Patientsäkerhetsberättelse för Omsorgsförvaltningen Växjö kommun

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse för Omsorgsförvaltningen Växjö kommun"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Omsorgsförvaltningen Växjö kommun År 2014 Datum och ansvarig för innehållet X-XX Omsorgsnämnden

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivaren/Omsorgsnämnden... 6 Verksamhetschef enligt HSL Medicinskt ansvarig sjuksköterska... 6 Hälso- och sjukvårdspersonal... 7 Vårdhygien och Smittskydd... 7 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 9 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Patienter och närstående Resultat Kvalitetsregister Sammanhållen vård och omsorg Övriga fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet PATIENTSÄKERHETSPLAN Övergripande mål och strategier för kommande år Fel! Bokmärket är inte definierat. Kvalitetsarbete... Fel! Bokmärket är inte definierat. 2

3 Sammanfattning Under året har alla chefer fått information om den nya patientlagen som träder i kraft Diskussion har förts om vikten av att göra patienter och närstående delaktiga i vården. Informationsmaterial har även lämnats ut till sjuksköterskorna för spridning till patienterna. Patienternas möjlighet till delaktighet i vården ska alltid prioriteras. Den mest omfattande åtgärden som vidtagits när det gäller förebyggande arbete under året är det fortsatta arbetet med att hitta arbetssätt med Senior Alert i särskilt boende samt införandet i ordinärt boende inom äldreomsorgen. Nästan alla omsorgstagare i särskilt boende var registrerade i registret i oktober, och registreringen hade ökat i ordinärt boende, men alla hemvårdsenheter var ännu inte inne i registret. Särskilt glädjande var att många observationer av munhälsan hade gjorts. Kunskapen hos personalen inom munvårdsområdet har ökat kraftigt under året. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom avvikelser och synpunkter, samt genom de resultat som vi fått in genom egenkontroller, kvalitetsregister och andra resultat som delgivits oss genom olika mätningar. Egenkontroll har utförts inom nutrition, fallprevention, trycksår, vård i livets slutskede, rehabilitering, skyddsåtgärder, läkemedel, vårdhygien och dokumentation. Antalet höftfrakturer har minskat vilket kan kopplas till ett aktivt falloch skadeförebyggande arbete. Antalet registrerade fall har däremot ökat, vilket kan vara ett tecken på att fler fall inträffar eller att rapporteringen har blivit mer aktiv. 3

4 Antalet trycksår som uppstått i nuvarande verksamhet på särskilt boende har minskat något under året och trycksåren i ordinärt boende har minskat rejält jämfört med Arbetet med trycksår fortsätter genom stort fokus på ett aktivt arbete med Senior Alert. Inom området nutrition har målen för nattfasta ännu inte uppnåtts men det har skett en förbättring när det gäller det garanterade näringsinnehållet i kosten. Ett arbete har påbörjats för att bättre kunna hjälpa de personer som har tugg och sväljsvårigheter. Det ökande antalet munvårdsbedömningar ökar också förutsättningarna för ett gott näringsintag hos patienterna. Antalet genomförda läkemedelsgenomgångar har minskat från 2013, liksom antalet utbildningar för personalen i läkemedel och äldre. Målet var att öka antalet genomgångar och orsaken till minskningen är inte klarlagd. Användandet av läkemedel som är olämpliga för äldre och antalet preparat som de äldre är ordinerade minskar ändå vilket är positivt. Arbetet för att förbättra läkemedelsanvändandet hos de äldre kommer att fortsätta. Enligt resultaten i den årligen återkommande nationella punktprevalensmätningen av vårdhygien sker en stadig förbättring mellan mätningarna, och förvaltningen har mycket bra resultat i nationell jämförelse. Målen som gäller handdesinfektion före och efter vårdarbete och frånvaro av smycken på händer och armar har dock ännu inte uppnåtts. Vi har haft en minskning av antalet insjuknade i magsjuka jämfört med tidigare år vilket troligen kan ha ett samband med förbättrade rutiner och ökad följsamhet till rutinerna. Under året har baspersonalen dokumenterat och läst i utvalda delar av hälso- och sjukvårdsjournalen. Bristande tillämpning av rutiner för att läsa dokumentationen och i informationsöverföring mellan baspersonal och sjuksköterskor innebär på en del enheter patientsäkerhetsrisker. På andra enheter underlättar tillgången till journalen informationsöverföringen och säkerheten ökar. Arbetet med att implementera säkra rutiner för informationsöverföring är ett fortsatt prioriterat område under Tre ärenden har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, varav ett gällde privat utförare. Två ärenden gällde brister i läkemedelshanteringen. Ärendena ledde inte till vårdskada, men två innebar allvarlig risk. Ett ärende gällde självmord. Ett ökande totalt antal läkemedelsavvikelser och ett kvarstående stort antal avvikelser som gällde insulin, läkemedelsplåster och blodförtunnande läkemedel ger anledning till analys. Det är viktigt att enheterna får stöd och kunskap i systematiskt patientsäkerhetsarbete för 4

5 att komma tillrätta med bristerna i läkemedelshanteringen. Det bör samtidigt beaktas att det också kan vara ett positivt tecken att antalet avvikelser ökar, då det kan vara ett tecken på att verksamheterna har blivit mer aktiva i sitt patientsäkerhetsarbete. I projektet för att öka utförandet av rehabiliteringsinsatser på 5 utvalda enheter har flera av enheterna lyckats uppnå målet. Projektet vardagsrehab har också inneburit en utveckling mot högre utförandegrad på en utvald hemvårdsenhet och projektet har även haft många andra positiva effekter för patienternas hälsa och säkerhet. Vardagsrehab har därför utökats med ytterligare två enheter under året. Utförandet av ordinerade rehabiliteringsinsatser är ett område som kräver ytterligare utvecklingsinsatser. Inom området vård i livets slut har målet för registreringsgrad i Svenska palliativregistret uppnåtts, men inte målen som gäller utförande av brytpunktssamtal, behandling mot ångest och bedömning av smärta. Bedömning av smärta med validerat smärtbedömningsinstrument har dock förbättrats kraftigt, vilket är glädjande. En arbetsgrupp fortsätter sitt arbete för att nå målen inom området under Svårigheterna att rekrytera sjuksköterskor inför sommarperioden medförde lägre sjuksköterskebemanning och högre arbetsbelastning för de sjuksköterskor som var i tjänst. Undersköterskor som var under utbildning till sjuksköterska arbetade i verksamheten med delegeringar utöver gällande delegeringsrutin. Det är sannolikt att problemen med rekrytering kommer att fortsätta. Därför är rekryteringsfrågor av hög prioritet i patientsäkerhetsarbetet. Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Ledningssystem för kvalitet finns enligt SOSFS 2011:9 och finns att läsa på Omsorgsnämnden fullgör sitt ansvar bl.a. genom att varje år fastställa en plan för patientsäkerhetsarbete och genom att följa och redovisa resultatet av detta arbete i patientsäkerhetsberättelsen. Omsorgsnämnden ser också till att det finns rutiner för att utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, och för att vidta åtgärder till följd av dessa, samt att via MAS göra anmälan enligt lex Maria enligt SOSFS 2005:28. 5

6 Omsorgsförvaltningens rutiner för arbete med avvikelser, synpunkter och klagomål och anmälan enligt lex Maria finns i handboken När det inte blev som det var tänkt. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivaren/Omsorgsnämnden skall säkerställa att chefer och medarbetare har kompetens, engagemang, ansvar och befogenheter för systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete skall efterfråga och följa upp mätbara mål, mått och mätrutiner för viktiga processer, även verksamhetsöverskridande skall av enheter kräva medverkan i olika nationella och internationella kvalitetsregister för att på så sätt kunna bedöma verksamhetens kvalitet. Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva en vård av god kvalitet ansvarar för att operativa verksamhetsmål formuleras så att de är mätbara och för att målen nås ansvarar för att ta fram mätbara mål, mått och mätrutiner för viktiga processen, även verksamhetsöverskridande ansvarar för att utfallet analyseras, medarbetarna delges resultatet samt åtgärder initieras Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälsooch sjukvård av god kvalitet. ansvarar för att journaler förs i den omfattning som förskrivs i patientdatalagen ansvarar för att beslut om att delegera hälso- och sjukvårds insatser är förenliga med säkerhet för patienten. ansvarar för att det finns rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fodrar det. ansvarar för att utreda och anmäla alvarlig skada eller risk för allvarlig skada lex Maria ansvarar för att patienten får den vård och behandling som en läkare förordnar om 6

7 ansvarar för att ändamålsenliga och behövliga väl fungerande direktiv, instruktioner, riktlinjer och rutiner för läkemedelshantering upprättas, fastställs, följs upp och revideras. Hälso- och sjukvårdspersonal medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i: framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering, och uppföljning av mål och resultat Förutom ovanstående övergripande ansvarsbeskrivning så beskrivs också ansvar för respektive yrkeskategori i de rutiner som finns i handböckerna Rutiner för hälso- och sjukvård, Handbok för rehabilitering, Vård och omsorg i livets slut, När det inte blev som det var tänkt, Handboken för medicintekniska produkter och Nutritionshandboken, Vårdhygien och Smittskydd Inom områdena vårdhygien och smittskydd har verksamheten tillgång till stöd av specialistutbildad person inom Region Kronoberg. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Det förebyggande arbetet med trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert. Punktprevalensmätningar har gjorts inom området vårdhygien. Två enheter har också gjort punktprevalensmätning inom området trycksår. Resultaten redovisas till omsorgsnämnden via delårsrapporter och verksamhetsberättelse samt patientsäkerhetsberättelse. Resultaten analyseras av förvaltningens ledningsgrupp och förbättringar i arbetet initieras från omsorgsnämnden och ledningsgruppen. Uppkomna vårdskador analyseras och mäts genom avvikelserapporteringssystemet och redovisas till omsorgsnämnden vid delårsrapporter och verksamhetsberättelse samt genom patientsäkerhetsberättelsen. Ansvariga chefer tar del av egna resultat via avvikelsesystemet och anställd personal får återkoppling på arbetsplatsträffar. När beslutade åtgärder har vidtagits bestäms också uppföljningsdatum. Uppföljningsansvaret kan ligga på olika nivåer beroende på vilken typ av händelse det gäller och allvarlighetsgraden. 7

8 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har utförts inom ett flertal områden. Journalgranskning har genomförts med särskilt fokus på att kartlägga skillnader i dokumentationen som görs av legitimerad personal och på att kartlägga hur den skriftliga informationsöverföringen ser ut mellan legitimerad personal och baspersonal. Granskningen tyder på att gällande rutiner följs delvis och att tillämpningen av gällande rutiner och dokumentationsstöd varierar mycket mellan enheterna. Resultatet av granskningen har redovisats för tillförordnad omsorgschef för resursenheten, MAS och chefer för sjuksköterskorna. Planering av åtgärder för nästkommande år pågår. Åtgärder har vidtagits under året bland annat i form av utbildning till legitimerad personal och förändringar i uppbyggnaden av dokumentationen i journalen. Egenkontroll har utförts inom området vårdhygien. En nationell punktprevalensmätning PPM BHK ( basal vårdhygien och klädregler) har genomförts genom kollegieobservation under våren inom äldreomsorgen. Resultaten visar på att 68 % av den personal som observerades uppfyllde alla krav och att vi därmed ligger över det nationella genomsnittet. 25 enheter har också genomfört en egenkontroll där enhetschef, sjuksköterska, och baspersonal tillsammans besvarar grundläggande frågor om hur de arbetar med vårdhygien på enheten. Resultatet har inte sammanställts, men varje enhet har fått återkoppling på sina svar och råd om hur de ska rätta till bristerna. Inom resursenheten har den legitimerade personalen också gjort en individuell egenkontroll. Den egenkontrollen fungerar så att den enskilde själv ska bli uppmärksam på sina brister i det dagliga arbetet. De enheter som har deltagit i projektet för att öka utförandegraden av ordinerade rehabiliteringsinsatser har gjort mätningar på antalet insatser där utförandet signerats. Resultatet har redovisats vid de träffar som anordnats med samtliga deltagande enheter och ledningen för projektet. Två särskilda boenden inom äldreomsorgen har utfört punktprevalensmätning inom området trycksår. Enheternas resultat återkopplas av enhetschef och sjuksköterska och används för utveckling av det förebyggande arbetet på enheterna. Antalet trycksår är också en del i den årliga mätningen av hälso- och sjukvårdsinsatser. Resultatet visar på en minskning av trycksåren som 8

9 uppstått i nuvarande verksamhet i både ordinärt och särskilt boende inom äldreomsorgen. Resultatet kommer att redovisas till ansvariga chefer och via dem till personalen. Det ska ligga till grund för enheternas utvecklingsarbete. I mätningen ingår också bl.a. skyddsåtgärder, antal personer med demensdiagnos och behandling med urinkateter. 10 enheter har fått sina rutiner för läkemedelshantering granskade av farmaceut. Inga allvarliga brister upptäcktes, men vissa justeringar gjordes. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits utifrån patientsäkerhetsplanen samt utifrån de rutiner för avvikelsehantering, klagomåls/synpunktshantering och anmälningar enligt lex Maria som beskrivs i handboken När det inte blev som det var tänkt. Det ökande arbetet i de olika kvalitetsregistren Senior Alert, Svenska palliativregistret och BPSD:registret utgör en god grund för utvecklingen av patientsäkerhetsarbetet. Inför att den nya patientlagen trädde i kraft fick samtliga chefer information med fokus på lagens starka betoning på patientens delaktighet och rättighet till information. Patientens delaktighet är en viktig faktor för att öka patientsäkerheten. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Samverkan med Landstinget Kronoberg regleras genom överenskommelserna 1 Hemsjukvård i Kronobergs län - överenskommelse mellan kommunerna och Landstinget i Kronobergs län gällande insatser i somatisk hemsjukvård och 2 Rutiner för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård i 1 Överenskommelse som beskriver ansvarsgränserna mellan kommun och landsting inom den somatiska (kroppsliga) hälso- och sjukvården i länet. Finns att läsa på 2 Rutiner för Landstinget Kronoberg och länets kommuner om hur lagen om betalningsansvar vid utskrivning (BAL) ska tillämpas. Finns att läsa på 9

10 Kronobergs län. 3 Båda dessa avtal är under revidering. Avtal om samverkan inom psykiatrin har reviderats under året. Samverkan med primärvården regleras genom lokala avtal mellan hemsjukvårdsenheter och vårdcentralerna i Växjö kommun. För att få mer likartade förutsättningar för vården så finns ett behov av ett övergripande avtal för vilken nivå läkarmedverkan på enheterna bör ligga på i hela kommunen. De delar som bör ingå i ett sådant avtal är möjligheter för patienterna att få träffa läkare och läkemedelsgenomgångar. De stärkta strukturerna för samverkan på ledningsnivå inom hälso- och sjukvård och omsorg mellan kommuner och landsting har fortsatt sitt arbete under året, vilket underlättar patientsäkerhetsarbetet i hela länet. Samverkan mellan olika enheter inom omsorgsförvaltningen beskrivs i rutiner för hälso- och sjukvård i handböckerna. De avvikelser som gäller samverkan med annan vårdgivare, serviceresor eller apotek har hanterats genom gällande rutiner för avvikelsehantering, se rubrik i resultatdelen. En gemensam händelseanalys har utförts tillsammans med landstinget under året. För att undvika vårdskador orsakade av brister i vårdplanering, ordinationer och informationsöverföring i samband med in- och utskrivning från sjukhuset är det viktigt att avvikelsehanteringen hålls levande och att återkoppling sker till verksamheten och till högsta ledningen. Gemensamma händelseanalyser vid allvarligare avvikelser är också mycket positivt. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskbedömningar görs i stor utsträckning för enskilda patienter i samband med registrering i kvalitetsregistret Senior Alert. Det görs också i flera andra sammanhang t.ex. inför att en skyddsåtgärd ordineras. Även om patientsäkerheten diskuteras i många olika sammanhang och riskbedömningar görs så finns det ingen etablerad modell för riskanalyser ur ett patientperspektiv vid verksamhetsförändringar. Detta är ett förbättringsområde inför kommande år. 3 Avtalet finns att läsa på under fliken Samverkan och informationsöverföring. 10

11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser När en händelse har inträffat som ledde till vårdskada eller risk för vårdskada skrivs en avvikelserapport. Vid allvarligare händelser kontaktas också MAS. Händelseanalys och uppföljning ska ske enligt rutiner i handboken När det inte blev som det var tänkt. Sammanställning av årets avvikelser finns tillgänglig i verksamhetssystemet. Omsorgscheferna ska använda detta i sin uppföljning med personalen. Varje enhetschef ansvarar för återkoppling till sin verksamhet. Omsorgscheferna ansvarar för att redovisning sker till enhetscheferna på förvaltningsnivå, och att de får återkoppling på sina egna enheters arbete med avvikelser. En trend som kan urskiljas under 2014 är att de avvikelser som gäller fall har ökat i alla boendeformer. Ökningen var oväntad med tanke på det intensiva arbete som pågår för att förhindra fall genom Senior Alert. En anledning till ökningen kan vara att arbetet med Senior Alert också har ökat medvetenheten om vikten av att skriva avvikelser vid inträffade fall. Den interna mätning som gjorts av arbetsterapeuter och sjukgymnaster av antalet höftfrakturer som är kända i den kommunala verksamheten visar på en minskning, men vi kan se att Växjö kommun i sin helhet ligger högt när det gäller fallskador enligt Öppna Jämförelser 2014 (resultat från ). Enligt statistik från landstinget ligger Växjö kommun på en mittenplacering bland länets kommuner när det gäller höft- och lårbensfrakturer (146 under 2014). Enligt rapportering i avvikelsesystemet orsakade 124 av totalt 3744 fall inläggning på sjukhus. 25 ledde till hembesök av läkare, 35 till läkarbesök på mottagning och 32 till telefonkontakt med läkare. Eftersom vi i flera år har konstaterat att underrapporteringen är omfattande när det gäller skador orsakade av fall redovisas inte antal frakturer, sårskador mm som registrerats i avvikelsesystemet. Antalet höftfrakturer som mätts i enkätundersökning på rehabenheten redovisas i resultatdelen. De läkemedel som tillhör grupperna som klassificerats som olämpliga läkemedel för äldre leder till ökad risk för fall. Tidiga åtgärder t.ex. i form av träning, utevistelse och gott näringsintag har en förebyggande effekt. Det är således av stor vikt att fortsätta det pågående samarbete mellan omsorgsförvaltningen, landstinget/region Kronoberg, pensionärsorganisationerna och övriga förvaltningar för att minska antalet fallolyckor. Det är också viktigt att fortsätta det påbörjade arbetet för att minska/förändra läkemedelsanvändandet bland de äldre. 11

12 Vi kan se en ökning av antalet avvikelser som gäller läkemedelshantering. Det är svårt att bedöma vad som är orsaken till detta. Analysen måste göras på varje enhet. De allvarligaste avvikelserna som gäller insulin, blodförtunnande och behandling med läkemedelsplåster ligger på samma nivå som förra året trots de insatser som gjorts. På många enheter saknas en modell för systematiskt patientsäkerhetsarbete med risk- och händelseanalys, åtgärd och uppföljning. Det finns ett behov av kunskapspåfyllning inom området hos alla yrkeskategorier. Brist på strategier och metoder för kvalitetssäkring kan vara en orsak till ökningen. Enligt inrapporterade läkemedelsavvikelser,totalt 2075 ledde 2 till hembesök av läkare, 5 till mottagningsbesök och 35 till telefonkontakt med läkare. De vårdskador som rapporterats är smärta 30, annan skada 19 och psykiskt lidande 19. Antalet avvikelser som har skickats från landstinget till kommunen gällande brister i samverkan har halverats, medan de avvikelser som har skickats från kommun till landsting har ökat något jämfört med Orsakerna till avvikelserna är brister i tillämpningen av gällande rutiner. Registrerade vårdskador var psykiskt lidande (9), smärta (4), annat (11) och ett trycksår grad 2. I 15 av avvikelserna har den rapporterande registrerat att det fanns risk för felbehandling. Orsakerna till minskningen av avvikelserna som skickades till kommunen har inte analyserats. Av de 46 avvikelser som gällde medicintekniska produkter har 6 enligt rapporteringen orsakat vårdskador. Fem hade lett till smärta och en till blåmärke/svullnad. Det har under året inrapporterats 5 avvikelser som lett till allvarlig skada, eller risk för allvarlig skada i samband med felaktigt användande av personlyftar. En av avvikelserna skedde hos extern utförare. Dessa utreds med ett undantag av Utredningsgruppen för Lex Sarah. En av dessa händelser orsakade en höftfraktur och där saknades ordination och instruktion av arbetsterapeuten som hade ordinerat lyftselen. Denna händelse är under händelseanalys och kommer pga brister i ordinationen/instruktionen att anmälas enligt Lex Maria under början av MAS har deltagit i ytterligare en av utredningarna. Med anledning av de här avvikelserna kommer förvaltningen i fortsättningen att erbjuda så kallad rehab basutbildning för personalen varje månad så att all personal som hanterar personlyftar ska ha grundläggande kunskap om ett säkert användande av lyftutrustning. Det har också gjorts ett förtydligande av vad som krävs av ordinatören. 12

13 När det gäller avvikelser som rör utebliven ordinerad rehabiliteringsinsats rapporterades 46 stycken för hela året. Vid mätningar tidigare år har det visat sig att det i genomsnitt inom äldreomsorgen är så att ca 60 % av de ordinerade insatserna utförs och signeras. Vi tror därför att underrapporteringen fortfarande är mycket omfattande. Av avvikelserna anges följande vårdskador: fördröjd rehabilitering 11, försämrad funktionsförmåga 6, smärta 4, kontraktur 2 och psykiskt lidande 2. Det är av största vikt att avvikelserapporteringen ökar inom området. En ny mätning av utförandegraden ska genomföras under De avvikelser som kategoriseras övrig hälso- och sjukvård var 221. Vårdskadorna för denna kategori var: Smärta 18, psykiskt lidande 14, annan kroppsskada 12, vårdrelaterad infektion 2, trycksår grad ett 2 stycken, trycksår grad två 2 stycken och undernäring 1. Vårdrelaterade infektioner som är kända av MAS är fler än de 2 som har rapporterats in. Även trycksåren borde ha rapporterats som avvikelser. En tänkbar orsak till den troliga underrapporteringen är kunskapsbrist. Information ska under 2015 ges till verksamheterna om skyldigheten att avvikelserapportera dessa händelser. En spridning av den allvarliga formen av tarmbakterien clostridium difficile typ 027 har skett på ett särskilt boende enligt SoL. Två personer visade sig ha bakterien och det är troligt att en av dem har smittats inom den kommunala vården. Båda patienterna har haft långvariga diaréer och påverkat allmäntillstånd. Antalet omsorgstagare som rapporterats ha insjuknat i vinterkräksjuka under 2014 var 45 på 4 olika enheter, vilket är relativt få insjuknade 197 omsorgstagare. Ingen avled till följd av insjuknade. Ytterligare ett utbrott pågick vid årsskiftet, vilket inte är inräknat. Vi tror att den förbättrade tillämpningen av basala vårdhygienrutiner, nya rutiner för magsjuka och det låga antalet som insjuknat har ett samband. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål som kommer till Omsorgsnämndens kännedom via anmälan till Inspektionen för vård och Omsorg - IVO eller som ett ärende från Patientnämnden handläggs av MAS på likartat sätt som interna avvikelser och synpunkter. Modellen som används för händelseanalyser är hämtad från Socialstyrelsens, SKL:s m.fl. s handbok för patientsäkerhetsarbete. 13

14 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Synpunktshantering redovisas i delårs- och årsrapporter kopplat till frågeställningar i bland annat förvaltningens verksamhetsplan samt Ledningssystem för kvalitet i omsorgsnämndens verksamhet. Alla enheter ska ha en god uppföljning av sin synpunktshantering. Statistik ska redovisas och återkopplas av chefer till personalen i verksamheten i samband med delårsrapport och årsrapport. Under 2014 har 11 synpunkter gällande hälso- och sjukvård inkommit till omsorgsförvaltningen totalt. 10 var negativa och en var ett förbättringsförslag. Detta är en liten minskning jämfört med Utöver de synpunkter som har inkommit direkt till förvaltningen har 6 ärenden gått via patientnämnden. De gällde brister i utredning av försämrat hälsotillstånd, osäkra rutiner för utlämnade av journal, information till närstående om försämring i hälsotillståndet samt informationsöverföring till slutenvården. Detta är en ökning jämfört med 2013 då 4 ärenden inkom. Inspektionen för vård och omsorg - IVO har erbjudit omsorgsförvaltningen att yttra sig i tre ärenden som anmälts till dem som fel i vården. Ett av ärendena som kom från IVO inträffade redan 2011 (tidigare utrett som avvikelse och ärende från patientnämnden). De övriga inträffade 2013 (anmäldes då enligt Lex Maria) och Ärendet från 2014 gällde fördröjning av vård och brister i informationsöverföring och har utretts och åtgärdats som avvikelse. Det ärende som inträffade 2013 gällde fördröjd vård av patient med diabetessjukdom och ledde till allvarlig vårdskada. Det ärendet visade på oklarheter i tillämpningen av rutiner för samverkan vid egenvård. Detta ärende ledde också till en granskning av IVO under 2014 av hur omsorgsförvaltningen och medicinkliniken arbetar, var för sig och tillsammans, med egenvård. Granskningen ledde till förtydligade rutiner. Antalet ärenden av denna typ var oförändrat sedan

15 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienter och närstående medverkar i dag i det systematiska kvalitetsarbetet genom att inkomma med synpunkter till verksamheten. De besvarar också frågor om hur de upplever kontakten med sjuksköterska och läkare i förvaltningens brukarundersökning. Resultat 2014 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Avvikelser Avvikelserna rapporteras från perioden Avvikelser som gäller fall Mål Minska antalet fall 2. Minskning av antalet höftfrakturer med 5 % jämfört med Minskning av antalet fall som lett till inläggning på sjukhus jämfört med 2013 Strategi Arbetet med fallprevention fortsätter enligt handlingsplan som upprättas av förvaltningens fallpreventionsgrupp. Resultat 1. Antalet inrapporterade falltillbud var 3737, vilket var en ökning sedan 2013 då antalet var Vi kan alltså se ett förhållandevis högt antal rapporterade fall. Fallen sker ganska jämt fördelade över dygnet. Det vanligaste är att man faller i sovrummet eller i badrummet, och det är ovanligt med fall utomhus även om det förekommer (108 fall). Fallen är fördelade över boendeformerna enligt följande; Ordinärt boende (1758), särskilt boende äldreomsorg (1518), bostad med särskild service (283), korttidsboende SoL (117) och korttidsvistelse LSS (5). 15

16 De 5 vanligaste faktorerna som sätts i samband med fallen är; Riskbeteende/bristande insikt (899), Oro (448), Svårt att hantera hjälpmedel (356), Förvirring (319) och Yrsel (280). Orsakerna varierar mellan de olika boendeformerna. I ordinärt boende är det också oftast svårare att veta vad ett fall berodde på då man sällan ser när det sker. Totalt har 1125 skador rapporters i samband med fall, inga dödsfall. Eftersom antalet höftfrakturer som rapporterats in i avvikelsesystemet inte överensstämmer med det antal som mätning av rehab gör så finns det en risk att även övrig skadestatistik är ofullständig. Trolig orsak till detta är att allvarligare skador oftast inte är diagnostiserade när avvikelsen registreras. 2. Antalet inrapporterade höftfrakturer enligt enkäter från sjukgymnaster och arbetsterapeuter i Växjö kommun minskade från 89 stycken till 67 stycken. Detta innebär en minskning med 25 %. Målet i patientsäkerhetsplanen var att minska antalet höftfrakturer med 5 %. I genomsnitt blir detta en minskning med 1,8 frakturer i månaden. De flesta som ådrog sig höftfraktur var kvinnor, bodde i ordinärt boende (53) och hade en medelålder på 82,5 år. De flesta fallen som ledde till höftfraktur skedde dagtid och i det egna boendet (61 %). Endast 16 % skedde utomhus. Siffrorna är något osäkra beroende på manuell inrapportering. Vid 528 av de inrapporterade fallen i avvikelsesystemet bars höftskyddsbyxor, vilket får förmodas ha en skyddande effekt. Det var fler som använde höftskyddsbyxa 2014 än Enligt rapportering i avvikelsesystemet orsakade 124 av fallen inläggning på sjukhus. 25 ledde till hembesök av läkare, 35 till läkarbesök på mottagning och 32 till telefonkontakt med läkare var antalet fall som ledde till inläggning 128. Under våren 2013 införde Rehabenheten en ny rutin för det fallpreventiva arbetet. Denna innebär att de personer som kontaktar Rehabenheten för första gången får svara på två frågor. Har du fallit? och Är du rädd för att falla?. Svarar man ja på någon av dessa frågor, erbjuds man ett hembesök av sjukgymnast och arbetsterapeut där fallförebyggande åtgärder diskuteras. En utvärdering av rutinen pågår. Ett annat gott exempel på fallförebyggande arbete är samverkansprojektet Håll dig på benen som startade 2011 och har 16

17 fortsatt även 2013 och Kommunen, landstinget och pensionärsorganisationerna har i projektet gemensamt genomfört seminarier med tema för att förebygga fallskador. För att sprida kunskap om fallprevention till kommuninvånarna krävs samverkan mellan kommunen och Region Kronoberg. En del av de personerna som inte har haft någon kontakt med omsorgsförvaltningens personal före höftfrakturen kan nås genom den uppsökande verksamhet som finns i Växjö kommun. Förhoppningsvis fortsätter samverkansprojektet Håll dig på benen i någon form även under nästa år. För att sprida kunskap om fallprevention och fallpreventivt arbete deltog sjukgymnast vid kommunens informationsträffar för personer över 75 år. Vid dessa träffar bjöds personer över 75 år in till en samlad information om vilken hjälp kommunen kan erbjuda. Sjukgymnaster vid detta möte informerade om vad man själv kan göra för att undvika fall, samt vart man kan vända sig för att få hjälp. Samma information har även presenterats av sjukgymnast eller sjuksköterska på 8 av kommunens träffpunkter, dit äldre personer från ordinärt boende kommer för social samvaro varje vecka. Syftet med detta var att även nå de personer som inte tidigare haft kontakt med Växjö kommun. Användningen av utprovade hjälpmedel har, enligt enkätsvaren, även ökat detta år, vilket var ett mål med de fallförebyggande åtgärderna. Under perioden 1 oktober september 2013 använde 43 % av personerna i enkäterna sitt hjälpmedel. Detta kan jämföras med 26 % under perioden 1oktober september Problemet är att en del uppenbarligen faller trots att de använder sitt utprovade gånghjälpmedel. Vi måste därför fundera vidare på hur man på ett bättre sätt kan prova ut och träna in gånghjälpmedel. Avvikelser som gäller läkemedel Mål Minskning av antalet avvikelser som gäller insulin, blodförtunnande och behandling med läkemedelsplåster 2. Alla enheter ska ha säkra rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal. Strategi En analys av de tre typerna av avvikelser som grupp måste göras och handlingsplan upprättas. Om enskilda enheter har hög förekomst ska även lokala handlingsplaner upprättas på de enheterna. Information till all personal om vikten av att ha säkra rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal. 17

18 Resultat av avvikelserna gällde läkemedelsbehandling med plåster. 38 av avvikelserna gällde insulinbehandling. Fem gällde blodförtunnande behandling i injektionsform. Någon minskning har inte skett de här typerna av läkemedelsavvikelser. Den enhet som låg högst föregående år har dock fått ner sina siffror till en mer genomsnittlig nivå. 2. Det finns gällande rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal, men de är inte kända av all personal och tillämpas inte på alla enheter. Antalet registrerade avvikelser som rörde läkemedel var 2075 vilket var en ökning med 24 % sedan 2013 (1676). Avvikelserna var fördelade på boendeformerna enligt följande; ordinärt boende (901), särskilt boende (1518), bostad med särskild service (283), korttidsboende SoL (117), korttidsvistelse LSS (5). Antalet personer som får hjälp med läkemedelshantering är något fler (809) inom ordinärt boende än inom särskilt boende (786). De 5 vanligaste händelserna är; utebliven dos (1227), fel tid för överlämnande (109), fel i iordningställande (140), avvikelser narkotika 35 och förväxling av patient (16) De 5 vanligaste angivna orsakerna var; glömska (519), annat (340), bristande rutiner (188), stress (157) och missförstånd 138 Medicintekniska produkter - MTP Totalt registrerades 46 avvikelser under perioden. En avvikelse ledde till rapport till Läkemedelsverket. Den gällde en felleverans av packning till syrgastub som orsakade läckage. Händelsen ledde inte vårdskada. De skador som registrerats var: smärta (5), blåmärke/ svullnad (1). Stick- och skärskador Åtta rapporter om att personal har stuckit sig har inkommit var antalet skador 17. Nya arbetsmiljöregler gör att flertalet kanyler nu är stickskyddade och vi tror att detta är den största orsaken till att antalet skador har minskat. Rehabilitering Totalt har 44 avvikelser rapporterats inom området. Eftersom upprepade mätningar har visat på stora brister i utförandet av insatser ordinerade av sjukgymnast så är det högst troligt att det föreligger en stor underrapportering. Därför görs ingen analys av denna statistik. De skador som rapporterats var fördröjd rehabilitering (11), försämrad 18

19 funktionsförmåga (6), smärta (4), kontraktur (2) och psykiskt lidande (2). Bristerna i avvikelserapporteringen har vid ett flertal tillfällen påtalats av MAS för ansvariga chefer, ingen förändring har trots detta skett sedan föregående år. Övrig hälso- och sjukvård De avvikelser som kategoriseras övrig hälso- och sjukvård var 221. De fem vanligaste avvikelserna inom kategorin var brister i dokumentation (40), brister i utförande av insats (35), brister i informationsöverföring (21), brister i omvårdnad (10), patientinformation felaktig (7). Tre av avvikelserna ledde till inläggning på sjukhus, 9 till kontakt med läkare och 16 till extra tillsyn/övervakning. Avvikelser som inkommit till förvaltningen från annan vårdgivare/annan part 37 avvikelser har inkommit, vilket är en minskning sedan 2013 med 62 %. Merparten har kommit från landstinget Kronoberg. De 5 vanligaste händelserna var; brister i vårdplanering (18), annat (18), vårdplan i LINK bristande (11), brister i förhållningssätt(10), patientinformation till landstinget saknas eller är bristande (6). En av avvikelserna har lett till extra tillsyn/övervakning. Två ledde till psykiskt lidande och en till smärta. I övrigt finns inga allvarliga åtgärder eller skador registrerade. Det finns en känd stor underrapportering när det gäller brister i informationsöverföring/överrapportering från kommunen när en patient åker in till sjukhuset. Avvikelser som skickats från förvaltningen till annan vårdgivare/part Totalt skickades 126 avvikelser. Merparten skickades till landstinget Kronoberg var antalet 118. De 5 vanligaste händelserna var; Bristande informationsöverföring utanför LINK (26), annat (22), läkemedelshantering (18), medicinsk slutanteckning ej signerad (18), brister i informationsöverföring i LINK (18). Det finns en stor känd underrapportering av brister i läkemedelshanteringen och uteblivna eller försenade medicinska slutanteckningar från landstingets slutenvård vid utskrivning. Lex Maria Tre avvikelser har lett till anmälan enligt lex Maria under året. Den ena händelsen gällde att en person begick självmord. Det är då obligatoriskt att göra en anmälan om patienten ar haft insatser från hälso- och sjukvården den senaste månaden. Bedömningen var att det inte var brister i den kommunala vården som hade orsakat självmordet. 19

20 Den andra händelsen gällde att en patient fick för hög dos av blodförtunnande läkemedel under 7 dagar. Den händelsen gick också vidare till landstinget därför att det fanns brister i informationsöverföringen vid utskrivningen av patienten och därför att förifyllda sprutor skickades med som innehöll den felaktiga dosen. I kommunen var det brister i tillämpningen av läkemedelsrutiner som var orsaken. Sjuksköterskorna som gav fel dos läste inte ordinationen i ordinationshandlingen innan de gav patienten injektionerna. Ingen vårdskada uppstod. Den tredje händelsen gällde en patient i verksamhet som drivs av extern utförare. Patienten skulle ha sin injektion av preventivmedel var tredje månad och tre injektioner gavs inte av sjuksköterskan som var ny på enheten och som inte förde in uppgiften i sin planeringskalender från början. Det fanns allvarliga brister i rutinerna för planering av insatser på enheten som kunde lett till skada för fler patienter. Hälso- och sjukvårdsorganisationen i sin helhet var också mycket sårbar och åtgärder har nu vidtagits för att förhindra upprepning. Kvalitetsregister Preventivt arbetssätt Senior Alert Mål % av de som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre, oavsett driftsform ska ha fått en riskbedömning, en planerad åtgärd och uppföljning registrerad i Senior Alert. Resultat: 97 % av omsorgstagarna i särskilt boende enligt SoL och korttidsboenden var registrerade i Senior Alert. Målet är alltså uppfyllt. I särskilt boende enligt SoL och korttidsboenden hade 1295 riskbedömningar gjorts av de bedömningarna visade på risk. Riskbedömningarna resulterade i 1246 åtgärder uppföljningar av åtgärderna var gjorda 2. Alla hemvårdsenheter ska ha påbörjat registrering i Senior alert och de som har bedömts ha en risk inom något område ska också ha en planerad åtgärd. Resultat: Ungefär hälften av hemvårdenheterna arbetade aktivt med Senior Alert. 20

21 Några hade påbörjat registreringar men var inte igång ordentligt. 4 enheter hade inte använt kvalitetsregistret. 316 riskbedömningar var gjorda. Av dem hade 201 lett till minst en åtgärd (63 %). Av de som hade fått minst en åtgärd hade 260 också fått uppföljning. 3. De som registreras i registret ska också få en bedömning av sin munhälsa utförd enligt bedömningsinstrumentet för munhälsa - ROAG. Resultat: 1633 registreringar var utförda med ROAG enligt statistik från Sveriges kommuner och landsting - SKL. Detta innebär att målet har uppnåtts. Landstingets tandhygienister har genomfört munhälsoutbildningar vid 23 tillfällen under De som fått utbildning är baspersonal och sjuksköterskor. Trycksår Mål 2014 Minskning av antalet trycksår i grad 2-4 som har uppstått i vår egen verksamhet. Strategi Fortsatt arbete med införande och utveckling av arbetssätt enligt Senior Alert. Fortsatt utbyte av grundmadrasser. Uppföljning av tillämpningen av riktlinjer för teamträffar. Resultat Målet är uppnått i alla boendeformer, men minskningen är störst i ordinärt boende. Tabellerna nedan visar statistik från de enheter som drivs av kommunen. Trycksår i grad 2-4 som uppstått i nuvarande boendeform Särskilt boende enligt SoL År Antal Andel % 1,7 3,6 2,9 Ordinärt boende År Antal Andel % 0,7 0,8 0,4 21

22 Trycksår i grad 2-4 totalt Särskilt boende enligt SoL År Antal Andel % 3,5 4,9 3,7 Ordinärt boende År Antal Andel % 1,6 1,6 0,8 I de särskilda boenden enligt SoL som drivs av externa utförare låg andelen trycksår i genomsnitt på samma nivå som i de kommunala. I externt utförd hemsjukvård fanns inga trycksår. I bostäder enligt LSS oavsett extern eller kommunal drift förekom endast enstaka trycksår. Grundmadrasserna är nu utbytta till närmare 100 %. De nya grundmadrasserna har en trycksårsförebyggande effekt. Den verksamhetsutvecklare som ger stöd till enheterna i Senior Alert arbetar också med att hjälpa dem att hitta en god tillämpning av riktlinjerna för teamträffar. Nutrition Mål Mat och näring erbjuds med god fördelning över dygnet. Nattfastan i särskilda boenden för äldre ska vara högst 11 timmar. 2. Alla patienter/omsorgstagare som har ätsvårigheter får sin sväljförmåga bedömd av sjuksköterska och rätt konsistens på mat och dryck ordinerad. Strategi Utvecklingsarbete med fokus på dygnsportion d.v.s. näringsintaget över hela dygnet. Ytterligare satsningar på stöd för att få alla enheter att uppnå målet inom nattfastan. Evidensbaserade riktlinjer för sväljscreening finns framtagna. I samarbete med vår logopedresurs i Landstinget Kronoberg och i kommunikation med nutritionssköterska och dietist i en kommun som nu använder sig av screeningen ska den anpassas till vår verksamhet och implementeras hos i första hand sjuksköterskorna. 22

23 Resultat 1. Projektet Heldygnsportion, vilket syftar till att säkerställa god fördelning av mat och näring över dygnet, har startats upp och är pågående på Evelid (korttidsboende). 2. Vid den senaste mätningen av nattfasta på särskilt boende med offentliga utförare hade 74 % en nattfasta om max 11 timmar. Ytterligare 11 % av omsorgstagarna hade blivit erbjudna mat som skulle ha brutit gränsen om 11 timmar. Av omsorgstagarna på särskilt boende med privata utförare hade 80 % en nattfasta om max 11 timmar. Ytterligare 6 % av omsorgstagarna hade blivit erbjudna mat som skulle ha brutit gränsen om 11 timmar. I jämförelse med föregående år var båda resultaten förbättrade. Trots detta ligger det samlade resultatet på 76 % det vill säga strax under målnivån. Det återstår nu en handfull enheter som har ett stort behov av förbättring av sitt arbete för att minska nattfastan. 3. Projektet Dysfagiscreening har startats upp och är pågående på Evelid (korttidsboende) och Kinnevaldsgården. Där utför sjuksköterska sväljscreening enligt en framtagen rutin. God vård vid demenssjukdom Svenskt register för Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens BPSD Demenssjukdom var en av de vanligaste diagnoserna bland de patienter som har kommunal hemsjukvård. Antalet patienter i särskilt boende enligt SoL och korttidsboende som enligt sjuksköterskas bedömning hade ett dement beteende var 359 av 587 det vill säga 61 %. Andelen var något högre än 2013 då den var 56 %. 40 % hade fått en diagnos av läkare och den andelen var i det närmaste oförändrad sedan I ordinärt boende hade 218 av 1283 hemsjukvårdspatienter ett dement beteende och 126 av dem hade fått en diagnos. Mål 2014 Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens BPSD: registret ska användas som stöd vid BPSD i tre av verksamheterna. Strategi 23

24 Ytterligare två enheter ska få information och utbildning och införa registret under Resultat Hagalund, Solgården och Östregården har gjort 72 registreringar. Demenssjuksköterskan är sedan november certifierad utbildare i användande av BPSD-registret. God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret Mål 1. Sammantaget ska landstinget och länets kommuner registrera 70 % eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret. Resultat: 75,5 % av alla dödsfall registrerades under året. Målet har uppnåtts. 2. Vården ska ha förbättrats med i genomsnitt 10 % för de fyra indikatorerna brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. Resultat: Förbättringen var i genomsnitt 7,9 %. Målet har inte uppnåtts, men resultatet är ändå positivt. Förändringen från föregående år inom respektive område var: Ordination av injektionsbehandling mot ångest var ,6 % och ,2 %, vilket innebär en förbättring med 9 %. Bedömning av smärta med validerat instrument var ,9 % och ,8 % vilket innebär en förbättring med 118 %. Brytpunktssamtal genomfördes och journalfördes 2013 för 45,3 % av patienterna och 2014 för 45,9 % vilket innebär en förbättring med 0,6 %. Munhälsobedömning utfördes 2013 på 31,3 % av patienterna och 2014 på 38,5 %, vilket innebär en förbättring med 7,2 %. 3. Den genomsnittlig måluppfyllelse av de fyra indikatorerna ska vara lägst 60 %. Resultat: 24

25 Måluppfyllelsen för de fyra indikatorerna var i genomsnitt 51,8 %. Målet hade inte uppnåtts. Handlingsplan för bättre liv för sjuka äldre för Kronobergs län 2014 God läkemedelsbehandling för äldre Olämpliga läkemedel Långtidsverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin ska endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation och läkaren har bedömt att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna. Behandlingen ska följas upp och omprövas med täta intervall. Läkemedel mot psykos Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag t.ex. passivitet och kognitiva störningar. De har också negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner samt ger en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. De ska med kunskap om detta bara användas vid psykossjukdom, annan sjukdom med psykotiska symptom och vissa allvarliga beteendesymptom vid demens t.ex. aggressivitet. Användning av antiinflammatoriska läkemedel Dessa läkemedel (Cox-hämmare, NSAID) medför vid behandling av äldre en ökad risk för sår och blödningar i magtarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion. De kan också minska effekten av många andra mediciner som är vanliga hos äldre. Vissa av preparaten kan också öka risken för hjärtinfarkt och stroke. Mål 2014 Att under 2014 minska användandet av ovanstående läkemedelsgrupper. Strategi Öka antalet läkemedelsgenomgångar och kick offer 4 jämfört med Medverka till att tillsammans med landstinget hitta en strategi för att öka antalet läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende. 4 Utbildning inom området läkemedel och äldre som leds av farmaceut och riktar sig till personal på enheten 25

26 Resultat Målet att minska användandet av olämpliga läkemedel är uppnått inom samtliga läkemedelsgrupper gjordes 492 läkemedelsgenomgångar enligt teammodell och 2014 gjordes 386. Antalet inledande utbildningar så kallade kick offer för personalen hade minskat från 9 under 2013 till 6 under Vikten av att göra fler läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende har diskuterats men en gemensam strategi har ännu inte upprättats. Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvården som hade kunnat undvikas, så kallad undvikbar slutenvård. För den enskilde äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig och farlig exponering för infektioner, långa väntetider och förvirringstillstånd. När patienten ändå blir inlagd är det också viktigt att vården inte avslutas och patienten blir utskriven innan hen är redo för det. Mål 2014 Att minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar efter utskrivning. Strategi En mobil läkare anställs av landstinget med uppdrag att bl.a. kunna göra akuta bedömningar i ordinärt boende. Kompetensutveckling till sjuksköterskorna i kliniska bedömningar. Analysgrupp med deltagare från kommun och landsting analyserar statistik som rör faktorer som kan påverka den sammanhållna vården och omsorgen. Resultat Målet är delvis uppnått. Den undvikbara slutenvården minskade under 3 av 6 månader i mätperioden och det målet uppnåddes inte. Återinläggningarna minskade i 5 av 6 månader, därmed uppnåddes det målet. 26

27 Övriga fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet Rehabilitering Mål 2014 Projektet för ökad utförandegrad fortsätter med samma mål på 85 % utförandegrad vid två tillfällen. Projektet vardagsrehab fortsätter och utökas något. En utökad och vidgad samverkan mellan förvaltningens rehabenhet och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning. Strategi Fortsatt arbete enligt projektplaner. Upprättande av handlingsplan för en vidgad samverkan mellan förvaltningens rehabenhet och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning i syfte att främja ett rehabiliterande arbetssätt. Tillämpning och uppföljning av handlingsplanen. Resultat Under året har arbetet med att öka utförandegraden av insatser ordinerade av sjukgymnast till baspersonal fortsatt i fem enheter. Mätningar och dialogmöten har genomförts vid tre tillfällen. Som underlag har signeringslistorna samlats in och utförandegraden beräknats genom summering av genomförd åtgärd samt erbjuden åtgärd Målet var att nå en utförandgrad på 85 procent och vid mätningen i november var resultatet 84 procent (snittvärde) jämfört med 83 procent i början av året. Två av enheterna nådde målet med 85 procent, eller högre, utförandegrad. Enheternas resultat har varierat under året men jämfört med tidigare år så syns en klar förbättring i att använda signeringslistorna. Två av enheterna har nu utgått ur projektet pga. stadigvarande goda resultat. Samtliga enheter har tagit fram en handlingsplan för hur de ska nå uppsatta mål och planerna har redovisats för MAS och Rehabchef vid de regelbundna möten som genomförts under året. 27

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för omsorgsförvaltningen Växjö kommun

Patientsäkerhetsberättelse för omsorgsförvaltningen Växjö kommun Patientsäkerhetsberättelse för omsorgsförvaltningen Växjö kommun År 2012 Datum 2013-02-26 Sammanfattning... 1 Övergripande mål och strategier... 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta:

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Prestationsmål 2013 Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Optimal läkemedelsbehandling: Minskning av olämpliga läkemedel

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande

Läs mer

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen)

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen) 1(8) Socialförvaltningen Socialförvaltningen Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2014 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen (2010:6599)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vård- och omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2013 2014-02-17 Sammanställd av medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Perry 1 Organisation för patientsäkerhetsarbetet, patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Sammanställt av Karin Stenmark, MAS Vännäs kommun Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se

1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se 1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2013 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Aktivitet och status O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Aktivitet och status O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre Bilaga 1 till Gemensam handlingsplan Bättre liv för sjuka äldre Aktivitetsplan Bättre liv för sjuka äldre Mätperiod enligt överenskommelsen mellan SKL och staten för : 131001 140930 Resultat för åldersgruppen

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo Datum och ansvarig för innehållet Maria Westling 2015-03-01 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Årsrapport - Avvikelsehantering inom särskilda boenden och dagverksamheter år 2009

Årsrapport - Avvikelsehantering inom särskilda boenden och dagverksamheter år 2009 RAPPORT 1(17) Handläggare, Medicinskt ansvariga Årsrapport - Avvikelsehantering inom särskilda boenden och dagverksamheter år 2009 Sammanfattning Vård- och omsorgsnämnden har i uppdragsplanen för år 2009

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder 1(10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder År 2012 2(10) Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten Patientsäkerhetsberättelse för Agaten År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-01 Ann-Charlotte Adamsson Verksamhetschef Agaten Omsorg Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1 2013-12-10 Dnr VLL 1757-2013 Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1. Bakgrund Länssamordningsgruppen, LSG, beslutade

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Marie Bergholtz medicinskt ansvarig sjuksköterska Ann-lis Rohlwin medicinskt ansvarig för rehabilitering Mallen

Läs mer

Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012

Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012 Sektor för socialtjänst MAS/MAR Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012 Bakgrund I det medicinska ansvaret ingår att kontinuerligt följa upp kvaliteten avseende hälso- och sjukvården

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-20 Birgitta Söderström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun 2012 2013 02 25 Eva Björk Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehåll: Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Patientsäkerhetsberättelse 2012 Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Version: 3 Ansvarig: Patientsäkerhetsberättelse 2(13) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2012-12-04 Nyutgåva

Läs mer

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård 22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Gemensam för Södertörn 2011-11-01 Rev.2012-02-17 MAS/MAR i Södertörn Stockholms län Denna riktlinje har tagits fram av Erland

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 2012-02-27 Tina Forsgren, Verksamhetschef Vård och Omsorg Elisabeth Sjöberg, Verksamhetschef Funktionshinder Mallen är framtagen

Läs mer

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL Beslutad 2013-05-2828 Gäller fr.o.m 2014-10- 10 datum Myndighet Socialkontoret för Äldreomsorg, Funktionsnedsatta, Kommunal hälso- och sjukvård Revideras datum 2015-10-01 eller vid förändring Ansvarig

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutin för egenvård Gäller för Personal inom omsorgsförvaltningen Samverkan Plats i ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller från datum 2014-10-13

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan

Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan 2015-02-20 Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20 februari 2015 Helene Yxhammar Verksamhetschef Vardaga äldreomsorg Sveagatan Mallen är anpassad av Vardaga

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet 20150126 Susann Nilsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun 2012 Datum Ansvarig för innehållet Angela Olausson MAS/Verksamhetschef HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Vårdsamverkansgruppering Skaraborg Kontaktperson Per-Ola Hedberg, Carina Karlsson, Susanne Liden och Jeanette Andersson Avgränsning:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-05-31 Lilian Lingvall Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2014-07-08 Reviderad senast 2015-07-08 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Umeå LSS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Umeå LSS 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Umeå LSS Fruktvägens Gruppboende Målargränds Serviceboende Långgatans Gruppboende Varpvägens Gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 15/2-2015 Verksamhetschef

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun. År 2012 VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun. År 2012 VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Risk- och avvikelsehantering I kommunal hälso- och sjukvård

Risk- och avvikelsehantering I kommunal hälso- och sjukvård Dnr Son 2015/100 1(1) 2011-10-03 MAS RIKTLINJE FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Rev. 2015-06-15 MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering I kommunal hälso- och sjukvård Eva Wahtramäe Carlsson Medicinskt ansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende

Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Angela Wallin Källreda gruppboende 14.12.30 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Stiftelsen Josephinahemmet. Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska

Stiftelsen Josephinahemmet. Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Stiftelsen Josephinahemmet Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2014 0 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 2 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg Hjo kommun Styrdokument Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg 1. Dokumenttyp Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 2. Fastställande/upprättad 2012-01-18

Läs mer

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Carina Mattsson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Verksamheten startade 12 mars 2007, efter godkännande/certifiering av Varbergs kommun. Verksamhetens kontor är beläget med adress, Bandholtzgatan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-07 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Titti Gohed Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN 2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011

MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011 MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011 AVVIKELSEHANTERING En del i kvalitetssystemet i hälso- och sjukvård (se Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal www.vårdhandboken.se) handlar

Läs mer

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen 2014-11-19 Beslutad av 1(6) Ninette Hansson MAS Gunilla Ahlstrand Enhetschef IFO Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård Denna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel 2013-06-26 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare 3 Hemsjukvårdspatient 3

Läs mer

MAR rapport 2014. MAR ansvarar för att: Sid 1(6) Biståndskontor, Tillsynsenheten Karlstad 2015-02-02 Medicinskt ansvarig för rehabilitering

MAR rapport 2014. MAR ansvarar för att: Sid 1(6) Biståndskontor, Tillsynsenheten Karlstad 2015-02-02 Medicinskt ansvarig för rehabilitering Sid 1(6) VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Biståndskontor, Tillsynsenheten Karlstad 2015-02-02 Medicinskt ansvarig för rehabilitering MAR rapport 2014 MAR ansvar 24 HSL Det ska finnas rutiner så att läkare

Läs mer

Nymilen. Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2013. Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15

Nymilen. Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2013. Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Nymilen År 2013 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014

Patientsäkerhetsberättelse 2014 2015-07-13 Socialförvaltningen Inger Söderberg, 0290-771748 inger.soderberg@hofors.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 Besöksadress Granvägen 8 Tfn vxl 0290-290 00 Org nr 212000-2296 Postadress 813 81 Hofors

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun 2015-02-18 Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun Vad är Link? Link är ett verktyg/system för att förenkla den samordnade vårdplaneringen mellan slutenvården, kommunen och primärvården.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Utfärdat av: Maria Larsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Socialförvaltningen. [År]

Utfärdat av: Maria Larsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Socialförvaltningen. [År] Utfärdat av: Maria Larsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Socialförvaltningen Datum: 20130301 [År] Patientsäkerhetsberättelse 2012 Enligt Patiensäkerhetslagen SFS 2010:659 Kommunens ansvar som sjukvårdshuvudman

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun 2013 Datum Ansvarig för innehållet Angela Olausson MAS/Verksamhetschef HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Bättre liv för sjuka äldre Kan vi höja kvaliteten i vård och omsorg och samtidigt göra den mer

Läs mer

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Vård- och äldreomsorgsnämnden Dokumenttyp: Riktlinjer Fastställt av: Vård och äldreomsorgsnämnden Fastställelsedatum: 11 11 22 Dokumentansvarig:

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-15 Per-Olov Strid, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer