målområde 11 Minskat bruk av tobak

Transkript

1 Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 11 Minskat bruk av tobak statens folkhälsoinstitut

2 Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 11 Minskat bruk av tobak statens folkhälsoinstitut

3 statens folkhälsoinstitut r 2005:60 issn: isbn: grafisk produktion och illustrering: typoform

4 Innehåll Förord 5 Sammanfattning 7 1. Inledning 9 2. Tobaksbruk Samband mellan tobaksbruk och hälsa Tobaksbrukets utveckling i olika grupper Förklaringar till utvecklingen Insatser på internationell och nationell nivå Insatser på regional och lokal nivå 24 Referenser 28

5

6 minskat bruk av tobak 5 Förord År 2003 beslutade riksdagen om en ny folkhälsopolitik med ett övergripande mål att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen och elva målområden. Samma år fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag av regeringen att följa upp arbetet med politikens genomförande. Institutets uppdrag har redovisats i Folkhälsopolitisk rapport 2005 som överlämnades till regeringen i oktober samma år. I rapporten beskrivs vad som har hänt efter riksdagens beslut. Blir vi friskare eller är hälsan hotad? Hur ser utvecklingen ut för de faktorer som bestämmer människors hälsa levnadsvillkoren i stort och olika levnadsvanor? Vilka insatser har gjorts för att påverka hälsoutvecklingen i befolkningen och vad behöver göras ytterligare av Statens folkhälsoinstitut och av andra aktörer? Folkhälsopolitisk rapport bygger på ett stort underlagsmaterial av data och rapporter från forskningsprojekt, nationella myndigheter, länsstyrelser, landsting och kommuner. Materialet har ställts samman för vart och ett av folkhälsopolitikens elva målområden. Denna rapport innehåller underlagsmaterial som har tagits fram inom målområde 11 Minskat bruk av tobak. Underlagsmaterialet har arbetats fram av Barbro Holm Ivarsson, Margaretha Haglund och Mia Mattsson på avdelningen för levnadsvanor. Stockholm, december 2005 margaretha haglund enhetschef

7 6 målområde 11

8 minskat bruk av tobak 7 Sammanfattning Det långsiktiga arbetet i Sverige för att minska tobaksbruket har varit framgångsrikt, och tendensen är att rökningen nu sjunker långsamt i alla grupper. I dag är rökning vanligast i grupper med kort utbildning och låg inkomst (främst kvinnor) samt vissa invandrargrupper (främst män), det vill säga grupper som även i andra avseenden utgör hälsopolitiska riskgrupper. En viktig anledning till utvecklingen är att de grupper som först började röka, de välutbildade, nu har slutat. Den nuvarande utvecklingen av rökvanorna förstärker således ojämlikheten i hälsa. Under de senaste tio åren har andelen snusare i Sverige varit relativt konstant men en svag ökning syns, särskilt bland unga flickor, vilket inger oro. En av de viktigaste svenska framgångsfaktorerna i tobaksarbetet har varit det successiva införandet av begränsande lagstiftning. Den opinionsbildning och samhällsdebatt som förekommit i anslutning till lagstiftningens tillkomst har påverkat den sociala acceptansen för rökning kraftigt. Men arbetet är långt ifrån avslutat och måste fortsätta med oförminskad styrka för att etappmålen 2014 som riksdagen har bestämt för tobaksarbetet skall uppnås. Sverige har fortfarande 1,1 miljoner rökare och snusare. Rökningen dödar ca människor per år. Samhällskostnaden för rökningen är minst 26 miljarder kronor årligen. Eftersom rökare i genomsnitt är sjukskrivna åtta dagar mer än icke-rökare per år har en nedgång i tobaksrökningen god potential att minska kostnaderna för sjukskrivningar. Ratificeringen av WHO:s ramkonvention om tobak, liksom de högt ställda folkhälsomålen för tobak, ställer mycket höga krav på de framtida insatserna.tobaksbruket kan förebyggas med redan kända metoder, men det måste kraftigt understrykas att förutsättningen för fortsatt framgång är tillräckliga ekonomiska resurser för ett fortsatt offensivt nationellt arbete med opinionsbildning, samordning och stimulering av regionalt och lokalt arbete. Statens folkhälsoinstitut bedömer det som angeläget att Sverige deltar aktivt i det internationella samarbetet särskilt inom ramen för WHO:s ramkonventionsarbete att insatser görs för samordnade stegvisa höjningar av tobakspriset i Sverige och EU att priskonkurrens med tobaksvaror, till exempel lågpriscigaretter, förbjuds att en översyn görs av tobakslagen, främst skyddet mot passiv rökning och reglerna för tobakstillsynen att nödvändiga ekonomiska resurser säkerställs för ett fortsatt offensivt nationellt arbete med opinionsbildning, samordning och stimulering av regionalt och lokalt arbete att frivilligorganisationerna på tobaksområdet garanteras långsiktigt ekonomiskt stöd att tobaksavvänjning anpassas efter olika målgrupper och blir tillgänglig för alla som behöver stöd att det upprättas kommunala folkhälsopolitiska program där tobak tydligt ingår.

9 8 målområde 11 Målområde 11 - översikt Bestämningsfaktorer Indikatorer Politikområden Aktörer Tobaksbruk Självrapporterat tobaksbruk (h) Självrapporterad exponering för tobaksrök i omgivningen Folkhälsopolitik Hälso- och sjukvårdspolitik Utbildningspolitik Statens folkhälsoinstitut Socialstyrelsen Myndigheten för skolutveckling Länsstyrelser Landsting/regioner Kommuner Skadlig alkoholkonsumtion Total konsumtion (skattad och självrapporterad) (h) Dödlighet i alkohol relaterad sjukdom eller skada (h) Folkhälsopolitik Hälso- och sjukvårdspolitik Socialtjänstpolitik Rättsväsende inklusive kriminalpolitik Skatt, tull och exekution Transportpolitik Utbildningspolitik Konsumentpolitik Ungdomspolitik Statens folkhälsoinstitut Socialstyrelsen Rikspolisstyrelsen Vägverket Länsstyrelser Landsting/regioner Kommuner Frivilligorganisationer Bruk av narkotika Självrapporterad narkotikaanvändning (h) Dödlighet (h) Folkhälsopolitik Hälso- och sjukvårdspolitik Socialtjänstpolitik Rättsväsende/ kriminalpolitik Ungdomspolitik Utbildningspolitik Statens folkhälsoinstitut Socialstyrelsen Rikspolisstyrelsen Tullverket Länsstyrelser Kommuner Överdrivet spelande (spelberoende) Omfattningen av spelberoende enligt internationellt accepterad metod (h) Riskabelt spelbeteende Finansiella system och tillsyn Folkhälsopolitik Statens folkhälsoinstitut Lotteriinspektionen

10 minskat bruk av tobak 9 1. Inledning Tobaksrökning har konstaterats vara det största enskilda folkhälsoproblemet som går att förebygga och behandla (1) samtidigt som den ger upphov till stora kostnader för såväl stat, landsting, kommuner och arbetsgivare som för rökaren själv. Rökningen kostar samhället minst 26 miljarder kronor per år i produktionsbortfall och sjukvårdskostnader (6). Av detta följer att tobaksprevention är en av samhällets mest kostnadseffektiva åtgärder för att förbättra folkhälsan. Rökningen sjunker långsamt i alla grupper. År 2004 rökte 14 procent män och 19 procent kvinnor. Rökning är samtidigt en av de stora orsakerna till skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper (1, 5). Idag är rökning betydligt vanligare bland arbetare och korttidsutbildade, socialt och ekonomiskt utsatta samt i vissa invandrargrupper. Tjugotvå procent män och 3 procent vuxna kvinnor snusade Under de senaste femton åren har andelen snusare i Sverige varit relativt konstant, men en svag ökning syns särskilt bland unga flickor. Bland snusare finns inte de stora sociala skillnader som man ser bland rökare. Tobakens skadeverkningar kan minskas bara genom ett brett arbete som omfattar många strategier och målgrupper. Arbetet måste bedrivas av aktörer på flera olika nivåer i samhället, i stat, landsting, kommuner och frivilligorganisationer. För att arbetet ska bli effektivt handlar det om en kombination av många olika åtgärder, exempelvis information, utbildning, målgruppsanpassad tobaksavvänjning, rökfria miljöer, skyddande och begränsande lagstiftning, opinionsbildning och en aktiv prispolitik - allt för att minska tillgängligheten och påverka den sociala acceptansen, det vill säga samhällets normer kring tobak. Bestämningsfaktorn för hälsa inom målområdet är tobaksbruk. Fyra politikområden står i fokus för målområde 11 Minskat tobaksbruk: folkhälsopolitik, skattepolitik, hälsooch sjukvårdspolitik samt utbildningspolitik.

11 10 målområde Tobaksbruk 2.1 Samband mellan tobaksbruk och hälsa Tobaksrökningen är den största och vanligaste orsaken till sjukdom, lidande och förtida död i vårt land. Alla som röker skadas av sin rökning och det finns ett direkt samband mellan rökning och ett 40-tal olika sjukdomar. De vanligaste är hjärt- kärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungcancer och flera andra typer av cancer. Varannan rökare dör i förtid av sin rökning och förlorar i genomsnitt sju-åtta år av sin förväntade livstid (2). En rökare har i genomsnitt åtta dagars längre sjukskrivningstid per år än en person som aldrig rökt (3). Även passiv rökning är skadlig och leder förutom akuta effekter i näsa, ögon, hals och luftvägar till ökad risk för till exempel hjärtinfarkt och lungcancer (4). I Sverige beräknas cirka personer per år dö i förtid av egen rökning och ytterligare minst 500 av passiv rökning (2). De långsiktiga effekterna på hälsan av snus är hittills otillräckligt utforskade. Snusets skadliga effekter jämförs ofta med rökningens, men en sådan jämförelse blir skev då få andra produkter är så hälsovådliga som röktobak. Snusningens effekter bör därför jämföras med inget bruk alls av tobak. Snus innehåller cirka ämnen av vilka en del är cancerframkallande. I en kommande rapport från Världshälsoorganisationens (WHO) cancerforskningsinstitut IARC konstateras att rökfri tobak kan orsaka cancer i munnen och bukspottkörteln (7). Snus har vidare samband med förhöjt blodtryck och skadar munhälsan. Studier av nikotintillförsel under graviditet visar att om gravida kvinnor snusar ökar risken för havandeskapsförgiftning, låg födelsevikt, för tidig födsel och plötslig spädbarnsdöd. Samtidigt finns motstridiga resultat om snusets effekter på hjärt- kärlsystemet liksom risken för snusare att få diabetes. Det finns alltså många skäl att vara försiktig i inställningen till snusning (2). Både nikotinberoende och nikotinabstinens räknas i dag som sjukdom. I de internationella klassifikationssystemen för sjukdomar (8, 9) klassas nikotinberoende som en psykisk störning orsakad av att en kemisk så kallad psykoaktiv substans (nikotinet) sätter hjärnans belöningssystem ur balans.

12 minskat bruk av tobak Tobaksbrukets utveckling i olika grupper Huvudindikatorn för bestämningsfaktorn tobaksbruk är Självrapporterat tobaksbruk (rökning respektive snusning) som redovisas för olika befolkningsgrupper. Självrapporterad exponering för tobaksrök i omgivningen är en andra indikator. I detta kapitel redogörs för några viktiga statistiska prevalensdata och tidsserier. Mer detaljerad statistik, liksom statistik på regional och lokal nivå, finns i rapporterna Levnadsvanor och hälsa och Minskat bruk av tobak var står vi i dag? från Statens folkhälsoinstitut (5, 10). Självrapporterat tobaksbruk Vuxnas tobaksvanor Rökning var vanligare för några decennier sedan. Som mest rökte 50 procent av de svenska männen (1963) och 30 procent av kvinnorna (1980). Efter det har rökningen minskat betydligt först bland männen och därefter bland kvinnorna (11). År 2004 var andelen dagligrökare 14 procent för män och 19 procent för kvinnor i åldersgruppen år; totalt 16 procent. Ytterligare cirka 10 procent rökte då och då. Störst andel rökare fanns bland män år (20 procent) och kvinnor år (28 procent) (5). Bland män minskar andelen dagligrökare i alla åldrar. Bland kvinnor däremot minskar andelen dagligrökare i åldrarna upp till 45 år, medan andelen har varit i stort sett oförändrad i åldersgruppen över 45 år de två senaste decennierna. År 2004 fanns cirka 1,1 miljoner dagligrökare i Sverige. Procent Män Kvinnor Figur 1. Andelen män och kvinnor i åldrarna år som röker dagligen, åren (procent, åldersstandardiserat). Källa: Folkhälsorapport 2005 (12).

13 12 målområde 11 Snusandet minskade fram till slutet av 1960-talet och förekom då mest bland äldre män. Därefter har andelen snusare i Sverige ökat kraftigt för att under de senaste tio åren vara relativt konstant (13). År 2004 snusade 22 procent av männen och 3 procent av kvinnorna i åldern år dagligen. Ytterligare 5 procent av männen och 3 procent av kvinnorna uppgav sig snusa då och då. Av dagligsnusarna var 35 procent blandbrukare och rökte samtidigt, 25 procent hade rökt tidigare medan 40 procent aldrig hade rökt. Den största andelen snusare finns bland män och kvinnor i åldern år (29 respektive 6 procent). Andelen snusare varierar kraftigt mellan olika län och snusning är vanligast i norra Sverige (5). Det totala antalet dagligsnusare i Sverige var 2004 drygt Gravidas och småbarnsföräldrars tobaksvanor I början av 1980-talet rökte ungefär var tredje gravid kvinna men andelen har alltsedan dess minskat kraftigt. Vid inskrivningen på mödravårdscentralen rökte 9,6 procent av kvinnorna 2003, enligt Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen (14), och bland föräldrar till spädbarn födda 2003 rökte 7 procent av mammorna och 13 procent av papporna när barnet var 0-4 veckor. Som jämförelse kan nämnas att 19 procent av kvinnorna och 14 procent av männen i åldersgruppen år rökte (13). Snusvanor bland gravida har registrerats sedan Då snusade 1,2 procent vid inskrivningen på mödravårdscentralen. År 2003 var andelen 1,4 procent vid inskrivningen enligt Medicinska födelseregistret (14). Tobaksbruk, sociala grupper och utbildning Rökningen började som en överklassvana men är i dag betydligt vanligare bland arbetare och korttidsutbildade samt socialt och ekonomiskt utsatta. Bland personer i arbetaryrken med låg inkomst rökte 33 procent av kvinnorna och 31 procent av männen dagligen 2000/01, jämfört med 7 procent av männen och kvinnorna bland tjänstemän på mellanoch högre nivå med hög inkomst (13). Vidare är andelen dagligrökare dubbelt så stor bland ensamstående mödrar som bland ensamstående utan barn och sammanboende oavsett om de har barn eller inte. Arbetslösa, socialbidragstagare och de som saknar kontantmarginal 1 är också dagligrökare i mycket högre utsträckning (5). Snus var från början de manliga arbetarnas tobak, men de sociala skillnaderna bland snusarna har minskat sedan slutet av 1980-talet (12), eftersom andelen snusare ökat mer bland tjänstemän på mellan- och högre nivå än bland arbetare. År 1996/97 snusade var fjärde manlig arbetare och var sjätte tjänsteman på mellan- och högre nivå (13). År 2004 kvarstår dessa sociala skillnader bland män, men finns inte bland kvinnor (5). 1 De som svarat nej på frågan: Om du plötsligt skulle hamna i en oförutsedd situation, där du på en vecka måste skaffa fram kronor, skulle du klara det?

14 minskat bruk av tobak 13 Ursprung Bland personer födda utanför Sverige är ofta andelen dagligrökare större än för svenskfödda. Stora variationer finns mellan olika invandrargrupper, och mellan könen, på grund av att dessa personers tobaksvanor speglar ursprungslandets tobaksvanor. Dagligrökarna är vanligast bland män födda utanför Europa (33 procent) och kvinnor födda i övriga Norden (29 procent) samt övriga Europa (29 procent) och ovanligast bland män födda i övriga Norden (17 procent) och kvinnor födda utanför Europa (18 procent). Som kan förväntas snusar de som är födda utanför Sverige, med undantag av övriga Norden, i betydligt mindre utsträckning än svenskfödda cirka 10 procent dagligen (5). Ungdomars tobaksvanor Tobaksvanorna bland elever i årskurs nio har kartlagts sedan 1970-talet, då rökning bland eleverna var mycket vanligare än i dag. Som framgår av figur 15.2 har konsumtionen bland ungdomar sedan dess svängt kraftigt flera gånger. Den aktuella trenden pekar neråt. År 2004 uppgav 18 procent av pojkarna och 30 procent av flickorna i årskurs nio att de rökte. Fem procent av pojkarna och 13 procent av flickorna rökte dagligen eller nästan dagligen (15). Procent Pojkar Flickor År Figur 2. Procent flickor respektive pojkar i årskurs nio som rökte dagligen eller nästan dagligen åren Källa: Folkhälsorapport 2005 (12). År 1997 ändrades frågan om rökning i CAN:s undersökning. Hälften av eleverna fick besvara den nya frågan och hälften den gamla frågan. Av denna anledning finns det två uppgifter för 1997.

15 14 målområde 11 Pojkar snusar i betydligt större utsträckning än flickor. Efter en kraftig uppgång i slutet av 1990-talet är trenden att andelen snusare bland pojkarna nu minskar igen. Bland flickorna har andelen snusare däremot ökat oroväckande under de senaste åren. År 2004 uppgav 21 procent av pojkarna och 8 procent av flickorna att de snusade, men i norra Sverige är siffran för flickor 14 procent. Femton procent av pojkarna och 3 procent av flickorna snusade dagligen eller nästan dagligen (12, 15). Exponering för tobaksrök i omgivningen Cirka en tredjedel av männen och drygt en femtedel av kvinnorna utsätts för miljötobaksrök en gång i veckan eller oftare (5). Men andelen som i arbetet utsätts för passiv rökning har mer än halverats under de senaste femton åren och låg på cirka 7 procent år Störst andel, 30 procent, fanns bland anställda inom hotell- och restaurangbranschen. Andra utsatta grupper är vårdare och personliga assistenter (16). Enligt Socialstyrelsens Miljöhälsorapport exponerades 5 procent av svenska barn för tobaksrök i hemmet dagligen under 2003 (17).

16 minskat bruk av tobak Förklaringar till utvecklingen De viktigaste faktorerna som påverkar tobaksbruket är pris, social acceptans och tillgänglighet. Enligt WHO och Världsbanken är höjda priser den mest effektiva åtgärden för att minska tobakskonsumtionen. En tioprocentig prishöjning på cigaretter medför enligt Världsbankens analyser att konsumtionen bland vuxna minskar med i genomsnitt fyra procent i medel- och höginkomstländer som till exempel Sverige (18). Förutom att rökningen minskar leder höjda priser alltså samtidigt till ökade skatteintäkter för staten (19). Ungdomar och låginkomsttagare är särskilt priskänsliga vilket innebär att höjda priser även bidrar till att minska de sociala skillnader i ohälsa som beror på rökningen. Information, utbildning, opinionsbildning, tobaksavvänjning samt begränsande lagstiftning och regleringsåtgärder är åtgärder som påverkar den sociala acceptansen och motverkar samtidigt tobaksindustrins ansträngningar att göra tobaksbruket socialt accepterat (18, 20). Tillgängligheten är den tredje viktiga bakomliggande faktorn som påverkar konsumtionen av tobak. Ju svårare det är att få tag på och att använda tobak desto mindre blir tobaksbruket. Begränsningar i rätten till inköp och bruk har betydelse för att minska tillgängligheten medan smuggling kan öka tillgängligheten. Att studera sambandet mellan de samhälleliga faktorerna är komplicerat, men samsynen är stor bland experter (18). Positiv utveckling för rökningen Det svenska tobakspreventiva arbetet har i en internationell jämförelse uppnått mycket goda resultat. Flera olika faktorer har samverkat och bidragit till den positiva utvecklingen. Rökningen var på 1950-talet mest utbredd i de högre socialgrupperna och då helt socialt accepterad i dessa grupper och i stora delar av det svenska samhället. I början av 1960-talet började larmrapporter om rökningens risker komma och de välutbildade grupperna tog till sig informationen först. De nya normerna som innebar att man i ökande grad ifrågasatte rökningen understöddes av en framväxande lagstiftning. Alltsedan 1970-talet har en av de viktigaste framgångsfaktorerna sannolikt varit det gradvisa införandet av olika former av begränsande lagstiftning, där varje ny skärpning har föregåtts av en intensiv samhälls-debatt (21). Det målmedvetna arbetet för att minska den passiva rökningen på arena efter arena har påverkat den sociala acceptansen, och den passiva rökningen har minskat kraftigt sedan mitten av 1980-talet, då de första regleringarna genomfördes. Lagstiftningen om rökfria serveringar som infördes 1 juni 2005 väntas ytterligare verka i samma riktning. I takt med att lagstiftningen och debatten har flyttat fram positionerna har den sociala acceptansen för rökning sjunkit radikalt, särskilt bland de högutbildade som minskat sin rökning betydligt. Men de korttidsutbildade, som tog upp rökvanan betydligt senare, har ännu inte slutat röka i samma takt. Detta följer samma mönster som att kvinnorna tog upp rökvanan senare än männen, vilket anses vara den viktigaste förklaringen till att nergången i rökvanor kommer senare hos kvinnor. 2 2 Statens folkhälsoinstitut, Uppdrag att genomföra en analys av folkhälsopolitikens bestämningsfaktorer ur ett jämställdhetsperspektiv. Anne Hammarström Arbetsmaterial till del 2 av uppdraget (Målområde 1-6). Ej daterat.

17 16 målområde 11 I dag är rökning vanligare bland kvinnor än bland män och vanligast bland dem som har det sämst ekonomiskt, kortast utbildning och i övrigt lever under pressade förhållanden. I vissa invandrargrupper röks det också betydligt mer än i genomsnittsbefolkningen. En viktig förklaring är att både rökvanorna och den sociala acceptansen från hemlandet följer med till det nya landet (22). Sverige, som var tidigt ute med att sprida information om rökningens risker, identifierade även tidigt behovet av att påverka rökvanorna bland kvinnorna med speciella kvinnoinriktade insatser, vilket anses ha haft stor betydelse för den kraftiga minskningen av rökning bland unga kvinnor och gravida (21). Ytterligare viktiga faktorer bakom framgången för det svenska arbetet är att olika frivilligorganisationer har arbetat med opinionsbildning och kunskapsspridning för att avslöja tobaksindustrins metoder, samt en väl fungerande strategisk nationell samordning till stöd i det lokala och regionala arbetet av Statens folkhälsoinstitut. Att beskattningen också ska ses som ett instrument för att nedbringa tobakskonsumtionen slogs fast i prop. 1984/85:181 om riktlinjer för hälso- och sjukvården. Trots detta användes inte prisinstrumentet för att dämpa konsumtionen i vårt land förrän på 1990-talet. I stället sjönk priset på cigaretter i förhållande till prisindex fram till Tobaksskatten höjdes under 90-talet kraftigt vid två tillfällen, 1992 och Efter höjningen 1992 minskade den årliga konsumtionen fram till 1996 från drygt tio miljarder cigaretter till knappt åtta miljarder cigaretter. Men den kraftiga prishöjningen i augusti 1997 tycktes leda till en oacceptabelt stor ökning av gränshandeln och smugglingen och i augusti 1998 sänktes därför skatten på cigaretter med 20 procent trots protester från hälso-intressen. Enligt Världsbanken kan man förutsätta att en så stor sänkning leder till en konsumtionshöjning på cirka åtta procent i höginkomstländer som Sverige (18). Tobaksprisets effekt på konsumtionsutvecklingen i Sverige är svårbedömd och efter 1997 har inte pris-instrumentet använts ytterligare för att dämpa konsumtionen. Snuset Traditionellt munsnus har funnits i Sverige i 200 år, och snusning var från början rallarnas, skogshuggarnas och böndernas vana. Successivt sedan 1970-talets början har tobaksindustrin målmedvetet ändrat sina snusprodukter och anpassat dem för andra sociala grupper och under senare år även för kvinnor. Till följd av detta har snusning nu blivit vanligt även bland tjänstemän och välutbildade, även om de korttidsutbildade fortfarande snusar i dubbelt så stor utsträckning. Snusningen bland kvinnor är fortfarande sällsynt men den ökar, särskilt bland unga flickor. I dag verkar den sociala acceptansen generellt vara större för snus än för rökning. Detta beror troligen dels på otillräckliga kunskaper om snusets hälsovådlighet och dels på att snuset inte ger upphov till besvär för omgivningen på samma sätt som rökningen gör. En aktuell fråga är om snuset har bidragit till den kraftigt minskade rökningen i Sverige. Det finns studier, främst från norra Sverige, som visar på en kraftigt minskad rökning i grupper där många snusar (23). Samtidigt är mekanismerna bakom en sådan utveckling oklara och sannolikt mångfacetterade. Ett orsakssamband kan inte bevisas. Snusningen förklarar heller inte den kraftigt minskade andelen rökande kvinnor eftersom snusning är ovanligt bland kvinnor. När det gäller snuset har vi dessutom betydligt mindre av information, begränsande lagstiftning och mål för tobaksarbetet som påverkar den sociala acceptansen. Ny forskning om snusets påverkan på hälsan presenteras av Statens folkhälsoinstitut i december 2005.

18 minskat bruk av tobak Insatser på internationell och nationell nivå Folkhälsopolitik och andra berörda politikområden Mål, inriktning och aktörer inom tobakspolitiken Internationellt sammanhang På tobaksområdet förekommer ett omfattande internationellt samarbete såväl globalt genom WHO som regionalt inom WHO:s europaregion och genom EU-kommissionen. Sverige deltar i hög grad i det internationella samarbetet om tobak, både officiellt genom bland andra Statens folkhälsoinstitut och genom frivilligorganisationer. WHO:s Europaregion har sedan år 1986 bedrivit arbete inom ramen för flera handlingsplaner för A Tobaccofree Europe som har antagits av WHO:s medlemsländer inom regionen. Den fjärde handlingsplanen omfattar åren Arbetet väntas leda till fortsatt utökat samarbete och erfarenhetsutbyte mellan medlemsländerna om nationella tobakspolitiska insatser. WHO:s ramkonvention om tobak som trädde i kraft den 27 februari 2005 syftar till att stimulera världens länder att samarbeta för att stoppa tobaksepidemin (20). Sverige ratificerade konventionen i juni Medlemskapet i EU har samtidigt förändrat Sveriges förutsättningar för att bedriva en nationell tobakspolitik. Medlemsländernas lagstiftning på tobaksområdet styrs av flera så kallade EG-direktiv och det finns tre viktiga direktiv på tobaksområdet. Enligt märkningsdirektivet ska alla förpackningar med tobak vara innehållsdeklarerade och märkta med varningstexter. Vidare finns restriktioner för hur mycket tjära, kolmonoxid och nikotin cigaretter respektive cigarettrök får avge liksom förbud att använda vilseledande beteckningar som light och mild. Marknadsföringsdirektivet innehåller restriktioner för marknadsföring, reklam och sponsring. Skattedirektivet föreskriver att cigaretter ska vara belagda med en skatt i procent av priset och en skatt i krontal per styck. Dessa ska sammanlagt uppgå till 57 procent av försäljningspriset. Men länder där punktskatten motsvarar mer än 100 euro per cigaretter, till exempel Sverige, undantas från kravet på 57 procents punktskatt. Den samlade tobaksskatten i Sverige uppgår i dag till cirka 51 procent för så kallade fullpriscigaretter. Inom EU pågår också ett omfattande upplysningsarbete om tobakens skadeverkningar liksom ett metodutvecklingsarbete, bl.a. inom de ideella organisationerna European Network for Smoking Prevention (ENSP) och International Network of Women Against Tobacco (INWAT). Det är viktigt att Sverige intensifierar deltagandet i det internationella arbetet för att främja en tobakspolitik som harmoniserar med och stödjer den egna folkhälsopolitiken samt säkerställer egna prioriteringar vad gäller den nationella tobakspolitiken.

19 18 målområde 11 Mål för tobakspolitiken Riksdagen har antagit propositionen 2002/03:35 (24) för arbetet med ett minskat tobaksbruk och den innehåller målen en tobaksfri livsstart från år 2014 en halvering till år 2014 av antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa en halvering till år 2014 av andelen rökare bland de grupper som röker mest ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning. Tobakspolitikens inriktning Tobakspolitiken inriktas på åtgärder för att minska efterfrågan på och tillgången till tobak genom att påverka de viktigaste bakomliggande bestämningsfaktorerna för tobaksbruk; pris, social acceptans och tillgänglighet. Det finns i dag internationellt och nationellt en mycket stark enighet om olika tobakspreventiva metoders effektivitet. Strategin består av ett program i flera delar riktat mot såväl breda som specifika målgrupper där ingen enskild åtgärd kan ersätta en annan. Det handlar således om en bred och enad front på internationell, nationell, regional och lokal nivå där långsiktighet, kontinuerlig finansiering och strategisk nationell samordning är nyckelfaktorer (2, 18, 20, 25). I den nationella tobakspreventiva strategin är Sluta röka-linjen och tobakssajten Tobaksfakta viktiga delar. Det nationella arbetet med tobak vilar i enlighet med internationella rekommendationer på fyra grundpelare: Lagstiftning och andra regleringsåtgärder (inklusive prispolitik) samt information om och tillsyn av reglerna. Opinionsbildning och kunskapsspridning som stödjer och förklarar tobakspolitiken. Information och utbildning om tobak som ett reguljärt inslag i många verksamheter, till exempel inom skol- och utbildningsväsendet samt hälso- och sjukvården. Tillgång till tobaksavvänjning och läkemedel för avvänjning. Sverige har numera en väl utvecklad tobakslagstiftning. Tobakslagen innehåller regler om förbud mot reklam varningstexter och innehållsdeklarationer på cigarettpaketen rökfria offentliga miljöer att ingen mot sin vilja ska utsättas för tobaksrök på arbetsplatsen 18-årsgräns för inköp av tobak rökförbud på skolgårdar rökfria serveringar. Arbetsplatser och offentliga miljöer har snabbt utvecklats till rökfria arenor och från 1 juni 2005 omfattar lagen även rökfria serveringar. Den 1 juli 2005 skärpte Sverige tobakslagen ytterligare för att kunna ratificera WHO:s ramkonvention, till exempel med regler om tydligare skyltning och kontroll av 18-årsgränsen, förbud mot självbetjäning samt mot att sälja lösa cigaretter och små förpackningar. Dessutom infördes strängare regler för tobakssponsring och tobaksreklam. I princip förbjöds all marknadsföring av tobaksvaror till kon-

20 minskat bruk av tobak 19 sumenter med undantag av själva saluhållningen och måttfull tobaksreklam inne på försäljningsställen. Lagändringen innebär även att en näringsidkare som tillhandahåller tobaksvaror för försäljning till konsumenter ska utöva särskild tillsyn (egentillsyn) över försäljningen och ha ett program för detta. Nationella aktörer Regeringen har bedömt (prop. 2002/03:35) att dessa nationella myndigheter förutom Statens folkhälsoinstitut är de viktigaste för att kunna göra insatser på tobaksområdet: Barnombudsmannen, Brottsförebyggande rådet, Högskoleverket, Läkemedelsförmånsnämnden, Läkemedelsverket, Myndigheten för skolutveckling, Rikspolisstyrelsen, Riksskatteverket, Socialstyrelsen, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU, Statens skolverk, Tullverket och Ungdomsstyrelsen. Andra viktiga myndigheter är Konsumentverket (tillsyn över marknadsföring) och Arbetsmiljöverket (tillsyn över rökfria arbetsmiljöer). I det följande redovisas Statens folkhälsoinstituts, Socialstyrelsens och Myndigheten för skolutvecklings arbete på tobaksområdet mer utförligt, eftersom deras insatser just nu bedöms särskilt strategiskt viktiga i arbetet för minskat tobaksbruk. Statens folkhälsoinstitut Statens folkhälsoinstitut verkar inom politikområde folkhälsa, där det övergripande målet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Insatser som påverkar bestämningsfaktorn Statens folkhälsoinstitut har som sektorsansvarig myndighet för tobak enligt sin instruktion ett nationellt samordningsansvar och ska utveckla kunskapsstöd, metodstöd och strategiskt stöd till det lokala och regionala folkhälsoarbetet. Statens folkhälsoinstitut ansvarar också för den centrala tillsynen av tobakslagen för offentliga lokaler, åldersgränsen, produktkontroll och märkning. När Statens folkhälsoinstitut bildades fanns det så kallade tobaksprogrammet vars insatser framför allt bestod i strategiskt informations- och opinionsbildningsarbete, att kartlägga vita fält och problemområden, arbeta fram metoder för tobaksprevention och sprida metoder som arbetats fram av andra aktörer, kompetensutveckla strategiska vidareförmedlare och stimulera nätverksuppbyggnad. Statens folkhälsoinstitut har också sedan starten deltagit aktivt i det internationella arbetet. Efter institutets omorganisation 2002 har uppgifterna skötts inom ramen för ett regeringsuppdrag som pågått under åren ; Uppdrag om kunskapsbaserad metodutveckling för tobakspreventivt arbete (tobaksuppdraget). Insatserna inom tobaksuppdraget har framför allt varit kompetensstöd, strategiskt stöd och ekonomiskt stöd för metodutveckling inom tre prioriterade områden; barnoch ungdomsarbete, tobaksavvänjning och rökfria miljöer. En slutrapport om tobaksuppdraget överlämnades till regeringen den 30 september 2005 (26).

21 20 målområde 11 Effekter av verksamheten Det är ännu för tidigt att säga något om effekterna av tobaksarbetet i förhållande till de ovan nämnda etappmålen för Som framgår av kapitlet om utvecklingen av tobaksbruket har vi långt kvar till de mycket högt satta målen. Det svenska arbetet på nationell nivå anses hittills ha varit framgångsrikt (21). Till exempel har en internationell utvärdering av det tidigare tobaksprogrammet vid dåvarande Folkhälsoinstitutet bedömt att verksamheten och samordningen av tobaksarbetet under åren på nationell nivå har genomförts på ett handlingsinriktat sätt byggt på god vetenskaplig grund och med en god känsla för strategisk planering och strategiskt agerande (27). Sverige var vidare det enda land som nådde WHO:s mål att högst 20 procent av befolkningen skulle vara rökare år Trots detta hamnade Sverige bara på sjätte plats i en studie av omfattningen av tobaksåtgärder inom EU:s medlemsländer som gjordes 2004 (28). Åtgärder som utvärderades var de som anses effektivast för att minska tobaksbruket nämligen en aktiv prispolitik, lagstiftning, budget för tobakskontroll och information, utbildning och opinionsbildning samt tillgång till rökavvänjning. Sveriges arbete bedömdes vara starkt när det gäller lagstiftningsarbete men betydligt svagare när det gällde nivån på priset och skatten på cigaretter (15 av 30 poäng) och tillhandahållande av rökavvänjning (3-5 av 10 poäng). Allra svagast ansågs Sverige vara när det gällde den totala budgeten för tobakskontroll (3 av 15 poäng). Studien indikerar att den svenska tobakspolitiken behöver utvecklas ytterligare, särskilt den långsiktiga finansieringen av arbetet. I det följande lämnar Statens folkhälsoinstitut förslag på några utvecklingsområden. Utvecklingsbehov och förslag Etappmålen för tobaksarbetet bör förtydligas för att underlätta uppföljningen Etappmål 2: En halvering till år 2014 av antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa föreslås ändras till En halvering till 2014 av antalet ungdomar under 18 år som röker eller snusar. Etappmål 4: Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning föreslås ändras till Ingen ska utsättas för tobaksrök i sin omgivning. Förslag till nytt etappmål: Bruket av snus bland vuxna ska inte öka. Det behövs även om de ska behållas förtydliganden av begreppen livsstart i etappmål 1, börja röka i etappmål 2 och ofrivilligt i etappmål 4. Statens folkhälsoinstitut anser att det bör finnas mål för tobak även inom hälso- och sjukvårdspolitiken, som fokuserar på att öka tillgängligheten till stöd för att sluta röka samt att grundutbildningar för personal inom hälso- och sjukvården bör innehålla obligatorisk undervisning om tobaksprevention. Till exempel har mindre än hälften av sjuksköterskeutbildningarna i Sverige tobaksprevention på schemat, och då maximalt fyra timmar i genomsnitt (2, 29).

22 minskat bruk av tobak 21 Som nya mål för hälso- och sjukvården föreslår Statens folkhälsoinstitut att primärvården ska kunna erbjuda tobaksavvänjningsstöd grundutbildningen för läkare, sjuksköterskor, tandläkare, tandhygienister, psykologer, sjukgymnaster, socionomer, farmaceuter och folkhälsovetare ska innehålla utbildning i tobaksprevention. I avsnittet om förklaringar till utvecklingen har redogjorts för att priset enligt Världsbankens analyser anses vara det mest verksamma instrumentet för att minska tobaksbruket. Men prishöjningar i Sverige måste ses i förhållande till prisnivåerna i våra grannländer, främst inom EU. Därför föreslår Statens folkhälsoinstitut att regeringen inom EU verkar för en harmonisering uppåt, det vill säga samordnade stegvisa höjningar av tobakspriset, vilket förutom positiva hälsoeffekter även minskar risken för illegal gränshandel och smuggling. Ett förbud mot lågpriscigaretter är också önskvärt och ryms inom gällande skattedirektiv. En översyn av tobakslagen är fortfarande angelägen. Införandet av rökfria serveringsmiljöer innebär ett väsentligt förstärkt skydd mot passiv rökning för de anställda eftersom rökning förbjuds i serveringslokaler, förutom i separata avgränsade rökrum. Detta innebär att restaurangpersonal i praktiken nu åtnjuter en högre skyddsnivå jämfört med andra anställda. På andra arbetsplatser gäller att arbetsgivaren enbart är skyldig att se till att ingen mot sin vilja utsätts för tobaksrök på arbetsplatsen. Denna sistnämnda lagregel har dessutom visat sig svår att tillämpa för människor som arbetar i andras hem. Samma skyddsnivå borde vara motiverad för alla anställda. Därför bör tobakslagens regler om skydd mot passiv rökning ses över. Detta speglas även i förslaget till omformulering av etappmål 4: Ingen ska utsättas för tobaksrök i sin omgivning. Dessa synpunkter delas av Arbetsmiljöverket. Reglerna för tobakstillsynen är komplicerade, främst bestämmelsen om åldersgränsen men även den om de rökfria miljöerna, och det leder nu till oklarheter till exempel när det gäller befogenheter att ingripa med förelägganden, förbud och viten. Tobakslagens sanktionssystem bör därför förstärkas. I första hand bör samma sanktioner som redan finns för detaljhandel med öl kunna införas även för handel med tobak. Dessutom behövs bättre möjligheter till sanktioner mot dem som säljer tobak till konsumenter men inte uppfyllt anmälningsplikten. Ett system med säljtillstånd bör införas. Statens folkhälsoinstitut instämmer också i förslaget från den så kallade Tillsynsutredningen att staten behöver ta ett tydligare ansvar och styra tillsynsuppgifterna. Det är också viktigt att kommunerna får ta ut en avgift för varje tillsynsobjekt eftersom erfarenheterna visar att detta är en viktig förutsättning för att kommunerna ska utöva en aktiv tillsyn (30). När det gäller att stävja otillåten marknadsföring finns det anledning att följa utvecklingen noga för att kunna upptäcka försök att utnyttja eventuella kryphål i regelverket. Möjligheten bör också undersökas att införa krav på måttfullhet och återhållsamhet för sådan marknadsföring som främst riktar sig till återförsäljare men som ändå kan nå även konsumenter. Tobaksuppdraget upphörde den 30 september Under förutsättning att Statens folkhälsoinstitut även därefter kan få ett tydligt uppdrag och nödvändiga resurser för att stimu-

23 22 målområde 11 lera tobaksarbetet på nationell, regional och lokal nivå bedöms möjligheterna att nå de nationella tobaksmålen 2014 som goda. Uppfyllandet av målet halvering till år 2014 av andelen rökare bland de grupper som röker mest är sannolikt den enskilt viktigaste insatsen för att reducera de sociala skillnaderna i ohälsa och förtida död som beror på tobaksbruk. Tobaksuppdraget har påbörjat en utveckling av nya tobakspreventiva metoder, till exempel för att nå invandrare och korttidsutbildade kvinnor, som det nu är viktigt att vidareutveckla och sprida. Staten har genom Statens folkhälsoinstitut under i genomsnitt satsat cirka 14 miljoner kronor per år på det nationella arbetet för att minska tobaksbruket. Det kan sägas utgöra en miniminivå för att kunna utföra ett gott arbete (2). För att skapa ekonomiska resurser förespråkar WHO en så kallad hälsovårdsavgift för att garantera en långsiktig finansiering (31). Sådana förslag har lagts fram i Sverige ett flertal gånger av bland andra Socialstyrelsen 1984 och av Folkhälsogruppen år 1991 och finns redan i flera andra länder. Inom miljöområdet är sådana avgifter en etablerad princip ( the polluter pays ) och finns även i den så kallade Alkoholinförselutredningen som ett förslag till en särskild skatt till förmån för alkoholförebyggande åtgärder för vissa alkoholhaltiga drycker (32). Förslaget bör övervägas som en reell möjlighet till ett nödvändigt långsiktigt resurstillskott inom tobaksområdet. Även en blygsam avgift kommer att ge kraftigt förstärkta resurser. En procent av tobaksskatten skulle ha gett cirka 80 miljoner kronor till det tobakspreventiva arbetet 2004; motsvarande drygt 40 kronor per tobaksbrukare. Socialstyrelsen Socialstyrelsen verkar inom politikområdet hälso- och sjukvårdspolitik. Där ryms tobaksavvänjning, en central faktor för att man inom överskådlig tid ska lyckas pressa ner de rökrelaterade skadorna, dödligheten och kostnaderna som rökningen orsakar samhället. Det beror på att de flesta skador och dödsfall kommer att inträffa bland personer som röker redan i dag (2, 33). När det gäller rökavvänjning för vuxna finns det metoder som är kostnadseffektiva, lätta att lära, enkla att tillämpa i vården och som kan tiodubbla effekten (33). Tobaksstopp hos vuxna är också en förutsättning för framgång i arbetet med unga. En kraftfull nergång i de ungas tobaksvanor kan inte förväntas så länge som en stor andel av den vuxna befolkningen är negativa förebilder genom sitt eget tobaksbruk. Ett av Socialstyrelsens viktigaste mål är enligt regleringsbrevet att kunskapsnivån inom hälso- och sjukvården om kvalitet och effektivitet ska öka, och behandlingsmetoderna ska i ökad utsträckning vara evidensbaserade. Socialstyrelsen ansvarar vidare för viktiga statistikkällor om rökvanor. Insatser som påverkar bestämningsfaktorn Ett problem är att de evidensbaserade metoderna fortfarande inte används systematiskt inom hälso- och sjukvården. Andelen vårdcentraler som kunde erbjuda rökavvänjning genom en särskild resursperson var 2004 endast 47 procent enligt en studie av Socialstyrelsen (34). Socialstyrelsen har beslutat att med kunskapsstöd från Statens folkhälsoinstitut ge ut en expertrapport om evidensbaserade metoder för tobaksavvänjning till led-

24 minskat bruk av tobak 23 ning för hälso- och sjukvårdens arbete. Rapporten förväntas bli mycket betydelsefull genom att sanktionera tobaksavvänjning som en viktig och effektiv behandlingsmetod inom hälso- och sjukvården. Myndigheten för skolutveckling Myndigheten för skolutveckling arbetar inom politikområde utbildningspolitik. De mål för utbildningspolitiken som bäst korresponderar mot målområde 11 Tobak är de mål som anges i läroplanerna om att ungdomar ska ha sådan kunskap att de kan göra egna medvetna val och inse riskerna med alkohol, narkotika och tobak. Rektor har ett särskilt ansvar för att kunskapen om riskerna med tobak integreras i skolans undervisning. En policy i skolan är särskilt viktig för att förebygga tobaksdebut och tobaksbruk. Myndigheten för skolutveckling arbetar på olika sätt med att höja kvaliteten på skolornas arbete med de ämnesövergripande kunskapsområdena, till exempel tobak. Myndigheten betonar särskilt betydelsen av ett gott skolklimat där elever trivs och känner sig trygga som en del av ett tobaksförebyggande arbete. Insatser som påverkar bestämningsfaktorn Upprättande av tobakspolicyer eller drogpolicyer där tobak tydligt ingår är en del av ett brett skolutvecklingsarbete som myndigheten för skolutveckling har som uppgift att stimulera. Myndigheten har dessutom ett nationellt uppdrag att tillsammans med Statens folkhälsoinstitut utarbeta och genomföra en handlingsplan för att främja ungdomars hälsa och förebygga alkohol- och narkotikamissbruk och andra riskbeteenden som till exempel tobaksbruk, det så kallade skoluppdraget. Myndigheten för skolutveckling har också ingått i en referensgrupp inom tobaksuppdraget, vars uppgift har varit att ta fram ett metodmaterial för kommunerna om tobaksförebyggande arbete där vikten av skolpolicyer framhålls (35).

25 24 målområde Insatser på regional och lokal nivå Landsting och regioner Insatser som påverkar bestämningsfaktorn Landstingen och regionerna tillhör de mest aktiva aktörerna i folkhälsoarbetet. Enligt hälsooch sjukvårdslagen ska patienterna få individuellt anpassad information om sin hälsa och upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada. Landstingens huvudansvar i det tobaksförebyggande arbetet är rådgivning och avvänjning för rökare och snusare. Det är primärvården som i första hand har ansvaret för det förebyggande arbetet. Under de senaste decennierna har landstingen arbetat på olika sätt för att minska tobaksbruket, framför allt med tobaksavvänjning och att utveckla rökfria miljöer. Varje landsting har även en samordnare/kontaktperson för tobaksfrågor som ofta även till viss del arbetar för att stimulera tobaksarbetet i kommunerna genom kompetensutveckling och nätverksuppbyggnad. Effekter av verksamheten Tobaksavvänjning har hittills varit ett lågt prioriterat område inom hälso- och sjukvården. Kartläggningar har visat att de flesta landsting inte ansett sig ha resurser för avvänjning och att den viktigaste förklaringen troligen är nedprioritering av sådan verksamhet i en konkurrens om resurser (2). Men det finns några tecken på en förändrad inställning. Den ovan nämnda enkätundersökning som Socialstyrelsen genomförde i slutet av 2004 visade att 64 procent av vårdcentralerna hade rutiner och program för att ta upp rökning med patienterna, vilket innebär att de tillämpar kort rådgivning/motiverande samtal med patienterna och/eller erbjuder rökavvänjning (34). De flesta landsting har antagit någon form av Tobaksfritt landsting -policy men dokumenten har olika innebörd och man har kommit olika långt i genomförandet. Med tobaksfri sjukvård menas att tobak inte ska användas inomhus vare sig av anställda, patienter eller av besökare i hälso- och sjukvården. Några landsting har inskrivet i sin policy att personalen inte ska röka eller använda tobak under arbetstid. En policy för ett landsting innehåller i de flesta fall att patienter och personal ska erbjudas tobaksavvänjning (2). Utvecklingsbehov Trots insatserna återstår mycket arbete för att vidareutveckla arbetet i landstingen vad gäller policyer, utbudet av tobaksavvänjning och att stimulera och samordna det regionala tobaksarbetet. Beslutsfattare och verksamhetschefer behöver skapa ett tydligt åtgärdsprogram som bland annat gör det obligatoriskt inom hälso- och sjukvården att fråga om tobaksvanor samt att all personal utbildas i och erbjuder rådgivning och avvänjning. Behovet av tobaksavvänjning är stort och i faktaskriften Tobak och Avvänjning från Statens folkhälsoinstitut som tagits fram inom tobaksuppdraget ges förslag på hur arbetet kan bedrivas (2). I tobaksuppdraget har flera av metodutvecklingsprojekten gällt målgruppsanpassad information och avvänjning till exempel för invandrare, ungdomar, korttidsutbildade kvinnor och patienter inför operation. Metoderna behöver i det fortsatta arbetet spridas i hela landet.

26 minskat bruk av tobak 25 Länsstyrelserna Insatser som påverkar bestämningsfaktorn Länsstyrelserna har regionalt tillsynsansvar för samma bestämmelser i tobakslagen som kommunerna; rökfria miljöer (utom arbetsplatser), åldersgränsen och från den 1 juli 2005 även marknadsföring på säljställen. Länsstyrelsernas uppgift är bland annat. att systematisera, sammanställa och analysera utvecklingen av tobakshandeln i länet. Utvecklingsbehov Länsstyrelserna bör arbeta mer aktivt inom området vilket har framgått av de så kallade länsrapporterna från Statens folkhälsoinstitut. Av Länsrapport 2003 framgår till exempel att endast två länsstyrelser hade gjort tillsynsbesök hos sina respektive kommuner och endast hälften av länsstyrelserna hade anordnat utbildning om tobakslagen (36). Det är viktigt att länsstyrelsernas tillsynsansvar konkretiseras, som anförs i betänkandet Tobakskontroll i ett internationellt perspektiv (37). Länsstyrelserna bör bland annat följa kommunernas verksamhet, biträda kommunerna med information och råd samt skapa nya samarbetsformer för både främjande insatser och tillsynsinsatser för att se till att tobakslagens regler följs bättre. Kommunerna Insatser som påverkar bestämningsfaktorn Kommunerna har huvudansvaret för skolan som är en viktig arena för tobaksprevention. De har också enligt tobakslagen ansvar för den lokala tillsynen av rökfria miljöer (utom arbetsplatser) inklusive skolgårdarna, åldersgränsen och från den 1 juli 2005 även marknadsföring på säljställen. Slutligen är kommunerna stora arbetsgivare och vårdgivare och kan stödja anställda respektive vårdtagare som vill sluta röka och snusa. Kommunerna har därför en viktig roll i arbetet med att uppnå etappmålen 2014 om ett minskat tobaksbruk. I en enkätundersökning till kommunerna som Statens folkhälsoinstitut genomförde 2004 svarade 33 procent av kommunerna att tobak är en av de prioriterade frågorna. 3 Men det är svårt att bedöma vad detta konkret innebär. En studie som genomförts inom tobaksuppdraget 2004/2005 och som omfattade intervjuer med ett strategiskt urval av 33 kommuner visade att knappt var tredje kommun hade en kontaktperson för tobaksfrågor. Tobaksprevention av något slag fanns på agendan i knappt hälften av kommunerna och ingick då i regel i ett övergripande drogpolitiskt program. På frågan om kommunen hade en särskild handlingsplan för tobak ansåg kommunerna ofta att man inte behöver någon särskild plan eftersom frågorna ingår i ett allmänt drogförebyggande program. På frågan om kommunen hade mål för sitt tobaksarbete rörde de tydligaste svaren skolan, till exempel drogvaneundersökningar och undervisning om tobak. Av svaren framkommer också att samordningen mellan tobakstillsynen och övrigt tobaksarbete är praktiskt taget obefintlig (38). Under år 2003 gjorde endast hälften av kommunerna tillsynsbesök för att kontrollera bestämmelserna om rökfria miljöer vilket ändå innebar en ökning jämfört med året innan. Även tillsynsbesöken i detaljhandeln hade ökat något (36). Trots att det är förbjudet sedan 1994 rökte fortfarande 2003 två tredjedelar av de rökande eleverna på skolgården och mer än hälften