Övergripande synpunkter. inspektionen för vård och omsorg

Transkript

1 n, /r\ inspektionen för vård och omsorg Dnr / (12) Avdelning Syd Sven Lewin Sven.Lewin@ivo.se Socialdepartementet STOCKHOLM Remiss från Socialdepartementet: Effektiv vård -Slutbetänkande av en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2) S2016/00212/FS Övergripande synpunkter Utredningen har anlagt ett starkt patient- och brukarperspektiv i sin analys och i sina förslag, utan att låta det inkräkta på effektivitetsprincipen, vilket Inspektionen för vård och omsorg (IVO) välkomnar. Slutbetänkandet präglas av ett brett och visionärt tänkande. IVO:s samlade bedömning är att betänkandet är väl genomarbetat och pekar på flera viktiga strukturella problem som behöver lösas för att den svenska hälso- och sjukvården ska fungera på ett mer effektivt sätt. Utredningen pekar på att sjukvården under lång tid tycks har trott att problemen skulle lösa sig av sig själva 1. I tillsynen av hälso- och sjukvården kan IVO genomgående konstatera att strukturella problem är ett allvarligt hot mot patientsäkerheten. Det kan gälla obalans mellan p1imärvård och slutenvård, ej ändamålsenliga region-, landstings- och kommungränser och dåligt fungerande informationssystem som dessutom inte kommunicerar med varandra. Styrningen av hälso- och sjukvården är mångfaldig och splittrad, slår betänkandet fast 2, vilket IVO sett i fo1m av otydlighet både föl' patienterna och för vårdaktörerna. Det kan t. ex. gälla oklarhet om vem som har ansvar för att en viss åtgärd blir utförd eller oklarhet om vad som ingår i verksamhetens uppdrag. Detta har också IVO noterat i ärenden där olika vårdgivare eller olika huvudmän är inblandade, men även verksamheter emellan hos samma vårdgivare. Styrningen saknar, enligt utredningen, ofta en sammanhållen ide och strategi om vilka utmaningar som är viktigast och styrningen tenderar att bli alltför k01isiktig och detaljerad 3, vilket ökar administrativa bördor i onödan och tar resurser från kärnverksamheten. 1 'Vi har under lång tid negligerat strukturella problem som är avgörande för hela systemets effektivitet, kanske i tron att det löser sig av sig själv" (s 19, r 2) 2 (s19,st3,r1) 3 (s 20, r4) Inspektionen för vård och omsorg Box Stockholm Telefon registrator@ivo.se Org.nr

2 n"" inspektionen för vård och omsorg Dnr /2016 2(12) Betänkandet lyfter fram primärvårdens svaga ställning i Sverige 4 5 och inser att detta inte löses med några enkla "alexanderhugg". Framför allt är det den bristande tillgången till specialister i allmänmedicin som IVO har sett som en avgörande faktor i tillsynen. Slutsatsen i utredningen är att den nuvarande strategin för att öka tillgången på allmänmedicinska specialister är misslyckad 6. Biistande kontinuitet, vilket utredningen också lyfter fram 7, där nya läkare ofta får ta över pågående utredningar och i vissa fall staiia om från början, leder till fördröjda diagnoser och behandlingar. Tidsbrist leder till slarviga och bristfälliga undersökningar och inkompletta utredningar, missade uppföljningar m.m. Brister i kunskapsstöd, vårdprogram och riktlinjer som är svåra att hitta i systemen och som inte är integrerade i dokumentationssystemen mer än i vissa undantagsfall - t.ex. interaktionsvarningar i receptmodulen - försvårar en rationell och tidseffektiv utredningsgång. Användning av hyrläkare gör vården både dyrare och mindre effektiv. Handledningen av AT- och ST-läkare samt handledning och introduktion av läkare med utländsk examen blir lidande. Utredningen har kommit fram till slutsatsen att vårdvalet har försvårat samlade lösningar för de patienter som har behov av samordnade insatser 8. IVO har dock inte kunnat se i tillsynen att det är valfrihetssystemen i sig som försvårar samordningen, utan det faktum att det är flera verksamheter inblandade. Även inom en och samma vårdgivare kan det vara problematiskt att samordna insatserna mellan t.ex. primärvård och olika sjukhuskliniker. IVO har heller inte kunnat se någon skillnad mellan offentliga och privata utförare i primärvården när det gäller att samordna vården eller att bedriva ett seriöst patientsäkerhetsarbete. IVO instämmer i utredningens slutsats att sjukvården har svårt att skapa samordnade vårdprocesser för patienten 9 och att vården i stor utsträckning präglas av att organisera sig kring akuta sjukdomstillstånd - men det fim1s också försök till att göra snabbspår, exempelvis för utredning av makroskopisk hematuri och knuta i bröstkörtel, vilket innebär snabb diagnos och behandling av allvarliga sjukdomar. En etablerad samordning av vården i livets slutskede ger en trygg och säker vård och ett värdigt avslut på livet i flera landsting. Ett annat problem för hälso- och sjukvården är den s.k. "akademiseringen", dvs. att det i högre grad anställs personer med högre kompetens än nödvändigt för att utföra arbetsinsatsen och i förlängningen att personalen inte får utföra det arbete som de är utbildade 4 "Primärvården har svårt att klara uppdraget som första linjens vård" (s 20, st 3, r 3) 5 "Primärvården i Sverige är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården. att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård samt kommunernas sjukvård och socialtjänst" (s 21, st 3, r 9) 6 "Den traditionella strategin för att öka antalet specialister I primärvården via ökad läkarutbildning och ökad import av läkare är en delvis misslyckad strategi" (s 25, si 2, r 7) 7 (s 22, st 3, r 1) 8 (s 21, st 3, r 9) 9 (s 22, r 5)

3 n\/r'\ inspektionen för vård och omsorg Dnr /2016 3(12) för 10. Detta gäller både omvårdnadsuppgifter och administrativa uppgifter. IVO har i sin tillsyn noterat brister som kan vara kopplade till detta. Exempel härpå kan vara ITproblem, långa väntetider för journalutskrifter och omständliga administrativa rutiner som skapas för att kompensera bristen på annan personal. IVO har vid flera tillfällen i riskanalyser lyft fram bristerna i sjukvårdens info1mationssystem som allvarliga hot mot patientsäkerheten. I många fall är datajournalen bara en datoriserad pappersjournal, där information staplas på information i löpande text. Detta leder rutinmässigt till att infonnation upprepas gång på gång och att viktiga upplysningar drunknar i en ostrukturerad textrnassa. IVO har redovisat problemen med dubbeldokumentation, bl.a. i rapporten "Kommunikationsbrister i vården" 11. IVO märker också detta tydligt vid granskning av journalhandlingar, där det ibland är ytterst komplicerat att få ett sammanhang och en förståelse för vad som har hänt i ett ärende. Detta har utredningen också sett som ett stort problem 1 2. Ett tidigare betänkande, "Nästa fas i e-hälsoarbetet" (SOU 2015:32), lyfte fram den b1istande interoperabiliteten, dvs. systemens förmåga att kommunicera och utbyta information, som en tungt vägande orsak till ineffektivitet i vården 13. Utredningen föreslår därför att staten tar ett övergripande ansvar för informationshanteringen sett som en infrastruktur för vården 14 IVO anser att detta bör vara en prioriterad insats för att förbättra patientsäkerheten. Utredningen belyser även svårigheterna för svaga patientgrupper med stort behov av samordnad vård och liten möjlighet att föra sin egen talan. När det gäller gruppen äldre multisjuka med behov av insatser från både landsting och kommun föreslår utredningen gemensamma verksamheter för att ge dessa individer en sammanhållen vård och socialtjänst 15 och att primärvården delas upp i allmän och riktad primärvård. IVO ställer sig positiv till detta, men påtalar att det finns patientgrupper under 65 år med samma eller ännu större behov som i dagsläget riskerar att bollas mellan vårdgivare och inte få kontinuitet i sin vård. IVO:s synpunkter på utredningens förslag och rekommendationer 7. Nya styrande principer för hälso- och sjukvården Sammanfattningsvis anser IVO att utredningen för ett väl utvecklat resonemang och att förslagen ligger i linje med tidens diskussioner. IVO saknar emellertid ett resonemang om landstingens brist på systematisk och öppen prioritering av den vård som ska levereras. 10 "Minskningen av antalet undersköterskor har medfört att sjuksköterskor i ökande omfattning får utföra basala omvårdnadsinsatser - antalet vård nära administratörer har minskat --- den administrativa servicen till vård personalen har minskat" (s 25, r 1) 11 "Kommunikationsbrister i vården", IVO-rapport, 2014 (s 17-) 12 "Brister i... informationssystemen --- avsaknad av kunskapsstöd --- föråldrad logik som utgår från "pappersjournalen" där de möjligheter som skulle ges av en elektronisk lösning inte används. Standardiserade journaler förekommer sällan och möjligheterna att skriva fritext är alltför stora -- en konsekvens är... omfattande dubbeldokumentation" 13 (s 296, st 4, r 1) 14 (s 34, st 4, r 1) 15 "Utredningen föreslår ny lagstiftning som ställer krav på att kommun och landsting ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov så att den enskilde får en sammanhållen vård och socialtjänst" (s 31, st 3, r 4)

4 n\/r\ inspektionen för vård och omsorg Dnr /2016 4(12) IVO vill här belysa ett riskmoment. Denna typ av paradigmliknande förändring kräver alltid stort fokus på vilka risker förändringarna kan komma att föra med sig. Vårdgivamas tämligen outvecklade arbete med riskbedömningar och egenkontroll kan föra med sig en del oönskade händelser. Med andra ord kommer sannolikt denna typ av förändring/ utveckling ställa än stöite krav på vårdgivarna att utveckla och bedriva systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. IVO delar utredningens uppfattning att primärvården behöver stärkas för att kunna fullgöra sitt uppdrag att ge första linjens vård, och att det kan behövas ett nytt angreppssätt för att åstadkomma detta. Förslaget att modernisera begreppen och formuleringarna i 5 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är ett steg på vägen, men inte tillräckligt för att åstadkomma den förstärkning som behövs. 7.2 Vården ska ges nära befolkningen IVO tillstyrker förslaget om att hälso- och sjukvård ska ges nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera vården geografiskt av kvalitets- eller effektivitetsskäl. 7.3 Ny styrande princip: vården ska ges som öppenvård i första hand IVO tillstyrker utredningens förslag om att vården ska ges som öppenvård i första hand. 7.4 Sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning IVO tillstyrker förslaget om att sluten vård ska kunna ges på annan plats än en vårdinrättning. 8. Primärvårdens uppdrag och organisation IVO bedömer att förslaget, under förutsättning att primärvården får de resurser som föreslagits, ger möjligheter till en förbäth ad patientsäkerhet. I betänkandet lyfter utredningen fram olika möjligheter som en virtuell vårdcentral kan medföra. IVO konstaterar att utvecklingen av virtuella vårdcentraler är i sin linda samt att för- och nackdelar behöver undersökas vidare samt analyseras avseende möjligheterna att bedriva en god och säker vård. Att dela primärvården i två delar, där den ena riktar sig till de svårast sjuka är en bra ide ur ett patientsäkerhetsperspektiv. IVO ifrågasätter dock förslagets utformning att den riktade p1imärvården enbart ska omfatta patienter över 65 år. IVO stödjer förslaget att rikta särskilda resurser till dem, men påtalar att det finns patientgrupper under 65 år med samma eller ännu stöite behov som i dagsläget riskerar att bollas mellan vårdgivare och inte få kontinuitet i sin vård. Att bredda den allmänna primärvården med ytterligare kompetens från t.ex. geriatrik, psykiatri, kvinnosjukvård och barnsjukvård är bra då det möjliggör ett snabbare omhändertagande av patienten samt ger möjligheter till preventiv vård ur ett bredare perspektiv.

5 n"n inspektionen för vård och omsorg Dnr /2016 5(12) Utredningen föreslår att den riktade primärvården huvudsaldigen ska möta patienter vid hembesök. Att komma in i patientens närmiljö i vårdsituationen är ibland av stor betydelse då det kan framkomma uppgifter som inte skulle komma fram i annat fall. 9. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Sammanfattningsvis ser IVO förslaget om sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst som intressant. IVO är positiv till att utredningen ser till helheten för den enskilde, att läkarens roll i teamet lyfts fram och att insatserna samordnas. Grundtanken med helhetssyn, proaktiva åtgärder och att undvika den skarpa, detaljerade gränsdragningen mellan huvudmännens ansvar är bra, men det förutsätter en god vilja och öppna sinnen hos ansvariga, både bland huvudmännen och på den operativa nivån. Att i lag ställa krav på organiseringen av utförandet över huvudmannaskapsgränser är nytt, men redan idag har huvudmännen ett ansvar att samverka. Det finns tyvärr en rad exempel där detta inte lyckats. Det finns till och med huvudmän som försöker avsäga sig ansvar för det som de faktiskt har ett uttalat ansvar för. Då nuvarande arbetssätt har brister i samverkan är det möjligt att det föreslagna sättet att arbeta - med gemensam plan, mål, styrning, struktur, samsyn, uppföljning och utvärdering - kan vara lösningen. Det blir en pedagogisk uppgift att få genomslag för arbetssättet hos politiker och tjänstemän. 9.1 Utvecklade styrande principer IVO ansluter sig till utredningens resonemang om att arbetsdelning och samverkan som underliggande principer inte är tillräcldiga för att kunna tillgodose komplexa vård- och omsorgsbehov, utan att det krävs ett gemensamt utförande av vården och omsorgen för detta. 9.2 En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga ihop IVO tillstyrker utredningens förslag om att äldre med omfattande vård- och omsorgsbehov ska få sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst, som utförs gemensamt av kommun och landsting. 9.3 Den gemensamma verksamheten ska ha en plan IVO tillstyrker förslaget om en gemensam plan för den gemensamma verksamheten och att kraven på avtal om läkarmedverkan enligt 26 d hälso- och sjukvårdslagen ändras, så att kraven på avtal inte omfattar patienter inom den riktade primärvården IVO stöder utredningens ambition att stimulera nya fotmer för verksamhetsnära samarbete mellan landsting och kommun, för att kunna erbjuda sammanhållen vård och socialtjänst.

6 n'7n inspektionen för vård och omsorg Dnr /2016 6(12) 9.4 Valfrihet och den gemensamma verksamheten IVO tillstyrker förslaget om att den riktade primärvården, enligt den föreslagna 5 b hälso- och sjukvårdslagen, ska undantas från skyldigheten att organisera primärvården i f01m av vårdvalssystem Andra målgrupper som kan behöva sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst För den enskilda individen med stora och komplexa vård- och omsorgsbehov torde värdet av att erhålla sammanhållen vård och omsorg vara betydande. Likaså kan effektivitetsvinstema bli stora även på ett samhälleligt plan. IVO anser att samtliga målgrnpper som kan behöva sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst på sikt bör får en lagstadgad rätt till detta, och att det därmed inte ska vara förbehållet endast ett visst ålderssegment av befolkningen. Det är angeläget att det görs en analys och utredning även av de andra grnpper som utredningen lyfter fram (personer med psyldska funktionsnedsättningar, personer med missbruk och beroende, personer med funktionsnedsättningar samt barn och unga som mår dåligt eller riskerar att fara illa) för att fylla i de kunskapsluckor som utredningen pekar på behöver fyllas innan det är rimligt att överväga lagändringar som omfattar även dessa grupper. 9.8 Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta över ansvar för läkarvård i vissa fall IVO tillstyrker det föreslagna tillägget i 18 HSL att landsting får överlåta skyldigheten att erbjuda läkarvård till en konumm inom landstinget, om landstinget och kommunen kommer överens om det. IVO delar dock utredningens bedömning att intresset hos kommuner att själva anställa läkare torde vara begränsat. IVO bedömer att en sådan organisation riskerar att bli sårbar, framförallt i små kommuner. Det är därför viktigt att betona att kommunerna inte får en skyldighet att erbjuda läkarvård, utan endast möjlighet att göra det efter avtal med landstinget. IVO ser ett värde av att det är särskilda läkare som är avsatta för den riktade p1imärvården, och att läkaren ingår i teamet, såsom framgår av betänkandet. 9.9 översyn av planeringsbestämmelser IVO tillstyrker utredningens förslag om att ensa reglerna för planering på individnivå, och välkomnar den förenkling och den ökade begriplighet det skulle innebära för alla involverade.

7 n '7r'\ inspektionen för vård och omsorg Dnr /2016 7(12) 11. Minskad detaljstyrning IVO bedömer att förslaget att göra vårdgarantin professionsneutral i kombination med förslaget om en garanti att den medicinska bedömningen ska ske tidigare, inom tre dagar, sannolikt förbättrar patientsäkerheten. IVO ser dock risker med utredningens förslag att staten ska ta fram vägledning om fördelning av arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården. Med den snabba utveckling som sker inom vården behöver sådan eventuell utökad detaljstyrning hanteras inom respektive vårdgivares ledningssystem Vårdgarantin ska vara professionsneutral IVO tillstyrker förslaget att vårdgarantin görs professionsneutral. IVO delar utredningens bedömning att avgörandet av vem patienten bör träffa bör ligga på verksamhetsnivå där det borde finnas både kunskap och information om vilket omhändertagande en patient ska ha. För att garantera att patienten får en patientsäker vård där hon eller han känner sig delaktig och hörd, bör förslaget enligt IVO kompletteras med en bestämmelse om att vårdgivare upprättar både organisatoriska och tekniska lösningar där man kan följa upp patienter efter att en medicinsk bedömning är genomförd. Detta för att undvika att patienter hamnar mellan stolarna när de slussas vidare och garantera kontinuiteten mellan patienten och vården. Dessutom kan förslaget enligt IVO främja en preventiv syn på hälso- och sjukvård och patientens sjukdomstillstånd då andra professioner som till exempel dietister och psykologer kan bidra med andra kompetenser Läkemedelshanteringen i vården bör vara likartad oavsett vårdnivå Un edningen bedömer att de formella möjligheterna för att delegera arbetsuppgifter som avser läkemedelshantering till undersköterskor inom slutenvård behöver utvidgas. IVO kan se fördelar med att delar av läkemedelshanteringen kan delegeras till icke legitimerad personal. Det är dock viktigt att poängtera vårdgivarens ansvar för att ta ställning till när det är lämpligt och förenligt med en patientsäker vård Signeringskravet bör avskaffas Angående utredningens rekommendation att avskaffa kravet på signering som lämnats i SOU 2014:23 Rätt information på rätt plats i rätt tid, tillstyrker IVO rekommendationen, samt hänvisar till det remissvar som IVO lämnade på det betänkandet. IVO vill dock betona behovet av att förtydliga vårdgivarens ansvar för att journalen innehåller kon-ekta uppgifter såsom då dokumentationen dikterats och slaivits ut av annan person och för dokumentation gjord av personal under utbildning och inskolning. 12. Arbetssätten IVO stödjer inriktningen i un edningens förslag att strukturer ska utvecklas för att tillvarata patienters erfarenheter, synpunkter och ideer i beslutsfattande och förbättringsarbete.

8 n"n inspektionen för vård och omsorg Dnr /2016 8(12) Patienter och närstående är viktiga kunskapskällor i arbetet med att fånga upp och åtgärda b1ister inom hälso- och sjukvården. Gällande organisatoriska och tekniska lösningar för att dra nytta av patienternas egna insatser, påtalar IVO vikten av att sådana system och strukturer inte får exkludera de patienter som av olika orsaker inte vill eller kan delta i dessa system från att få en jämlik och säker vård. Det kan exempelvis vara patienter som av integiitetsskäl inte vill dela med sig av information som patienten samlat in eller patienter som på grund av funktionshinder inte kan tillgodogöra sig ny teknik. Utredningen rekommenderar att huvudmännen undviker styrning mot viss kompetens, där det är möjligt och att den typen av beslut i stället får tas på verksarnhetsnivå. IVO anser att sådana förändringar behöver föregås av konsekvensanalyser där risker för att patientens behov inte möts med rätt kompetens beaktats. Utredningen föreslår även att huvudmännen bör analysera hur tjänsteutbud och sätten att förmedla vård och behandlingar kan förändras. Utredningen lyfter fram möjligheter som digitaliseringen ger såsom bättre beslutsstöd för diagnostik och behandling som en del av verksarnhetsstöden, exempelvis integrerat direkt i journalen eller i form av mer avancerad teknologi. Som exempel anges "Dr Watson" som kan ge förslag till behandlingsstrategier baserat på data om patienten. Utredningen framför att verksamheterna behöver våga testa sådana ideer i praktiken. IVO påtalar i detta sammanhang vikten av att innan ett införande av beslutsstöd och avancerad teknologi, såsom "Dr. Watson", klargöra vem som bär ansvaret för den formen av automatiserade bedömningar och behandlingsförslag Generella principer ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården IVO delar utredningens rekommendationer och principer för ändrade arbetssätt i vården och den problembeskrivning som utredningen redovisar. IVO anser dock att rekommendationer och övergripande krav inte kommer att räcka för att uppnå en förändring i verksamheterna. Som utredningen själv tar upp i betänkandet utgår principerna från de skyldigheter som följer av bl.a. Socialstyrelsens föresktifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Det finns med andra ord ett befintligt regelverk, men uppenbarligen har det inte fått tillräckligt stort genomslag. IVO anser därför det bör skapas incitament som kopplar till de olika principerna. Vårdgivare som lyckas med förbättringsarbete som inkluderar förändrade arbetssätt eller nya tekniska lösningar bör premieras IVO delar utredningens bedömning om att en studie av faktorer som påverkar effektiviteten vid sjuklmsen bör initieras. IVO är tveksam till att staten är den mest lämpade aktören att genomföra denna typ av studie. Snarare bör detta göras mer verksarnhetsnära för att kunna implementera en pilotverksarnhet.

9 n"n inspektionen för vård och omsorg Dnr /2016 9(12) 13. Särskilt om kontinuitet En åtgärd som utredningen lyfter fram är att se till att det genom ersättningssystemen lönar sig att de patienter som återkommande besöker vården eller som har omfattande behov får träffa samma person eller samma team av personer. I de flesta tillfällen kan detta vara av godo. IVO vill dock påtala riskerna med ekonomiska styrsystem som kan leda till att styrning och p1ioritering mer sker av ekonomiska skäl än utifrån patientens aktuella behov. Eventuella risker med ett ersättningssystem som kan leda till att patienten inte får träffa rätt kompetens för den aktuella situationen behöver därför vidare analyseras. IVO tillstyrker utredningens förslag att vidta åtgärder för att minska beroendet av tillfällig personal. IVO har i sin riskanalys lyft upp problematiken med bristande kontinuitet vid svårigheter att bemanna med fast anställd personal. IVO ser positivt på förslaget att verksamheterna ska analysera hur personlig kontinuitet kan stärkas och i samband därmed analysera vilka patientgrupper som har de största behoven av kontinuitet. Utredningen lyfter även fram andra delar av begreppet kontinuitet. Både teknisk och administrativ kontinuitet är viktiga element i kontinuiteten och har betydelse för att minska ineffektivitet. Gällande den tekniska kontinuiteten har IVO i tillsynen återkommande funnit brister i dokumentation av hälso- och sjukvården. IVO tillstyrker utredningens förslag att det ska vara en skyldighet för huvudmännen att ange övergripande principer för dokumentation i vården och ansvaret för att det ska ske, som särskilt lyfts fram i kapitlet om verksamhetsstöden. 14. Verksamhetsstöden Informationshanteringen i hälso- och sjukvården och de system som ska stödja detta, verksamhetsstöden, är av väsentlig betydelse för effektiviteten i vården. Att hälso- och sjukvårdspersonalen har tillgång till adekvat infmmation i mötet med patienten är en förutsättning för både patientsäkerhet och effektivitet. I tillsynen av hälso- och sjukvården har IVO likt utredningen funnit brister i dokumentation. IVO tillstyrker utredningens förslag att det ska vara en skyldighet för huvudmännen att ange övergripande principer för dokumentation i hälso- och sjukvården och ansvaret för att det ska ske. Det innebär att huvudmännen behöver ange hur respektive verksamhet ska arbeta med dokumentationens innehåll och vem som ska dokumentera vad, liksom vem som är ansvarig för arbetet. IVO tillstyrker utredningens förslag att staten tar ansvar för informationshanteringen i hälso- och sjukvården ur perspektivet att det är en infrastrnkturfråga som behöver ges nationellt hållbara och långsiktiga lösningar. Regeringen och huvudmännen bör genom gemensamma och långsiktiga investe1ingar bland annat stödja arbete med en mer patientsäker och effektiv dokumentation.

10 n"n inspektionen för vård och omsorg (12 Dnr /2016 ) Utredningen bedömer att landstingen gemensamt bör fatta beslut om investeringar i verksamhetsstöd som möjliggör utbyte av information över huvudmannagränser. I detta sammanhang saknar IVO ett resonemang om verksamhetsstöd och möjligheter för informationsutbyte med den kommunala hälso- och sjukvården. Även resonemang avseende de privata aktörernas roll vid informationsöverföring inom hälso- och sjukvård saknas. Angående utredningens bedömning att förslagen till en ny hälso- och sjukvårdsdatalag och socialtjänstdatalag som lämnats i betänkandet SOU 2014:23 bör genomföras skyndsamt, hänvisar IVO till det remissvar som IVO lämnade på betänkandet Ett center för informationsstruktur och informatik IVO tillstyrker förslaget att inrätta ett center för informationsstruktur och informatik. En fråga man kan ta med sig är hur detta relaterar till Socialstyrelsens fleråriga arbete med nationell informationsstruktur och fackspråk, och hur detta arbete tas om hand Kunskapsstöd som en del i verksamhetsstöden IVO tillstyrker förslaget att inrätta ett nationellt hälsobibliotek. Hälsobiblioteket bör dock, enligt IVO:s mening även inkludera goda exempel på förändrade arbetssätt och metoder från exempelvis kliniker eftersom utredningen har visat att goda exempel inte sprids mellan landsting. 15. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Grnnden för god vård är mötet mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal. Det framgår att tiden för mötet mellan läkare och patient är förhållandevis kort i den svenska sjukvården. IVO är huvudsakligen ense med skrivningen i betänkandet gällande den omfattande administrationen och dess konsekvenser och behov av åtgärder, men vill framhålla nedanstående: Administrativt stöd bör, för att öka tillgängligheten för rena hälso- och sjukvårdsuppgifter, vara tillgänglig på verksamhetens operativa nivå snarare än på en centraliserad nivå. Med närhet av administrativt stöd vid den operativa nivån kan även andra kvalitetssäkrande effekter uppnås. Dokumentation gällande vård och behandling ska medge spårbarhet när det gäller diagnostik, vård och behandling samt viktiga överväganden i samband med dessa. Vidare ska möjlighet för verksamhetskontroll och uppföljning finnas. Dokumentation bör ske strukturerat, effektivt och medge sammanställning och analys med hjälp av informationstekniska lösningar.

11 n\/r'\ inspektionen för vård och omsorg 11 ( Dnr /2016 ) Intygshantering i hälso- och sjukvården bör systematiskt analyseras och minimeras då den utgör en betydande del av administrativ börda på den operativa nivån. Möjligheten att fördela intygshanteringen på flera professioner bör prövas. Systematisk kontroll och värde1ing av nyttan med administrativa uppgifter bör ske på alla nivåer för styrning och ledning av hälso- och sjukvård. Nationella tekniska lösningar bör utvecklas och anpassas för avlastning av administrativa uppgifter som insamlande, sammanställning, analys och redovisning av nödvändig information gällande hälso- och sjukvård. 16.Kompetensförsörjning IVO är huvudsakligen ense med utredningens slutsatser när det gäller kompetensförsörjningen men vill framhålla vikten av att nedanstående beaktas: Nationell samordning mellan vårdgivare, professioner och utbildningsväsendet när det gäller analys och bedömning av både volym och kompetensbehov för hälso- och sjukvård. Utbildningen måste bygga på en behovsanalys av grundkunskap och specialisering för arbetsuppgifter i hälso- och sjukvård. I en alltmer internationaliserad värld är synkronisering och tydlighet när det gäller utbildningars innehåll och kompetensmål av stor vikt. Vid styrning av vem som får göra vad i vården bör tyngdpunkten ligga på reell kompetens snarare än formell kompetens. Det finns i betänkandet inte någon diskussion om hur en reell kompetens ska värderas, inte heller betydelsen och värdet av legitimation och skyddad yrkestitel. Klargöranden behövs i dessa avseenden. 17. Forskning IVO ställer sig bakom utredningens förslag och vill poängtera följande. Det finns lagkrav på vårdgivare att i den kliniska verksamheten fo1tlöpande kontrollera och utveckla vårdens kvalitet. I denna uppgift utgör forskning och utvärdering en naturlig del. Vid klinisk forskning krävs en noggrannare uppföljning och kontroll samt kontinuerlig utvärdering av åtgärders effekt än annars. Gränssnittet mellan förändrade rutiner eller handläggning och klinisk forskning är ibland oklar och måste tas i beaktande i varje enskilt fall.

12 n"n inspektionen för vård och omsorg (12 Dnr /2016 ) Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektören Gunilla Hult Backlund. I den slutliga handläggningen har avdelningscheferna Monica Axelsson, Ewa Sunneborn, Klas Öberg, Sabina Wikgren Orstam, samt Thomas Mehralizade deltagit. Avdelningsjuristen Sven Lewin har varit föredragande. Inspektionen för vård och omsorg Gunilla Hult Backlund,. Sven Lewin