Socialstyrelsens yttrande över betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2)

Transkript

1 Remissvar Dnr /2016 1(7) Kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården Anna Mattsson Regeringskansliet Socialdepartementet Stockholm Socialstyrelsens yttrande över betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) Socialdepartementets diarienummer: S2016/00212/FS Socialstyrelsens synpunkter på betänkandet som helhet Betänkandet handlar om att skapa ett sjukvårdssystem som i stora delar skiljer sig från det sjukvårdssystem vi har och känner idag. Socialstyrelsen ställer sig positiv till betänkandet som helhet och delar merparten av utredningens problembeskrivning av befintliga hinder för effektiv resursanvändning och beskrivningar av hur det ineffektiva resursutnyttjandet ser ut idag. Däremot anser Socialstyrelsen att det föreligger en viss svårighet att ta ställning till enskilda och detaljerade förslag utifrån att det inte finns någon tydlig tidsplan för hur förändringarna ska genomföras. Socialstyrelsen anser även att utredningen inte tydligt har redogjort för konsekvenserna av förslagen ur bland annat kostnads-, ansvar- eller patientsäkerhetsperspektiv. Det saknas till exempel en konsekvensanalys av den avsedda resursförflyttningen från sjukhusvården till primärvården och hur det kan påverka kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet som helhet. Vidare saknar Socialstyrelsen en plan för genomförandet i betänkandet och anser att det behövs en tydligare tågordning för när vilka förändringar ska göras, vilka går först, vilka bör ske parallellt och vad kan komma senare. Nedan kommenterar Socialstyrelsen ett antal av förslagen. Dessa synpunkter berör både allmänna förslag och förslag som specifikt berör Socialstyrelsen. Särskilt om vissa förslag 7. Nya styrande principer för hälso- och sjukvården Socialstyrelsen delar bedömningen att Sverige har ett sjukhustungt sjukvårdssystem och att de strävanden som funnits under lång tid att förstärka primärvården inte har realiserats. Utredningen föreslår en genomgripande förändring av hälso- och sjukvårdens uppdrag och organisation. En sådan förändring förutsätter att den pågående utvecklingen för att den individknutna informationen ska kunna följa individens process, oavsett hur sjukvården är organiserad, har kommit längre. Utvecklingen av informationshanteringen ur detta perspektiv möjliggör en utveckling av SOCIALSTYRELSEN Stockholm Telefon Fax socialstyrelsen@socialstyrelsen.se

2 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2016 2(7) arbetssätt och organisation. Samtidigt kan det behövas nya sätt att beskriva och följa vårdens aktiviteter och resultat. Socialstyrelsen vill även peka på att utredningens förslag om att stärka primärvården och utöka dess uppdrag kommer att påverka patientregistrets användbarhet då primärvård idag inte ingår i registret. Myndigheten anser därför att om de föreslagna ändringarna ska kunna genomföras och följas upp borde primärvård ingå i patientregistret, såsom Socialstyrelsen tidigare föreslagit (Nationell datainsamling i primärvården, 2012). På så sätt skulle möjligheten att följa patienten öka oavsett på vilken organisatorisk nivå patienten befinner sig vid olika tillfällen. Detta ger också viktiga underlag för statistik och forskning samt uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av vården. 7.3 Ny styrande princip: vården ska ges som öppen vård i första hand Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag på ny definition av öppen och sluten vård och instämmer i utredningens uppfattning om att det finns anledning att överväga om det fortsättningsvis behövs en uppdelning i sluten respektive öppen vård. 8. Primärvårdens uppdrag och organisation 8.1 En större primärvård ger bättre förutsättningar för effektivare resursutnyttjande Socialstyrelsen instämmer i bedömningen att en utbyggd primärvård förbättrar möjligheterna till ett mer effektivt nyttjande av resurser. Vi delar uppfattningen att med ett utökat uppdrag för primärvården kan fler läkare även inom andra specialiteter än allmänmedicin behövas inom primärvården. Bristen på specialister i allmänmedicin och det förändrade uppdraget för primärvården gör det nödvändigt att förändra bemanningsstrukturen. Samarbete och utbyte mellan slutenvård och primärvård då allt flera sjukdomstillstånd behandlas i primärvård främjar funktionaliteten. Hög kompetens i primärvården ger förutsättningar för att göra rätt från början vilket gynnar både patienten och vården, genom att undvika kostsamma, onödigt omfattande och för patienten belastande, utredningar. Det finns även ett stort behov av många olika kompetenser och professioner inom primärvården. 8.2 Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården Socialstyrelsen tillstyrker förslaget om att en ny definition av primärvårdens uppdrag införs i 5 hälso- och sjukvårdslagen. Myndigheten delar utredningens uppfattning att dagens lagstiftning i alltför hög grad utgår från sjukhusvårdens perspektiv och att det är problematiskt att öppenvården och primärvården är formulerade som motsatser i förhållande till vården på sjukhus. Socialstyrelsen anser att den nya definitionen av primärvårdens uppdrag, enligt utredningens förslag, ger en tydligare juridisk ram att utgå från som blir gemensam för alla landsting och regioner. Socialstyrelsen har i en nyligen utförd kartläggning (Primärvårdens uppdrag En kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade, 2016) observerat förhållandevis stora skillnader mellan landstingen i hur

3 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2016 3(7) uppdraget till primärvården är formulerat och vad som anses ingå i uppdraget. Myndigheten bedömer att en tydligare definition på nationell nivå kan bidra till att minska skillnaderna mellan landstingen. Socialstyrelsen vill särskilt framhålla att det är positivt att det i hälso- och sjukvårdslagen förtydligas att primärvården ansvarar för att koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten. Så som landstingen idag formulerar uppdraget till primärvården, har landstingen i många fall inte tydligt angett att primärvården är huvudansvariga för att samordna och koordinera vården. Socialstyrelsen anser mot bakgrund av detta att det är positivt att detta förtydligas på nationell nivå Primärvården har akutuppdraget remisskrav till akutsjukhus Socialstyrelsen avstyrker förslaget om att det i 5 c hälso- och sjukvårdslagen införs en bestämmelse om att det för akut hälso- och sjukvård på sjukhus krävs remiss om det inte finns särskilda skäl. Socialstyrelsens utgångspunkt är att om det byggs upp en organisation för akut hälso- och sjukvård inom primärvården som är känd bland befolkningen och som har god tillgänglighet och kvalitet, kommer medborgare och patienter självmant att söka sig till den vid behov. Här ser vi, precis som utredningen skriver, att Vårdguiden 1177 har en viktig roll i att vägleda patienter till rätt mottagning och vårdnivå men Vårdguiden bör dock inte fungera som remissinstans. Socialstyrelsen delar däremot uppfattningen att primärvården ska ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på akutsjukhus. Dock måste ett utökat akutvårdsuppdrag till primärvården ses i ett systemperspektiv vilket innebär att även andra delar av akutvården måste anpassas och utvecklas. Myndigheten anser även att det är viktigt att akutsjukvården för barn adresseras i den fortsatta beredningen av utredningens förslag Ett nytt rättsligt ramverk för primärvårdens organisation Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att organisera primärvården i form av allmän och riktad primärvård. Socialstyrelsen delar utredningens bedömning att det finns behov av att synliggöra och förstärka vissa delar av primärvårdens uppdrag för målgruppen äldre med omfattande behov. Däremot anser myndigheten att det inte framgår vilken del av primärvården som ska tillgodose vårdbehovet för gruppen (yngre) kroniskt sjuka. Demografiska skillnader i landet kan medföra praktiska svårigheter att genomföra förslaget. I en kartläggning och analys av primärvårdens insatser för de mest sjuka äldre som genomfördes av Socialstyrelsen 2013 identifierades ett antal brister i primärvården för de mest sjuka äldre, bland annat otydligt samordningsansvar och ansvarsövertagande, bristande informationsöverföring inom och mellan landstingen, kommunerna och de privata vård- och omsorgsgivarna, begränsad information om och identifiering av vilka patienter som är de mest sjuka äldre, begränsat utbud av särskilda insatser såsom längre mottagningstid, hembesök och fast vårdkontakt. Detta styrker förslagen om en riktad primärvård och att verksamheten bör drivas gemensamt av landsting och kommuner.

4 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2016 4(7) 9. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst 9.2 En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga ihop Socialstyrelsen tillstyrker förslaget och delar utredningens bedömning att en gemensam verksamhet ökar förutsättningarna för bättre kvalitet i insatserna till berörda grupper. Socialstyrelsen delar dock utredningens bedömning att förslaget kan innebära en rad olika såväl praktiska som juridiska svårigheter. Det är därför viktigt att detta klargörs i det fortsatta lagstiftningsarbetet. Det är även viktigt att beskriva hur man löser finansieringsformen för denna gemensamma verksamhet. 9.8 Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta ansvar för läkarvård i vissa fall Socialstyrelsen har tidigare lämnat yttrande över betänkandet Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55). I det yttrandet ansåg Socialstyrelsen att den utredningen borde ha utrett möjligheterna för kommunerna att anställa läkare. I linje med ovan resonemang, tillstyrker Socialstyrelsen utredarens förslag att om kommun och landsting är överens får kommunerna överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i samband med hälso- och sjukvård som ges till personer som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård. 11. Minskad detaljstyrning 11.2 Vårdgarantin ska vara professionsneutral Socialstyrelsen är positiv till förslaget om en professionsneutral vårdgaranti med en medicinsk bedömning inom tre dagar förutsatt att möjligheten till att träffa en läkare inom sju dagar kvarstår, om en bedömning gjorts av att det finns ett sådant behov. Myndigheten anser att garantin att få träffa en läkare vid behov inom sju dagar utgör ett viktigt signalvärde kring vad som befolkningen kan förvänta sig av vården som inte ska underskattas. Socialstyrelsen anser dock att det är oklart vad utredningen menar med en medicinsk bedömning. En sådan bedömning ska ske och sker redan idag då patienten kontaktar primärvården Regeringen behöver klargöra förutsättningarna för att fördela arbetsuppgifter i vården Socialstyrelsen ställer sig positiv till uppdraget att i samverkan med huvudmän och andra aktörer ge mer aktiv vägledning till vårdens verksamheter avseende vem som får göra vad. Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning om att det finns ett stort behov av vägledning till vårdgivarna om det regelverk (eller avsaknaden av) som reglerar fördelningen av arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen publicerade i juni 2015 en uppdatering av handboken Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? Under 2016 möter myndigheten också utredningens förslag om en mer ambitiös informationsinsats inom ramen för ett nytt regeringsuppdrag (S2016/01026FS). Uppdraget innebär att Socialstyrelsen ska utveckla och sprida information om handbokens innehåll.

5 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2016 5(7) Myndigheten ska också ge svar på nya frågor som uppkommit i verksamheter som berörs av den pågående flyktingsituationen. Målet är att kunskapen ska nå ut och kunna användas av berörda yrkesgrupper på alla nivåer. Under 2016 avser myndigheten även att påbörja ett större arbete med en översyn av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Myndigheten avser att i arbetet undersöka hur vårdgivarna fördelar arbetsuppgifter genom exempelvis delegering och handräckning samt behovet av vägledning kring dessa frågor Signeringskravet bör avskaffas Socialstyrelsen tillstyrker rekommendationen att staten bör genomföra förslaget att avskaffa kravet på signering som lämnats i SOU 2014:23. Det bör samtidigt tydliggöras vilket ansvar som vårdgivarna har att ta ställning till i vilka situationer som yrkesutövaren behöver göra en synlig kvittering. 12. Arbetssätten 12.1 Generella principer ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården Socialstyrelsen delar utredningens bedömning att det inte behövs någon lagstiftning för att förändra arbetssätten i vården. Myndigheten ställer sig också bakom rekommendationen att de fem generella principer (1. Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare. 2. Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten. 3. Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning. 4. Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter. 5. Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras.) som utredaren föreslår ska vara gällande för utvecklings- och förändringsarbetet i vården. Dock saknar Socialstyrelsen i princip 1 patienten som medskapare i verksamhetsutveckling samt betydelsen av patientföreträdares roll i detta arbete Behov av ökad kunskap om vissa faktorer som påverkar effektiviteten vid sjukhusen Socialstyrelsen delar bedömningen att staten bör ta fram ett kunskapsunderlag genom en studie av bland annat bemanningsstruktur. Däremot bör studien inte begränsas till sjukhus, utan i förlängningen även inkludera primärvård och kommunal vård, för att främja en sammanhängande vård. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att följa överenskommelsen mellan regeringen och SKL om stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården och har för avsikt att inom ramen för det uppdraget göra sådana studier. 14. Verksamhetsstöden 14.1 En effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården kräver samlade insatser av staten och huvudmännen Socialstyrelsen instämmer med utredningens bedömning att regeringen och huvudmännen gemensamt behöver hantera kraven på hälso- och sjukvårdens

6 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2016 6(7) informationshantering. Ett övergripande, samordnat nationellt ansvar är nödvändigt för att lösa dagens brister i interoperabilitet mellan verksamhetsstöden. Myndigheten delar också problembeskrivningen avseende den administrativa bördan relaterat till brister i informationshanteringen inom hälso- och sjukvården Socialstyrelsen ska ta ett långsiktigt ansvar för nationell informationsstruktur i vården Socialstyrelsen har ett fortsatt långsiktigt uppdrag att skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer inom dess verksamhetsområde samt den nationella informationsstrukturen för vård och omsorg. Socialstyrelsen hänvisar i övrigt till de reservationer myndigheten framförde i sitt yttrande över E-hälsokommitténs betänkande SOU 2015:32 (Dnr /2015) Socialstyrelsen ska ställa krav på och ge stöd till arbetet med dokumentation Socialstyrelsen instämmer med utredningen att det är viktigt att vårdgivarna anger vilka övergripande principer som ska gälla för dokumentation i hälso- och sjukvården. Detta ansvar framgår redan av såväl nuvarande som kommande föreskrifter. Myndigheten har nyligen gjort en omfattande översyn av föreskrifterna och kommer att följa upp konsekvenserna av de förändringar som gjorts. Socialstyrelsen delar uppfattningen att myndigheten ska fortsätta sitt arbete att ge stöd och vägledning i övergripande principer för hälso- och sjukvårdens dokumentation. 16. Kompetensförsörjning 16.1 Nationell samordning Socialstyrelsen instämmer i att frågor om kompetensförsörjning är av övergripande och strukturell art som behöver hanteras av staten och huvudmännen tillsammans. Socialstyrelsen avstyrker dock förslaget om en stående kommitté för samverkan i frågor om kompetensförsörjning. Myndigheten anser att frågan om samverkan mellan stat och landsting behöver en mer stabil lösning över tid och att detta skulle kunna ske genom till exempel en befintlig förvaltningsmyndighet. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att den 30 november 2016 lämna förslag på hur det nationella planeringsstödet kan breddas, ge största möjliga nytta för huvudmän och andra vårdgivare och bidra till att skapa en mötesplats för huvudmän och andra organisationer. Det finns viktig kompetens i det nationella planeringsstödet som bör tas tillvara i en framtida samverkansorganisation kring kompetensförsörjning för hälsooch sjukvården, vad gäller tillgång på personal samt framskrivningar och prognoser baserade på tillgångs- och sysselsättningsstatistik. Det nationella planeringsstödet har utöver sjukhusvården också inkluderat tandvårdens kompetensförsörjning, vilket inte uppmärksammats i betänkandet. Tandvården är en viktig del av hälso- och sjukvården och bör uppmärksammas

7 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2016 7(7) också i en kommande samverkansorganisation kring kompetensförsörjning för den samlade hälso- och sjukvården Utred tjänstgöring inom primärvården i ST-utbildningen för organspecialister Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att myndigheten får regeringens uppdrag att utreda tjänstgöring inom primärvården för ST-läkare Nationella kompetenskrav för vårdens utbildningar Socialstyrelsen tillstyrker förslaget att myndigheten ska få i uppdrag att fastställa nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer. Undersköterskeutbildningen ingår idag i gymnasieskolan där det finns fyra utbildningslinjer, bland andra en till äldreomsorg och en till akutsjukvård. Uppdraget att fastställa kompetenskrav för undersköterskor borde därför vara ett samarbete med Skolverket. Som en del i att utveckla en infrastruktur för dokumentation inom vården vill Socialstyrelsen föreslå att det ställs vissa minimikrav kring kompetens kring informationshantering för de professioner som ska dokumentera och hantera information. Det kan också behöva tydliggöras vilka särskilda krav som bör ställas för att kunna klassificera och koda information på ett korrekt sätt för till exempel statistiska ändamål. Specialutbildade vårdadministratörer (medicinska kodare) kan bidra till att säkerställa kvaliteten på kodning, något som har stor betydelse för kvaliteten på data som används till exempel för uppföljning och nationella register. WHO har inom det internationella samarbetet kring klassifikationer exempelvis bidragit till att utveckla en internationell kursplan för certifiering av kodningsutbildningar med ICD. Socialstyrelsen skulle kunna bistå med att ta fram motsvarade utbildningskrav för svenska förhållanden. Beslut om detta yttrande har fattats av tillförordnade generaldirektören Pär Ödman. I den slutliga handläggningen har avdelningschefen Lars-Torsten Larsson och enhetschefen Arvid Widenlou Nordmark deltagit. Utredaren Anna Mattsson har varit föredragande. SOCIALSTYRELSEN Pär Ödman Anna Mattsson