SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER AV MÖTEN MED PATIENTER SOM UTÖVAR VÅLD

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER AV MÖTEN MED PATIENTER SOM UTÖVAR VÅLD EN LITTERATURSTUDIE EKATERINA KOSS LARSSON MAYA PITIKOVA Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2013

2 SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER AV MÖTEN MED PATIENTER SOM UTÖVAR VÅLD EN LITTERATURSTUDIE EKATERINA KOSS LARSSON MAYA PITIKOVA Koss Larsson, E & Pitikova, M. Sjuksköterskans upplevelser av möten med patienter som utövar våld. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Undersökningar visar att hot och våld är vanligt förekommande inom vården, både i Sverige och internationellt. För att vården ska kunna tillgodose patienternas behov och samtidigt vara säker för sjuksköterskor att arbeta i, är det viktigt att belysa vad våld innebär för sjuksköterskor; deras eventuella erfarenheter av våldsamma situationer samt hur dessa situationer påverkar deras arbetsmiljö.syfte: Syftet med denna studie är därför att belysa sjuksköterskans upplevelser av möten med patienter som utövar våld. Metod: Denna uppsats är en litteraturstudie. Artiklarna valdes ut genom litteratursökning i databaserna PubMed, Cinahl och PsycInfo. Urvalet består av 10 vetenskapliga artiklar som kvalitetsgranskades med hjälp av Willman, Stoltz och Bahtsevanis bedömningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier. Resultat: Resultatet visade att sjuksköterskans upplevelser av möten med patienter som utövar våld beror på våldets avsikt, närvaro av förmildrande omständigheter hos patienten samt om sjuksköterskan normaliserar våld och är van vid det. Möten med patienter som utövar våld framkallar emotionella reaktioner hos sjuksköterskan samt även upplevs som ett moraliskt dilemma. Slutsats: Alla sjuksköterskor har unika individuella upplevelser av att vårda patienter som uppträder våldsamt. Dessa upplevelser kan tas tillvara på för att öka trygghet och minimera stress, oro och frustration hos sjuksköterskan inför den komplexa situationen. Nyckelord: Erfarenhet, patient, sjuksköterska, upplevelse,våld. 2

3 NURSE S EXPERIENCES OF EN- COUNTERS WITH PATIENTS WHO COMMIT VIOLENCE A LITERATURE REVIEW EKATERINA KOSS LARSSON MAYA PITIKOVA Koss Larsson, E & Pitikova, M. Nurse s experiences of meetings with patients who commit violence. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: Studies show that threats and violence are common in Healthcare, both in Sweden and internationally. It is important to highlight what violence means for nurses, their experience of violent situations and how violence affects their environment in order to make Healthcare system safe for nurses to work in and to meet the needs of the patients. Aim: The aim of this study is to describe nurse s experiences of meetings with patients who commit violence. Method: This is a literature study. Articles were selected through the search in the databases PubMed, Cinahl and PsycInfo. The sample consists of 10 scientific articles which have been reviewed for quality with the help of Willman, Stoltz and Bahtsevanis assessment protocols for quality assessment of studies. Result: The results showed that nurse's experiences of encounters with patients who commit violence depends on personalization of violence, the presence of mitigating factors of the patient and if the nurse normalizes violence and is used to it. Encounters with patients who commit violence elicit emotional reactions among nurses and even perceived as a moral dilemma. Conclusion: All nurses have unique individual experiences of caring for patients who act violent. These experiences can be taken advantage of to increase the security and to minimize stress, anxiety and frustration among nurses who stand in front of the complex situation. Keywords: experience, nurse, patient, perception, violence. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 5 Definitioner av våld... 5 Våld inom vården... 6 Arbetsgivarens ansvar: Lagar... 7 Sjuksköterskans ansvarsområde... 8 SYFTE... 8 METOD... 8 Problemformulering... 8 Studiedesign... 8 Datainsamling... 9 Inklusionskriterier... 9 Exklusionskriterier... 9 Databassökning... 9 Kvalitetsbedömning Dataanalys RESULTAT Upplevelsen av våldets avsikt Upplevelsen av förmildrande omständigheter Upplevelsen av att våld normaliseras Upplevelsen av känslor som väckts Upplevelsen av moraliskt dilemma DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATS REFERENSER BILAGOR Bilaga Bilaga Bilaga

5 BAKGRUND Det är viktigt att känna sig trygg i sitt yrkesutövande. Inom de flesta områden i sjukvård kommer sjuksköterskor i kontakt med missnöjda, alkoholpåverkade och aggressiva patienter. Konflikter med aggressiva eller våldsamma inslag blir allt vanligare i samhället, vilket på senare år även uppmärksammats som ett ökande arbetsmiljöproblem inom vården (Arnetz, 2001). Arbetsmiljöundersökningen för 2003 visar att en av tre som arbetar inom vården har varit utsatt för våld eller hot om våld under det senaste året. Under samma period anmäldes närmare 900 olycksfall pga. våld, som ledde till minst en dags sjukfrånvaro (Arbetsmiljöverket, 2006). Vårdare som utsätts för våld påverkas negativt i sitt arbete (Carlsson, 2003). Den drabbade känner ofta en minskad arbetslust och yrkesstolthet, försämrad motivation, känslomässig stressreaktion vilket i sin tur kan leda till sämre arbetsprestation, ökad frånvaro, högre personalomsättning och bidrar till ett sämre arbetsklimat. Ett dåligt arbetsklimat leder till sämre vårdkvalitet, vilket i sin tur innebär mindre nöjda och mindre trygga patienter (Arnetz, 2001). Det ställs alltid höga krav på personalen. De som utsätts för våld förväntas att behålla det empatiska bemötandet och den professionella hållningen. Men att agera professionellt och kunna hantera situationen på ett sätt som är bra för vårdtagaren och alla övriga inblandade kan bli svårt för en vårdgivare som kontinuerligt utsätts för våld. För att vården ska kunna tillgodose patienternas behov och samtidigt vara säker för sjuksköterskor att arbeta i, är det viktigt att belysa vad våld innebär för sjuksköterskor; deras eventuella erfarenheter av våldsamma situationer samt hur de påverkar deras arbetsmiljö. Definitioner av våld Undersökningar visade att hot och våld är vanligt förekommande inom vården, både i Sverige och internationellt (Arnetz, 2001; Menckel, 2000; Carlsson, 2003), men samtidigt saknas det en enhetlig definition av vad som utgör våld. En av många som försökt att definiera begreppet är Per Isdal (2002). Han beskrev våld som varje enskild handling mot en annan person som medför den personen skada, smärta, rädsla eller förolämpning, får denna person att göra något motvilligt eller avstå från att göra något som den personen vill. Isdal menade vidare att våld kan innehålla i sig sådana begrepp som ilska, aggression, misshandel och makt. Ilska är en känsla, aggression är en handling, misshandel är systematiskt våld och makt relateras till både en position, en handling och en känsloupplevelse (a a). Sandström (1996) menade att det var viktigt att dra gränser mellan definitionerna av ilska, aggression och våld och inte förväxla dessa begrepp. Ilska karakteriseras enligt honom som en upplevd känsla som kan leda till aggression. Sandström betonade att aggression inte alltid börjar med ilska, utan kan förekomma isolerat. I så fall kallas detta för en instrumentell aggression där aggression kan uppfattas som ett verktyg för att uppnå ett visst mål. Aggression kan yttra sig som både fysiskt och psykiskt våld. Sandström avgränsade i sin bok våld till enbart ett fysiskt våld. Hot enligt honom är en form av aggression som yttrar sig i ett psykiskt våld. Ibland går det överhuvudtaget inte att skilja på om en händelse 5

6 upplevs som våld eller hot eftersom dessa två begrepp kan gå in i varandra (a a). Enligt WHO (2002) kan våld definieras som: The intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation. Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS, 1993:2) definierar våld på följande sätt: våld innebär allt från mord till trakasserier i form av hot via brev eller telefon. Enligt Psykologilexikonet (2008) kan begreppet våld definieras som ett bruk av fysisk styrka och fysiska medel som press eller för att få igenom sin vilja och även att överfalla andra, fysiskt eller psykiskt (eller bådadera) för att tillgodose sin aggressionsdrift. Vidare definieras aggression som ett beteende eller ett sätt att uppleva sig själv och omvärden. Begreppet aggression innebär även värderingar, uppfattningar och attityder som riktar sig på att skada, dominera eller hota (a a). Enligt Bonniers svenska ordbok (2010) beskrivs våld som att fysiskt angripa eller skada en person eller sak. Arnetz (2001) definierade våld som ett sätt att med avsikt använda fysisk kraft mot en annan människa eller mot sig själv, där sannolikheten är att resultatet blir en skada eller att det leder till döden. Vidare utvecklade han att våld är alla former av aggression, inklusive hot, verbalt och fysiskt våld. Hot kan vara verbalt eller med antydan på fysiska angrepp. Verbala hot kan uttryckas genom skrik, svordomar eller hot om angrepp eller skada (a a). Arnetz definition ligger som grund till denna litteraturstudie. Våld inom vården Arnetz (2001) menade att våld i vården inte är något nytt fenomen och att det ofta bagatelliseras. Aggressivt eller våldsamt beteende tillhör ofta sjukdomsbilden hos en stor andel patienter och därför har våld länge betraktats som vardagsmat eller som en del av jobbet för vårdpersonal (a a). Även Westlander (2000) betonade att de som jobbar i vården blivit vana vid våldet och accepterar det som en del av arbetet. Enligt Munro (2002) har våldet mot sjuksköterskor ökat men antalet rapporteringar inte förändrats vilket kan bero på att sjuksköterskan accepterar våldet som en del av sitt yrke. Carlsson (2003) genomförde en enkätundersökning som genomfördes år 2000 i Sverige. Där framkom det att 51 % av all personal hade blivit utsatta för våld på något sätt det senaste året, medan en av tio dagligen har upplevt hot och våld på arbetet (a a). Liknande resultat visade en undersökning som genomfördes på boenden i Umeå och Kalmar. Författaren kom fram till att 40 % av personalen utsatts för våld från vårdtagarna under det senaste året. Av de tillfrågade hade en av fem drabbats av våld dagligen. Våldet inträffade oftast i samband med uppstigning och sänggående samt i ADL- och duschsituationer (Westlander, 2000). Arnetz (2001) betonade att sjuksköterskan hade större risk att utsättas för våldsamma situationer relaterat till vårdarbetet än övrig vårdpersonal på 6

7 arbetsplatsen och underrapportering av våldsamma situationer är vanligt (a a). Enligt Buijssen (1998) var sjuksköterskan i sitt yrke utsatt för extrema händelser som kan vara starkt känsloladdade eftersom hon dagligen möter lidande, psykisktoch fysiskt förfall och hon aldrig helt kan avskärma sig från patienternas känslor. Vad sjuksköterskan kan uppleva i sitt yrke på kort tid är kanske vad andra människor inom andra yrken upplever under hela sin livstid (a a). Våldet mot sjuksköterskor kommer inte enbart från patienter utan också från anhöriga till patienter eller andra besökare inom vården (Buijssen, 1998). Nabb (2000) hävdade i sin studie att attacker från besökande anhöriga på vårdavdelningar ökade och att denna form av våld ofta blev förbisedd. Orsaker som påverkar besökarens våldtendenser är, bland annat, brister i kommunikationen, besökarens förväntningar, personalbrist samt ökad arbetsbörda hos personalen. Av 82 sjuksköterskor som deltog i undersökningen hade 64 % blivit utsatta för verbalt hot om våld och 20 % hade blivit utsatta för våld av anhöriga under de senaste tolv månaderna (a a). Under sitt forskningsarbete uppmärksammade Sandström (2007) en annan aspekt av våld inom vården. I många fall spelar även erfarenheten en stor roll. När personalen var oerfaren upplevde de osäkerhet i sitt arbete. De yngre och mindre erfarna sjuksköterskorna visade sig vara mer utsatta för våld än äldre och mer erfarna vilket kan bero på att äldre har en större vana att hantera och undvika konflikter (a a). Enligt Munro (2002) var det oftast de unga och nyexaminerade sjuksköterskorna som hade en större risk att drabbas av våld eller hot om våld. De är ofta mer inriktade på att hitta sin egen identitet och har det svårare att bearbeta känsloladdade situationer där våld är involverat (a a). Taylor (2000) ansog att sjuksköterskestudenter borde få teoriundervisning om våld och hur aggressivt beteende kan avledas och därmed bli bättre förberedda på våldsamma situationer som kan uppstå under praktikperioder. Arbetsgivarens ansvar: Lagar Arnetz (2001) påpekade att arbetsgivaren på varje arbetsplats har det största ansvaret för arbetsmiljön och är skyldig att utreda eventuella risker för hot och våld på den enskilda arbetsplatsen. I Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling 1993:2 anges de lagar som berör våld på arbetsplatsen och dess tillämpningsområde definieras som arbete där det förekommer risk för hot eller våld. I lagen anmärks att arbetsgivaren har skyldighet att utreda risker för våld eller hot som de anställda har eller utsätts för på arbetsplatsen. Om arbetet kan medföra risk för hot eller våld ska det förebyggas i största möjliga mån. Arbetsgivaren ska även fastställa säkerhetsföreskrifter och rutiner om hur man ska agera vid våld och hotfulla situationer. Arbetstagarna har rätt till särskild utbildning och information så att deras arbete kan utföras på ett säkert sätt. Skulle det behövas larmutrustning har arbetsgivaren ansvar att införskaffa detta. Alla tillbud och händelser om hot och våld ska utredas och dokumenteras och utsatta arbetstagare ska snabbt få hjälp och stöd. I de situationer där risker för hot och våld förekommer får inte ensamarbete utföras. Arbetsmiljöverket beskriver att arbete där risk, hot och våld är återkommande ska det finnas stöd och handledning att tillgå för personal (a a). 7

8 Sjuksköterskans ansvarsområde Det är enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL 1982:763) som den legitimerade sjuksköterskan utför omvårdnad. Denna lag anger målet för hälso- och sjukvården som en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (SFS 1982:763 2 ). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd är syftet med omvårdnad att stärka, återställa och bevara hälsa. Omvårdnad handlar också om åtgärder i syfte att skapa en hälsobefrämjande miljö för att undanröja smärta och att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom. Grundläggande för omvårdnaden är ett respektfullt patientbemötande (SOSFS: 1993:17). När en sjuksköterska blir utsatt för hot och våld finns det en risk att sjuksköterskan förlorar sitt professionella omdöme. Detta kan påverka omvårdnaden negativt genom att patient som utövar våld inte får stöd och vård på samma villkor som andra patienter (Carlsson, 2003). För att sjuksköterskan ska kunna ge vård på lika villkor och en god omvårdnad av patienter som utövar våld är det angeläget att belysa sjuksköterskans upplevelser av möten med dessa patienter. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att belysa sjuksköterskans upplevelser av möten med patienter som utövar våld. METOD Under rubriken metod presenteras hur problemformulering, val av studiedesign, datainsamling, databassökning, kvalitetsbedömning samt analys av data genomfördes. Problemformulering För att precisera syftet av denna litteraturstudie användes POR- modellen av Willman et al (2011). POR- modellen utgår från Population/undersökningsgrupp, vilket i detta fall var sjuksköterskor som utsatts för våld från patienter. Området identifierades som Möte med våldsamma patienter och Resultat som upplevelser och erfarenheter. Denna strukturering var till hjälp vidare i databassökningen och preciserade de sökord som letades fram. Studiedesign För att besvara studiens syfte valdes att göra en litteraturstudie. Forsberg och Wengström (2003) beskrev en litteraturstudie som en översikt över aktuell forskning inom ett avgränsat kunskapsområde. Genom en litteraturstudie samlas en syntes av fakta från tidigare studier för att eventuellt skapa en bakgrund till ett framtida forskningsprojekt. Det är viktigt att de artiklar som används i studien är kvalitetsbedömda, så att inte det dras felaktiga slutsatser (a a). Genom att använda denna metod finns det möjlighet att integrera resultat från både kvantitativa och kvalitativa studier (Whittemore och Knafl, 2005). 8

9 Datainsamling Arbetet börjades med att formulera en frågeställning som var intressant. Därefter preciserades inklusions- och exklusionskriterier för den framtida studien. För att få svar på frågeställningen och för att hitta relativt ny kunskap inom ämnet sattes inklusion- och exklusionkriterier. Inklusionskriterier Språket som artiklarna skulle vara skrivna på begränsades till endast engelska. Sökningen begränsades med enbart artiklar utgivna från 2000 och framåt. De vetenskapliga krav som ställdes på sökningen var att artiklar skulle vara vetenskapliga, alltså publicerade i en vetenskaplig tidskrift och peer- reviewed som garanti för deras kvalitet (Polit och Beck, 2006). Ytterligare krav var att artiklarna var tillgängliga utan restriktioner, kostnadsfria och publicerade i fulltext. Exklusionskriterier Vetenskapliga artiklar som handlade om mobbning och våld mellan personal exkluderades. Även hot och våld i hemmet och våld mot kvinnor och barn exkluderades. Dessa avgränsningar skedde i det initiala skedet av litteraturstudien där studiens syfte klargjordes. Databassökning Artikelsökningen utfördes i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO eftersom de innehåller vetenskapliga empiriska studier inom omvårdnadsvetenskap och är vetenskapligt pålitliga (Polit och Beck, 2006). Enligt Backman (2008) är databasen Cinahl inriktad på specialiserad omvårdnadsforskning. PubMed är en bred databas baserad framför allt på medicinsk forskning. PsycINFO är inriktad på beteendevetenskap (a a). Dessa databaser ansågs därför vara relevanta för litteraturstudiens syfte. Initialt genomfördes en ostrukturerad pilotsökning för att se om det fanns artiklar inom området och för att finna relevanta sökord. Enligt Willman et al (2006) ger en pilotsökning hjälp att fastställa om det finns tillräckligt med vetenskapligt underlag för en viss studie. Under den preliminära pilotsökningen som genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed erhölls också nya ord som var aktuella som söktermer och inkluderades i den slutliga sökningen. Sedan utfördes en systematisk sökning i par. För varje databas användes olika sökvägar, eftersom de är olika uppbyggda (Willman et al, 2006). För att göra sökningen mer strukturerad och effektiv identifierades några sökblock som utgick från POR-modellen. Det första sökblocket innebar begreppet våld och dess synonymer, andra- upplevelse, erfarenheter, etc. Tredje sökblock sjuksköterska. Med hjälp av Svenska MeSH valdes motsvarande ord på engelska ut som ämnesord och för varje databas slogs ämnesorden upp i respektive ämnesordlista för att säkerställa att betydelsen var lika. Följande fria ord alternativ Mesh-termer/CINAHL headings/ Major subject PsycINFO användes: violence, aggression, provocation, experience, perception, attitude, nurse, nurse-patient relations. För kombinationssökningarna användes de booleska sökoperatörer AND och OR som enligt Willman et al (2006) kan användas för att kombinera sökord och för att bredda sökresultatet. Boolesk operator NOT som skulle direkt kunna 9

10 exkludera artiklar som handlar om våld i hemmet eller våld mellan personal användes inte. Meningen med detta var att få stort antal artiklar som generellt berör sjusköterskans möte med våld och att gå igenom alla dessa artiklar för att minimera risker att missa någon värdefull artikel. Tabell 1 redovisar ovanstående databassökning. Tabellen presenterar endast de sökningar som resulterade i användbara artiklar. Tabell 1. Databassökning Databas Sökord alt. MESH term Begränsning ar PubMed PubMed violent patients and nurse ( ("violence"[mesh Terms] OR "aggression"[mesh Terms] OR "violence"[all Fields] OR "aggression"[all Fields] OR "provocation"[all Fields]) AND (Experience[All Fields] OR ("perception"[mesh Terms] OR "perception"[all Fields] OR "attitude"[all Fields]) ) AND ("nurses"[mesh Terms]) Språk: engelska, Publicerat från 2000 till idag. Abstrakt tillgänglig Språk: engelska, Publicerat från 2000 till idag. Abstrakt tillgänglig Träf far Läst a titlar Granska de abstrakt Granska de artiklar Valda artiklar 4 st Luck 2006, Zuzelo 2012, Catlette 2005, Bimenyima na st * Camuccio PsycINFO Mjsub (nurse) AND (violence OR aggression) AND (experience OR perception) 2000, english, only peerreviewed st * Camuccio CINAHL CINAHL ( (((MH "Aggression") OR (MH "Violence")) or aggression or violence) ) AND (MH "Nurses") AND ( (perception or experience or attitude) ) (MH "Nurse-Patient Relations") and (MH "Aggression" or MH "Violence") *samma valda artikel Full Text; Abstract Available; Published Date from: ; English Language Full Text; Abstract Available; Published Date from: ; English Language Manuel sökning 3 1 st Hellzen st Isaksson st Åström 2004 Erickson 2000, O Connel 2000 De flesta artiklarna i första urvalet, exkluderades redan efter genomläsning av 10

11 titlarna eftersom de var inriktade på andra problemområden och inte innehöll information som var av betydelse för litteraturstudiens syfte. Om titeln antydde att studien kunde svara mot syftet genomlästes abstraktet, vilket skedde med 84 artiklar exklusive tre artiklar som erhölls via genomsökning av referenslistor. Således utvaldes 19 artiklar för vidare granskning och kvalitetsbedömning som togs fram i fulltext och lästes igenom. Kvalitetsbedömning Vid kvalitetsgranskningen av valda artiklar användes granskningsprotokoll av Willman et al (2006) för kvalitetsbedömning av studier som har modifierats av författarna (se bilaga 1, 2). Olika protokoll användes för kvalitativa respektive kvantitativa studier. Svaret vet ej togs bort från båda bedömningsprotokollen för att förenkla kvalitetsbedömningen. Bedömningsprotokollen bestod av svarsalternativen ja eller nej. Även kriterium Genererar en teori togs bort från protokoll för kvalitativa studier då det ansågs inte var aktuellt. Kriterierna betygsattes genom att varje positivt svar i respektive protokoll tilldelades en poäng och varje negativt svar tilldelades noll poäng. Den totala summan räknades om till procent av den totala möjliga poängsumman (Willman et al, 2006). Samtliga vetenskapliga artiklar lästes och granskades av båda författarna vid ett flertal tillfällen. Författarna granskade respektive studie var för sig och gjorde sedan en gemensam jämförelse. Efter att kvalitetsgranskningen var genomförd graderades artiklarna i tre olika kategorier: hög, medel eller låg kvalitet. För att ha hög vetenskaplig kvalitet skulle en artikel få 75 till 100 %. Poäng mellan 60 och 74 % stod för studier av medel kvalitet och poäng under 60 % för låg kvalitet. Studier med låg kvalitetsgrad inkluderades inte. Ytterligare nio artiklar exkluderades då de inte stämde med syftet eller inte höll måttet kvalitetsmässigt d v s fick mindre än 60 % under kvalitetsbedömning. Tio artiklar återstod som kunde inkluderas enligt uppställda inklusions- och exklusionskriterierna. Artiklarna sammanställdes i en matris där studiernas författare, titel, årtal, studiedesign, metod, urval samt syfte och huvudresultat redovisas (se bilaga 3). Dataanalys Då artiklarna var kvalitetsgranskade började dataanalysen av materialet. Målet med analysen av de primära källorna var att genom en grundlig och neutral tolkning genomföra en integrerad översikt samt att hålla analysen fri från bias, vilket förutsätter ett systematiskt och väldokumenterat arbetssätt (Whittemore och Knafl, 2005). Analysen genomfördes genom att alla artiklar lästes igenom flertalet gånger för att erhålla övergripande förståelse för innehållet. Författarna läste de valda artiklarnas resultat var för sig och noterade ett gemensamt mönster och mest väsentliga fynd. De avsnitt som gav svar på syftet markerades med överstrykningspennor i olika färger samt kommentarer om tänkbara teman skrevs ner på separat papper för varje artikel. Anteckningar jämfördes sedan varvid likheter och skillnader identifierades och totalt fem teman formulerades: upplevelsen av våldets avsikt, upplevelsen av förmildrande omständigheter, upplevelsen av att våldet normaliseras, 11

12 upplevelsen av känslor som väckts och upplevelsen av moraliskt dilemma. Detta presenteras nedan i figur 1. Figur 1. Teman och underteman. RESULTAT Nedan redovisas hur sjuksköterskor upplever möten med patienter som utövar våld. Resultatet har delats in i fem delar där varje tema presenteras. Upplevelsen av våldets avsikt En studie av Luck et al (2006) gjord på tjugo akutsjuksköterskor undersökte vilka faktorer som spelade roll i sjuksköterskans subjektiva uppfattning av våld från patienter. En av faktorerna som nämnts där är graden av personalisering (a a). Sjuksköterskorna bedömde om våld var riktat personligt mot just dem eller generellt mot hela hälso- och sjukvårdsystemet. Såvida aggression siktade personligt mot sjuksköterskan väckte detta mer negativa och obehagliga känslor hos denne. Sjuksköterskan kände sig mer emotionellt sårad och hade svårt att hantera dessa situationer. Däremot i de fall där aggression från patienter var riktad enbart mot systemet och sjukskoterskan bara var en symbol för detta system upplevdes dessa möten mindre emotionellt krävande och lättare att hantera. Sjuksköterskan hade då mer förståelse för patientens aggressiva beteende (Luck et al, 2006). Ett liknande resultat presenterar Isaksson et al (2007) i sin studie som undersökte uppfattningar om våld gentemot kvinnliga vårdgivare i tre olika vårdboenden i Sverige. Det framgick i studien att när vårdgivare inte ansåg att våldet sårar dem personligen uppfattades det inte heller som ett våldsamt beteende. Vårdgivare uppfattade våld som avsiktlig enbart om det hade ett syfte att kränka deras personlighet (a a). Upplevelsen av förmildrande omständigheter Isaksson et al (2007) betonade i sin studie att kvinnliga vårdgivare kunde förlåta våldsamt beteende om det förekom vissa förmildrande omständigheter. Han nämnde bl. a. Att patientens ålder, typ av sjukdom, hjärnskada, dålig kognitiv förmåga, etc är sådana förmildrande omständigheter. Vårdgivare försökte att frikänna patientens aggressiva beteende genom att se på det från en annan vinkel. En kognitivt påverkad patient kan inte uppfatta verkligheten som den är och se 12

13 mening i allt som händer. Därför reagerar hon/han med stark rädsla och aggression emot vårdgivare som interfererar i dess privata område (a a). En italiensk studie av Camuccio et al ( 2012) beskrev tankar och känslor uttryckta av sjuksköterskor som vårdar oroliga och aggressiva patienter i akuta psykiatriska boenden. Med hjälp av fyra fokus- grupper med totalt 33 deltagare har författarna kommit fram till att sådana faktorer som patientens kön och kroppsbyggnad har betydelse för hur sjuksköterskor upplevde eventuellt våld och hot. Aggressiva patienter som enligt italienska psykiatriska vården inte anses vara psykiskt sjuka (bl. a. patienter med alkohol- eller substansberoendeproblematik eller organiska störningar) framkallade mer negativa känslor hos sjuksköterskor än psykiskt sjuka patienter. De menade att med psykiska patienter kan skapas ett slags allians vilket är omöjligt i fall med patienter med t ex drogberoende som inte accepterar samhällets regler överhuvudtaget (a a). Närvaro av förmildrande omständigheter påverkade i hög grad australiensiska akutsjuksköterskors upplevelser till våld (Luck et al, 2006). Bl. a. olika traumatiska upplevelser, ångest, patientens aktuella diagnos och sjukdomshistoria, intoxikation, alkoholberoende, demens, hypoglykemi, hyperglykemi, skallskador, DT, epilepsi, etc. var de förmildrande faktorer som påverkade sjuksköterskan i sin subjektiva upplevelse av vad våld var och vad som inte betraktades som våld. Närvaro av faktorer ökade graden av förståelse och empati som sjuksköterskor upplevde mot en aggressiv patient. Patientens aggressiva beteende var rationaliserat av sjuksköterskor eftersom det fanns en förklarning till det. Våldet i detta fall var uppfattat som en del av sjukdomen eller patientens särdrag (a a). Enligt Luck et al (2006) tyckte australiensiska akutsjuksköterskor att graden av ansvar som en aggressiv patient uppvisade hade en betydelse för deras subjektiva uppfattningar av våld. Sjuksköterskor upplevde våld på ett mildare sätt om en patient inte kunde visa något personligt ansvar för sitt aggressiva beteende till följd av medicinsk sjukdom eller var ett oskyldigt offer av någon olycka (a a). Luck et al (a a) gav ett exempel: en gammal dement manlig patient som klämde och nypte en sjuksköterska under en medicinering uppfattades inte av henne som våldsam. Liknande resultat presenteras i Erickson and Williams- Evans (2000) studie som undersökte förekomst av våld mot sjuksköterskor som arbetar på akuten samt deras attityd mot det. Detta kvantitativa arbete med 55 deltagare visade att 76 % av sjuksköterskor först bedömde graden av ansvar som patienten uppvisade för sitt aggressiva agerande, innan de bestämde sig att vidta legala åtgärder mot patienten eller avstå från detta (a a) En amerikansk kvalitativ studie av Zuzelo et al (2012) undersökte reaktioner och känslor hos psykiatriska sjuksköterskor och hälsobeteendevetare mot våldsamma psykiatriska patienter. I denna studie framgick det att sjuksköterskor bedömde varje patient subjektivt. Om aggression var en avsiktlig akt eller ett resultat av en viss psykisk sjukdom. Det visade sig att sjuksköterskor förhöll sig till patienter och deras aggressiva beteende på olika sätt beroende på om patienten var psykotisk eller inte. Enligt Zuzelo (2012) upplevde amerikanska sjuksköterskor empati och medkänsla i möten med aggressiva psykotiska patienter. Däremot de som bedömdes vara manipulativa med klar insikt i sitt agreande framkallade inte 13

14 sådana känslor hos vårdgivare. Våld från sådana patienter uppfattades som kriminellt och oförståeligt (a a). Upplevelsen av att våld normaliseras Det visade sig att för många sjuksköterskor har våld blivit en naturlig del av jobbet (Erickson & Williams- Evans, 2000; Isaksson et al, 2007). En studie gjord på amerikanska akutsjuksköterskor upptäckte att 73 % av deltagarna tyckte att sjuksköterskan kan förvänta sig att bli fysiskt misshandlad någon gång under sin karriär. Författarna av denna amerikanska studie kallade detta fenomen för tillvänjning. Ju mer våld sjuksköterskan har blivit utsatt för i sin karriär desto mindre reagerar hon på den. Detta ledde även till mindre rapportering av våldsamma situationer (Erickson och Williams- Evans, 2000). Kvinnliga vårdgivare från Isakssons et al (2007) studie delade med sig av liknande upplevelser av att normalisera våld. Våld upplevdes av dem som vardagligt och som vanligt förekommande som inträffat så ofta att de inte längre uppfattade det som våld överhuvudtaget. Fula ord och sexuella insinuationer från patienter uppfattades snarare som oärlighet än våld (a a). Medan våld på jobbet har blivit en normal företeelse som tolererades och ignorerades, uppfattades samma typ av våld som skulle hända utanför jobbet som icke- acceptabelt (Isaksson, 2007). Upplevelsen av känslor som väckts Det framkom från de flesta studier att sjuksköterskor reagerade starkt emotionellt i möten med patienter som utövar våld (Bimenyimana et al, 2006; Camuccio et al, 2012; Erickson och Williams- Evans, 2000, Hellzen et al, 2004; Isaksson et al, 2007; Luck et al, 2006; O Connell et al, 2000; Zuzelo et al, 2012; Åström et al, 2004). Känslor av rädsla, avsky, aggression, besvikelse, hjälplöshet, skam, otrygghet och osäkerhet var ofta uttalade av sjuksköterskor med erfarenhet av våld (a a). Rädsla var den mest förekommande känsla som sjuksköterskor upplevde i samband med våldsamma situationer (Camuccio et al, 2012; Catlelle, 2005; O Connell et al, 2000; Zuzelo et al, 2012). Italienska sjuksköterskor i studien av Camuccio et al (2012) uttryckte båda rädsla för sin egen hälsa och sitt liv men även rädsla för att göra illa patienten. I situationer där sjuksköterskor hade blivit utsatta för våld var de osäkra på sina egna reaktioner som kunde överdrivas och leda till oönskad skada av patienten (a a). Amerikanska sjuksköterskor som vårdar våldsamma psykiska patienter beskrev också en stark känsla av rädsla (Zuzelo, 2012). Vissa av dem hade svårt att glömma våldsamma situationer i många år framöver vilket ledde till negativ påverkan på deras liv även utanför arbetet. Sjuksköterskorna upplevde interaktion med våldsamma patienter som ett spel där det var väsentligt att inte visa sin rädsla inför patienterna (a a). Åström et al (2004) genomförde en kvantitativ studie i Sverige där han undersökte vårdpersonalens emotionella reaktioner och upplevelser av våld som förekom inom äldrevård. Det visade sig att 32 % av deltagarna kände aggression i situationer där de var utsatta för våld från patienterna. En kvantitativa studie av O Connel et al (2000) belyste att sjuksköterskors främsta känslor till våld (både fysisk och verbal) var frustration och ilska. Andelen sjuksköterskor som uttryckte rädsla var 40 % vid möten med fysisk aggression respektive 21,5 % vid möten 14

15 med verbal aggression. Dessutom var känslor av hjälplöshet, ångest, agg samt pinsamhet vanligt förekommande bland australiensiska sjuksköterskor (a a). Känslor av avsky, hat och hjälplöshet var uttryckta av åtta svenska sjuksköterskor som vårdar i gruppboende för personer med inlärningssvårigheter. Denna studie genomförd av Hellzen et al (2004) syftade till att belysa meningen av att vara sjuksköterska som vårdar mycket provocerade personer med inlärningssvårigheter. Sjusköterskor beskrev att de ofta kände sig kränkta, hjälplösa och upplevde skam över våldsamma eller hotfulla incidenter där de inte hade någon kontroll (a a). Sjuksköterskorna uttryckte dessutom att det var emotionellt svårt att inte kunde vara samma person som de var hemma även på jobbet. Att vara två olika personer en den goda hemma och den andra onda - på jobbet upplevdes påfrestande. Sjuksköterskor uttryckte skamkänslor för sina otillåtna tankar om att göra illa eller slå tillbaka aggressiva patienter (Hellzen, 2004). En sydafrikansk studie av Bimenyimana et al (2009) undersökte och beskrev psykiatriska sjuksköterskors upplevda erfarenheter av möten med aggressiva och våldsamma patienter från psykiatrisk institution. Sjuksköterskorna upplevde sig vara negativt påverkade både psykiskt, emotionellt och fysiskt. De mest förekommande känslorna som de beskrev var rädsla, ilska, frustration, hjälplöshet, hopplöshet och förtvivlan (a a). Våld och aggression på jobbet framkallade även känslor av utsatthet, osäkerhet och otrygghet hos sjuksköterskorna (Catlette, 2005; Erickson och Williams-Evan, 2000; Isaksson et al, 2008) Endast 4 % av akutsjuksköterskorna från studien av Erickson och Williams- Evan (2000) upplevde sin arbetsplats som säker och tillräckligt skyddad från möjligt fysiskt våld från patienter eller anhöriga. Sju procent av sjuksköterskorna uttryckte att de aldrig kände sig säker under tiden de var på arbetet. Sjuksköterskorna från studie av Catlette (2005) upplevde inte heller trygghet på sin arbetsplats eftersom säkerhetsåtgärderna inte var tillräckliga. De var upprörda över hur enkelt det var för vem som helst att komma in på deras arbetsplats och även möjligen vara beväpnade. Närvaro av polisen gjorde det inte lättare för akutsjuksköterskorna då de inte hade någon aning om polisens anvarsområde (a a). Även en känsla av sårbarhet var upplevd i samband med uppkomsten av våldsamma incidenter på jobbet (Catlette, 2005; Isaksson et al, 2007). Känslan av att en våldsam situation kan uppstå när som helst var svårt att släppa för amerikanska akutsjuksköterskor (Catlette, 2005). De kände sig särskild sårbara i situationer där de vårdade patienter med psykiska besvär, drog- eller alkoholpåverkade patienter samt otåliga irriterade anhöriga. Slutligen betonade sjuksköterskorna att de upplevde brist på en adekvat utbildning i samband med våldsamma situationer på arbetet(a a). Upplevelsen av moraliskt dilemma Som nämnts tidigare i denna litteraturstudie kan våld som härrör från patienter upplevas subjektivt och dessutom framkalla starka emotionella reaktioner hos sjuksköterskor och andra vårdgivare. Att vårda aggressiva patienter ansågs dessutom vara ett svårt moraliskt dilemma för en del sjuksköterskor då de upplevde dubbla känslor i samband med vård av våldsamma patienter (Hellzen et al, 2004; Zuzelo et al, 2012). 15

16 Å ena sidan skyldighet att tillgodose patientens vårdbehov och göra det bästa för denne och å andra sidan vårdgivarens sårade känslor och skador till följd av patienternas aggressiva beteende skapar ytterligare en svår psykologisk utmaning för sjuksköterskor (Hellzen et al, 2004). Kravet att respektera patienternas autonomi, följa lagar och att göra endast gott gentemot vårdtagare upplevdes fångade och utmanande (a a). Ett liknade fynd presenterar Zuzelo et al (2012) i sin studie där deltagarna kände sig vara tvingade till att vårda aggressiva patienter oavsett vad. Psykiatriska sjuksköterskor beskrev att det var en riktig utmaning för dem att besvara våld på ett lämpligt vårdande sätt som inte skulle leda till någon skada för patienter. Särskilt påfrestande var det att se en skadad kollega och samtidigt sörja för välbefinnande av den patienten som orsakade denna skada. Arbetskravet ledde dock till att många sjuksköterkor reagerade på ett sätt att de medvetet gav dessa patienter enbart den enklaste vård utan något extra (a a). Vårdgivare upplevde även att de inte kunde låta bli att distansera sig ifrån patienter. Oviljan att engagera sig i patientens vård mer än vad som krävdes av arbetet var tydligt uttalat av deltagarna från Zuzelos et al (2012) och Hellzens et al (2004) studier. Detta ledde till att sjuksköterskor upplevde sig lida av dåligt samvete och otillräcklighet (a a). DISKUSSION Diskussionen är indelad i två delar: metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion Författarna har valt att göra litteraturstudie med syftet att belysa sjuksköterskors upplevelser i samband med möten med patienter som utövar våld. En litteraturstudie som metod har både för- och nackdelar. Enligt Polit och Beck (2006) är en svaghet med metoden att redan befintligt material från studier av andra forskare identifieras, innehållet tolkas och det blir därmed en sekundärkälla. Fördelen med litteraturstudie som metod är på kort tid görs en sammanställning av en del av olika vetenskapliga forskningar i ämnet. Dessutom kan problemområdet genom författarnas tolkning visas ur nytt perspektiv. Vetenskapliga artiklar har inhämtats i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO vilket kan anses som en styrka då dessa databaser är specifikt inriktade på studier inom omvårdnad. Dock finns det möjlighet att sökningar i fler databaser hade kunnat ge ett större urval av artiklar. För att urvalsprocessen skulle bli systematisk definierades inklusions- och exklusionskriterierna samt de sökord som användes innan sökningen påbörjades för att hitta relevanta artiklar som motsvarade syftet och inte spendera onödig tid med analys av irrelevanta data. Sökorden kombinerades på ett antal olika sätt men kombinationerna gav samma artiklar vilket skulle kunna tyda på att relevanta sökord användes (Polit och Beck, 2006). Tonvikt lades på en aktuell forskning och sökningen begränsades till studier publicerade från och med år Dock kan begränsning av årtal ha gjort att relevanta artiklar som svarade mot syftet missats. 16

17 Initialt i urvalsprocessen granskades endast artiklarnas titlar och abstrakt och de artiklar som inte svarade mot studiens syfte uteslöts. Då kunde ett bortfall av relevanta artiklar ha förekommit om de hade en missvisande titel eller abstrakt. Enligt Forsberg och Wengström (2003) bör omvårdnadsforskning innehålla studier med både kvalitativ och kvantitativ ansats eftersom det belyser fenomen ur olika synvinklar. Dessutom kan en fördjupad förståelse av problemet nås om en kombination av kvalitativ och kvantitativ data används (Polit och Beck, 2006). Litteraturstudien baseras på tio vetenskapliga artiklar varav sju kvalitativa och tre kvantitativa. Detta ansågs som en bra fördelning mellan kvantitativa och kvalitativa artiklar eftersom studien bygger på sjuksköterskans upplevelser i samband med en våldssituation. Enligt Nilsson (2005) är det viktigt att förhålla sig kritisk till översättning av artiklar och texter som har ett annat språk än sitt egna modersmål eftersom risken är stor för feltolkningar. Alla utvalda artiklar till denna litteraturstudie var skrivna på engelska vilket medförde en risk att visa språkliga nyanser gått förlorade, information förbisetts eller omedvetet feltolkades, trots att textnära förhållningssätt eftersträvats. För att minimera den risken har texterana översatts och tolkats enskilt och sedan tillsammans, samt svårförstådda stycken har diskuterats. Detta kan ha stärkt resultatet. Enligt Forsberg och Wengström (2003) bör etiska överväganden göras vid en litteraturstudie även om det inte behövs att ansöka om tillstånd hos en etisk kommitté. De artiklar som ingår i studien ska redovisas och alla resultat ska presenteras oavsett om de är positiva eller negativa gentemot forskarens egna åsikter (a a). Allt material som används i denna litteraturstudie ska ha granskats och fått godkännande av en etisk kommité. Avsikten med denna studie har varit att framföra forskningen sakligt och noggrant, presentera resultatet på ett objektivt sätt samt undvika feltolkningar och missuppfattning av materialet. Metod och resultat i litteraturstudien har redovisats i största möjliga mån på ett sanningsenligt sätt utan personliga värderingar eller åsikter. Denna litteraturstudie belyser sjuksköterskans upplevelser av våld som förekommer inom både psykiatri, akutvård samt äldrevård. Det är möjligt att sjuksköterskor inom psykiatri och äldrevård är mer vana vid våldsamma situationer och upplever dem på ett annat sätt än sjuksköterskor som arbetar inom akuten. Detta kan betraktas som en svaghet av studien eftersom en sådan samanställning av olika vårdinriktningar kunde påverka det erhållna resultatet och de kategorierna som framkom efter analysen av artiklar. Samtidigt kan det även tolkas som en styrka i arbetet. Att förena psykiatri, akut och äldrevård kunde ha gett en mer genomgripande beskrivning av upplevelser. I bakgrunden av detta arbete presenterades olika definitioner av våld men samtidigt saknas det en enhetlig definition vilket även bekräftas av författarna från de tio valda artiklarna. Detta har skapat en viss svårighet i databearbetningen och kategoriformuleringen, samt har det komplicerat jämförelsen mellan de tio valda artiklarna. Avsaknandet av en överenskommen definition av vad som utgör våld kan ses som en svaghet av denna litteraturstudie som kunde haft sin påverkan på det erhållna resultatet. Det är viktigt att nämna att syftet med arbetet var att belysa enbart sjuksköterskans upplevelser av våld från patienter. Dock har tre artiklar som 17

18 handlar om vårdpersonalens upplevelser också inkluderats. Detta kunde i en viss utsträckning påverka det erhållna resultatet. Tre av studierna i resultatet var genomförda i Sverige, sex andra kom från länder som kan antas ha liknande förhållande till svensk sjukvård. Därför kan resultatet generaliseras till Sverige och att kunskapen i litteraturstudien skulle kunna användas inom svensk sjukvård. Det är en fördel att alla resultat som framkommit presenteras även om det inte stöder författarnas åsikter. Enligt Forsberg och Wengström (2003) ökar detta trovärdigheten i studien. Resultatdiskussion Syftet med detta arbete var att belysa sjuksköterskans upplevelser av möten med patienter som utövar våld. Det framkom att våld som härrör från patienter upplevs av sjuksköterskor och annan vårdpersonal på olika sätt beroende på om det är riktat personligen mot dem eller inte. Detta innebär att sjuksköterskan bedömer varje enskild våldsam situation med tanke på denna aspekt. Även dennes toleransnivå till våld skiljer sig beroende på patientens avsikt med aggression. Dessutom är sjuksköterskans upplevelser av våld beroende av närvaro av vissa förmildrande omständigheter hos patienter. Resultatet visar att våld som utgår från äldre dementa patienter samt psykiatriska patienter är mer accepterat och ursäktat. Detta kan innebära att de som arbetar inom äldrevård och psykiatri har högre toleransnivå än de sjuksköterskor som är anställda inom till exempel somatisk vård. Varje sjuksköterska har sin egen syn på vad våld är och vad som inte hör till det. Detta liknar det som Lau et al (2011) beskrev i sin studie Violence in the emergency department. Akutsjuksköterskor betraktade inte aggressiva incidenter som aggressiva i de fall patienter inte kunde ta ansvar för sitt handlande samt om våldet inte var riktat till att såra dem personligen. En förvirrad äldre patient som spottar på sjuksköterskan betraktades inte som våldsam medan samma beteende från en ung alkoholpåverkad patient betraktades som våldsamt (a a). Det framkom från resultatet att våld har blivit en del av jobbet som tolereras och frikänns av vårdpersonalen. Detta bekräftar det som presenterades tidigare i bakgrunden av detta arbete där Arnetz (2001), Westlander (2000) och Munro (2002) menade att många sjuksköterskor har utvecklat ett accepterande förhållningssätt till våld och hot som en del av deras arbete. Vårt fynd motsvarar även det som Jansen et al (2005) beskrev i sin litteraturöversikt om vårdpersonalens attityder mot aggression där psykiatriska sjuksköterskor var överens om att vårdgivare kunde förvänta sig att vara fysiskt misshandlad på jobbet. Faktumet att våld uppfattas olika av olika vårdgivare kan leda till att våldsamma incidenter som förekommer på jobbet osynliggörs, vilket kan resultera i mindre rapportering och bristfälliga åtgärder. Gates et al (2011) menade att de flesta sjuksköterskor inte rapporterade våldsamma händelser för att de inte trodde att rapportering leder till någon förändring, eftersom våld förväntades och accepterades. Varje patient som uppträder aggressivt upplevs på olika sätt av olika vårdgivare och detta påverkar även konsekvenserna för patienterna och uppkomsten av nya våldsamma incidenter. 18

19 Våld bör inte nonchaleras och inte ska höra samman med vårdarbete. Zampieron et al( 2009) betonade att aggressivt beteende inte bode betraktas som en normal reaktion i sjukvårdsystemet och inte heller som en accepterad del av någon sjukdom. Det borde finnas mer tydliga gränser för vad som betraktas som våld. Likaså är det viktigt att det finns välfungerade rutiner för att uppmärksamma och rapportera varje enskild incident (AFS, 1993:2). Sjuksköterskan löper större risk att bli utsatt för hotfulla och våldsamma situationer på jobbet än annan vårdpersonal (Arnetz, 2011) och bör därför skyddas. Det framgår i resultatet att sjuksköterskor upplever starka känslor i samband med våldsamma händelser på jobbet. De mest vanliga uttryckta känslorna är rädsla, aggression, avsky, besvikelse. Sjuksköterskor upplever även osäkerhet, otrygghet och sårbarhet i situationer där de är utsatta för våld från patienter. Det upplevs oroande att många sjuksköterskor uttryckte känslor av aggression och avsky gentemot våldsamma patienter. Ett liknande fynd presenterade Celik et al (2007) i sitt arbete om verbala och fysiska övergrepp mot sjuksköterskor i Turkiet. Celik menade att nästan 85 % av sjuksköterskor som hade varit utsatta för fysiskt eller psykiskt våld upplevde ilska gentemot den patienten. Att uppleva aggression och avsky gentemot patienter strider emot det som förväntas från sjuksköterskan som empatisk, respektfull och lyhörd vårdgivare (Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2005). Upplevelsen av antipati resulterar i att sjuksköterskor inte längre kan uppträda professionellt, är missnöjda med jobbet samt att det kan även leda till utbrändhet och påverkan på det privata livet. Gates at al (2011) menade att 94 % av sjuksköterskor upplever minst ett symptom av PTSD efter en våldsam incident på jobbet. Sjuksköterkor och annan vårdpersonal som har blivit utsatta för våld kan behöva hjälp och stöd för att kunna hantera svåra motstridiga känslor. Hjälp från kurator eller psykolog samt omvårdnadshandledning kan eventuellt vara ett alternativ för sjuksköterskor som upplever oförenliga känslor (AFS, 1993:2). Enligt Lindel (2003) är en viktig del i omvårdnadshandledning att uppmärksamma de emotionella känslor upplevda i samband med omvårdnadsarbetet. Det framgår även i Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS, 1993:2) att den som var bra omhändertagen och har haft möjligheter att bearbeta och reflektera över sina upplevelser är bättre förberedd på våldsamma situationer som kan uppstå i framtiden. Carlson et al (2000) presenterar i sin studie vårdgivares positiva upplevelser av möten med aggressiva och våldsamma patienter i akut psykiatrisk vård. Han betonar att dialog, beröring, hänsyn samt att kunna känna mänskliga band med den aggressiva patienten hjälpte vårdgivare från hans studie att omvandla sina negativa känslor till positiva (a a). 19