Bilaga 1 till övergripande strategier för forskning, utveckling och auskultation

Transkript

1 Bilaga 1 till övergripande strategier för forskning, utveckling och auskultation Kunskapsstrategi i Landstinget i Kalmar län Synpunkter och förslag från FoU-kommittén Bakgrund Kvalitetsregister, öppna jämförelser och andra former av uppföljande och jämförande studier inom hälso- och sjukvården visar att evidensbaserade kunskaper tillämpas i varierande utsträckning. Inom de olika professionerna diskuteras frågan om kunskapsbasen livligt, och även om det inte alltid är självklart att tillämpningen av evidens från vetenskapliga studier ger bättre kvalitet i vardagssjukvården, är glappet mellan vad som enligt kunskapen borde göras, och vad som faktiskt görs, ett påtagligt problem. Med sin aktiva spridning av kunskapsöversikter och rapporter har SBU på ett informerat och nyanserat sätt satt vedertagen praxis i den svenska sjukvården i fråga. Förbättringskunskapen har blivit ett eget forskningsområde. Här skiljs kunskapsutvecklingen i någon mån från själva kunskapen. Det är med detta synsätt inte alldeles självklart att förbättringsexperten behöver besitta alla delar av den expertkunskap som ska utvecklas. Däremot är det självklart att de processer som förbättringsexperten sätter igång måste involvera fackexpertisen. Hälso- och sjukvårdens ledningar har också blivit alltmer uppmärksammade på att avståndet mellan kunskap och praxis ibland är för stort. Det är naturligtvis ohållbart att som ansvarig få återkommande rapporter om att sjukvården i vissa delar bedrivs suboptimalt utan att försöka göra något åt saken. FoU-kommitténs roll I landstinget i Kalmar län har FoU-kommittén i olika omgångar under de senaste åren ombetts ta en aktiv roll när det gäller spridning av bl.a. SBU:s rapporter. Vi har uppfattat det så, att det från ledningens sida funnits en förhoppning att kommittén med sin förankring i forskning och vetenskap skulle kunna bli en pådrivare och auktoritet, som får verksamheterna att snabbt och konsekvent anamma den evidensbaserade kunskapen. Uppgiften har återkommande diskuterats i kommittén. Den är angelägen och ledningens behov är uppenbara men vi ser trots det att kommittén själv endast kan ha en begränsad roll i den direkta kunskapsutvecklingen ute i vården. FoU-kommittén har inte, och ska heller inte ha, en position i linjen. Den har heller inte med sin kompetens hos majoriteten av ledamöterna inom framför allt vetenskap och forskning automatiskt en position att leda förbättringsarbetet. Till detta behövs särskild kunskap och fallenhet som bara enstaka av oss har, men framför allt tror vi att förbättringskunskapen måste vara företrädd på verksamhetsnivå i nära och kontinuerlig samverkan med den professionella kunskapen. Allra bäst fungerar det om de professionella yrkesutövarna också har förbättringskunskapen. En tredje omständighet som begränsar FoUkommitténs möjliga roll är att kommittémedlemmarna tillsammans bara har expertkunskaper inom begränsade delar av den stora kunskapsmassa som dagligen omsätts i verksamheten. Att tala om för kollegor inom andra discipliner vilka kunskaper de ska ta fasta på i sin verksamhetsutveckling har vi inte kompetens för. Vi menar dock att landstinget oberoende av FoU-kommitténs roll har all anledning att utveckla en strategi för att säkerställa att kvaliteten i vården är i takt med kunskapsutvecklingen. I det följande presenterar vi ett förslag till en sådan strategi, där vi också preciserar FoU-kommitténs uppgifter. 1

2 Nivå 1 kunskapsorganisationen Varje medarbetare har i förhållande till graden av självständighet i yrkesrollen ett individuellt ansvar att förkovra sig och att utifrån sina förutsättningar göra sitt bästa för patienten. För legitimerad personal är detta ansvar också reglerat med tillsyn. Grunden i kunskapsstrategin är att skapa ett klimat i hela organisationen som samtidigt uppmuntrar och utmanar de enskilda medarbetarnas engagemang och förmåga till utveckling och förändring. Arbetsformer som leder till delaktighet och eget ansvar, en positiv utbildningskultur både i fråga om inställning och finansiering samt närvaron av ett forskningsperspektiv i vardagsarbetet tror vi är de viktigaste ingredienserna i kunskapsorganisationen. Landstingets FoU-verksamhet spelar en viktig roll framför allt genom att stimulera forskningen och forskarna, som numera blir allt fler. FoU-dagen når ut brett i landstinget. Vi hoppas, utan att säkert veta, att ett antal av alla de medarbetare som gått antingen regionala kursen i forskningsmetodik eller kurs i klinisk utvärdering, förutom att vara motorer i förbättringsarbetet, också medverkar i utbildningar i den egna verksamheten och externt. Vi har ännu inte funnit något mer metodiskt sätt att ta tillvara det intresse och de kunskaper som här finns, se mer nedan. Nivå 2 det systematiska förändringsarbetet Evidensbaserad kunskap och kunskapsfronten Den vetenskapliga kunskapen sprids framför allt som kunskapssammanställningar och metaanalyser SBU-rapporterna är ett bra exempel på detta - och som vetenskapliga originalarbeten, eller presentationer av tekniker, där några innebär snabba och efterlängtade genombrott, medan andra sprids på mindre klar grund. Den första kategorin är den egentliga evidensbaserade kunskapen, medan den andra är själva kunskapsfronten och den är till omfattningen mycket stor. Översiktsarbeten med lägre ambitionsnivå än de egentliga metaanalyserna, men viktiga för den kontinuerliga prövningen och spridningen av kunskapen, ligger däremellan. Metaanalyserna ligger långt efter kunskaps- och teknikfronten. Några medicinska specialiteter är nära knutna till fronten, medan andra mer går i metaanalysernas takt, eller något långsammare. Att t.ex. allmänmedicinen som en bred och pragmatiskt verksamhet tar till sig det nya med viss tröghet kan ibland vara bra. Godkända och kraftfullt lanserade läkemedel visar sig ibland ha nackdelar och försvinner från marknaden redan innan de hinner få en bred användning. Inom områden med snabb kunskapsutveckling kan å andra sidan metanalyser bli föråldrade nästan innan publiceringsdatum. Specialiteterna/verksamheterna har det primära ansvaret Bara den som är djupt insatt i kunskaps- och teknikutvecklingen inom en specialitet, eller inte sällan inom en subspecialitet, kan ta det konkreta ansvaret för att diagnostik, behandling och omvårdnad omprövas och förbättras. Därmed är det inte sagt ett denna fackkunskap garanterar en önskvärd utveckling. Lanstingsledningen behöver metoder och system som fångar vårdens kvalitet, och som gör förbättringsarbetets innehåll och former synliga. Där brister finns ska bra modeller kunna föreslås. Verksamhetsplanen och uppföljningen är grunden Varje verksamhetsplan ska innehålla en plan för det metodiska förbättringsarbetet. Den föreslås innehålla en beskrivning av följande: De viktigaste områdena för förändring 2

3 Det vetenskapliga underlaget som motiverar förändringen. Exempel på sådana underlag är SBU-rapporter och rekommendationer eller concensusuttalanden från specialitetsföreningar. Målen för planperioden och hur förändringarna ska mätas eller på annat sätt registreras Metoderna för förbättringsarbetet inklusive vilka medarbetare som engageras som nyckelpersoner och hur övriga medarbetare ska involveras. Här är det av särskild vikt att spela på den kompetens som finns hos de medarbetare som genomgått olika former av vetenskaplig utbildning. De utbildningar som är nödvändiga En kostnadsberäkning I verksamhetsuppföljningen föreslås att följande redovisas: Grad av måluppfyllelse Hur förbättringsarbetet genomförts i förhållande till hur det var planerat Jämförelser där sådana är möjliga, t.ex. med nationella register En kostnadsuppföljning Dokumentationen av förbättringsarbetet i plan och uppföljning blir meningsfull först när den upplevs som ett stöd för en egna verksamheten och som ett användbart språk i diskussionerna med ledningen om verksamhetens innehåll och mål. Det är därför angeläget att den ges en enkel och klar struktur och här finns sannolikt goda exempel att ta efter. Nya mål ska kunna tas in i planen om de är angelägna, även om det innebär en omprioritering. Inom ledningsgruppen bör även person med medicinsk kompetens finnas med i diskussionerna med verksamheterna motsvarande den representation som avdelningarna för personaladministration och ekonomi har. Förhållandet mellan verksamheter och kunskapsorganisation Alla verksamhetsgränser är inte självklart samtidigt gränser för kunskapsområden. Vissa professioner som psykologer och kuratorer finns inom flera olika verksamheter. Distriktssköterskor och allmänläkare är stora yrkesgrupper som dels arbetar mycket självständigt, dels är uppdelade på många mindre basenheter men inom en och samma primärvårdsförvaltning, och dels har en samordning av sin fortbildning inom länets tre naturliga delar. Några verksamheter samverkar över hela länet medan andra mer tydligt utgör avgränsade kliniker. Denna komplexitet måste också få råda i förbättringsarbetet som därför inte alltid kan låsas inom organisatoriska gränser. Ibland är ju kunskapsunderlagen påtagligt knutna till enskilda professioner. I förhållande till de kunskapsunderlag som produceras inom skilda områden har allmänläkarna en särskild ställning. Nästan alla SBU-rapporter berör deras patientarbete i större eller mindre utsträckning. Rapporterna om ångest och kronisk smärta är aktuella exempel. Vi föreslår här att primärvårdsledningen och företrädare för FoU-kommittén gemensamt inleder en diskussion med representanter för allmänläkarna om hur det samlade förbättringsarbetet bäst kan bedrivas. Det handlar inte bara om att anamma rekommendationer utan också att kritiskt vaska fram det mest väsentliga och bedöma vad som är en realistisk ambitionsnivå inom den stora bredden av allmänläkarens uppgifter. En allmängiltig struktur Vi tror att de flesta verksamheter finner sina former för förbättringsarbetet. Någon tar initiativet och ledningen. Vanligast är det chefen. Särskilda uppgifter fördelas utifrån yrkeskunskap och befattning i organisationen och sedan involveras alla de som berörs av förändringen. I detta finns en allmängiltig struktur som kan göras tydlig och stå som modell 3

4 för de verksamheter som har svårare att komma till skott. Här beskriver vi kortfattat en sådan struktur. Varje verksamhet behöver ett kunskapsombud, dvs. en medarbetare med ett utpekat ansvar för att bevaka kunskapsutvecklingen och initiera förbättringsarbetet. Denna person är landstingsledningens kontaktperson i frågor som rör det vetenskaps baserade förbättringsarbetet. I de flesta all är kunskapsombudet naturligt en läkare men det finns flera undantag Varje yrkesgrupp behöver en företrädare yrkesgruppsföreträdare som särskilt ansvarar för de delar av förbättringsarbetet som berör den egna yrkesgruppen och samordningen med andra. Här är medarbetare som gått kurs i forskningsmetodik eller KLUV-kurs självklara resurspersoner Kunskapsombud och yrkesföreträdare bildar en projektgrupp som gör upp planen och tillsammans med personalen genomför förändringen. Projektgruppen väljer och inbjuder vid behov externa experter för konkret vägledning eller utbildning. Omvärlden bevakning och samverkan Nya kunskapsunderlag produceras kontinuerligt. De som mest påtagligt belyser eftersläpningar eller andra problem i hälso- och sjukvårdens praxis väcker stort uppseende och får eko i press och debatt. Landstinget ingår också i nationella nätverk på ledningsnivå, där förbättringsarbete står högt på dagordningen. Landstingsledningen behöver därför kunna informera sig om vad som sker ute i verksamheterna; om kunskapsunderlagen uppmärksammats och kanske redan i praktiken vägleder vården, eller om vårdrutiner behöver förnyas. Vi föreslår att utvecklingsdirektören, som hittills, är nyckelpersonen i kontakt och samverkan mellan det egna landstinget och omvärlden. Han står naturligt som landstingets mottagare för de publikationer inom området som kommer från Sveriges kommuner och landsting, SBU, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket och eventuella andra organ. När relevanta och auktoritativa kunskapsunderlag kommer till hans kännedom kontaktar han verksamhetschef/ kunskapsombud i den verksamhet som främst berörs av kunskapen i fråga. FoU-kommittén kan här vid behov bistå med råd om vilka verksamheter och personer utvecklingsdirektören ska ta kontakt med. Lansering och introduktion av kunskapsstrategin Vi föreslår att landstingsledningen i regi av Utvecklingsenheten och FoU-kommittén inbjuder cheferna och medarbetare med utbildningsansvar inom de olika verksamheterna tillsammans med representanter för professionerna, till ett startseminarium, där bl.a. följande punkter kan tänkas ingå: Inledning av landstingsdirektör och utvecklingsdirektör Om forskningsbaserad kunskap och evidens vilken kunskap är oumbärlig. för vården. SBU Förbättringsarbetets ABC från kunskap till patientnytta. Konkreta och utvärderade erfarenheter. Qulturum eller motsvarande Praktiskt arbete verksamhets- och professionsvis: Välj område, sätt mål, gör en plan, beräkna kostnaderna, planera uppföljning Redovisning under rubriken: Hur ser minsta gemensamma nämnaren ut för en mall för plan och uppföljning 4

5 Rimlig tidpunkt för startseminariet är september Förbättringsarbetet läggs in i det reguljära planarbetet inför En grundmall används med modifieringar utifrån de särskilda behov som kan föreligga. FoU-kommittén har en konsultroll visavis landstingsledningen och verksamheterna. under införandet av förbättringsarbetet i verksamhetsplanerna FoU-kommitténs uppgifter Förberedelser och förslag till innehåll och genomförande av kunskapsstrategin Planering av starseminarium och sammanställning av erfarenheterna Konsultroll under införandet av förbättringsarbetet i planerna Konsultroll i förhållande till utvecklingsdirektören när det gäller vilka verksamheter och personer som ska kontaktas när nya kunskapsunderlag kommer på hans bord Arrangera utbildningar om kunskapssökning och förbättringsarbete Kontaktlänk med institutioner och enheter som arbetar med systematiskt förbättringsarbete som Qulturum i Jönköpings län Bistå med vetenskapligt stöd när förbättringsprojekt ska planeras och utvärderas Icke evidensbaserat förbättringsarbete En satsning på evidensbaserat förbättringsarbete får inte leda till att andra former av förbättringsarbete kommer i skuggan. Vardagsnära förbättringar som införande av nya och effektiviserande arbetsformer, omfördelning av arbetsuppgifter och målinriktad färdighetsträning är ständigt angelägna och kan betyda stora vinster för patienterna och en förbättrad resursanvändning på ett omedelbart sätt utan att vara vetenskapligt utvärderade. I förbättringsarbetet behöver olika mål och metoder ställas mot varandra. Strävan bör vara att en verksamhets utveckling ska vara resultatet av väl genomtänkta prioriteringar. 5