Kvalitetsbokslut 2012 Aleris sjukvård. Kvalitetsbokslut 2012 Aleris sjukvård

Transkript

1 Kvalitetsbokslut 12 Aleris sjukvård Kvalitetsbokslut 12 Aleris sjukvård

2 Aleris kvalitetsbokslut 12 Inledning Om Aleris 3 Aleris sjukvård 6 Riskhantering 7 Aktiviteter och resultat 13 Medarbetare 23 Sammanfattning 25 Det är så mycket vi vill berätta om vårt kvalitetsarbete här har vi därför lyft de som vi ser är de viktigaste delarna. Vill du ha mer information eller hitta mer utförlig presentation av Aleris så hittar du mer på Längst bak i kvalitetsbokslutet hittar du en tydligare förklaring kring vad delarna innehåller. Kvalitet är A och O, i synnerhet när man har människors hälsa i sina händer. På Aleris arbetar vi systematiskt, målmedvetet och med stor ödmjukhet kring att vår kvalitet alltid kan bli bättre. Aleris sjukvård (eller Health Care) som detta dokument beskriver, omfattar vår primärvård och vår specialistvård. Vi ser tydliga resultat av detta systematiska arbete. Aleris förbättrar sig hela tiden och klättrar i olika kvalitetsmätningar. Men, som sagt, man kan alltid bli bättre. Det är med stolthet som jag presenterar årets kvalitetsbokslut. På Aleris vet vi att vi finns till för våra patienter. Vi vet att om vi tar hand om varje möte, ser varje människa och arbetar för att väcka viljan till att bli frisk då kommer vi att lyckas. Att arbeta med kvalitet är också ett långsiktigt åtagande som ska genomsyra all verksamhet och skriften du håller i är bara en liten glimt av alla aktiviteter som görs. Vill du läsa mer så finns det i slutet en resultatsammanfattning från alla de kvalitetsregister som vi rapporterar till inom sjukvårdsdelen av Aleris. Vi bedriver kvalitetsutveckling enligt den internationella standarden ISO 9001:08 och flertalet verksamheter är certifierade av Intertek Certification AB. Det är alltid tryggt att veta luta sig stadigt mot etablerade system. En av Aleris många utmaningar är att attrahera nya talanger och under året har vi lyckats inte bara med det utan vi har också lyckats behålla de lysande stjärnor vi har. Utan god kvalitet och ett tydligt mod att alltid vilja förbättra så hade vi inte haft de fantastiska medarbetare vi har idag. Vi är inget utan våra medarbetare, det är de som levererar kvalitet till våra patienter. Stanley Brodén Koncernchef Aleris VD Aleris Holding AB 2

3 Aleris vision Vi vill alltid vara det mest personliga och uppskattade företaget inom vård och omsorg det naturliga förstahandsvalet för både allmänhet och medarbetare. Aleris tar ansvar och vi tar vara på varje tillfälle att låta vår mission guida oss i stora som små beslut. Med gemensamma ansträngningar har vår mission blivit ett löfte. Ett löfte som berättar vilka vi är och vad vi står för. Det löftet gäller idag och i takt med att vi lever upp till det kommer det vara ännu värdefullare imorgon. Om Aleris Vår mission och vårt löfte Aleris gör skillnad genom att i varje möte ge varje människa vården, omsorgen och viljan till ett bättre och friskare liv. Vår omtanke Vi ser det lilla i det stora och vi är stora nog att vara små Hos oss handlar varje möte om att mötas på riktigt Att se en människa handlar om att lyssna Aleris är ett av Nordens ledande privata vårdföretag med verksamhet i Sverige, Norge och Danmark. Vi erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa och har ca 7500 medarbetare. Aleris omsätter ca 7 miljarder SEK årligen. Med den enskilda individen i fokus och våra värderingar professionella, engagerade, omtänksamma, nytänkande som ledord, gör vi allt vi kan för att förbättra och utveckla vården och omsorgen. Vår vision Att möta människans behov av vård och omsorg i livets alla skeden är en precis lika positiv som svår utmaning. För lika säkert som att varje människas tid på jorden alltid har ett slut, så har vår önskan om ett bättre, friskare och längre liv inga gränser. Så oavsett hur bra vi på Aleris blir på att lösa vår uppgift, kommer vi alltid ha vårt slutmål framför oss. Det viktigaste är att vi vet vad vi vill och att vi alltid rör oss i rätt riktning. Vi följer en vårdfilosofi som ser hela människan. Forskning och teknisk utveckling skapar ständigt nya möjligheter. För oss är det självklart att utredning och behandling ska ske utifrån evidensbaserad forskning och internationellt erkända metoder. Vi är medvetna om vad forskningen säger om relationens betydelse och arbetar ständigt med förbättringar. Genom att se till det friska och genom att göra våra patienter, boende och klienter positivt delaktiga i sin egen vård och omsorg når vi både bättre och snabbare resultat. Våra värdeord och hörnstenar Aleris är ett företag med tusentals anställda, men när det kommer till våra värderingar måste vi agera som en. Det är våra värderingar som gör oss till vilka vi är och hur vi agerar och beter oss i allt vi företar oss. Inget företag har byggts upp av visioner, löften och värderingar på ett papper. Det är inte vad Aleris säger och lovar som räknas utan vad varje medarbetare gör på riktigt i varje möte med patienter, boende och klienter. Vår professionalism Aleris är kunskap, medkänsla och ansvar i en och samma person Hos oss är utveckling av medarbetarna lika med vår framtid Hos oss är kvalitet och trygghet alltid golvet vi står på Vårt engagemang Vi ser till det friska, väcker motivation och framtidstro Vi gör patienten till en viktig del av teamet Vård och omsorg är något vi gör tillsammans Se varje människa Väck viljan Vårt nytänkande Vi är entreprenörer och vet att något bra alltid kan bli bättre Vi är prestigelösa och lär och lånar med glädje av andra Vi förbättrar små detaljer och lyfter hela vårdkedjor Se det friska Jag gör skillnad varje dag! Skillnaden är du Aleris är ett av Nordens största vård- och omsorgsföretag, med verksamhet i Sverige, Norge och Danmark. För oss är kvalitet en av de viktigaste delarna a hela vår verksamhet och vi sätter mötet mellan Aleris, patienten, boende och klienten i första rummet. Det är i dessa möten som kvalitet är A och O, kvalitet genom omtanke, professionalism, engagemang och inte minst nytänkande. 3 4

4 Aleris har ett långsiktigt och obrutet engagemang för att patienterna ska få en högkvalitativ vård. Detta har vi fastställt en kvalitetscirkel som illustrerar nyckelaktiviteterna i det ständiga förbättringsarbetet. Kvalitetspolicy Vi arbetar enligt våra Värderingar, vår Vision, vår Mission och vårt Löfte samt enligt vår Vårdfilosofi. För att säkerställa följsamhet till dessa samt till interna och externa regelverk följer vi Aleris kvalitetscirkel. Vi utvärderar resultaten kontinuerligt och åstadkommer därmed ständiga förbättringar. Aleris sjukvård Vi bedriver kvalitetsledning enligt den internationella standarden ISO 9001:08. För varje år bestäms kvalitetsmål som utgår från den verksamhetsplan som fastställts av divisionsledningen. Ledningen vid de enskilda enheterna ansvarar för att definiera metoder och aktiviteter som gör att enheten uppnår de mål som anges i verksamhetsplanen. Enheterna redovisar månadsvis till affärsområdescheferna hur de ligger till gentemot verksamhetsplanen. Denna redovisning sker i en fastställd mall och resultaten sammanställs i månadens kvalitetsrapport och månadens ekonomiska rapport. I bilden nedan redovisas de mål som satts upp i verksamhetsplanen för 13. Mer om Aleris sjukvård Som komplement till detta kvalitetsbokslut finns bland annat: Kvalitetsbokslut för Aleris Geriatrik Nacka Verksamhets- och kvalitetsrapport för Aleris Specialistvård Motala. Rapport, Aleris deltagande och resultat från nationella kvalitetsregister Patientsäkerhetsberättelse för Aleris sjukvård Miljöbokslut för Aleris sjukvård Perspektiv Strategier hur gör vi? Mål 13 Patient/Kund Vi arbetar med ständiga förbättringar för att uppnå patientnöjdhet. > 98 procent av patienterna ska uppge att de kan rekommendera oss till andra. Förbättra Händelseanalyser vid negativa utfall Uppföljning av avvikelser i vardagen Sprida goda exempel vid positiva utfall Åstadkomma ständiga förbättringar Utvärdera Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Dokumentatlonsransknlng Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Patientsäkerhetsronder Remittentnöjd hetsmätningar Utfall kvalitetsregister Kundundersökningar Planering och erfarenhetsåterföring säkerhetsprogram för: Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Vårdövergångar säkerhetsstrukturer Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Medicinska expertgrupper säkerhetsorganisation Säkerhets- och riskanalyser Genomförande Dokumenterade rutiner Ledningssystem med ISO Patientens motivation och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Patientsäkerhet Medarbetare Kvalitet Affärsutveckling Process Ekonomi Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet i våra verksamheter. Vi arbetar aktivt med att vara en attraktiv arbetsgivare. Vi rapporterar till alla för oss relevanta kvalitetsregister. Vi utvecklar våra verksamheter för att möta våra patienters, remittenters och uppdragsgivares förväntningar. Vi optimerar vårdplaneringen efter efterfrågan och anpassar därefter öppettider och bemanning. Vi säkerställer att vi har kontroll över våra intäkter och är kostnadsmedvetna i det dagliga arbetet. procent av verksamheterna ska ha en aktuell patientsäkerhetsplan. Medarbetarindex ska förbättras med 2 enheter. Ledarindex ska förbättras med 2 enheter, sjukfrånvaro <3 procent. Vi ska placera oss bland de tio bästa i de register vi rapporterar till. Vi följer utvecklingen i femårsplanen enligt de mål som är uppsatta för 13. procent av patienterna får tid till nybesök, planerad operation och behandling inom rådande vårdgarantier. Ekonomi > budget Investeringar enligt plan. 5 6

5 Riskhantering Varje vårdgivare ska enligt Patientsäkerhetslagen, SFS 10:659, vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. I detta kapitel redovisas inledningsvis Aleris organisation för patientsäkerhet och kvalitetsledning. Därefter beskrivs Aleris arbete med patientsäkerhetsronder, säkerhets- och riskanalyser, händelseanalys vid allvarliga händelser samt hanteringen av avvikelser och patientklagomål. Organisation för patientsäkerhet och kvalitetsledning I tabellen till höger beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för patientsäkerhet och kvalitetsledning arbetar, med vilken frekvens deras insatser sker samt hur dessa redovisas. Nedan visas Aleris sjukvårds organisation för patientsäkerhet och kvalitetsledning. Chefläkare Samordnar och stödjer verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet. Säkerställer god hantering av lex Mariaärenden. Deltar i patientsäkerhetsronder. Medicinska expertgrupper Kvalitetsgrupp för divisionen Hygien Angreppssätt / Struktur Kvalitetsgrupp för divisionen Ledningens genomgång av kvalitetsutfall Hygiengrupp Medicinska expertgrupper Interna revisioner Externa revisioner Patientsäkerhets-ronder Hygienronder Månadens kvalitetsrapport Kvalitetschef för divisionen Ansvarar för att patientsäkerhetsrutiner är dokumenterade, kända och aktuella. Initierar och deltar i övergripande aktiviteter för patientsäkerheten och kvalitetsledning. Planerar, leder, rapporterar och förmedlar fynd gjorda vid patientsäkerhetsronder. Säkerställer enhetlighet inom specialiteten. Frekvens 4 gånger årligen 1 gång per år 6 gånger årligen för Sthlm Enligt resp. grupps behov Årligen på samtliga enheter Årligen Årligen på samtliga enheter Årligen på samtliga enheter 12 gånger årligen Består av kvalitetssamordnare från verksamheterna för erfarenhetsutbyte och skapande av samsyn. Sammankallas av kvalitetschefen. Avtal med vårdhygienheter för att säkerställa korrekta hygienrutiner. Hygienronder genomförs för att kontrollera följsamheten. Redovisning Mötesanteckningar, aktivitetsplan Mötesanteckningar, aktivitetsplan Mötesanteckningar, aktivitetsplan Mötesanteckningar, aktivitetsplan Revisionsrapporter Rapport från certifieringsorgan Rapporter med grafisk sammanställning av utfall Rapporter Rapport av månadens kvalitetsutfall. Patientsäkerhetsronder Under 12 har 16 patientsäkerhetsronder genomförts på verksamheter inom specialistsjukvård och primärvård. Detta har skett enhetligt och utifrån kraven i Patientsäkerhetslagen, SFS 10:659 samt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 11:9. För detta ändamål har ett frågeformulär utarbetats som reflekterar dessa lagar. Vid besök i verksamheten går kvalitetschef och chefläkare igenom samtliga frågor. Den besökta enheten får alltid frågeformuläret inför besöket. På frågorna kan utfallet bli utmärkt, bra, behöver förbättras eller ej relevant. Utfallet utvärderas genom att utmärkt ger tre poäng, bra två poäng medan behöver förbättras ger en poäng. Poängen summeras och relateras till möjliga maximalpoäng. Detta för att överskådligt redovisa utfallen enligt nedan. Förutom poängsättning sammanfattas intrycken vid besöket också i en kortfattad skriftlig rapport. Detta för att ge den granskade verksamheten tydlig återkoppling men också för att kunna upptäcka moment som kan förbättras eller som har resulterat i förbättringar, och som i det senare fallet bör spridas till andra enheter. Vi har med detta arbetssätt kunnat identifiera best practice för en rad moment som sedan har förmedlats vidare till hela organisationen. Patientsäkerhetsronder inom specialistvården Ledningssystem, kvalitetsregister, kvalitetsindikatorer Motala Spec.vård Ä-holm Ortoped Ä-holm Ryggrehab Systematiskt förbättringsarbete, systematiken i vardagen. Aktiviteter med uppföljning över tid. Ä-holm Ögon Skåne Obesitas Gbg Spec.mott Bollnäs Med.klin Bollnäs Operation Sthlm Handen Uppsala Elisabet Personalens medverkan följsamhet till rutiner. Rapportering och hantering av avvikelser, hantering av revisionsfynd. Rapporter, Kvalitetsbokslut, patientsäkerhetsberättelse Motala Spec.vård Ä-holm Ortoped Ä-holm Ryggrehab Patientsäkerhetsroner inom primärvården Ledningssystem, kvalitetsregister, kvalitetsindikatorer Kneipengr VC Norrk Motala Spec.vård Ä-holm Ortoped Ä-holm Ryggrehab Ä-holm Ögon Skåne Obesitas Gbg Spec.mott Bollnäs Med.klin Bollnäs Operation Sthlm Handen Uppsala Elisabeth Ä-holm Ögon Skåne Obesitas Gbg Spec.mott Bollnäs Med.klin Bollnäs Operation Sthlm Handen Uppsala Elisabeth Systematiskt förbättringsarbete. Systematiken i vardagen. Östertull VC Norrk Hälsocentral Bollnäs Hälsocentral Voxna Tyresö VC Sthlm Tungelsta VC Sthlm Verksamhetschef Ansvarar för att åtgärder vidtas för att ständigt förbättra patientsäkerheten. Rådgör med chefläkare och kvalitetschef vid behov. Kvalitetssamordnare Stödjer patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet på verksamhetsnivå. Följer upp och rapporterar resultat enligt verksamhetsplanen. Externa revisioner, interna revisioner, hygienronder, patientsäkerhetsronder 7 8 Motala Spec.vård Ä-holm Ortoped Ä-holm Ryggrehab Ä-holm Ögon Skåne Obesitas Gbg Spec.mott Bollnäs Med.klin Bollnäs Operation Sthlm Handen Uppsala Elisabeth Kneipengr VC Norrk Östertull VC Norrk Hälsocentral Bollnäs Hälsocentral Voxna Tyresö VC Sthlm Tungelsta VC Sthlm

6 Personalens medverkan följsamhet till rutiner. Rapportering och hantering av avvikelser, hantering av revissionsfynd Kneipengr VC Norrk Kneipengr VC Norrk Östertull VC Norrk Östertull VC Norrk Hälsocentral Bollnäs Hälsocentral Bollnäs Hälsocentral Voxna Hälsocentral Voxna Tyresö VC Sthlm Tyresö VC Sthlm Tungelsta VC Sthlm Tungelsta VC Sthlm Rapporteringsskyldighet. Kvalitetsbokslut, patientsäkerhet Säkerhets- och riskanalyser Som konstaterades i inledningen av detta kapitel anger Patientsäkerhetslagen att det åligger vårdgivaren att vidta de åtgärder som krävs för att förebygga att patienter drabbas av skador i vården. Risken för vårdskador varierar mellan olika typer av verksamheter, bland annat beroende på hur länge verksamheten har bedrivits samt om den utsätts för speciella påfrestningar. Vid nedanstående tre situationer genomför Aleris regelmässigt systematiska säkerhets- och riskanalyser. Regelmässiga analyser genomförs; Vid behov inom befintlig verksamhet Behoven uppstår när: - Risker identifierats - Allvarliga avvikelser identifierats och upprepning ska förhindras När förändringar planeras i befintlig verksamhet När ny verksamhet startas Situationer när en riskanalys är befogad Att exakt fastställa när en riskanalys ska genomföras är naturligtvis svårt eftersom detta beror på vilken verksamhet det rör sig om. Men exemplen nedan visar på situationer då en riskanalys kan vara befogad: Vid frekventa iakttagelser av risker och mindre allvarliga tillbud inom en specifik arbetsprocess. När medarbetarna upplever ett arbetsmoment eller en viss situation som varande riskfylld. Vid införande av ny teknik i verksamheten eller organisationen. När en ny medicinsk metod/medicinskteknisk produkt ska introduceras. Vid organisationsförändringar, exempelvis sammanslagning av olika verksamheter. Vid övertagande av verksamhet. Vid tillbud eller negativa händelser som inträffat hos annan vårdgivare och som även skulle kunna inträffa inom den egna verksamheten. Som en del i anbudsarbetet. När en säkerhetsrisk har identifierats och bedömts ska säkerhetsbarriärer identifieras och införas för att förhindra att vårdskador uppstår. Dessutom ska åtgärder vidtas som syftar till att förhindra att liknande säkerhetsrisker uppkommer i den aktuella verksamheten eller i andra verksamheter. Resultat Vid de 16 patientsäkerhetsronderna framkom följande beträffande genomförande av säkerhets- och riskanalyser. Antal enheter Utmärkt 3 Bra 5 Aleris mål är att de enheter som bedöms som bra förflyttar sig till utmärkt och de åtta enheter som behöver förbättras förflyttar sig till bra under 13. För detta ändamål kommer Aleris att genomföra utbildningar i metodiken för risk- säkerhetsanalyser. Händelseanalys I Patientsäkerhetslagen och i lex Maria-författningen konstateras att en händelseanalys alltid ska genomföras efter en allvarlig avvikelse eller efter att en patient har skadats i vården. Direktiven i lagtexten anger att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. 1 Patienten kontaktar oss direkt eller via: Klagomål inkommer PAN, LöF, SoS 2 Via GTT. 3 I första hand tar behandlande läkare/ssk kontakt med patienten 4 I andra hand närmaste chef 5 I tredje hand cheföverläkare 6 Vårdskadan rapporteras som avvikelse samt registreras i excelregister om det anmälts externt. Berörd personal pratar med patienten Förbättras 8 1 Noggrann beskrivning av problemet 2 3 Redogör för de troliga bakomliggande orsakerna. 4 5 Redogör för vilka åtgärder som vidtogs omedelbart efter händelsen. Redogör för hur stor sannolikheten är att liknande händelser ska inträffa igen och i så fall tänkbara konsekvenser. Redogör för om händelser av liknande art inträffat i verksamheten och har i så fall riskförebyggande åtgärder vidtagits Redogör för vilka riskförebyggande åtgärder som har vidtagits med utgångspunkt för riskbedömningen i punkt 4. Anmälningar och klagomål från patienter är en viktig faktor i arbetet för en förbättrad patientsäkerhet och förbättrad kvalitet. Modellen nedan beskriver Aleris arbetssätt för att hantera anmälningar och klagomål från patienter samt hur erfarenheterna från dessa återförs till verksamheten i syfte att förbättra vården och åtgärda brister. Följande flöde beskriver hur vi hanterar och följer upp vårdskador, patientklagomål, anmälningsärenden Klagomål Patientsamtalentera3 åtgärder4 analys5 informera6 åtgärder7 Dokum- Vidta Händelse- Åtgärda Utvärdera inkommer1 2 Förbättrad verksamhet Dokumentera Händelseanalyschef beslutar om händelseanalys. 1 Ansvarig chef alt. chefläkare eller kvalitets- 2 Vid behov samlas de berörda läkarna ssk, EC, VC och kvalitetssamordnare. 3 Lex Mariaansvarig tar kontakt med chefläkare Åtgärda 1 Ytterligare åtgärder? informera6 Dokumentera i journal. 2 Vid behov samla Vid behov samlas de berörda läkarna ssk, EC, VC och kvalitetssamordnare. Utvärdera Utvärdera om vidtagna åtgärder har fått åtgärder7 avsedd effekt Patientsamtal Vidta åtgärder 3 4 Dokumentera i journal. Skriv avvikelse. Erbjud till exempel besökstid Förbättrad verksamhet 9 10

7 Avvikelsehantering Stort fokus har lagts inom Aleris på att förbättra hanteringen av rapporterade avvikelser. För detta ändamål mäts och redovisas löpande vår förmåga att avsluta rapporterade avvikelser inom tre månader. Detta redovisas i hela koncernen. Åtgärder 13 Vi kan konstatera att det råder ett visst antigen eller inom verksamheterna när det gäller hanteringen av avvikelser. För att detta ska jämnas ut vidtar Aleris under 13 följande åtgärder: Verksamheternas förmåga att hantera och avsluta rapporterade avvikelser inom tremånadersgrän sen följs noga. Resurser satsas för att så många enheter som möjligt ska rapportera i samma avvikelsehanteringssystem. Avtalskrav kan dock påverka möjligheten att uppnå detta. Avvikelsehantering kommer att vara ett av de prioriterade fokusområdena vid de interna revisionerna under 13. Samverkan och säkra patientövergångar En av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården är, att det på ett eller annat sätt brustit i kommunikationen mellan personer eller olika verksamheter. God och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led och vid alla tillfällen. Därför var det givet att vi ägande en del av patientsäkerhetsronderna till att diskutera detta och få klarhet i hur detta hanteras inom våra verksamheter. Att kunna kommunicera på ett säkert sätt är en grundläggande förutsättning för en säker vård. Verktyget SBAR ger struktur åt dialogen i vården och vi diskuterade denna metodik. SBAR betyder Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation Ett antal av de rapporterade avvikelserna kunde kopplas till att den dåvarande leverantören av städtjänster inte uppfyllde sitt åtagande och de krav som Aleris ställer. Samarbetet med leverantören avslutades därför och en upphandling påbörjades. Denna genomfördes enligt Aleris rutiner för upphandling av kvalitetspåverkande tjänster. Aleris främsta krav var att den nya leverantören ska vara en jämbördig och långsiktig partner. Detta för att kunna åstadkomma ständiga förbättringar inom hygienområdet, som utgör en väsentlig del av patientsäkerhetsarbetet. Aleris utarbetade kravspecifikationen enligt direktiven angivna i Nordisk städstandard och Städning i Vårdlokaler (SIV). Den leverantör som fick uppdraget samverkar nu med Aleris hygiengrupp. Avtalet innebär vidare att leverantören kontinuerligt ska genomföra egenkontroll av städkvaliteten och resultaten ska löpande redovisas till Aleris. Aleris mål är att samtliga enheter bedöms som minst bra beträffande avvikelsehantering under 13. Vid de 16 patientsäkerhetsronderna framkom följande beträffande hanteringen av avvikelser: Vid de 16 patientsäkerhetsronderna framkom följande beträffande samverkan med vårdgrannar med fastställda rutiner för att säkra patientövergångarna: Majoriteten av de besökta verksamheterna hade välfungerande samarbeten med vårdgrannar och/eller interna rutiner för att säkra vårdövergångarna För de tre enheterna som behövde förbättra sina metoder pratade vi grundligt om detta för att öka förståelsen. Vi kommer ständigt att aktualisera denna för patientsäkerheten så viktiga fråga. Majoriteten av de besökta verksamheterna hade välfungerande samarbeten med vårdgrannar och/eller interna rutiner för att säkra vårdövergångarna 11 12

8 Aktiviteter och resultat Att mäta och följa upp resultat har under senare år blivit ett allt viktigare instrument för att granska svensk sjukvårds prestationer, alltså vad patienter får för vård och vad kostnaden för att producera denna vård är. Strukturerade uppföljningar har också kommit att accepteras som en av de mest effektiva metoderna för att utveckla sjukvården och öka dess kvalitet. Genom återkommande mätningar skapas underlag som ger kunskap om hur den egna kliniken eller mottagningen ligger till jämfört med andra. Vårdvalsreformen har ökat patienternas inflytande över sjukvården. Därmed har patienternas uppfattning om vad som är god kvalitet fått ökad betydelse för vårdgivare. Aleris arbetar aktivt med att mäta våra verksamheters prestationer, följa upp resultaten och ständigt arbeta för förbättringar. I detta kapitel redovisas Aleris arbete med processkvalitet, bemötandekvalitet, patientnöjdhet, remittenternas uppfattning om Aleris samt våra verksamheters medicinska resultat. Detta har föranlett följande åtgärder: Avvikelserna relaterade till läkemedelshanteringen var av varierande slag och hanteras och följs upp vid respektive enhet. Det framkom störningar i underhållet av den medicinsk- tekniska utrustningen. Dessa är nu åtgärdade av såväl internsom extern leverantör av dessa tjänster. Steriliseringsflödet har förtydligats och dokumenterats med hänvisning till författningar för varje delmoment. Extern revision har därefter genomförts och dokumentationen är nu heltäckande. Bollnäs sjukhus näst bäst i landet Branschtidningen Dagens Medicin har för första gången utsett Bästa sjukhuset, i klasserna universitetssjukhus, mellanstora sjukhus och mindre sjukhus. Bollnäs sjukhus knep en andraplats i kategorin "Akutsjukhus utan förlossning, men med verksamhet dygnet runt". Totalt tävlade 21 sjukhus om förstaplatsen. Dessutom hamnade Aleris specialistvård vid Motala sjukhus på tredje plats vilket betyder att två av de tre bästa sjukhusen drivs av Aleris. Dagens Medicin har använt uppgifter från Öppna jämförelser, nationella patientenkäter och undersökningar av hur sjukhusen klarar vårdgarantin när det gäller operationer. Även vårdrelaterade infektioner på sjukhusen och hur hygienregler följs har spelat in. Processkvalitet Sjukvården består av en stor mängd processer som måste ges rätt förutsättningar för att kunna leverera hög kvalitet på ett patientsäkert sätt. I praktiken handlar det om att resurstilldelningen ska vara anpassad efter de krav som ställs på processerna exempelvis med avseende på bemanning, personalens kompetens, infrastruktur samt styrande dokument och riktlinjer. Interna revisioner De interna revisionerna är Aleris viktigaste metod för att bedöma processkvaliteten i våra verksamheter. Interna revisioner genomförs årligen på samtliga enheter. Under 12 genomfördes 19 interna revisioner. Vid dessa framkom ett antal avvikelser rörande läkemedelshantering, förebyggande underhåll av medicinsk- teknisk utrustning samt dokumentation av rutiner vid sterilcentralerna

9 Bemötandekvalitet Bemötandet är en viktig kvalitets- och patientsäkerhetsfaktor eftersom ett felaktigt bemötande kan leda till risksituationer. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, mäter löpande bemötande inom ramen för sina nationella patientenkäter, NPE. Den patientupplevda kvaliteten, PUK, som framkommit vid mätningar i NPE presenterats på SKL:s hemsida, npe.skl.se. Vi kan konstatera att beträffande helhetsintryck för mottagningar ligger Aleris i allmänhet på, eller strax under, riks- och landstingsmedelvärdena. För vårdavdelningarna ligger vi däremot över medelvärdena. Vi ser främst två förklaringar till det relativt svaga omdömet för Aleris avseende mottagningsverksamheten. Delar av vårt lokalbestånd är slitet och kan ge ett mindre tilltalande intryck. Vi har också sett bristande attityd hos enskilda läkare när det gäller bemötande. Under 13 kommer lokalerna att förändras och förbättras, samtidigt som rekrytering av läkare har inletts för att ersätta dem som inte stått för det goda bemötande som är ett krav inom Aleris. För att följa och öka patienternas nöjdhet med Aleris kommer vi under 13 att mäta detta månadsvis via patientenkäter. Särskilt fokus kommer att läggas på de fria kommentarer som patienterna lämnar. Med enkäterna som underlag kan vi snabbt upptäcka och åtgärda brister. Enkäterna ska också ligga till grund för det långsiktiga arbetet kring patientnöjdhet. Vårt mål för 13 är att Aleris i den kommande nationella patientenkäten från SKL ska ligga i nivå med, eller över, de jämförande medelvärdena. Helhetsintryck mottagningar Stockholm Rekommendera mottagningar Stockholm Europaklin Handen Järva Nacka med Nacka ort Nacka kir Nacka ögon Nacka övriga Sabb SLL Aleris Sthlm Europaklin Handen Järva Nacka med Nacka ort Nacka kir Nacka ögon Nacka övriga Sabb SLL Aleris Sthlm Helhetsintryck Bollnäs Lund, Motala, Ängelholm Rekommendera Bollnäs Lund, Motala, Ängelholm Bollnäs specialistmott Bollnäs dialysmott Bollnäs ortopedmott Bollnäs njurmott Söderhamn spec.mott Landstinget Lund psyk Motala gyn Motala ki Motala ort Ängelholm ögon Aleris Bollnäs specialistmott Bollnäs dialysmott Bollnäs ortopedmott Bollnäs njurmott Söderhamn spec.mott Landstinget Aleris Bollnäs Lund psyk Motala gyn Motala kir Motala ort Ängelholm ögon Aleris Helhetsintryck vårdavdelningar Rekommendera vårdavdelningar Bollnäs HIA-IVA Bollnäs med avd 5 Bollnäs ort Uppsala Elisabeth Karlstad Obesitas Stockholm Nacka Stockholm Sabb Aleris Bollnäs HIA-IVA Bollnäs med avd 5 Bollnäs ort Uppsala Elisabeth Karlstad Obesitas Stockholm Nacka Stockholm Sabb Aleris

10 Kontinuerlig mätning av patientnöjdhet Som tidigare nämnts mäter Aleris patientnöjdheten varje månad med hjälp av enkäter som delas ut i anslutning till besöket hos oss. Med resultaten från dessa enkäter kommer Aleris att kontinuerligt vidta åtgärder för att förbättra våra patientnöjdhetsresultat. Vårt mål, fastställt i verksamhetsplanen för 13, är att 98 procent av patienterna som vårdats av Aleris ska ange att de vill rekommendera oss till andra. Nedan redovisas utfallet i mätningarna för november 12. Man kan konstatera att vi uppnår bättre resultat i dessa mätningar jämfört med resultaten i den nationella patientenkäten från SKL, NPE. Utfall från remittentnöjdhetsundersökningar Under 12 har sammanlagt 817 enkäter skickats ut till inremitterande läkare på fem specialistvårdsenheter i Stockholm. Av dessa besvarades 262 stycken, vilket ger en svarsfrekvens på 32 procent. Tyvärr har svarsfrekvensen i denna typ av undersökningar varit fallande under en följd av år. En förklaring är att läkare upplever att deras administrativa börda ökar och att de efterfrågas till en mängd undersökningar. Vi kan konstatera att de remittenter som har besvarat enkäten är nöjda med våra tjänster. Följande frågor ställdes i enkäten: Rekommendera mottagningar nov. 12 Uppmätt värde Målvärde Fråga 1 Hur bedömer du tydligheten i remissvaret? Fråga 3 Har du stort eller litet förtroende för hur vård och behandling fungerade? 1 Mycket bra 2 Ganska bra 3 Varken eller 4 Ganska dålig 5 Mycket dålig 1 Mycket stort 2 Ganska stort 3 Varken stort eller litet 4 Ganska litet 5 Mycket litet Handen mott 1 Handen mott 2 Järva Lund, psykiatri Nacka kir-uro-gyn Nacka ort Nacka ÖNH Nacka Hud Nacka akut Sabb-ort-uro-gyn-ort mag- tarm Sabb bröst Sabb Försäkringsmottagning kir-ort-uro-gyn mag- tarm Elisabeth mott Motala Axcesshuset Söderhamn Spec mott Bollnäs Spec Bollnäs Akutmottagning Bollnäs Woxnadalen Bollnäs Hälsocentralen Ängelholm Ögon Fråga 2 Fick du i remissvaret svar på det Du efterfrågade? 1 Ja 2 Delvis 3 Nej Fråga 4 Kommer du i framtiden att remittera till Aleris Specialistvård 1 Ja, säkert 2 Ja, kanske 3 Nej Rekommendera operationsavd nov. 12 Inremitterande läkare 12 Uppmätt värde Patienterna är nöjda med Aleris vårdavdelningar Sabbatsberg Nacka Bollnäs Målvärde Handen Tydlighet i remisssvaret Sabbatsberg Handen Järva Europakliniken Svar på det som efterfrågades? Sabbatsberg Handen Järva Europakliniken Förtroende för hur vård och behandling genomfördes Sabbatsberg Handen Järva Europakliniken Kommer du att remittera i framtiden? Sabbatsberg Handen Järva Europakliniken 17 18

11 Medicinsk kvalitet De nationella kvalitetsregistren har till uppgift att följa upp resultaten i sjukvården inom de områden registren omfattar. Det övergripande syftet med registren är att öka kunskapen om medicinska åtgärder och ingrepp för att därmed möjliggöra förbättringar av kvaliteten inom svensk hälso- och sjukvård. Antalet personer som omfattas av rapporteringen till registren och hur många enheter/sjukhus som deltar varierar mellan olika register. Registren har också delvis olika syften och varierar i innehåll och omfattning, vilket kommer att framgå i redovisningen nedan. Här presenteras en kort sammanfattning av utfall i de register som Aleris specialistvård rapporterar till. En mer utförlig redovisning återfinns i rapporten Aleris deltagande och resultat från Nationella Kvalitetsregister 12, redovisning av 11 års utfall. Svenskt Bråckregister Aleris Specialistvård har utfört 3,7 procent av landets bråckoperationer 11. Recidivrisken (risken för omoperationer) är lägre än rikets för operationer utförda i Bollnäs, Handen, Motala och. Recidivrisken är högre än rikets för operationer utförda i Nacka och vid Sabbatsberg. Vi kan dock se en viss förbättring för båda enheterna jämfört med föregående år. Svenska Demensregistret Av den totala rapporteringen från specialistenheter utgör Aleris Geriatrik Nackas andel 3,7 procent. Nationella Diabetesregistret Aleris enheter (Nacka och Bollnäs) uppnår bättre behandlingsresultat än rikets medelvärde angivet med HbA1c <52 mmol/mol. Svenska Fotledsregistret Nacka var den klinik i Sverige 11, som opererade högst antal fotledsproteser. Aleris uppvisar bra resultat i kvalitetsregistren Gynkvalitetsregistret Sabbatsberg är största vårdgivaren i registret. Sabbatsberg har kortast medeloperationstid. Sabbatsberg har kortast vårdtid i registret och Nacka har den näst kortaste vårdtiden. Svenska Höftprotesregistret Aleris Specialistvård utförde 7,6 procent av landets primära höftprotesoperationer 11. Sabbatsberg, Elisabethsjukhuset och Nacka har de bästa resultaten i landet för patientillfredsställelse ett år efter operation. Ängelholm har det högsta värdet i riket för vunnen hälsorelaterad livskvalitet ett år efter operation. Andelen reopererade inom två år är färre på Elisabethsjukhuset, Nacka, Sabbatsberg och Ängelholm än för riket i sin helhet. Sabbatsberg har det bästa resultatet i landet för 10-års implantatöverlevnad. Nationella Kataraktregistret 6,4 procent av landets kataraktoperationer genomfördes inom Aleris verksamheter procent av patienterna opererades inom tre månader, motsvarande siffra i riket är 85,1 procent. Andelen registrerade komplikationer är färre inom Aleris än i riket som helhet 86 procent av patienterna har angivit mindre besvär med att utföra dagliga arbetet efter operation. Svenska Knäprotesregistret Operation vid Elisabethsjukhuset, Motala, Sabbatsberg och Ängelholm innebar lägre risk för revision än för riket som helhet. Aleris Specialistvård Sabbatsberg uppvisar den näst lägsta relativa revisionsrisken i landet. Svenska Korsbandsregistret Vi konstaterar att Aleris andel av utförda korsbandsoperationer i landet har minskat rejält under 11 och nu utgör 2 procent. Majoriteten av dessa utförs på Elisabethsjukhuset. Scandinavian Obesity Surgery Registry SOReg Frekvensen av tidiga postoperativa komplikationer är betydligt lägre vid verksamheten Aleris Obesitas Skåne än i riket i övrigt. Andelen reoperationer är något högre än i riket i övrigt beroende på att man även vid svag misstanke på komplikation snabbt laparoskoperar patienten för att kunna diagnosticera och behandla direkt. Detta har visat sig vara en god rutin ur kvalitets- och patientsäkerhetsaspekt. Ett tecken på det är att man med denna strategi ser kortare vårdtider än om komplikationer behandlas konservativt. Emellertid blir cirka var sjätte exploration utförd enbart för diagnostik, utan att någon åtgärd behöver företas. Även dessa operationer blir registrerade som reoperationer även om ingen terapeutisk åtgärd krävs. Verksamheten vid Sabbatsberg, Överviktskliniken och Motala uppvisar färre komplikationer än rikets snitt. Svenska Palliativregistret Aleris Geriatrik Nacka har resultat i nivå med riksgenomsnittet. Nationella Ryggregistret Beträffande bättre livskvalitet uppmätt med EQ5D ett år efter operation ligger Ängelholm över rikets resultat, medan Nacka ligger under rikets resultat. Aleris resultat ligger under rikets resultat beträffande upplevd bensmärta ett år efter diskbråcksoperation. Nackas resultat ligger bland de bästa i riket beträffande förmåga att gå ett år efter operation av spinal stenos. Nationellt register för Öron- Näs- Halssjukvård Sabbatsbergs patientskattade resultat är bättre än riksgenomsnittet efter tonsilloperation. 19

12 Anmälningsärenden Om uppföljning av resultat först under senare år vunnit mark som ett effektivt sätt att kvalitetsgranska och utveckla sjukvården, har olika kanaler för att anmäla brister, fel och risker länge använts i detta syfte. I följande avsnitt redovisas sammanställningar för Aleris sjukvård avseende ett flertal kategorier av anmälningsärenden. Nedan följer en redovisning av antalet anmälningsärenden rörande Aleris som har handlagts av Patientnämnden i Stockholms län. Deras uppgift är att handlägga ärenden som rör missnöje med bemötandet. Vi kan med glädje konstatera att antalet ärenden med koppling till Aleris har minskat påtagligt mellan 11 och 12. Statistiken omfattar ärenden handlagda januari november 12. Patientnämnden Nacka Järva Sabbatsberg Handen Europakliniken Lex Maria-anmälningar under 12 Vi bedömer att vår hantering av ärenden som blir föremål för lex Maria är ändamålsenlig. Av de fem anmälningar som Enhet Ärendet Vidtagna åtgärder Motala, kirurgi Östertulls vårdcentral Nacka, ortopedi Laparoskopisk galloperation. Postoperativ blödning. Reoperation på Linköpings Universitetssjukhus. Patient som fallit och slagit hö höft. Söker först efter 10 dagar. Atypisk klinisk bild som gör att diagnosen höftfraktur ställs först efter ytterligare en vecka. Operation för spinal stenos. Pat förbättras men vid trauma på annan ort konstateras att operationen utförts på fel nivå. Socialstyrelsen har bemött har fyra resulterat i att ingen kritik riktas mot vår handläggning. Aleris hanterar anmälningsärenden ändamålsenligt. Komplettering och uppdatering av rutiner. Information på enheten samt genomgång av rutiner. Socialstyrelsens beslut Vidtagna åtgärder adekvata. Ingen kritik från Socialstyrelsen. Fördröjningen på en vecka påverkade inte behandlingen eftersom patienten själv väntat 10 dagar. Europakliniken Handen Sabbatsberg Järva Nacka Summa Lund, psykiatri Patient som varit i kontakt med mottagningen suiciderar en månad efter att ha varit inlagd för intoxikation. Revidering av rutiner för bedömning av självmordsrisk samt dokumentation. Kritik mot att man inte redovisat åtgärder för att följa upp patienter som gjort självmordsförsök Bollnäs Hälsocentral Patient som begått självmord. Har veckan innan varit i kontakt med sjukgymnast på HC. Lex Maria-anmälan p.g.a. självmordet Lund, Obesitas Aspiration i samband vid narkosinduktion inför reoperation p.g.a. komplikation efter gastric bypass. Patienten avlider p.g.a. Aspirationen. Reviderade rutiner vid "akuta" operationer. Vidtagna åtgärder anses tillräckliga för att upprätthålla hög patientsäkerhet Kneippens vårdcentral Patient med behandling för lungemboli som insats på med.klinik. Behandlingen avslutas enl. första ordinationen varvid pat får en ny lungemboli som behandlas. Genomgång av ordinationsrutinerna samt information på till personalen. Totalt Vi har vuxit kraftigt under 12 men detta har inte avspeglat sig i antalet anmälningsärenden till patientnämnden, dessa har minskat i antal. Elisabethsjukhuset Handens sjukhus Ärenden som bedömts av Patientförsäkringen Löf Nacka sjukhus Sabbatsberg Totalsumma Sabbatsberg, bröstmott Bollnäs sjukhus Bollnäs Hälsocentral Diagnos av bröstcancer. Patienten utreds enl. vedertagen rutin och planeras in för uppföljning. Söker annan enhet där cancer diagnostiseras. Pat upplever att diagnos blev fördröjd. Stroke pga emboli. Ansvaret för Waranbehandlingen hade flyttats fr hälsocentral till AK-mottagning. Fel dosering blev överförd. För ca 2 år sedan opererad för malignt melanom på underarm. Nu förändring på överarmen på samma sida. Sätts upp för operation efter två dagar. Denna blir inte utförd som planerat utan först efter 2 månad. Detta innebar fördröjd diagnos och behandling av metastas. Genomgång av rutinerna på enheten. Nya rutiner för att säkerställa att ordinationer blir korrekt införda. Intern utredning av rutinerna. Riktar ingen kritik men finner vissa brister i informationen till patienten samt i dokumentationen Totalt Bollnäs Medicinklinik Behandlad hos annan vårdgivare. Diabetiker med njursvikt och aortastenos. Medicinerar med kaliumsparande diuretika. Trots minskad dos har patienten förhöjda kaliumvärden varför Resonium insätts via brevinformation. Detta känner inte vårdcentralen till där man konstaterar normalt serumkalium. En vecka senare blir patienten dålig, kallar på ambulans. Han får ventrikelflimmer när han lastas in i ambulansen. Återupplivas lyckat. Vid inkomsten till sjukhus lågt serumkalium. Patienten återhämtar sig. Den aktuella vårdgivaren är informerad liksom chefläkaren i Gävle. Vi har utökat verksamheten kraftigt men antalet anmälningsärendena till Patientnämnd och Patientförsäkringen har inte ökat Sabbats-berg Nacka sjukhus Handens sjukhus Elisabeth-sjukhuset Bollnäs Hälsocentral Nacka, geriatrik Bollnäs Medicinklinik Pat söker för feber och andfåddhet. Får diagnosen pneumoni, antibiotika insätts. Sökt akutmottagn och fått ny antibiotika. 5 dagar efter första besöket remitteras pat till akutmott för bedömning pga utebliven effekt av antibiotikan. Läggs in på medicinkliniken. Fortsatt försämring och patienten avlider 7 dagar efter första läkarbesöket. Allvarligt datakommunikationsproblem. Under ca 8 timmar var det omöjligt att komma åt patientjournalen, TakeCare. Patient läggs in med misstanke på stroke. Tidigare hjärnskada. Äldre subduralhematom bilateralt. Primärt övervakad på IVA, sedan vårdavdelning. Orolig på avdelningen. Extra övervakning till patienten somnar den tredje natten. På morgon finner man patienten död nedan för fönstret till avdelningen. Lex Maria-anmälan efter diskussion med anhörig för att få en extern bedömning av handläggningen. Utredning av orsaken samt nya rutiner för att snabbare åtgärda uppkomna störningar. Åtgärder vidtagna så att fönstren inte går att öppna. Information på personalmöte

13 Våra medarbetare Det goda mötet är en förutsättning för den goda sjukvården. Mötet sker alltid mellan människor och i Aleris fall mellan våra medarbetare och våra patienter, men också våra medarbetare emellan och i medarbetarnas kontakter med det övriga omgivande samhället. Nedan beskrivs det arbete som pågår inom Aleris sjukvård i syfte att stärka medarbetarna och därigenom ytterligare förbättra förutsättningarna för det goda mötet. Etiska riktlinjer och whistleblower viktiga verktyg Aleris arbetar kontinuerligt med att främja en öppen och transparent företagskultur. Etiska riktlinjer har alltid funnits i Aleris men under året har vi genomfört en revidering av dessa. Alla beslut som fattas inom Aleris bottnar i våra värderingar och etiska riktlinjer och ger oss vägledning i vårt dagliga arbete. Våra ledare är uttalat ansvariga för att skapa förutsättningar för att de etiska riktlinjerna kan följas men de gäller samtliga medarbetare och de som på olika sätt utför uppdrag för oss. En viktig del av arbetet inom den etiska agendan blev under året införandet den nya whistleblowerfunktionen. Även om vi kontinuerligt arbetar för en öppen företagskultur där vi lär av våra misstag, så kan det ibland kännas svårt att anmäla missförhållanden genom de ordinarie kanalerna. Därför har vi infört en möjlighet att rapportera till en oberoende extern part, anonymt om medarbetaren så vill. Områdena som täcks in i whistleblowerfunktionen är: mänskliga rättigheter, arbetsrätt, miljö och antikorruption. Medarbetarskapet Den årligen återkommande medarbetarundersökningen syftar till att kartlägga kvaliteten på arbetsklimatet. 12 kvalitetssäkrades processen ytterligare genom en ny extern samarbetspartner. Undersökningen mäter både medarbetarnöjdhet och ledarindex. Arbetet och uppföljningen av överenskomna förbättrings- och utvecklingsområden har därigenom både förbättrats och underlättats. Handlingsplanerna, som utarbetats i arbetsgrupperna, registreras och följs upp i den löpande verksamhetsstyrningen. Glädjande nog kan vi konstatera att 95 procent av våra medarbetare känner sig respekterade av sina kollegor. 75 procent har tydliga mål för sitt arbete mål som de dessutom konsekvent arbetar efter. Resultatet kring intern kommunikation konstaterades som ett förbättringsområde. Med anledning av detta kommer ytterligare utbildningssatser att genomföras under 13. I Aleris genomför vi medarbetarsamtal minst en gång per år med alla anställda. Chefen är ytterst ansvarig för att samtalet genomförs, men även medarbetaren har ansvar för att det sker en gång per år. Medarbetarsamtalet är länken mellan företagets övergripande mål och de individuella målen. Här diskuterar vi arbetsprestation och måluppfyllelse under det gångna året, framtida mål samt förutsättningar för att nå dessa. I år genomfördes medarbetarsamtalen med stöd av ett nytt arbetsmaterial, med fokus på att få fram tydliga utvecklingsplaner och mål. Ledarskapet Ett gott ledarskap är en av grundförutsättningarna för att vi ska kunna nå våra mål med hög kvalitet och kundfokus. Under 12 har vi lagt ytterligare kraft på att etablera Aleris ledarprogram. Ledarförsörjning Vi har även etablerat en koncerngemensam ledarförsörjningsprocess där vi går igenom respektive division när det gäller utvärdering av ledare, kartläggning av efterträdare på ledar- och nyckelpositioner samt sökande efter kandidater som kan ta rollen som ledare i framtiden. Aleris ledarprogram Programmet har tre delar som består av: Plattform för ledare Denna modul syftar till att ge en bild av och förståelse kring Aleris ur ett koncernperspektiv i ett antal dimensioner uppdrag, vision, värderingar, organisation, kvalitet. Så gott som samtliga ledare har deltagit i denna utbildning. Personligt ledarskap består av fem dagar och fokuserar på träning i det egna ledarskapet inom prioriterade områden som t ex förändringsledning, målstyrning, kommunikation och gruppdynamik. Under året genomfördes två program med 19 deltagare från Aleris sjukvård. Ledarverktyg denna del innehåller kompetenshöjning och uppdatering inom konkreta områden där våra ledare behöver goda och fräscha kunskaper i exempelvis arbetsrätt och rekrytering. Under året har samtliga chefer haft möjlighet att fylla på sin kunskap inom dessa ramar. De etiska riktlinjerna täcker in följande områden: Aleris roll i samhället Kund Medarbetare Ansvarsfull affärsutveckling Hållbar utveckling Mänskliga rättigheter 23 24

14 Sammanfattning I detta avsnitt redovisas vidtagna åtgärder och uppnådda resultat för år 12 samt de mål som satts upp i Aleris kvalitetsplan för 13. Åtgärder och uppnådda resultat 12 Följande åtgärder och förbättringar kopplade till dessa kan identifieras för år 12: De enhetliga Patientsäkerhetsronderna har medfört att: - En majoritet av verksamheterna har utvärderats systematiskt med avseende på sitt patientsäkerhetsarbete. - Best practice har kunnat spridas efter att resultaten har cirkulerats mellan relevanta enheter. - Patientsäkerhetsplan för 13 har kunnat upprättas inom samtliga verksamheter. De interna revisioner som årligen genomförs på samtliga enheter har medfört att: - Identifierade avvikelser avseende läkemedelshantering nu följs strukturerat på varje enhet. - Underhållet av medicinsk-teknisk utrustning upphandlats av extern leverantör. - Samtliga sterilcentraler har fått ett förtydligat och dokumenterat flöde för hantering och sterilisering av operationsinstrument. Varje moment är kopplat till relevanta lagkrav. - En extern revision har visat att sterilcentralerna nu är välfungerande. Avvikelsehanteringen har medfört att: - Ett stort antal avvikelser kopplade till leverantören av städtjänster kunde identifieras. - En upphandling gjorts hos en leverantör av städning som kan svara mot Aleris kvalitetskrav som har utformats enligt direktiven angivna av Svensk Förening för Vårdhygien, Städning i Vårdlokaler (SIV). - Den nya leverantören kontinuerligt rapporterar kvaliteten på städningen till Aleris. - Verksamheternas förmåga att hantera rapporterade avvikelser inom tre månader följs och redovisas. Analys av resultaten från den nationella patientnöjdhetsenkäten har medfört att: - Vi har identifierat ett missnöje med Aleris lokaler bland våra patienter. - Brister i patientbemötande från delar av Aleris personal har kunnat identifieras. - Patientnöjdhet mäts och redovisas varje månad med speciellt framtagna enkäter. - Speciell vikt läggs vid patienternas synpunkter i de fria kommentarerna. Aleris sjukvårds kvalitetsplan för 13 Kvalitetsplanen för 13 utgår från strategier och mål angivna i verksamhetsplanen. Kvalitetsmål utifrån verksamhetsplan 13 En av grundpelarna i kvalitetsplanen för 13 är verksamhetsplanen som finns beskriven på sidan 4. Där anges såväl strategier som målsättningar för 13. Bland de konkreta mål som satts upp vill vi särskilt lyfta fram följande: Samtliga verksamheter ska arbeta aktivt utifrån en dokumenterad patientsäkerhetsplan. Aleris verksamheter är bland de tio bästa i samtliga kvalitetsregister till vilka de rapporterar. Samtliga patienter får tid till besök, behandling eller operation inom rådande vårdgarantier. 98 procent av patienterna som vårdats inom Aleris sjukvård ska kunna rekommendera oss till andra. Kvalitetshöjande åtgärder 13 Aleris sjukvård kommer under 13 att genomföra en mängd aktiviteter och åtgärder i syfte att fortsätta arbetet mot målet att bedriva en högkvalitativ sjukvård där de undvikbara patientskadorna minimeras. Åtgärderna kan komma att förändras utifrån uppkomna behov men följande är planerade: För att uppnå enhetlig dokumentering och hantering av kvalitetsledningssystemen införs dokumenthanteringssystemet Centuri. Centuri innehåller även en modul för avvikelsehantering, vilken successivt kommer att införas i samtliga verksamheter. Ha avvikelsehantering som ett av fokusområdena i de interna revisionerna. Noga följa verksamheternas förmåga att hantera och avsluta rapporterade avvikelser inom tremånaders-gränsen. Med Aleris patientenkäter som bas kommer ett internt Patientnöjdhetsindex att skapas. Detta mäts och redovisas varje månad. Fortsatt analys och aktiva åtgärder utifrån resultaten i den Nationella Patientenkäten. Vid rekrytering av läkare läggs särskild vikt på förmågan till ett gott och patientsäkert bemötande. Delar av Aleris lokalbestånd kommer att rustas upp för att bli mer ändamålsenligt och i linje med vad patienterna förväntar sig. Vid de interna revisionerna alltid kontrollera flödena vid operationsavdelningarnas sterilcentraler för att säkerställa att stabilitet råder