerfall. Men jag tror knappast att tiden är mogen för ett sådant här register med hänsyn till alla dom psykologiska faktorer som här spelar in. Det är inte så att människor drar sig för att söka vård för en misstänkt cancer av rädsla för att hamna i cancerregistret men man kan väl tänka sig att personer som misstänker sig vara HIV-smittade undviker att få det konstaterat för att inte hamna i ett HIV-register. I synnerhet om det är ett register som olika myndigheter kan hämta uppgifter från. En annan fråga som jag vill ta upp gäller referentens tanke att narkotikamissbrukare ska få tillgång till fria sprutor och kanyler för att på så vis hejda smittspidningen bland narkomanerna. Referenten tycks mena, att bekämpandet av HIV-epidemin är viktigare än att så att säga legalisera narkotikamissbruket. För min del tycker jag det är alldeles fel att ställa dom två sakerna mot varandra. Injektionsmissbrukarna är en grupp som är mycket svår att nå och påverka i olika avseenden och narkomanerna sprider ju smittan vidare inte bara genom sprutor utan också genom många sexuella kontakter. Det är ju på det sättet också som smittan kan spridas utanför narkomangruppen. Om det sedan på längre sikt skulle visa sig att fria sprutor och kanyler fick den effekten att fler människor drogs in i tungt narkotikamissbruk då skulle det ju utom den tragedi som det innebär i sig också leda till ökad risk för spridning av AIDS. Jag tror alltså att kampen mot narkotikamissbruket och kampen mot AIDS bör bedrivas parallellt och samordnat. AIDS är ytterligare ett skäl att bekämpa narkotikamissbruket skulle jag vilja säga. Möjligen skulle man kunna tänka sig att sprutor lämnas ut som ett led i ett individuellt utformat behandlingsprogram, som syftar till att en

12 534 Susanne Billum Stegard enskild missbrukare så snart som möjligt ska komma ifrån sitt missbruk. Men inte för att bara underlätta ett fortsatt narkotikamissbruk under så att säga mera hygieniska betingelser. Och hur ska man annars kunna få fram logiken i budskapet framför allt till ungdomar? Hur ska man kunna förklara att allting som har med narkotika att göra visserligen är förbjudet och belagt med höga straff, men om man ändå knarkar så kan man få fria sprutor och kanyler att injicera med. I Sverige diskuteras för närvarande också att göra själva användningen av narkotika straffbar för att öka möjligheterna att ingripa i vissa speciella fall. Jag har tyckt mig förstå att man redan har en sådan regel i Finland och jag tror även i Norge. Jag har för min del svårt att se hur man ska kunna förena en sådan regel med rätt att få fria sprutor och kanyler för att injicera narkotika. Slutligen så vill jag ta upp en fråga som kanske har kommit i ett litet annat läge sedan referatet skrevs, nämligen om s.k. yrkesförbud. Referenten konstaterar, att HIV-smitta inte sprids vid yrkesutövning bortsett från prostitution om man nu ska kalla det yrkesutövning och att yrkesförbud därför inte är aktuellt. Man det finns ett svårare problem tror jag än själva smittrisken när det gäller dom HIV-smittades situation i arbetslivet. Det gäller dom neurologiska komplikationer som har visat sig kunna uppstå som följd av att HIV angriper centrala nervsystemet. 90 % av obducerade AIDS-patienter har cellförändringar i nervsystemet och flertalet av dom har haft tecken på neurologisk sjukdom under sin livstid. HIV-infekterade som utvecklar definitiv AIDS drabbas i dom flesta fall av hjärnskador och dom är så svåra att dom leder till grava demens-tillstånd. I en amerikansk undersökning så beräknar man att ungefär 60 /o av AIDS-patienterna blir tydligt dementa. Numera vet man också att många patienter får hjärnskador även innan dom når AIDS-stadiet och hos omkring 10 % av dom dementa AIDS-patienterna så var hjärnskador dom allra första yttringarna av HIVinfektionen, och det är ju en sak som väcker eftertanke. Det är självklart att vården av dom här hjärnskadade, framför allt då patienter med fortskridande demens, kommer att bli ett mycket stort problem för sjukvården i framtiden men det kommer också att skapa andra problem. Hur ska man t.ex. ställa sig till att HIV-smittade utför arbeten som kräver hög koncentration och precision och där andra människors säkerhet är beroende av att inga misstag görs, t.ex. en pilot inom trafikflyget eller en kirurg och hur ska man ställa sig till sådana vardagliga saker som rätten att köra bil. Vi vet ännu för litet för att man ska kunna ha någon bestämd uppfattning om hur sådana intressekonflikter ska kunna lösas på olika områden. Jag har bara velat peka på den här ganska nya problematiken men jag ifrågasätter

13 Farliga epidemier som rättsligt problem 535 om det inte finns arbetsuppgifter och kanske också yrken där konsekvenserna av en eventuell hjärnskada är för allvarliga för att man ska kunna ta risken att någon som är HIV-smittad fortsätter med uppgiften i varje fall om det finns tecken på att sjukdomen håller på att bryta ut. Referenten påpekar risken för att kraven på privat testning blir utbredda om inte myndigheterna lyckas få kontroll över epidemin. Det tror jag är en risk som har särskild aktualitet inom arbetslivet mot bakgrund av den risk för hjärnskador som jag nu har nämnt. Jag håller med referenten om att det vore en mycket mera betänklig utveckling med någonting sådant än att samhället i viss begränsad omfattning måste tillgripa tvång för att komma till rätta med problem som inte kan lösas på frivillighetens väg. Även om samförståndslösningar är den bästa och effektivaste vägen att bekämpa epidemin så finns det konfliktsituationer, där den enskildes intresse står mot samhällets. Dom situationerna måste vi också lösa och då krävs det menar jag en rättslig reglering, en reglering som klart definierar den enskildes rättigheter och skyldigheter. Man bör inte lämna fältet fritt för olika privata lösningar när det gäller den här typen av frågor och inte heller för rent tyckande hos olika myndigheter. Det finns alltså frågor här som måste lösas lagstiftningsvägen men jag vill ändå avslutningsvis varna för ett alltför överdrivet lagstiftningsnit på det här området. Som jag sade förut så måste vi ju också försöka avdramatisera AIDS-problematiken så att man inte försvårar smittskyddsarbetet genom att skrämma bort just dom grupper man vill nå. Det gäller alltså att gå fram med en viss försiktighet. Man ska ju dessutom inte ha en övertro på verkan av lagstiftningsåtgärder. Det är ju tyvärr inte alltid så enkelt att något är genomfört bara för att man har lagstiftat om det. Därmed har väl jag framfört mina främsta synpunkter med anledning av referatet och ber att få lämna över ordet. Tack. Chefsrådman JOHAN ANNELL, Sverige: Jag arbetar ute på fältet. Jag är jurist och arbetar i första instans i en av de svenska förvaltningsdomstolarna, den i Stockholm. Vi har hand om tvångsbitarna i det svenska smittskyddet. Jag har den vägen kommit in i det här ämmet för ett par år sedan när problemet med HIV började dyka upp. Vår erfarenhet vad gäller just smittskyddslagstiftningen inskränker sig hittills till tre mål om tvångsvård.

14 536 Johan Annell Däremot ser vi varje dag HIV-smittade i målen om tvånget inom missbrukarvården i Sverige. Där träffar vi framför allt hos våra narkomaner på HIV-problematiken. Där fungerar inte sekretessen. Precis som Susanne Billum sade, hör HIV-problematiken och missbruket faktiskt ihop i verkligheten. Vi träffar här på ett gott snitt av dem som finns i Stockholms län och har det här problemet. Jag har tänkt att försöka belysa det här problemet från gräsrotsnivå så som vi träffar på det och inte så mycket som lagstiftare. Jag ser tre huvudfrågor, nämligen en redovisning av erfarenheter från fältet hur det egentligen står till och då ju främst i Sverige i Stor-Stockholmsområdet, varför det kan ha blivit så och vad jag tycker att samhället bör göra. För min del tänkte jag ta upp de två första frågeställningarna och sedan kommer min kollega Åke Lundborg in och diskuterar vad vi tror måste göras. Ämnet för det här sessionsmötet är farliga epidemier. Både referenten och korreferenten har redan sagt att i själva verket är det ju inte bara ett rättsligt problem. Tvärtom spänner f rågar na över stora fält med många olika sakområden inblandade. I den här problematiken finns de några epidemilogiska förutsättningar, som enligt min mening förtjänar större uppmärksamhet än vad de har fått hittills. Det är nämligen följande: att en HIVsmittad kan leva och vara smittsam utan tecken på sjukdom eller smitta i åratal, vissa kanske under återstoden av sitt liv. Det är alltså så vitt jag förstår det som är alldeles speciellt i förhållande till varje hittills känd annan smittsam sjukdom, alltså unikt i epidemisammanhang. En annan speciell sak är att det ännu inte finns och sannolikt inte inom lång tid kommer att finnas något verkligen verksamt vaccin eller botemedel mot infektionen och ännu mindre mot sjukdomen AIDS när den väl har börjat bryta ut och att det är fråga om ett virus som i en betydande utsträckning leder till en sjukdom med dödlig utgång. Därtill kommer ytterligare några medicinska problem som ännu inte är lösta, nämligen läkarna har ingen fullständig kunskap idag om HIV-virusens sammansättning. De vet inte smittvägarna på det sätt som man vet om alla andra smittsamma sjukdomar och de vet inte heller vilka typer av virus det engentligen är som ger den här HIV-infektionen. De vet slutligen inte hur många fall av HIV-smittade som sedan övergår till att verkligen få sjukdomen AIDS. Jag har lärt mig av medicinpersonal att kunskap är en förutsättning när man ska bedriva verksamt epidemiarbete på den medicinska sidan och där står man alltså idag utan kunskap. De här faktorerna måste alltså ges stor tyngd när samhället bestämmer

15 Farliga epidemier som rättsligt problem 537 sig för vilka smittbekämpningsmetoder man ska ha. Benägenheten att söka läkare eller att testa sig måste ju antas påverkas negativt av bristen på såväl sjukdomstecken som botemedel. Och det tror jag den verklighet vi känner till hittills bekräftar. Virusens farlighet ställer också krav på en effektivare smittbekämpning och rättfärdigar i och för sig en större tvångsanvändning än t.ex. andra mindre farliga könsjukdomar. Susanne Billum sade, att hon avsiktligt valde att hoppa över den svenska lagstiftningen. Men jag vill bara i några få korta punkter tala om vad som gäller i Sverige idag för annars förstår Ni inte våra erfarenheter från fältet. Det första är att den som har anledning att anta att han eller hon har blivit smittad är skyldig att söka läkare och att underkasta sig den undersökning och den behandling som vårdläkaren finner behövs. Läkarna är å sin sida ålagda att meddela varje smittad person de föreskrifter som behövs för att hindra vidare spridning. Den som inte efter anmaning frivilligt inställer sig för undersökning kan inställas och undersökas med tvång. Nästa punkt är att en smittad som bryter mot föreskrifter som han har fått i smittförebyggande syfte kan ytterst bli tvångsintagen på sjukhus. Och, som Susanne Billum sade, kan han tänkas behöva stanna där när det gäller HIV i all evighet om han inte kan komma psykologiskt i det skicket att han kan iaktta ett inte smitt farligt levnadssätt. Sedan är det en annan sak som läkarna är ålagda, nämligen att försöka ta reda på varifrån en patient har fått sin smitta och till vem eller vilka han eller hon kan ha fört smittan vidare. Detta var allt om lagstiftningen. Då tänkte jag försöka beskriva litet av den verklighet vi har upplevt och då främst i Stor-Stockholmsområdet. Susanne Billum gav siffror på hur många kända smittade vi har. Det var ca 1500 kända HIV-smittade hittills i Sverige. Hur många som verkligen är smittade är det naturligt nog ingen som vet idag men Susanne Billum nämnde, att de antas uppgå till mellan 5 och 10 tusen i Sverige. Fördubblingstakten berörde Susanne Billum. Jag vill bara lägga till att jag tror att den är avtagande därför att många av de kända smittade dör. Bara i Stockholm har på de sju första månaderna avlidit tror jag mer eller mindre exakt 50 kända HIV-smittade narkomaner. De manliga orkar inte med budskapet att de är smittade så de begår självmord inom överskådlig tid från det att de har fått veta om det. De smittade kvinnliga narkomanerna som ju om de inte har hunnit bli kriminella måste prostituera sig för att

16 538 Johan Annell klara narkotikan, får så många följdinfektioner till den här infektionen att de också har börjat ha en mycket snabb dödlighetstakt. Testökningen och minskningen tog Susanne Billum upp. Det är tror jag för min del, i och för sig glädjande att man hittade färre smittade när den här informationsdriven gjorde att väldigt många i Sverige gick och testade sig. Men det är nog fel personer som går och testar sig. Jag tycker mig ha förstått med de med tiden allt intensivare kontakter jag har med hälso- och sjukvårdssidan att den som misstänker att han är smittad får redan där en psykologisk tröskel mot att gå och testa sig. Därför är det kanske de av oss som vet eller tror att vi har levt på ett icke-smittfarligt sätt som vågar gå och testa oss och då blir det kanske inte så många smittade som man hittar. Sedan man på olika medicinska kliniker i Stockholm började att testa bl.a. gravida kvinnor hittade man i Stockholmsområdet på kort tid sex smittade blivande mammor. Hur många smittade som avstått från att testa sig är det ingen som vet. På de neurologiska klinikerna i Stockholm får man nu varje vecka in okända HIV-smittade med förstadier till AIDS. Men, som Susanne Billum gick in litet närmare på, där upptäcker man att det rimligen måste vara HIV och förmår de flesta att testa sig. I ett projekt på häktet i Stockholm med frivillig testning av de där intagna var det 400 som lät testa sig. Av dessa hittade man nio okända smittade. 20 procent av de häktade under den här testperioden vägrade att låta undersöka sig. Smittspårning som vi redan läst i referentens referat, är det klassiskt mest betydelsefulla hjälpmedlet för bekämpning av smittsamma sjukdomar. Men när det gäller HIV lär vi åtminstone på en del sjukhus i Stockholmsområdet ha grovt sett en tvådelning av läkarkåren och annan vårdpersonal. En del vill bygga på frivillighet och motivation och gör alltså inte ens vad läkarna i Sverige idag är skyldiga att göra. Och så har vi den andra gruppen, som liksom jag själv tror att man måste ta till litet bastantare och speciella åtgärder för HIV-smittade. Läkarnas föreskriftsgivning och tillämpning över huvudtaget av smittskyddslagstiftningen lämnar mycket övrigt att önska. Bestämmelserna om tvångsintagning på sjukhus förefaller vara något som knappast ens de kvalificerade smittspridarna hittills har behövt oroa sig så mycket över i Sverige på grund av den här sekretessproblematiken vi har. I Sverige är det hittills, vad jag vet, bara fyra personer som har blivit dömda till tvångsvård på sjukhus. I Stockholm är det tre personer, en var en manlig sprutheronist och två var prostituerade flickor och också sprutnarkomaner.

17 Farliga epidemier som rättsligt problem 539 Ett annat problem är när de väl har blivit dömda till tvångsvård, har det i varje fall i de här tre fallen som hörde hemma i Stockholm blivit stor cirkus. Inte något sjukhus vill ha dem. De borde ju få narkomanvård. Men de har hamnat på infektionskliniker där man saknar resurser både inom psykiatrin och narkomanvården. Och ett problem för oss i Stockholm är att sjukhusvården överhuvudtaget för narkomaner i varje fall tillfälligtvis har brutit ihop. Även socialvårdens eller den egentliga narkomanvården går på kryckor i Stockholmsområdet. I Stockholm är det alltså så att ungefär hälften av sprutheronisterna är vid det här laget kända som HIV-smittade. Förtänksamma narkomanvårdare varnade redan för flera år sedan för att HIV skulle vinna intrång även bland amfetamisterna som också använder sprutor. Och det problemat har kommit nu på Stockholms horisont. En viktig erfarenhet som vi har fått är att sprutnarkomaner trots att de dom får veta att de blivit smittade saknar rent psykiskt förmågan att ändra sina missbruks- eller sexualvanor. Sedan skall jag bara avsluta med att ställa några korta frågor och säger så här: Hur har det nu kunnat bli så här att det inte riktigt fungerar? Ja, situationen hänger väl ihop med att vi alla trevar, vet inte riktigt vad man skall hitta på. Om jag får spetsa till det litet, vi som sitter på fältet tycker nog att den svenska lagstiftaren har varit litet i tafattaste laget. Vi är medvetna om att här pendlar vi mellan ytterligheterna om vi kan påverka grupperna ifråga med total frivillighet och motivation till litet bastantare tag. Men grundproblemet är att idag är läkarna villrådiga om hur de skall tillämpa smittskyddslagstiftningen. Det är t.ex. så att på vissa sjukhus får man vara anonym, på andra inte. På en del sjukhus i Sverige delar man ut sprutor, på andra inte. Sedan ser vi ett annat problem som jag tycker är angeläget att framhålla här för att få debatt. Det är att den svenska socialstyrelsen tycker nog jag utövar väldigt litet tillsyn. Styrelsen har en tillsynsfunktion och använder sig inte av den. Narkomanvårdens nedrustning är också ett problem och läget är dessutom det att sekretessen gör att det i stort sett är sekretesshinder mellan varje led i smittbekämpningskedjan. Det enda positiva är en liten sak som möjligen riksdagen har missat, nämligen att polisen i den mån den vet att någon är HIV-smittad och ser att denne lever på ett smittarligt sätt, har en helt laglig rätt att rapportera det till smittskyddsläkaren. Jag skall avsluta med att i sex korta punkter tala om hur det kan gå till i ett fall. Åtskilliga myndigheter känner till att en viss person HIV-smittad, vi säger en kvinnlig prostituerad. Hennes vårdläkare vet inte att hon här smittad. Om det sedan till äventyrs ändå blir en

18 540 Johan Annell föreskrift vet vårdläkaren inte om hon följer den eller inte eftersom han själv normalt inte är t.ex. på prostitutionsstråken i Stockholm. Polisen och socialarbetarna ser emellertid flickan i full fart som vanligt. Men de får åtminstone inte lagligen veta om att hon har fått föreskrifter. Därför kan de inte rapportera någonting. Men då är det den här lilla luckan att polisen har rätt att rapportera till smittskyddsläkaren. Flickan själv kan ha berättat för poliserna, som ofta skyddar henne mot kunderna, att hon har HIVsmittan. Då kan polisen rapportera och det har gjort att vi har fått hittills tre fall i Stockholm och ett i Malmö. Det är med hjälp av denna ännu så länge inte avsedda luckan i sekretessen mellan polis och smittskyddsläkare som gör att det över huvudtaget kan fungera hela kedjan fram för dagen i Sverige. Men det kanske blir bättre. Lagman Å ÅKE LUNDBORG, Sverige: Jag ska försöka att landa på något mindre än tio minuter. Låt mig börja med att jag för min del av Johan Annells anförande drar slutsatsen, att jag tycker det är en lätt överdrift att påstå att epidemin är under kontroll, åtminstone i Stockholms län. Jag hade tänkt säga någonting om självklarheter ifråga information och upplysning, inga staket kring smittade och långtgående allmän sekretess men jag avstår av tidsskäl från att gå in på det. Jag hade också tänkt säga en del om grundläggande förutsättningar för en effektiv smittbekämpning, bl.a. uppehålla mig något vid det här omdiskuterade motsatsparet frivillighet och tvång. Jag nöjer mig av tidsskäl med att konstatera att det självklart är bättre ju fler som kommer självmant till läkare men i Sverige så föreligger, som vi har hört, i grunden inte något fritt val för den som har anledning att misstänka att han eller hon har blivit smittad. Det föreligger skyldighet enligt gällande lag att då gå till läkare. Och hur eftersträvansvärt det än är att så många smittade som möjligt självmant uppsöker läkare så tror jag att ingen smittskyddslagstiftning kan undvara vissa inslag av tvång. I det sammanhanget tycker jag då att det finns anledning att kraftigt understryka att de nödvändiga inslagen av tvång riktar sig uteslutande mot sådana som inte respekterar de av samhället uppställda smittskyddsreglerna. I den svenska debatten har höjts röster från olika håll för att även sådana som vid provtagning är smittade ska få vara helt anonyma, t.o.m. inför sin vårdläkare. Det sägs också att många läkare tillämpar ett sådant för fa-

19 Farliga epidemier som rättsligt problem 541 rande som enligt vad jag kan förstå, förutom att det är oförenligt med den gällande svenska lagstiftningen, också har innebörden att det enligt mitt sätt att se omöjliggör för ett samhälle att bedriva en smittbekämpning värd namnet utan att ens veta vilka som är smittade. Vad behöver man då göra i Sverige för att bekämpa HIV-epidemin. Det första, tror jag, är att nuvarande passivitet och handlingsförlamning ersätts av konstruktivitet, initiativ och handlingskraft. Det minsta medborgarna kan begära är, att den smittskyddslagstiftning som vi har tillämpas lojalt och utnyttjas så långt den nu räcker. Om vi avskaffar de sekretessregler olika smittskyddsinstanser inbördes som för närvarande är rena hinder i smittbekämpningen, om föreskriftgivningen till smittade effektiviseras, om en effektiv smittspårning kommer i gång, ja då tror jag att vi sannolikt har kommit en bit på väg. Jag är dock övertygad om att det ändå inte är tillräckligt. Jag tror att det krävs ytterligare åtgärder både av organisatorisk art och när det gäller regelsystemet. När det gäller det organisatoriska så tror jag att det till en början krävs ett effektivt centralt exekutivt organ, ett organ som har mandat att vara ledningsorgan med samordningsuppgifter mellan olika områden, sjukvård, socialtjänst, polis m.fl. Jag tror också att man snart bör eller måste ställa frågan om det inte är dags för staten att återta ansvaret för missbruksvården och smittskyddet från kommuner och landsting. Jag tror heller inte att vi kan undvara regionala och lokala lednings- och samordningorgan. Jag tror att det är tveksamt om vi i framtiden kan ha det så, att varje enskild läkare ska vara sin egen myndighet i smittskyddsarbetet. Särskilt om ett stort antal läkare framhärdar i att frivillig sjukvård, förtroende hos patienten och Hawaii-deklarationen är viktigare än föreskrifterna i smittskyddslagen, så tror jag att en ändrad ordning framstår som angelägen. Jag tror inte heller att man behöver utgå från någonting som en gång för alla givet att tvångsvården skall behöva äga rum på reguljära sjukvårdsenheter. När det gäller regelsystemet så har jag redan sagt att vi behöver en ändrad ordning på sekretessområdet. Om vi ska tillåta anonymitet för smittade är kanske det minsta man kan begära att det beslutas av riksdagen och inte av enskilda läkare. Därnäst viktigast tror jag är att regeringen och riksdagen tar befälet över smittbekämpningen i praktiken och ger klara entydiga besked om inriktningen av smittskyddsarbetet. Jag tror inte det räcker med en försynt åsiktsförklaring. Jag tror att det krävs klara direktiv, om olika mål ska uppnås, och jag tror att det också krävs att regeringen och riksdagen ser till att bli åtlydda. Jag tror inte samhället kan tillåta sig rundgång eller handlingsförlamning. Jag tror t.o.m. att man kanske ska fråga sig om

20 542 Åke Lundborg inte HIV-epidemin borde bli den utlösande faktorn för ett frontalangrepp mot sprut nar komanin. I det hänseendet tror jag att en handlingsplan är vad som erfordras, inte att man från statsmakternas sida hänvisar till att narkomanvården är kommunernas sak och smittskyddet landstingets. Jag tror inte heller på en allmän HIV-testning för hela befolkningen, inte ännu i vart fall. Däremot så tror jag att samhället behöver flytta fram positionerna något när det gäller undersökningsskyldighetens omfattning. Det kan gälla olika riskutsatta grupper, det kan gälla narkomaner, prostituerade, kunder till prostituerade och också kriminalvårdsklientelet. Tvångstestning av våldtäktsmän eller andra som utsatt sina offer för smittrisk framstår för mig som ganska självklar. Jag har också den uppfattningen att jag har svårt att se något beaktansvärt hinder mot att man inför en allmän HIV-test i samband med läkarbesök. På föreskriftsområdet så anser jag att det är hög tid att det läggs fast vissa grundläggande generella föreskrifter som ska ges till alla smittade och också hur de föreskrifterna ska ges av läkarna till patienterna. När det gäller smitt spår ning tror jag inte att det blir någon ordning på den om det inte införs en skyldighet för läkarna att dokumentera vad de har haft för sig, vad som förevarit mellan läkaren och patienten ifråga om uppgifter om smittkällor och risk för vidare spridning av smitta. Jag är dock ändå tveksam till om inte smittspårningsuppgifterna bör läggas på någon annan hand än hos vårdläkarna, bl.a. av hänsyn till förtroendeförhållandet med patienten. Jag skulle bara avslutningsvis vilja tillfoga att jag tror att det är angeläget med en snabb uppryckning. Som Susanne sade, om vi såsar ytterligare något år så kan vi räkna med att ytterligare 5 eller 10 tusen personer har blivit smittade, ett stort antal i onödan. Jag tror dessutom att det finns ett ännu viktigare skäl och det är att samhället kommer snart nog att ställas inför långt större påfrestningar än hittills. Allt eftersom epidemin sprids utanför de riskutsatta grupperna så kommer medborgarna att ställa sig frågor av typen ska jag behöva arbeta tillsammans med okända smittade, ska jag behöva vårdas av en smittad läkare eller sjuksköterska, ska jag behöva ligga i en sjukhussäng bredvid en känd eller okänd smittad, ska mina barn tas om hand på dagis av smittad personal eller tillsammans med t.o.m. för personalen okända smittade barn. Den dagen då den här typen av frågor börjar ställas på allvar, jag tror den inte är särskilt avlägsen, då vill det till att medborgarna har tillit och förtroende för de smittskyddsansvariga, att inte medborgarna bibringats uppfattningen att det enda som samhället skyddar är smittades anonymitet och integritet. Jag hade tänkt avsluta med att säga någonting också om personalfrågor och personalproblem som redan