Tillsynsrapport. samt. Patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Tillsynsrapport samt Patientsäkerhetsberättelse Postadress: Vård- och omsorgsförvaltningen, Karlstad Besöksadress: Järnvägsgatan 4 karlstad.se Tel: Fax: E-post: vardochomsorgsforvaltningen@karlstad.se Org.nr: Säte: Karlstad PlusGiro: Bankgiro:

2 VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Stöd och tillsynsenheten Karlstad 2012 Christina Millner administrativ chef Rapport från Tillsynsenheten för 2011 Redovisning av - hemtjänstvalet - tillsyn - synpunkter - Lex Sarah Postadress: V:a Torggatan 16, Karlstad Besöksadress: V:a Torggatan 16 Tel: 054/ E-post: vård ochomsorgsforvaltning@karlstad.se Org.nr: Säte: Karlstad PlusGiro: Bankgiro:

3 sid 2 (10) Innehållsförteckning Omsorgskonsulenternas uppdrag...3 Hemtjänstvalet...4 Tillsyn under Inkomna synpunkter under Lex Sarah-rapporter

4 sid 3 (10) Omsorgskonsulenternas uppdrag Omsorgskonsulenter arbetar tillsammans med MAS, MAR och dietist med uppföljning och tillsyn i enskilda ärenden samt verksamheter enligt SoL och LSS. Omsorgskonsulenter ansvar också för att utveckla riktlinjer och instruktioner enligt SoL och LSS samt deltar i förvaltningens riktlinjegrupp vars uppgift är att upprätta övergripande riktlinjer och instruktioner för verksamheten. Omsorgskonsulenter deltar i upphandlingsprocesser och verksamhetsuppföljningar med såväl egenregin som entreprenörer. Omsorgskonsulenter har en stödjande och rådgivande roll utifrån SoL och LSS till enhetschefer, biståndsbedömare och LSS-handläggare. Omsorgskonsulenter ansvarar för att föra statistik på samtliga synpunkter/lex Sarah som inkommer till förvaltningen. Från och med hösten 2011 ansvarar omsorgskonsulenter för samtliga utredningar gällande Lex Sarah. Omsorgskonsulenter ansvarar för rapportering och redovisning till Socialstyrelsen gällande enskilda ärenden. Upphandlingar Omsorgskonsulenter har haft en aktiv roll i samband med upphandling gällande trygghetslarm. Omsorgskonsulenter har deltagit i upphandlingsprocessen gällande handikappomsorgen samt ny utförare inom hemtjänsten enligt LOV. Servicegarantier Omsorgskonsulenter har under 2011 deltagit i en övergripande arbetsgrupp gällande framtagande av servicegarantier för vård- och omsorgsförvaltningen. Arbetet fortsätter även under Egenkontroll Under 2010 har en modell för egenkontroll arbetats fram. Modellen bygger på de kvalitetskrav som vård- och omsorgsnämnden ställer på utförare. Vård- och omsorgsnämndens utförare har våren 2011 svarat och lämnat in denna till Tillsynsenheten. Frågorna i egenkontrollen har används som underlag vid oanmälda tillsynsbesök. Arbete pågår för att utveckla modellen för egenkontroll.

5 sid 4 (10) Hemtjänstvalet Bakgrund Under 2011 har alla områden i tätort ingått i hemtjänstval enligt LOV. De tre utförare som verkat i förvaltningen under 2011 har varit Karlstad kommuns hemtjänst, Carema äldreomsorg AB samt Attendo Care AB. Valfrekvens Under 2011 har de flesta nya kunder valt Karlstad kommun som utförare. Andelen kunder som valt privata utförare har ökat under När hemtjänstvalet trädde i kraft 2007 valde 17 procent privat utförare, 2010 valde 35 procent privat utförare och under 2011 valde 36,5 procent privat utförare. De flesta kunder gör själva ett aktivt val, under 2011 gjordes 393 aktiva val. Under föregående år fick 13 kunder en utsedd utförare enligt gällande rutin. Byten Under 2011 har endast 18 kunder valt att byta utförare. Detta är en halvering mot föregående år. Bytena har fördelats enligt följande: 5 kunder har bytt till Attendo, 7 kunder har bytt till Carema och 6 kunder har bytt till Karlstad kommun. Från och med september 2011 administrerar biståndskontorets mottagningsteam byten av hemtjänstutförare. Tillsyn under 2011 Tillsynsenheten följer kontinuerligt upp entreprenörer samt förvaltningens egen utförarorganisation inom hemtjänst, vårdboende och handikappomsorg. Tillsyn under 2011 har skett genom granskning av dokumentation (genomförandeplaner samt avvikelsedokumentation), deltagande observation genom bredvidgång samt intervjuer med personal utifrån egenkontrollen. Följande verksamheter har granskats: Korttidsboende inom handikappomsorgen; Kaprifolgatan samt Ringgatan Uppföljning Våxnäs servicehus Nattillsyn på vårdboende; Gruvan samt Brattska gården Oanmälda tillsynsbesök på vårdboende Kronogården, Stjärnhuset, Åsbacka samt Sveagatan Vålberg hemtjänstområde Molkom hemtjänstområde Resultat Korttidsboende Under våren 2011 genomfördes granskning av dokumentation på korttidsboende Kaprifolgatan samt Ringgatan. Totalt granskades 20 ärenden, två av dessa ärenden saknade genomförandeplan. Ingen genomförandeplan uppnådde ett godkänt resultat utifrån Vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetssäkringsnyckel. Med anledning av resultatet genomfördes en uppföljning hösten Vid detta tillfälle

6 sid 5 (10) granskades 14 ärenden, en av dessa saknade genomförandeplan. Antal godkända genomförandeplaner var då 10 stycken utifrån vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetssäkringsnyckel. Resultatet vid uppföljning pekade på utvecklingsområden gällande datum för uppföljning samt hur den enskildes förmågor ska bibehållas och om möjligt höjas. Detta är viktigt för att stärka den enskilde individens förmåga att leva så självständigt som möjligt. Social avvikelsedokumentation fanns endast i två ärenden. En av dessa saknade information om vem som dokumenterat avvikelsen samt vilka åtgärder som vidtagits. Resultat Våxnäs Vid uppföljning granskades totalt 27 ärenden, samtliga hade en upprättad genomförandeplan. Av dessa uppnådde 16 ett godkänt resultat utifrån vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetssäkringsnyckel. Resultatet visade på utvecklingsområden gällande hur datum fylls i på ett korrekt sätt, detta är viktigt för att kunna följa om genomförandeplanen är aktuell. Ett utvecklingsområde var även om kunden erbjudits aktivitet/utevistelse. Detta framgick endast på 15 genomförandeplaner. Ett av kvalitetskraven som upprättats av vård- och omsorgsförvaltningen är att de som har behov av aktivitet/utevistelse ska erbjudas en sådan minst en gång per vecka. Om kund själv inte vill eller klarar aktiviteter på egen hand ska detta framgå i genomförandeplan. Social avvikelsedokumentation fanns på 16 granskade ärenden, av dessa uppnådde 13 ett godkänt resultat. På de som inte uppnådde godkänt resultat saknades vilka åtgärder som vidtagits samt vem som vidtagit åtgärderna. Nattillsyn Bakgrund Tillsynsenhetens omsorgskonsulenter har under hösten 2011 genomfört tillsyn under nattetid på vårdboendena Brattska gården samt Gruvan. Tillsynen genomfördes som en uppföljning av Socialstyrelsens oanmälda tillsyn i november 2010 på de båda boendena. Tillsynen har omfattat deltagande observation genom brevidgång, intervjuer med personal samt granskning av dokumentation. Bedömning Brattska gården Omsorgskonsulenternas bedömning är att de boende på vårdboendet Brattska gården får sina behov av hjälp och stöd tillgodosedda nattetid. Med den personalbemanning som idag finns ges förutsättningar att alla boende får sina behov tillgodosedda. Man har utarbetade rutiner gällande arbetssätt samt

7 sid 6 (10) dokumentation som personalen väl känner till. Detta bidrar till en god och säker omvårdnad för de boende nattetid. Vår uppfattning är att de boende inte är inlåsta och har möjlighet att ta sig ut ur sin lägenhet samt ut från vårdboendet om de så önskar. Bedömning Gruvan Omsorgskonsulenternas bedömning är att de boende på vårdboendet Gruvan får sina behov av hjälp och stöd tillgodosedda under nattetid. Vi anser att man tar hänsyn till varje enskild boende och dennes önskemål, därigenom blir det en individuell bedömning i varje enskilt fall. Detta dokumenteras i genomförandeplanen. Man har utarbetade rutiner för personalen gällande arbetssätt samt dokumentation som personalen väl känner till. Detta bidrar till en god och säker omvårdnad för de boende. Vår uppfattning är att de boende inte är inlåsta i sina lägenheter nattetid. De kan utan problem ta sig ut ur sin lägenhet då det bara är att öppna dörren för att komma ut. I de fallen där lägenhetsdörren låses med nyckel är det efter önskemål från den boende. Om något oförutsett händer under natten så vet den personal vi träffat vad de ska göra, under tillsynen såg vi inte någon skriftlig handlingsplan angående detta. Om det saknas en sådan handlingsplan bör en sådan upprättas. Oanmälda tillsynsbesök Bakgrund På uppdrag har tillsynsenheten genomfört oanmäld tillsyn på totalt fyra vårdboenden. Tillsynsbesöken genomfördes tillsammans med MAS, MAR samt dietist. Tillsynsbesöken bestod av intervjuer med personal utifrån egenkontrollen samt stickprovskontroll gällande dokumentation. Bedömning Kronogården Personalen på vårdboendet Kronogården känner till de riktlinjer och instruktioner som styr vård- och omsorgsförvaltningens omsorg/omvårdnadsarbete och kan svara på de flesta frågor utifrån vård- och omsorgsförvaltningens egenkontroll. Personalen upplever att tid för aktivering inte alltid är tillräcklig. De har ändå funnit ett system för att alla kunder ska erbjudas en egen aktivitet en gång per vecka genom att erbjuda en halvtimme för varje kund. Även samarbetet med Medborgarskolan skapar aktiviteter för de kunder som är intresserade. Personalen upprättar genomförandeplaner och skriver sociala avvikelser. Avvikelserna tas upp och diskuteras på enhetsteam som leds av ansvarig chef. Dokumentationen var noggrann men vid granskningen av den sociala

8 sid 7 (10) dokumentationen uppmärksammades att gamla (ej gällande) riktlinjer/instruktioner/blanketter fanns i pärmarna. Detta bör ses som ett utvecklingsområde. Det uppmärksammades också att uppföljningsdatum saknades på vissa genomförandeplaner. Bedömning Stjärnhuset Bedömningen är att personalen på vårdboendet Stjärnhuset är väl insatta i och följer vård- och omsorgsförvaltningens riktlinjer och instruktioner/rutiner för hur arbetet ska utföras. Man arbetar på ett korrekt sätt när man upprättar genomförandeplaner och uppföljningen av dessa. Dock saknas några genomförandeplaner vilket bör åtgärdas snarast. Ett av vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetskrav är att alla kunder som erhåller särskilt boende och som har behov av aktivitet/utevistelse ska erbjudas en sådan minst en gång per vecka. På vårdboendet Stjärnhuset anordnas det dagligen aktiviteter i gemensamhetsutrymme, när det gäller egna aktiviteter så görs det olika mellan våningarna. Det är av stor vikt att man ser över detta så att alla kunder får möjligheten att välja och delta i egna aktiviteter. Bedömning Åsbacka, Carema Personalen på vårdboendet Åsbacka känner till de flesta riktlinjer och instruktioner/rutiner som styr vård- och omsorgsarbetet. De känner till och kan svara på de flesta frågor utifrån vård- och omsorgsförvaltningens egenkontroll. Tid och rutiner för aktivering av kunderna på Åsbacka bör ses över. Ett av vårdoch omsorgsförvaltningens kvalitetskrav för god service och omvårdnad är att kunder som erhåller särskilt boende och som har behov av aktivitet/utevistelse ska erbjudas en sådan minst en gång per vecka. Detta kvalitetskrav uppnås inte på Åsbacka i dagsläget. Genomförandeplaner och social dokumentation är upprättade enligt de krav som ställs på dokumentation. Carema Åsbacka har ett eget system för synpunktshantering från kund/anhörig. Personalen känner inte till vård- och omsorgsförvaltningens riktlinjer gällande synpunktshantering, vilket är en brist och bör åtgärdas. Bedömning Sveagatan, Carema Bedömningen är att vårdboendet Sveagatan behöver säkerställa rutinerna hur genomförandeplanerna upprättas. Det görs idag olika mellan våningarna. Kundens och/eller dess anhöriga måste få vara delaktiga och ha inflytande över hur, när och på vilket sätt hjälpen ska utföras. Det måste också tydligt framgå i genomförandeplanen vad kunden klarar på egen hand då arbetet ska vara funktionsbevarande. Uppföljning av genomförandeplanen ska ske tillsammans med kund och/eller anhöriga. Det är inget dokument som personalen ska ändra på egen hand. Idag

9 sid 8 (10) förvaras genomförandeplanerna på datorn samt i en separat pärm i personalutrymme. För att anhöriga ska ha möjlighet att vara delaktiga måste den senaste genomförandeplanen finnas tillgänglig. Om man inte arbetar med genomförandeplanerna på ett korrekt sätt eller om man inte följer vad som är bestämt drabbar detta kunden, som då inte får vara delaktig, ha inflytande eller inte ha självbestämmande i sin vardag. De individuella genomförandeplanerna utgör grunden för det dagliga arbetet och det måste finnas förutsättningar för personalen att genomföra uppdraget. Ett av vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetskrav för god service och omvårdnad är att kunder som erhåller särskilt boende och som har behov av aktivitet/utevistelse ska erbjudas en sådan minst en gång/vecka. Detta kvalitetskrav uppfylls inte på Sveagatan idag. Resultat Vålberg Av 18 granskade ärenden hade samtliga en upprättad genomförandeplan. Av dessa uppnådde 7 ett godkänt resultat utifrån vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetssäkringsnyckel. Resultatet pekade på utvecklingsområden gällande hur man fyller i datum vid upprättandet. Det är viktigt att korrekta datum finns för att kunna säkerställa att planen är aktuell och följer uppdraget. Ett utvecklingsområde var även om kunden erbjudits aktivitet/utevistelse. Detta saknades i 9 genomförandeplaner. Ett av kvalitetskraven som upprättats av vårdoch omsorgsförvaltningen är att de som har behov av aktivitet/utevistelse ska erbjudas en sådan minst en gång per vecka. Om kund själv inte vill eller klarar aktiviteter på egen hand ska detta framgå i genomförandeplan. På frågan hur den enskildes förmågor ska bibehålls och om möjligt höjas framgår detta på 15 planer. Beskrivningarna är tydliga och mycket bra formulerade. Av 18 granskade ärenden fanns det sociala avvikelser dokumenterade på 13 ärenden. Av dessa uppnådde 7 ett godkänt resultat. De avvikelser som ej uppnådde godkänt resultat saknade beskrivning om vilka åtgärder som vidtagits, vem som vidtagit åtgärden samt vem som beslutat om åtgärden. Resultat Molkom, Attendo Av 20 granskade ärende hade samtliga en upprättad genomförandeplan. Av dessa uppnådde 10 ett godkänt resultat utifrån vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetssäkringsnyckel.

10 sid 9 (10) Resultatet visade på utvecklingsområden gällande hur man fyller i datum. På frågan angående om genomförandeplanen upprättades inom två veckor från att uppdraget kom så framgick detta inte på någon plan. Detta är en brist då det ska finnas en koppling mellan uppdragets datering och genomförandeplanen. I genomförandeplanerna finns rubriken brukarens önskemål, detta är i fyllt på samtliga planer men svaren är standardiserade och samma önskemål framgår i samtliga genomförandeplaner. Genomförandeplanen ska vara ett individuellt dokument utifrån kundens behov och önskemål. Med anledning av ovanstående är vår bedömning att standardiserade svar inte är lämpliga i en genomförandeplan. Oftast har kunder olika önskemål och behov. Även vid frågan om kunden erbjudits aktivitet/utevistelse framgår standardiserade svar på merparten av planerna. Även här är det viktigt att de individuella önskemålen från kund angående aktivitet/utevistelse framgår. Ytterligare ett utvecklingsområde är hur den enskildes förmågor ska bibehållas och om möjligt höjas. Detta saknas i tio genomförandeplaner. Vård- och omsorgsförvaltningen strävar efter att alla verksamheter ska arbeta funktionsbevarande, om inte arbetssättet framgår i en genomförandeplan kan det vara svårt att utföra insatserna på ett sådant sätt. Inkomna synpunkter under 2011 Under 2011 inkom 57 synpunkter till Vård- och omsorgsförvaltningen vilket är en viss minskning från De flesta synpunkterna berör utförandet av insatser samt övrigt. Övrigt kan exempelvis vara inköp samt arbetssätt i verksamheten. Nedan redovisas synpunkterna fördelat på typ och verksamhet. Sammanställning av synpunkter Bemötande Utförande Mat HSL Beröm Förslag Larm Avgifter Övrigt Hemtjänst Vårdboende LSS 3 3 Resurscentrum 1 1 Biståndskontoret 7 Övrigt 1 1 HS-enhet Summa

11 sid 10 (10) Lex Sarah-rapporter 2011 Under 2011 inkom totalt 63 Lex Sarah-rapporter. Detta innebär en stor ökning från 2010 då det var totalt 35. En orsak till ökningen tros vara skärpningen av lagen som trädde i kraft 1:a juli 2011 samt den utbildningsinsats som har genomförts under året. Av dessa har 6 stycken anmälts vidare till Socialstyrelsen då de bedömts som allvarliga missförhållanden eller risk för allvarliga missförhållanden. Sammanställning av Lex Sarah År Hemtjänst Vårdboende LSS Biståndskontor Resursc Totalt Rapporternas innehåll Tabellen nedan är indelad i fyra kategorier. Fysiska övergrepp- som kan avse allt från slag från personal eller tex annan boende till upplevelser av hårda tag i samband med omvårdnadssituationer. Psykiska övergrepp- som kan avse t.ex kränkande kommentarer eller hot. Försummelser- som kan avse uteblivna besök och insatser samt brister i omvårdnad. Övrigt- som kan avse tex stöld, bristande arbetsrutiner eller otrygghet. År Fysiska övergrepp Psykiska övergrepp Försummelser Övrigt Totalt

12 VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Tillsynsenheten Karlstad Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorgsförvaltningen 2011 Datum och ansvarig för innehållet Medicinskt ansvarig Medicinskt ansvarig Medicinskt ansvarig för sjuksköterska sjuksköterska rehabilitering Lena Lindberg-Schlegel Yvonne Nordenberg Kristina Grubb Karlsson Postadress: V:a Torggatan 16, Karlstad Besöksadress: V:a Torggatan 16 Tel: 054/ E-post: vård Org.nr: Säte: Karlstad PlusGiro: Bankgiro:

13 sid 2 (9) Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Kommunens hälso- och sjukvård...3 Övergripande mål och strategier...4 Strategi...4 Kvalitetskrav hälso- och sjukvård...4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...4 Patientsäkerhetslagen...4 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet...4 Vårdgivaren...5 Förvaltningsdirektör...5 Verksamhetschefer...5 Enhetschefer...5 MAS och MAR...5 Struktur för uppföljning/utvärdering...5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet...5 Uppföljning genom egenkontroll...6 Egenkontroll...6 Samverkan för att förebygga vårdskador...7 Riskanalys...7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...7 Hantering av klagomål och synpunkter...7 Sammanställning och analys...8 Samverkan med patienter och närstående...8 Resultat...8 Resultatmått...8 Processmått...8 Strukturmått...8 Övergripande mål, strategier och utvecklingsarbeten gällande patientsäkerheten inför Strategi...8 Utvecklingsarbete inför Bilaga 1. Patientsäkerhetsberättelse Hälso- och sjukvård Bilaga 2. Patientsäkerhetsberättelse Vårdplaneringsteamet Bilaga 3. Patientsäkerhetsarbete Äldreomsorg Bilaga 4. Sammanställning av avvikelser från MAR Bilaga 5. Sammanställning av avvikelser från MAS

14 sid 3 (9) Sammanfattning Kommunens hälso- och sjukvård Kommunen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilt boende, har daglig verksamhet, samt får hälso- och sjukvård i hemmet. I detta ansvar ingår även att erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade. Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS och medicinskt ansvarig för rehabilitering MAR har ett lagstadgat tillsynsansvar gentemot den hälso- och sjukvård som vård- och omsorgsnämnden bedriver. Denna tillsyn sker enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård (SOSFS 2005:12) skall varje vårdgivares ledningssystem innehålla rutiner för riskanalys och avvikelsehantering. All personal inom hälso- och sjukvård har ett ansvar att rapportera avvikelser inom hälso- och sjukvård till MAS/MAR. Avvikelserna följs regelbundet under året. Samtliga enheter har ansvar för att gå igenom aktuella avvikelser, analysera orsaker och behov av åtgärder och dokumentera vilka åtgärder som vidtagits samt resultat. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Förbättringsarbete kvarstår genom förebyggande arbete, åtgärder, uppföljning och resultat på enhetsnivå. Hygienronderna som är genomförda på samtliga vårdboende visar generellt god följsamhet till basala hygienriktlinjer. Fortsatt arbete pågår med hygienronder inom hemtjänst. Införandet av hälsogenomgångar medför ett ökat kvalitetsarbete för patienter i enlighet med de nationella kraven. Ett arbete pågår med att utveckla en arbetsmodell för att förbättra vården och omsorgen av demenssjuka och ge stöd till närstående. Det övergripande målet är att säkerställa kvalitetskraven utifrån Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom och ge bästa möjliga livskvalitet för den enskilde. Vård- och omsorgsförvaltningens värdegrunder ska genomsyras i patientsäkerhetsarbetet.

15 sid 4 (9) Övergripande mål och strategier Minska andelen vårdskador Öka kunskapen om risker och händelser gällande patientsäkerhet inom Vård- och omsorgsförvaltningen Säker läkemedelshantering Strategi Varje enhet identifierar sina riskfaktorer Genomföra läkemedelsgenomgångar enligt överenskommelse med LIV Öka följsamheten till lokala läkemedelsrutiner Öka följsamheten till nationella åtgärdspaket inom alla riskområden Öka patienternas medverkan i patientsäkerhetsarbetet Öka riskmedvetenheten hos alla medarbetare Öka riskmedvetenheten hos patienter Ingå i kvalitetsregister Palliativa registret Ingå i kvalitetsregister Senior Alert Ingå i kvalitetsregister BPSD Erbjuda hälsogenomgångar Kvalitetskrav hälso- och sjukvård Alla patienter inom särskilda boenden ska ha en riskbedömning för nutrition Samtliga nyinflyttande inom särskilda boenden ska ha en riskbedömning gällande fall och trycksår enligt vård- och omsorgsförvaltningens rekommenderade mätinstrument Alla riskpatienter ska ha en vårdplan upprättad av legitimerad personal enligt vård- och omsorgsförvaltningens riktlinjer För varje patient där sjuksköterska har läkemedelsansvar skall läkemedelsgenomgång genomföras enligt vård- och omsorgsförvaltningens riktlinjer. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetslagen Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) tydliggör vårdgivarens ansvar för systematiskt kvalitetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (SOSFS 1982:763) respektive tandvårdslagen (SOSFS 1985:125) upprätthålls. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det ska vara ett stöd för vårdgivaren att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.

16 sid 5 (9) I vård- och omsorgsförvaltningens ledningssystem beskrivs aktuella styrdokument och de verktyg som behövs. Där finns riktlinjer, mallar och andra dokument som används i det systematiska verksamhets- och kvalitetsarbetet. Vårdgivaren Vårdgivaren ansvarar för patientsäkerhetsarbetet, fastställer mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt kontinuerligt följer upp och utvärderar mål. Förvaltningsdirektör Förvaltningsdirektören ansvarar för att leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet i enlighet med nämndens direktiv och gällande författning. Verksamhetschefer Ansvarar för att medarbetare har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Ansvarar för att operativa mätbara verksamhetsmål formuleras, för att nå målen, att utfallen analyseras och att medarbetarna delges resultatet samt att åtgärder initieras. Enhetschefer Ansvarar för att alla medarbetare görs delaktiga i det systematiska kvalitetsarbetet samt att det genomförs och dokumenteras inom det egna ansvarsområdet. MAS och MAR MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska och MAR, medicinskt ansvarig för rehabilitering har det övergripande ansvaret för vårdens kvalitet och säkerhet i de verksamheter som vårdgivaren ansvarar för. Ansvaret avser den vård och behandling som ges och de krav som ställs på verksamheten samt anmälan om en vårdtagare drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård och behandling (Lex Maria). Struktur för uppföljning/utvärdering MAS och MAR följer upp mätbara områden Egenkontroll Kvalitetsnycklar Tillsyn, intervjuer och granskning av dokumentation Verksamhetschef, MAS och MAR följer kontinuerligt upp avvikelser och vårdskador samt beslutade åtgärder. Kvalitetsuppföljning sker via enkät för egenkontroll, kvalitetsnycklar och läkemedelsenkät. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet All personal har genomgått utbildning i värdegrundsarbete

17 sid 6 (9) Delegering av arbetsuppgifter har följts upp Nytt arbetssätt gällande tippbrädor och PEP-andning har införts Läkemedelshanteringen har granskats Läkemedelsgenomgångar har genomförts Gått in i nationellt kvalitetsregister, palliativa registret ( Upprättat nya och reviderat befintliga riktlinjer En arbetsmodell för personer med demenssjukdom enligt nationella riktlinjer har utarbetats Hygienronder har genomförts på samtliga vårdboenden Informationsmöten har hållits gällande nyheter inom lagstiftning Fortbildning till förflyttningsinstruktörer och assistenter har genomförts En modell för hälsogenomgångar har utarbetats Dokumentationen har utvecklats enligt ICF Nytt arbetssätt gällande fallskador har påbörjats inom förvaltningen Kostombud har genomgått fortbildning inom nutrition och livsmedelshygien Kunder på vårdboenden har screenats för undernäring med hjälp av MNA Nattfasta på vårdboenden har registrerats Fortbildning av livsmedelshygien till omvårdnadspersonal har genomförts Uppföljning av egenkontrollprogram samt kontroll av hantering av kylda matlådor har genomförts Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll Under 2011 har en modell för egenkontroll arbetats fram av tillsynsenheten. Modellen bygger på de kvalitetskrav som Vård och omsorgsnämnden ställer på utförare.

18 sid 7 (9) MAS och MAR har genomfört uppföljning och granskningar enligt nedanstående: intern granskning av läkemedelshantering årlig mätning av läkemedelshantering via enkät till samtliga sjuksköterskor årlig mätning av fallskador strukturerad granskning av social dokumentation gällande hälso- och sjukvård med hjälp av kvalitetsnyckel strukturerad granskning av hälso- och sjukvårdsjournaler med hjälp av kvalitetsnyckel jämförelse av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare år. Samverkan för att förebygga vårdskador Representanter från förvaltningen har regelbundna träffar med landstinget i Värmland för att informera varandra om förändringar i respektive verksamhet. Samarbete sker kring avtal, riskförebyggande arbete och uppföljning av avvikelser mellan landsting och kommun. Införandet av utvecklingsledarnas övergripande roll har bidragit till patientsäkerhetsarbetet i länet. Gemensamma riktlinjer för vårdplanering är utarbetade för landstinget och kommunernas hälso- och sjukvård. Riskanalys Riktlinje för identifiering och hantering av risker och händelser beskriver hur verksamheterna ska bedriva ett systematiskt arbeta för att upptäcka, minimera/eliminera och förebygga situationer som kan påverka verksamheten negativt. Utvecklingsarbete kvarstår utifrån riskhantering. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen är skyldig att rapportera avvikelser enligt riktlinjen för avvikelsehantering. Legitimerad personal bedömer vad som behöver åtgärdas och dokumenteras. Händelsen ska analyseras vid enhetsteam och lämpliga förebyggande åtgärder ska genomföras och följas upp för att minska risken för upprepning. Inträffade eller risk för allvarliga händelser rapporteras av sjuksköterska och enhetschef till MAS och MAR. Det systematiska avvikelsearbetet på enhetsnivå behöver förbättras genom att synliggöra patientsäkerhetsarbetet kring risker, åtgärder och resultat. Hantering av klagomål och synpunkter Information och anvisning för klagomål och synpunkter finns på kommunens hemsida ( Hantering sker enligt riktlinje. Samtliga klagomål och synpunkter utreds och diarieförs.

19 sid 8 (9) Sammanställning och analys Samtliga inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter gällande hälso- och sjukvård granskas av MAS och MAR och en bedömning av allvarlighetsgrad görs. Samverkan med patienter och närstående Delaktighet erbjuds i planering av vård och omsorg. Patient och närstående informeras om blankett för synpunkter och klagomål. Resultat Sammanställning av resultat redovisas i bilagor. Resultatmått Resultatmått används för att beskriva vårdens effekter och resultat (andel patienter med vårdskador). Processmått Processmått används för att beskriva hur väl arbetsprocessen fungerar och är verksamhetens egen uppföljning. När, var och hur (andel riskanalyser, andel läkemedelsgenomgångar, andel riskbedömningar, andel hälsobedömningar). Strukturmått Strukturmåtten beskriver organisationens resurser för att åstadkomma en god hälso- och sjukvård. Organisationen, bemanning, utrustning, rutiner med mera (exempelvis andel personal som erhållit utbildning och utbildningens omfattning). Övergripande mål, strategier och utvecklingsarbeten gällande patientsäkerheten inför 2012 Minska andelen vårdskador Öka kunskapen om risker och händelser gällande patientsäkerhet inom Vård- och omsorgsförvaltningen Säker läkemedelshantering Strategi Varje enhet identifierar sina riskfaktorer Genomföra läkemedelsgenomgångar enligt överenskommelse med LIV Öka följsamheten till lokala läkemedelsrutiner Öka följsamheten till nationella åtgärdspaket inom alla riskområden Öka patienternas medverkan i patientsäkerhetsarbetet Öka riskmedvetenheten hos alla medarbetare Öka riskmedvetenheten hos patienter Ingå i kvalitetsregister Palliativa registret Ingå i kvalitetsregister Senior Alert Ingå i kvalitetsregister BPSD Erbjuda hälsogenomgångar

20 sid 9 (9) Utvecklingsarbete inför 2012 Legitimerad personal kommer att genomgå spetskompetens i demensvård Undersköterskor och chefer kommer att utbildas i demensvård Utveckling av patientsäkerhetskulturen

21 Bilaga 1 VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Hälso- och sjukvård Karlstad Patientsäkerhetsberättelse Hälso- och sjukvård 2011l Övergripande mål, strategier och utvecklingsarbeten gällande patientsäkerhet Verksamheten arbetar utifrån vård- och omsorgsnämndens övergripande mål och följer/ mäter de indikatorer som är satta i enlighet med vård- och omsorgsförvaltningens övergripande verksamhetsplan för De mål och indikatorer som berör verksamhetsområde hälso- och sjukvård är följande: Mål Förebyggande stödinsatser ska öka för att senarelägga behovet av mer omfattande insatser Indikator Antal hälsosamtal Antal trygghetsronder Antal trygghetsboenden Antal ronder för fixarservice Antal besökare anhörigcentrum Antal medverkande på aktiviteter Genom att öka det förebyggande arbetet kommer fler äldre kunna bo och leva ett självständigt liv längre upp i åldrarna. Stödinsatser erbjuds till våra kunder med funktionsnedsättning för att öka deras möjligheter att leva ett självständigt liv. En modell för hälsogenomgångar är införd under året 2011 som stödjer en arbetsmetod inom vårdboenden. Modellen bygger på Socialstyrelsens nationella indikatorer, varav en är: en säker hälso- och sjukvård. Strategin är att implementera modellen på alla vårdboenden senast 1 sept Vidare så är verksamheten ansluten till det nationella Palliativa registret som genom sina registreringar och kvalitetsutveckling i en förlängning ger patientsäkerhet. Postadress: Vård- och omsorgsförvaltningen, Karlstad Besöksadress: Järnvägsgatan 4 karlstad.se Tel: Fax: E-post: vardochomsorgsforvaltningen@karlstad.se Org.nr: Säte: Karlstad PlusGiro: Bankgiro:

22 sid 2 (3) Verksamhetsområdet har också påbörjat att gå in i kvalitetsregistret Senior Alert för att säkra och utveckla vårdens kvalitet inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Med hjälp av Senior alert vill man utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Planeringen är att ha implemeterat Senior Alert på alla vårdboenden senast Att arbeta med att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen är viktigt och en del i att riskidentifiera. Olika professioner inom vård och omsorg arbetar dagligen med dessa områden som har kopplingar till varandra. Till exempel: en undernärd person har lättare att falla, att få en höftfraktur och löper större risk att utveckla ett trycksår, lika med en vårdskada. Organisatorisk beskrivning av verksamheten Verksamhetsområdet leds av verksamhetschef som underordnat har nio enheter: Resurscentrum Stöd, Resurscentrum Bedömning, Natt & dag enheten, Larm & service enheten, Hs Väst, Hs Centrala, Hs Öst, Hemrehab 1 samt Hemrehab 2. Varje enhet leds av en enhetschef. Till verksamheten hör en administration bestående av fem. assistenter samt en verksamhetsutvecklare som stödfunktion till enheterna och verksamheten, Beskrivning om arbetet med patientsäkerhet, åtgärder, uppföljningar, resultat och förbättringar Verksamheten följer Riktlinjen för patientsäkerhet som beskriver hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet ska ske gällande åtgärder, uppföljningar, resultat och förbättringar. I vardagsarbetet genomförs detta av personalen på många olika sätt som t ex ge information till kunder och anhöriga/närstående gällande åtgärder för att förebygga vårdskador, information till omvårdnadspersonal gällande t ex risker i samband med läkemedelsanvändning, hjälpmedel, förflyttningar och andra åtgärder. Uppföljningar sker med personal i enhetsteam, arbetsplatsträffar, samverkansmöten och enskilda samtal. Inrapporterade avvikelser och riskidentifieringar är en ytterligare form för uppföljning i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Åtgärder vidtas både i förebyggande syfte genom uppföljningar och riskanalyser, men också i samband med att händelser uppstått som påverkat kunds säkerhet och trygghet. Åtgärderna är olika beroende på orsak och vidtas så snart som de bedömts att utgöra en fara för patientsäkerheten, eller har inträffat. Vår personal rapporterar risker och händelser enligt Ledningssystemets Riktlinje för identifiering och hantering av risker och händelser och bidrar därigenom till ökad patientsäkerhet. Riskbedömningar, uppföljningar, åtgärder, resultat och förbättringsåtgärder sker kontinuerligt utifrån situationer och händelser. Till stöd för arbetet finns Riktlinjer för avvikelsehantering, Lex Maria-anmälan, avvikelser

23 sid 3 (3) medicintekniska produkter, för avvikelser med hjälpmedel vid färdtjänst, Lex Sarah och självmord. Avvikelsearbetet under 2011 Arbetet med avvikelser hanteras enligt gällande riktlinje. Vid avvikelser som sker inom egen enhet så görs analys av händelsen, chef diskuterar med berörda och skriver svar till MAS/MAR. Vid avvikelser som upptäcks och som rör andra vårdgivare så görs först en analys av var problemet kan ligga, därefter sänds den till berörd part med kopia till MAS/MAR. Alla avvikelser följs upp på arbetsplatsträffar i syfte att förhindra liknande händelser. Vid handläggning av större avvikelser så är MAS/MAR delaktiga, och vid gemensamma avvikelser med andra interna enheter så sker utredning och åtgärder i samverkan med aktuell enhetschef. Säkerställande av att delegeringar sker enligt riktlinje Verksamheten kvalitetssäkrar läkemedelsdelegeringar genom att följa författning från Socialstyrelsen, riktlinje samt instruktion från MAS. Sjuksköterskor med verksamhetsanknytning håller en teoretisk utbildning på fem timmar som omvårdnadspersonalen måste genomgå för att få delegering gällande läkemedel. Praktisk delegering utförs av patientansvarig sjuksköterska. Med genomgången basutbildning inför delegering gällande läkemedel så kan omvårdnadspersonalen få ytterligare teoretisk utbildning gällande diabetes för att av patientansvarig sjuksköterska sedan få delegering till att ge insulin Riskanalyser vid genomförda organisationsförändringar Inför, under och efter genomförda organisationsförändringar så har verksamheten kommunicerat förändringar och förväntade konsekvenser i dialog med berörda chefer, fackliga representanter och medarbetare. En mer strukturerad metod i det systematiska riskanalysarbetet behöver användas med perspektiv på både kund och organisation. Översikt på verksamhetens legitimerade personal Antal tjänstgörande sjuksköterskor totalt inom verksamhetsområdet är knappt 80 årsarbetare. Av dessa har 18 förskrivningsrätt för läkemedel och 25 förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel.20 sjuksköterskor har vidareutbildning som distriktssjuksköterska och två har annan specialistutbildning såsom filosofie kandidatexamen inom omvårdnad och specialistutbildning mot onkologisk vård. Flera sjuksköterskor har i tillägg andra utbildningar såsom demens, sårvård, handledarutbildning, hjärtsviktsutbildning, omvårdnad, stroke, diabetes och kvalitetsutveckling och förbättringsarbete i vården. 369 läkemedelsgenomgångar är inrapporterade. Antalet arbetsterapeuter uppgår totalt inom verksamhetsområdet till cirka 19 årsarbetare och antalet sjukgymnaster till cirka 15 årsarbetare.

24 Bilaga 2 VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Vårdplaneringsteam Karlstad Patientsäkerhetsberättelse Vårdplaneringsteamet 2011 I vårdplaneringsteamet i Karlstads kommun arbetar 2.5 sjuksköterskor, 1.0 arbetsterapeut samt 1.0 sjukgymnast tillsammans med 4 biståndsbedömare. Arbetsgruppens uppgift är att fungera som en länk mellan landstingsverksamheten och kommunen. HSL-personalen i vårdplaneringsteamet ansvarar bland annat för att överlämna information till kommunens HSL-personal och i dialog med sjukhuset se till så att kunden har rätt förutsättningar vid hemgång från sjukhuset. Under 2011 har vårdplaneringsteamets HSL personal bland annat erhållit utbildning kring demenssjukdom. En av teamets sjuksköterskor ingår i kommunens demensteam och att hon därmed erhåller löpande kompetensutveckling. Sjukgymnasten har gått en utbildning i psykiatri. Vid de tillfällen som avvikelser inkommer till vårdplaneringsteamet får berörda handläggare göra utredning kring vad som eventuellt har brustit i vårdkedjan. Den delges sedan biståndschefen. Därefter överlämnas utredningen till vård- och omsorgsförvaltningens MAR. Ambitionen är att utveckla detta arbete så att avvikelsehanteringen blir mera händelseinriktad och att vi i större utsträckning för en dialog med den part som initierat avvikelsen. Under 2012 kommer vårdplaneringsteamet i samarbete med övriga vård- och omsorgsförvaltningen att pröva så kallad vårdplanering i hemmet på Orrholmen/Viken. Det innebär att kunden vårdplaneras i det egna hemmet istället för på sjukhuset. Biståndsbedömare och undersköterska från trygghetsteamet möter upp vid hemgång. Vård- och omsorgsförvaltningens hemrehabilitering och hemsjukvård möter upp kunden dagen efter hemkomst för att bilda sig en uppfattning om kundens ADL-status. Postadress: Vård- och omsorgsförvaltningen, Karlstad Besöksadress: Västra Torggatan 16 karlstad.se Tel: Fax: E-post: vardochomsorgsforvaltningen@karlstad.se Org.nr: Säte: Karlstad PlusGiro: Bankgiro:

25 Bilaga 3 VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Service och utveckling Äldreomsorg Karlstad Ann-Sophie Gustafsson, ann-sophie.gustafsson@karlstad.se Patientsäkerhetsarbete Äldreomsorgen 2011 Brandskyddsarbete Alla enheter har en brandskyddspärm. I denna finns beskrivet vilken/vilka verksamhet/er som finns och vilka risker som finns i byggnaden. Det finns också angivet vem som är huvudansvarig för brandskyddsarbetet samt vem som är brandskyddsansvarig och intern brandskyddskontrollant. Enligt lagen om skydd mot olyckor så skall det dokumenteras vilken utbildning som personalen har genomgått. De skall framgå vilken utbildning som är genomförd samt när man gick utbildningen. Ett register över vilka som gått vilka utbildningar finns centralt på verksamhetsområdet äldreomsorg. Verksamheten dokumenterar även sk högriskpersoner utifrån brandrisk. För dessa personer görs en enskild bedömning och åtgärder för att säkra brandskyddet görs i de fall det behovs. Detta sker i samarbete med säkerhetssamordnare på teknik- och fastighetsförvaltningen Värdegrundarbetet Alla enheter har under 2011 genomfört ett omfattande värdegrundsarbete. Värdegrundsarbetet har sin utgångspunkt i koncernens gemensamma värdegrund. Denna har brutits ned till förvaltningsnivå och därefter ner på verksamhetsnivå. Utifrån verksamhetsnivån har sedan de operativa verksamheterna arbetat. Äldreomsorgens medarbetare har deltagit i värdegrundsinternat där plattformen för det vidare arbetet lades. Alla arbetslag har därefter arbetat vidare med värdegrunder för sin verksamhet, och dokumenterat detta i ett värdegrundsdokument. Värdegrundsarbetet är levande och följs upp på arbetsplatsträffar. Fortbildning/utbildningar För att stärka patientsäkerheten har all personal i äldreomsorgen fått fortbildning i bemötande. Postadress: Vård och omsorgsförvaltningen, KARLSTAD Besöksadress: Åttkantsgatan 12 karlstad.se Tel: E-post: vardochomsorgsforvaltningen@karlstad.se Org.nr: Säte: Karlstad PlusGiro: Bankgiro:

26 sid 2 (2) Alla medarbetare utbildas kontinuerligt i brandskydd enligt verksamhetens plan för brandutbildning. Många arbetslag har under planeringsdagar haft fortbildningsinsatser i form av grundutbildning i Socialtjänstlagen, social dokumentation och Lex Sarah. All delegeringsbar personal går delegeringsutbildning innan de kan utföra delegerade arbetsuppgifter. För att säkra det funktionsbevarande arbetssättet, samt få säkra förflyttningar av kunder finns det förflyttningsinstruktörer. Dessa ger grund- och fortsättningsutbildning i förflyttningsteknik till övrig omvårdnadspersonal.

27 Bilaga 4 VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Tillsynsenheten Sammanställning av avvikelser, MAR Fallskadearbete Under året har MAR tillsammans med Centrum för personsäkerhet på Universitetet utvecklat ett nytt arbetssätt i förvaltningen kring fallskador. Hittills har alla fallhändelser oavsett allvarlighetsgrad dokumenterats i fallrapporter och analyserats av MAR. Det nya arbetet innebär att alla kunder tillfrågas efter ett fall om de önskar en fortsatt utredning. Beroende på vad kunden önskar finns ny arbetsgång. Alla fallskador kommer att utredas av ett fallskadeteam oavsett om de bor på boende, LSS eller i ordinärt boende. Övriga fall kommer att hanteras enligt ny arbetsgång. Utredningen av fallskadeteamet bygger på om det går att hitta orsaken till fallet på individnivå eller organisationsnivå och eventuella åtgärder. Fallavvikelser Antal fall inkomna till MAR via fallrapporter År Redovisade fall Ordinärt boende Särskilt boende Handikappomsorg Carema Attendo Fallskador En justerad statistik finns från 2010 där endast frakturer redovisas. Övriga fallskador såsom sårskada, huvudskada mm dokumenteras idag olika. Förbättring kommer att ske genom fallskadeteamet som inrättas under 2012 där alla skador ska analyseras. År Anmälda allvarliga skador Höftfraktur Annan fraktur Postadress: Vård- och omsorgsförvaltningen, Karlstad Besöksadress: Järnvägsgatan 4 karlstad.se Tel: Fax: E-post: vardochomsorgsforvaltningen@karlstad.se Org.nr: Säte: Karlstad PlusGiro: Bankgiro:

28 sid 2 (3) Delegering av tippbrädor och PEP behandling MAR har tillsammans med sjukgymnaster inom handikappomsorgen utvecklat ett nytt arbetssätt för personal som arbetar med kunder som har delegation på tippbrädebehandling. Hittills har all personal och varje kund delegering. Det nya är att varje kund bedöms av sjukgymnast om behov finns av personlig delegering eller om det räcker med instruktion beroende på kundens förmåga och behov, alla har en tydlig instruktion. All personal hos en kund genomgår en grundutbildning i handhavande av tippbräda och teoretisk genomgång av lagar utifrån ansvar. Det sker en teorigenomgång av syftet med ståträning, ansvar utifrån patientsäkerhetsperspektiv mm. Bedömning av sjukgymnast tillsammans med kund om personlig delegation eller instruktion är mest lämplig för personal, egenvård finns också med i bedömningen. Genomgång av delegation för PEP behandling sker med teori om andningsfysiologi, kroppspositionens betydelse för andning och mobilisering Delegering av TENS Behandling är borttaget i förvaltningen, hänvisning sker till landstingsverksamhet. Några inköpta finns i verksamheten men de används och bedöms av sjukgymnaster i liten omfattning vid smärtbehandling. Delegering inom rehabilitering Handikappomsorg Delegering av Antal Tippbräda PEP-mask Stårullstol Träningsprogram 10 - Skena/ortos 4 22 Avvikelser med medicintekniska produkter Antal avvikelseärenden där något hjälpmedel varit inblandat i händelsen, allvarlighetsgraden är inte definierad, alltså om den orsakat händelsen. Uppföljningsår Antal Lex Maria anmälningar Under året har MAR anmält 3 ärenden till Socialstyrelsen.

29 sid 3 (3) Utredning av större ärenden (utöver Lex Maria) under 2011 MAR utredningar av andra händelser, avvikelser Ärenden Antal Internt 11 Landstinget 8 Läkemedelsverket 2 Färdtjänst o sjukresor 3 Synpunkter 6 Försäkringsärenden 2 Läkemedelsverket MAR har under året anmält 2 ärenden till läkemedelsverket. Avvikelser avseende brister i hälso- och sjukvårdsinsats Brister i hälso- och sjukvårdsinsats gäller brister i form av felaktig bedömning, fördröjd, felaktig eller utebliven behandling av hälso- och sjukvårdsinsats av leg. personal eller från omvårdnadspersonal. Avvikelsen kan även avse bristande informationsöverföring/dokumentation/vårdplanering (internt). Antal avvikelser som inrapporterats till MAR som rör brister i hälso- och sjukvårdsinsats är sammanlagt 19 stycken. Avvikelser mellan landsting och kommun Det har inkommit 8 avvikelser mellan landsting och kommun. Avvikelserna har administrerats av arbetsterapeut och sjukgymnast och vårdplaneringsteam till landstinget. För att underlätta hanteringen har samtliga avvikelser passerat MAR för kännedom och vidare administrering till landstinget och berörd enhet. Flertalet av avvikelserna rör brister inom områdena informationsöverföring och epikris.

30 Bilaga 5 VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Tillsynsenheten Sammanställning av avvikelser och delegeringar från MAS Lex Maria anmälningar av MAS Antal rapporterade avvikelser inom läkemedelshantering En läkemedelsavvikelse kan vara en utebliven behandling, glömt ge mediciner, förväxlat patienter och mediciner, fel medicin vid fel tidpunkt, bristande information, feldelning av läkemedel, osignerade listor eller annat. Den största delen läkemedelsavvikelser beror på att patientens dos av olika anledningar uteblir. Motivationen att rapportera har en avgörande betydelse för att systemet skall ge underlag för att arbeta med kvalitetsförbättringar på enheterna. Det finns en ökad medvetenhet att rapportera, således behöver inte avvikelser ses som negativt. Orsaken till läkemedelsavvikelserna kan vara att personalen inte har följt rutinerna, att arbetsfördelningen i gruppen varit otydlig, att identitetskontrollen varit bristfällig samt att dokumentationen och journalföring brustit. Målet är att antalet läkemedelsavvikelser skall minska. Många patienter har ordinerats läkemedel som ska delas i läkemedelsdosett. Spårbarheten kring vad som orsakat avvikelsen kan vara komplicerad på grund av att det finns många felkällor med hantering av läkemedelsdosetter. En inventering av antal patientärenden/apodoser/dosetter gjordes Av 1820 patienter hade 843 Apodos och 667 dosetter. Antal inrapporterade läkemedelsavvikelser Uppföljning år Antal läkemedelsavvikelser Resurscentrum Handikappsomsorg Äldreboende Hemtjänst Sammanställning Inkl.entreprenörer Postadress: Vård- och omsorgsförvaltningen, Karlstad Besöksadress: Järnvägsgatan 4 karlstad.se Tel: Fax: E-post: vardochomsorgsforvaltningen@karlstad.se Org.nr: Säte: Karlstad PlusGiro: Bankgiro:

31 sid 2 (3) Avvikelser avseende brister i hälso- och sjukvårdsinsats. Brister i hälso- och sjukvårdsinsats gäller brister i form av felaktig bedömning, fördröjd, felaktig eller utebliven behandling av hälso- och sjukvårdsinsats av leg. personal eller från omvårdnadspersonal. Avvikelsen kan även avse bristande informationsöverföring/dokumentation/vårdplanering (internt). Antal avvikelser som inrapporterats som rör brister i hälso- och sjukvårdsinsats är sammanlagt 38 stycken. Avvikelser mellan landsting och kommun MAS ansvarar för att avvikelser mellan landsting och kommun kommer till rätt enhet hos båda vårdgivarna. Det har inkommit cirka 29 avvikelser mellan landsting och kommun. Avvikelserna har administrerats av sjuksköterska och vårdplaneringsteam till landstinget. Flertalet av avvikelserna rör brister inom områdena läkemedel, informationsöverföring och epikris. Inkomna synpunkter under 2011 Under 2011 inkom 57 synpunkter till Vård- och omsorgsförvaltningen, ett antal av dessa berör även hälso- och sjukvård. Synpunkterna handlade till största delen om utförandet av insatser. Patientnämnden Under året har MAS hanterat två ärenden. Delegeringar Delegering utförs av patientansvarig sjuksköterska efter genomgången utbildning inför delegering. Antalet delegeringar rapporteringsperiod: Delegerade uppgifter Hemtjänst Äldreboende Resurscentrum Handikappsomsorgen Insulin Fragmin Läkemedel Vid behovs läkemedel Sug/övre svalg /track Sondmatning KAD (spolning) RIK Syrgas Kval. Såroml Pås-dialys (CAPD) Sc.inj.specifik Stomiskötsel KAD skötsel 34 Inkl. entreprenörer