Uppdragsbeskrivning för organisationen Kommunrehab Mölndal

Transkript

1 Uppdragsbeskrivning för organisationen Kommunrehab Mölndal Kommunrehab Mölndal Bergfotsgatan Mölndal

2 Innehållsförteckning Värdegrund/verksamhetsidé... 3 Organisation Kommunrehab Mölndal... 3 Ansvar och lagar... 3 Lagar, förordningar, författningar samt övriga styrdokument... 3 Ansvarsområde/målgrupper... 4 Verksamhetsområden... 4 Arbetsterapi... 4 Fysioterapi... 5 Hjälpmedel... 6 Avtal... 7 Grundutrustning... 7 Transportfordon... 7 Bostadsanpassningsärenden... 7 Övriga insatser... 7 Vårdplanering... 7 Vårdkedjan 75+ sköra äldre... 8 Samordning av insatser för rehabilitering och habilitering... 8 Förflyttningskunskap... 9 Hur kommer ärenden till Kommunrehab Mölndal?... 9 Samordnarnas arbetsuppgifter... 9 Boende... 9 Äldreboende... 9 Korttidsboende Ordinärt boende Funktionshinder Kvalitets-och ledningssystem Modell för samverkan Bild Samverkanspartners till Kommunrehab Mölndal Bilaga 1 Grundutrustningslista för Mölndals Stad, Vård och omsorg. Bilaga 2 Screening för att ge ett bättre omhändertagande av äldre patienter på akuten. Bilaga 3 Prioriteringsordning för legitimerad arbetsterapeut/legitimerad fysioterapeut, Kommunrehab Mölndal. 2

3 Värdegrund/verksamhetsidé Den gemensamma värdegrunden för Mölndals Stad är en övertygelse om alla människors förmåga och vilja att utvecklas och att alla medarbetare vill göra ett bra arbete där medborgarnas behov sätts i centrum. Ledorden är: Helhetssyn Öppenhet Delaktighet. Kommunrehab Mölndals verksamhet grundar sig på att utifrån aktuell lagstiftning, den enskildes utgångspunkt och kommunens tillgängliga resurser, ge människor möjlighet: att klara sig så självständigt som möjligt samt att känna sig delaktig i samhället. att ge förutsättningar för ett aktivt och stimulerande vardagsliv och motverka social isolering så att den enskilde upplever livet som meningsfullt. att bidra till att få ett värdigt liv och känna välbefinnande. att bo kvar i ordinärt boende genom att stödja och stärka den enskilde och anhöriga. Organisation Kommunrehab Mölndal Kommunrehab Mölndal bemannas vardagar och består av: 1 enhetschefstjänst. 0,5 metodutvecklartjänst. 12,5 legitimerade arbetsterapeuttjänster varav 1 med samordnaruppdrag. 10 legitimerade fysioterapeuttjänster varav 0,9 med samordnaruppdrag. Sedan början av 2016 har Kommunrehab Mölndal tilldelats Stimulansbidrag i tre år för 4,5 tjänster, fördelat på 2,5 arbetsterapeut- och 2 fysioterapeuttjänster. Av dessa utgör 0,5 arbetsterapeut- och 0,5 fysioterapeuttjänst processledartjänster med syfte att skapa tvärprofessionella team samt införa kvalitetsregister: Senior Alert och Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD). Ansvar och lagar Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall landstinget och kommunen erbjuda god hälso- och sjukvård. Ledningen för hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar kostnadseffektivitet. Socialtjänstlagen reglerar kommunens yttersta ansvar för att de människor som bor och vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Lagar, förordningar, författningar samt övriga styrdokument Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), 1982:763 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2011:9 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (gäller från och ersätter LYHS) Lagen om medicintekniska produkter (LMTP), SFS 1993:584 Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:1 Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, SOSFS 2009:6 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14 Offentlighets- och sekretesslagen, SFS 2009:400 Patientdatalagen, SFS 2008:655 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, SOSFS 2008:20 3

4 Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria, SOSFS 2005:28 Anmälningsskyldighet enligt Lex Sarah, SOSFS 2011:5 Socialtjänstlagen (SOL), SFS 2001:453 Patientlagen, SFS 2014:821 Förutom lagar, förordningar och författningar är enheten bunden av en mängd avtal som reglerar exempelvis förhållandet region och kommun. Utöver detta styrs enheten av politiska styrdokument uttryckta i verksamhetsplanen, utfärdade av politiker i Vård och omsorgsnämnden i Mölndals stad. Ansvarsområde/målgrupper Personer som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård som: bor i ordinärt boende och på grund av sjukdom eller funktionshinder inte kan ta sig till vårdcentral. bor i kommunens biståndsbedömda särskilda boenden. under vistelse på kommunens dagverksamheter. En modell för rehabilitering skall vara en tidig, samordnad och intensiv rehabiliteringsinsats. Legitimerad arbetsterapeut/legitimerad fysioterapeut ansvarar för att utföra en bedömning enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Denna bedömning kan leda till insatser som utförs av legitimerad arbetsterapeut/ legitimerad fysioterapeut, vårdpersonal, patienten själv eller närstående för att uppnå största möjliga aktivitets-och funktionsförmåga. Om insatsen utförs av annan än legitimerad personal, krävs delegering eller beslut om egenvård. Insatserna sker under en begränsad period och kan därefter övergå till vardagsrehabilitering enligt Socialtjänstlagen (SOL). Ansvaret övergår då från legitimerad personal till patienten/närstående/vårdpersonal. Insatsen kan också utgöras av bibehållande träning för att förhindra försämring. Kommunrehab Mölndal utför rehabilitering och habilitering på basnivå men bedriver ingen akutverksamhet, på så sätt att patienten omgående är beroende av insatser från Kommunrehabs personal. Intyg önskade av Försäkringskassan eller assistansbolag för att beskriva patientens aktivitetsförmåga, skrives i mån av tid mot en avgift. Verksamhetsområden Arbetsterapi Arbetsterapi vilar på grundidén att människan lär och utvecklas genom egen aktivitet. Målet med arbetsterapi är att människan ska ges möjlighet att utföra sina vardagliga aktiviteter som personlig vård och boende, på ett för personen meningsfullt sätt. Genom utredning och bedömning kartlägger legitimerad arbetsterapeut personens behov och förutsättningar för aktivitet i relation till personens livssituation. Vidare görs en analys för att identifiera behov av intervention som i samspel med personen kan genomföras och utvärderas. En rehabdiagnos fastställs. Genom prevention, hälsofrämjande insatser, träning och anpassning av hemmet, ibland med stöd av hjälpmedel, ger legitimerad arbetsterapeut patienten förutsättningar att vara aktiv och delaktig i vardags- och samhällsliv och på så sätt nå hälsa och välbefinnande eller förebygga ohälsa. Tillsammans med patienten/ närstående/ vårdpersonal, om så medges av patienten, sätts ett rehabiliteringsmål och rehabiliteringsplan utföres för att nå målet. 4

5 Legitimerade arbetsterapeuter använder ett personcentrerat arbetssätt, utgångspunkten i alla interventionsmetoder är individens syn på sin situation och sina behov. Legitimerade arbetsterapeuter arbetar efter arbetsterapiprocessen som innefattar: Utredning, analysering, målformulering, interventionsplanering, interventionsgenomförande och resultatutvärdering. Att ha delaktighet i aktivitet är både personligt och beroende på sammanhang. Det är personligt i den meningen att de former av delaktighet som människan kommer att engagera sig i påverkas av personens unika motiv, roller, vanor, förmågor och begränsningar. Det är satt i sitt sammanhang i den meningen att miljön antingen kan möjliggöra eller begränsa delaktighet i aktivitet. Bedömningsinstrument som används för att följa upp och utvärdera behandlingen är bland annat: ADL-taxonomin 1, ett instrument som bedömer förmåga att klara dagliga livets aktiviteter ADL-trappan 2 COPM (Canadian Occupational Performance Measure) 3, självskattningsinstrument som mäter aktivitetsförändring över tid MOCA (Montreal Cognitive Assessment) 4, instrumentet mäter lättare kognitiva funktionsnedsättningar FIM (Functional Independence Measure) 5 instrument som mäter förutom aktiviteter i dagliga livet också kommunikation och kognition MIDA (Measure of Instrumental Daily Activity/ activities) 6 ett bedömnings-instrument som mäter instrumentella dagliga aktiviteter. Star Cancellation Test 7, screeningtest för att bedöma neglect hos stroke-patienter, självskattnings-instrument: Intresse- och rollchecklista enligt Kielhofner 8. Fysioterapi Fysioterapi utgår från fysioterapiprocessen som innefattar: Undersökning, diagnos, målsättning och planering, fysioterapeutens interventioner samt utvärdering. En legitimerad fysioterapeut utformar individuellt anpassad träning för personer med funktionshinder till följd av långvariga sjukdomar, skador och eller hög ålder med målet att kunna leva ett aktivt, självständigt liv med bästa möjliga livskvalitet. 1 ADL-taxonomi-en bedömning av aktivitetsförmåga Kristina Törnquist, Ulla Sonn. Tredje upplagan tryckt Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2001, Scand J Occup Ther Sep;16(3): doi: / ADL trappan Hulter Åsberg, K, Studentlitteratur AB, Svenska, Sumsion T, Blank A The Canadian Model of Occupational Performance. In: Duncan, Edward A.S, Foundations For Practice in Occupational Therapy.5 th ed. Churchill Livingston: Elsevier; 2011 Kap 7 4 Ziad N, Nasreddine, MD, et al. The Montral Cognitive Assessment. MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. Journal of American Geriatrics Society. 53: , Uniform Data System for Medical Rehabilitation, a division of U B Foundation Activities, Inc Ver Persson M, Nilsson S, Iwarsson S. Development of multi-disciplinary team I-ADL assessment in community health care: an interrater reliability study of the measure of instrumental daily activity.sept 1999 vol.29, Iss2 p Strokengine.ca/assess/module_sct_indepth-en.html 8 Rollchecklista 5

6 Först görs en bedömning av individens förutsättningar och funktioner. Därefter fastställs en rehabdiagnos och i samråd med patient sätter legitimerad fysioterapeut ett rehabiliteringsmål. Legitimerad fysioterapeut och patienten lägger tillsammans upp en behandlingsplan för att nå målet. Planen utgår ifrån patientens individuella förutsättningar, behov och önskemål. Rehabilitering kan innefatta rörelseträning, styrketräning, förflyttningsträning, balansträning och/eller smärtlindring. Legitimerad fysioterapeut förskriver även hjälpmedel om detta bedöms som aktuellt för att nå målet. För att utvärdera och följa upp behandlingen används ett flertal bedömnings- och mätinstrument. Bergs balansskala 9, Bedömning av statisk balans, balans i aktivitet och fallrisk VAS-skala 10, en skala mellan 1-10 där patienten bl.a. får skatta upplevd smärta 30-second chair stand test 11, utföra maximalt antal uppresningar från stol på 30 sekunder 10 m gång test 12 Timed up and go (TUG) 13, resa sig från stol. Gå 3 meter vända tillbaka och sätta sig igen på tid Hjälpmedel Patienten har rätt att få hjälpmedelsbehovet bedömt av legitimerad arbetsterapeut/legitimerad fysioterapeut som sedan beslutar om förskrivning enligt förskrivningsprocessen (se fotnot 10). Väl fungerande hjälpmedel, som räknas som en medicinteknisk produkt, är en viktig förutsättning i det dagliga livet för personer som har aktivitets- och funktionsnedsättning. Hjälpmedel är en del av de samlade habiliterings-, rehabiliterings- och vårdinsatser. Det innebär att förskrivning av hjälpmedel inte kan frikopplas från dessa insatser. Patienten har rätt att få hjälpmedelsbehovet bedömt av legitimerad arbetsterapeut/legitimerad fysioterapeut som sedan beslutar om förskrivning. Hjälpmedel kompenserar inte bara en nedsatt funktions-förmåga, de skapar också en känsla av trygghet och en vilja och förmåga att vara aktiv. Brist på hjälpmedel kan medföra minskad självständighet, begränsningar i det dagliga livet och ökat beroende av andra samhällsinsatser. Anvisningar som styr hjälpmedelsförskrivningen finns i Hjälpmedelshand-boken. För särskilt kostsamma hjälpmedel krävs ett ansökningsförfarande och beslut om beviljande/avslag tas av kostnadsansvarig för område Hjälpmedel. Kommunrehab Mölndal har tät samverkan med Hjälpmedelsenheten, som är en självständig enhet inom kommunen. Kommunrehab Mölndal har ej kostnadsansvar för hjälpmedel, det ligger hos Hjälpmedels-enheten. Vid behov av råd om kostsamma hjälpmedel eller speciella utprovningar kontaktas Hjälpmedelscentralen. I regionen finns det fem Hjälpmedelscentraler. Deras organisation är regionövergripande. 9 Berg K, Wood-Dauphinees, Williams Jl. The Balance Scale; reliability assessment with elderly residents and patients with acute stroke. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1995;27: Vårdhandboken

7 Avtal Västra Götalands 49 kommuner och Västra Götalandsregionen har tillsammans genomfört en gemensam upphandling av hjälpmedelsförsörjning. Ett avtal har slutits med hjälpmedelscentralerna som tillhör Område Hjälpmedel, Regionservice. Avtalet som gäller från och med 1 mars 2010 är lika för alla 49 kunder. Utgångspunkten i avtalet är en enhetlig modell för alla kunder i Västra Götaland. Principen är funktionshyra samt köp av individuellt förskrivna hjälpmedel med låga värden. Avtalet tydliggör rollerna mellan kunderna (beställande enheter) och leverantören som distribuerar hjälpmedlen. Grundutrustning På äldreboende och ett fåtal gruppboenden finns grundutrustning. Dessa verksamheter skall vara inredda och utrustade med arbetstekniska hjälpmedel så att arbetsmiljön motsvarar normala behov för den vård och omsorg som bedrivs där (AFS 1998:1). Respektive enhetschef är ansvarig för grundutrustningen, se bilaga 1: Grundutrustning. Transportfordon Kommunrehab Mölndal förfogar över fjorton verksamhetsanpassade fordon (10 bilar, 4 cyklar varav 2 elcyklar) för transportbehov. Bostadsanpassningsärenden Bostadsanpassningsbidraget är ett bidrag som kommunen beviljar för vissa åtgärder som bedöms vara nödvändiga för att personer med aktivitets- och funktionsnedsättning skall kunna använda sin bostad på ett ändamålsenligt sätt. Bedömning, utredning och intygsskrivning utförs av legitimerad arbetsterapeut och/eller legitimerad fysioterapeut på Kommunrehab Mölndal. Det är patienten själv som ansöker om bidraget. Ansökan och intyg ligger sedan till grund för handläggning av Stadsbyggnadsförvaltningen, som är en annan förvaltning och Kommunrehab Mölndal kan därefter ej påverka ärendet. Övriga insatser Vårdplanering Syftet med samordnad vård- och omsorgsplanering är att ge bästa möjliga vård och omsorg för den enskilde, inom ramen för gemensamma resurser, för att möjliggöra att patienten tryggt kan komma hem efter sjukhusvistelse. IT-stödet KLARA-SVPL används vid samordnad vård- och omsorgsplanering. Rehabiliteringen skall integreras i en samordnad vårdplanering av ett vårdplaneringsteam bestående av: Legitimerad arbetsterapeut/legitimerad fysioterapeut och/eller legitimerad sjuksköterska Biståndshandläggare Planeringen sker tillsammans med den enskilde och närstående. I samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27, framgår det att landstingen och kommunerna i samråd skall utarbeta rutiner för vårdplanering inför 7

8 utskrivningen från den slutna vården som behövs för att en hälso-och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet skall uppnås. Vårdplanering sker oftast på sjukhus men kan även förekomma i hemmet. Ställningstagande sker om patienten ska vidare till hemmet, korttidsplats eller äldreboende. Informationen om patientens sjukdomshistoria vidarebefordras efter samtycke av patienten till respektive instans. Bedömning sker på vårdplaneringen om patienten ska skrivas in i hemsjukvården och då ombesörjs hälso- och sjukvårdsinsatserna via kommunen. Vårdkedjan 75+ sköra äldre En väl fungerande vårdprocess från akutmottagning till egna hemmet är en förutsättning för att skapa en god vård, omsorg och rehabilitering. Den är även viktig för anhöriga. Mölndals stad har en funktion kallad Vård- och stödsamordnare (Voss). Denna uppgift innehas av en legitimerad arbetsterapeut och en legitimerad fysioterapeut på Kommunrehab Mölndal. Mölndalsbor som är 75 år eller äldre och besöker akuten på Mölndals sjukhus screenas enligt bilaga 2. Om screeningen visar att man tillhör gruppen sköra äldre skickas meddelande till Voss i IT-systemet KLARA-SVPL (Samordnad Vårdplanering). I samband med utskrivning från sjukhus alternativt efter hemgång från akuten tar Voss kontakt med patienten för att erbjuda hembesök, så kallad PLIH (Planering i hemmet). I hembesöket kan biståndshandläggare, Voss och/eller legitimerad sjuksköterska ingå. Vid hembesöket informeras om kommunens möjligheter till insatser. Samtidigt kan en översyn av hemmiljö, hjälpmedelsbehov, rehabbehov samt förflyttningsförmåga göras för att minska risk för fall. En viktig del i arbetet är stöd och information till anhöriga. Kontakt med Primärvården kan tas vid behov. Syftet med arbetssättet är: att bevara och öka den enskildes aktivitets- och funktionsförmåga stärka och främja hälsa och livstillfredsställelse minska behovet av sjukhusvård öka tryggheten i hemmet såväl som i kontakten med vården. Vård- och stödsamordnaren avslutar kontakten med patienten när behovet av kommunens insatser är påbörjade, oftast efter 4 till 5 veckor. Vårdkedjan består av ett samarbete mellan Vård och Omsorgsförvaltningen i Mölndals stad, Mölndals sjukhus och Primärvården i Mölndal. Samordning av insatser för rehabilitering och habilitering, SOSFS 2008:20. Det centrala i föreskriften är kravet på att kommuner och landsting gemensamt ska utforma rutiner för samordning av rehabiliterings-/habiliteringsinsatser för den enskilde. Det är båda huvudmännens ansvar att uppmärksamma den enskildes samlade behov oavsett vilken huvudman patienten inledningsvis har haft kontakt med. Målgruppen är personer med behov av omfattande och långvariga samtidiga rehabiliterings-/habiliteringsinsatser från olika huvudmän (hälso- och sjukvård, socialtjänst, LSS, tandvård). 8

9 Förflyttningskunskap För att kunna ge en god vård och omsorg och för att erbjuda en trygg och säker arbetsmiljö för personalen inom Vård- och Omsorgsförvaltningen krävs det kunskap inom flera olika områden. Ett av dessa områden är att kunna utföra förflyttningar på ett tryggt och säkert sätt för vård- och omsorgstagare och utan risk för arbetsskador hos personalen. All vård- och omsorgspersonal erbjuds utbildning i förflyttningskunskap av Kommunrehab Mölndal. Hur kommer ärenden till Kommunrehab Mölndal? Vårdbegäran kan komma till Kommunrehab Mölndal från patienten själv, anhörig, hemtjänst, omvårdnadspersonal på äldreboende, sjuksköterska, läkare, biståndsbedömare, primärvård, stödpersonal på särskilda boenden LSS, stödpersonal inom boendestöd, Vårdplaneringsteamet samt rehabpersonal på sjukhuset. Kommunrehab Mölndal tar emot vårdbegäran via mail: inremiss.rehab@molndal.se, via journalsystemet ProCapita, per telefon eller brev. Samordnarnas arbetsuppgifter Samordnarna, en legitimerad arbetsterapeut och en legitimerad fysioterapeut, prioriterar inkomna ärenden efter fastställd prioriteringsordning, se bilaga 3. Ärendet skrivs in på väntelista i ProCapita i kronologisk ordning. Vid behov återkopplar samordnaren till patienten och informerar och kontrollerar ärendet för att säkerställa rätt prioritering. Väntelistan är uppdelad i patienter som bor i ordinärt boende, patienter som bor på äldreboende samt patienter inom område Funktionshinder. Legitimerad arbetsterapeut och legitimerad fysioterapeut tar sedan ärenden direkt från väntelistan efter prioriteringsordning. Samordnarna administrerar uppföljning av förflyttningar med lyftselar, lyftar och elrullstolar/drivaggregat. Samordnarna ansvarar också för att meddela Primärvården när Kommunrehab Mölndals patienter skrivs in eller ut från hemsjukvården via IT-system KLARA-SVPL. Boenden Äldreboende För patienter som bor på äldreboende: Legitimerad arbetsterapeut och legitimerad fysioterapeut går in i äldreboende-väntelistan och hämtar ärenden efter prioritet och väntetid. Kontakt tas med omvårdnadspersonal på patientens avdelning. I möjligaste mån kontaktas patientens kontaktperson för att bestämma tid för besök för bedömning av patientens funktions-och aktivitetsförmåga. Legitimerad arbetsterapeut och legitimerad fysioterapeut fastställer rehabdiagnos och sätter mål för behandlingen i samråd med patient och omvårdnadspersonal. Oftast gäller det förflyttning och att locka fram, ta tillvara och bibehålla funktions- och aktivitetsförmågan. Det kan också bli aktuellt med kompensatoriska åtgärder, då är det viktigt att patienten är fysiskt och psykiskt delaktig efter förmåga. På äldreboende har man teammöten en gång/månad. Närvarande är: enhetschef/samordnare, omvårdnadspersonal, legitimerad sjuksköterska, legitimerad arbetsterapeut och legitimerad fysioterapeut. På teammöten diskuteras patienternas aktivitetsförmåga och patientens tillstånd och behandlingen anpassas efter eventuell förändring. På planeringsmöten där förutom patienten också anhöriga är närvarande diskuteras planering kring behandlingen. Kontakt med anhöriga tas även vid behov per telefon. 9

10 Anteckningar förs för att den personal som ej är närvarande också ska kunna ta del av informationen. Vid välkomstsamtalet, när patienten flyttar in på äldreboendet, skrivs en genomförandeplan av enhetschef och kontaktperson. Genomförandeplanen följer patienten under boendetiden. Legitimerad arbetsterapeut och legitimerad fysioterapeut gör bedömning vid inflyttning inom tre dagar. Egenvården förs också kontinuerligt in i genomförandeplanen. Uppföljning av behandlingsåtgärder görs av legitimerad arbetsterapeut och legitimerad fysioterapeut. Utvärdering och eventuell modifiering av behandlingen görs på teammöten och även vid patientbesök. Legitimerad arbetsterapeut och legitimerad fysioterapeut arbetar genom att efter riskbedömning ge delegering och instruktioner till omvårdnadspersonal. När omvårdnadspersonalen behöver en grundlig genomgång av till exempel förflyttning, ges skriftlig instruktion till enhetschef för att denna ska säkerställa att all personal har kunskaper för att utföra arbetsmomenten. Korttidsboende Inom kommunen finns också möjlighet till korttidsboende för de som är i behov av växelvård, väntar på plats på äldreboende eller de som ej kan gå direkt hem efter en sjukhusvistelse. Kommunrehab Mölndal har rehabiliteringsansvar för 7 platser på korttidsboende på Lackarebäcks äldreboende. Inom kommunen finns också 20 korttidsplatser på Fässbergs äldreboende men de patienterna sköts av egen rehabpersonal då äldreboendet är utlagt på entreprenad sedan Rehabilitering av patienter som vistas på köpta korttidsplatser utanför Mölndals kommun, har Kommunrehab Mölndal ansvar för, såvitt inget annat är reglerat i avtal. Ordinärt boende Hemsjukvårdspatienter som bor i eget boende och behöver rehabiliteringsinsatser, besöks i hemmet av Kommunrehab Mölndals legitimerade arbetsterapeuter och/eller legitimerade fysioterapeuter. För att en samsyn ska ske kan det vara viktigt att båda yrkesgrupperna representeras vid hembesök. Ofta handlar det om förflyttningsproblem och med träning av benstyrka och balans, kan man eventuellt undvika att kompensera genom hjälpmedelsförskrivning eller att göra bostadsanpassning. Förfaringssättet liknar annars det vid äldreboende, förutom att man inte har regelbundna teammöten och ej heller välkomstsamtal. Var god se under Äldreboende! Funktionshinder Personalen på Kommunrehab Mölndal möter även personer inom funktionshinderområdet. De kan bo i gruppboende eller enskilt men det kan också vara viktigt för patienten att besökas i sin dagliga verksamhet, beroende på vad ärendet gäller. Besök för bedömning bokas alltid tillsammans med patient och personal. För denna patientgrupp är det svårt att beskriva sin förmåga i ord, därför är det viktigt att personalen beskriver patientens problem när patienten är med och att personalen medverkar i rehabiliteringen eftersom de träffar patienten dagligen och har stor influens på patienten. Teammöten har man vid behov. Vid dessa möten kan god man, personlig assistent, legitimerad arbetsterapeut, legitimerad fysioterapeut och personal från vuxenhabiliteringen och omvårdnadspersonal närvara. Det händer också att man samlar ihop all omvårdnadspersonal till möte för att till exempel informera om handhavandet av ett hjälpmedel. Kommunrehab Mölndal ansvarar för habilitering på basnivå medan regional habilitering är specialistkonsulter. Ansvarsfördelningen mellan bas-och specialisthabilitering är reglerad i avtal. 10

11 Kvalitets-och ledningssystem Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:9) Vård-och Omsorgförvaltningen har utifrån SOSFS 2011:9 utarbetat en rutin för kvalitets-och ledningssystem som omfattar policy och riktlinjer. Kommunrehab Mölndal har utifrån dessa utarbetat ett rutinförfarande. Syftet med att ha ett ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 är att uppnå kvalitet därigenom skapas nytta för de som verksamheten är till för; patienter, brukare, klienter, medborgare och andra. Alla som bedriver hälso- och sjukvård, socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvalitén i verksamheten. Kvalitet definieras på följande sätt: Att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt: lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrande och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Vårdgivare eller den som bedriver verksamhet enligt SOL & LSS (Lagen om stöd och service för funktionshindrade) ska ansvara för att: ett ledningssystem tas fram som ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning att det används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Modell för samverkan En fungerande rehabilitering kan dels underhålla och förbättra individens aktivitet- och funktionsförmåga, dels stödja patienten att behålla sin självständighet. Äldres rehabilitering bygger i hög grad på att rehabiliteringspersonalen kan arbeta indirekt genom omsorgspersonalen. Rehabilitering kräver samverkan och samarbete mellan olika professioner. Rehabilitering är således inte liktydigt med enbart insatser från legitimerade arbetsterapeuter och legitimerade fysioterapeuter, utan avser det som alla yrkeskategorier gör i samverkan. 11

12 Bild Samverkanspartners till Kommunrehab Mölndal: Äldresjuksköterska i Primärvård PLAS planeringsansvarig sjuksköterska VOSS vård och stödsamordnare Anhörigstödjare Demenssamordnare Närhälsan Biståndspersonal Omsorgskoordinator Akuten Personal på sjukhus MS SS ÖS Enhet för hjälpmedel Hjälpmedelscentral Kommunrehab Mölndal Assistansbolag Vårdplaneringsteam Kommunens sjuksköterskor Hemtjänst Läkare på VC och Sjukhus Boendestödjare Bostadsanpassningshand -läggare Anhöriga Primärvårdsrehab Vuxenhabilitering Personal på ÄBO gruppboende Personal på dagverksamhet Personal på daglig verksamhet Personal på gruppbostäder Personal korttidsboende entreprenad 12

13 Bilaga 1 VÅRD OCH OMSORG Lena Jadefeldt Slattery, MAS 1(2) Johanna Ottosson, SAS Grundutrustningslista för Mölndals Stad, Vård och omsorg. Biståndsbedömt särskilt boende och dagverksamhet ska vara utrustat utifrån verksamhetens syfte. Den enskilda kommunen beslutar vilken grundutrustning som ska finnas. Görs bedömning att patienten/brukaren har behov av ett individuellt utprovat och anpassat hjälpmedel förskrivs det som personligt hjälpmedel. Kravet på grundutrustning skall vara uppfyllt innan personligt hjälpmedel förskrivs. Grundutrustningslistan gäller för alla äldreboende, korttidsboende Fässberg och Lackarebäck samt korttidsboendet barn, Gruppboende Lejonslättsg. 36 och Piltegatans serviceboende inom Funktionshinder. Grundutrustning Sängutrustning Elmanövrerad höj-/sänkbar säng med reglerbar rygg- och bendel vid behov: sänggrindar och grindskydd samt extra låg säng Basmadrass,10-12 cm tjock, övriga mått utifrån aktuell säng, inkl inkontinentskydd Förflyttningshjälpmedel Personlyftar, mobila och fast monterade. (OBS ej stålyftar) Lyftsele, att använda vid akut situation Transportrullstol, med vårdarbroms och tippskydd i sittbredd cm Pump, till rullstolsdäck Kommentar Sängtillbehör för att underlätta förflyttning ex stöd-/vändhandtag, sängdävert, uppresningsstöd provas ut och förskrivs av arbetsterapeut eller sjukgymnast. Vid behov av antidecubitusmadrass att lägga ovanpå basmadrass förskrivs detta som personligt hjälpmedel av sjuksköterska med förskrivningsrätt. Lyftsele och stålyft provas ut och förskrivs som personligt hjälpmedel av arbetsterapeut eller sjukgymnast. Ska endast användas i samband med transport. Vendelalyft Vårdarbälte Draglakan, i tyg Glid/Glidlakan Skall klara belastningen. Inkontinensskydd i tyg fungerar inte som draglakan. Antihalk Stödhandtag, väggfast i dusch/badrum 13

14 VÅRD OCH OMSORG Lena Jadefeldt Slattery, MAS 2(2) Johanna Ottosson, SAS Hygienhjälpmedel Duschpall, höj-/sänkbar med rygg- och sidostöd Toalettstolsförhöjning till VC, fast eller fristående Toalettarmstöd Duschbrits höj-/sänkbar på hjul. Grundutrustning i de boenden där ett gemensamt bad-/duschrum finns. Personvåg Mobil dusch/toastol provas detta ut som personligt hjälpmedel av arbetsterapeut Fristående toastol vid säng provas ut som personligt hjälpmedel av arbetsterapeut I övriga boende kan duschbrits förskrivas som personligt hjälpmedel av arbetsterapeut då vårdtagare ej klarar att sitta och duscha Sittvåg vid behov: våg att koppla till personlyft Larm Baslarm, aktiv påkallningssignal Inkl alternativa larmknappar och anpassningar från larmsystemleverantör Generella passagelarm, passiva larm. Larm på ytterdörr/enhetens dörr som är kopplad till personalens telefoner/personsökare Om brukaren fysiskt inte klarar att larma med alternativ från larmsystemleverantör kan personlig anpassning provas ut och förskrivas av arbetsterapeut Individuella larm, passiva larm t.ex. larmmattor, rörelselarm, dörrlarm till brukarens lägenhet 14

15 Bilaga 2 15

16 Bilaga 3 Prioriteringsordning för arbetsterapeut/fysioterapeut, Kommunrehab Mölndal. Vid bedömning av rehabiliteringsbehov, använd VAS-skalan Prioriteringar behövs då behovet av rehabiliteringsinsatser är större än tillgången. Grunden är att påbörja ärenden i kronologisk ordning efter det att de kommit in med undantag för akuta och förtursärenden. Ärenden delas in i prioriteringsgrupp I, II och III motsvarande akuta ärenden, ärenden med förtur och övriga ärenden. Uppdraget är att rehabilitera för att bibehålla funktioner/förmågor, framför att utveckla nya förmågor. Prioriteringsgrupp I Påbörjas inom 3 arbetsdagar VAS 7-10 Vid behov får dagens inbokade ärenden flyttas. 1. Klarar inte ens med hjälp av befintliga hjälpmedel eller person att utföra basala behov såsom inta föda/dryck, utföra toalettbehov. 2. Svår smärta, nervinklämning, inflammation, svullnad. 3. Uppenbar risk för trycksår. 4. Fallincident där förskrivet hjälpmedel varit inblandat. Förskrivaransvar. 5. Vård vid livets slut bedömt av läkare. 6. Strokespåret 7. Övertag av patientansvar enligt vårdkedjan, där fortsatt rehabiliteringsbehov föreligger. Prioriteringsgrupp II Påbörjas inom två veckor VAS Stora svårigheter att klara födointag, förflyttning i och ur säng, toalettbesök. 2. Medelsvår smärta, andningsproblem, nervinklämning, svullnad. 3. Risk för fallolycka. Prioriteringsgrupp III Påbörjas inom två månader - VAS