2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för boende Tomtebogården

Transkript

1 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för boende Tomtebogården Datum och ansvarig för innehållet Mia Matthed Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/18

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Alla patienter har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet. Alla närstående informeras och inbjuds delta i processen. Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje patient inom de första 24 timmarna. På Tomtebogården ingår även att sjuksköterskan genomför en grundlig läkemedelsgenomgång och vid behov revision i samråd med behandlande läkare. Enheten registrerar i Senior Alert samt i palliativa registret samt vid behov BPSDregistret. Varje år genomförs två stycken omfattande egenkontroller på enheten där alla medarbetare är involverade. Under 2015 implementerades ett nytt kvalitetssystem för att säkerställa avvikelsehanteringen och förenkla uppföljningsprocessen. Synpunkter och klagomål har hanterats genom detta kvalitetssystem. Närståendeträffar hålls regelbundet för att informera anhöriga om hur arbetet fortskrider. Medarbetarna registrerar avvikelser i vårt kvalitetssystem och i detta arbetar vi sedan vidare med varje enskilt förbättringsområde. På den återkommande egenkontrollen och tillsynen varje år arbetar vi systematiskt med förbättringsområden för att ständigt förbättra oss i både patientsäkerhet och kvalitet. Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och kommer fortsätta utvecklas under 2016 för att våra patienter ska få en god, trygg och säker vård. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. 3/18

4 Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas Teammöten Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Under 2015 utbildades alla medarbetare och fick inloggning till vårt kvalitetssystem Qualimax och IT-stödet Q-maxit. Vi har varje månad kvalitetsråd där representanter från varje avdelning, sjuksköterska, gruppchef träffas varje månad för att följa upp och bearbeta avvikelser på enheten. Enheten registrerar i Palliativa registret och Senior alert. Den ansvariga läkaren har brytpunktssamtal med de närstående. Under 2015 införde vi Mora kommuns dokumentationssystem Pro Capita och har under införandet av detta gjort en noggrann genomgång av alla genomförandeplaner och all HSL-dokumentation. Under APT lyfter vi vikten av en god dokumentation och vikten av en utförlig genomförandeplan. 4/18

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. 5/18

6 Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På Tomtebogården genomförs ett kvalitetsråd en gång/månaden. Kvalitetsrådet leds av verksamhetschef och närvarande är personal från varje avdelning HSL-personal. Verksamhetschefen dokumenterar möten direkt i Q-maxit. Avvikelser skrivs i första hand av medarbetarna och graderas efter vårdskada kategori 1-4. Flera gånger i veckan följs avvikelserna upp av ansvariga medarbetare. Varje gång en avvikelse registreras nås verksamhetschefen av det via mail, ingen avvikelse kan passera obemärkt. Uppföljningen sker ofta direkt av verksamhetschefen och steg två är att gå igenom de relevanta avvikelserna på kvalitetsråd och därefter APT. Att lyfta enskilda avvikelser på APT är en medveten strategisk metod för att förbättra patientsäkerhetsarbetet och vid behov skapa nya rutiner för att förhindra att avvikelsen inträffar igen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Qualimax. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Tomtebogården har under 2015 upprepat utbildning i basala hygienrutiner. Enheten registrerar i Senior Alert och palliativa registret samt BPSD-registrering. Vi har presenterat förbättringsloggen för alla medarbetare och målet under 2016 innebär att medarbetarna ska bli mer delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Vi har under året kontinuerligt arbetat med avvikelser i Q-maxit. Varje yrkeskategori har följt upp sina avvikelser och arbetat med dessa. 6/18

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Uppföljning av resultatet från egenkontrollen har genomförts i olika forum så som APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Verksamhetschefen har under 2015 haft kvalitetssamtal med all personal med frågor som fokuserar på kvalitetsförbättring för våra kunder. Resultatet från dessa samtal har sammanställts och arbetats systematiskt med under året. Loggkontroll utförs varje månad av verksamhetschef och upptäcks några brister tas detta direkt med berörd personal. Under APT har vi ett ständigt pågående samtal kring dokumentation och etiska aspekter. Tomtebogården har haft en tillsyn från kvalitetsavdelningen där vi landade på ett index på 1,78. Vi har ett ständigt arbete för att höja oss inför var resultatet Inga ärenden har funnits hos patientnämnden under Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Tomtebogården samarbetar med Mora vårdcentral. En gång i veckan kommer en läkare och rondar hos oss och övrig tid nås denne läkare på telefon. På jourtid kan vi alltid nå jourhavande läkare. Tjänstgörande sjuksköterska har omvårdnadsansvar för samtliga boende vilket innebär att de ska kunna bedöma när läkare ska kontaktas. Medarbetare som arbetat ett tag får delegering på hälso- och sjukvårdsinsatser efter avlagt kunskapsprov. Aktuella hälsooch sjukvårdsinsatser bestäms i samråd med patienten och närstående informeras alltid efter överenskommelse vid varje förändring. Samverkan med uppdragsgivare Tomtebogården drivs på entreprenad av Mora Kommun som har insyn i verksamheten. Samverkansmöte sker en gång varje år, samt avtalsuppföljning en gång varje år. Närvarande på dessa möten är kommunens omsorgschef och MAS, vardagas regionchefer samt verksamhetschef. Vid eventuella avvikelser av allvarligare art informeras kommunen alltid. Övriga avvikelser redovisas via statistik vid förfrågan. 7/18

8 Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Under 2015 infördes teammöten på Tomtebogården. På tisdag morgon går sjuksköterskan och sjukgymnasten runt och går igenom status på varje boende. På så sätt får varje boende en uppföljning varje vecka. Utifrån dessa teammöten formas vården utifrån behov och önskemål. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Under 2015 infördes pro capita och i detta system finns en funktion där de olika yrkesgrupperna kan skriva meddelanden till varandra om boendens status och även följa upp dessa. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Tomtebogården genomför direkt vid inflytt en riskbedömning gällande fall, munhälsa, malnutrition m.m. kring den boende. Detta genomförs för att på ett tidigt stadium kunna identifiera risker och göra handlingsplaner, åtgärder och uppföljning kring dessa. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetssystem, samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälsooch sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Under 2015 har ett omfattande arbete kring arbetsmiljö startats upp. Riskanalys för medarbetare har gjorts kring varje kund och uppdateras vid förändringar. Verksamhetschefen ansvarar för att det ständigt arbetas kring ett systematiskt arbetsmiljöarbete. Sjuksköterskorna har genomgått en webbaserad utbildning i arbetsmiljö då de är arbetsledare under verksamhetschefens frånvaro. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare registrerar avvikelser i avvikelsesystemet. Varje yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt och att berörda personer får information om det inträffade. Alla avvikelser av allvarligare karaktär behandlas på kvalitetsrådet. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av all personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår 8/18

9 i introduktionen av nya medarbetare. Vid dessa händelser konsulteras vardagas MAS för bedömning om vidare utredning. Även kommunens MAS informeras om händelsen. Samtliga medarbetare har kännedom om hur Lex Sarah och Lex Maria-anmälningar går till. Vid anställningstillfället lämnas information ut samt vid ett APT/år. Blanketter för anmälan finns i personalrum samt på dokumentationsrum och i rutinpärm. Vid tillsyn gjordes stickprov bland personalen och samtliga visste hur förfarandet går till. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. På Tomtebogården har vi infört en rutin där verksamhetschefen alltid informeras vid synpunkter och klagomål från närstående. Avvikelse skrives alltid in i Qualimax. VC eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS/Kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem. Vi har endast haft ett större klagomål och detta har hanterats enligt ovan nämnda rutin. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Tomtebogården använder sig av kvalitetssystemet för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. På kvalitetsrådet ses statistiken över och analyseras. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. Tomtebogården arbetar vi aktivt och löpande med förbättringsarbete. Under 2015 har vi inte fått in några nya ärende ifrån IVO. Det har varit en uppföljning av ett ärende från 2014, där vi bedömdes ha åtgärdat samtliga punkter på ett systematiskt och väl genomarbetat sätt. 9/18

10 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Tomtebogården bjuder gärna in närstående till alla aktiviteter, fikastunder och större fester. De får vara så delaktiga som de själva önskar. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. Vi är noga med att samla in boendes bakgrundshistoria, då vi anser att ju mer vi vet om den boendes gamla vanor, desto mer kan vi förebygga risker. Identifieras en risk görs en åtgärd och uppföljning i Q-Maxit som är ett IT-stöd med grund i ledningssystemet Qualimax. Sjukgymnasten arbetar även med aktiviteter varje vardag och vi samarbetar med Ung Omsorg på helgerna. Vi arbetar i aktivitetsrådet för att komma på nya aktiviteter. Tyvärr visade sig inte vårt arbete med aktiviteter på närståendeundersökningen då siffran sjunkit. Aktiviteterna har ökat under året men vi måste bli bättre på att informera närstående om vad vi gör. Inför 2016 kommer vi att arbeta med tydligare information till närstående. Redan idag skickar vi ett informationsbrev en gång/månad. 10/18

11 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och Vi har en sjukgymnast anställd på 100% för att denne ska kunna vara ständigt närvarande och utbilda medarbetarna i förflyttningar och handleda på bästa sätt. Sjuksköterkan ansvarar för avvikelsehanteringen kring fall, sjukgymnast 2 % av fallavvikelserna resulterade i vårdskada. Att fortsätta ligga på en låg fallnivå. Det har vi uppnått under ska vi fortsätta vårt preventiva arbete, både med nämda rutiner och läkemedelsprojekte t. 11/18

12 fallskador konsulteras vid behov. Vid upprepade fall används hela teamets kompetens. Vi arbetar med fallprevention och skapar vårdplaner när fallrisk upptäcks i Senior Alert. Rörelselarm installeras vid behov och extra tillsyn/höftskyddsbyxa ordineras vid behov. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Alla medarbetare har under 2015 gått en utbildning i basala hygienrutiner. SSK har utbildat medarbetarna i de nya riktlinjerna som gäller från årsskiftet. Utbildningen görs om varje år. Vi har under året förtydligat hygienrutinerna vad gäller arbetskläder, rengöring av nycklar och smycken/naglar. Att stickprovskontrolle rna är 100% godkända varje gång. Självskattning av följsamheten Vi har hygienråd med handledande ssk samt hygienombud på varje avdelning. Självskattning genomförs enligt gällande rutin. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Alla medarbetare får information angående rapporteringsskyldighet vid anställning. Därefter upprepas informationen minst en gång/år på APT. Rutinen sitter synligt i personalrummet samt finns att tillgå både på intranätet och i rutinpärm på varje avdelning. Alla händelser har rapporterats enligt rutin ska arbetet med detta fortsätta som tidigare. Information till medarbetarna upprepas enligt årshjulet. 12/18

13 Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör regelbundet uppföljningar på delegeringar hos medarbetarna och säkerställer kompetensen via prov. Läkemedelsavvikelser granskas och berörd personal följs upp för att säkerställa att det som orsakat avvikelsen inte händer igen.. Apoteket granskar årligen vår läkemedelshantering. 2% av läkemedelsavvikelser na var av allvarligare karaktär Vi arbetar för att ligga fortsatt lågt i läkemedelsavvikels erna med hjälp av vårt läkemedelskoncept där vi utför noggranna läkemedelsgenomg ångar/revisioner systematiskt. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Vid varje inskrivning görs en riskbedömning i Senior Alert utifrån trycksår. Vid risk upprättas en vårdplan och åtgärder sätts in, tex madrass. Sjuksköterskorna finns tillgängliga för undervisning i sårvård och prevention. Inga trycksår har uppkommit på enheten under 2015 Fortsätta preventionsarbetet enligt gällande rutin 2016 På teammöte följs åtgärden upp och utvärderas. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Vi dokumenterar i Mora kommuns system Pro Capita. Det infördes i november I och med införandet av nytt dokumentationssystem togs ett omtag på genomförandeplanerna. Vi har haft workshops i Vid tillsynen 2015 påpekades det att det saknades en röd tråd i dokumentationen planerar vi att arbeta med den röda tråden i dokumentationen, dvs samband, åtgärd, resultat. Vi ska även ta ett nytt omtag med genomförandeplane 13/18

14 Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret det nya dokumentationssystemet och grundutbildningen hölls av systemansvarig från Mora Kommun. Loggkontroller utförs enligt riktlinje. Sjuksköterskan följer de styrdokument som gäller kring vård i livets slut. Vi registrerar i palliativa registret. Vi har en löpande dialog och tillämpar LCP då boende blir sämre. Vi erbjuder brytpunktssamtal samt efterlevandesamtal. Tomtebogården har registrerat 100% av alla dödsfall i Palliativa registret och samtliga har ordinerats läkemedel enligt gällande riktlinjer för detta rna och göra dem ännu tydligare. Fortsatt mål på 100% registrering och följsamhet inom läkemedelsordinati oner. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Vi registrerar alla i Senior Alert. Alla har en dokumenterad MNAbedömning. Alla sjuksköterskor har fått webbutbildning i hur Senior Alert fungerar. Tomtebogården har länge arbetat med mat som hemma och boende äter med god aptit maten som lagas i våra egna avdelningskök. Att boende ska äta med god aptit. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Sjuksköterskan ska vara delaktig i våra kostråd Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Vid inskrivning dokumenteras munhälsa i senior alert och boende får regelbundet besök av folktandvården. Medarbetarna utbildas årligen av folktandvårdens tandhygienister. Att arbeta systematiskt med munhälsa och uppmärksamma medarbetarna om vikten av en god munhälsa. Inga avvikelser skrivna på munhälsa. Fortsatt gott samarbete med folktandvården /18

15 Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Vi har regelbundna inkontinensträffar med inkontinensombuden samt förskrivande sjuksköterska för att säkerställa kvaliteten och behoven. Även nattpersonal är med på dessa möten för att ta ett 24/7 grepp. Alla boende har sitt inkontinensskydd förskrivet och dokumenterat. En guide finns på varje boendes toalett (insidan av skåpet) Vi arbetar löpande med kvalitetssäkring och har inga avvikelser skrivna kring inkontinens. Fortsätta det goda arbetet Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Vid inflytt tillfrågas alla boende om samtycke, detta dokumenteras noga i journalen. För närvarande har samtliga boende godkänt detta. Fortsatt arbete enligt styrdokument. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Vi har teammöte varje tisdag samt en läsrapport innan varje pass. Vi har en tydlig rutin vi följer och vi gör regelbundna loggkontroller att det efterlevs. Vi införde detta 2015 och kommer fortsätta 2016 då det fallit väl ut. 15/18

16 Rehabiliterade synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och funktionsförmåga fysiskt, psykiskt och socialt. Att hjälpa boende nå egen självständighet och delaktighet. Att skapa förutsättningar för egenvård. Rutiner och riktlinjer Kompetens hos HSL- och övrig personal. Tomtebogården arbetar för att se hela individen och skapa delaktighet. Vi fokuserar på vad den boende klarar av och har ett funktionsbevarande förhållningssätt. Sjukgymnast som arbetar heltid och alltid finns där som stöd. Vi arbetar funktionsbevarande Boende följs upp på teammöten varje tisdag. Att vi alla arbetar personcentrerat och funktionsbevarande varje dag. Medicinsk Teknisk Produkter En trygg och säker användning av MTP Rutiner och riktlinjer för användning av MTP. Anvisningar och manualer ska finnas tillgängligt för personalen. Kompetens hos förskrivare/ordinatörer Handledning/utbildning för all personal. Vi har utsett en ansvarig sjuksköterska som kalibrerar och testar våra medicintekniska produkter 1 gång/år för att upptäcka om det finns behov av byte av produkt eller kalibrering. Sjukgymnasten ansvarar för sina produkter. Under 2015 har vi gjort ett omtag kring denna rutin. Inga händelser eller felaktiga produkter är rapporterade under Att vi fortsätter att ha bra utrustning. 16/18

17 Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten TOMTEBOGÅRDEN Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas versamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Vi kommer att fortsätta med vår inarbetade rutin med riskbedömning vid inskrivning av nyinflyttad boende. Det är viktigt att alla har en riskbedömning i Senior Alert. Alla boende ska ha uppdaterade och aktuella nutrition, fall, trycksårs och munhälsobedömningar. Dessa bedömningar följs upp på teammöte, kvalitetsmöten och tillsyner. Varje vecka följs varje boende upp p åteammöte. OAS ansvarar för att riskbedömningarna görs tillsammans med kontaktperson. Vi kommer fortsätta att utbilda i basala hygienrutiner under PPM kommer genomföras och hygienmöten kommer vi fortsätta att genomföra, inklusive självskattningar. På APT kommer vi att föra en diskussion om hur viktigt det är att vi ständigt följer basala hygienrutiner. Vi kommer fortsätta arbeta aktivit för tydlig dokumentation och innehållsrika genomförandeplaner. Målet är att vem som helst ska kunna läsa genomförandeplanen och direkt förstå vad den boende önskar för typ av insatser. Vi arbetar enligt rutin med delegeringsprocessen och har relativt få läkemedelsavvikelser. Vi kommer fortsätta arbeta som vi gör och förtydliga rutiner på APT och på kvalitetsråd och HSL-möten. Vi kommer arbeta enligt gällande rutin och med pågående läkemedelsprojekt för att minska läkemedelsavvikelserna ytterligare. En rutin för att en medarbetare ansvarar för läkemedelsgivning/pass kommer att införas. 17/18

18 Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Vi kommer att förtydliga processen kring vårdskada och arbeta enligt gällande styrdokument i Q-maxit. Systemet har förnyats 2016 så att det är möjligt att direkt arbeta med processen i systemet. Detta förenklar handläggningen. Vi kommer att förbättra samarbetet med Mora Vårdcentral och försöka tidigarelägga brytpunktssamtal och tidigt införa adekvat läkemedelsbehandling i vård i livets slut. Målet är att alla ska ha fullgod lindring vid livets slut enligt socialstyrelsens föreskrifter. 18/18