Är kvalitetsmätningar lika bra för rangordning & ersättning som de är för vår egen förbättring?

Transkript

1 Är kvalitetsmätningar lika bra för rangordning & ersättning som de är för vår egen förbättring? Sven Engström, distriktsläkare, med.dr. Ordförande SFAM s Kvalitets- och Patientsäkerhetsråd Kan läkares insatser i svensk primärvård bli annat än perfekta? Överambitiösa och Högpresterande och oftast bäst i klassen i gymnasiet 5,5 års Grundutbildning 21 månaders Allmäntjänstgöring 5 års Specialistutbildning > 10 års Klinisk Erfarenhet som specialist för genomsnittlig distriktsläkare 1

2 även vi fyra läkare i på Ryds vårdcentral var lyckliga i vår föreställning att vi i vår praktik handlade på det sätt vi borde och själva önskade Men.1993 tillsattes det en informationsapotekare med uppgift att bl.a. efter våra önskemål göra sammanställningar av försäljningsstatistik Ryds Vårdcentral Barn < 7 år Makrolider 30% Ampicillin derivat 14% Trimetotprimsulfa 2% Cefalosporiner 1% Ampicillin +clavulansyra 4% Penicillinasstabila pencilliner 2% Penicillin V 47% 2

3 Usch vad dåliga vi är!!! Vi beslöt att ändra på detta. Datajournal infördes i mars 1994 Från sept. -94 till dec. -98 varje månad individuell återkoppling till alla läkare om antibiotikaförskrivningar. Antibiotika barn < 7 år Ryds Vårdcentral Pc-V 450 Recipe/1000 besök Ampicillin + clavulansyra Cefalosporiner Makrolider År Totalt antal 3

4 Luftvägsinfektioner Barn < 7 år 12 vårdcentraler 2001 N= 3093 besök Ryd 11 andra vårdcentraler Medel Min Max % besök m AB rec % andel PcV Varför gjorde vi inte som vi borde redan 1993? eller Hur skall man göra för att öka följsamhet till riktlinjer? 4

5 Vi hade varit på föreläsningar! Didactic sessions alone are unlikely to change professional practice. The provision of information alone results in little, if any change in practice. Interactive workshops can result in moderately large changes in professional practice. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD Vi hade läst skriftligt utbildningsmaterial! When compared to no intervention, printed educational materials may have a small beneficial effect on process outcomes but not on patient outcomes. Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev Jul 16;(3):CD

6 Men vi hade inte fått återkoppling på vår praktik! Audit and feedback can be effective in improving professional practice. The relative effectiveness of audit and feedback is likely to be greater when baseline adherence to recommended practice is low and when feedback is delivered more intensively Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD Sjukdomsbaserade kvalitetsregister är det en bra lösning? PRIMÄRVÅRDENS VERKLIGHET: En normal vårdcentral handlägger ca 500 olika diagnoser under 1 år. Förbättringsarbete behöver ske inom ca 50 olika områden inom en 5 års period Tiden för själva vårdinsatsen ofta kort: akuta infektioner min/episod kronisk sjukdom 1-2 timmar/år 6

7 Ett förbättringsverktyg anpassat efter primärvårdens verklighet! Lätt att använda Tiden till kvalitetsförbättringar - inte till registrering! Feed-back direkt < 10 sek. Lätt att jämföra resultat Med riktlinjer Med andra vårdcentraler Med sig själv över tid Evidensbaserade indikatorer Tonsillit Cystit hos kvinnor Astma KOL Hjärtsvikt Bensår Nedre luftvägsinfektioner Förmaksflimmer Urininkontinens Otitis media 7

8 Kan klickas fram, Kriterier Vad är viktigt för god kvalitet? 1. Rätt användning av StrepA. 2. Rätt behandling För varje tillstånd finns Indikatorer Hur mäts kvalitet? kriterier, indikatorer och mätmetod beskrivet 1. a) Andel positiva snabbtest för streptokocker. b) Andel av antibiotikabehandlade som har positivt snabbtest 1. Andel av antibiotikabehandlade som behandlats med pcv. Mätmetod Hur ta reda på hur vi ligger till? 1. Laboratoriet registrerar resultaten på snabbtest för streptokocker under t.ex. en månad. 2. Sök i datorjournalen ut en lista på alla patienter som under en 3 månaders period gjort ett besök med diagnosen Tonsillit (J03). 3. Granska journaler på ett slumpurval ur listan journaler per läkare eller totalt 40 per vårdcentral. Sök svaren på varje fråga notera på registreringsformulär Tonsillit Registreringsformulär för journalgenomläsningen Summera och skriv in i inmatningsformuläret i pvkvalitet! Nr Summa Snabbtest för streptokocker Snabbtest för streptokocker Antibiotika Ja Nej Pos Neg Nej Ja PcV Anmärkning Antal med neg snabbtest som fått antibiotika: 8

9 Mata in summorna från registreringsformuläret i detta inmatningsformulär! Din återkoppling är klar inom 10 sekunder! Andel StrepA pos av alla antibiotikabehandlade tonsilliter Kan klickas fram, Mål 80% Bakgrund Den egna vårdcentralen visas med röd stapel de övriga med blå staplar 9

10 Resultat Områden där registret används systematiskt Kinoloner för UVI hos kvinnor 5% <2 % Patienter med astma undersökta med spirometri senaste 24 mån 38% 62% Hjärtsvikt Patienter utredda med UKG / AII 65 % 81% Patienter beh med ACE / AII 71% 83% 300 vårdcentraler deltar (= 25% av alla) 10

11 Kvalitetsindex = sammanslagning av data för att värdera och jämföra vårdkvalitet t.ex. NDR Landstingsindex med 6 mått: Fyra riskfaktorer 1. HbA1c 6,0%, 2. BT 130/80mmHg, 3. totalkolesterol 4,5 mmol/l, 4. icke-rökare Ett processmått - kontroll av fotstatus senaste året En komplikation - makroalbuminuri dessa sex mått sammanställs till en siffra 11

12 Landstingsindex år 2005, för landsting med deltagandegrad >40% Landsting Total poäng Östergötland 36 Skåne 33 Kronoberg 30 Gävleborg 28 Jämtland 28 Värmland 27 Örebro 26 Dalarna 25 Blekinge 24 Jönköping 22 Bedömningen baseras på Ca 1000 patienter i LJ 12

13 Tabell 2. Landstingsindex år 2007, för landsting med deltagandegrad >40% Poäng baseras på andel uppnådda mål i respektive landsting i jämförelse med riket för sex indikatorer: fyra riskfaktorer (HbA1c 6,0%, blodtryck 130/80mmHg, total-kolesterol 4,5 mmol/l, icke-rökare), ett processmått (kontroll av fotstatus sista året) och en komplikation (makroalbuminuri). Poäng för indikatorerna har summerats i var och en av de tre patientgrupperna.total poäng erhålls genom addering av poängsummorna i de tre grupperna. Landsting Total poäng Deltagandegrad % 2007 (2006) Jönköping 47 70,2 (62,0) Östergötland 42 86,1 (83,1) Gävleborg 42 73,5 (69,0) Värmland 40 59,1 (55,4) Kronoberg 38 67,8 (57,4) Norrbotten 38 40,4 (25,3) Västra Götaland 37 60,2 (53,5) Västerbotten 37 50,6 (47,0) Dalarna 36 78,2 (73,6) Jämtland 36 66,6 (61,1) Blekinge 35 59,4 (41,8) Kalmar 35 49,7 (38,6) Västernorrland 33 61,3 (34,3) Örebro 32 70,9 (57,2) Gotland 32 49,9 (39,5) Sörmland 31 47,5 (35,2) Öppna jämförelser 2008 Nationella diabetsregistret 13

14 Öppna jämförelser 2008 Bortfallsproblem? Vi borde kunna göra bättre mätningar! Erfarenheter från primärvården i Jönköpings län 14

15 Mätningar i Jönköpings landsting av medicinsk kvalitet = följsamhet till riktlinjer 5 diagnosgrupper/år i 4 år via kvalitetsindikatorer tonsillit, UVI, hjärtsvikt, astma, KOL, luftvägsinfektioner, förmaksflimmer, diabetes, depression, fetma, bensår, nedre luftvägsinfektioner, hypertoni, levnadsvanor, inkontinens FoU-sköterskor har gjort en omfattande granskning av >5000 journaler varje år Mätningar av följsamhet till riktlinjer i Jönköpings landsting Jämförbara urval 60 patienter år med Hypertoni 80 konsekutiva fall med luftvägsinfektioner 30 patienter år som nyinsjuknat i depression Inga bortfall 15 diagnosgrupper = 50 indikatorer motsvarar drygt 30% av alla läkarbesök 15

16 % Resultaten för varje indikator har rankats och poängsatts (1-3) Hälsan 2 Kungshälsan Råslätt Reftele Medicinsk kvalitet 2006 vs Norra hammar Öxnehaga Habo Nässjö Gränna Mullsjö Tra nås Rosenhälsan Vetlanda Landsbro Vaggeryd Eksjö Hälsan 1 Sävsjö Aneby Bankeryd Gnosjö Hestra Värnam o Vråen Bodafors Forserum Värnam o Väster Gislaved Gränna Sm ålandsst enar Skillingaryd Anderstorp Rosenlun d Maria nnelu nd Rydaholm Korrelationskoefficient mellan de två årens resultat: 0,21 Förklaringar: Olika diagnoser - man är bra på olika saker Få patienter för vissa diagnoser 16

17 45 Resultat av 3 års mätningar Summering av rankingsiffror (1-3) för 15 diagnoser Hjärtsvikt, Förmaksflimmer, Hypertoni, Diabetes, Astma, KOL, Depression, Bensår, Fetma, Nedre luftvägsinfektioner, Tonsillit, UVI, ÖLI, Levnadsvanor, Lab-diagnostik medel=30 OBS! Sävsjö Gnosjö Anderstorp Värnamo Vråen Gisla ved Smålandsstenar Vetlanda Mariannelund Rydaholm Tranås Vaggeryd Värnamo Väster Kungshälsan Nässjö Rosenlund Bankeryd Gränna Hälsan 2 Råslätt Aneby Eksjö Rosenhälsan Bodafors Habo Hälsan 1 Mullsjö Norrahammar Öxnehaga Skillingaryd Resultat av 3 års mätningar Sammanvägd medicinsk kvalitet Summering av rankingsiffra för samma 15 diagnosgrupper medel= OBS: År 2007 och 2008 ingår i båda bilderna men 2006 ersätter här 2009 men samma diagnoser och indikatorer mättes 2006 och

18 Varför är det svårt att via mätningar värdera medicinsk kvalitet eller vårdkvalitet på vårdcentraler? Trots omfattande datainsamling! Jämförelser av följsamhet till riktlinjer påverkas av Ofullständiga mått Varierande befolkning (case-mix) Bortfall - sneda urval Små material 18

19 Blir det ännu bättre vård om man inte bara mäter utan också betalar för kvalitetsmått? Att inte skada. a. motivation Ekonomiska incitament utgår från att individen vill maximera sin egen nytta - förtjänst Människors mål innefattar också t.ex. möjlighet till kontroll, ökad social status m.m. samt påverkas av marknadsföring, utbildning, erfarenheter, kollegor och etiska överväganden. Målen kan också vara altruistiska d.v.s. handla om att andra människor ska må bra 19

20 Motivation Den interna motivationen minskas av ersättningar som inkräktar på individens behov av autonomi och kompetens Ryan & Deci Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, American Psychologist 2000 Vol. 55, No. 1, Deci, E.L.R., R.M, ed. The empirical explanation of intrinsic motivational processes. Advances in experimental social psychology ed. I. L.Berkowitz. Vol , Academic Press.: New York Diagnossättning i Östergötland Under åren > 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning 90-94,9 % = 50% 20

21 Diagnossättning i Östergötland Under åren > 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning 90-94,9 % = 50% Kaiser Permanente i Kalifornien 2,5 milj listade Lester, Schmittdiehl, Selby et al : The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ May 11;3 40:c

22 Att inte skada. b. prioritering Aktiviteten ökar i de ersatta delarna och minskar i de delar som inte ersätts (och kanske inte går att mäta). Undanträngningen kan bestå av att områden som inte ersätts åsidosätts och att svåra patienter undviks. Man kan även sträva efter att undvika patienter med lägre utbildning eller lägre motivation då dessa bedöms ha lägre följsamhet och därför svara sämre på behandling? Doran et al BMJ d3590 Studie av Quality and Outcomes Framework i England 41 indikatorer som ersattes och 19 som inte gav ersättning. Andelen uppnådda kvalitetsindikatorer ökade redan åren innan bonussystemet infördes. När bonussystemet infördes ökade andelen för de ersatta mer än vad underliggande tids-trender predicerade, dvs systemet verkar ha haft en extra effekt. De kvalitetsindikatorer som inte gav bonus genomgick en liten men signifikant försämring under studieperioden,vilket var tvärt emot deras tidstrend åren före bonussystemets införande 22

23 Ersättning starkare än prioriteringsprinciper Vårdval Stockholm Hög ersättning för läkarbesök men ingen för telefonsamtal gör att man slopade läkarnas telefontid. Egenvårdsråd till patienter blir en olönsam verksamhet: Patienterna får i stället kunna komma på snabba lönsamma ( men ofta onödiga ) besök. Att inte skada. c. Inverkan på konsultationen Uppmärksamhet på vissa specifika mått kan avleda läkarens uppmärksamhet från patientens agenda till måtten Mått avseende val av utredning och behandling kan dessutom direkt inverka på kliniska beslut. Maynard Alan Is doctors' self interest undermining the National Health Service? BMJ 2007;334;234 23

24 Professionell Integritet? Med fokus på vissa medicinska kvalitetsparametrar riskerar man att minska läkarens ansvar för det egna kritiskt tänkandet. Risk för att vi inte reflekterar utan följer kokboken Risk för skada på patienten eftersom läkaren uppmuntras till att räkna pinnar eller att nå upp till vissa tröskelvärden för att uppnå en viss inkomst. IonaHeath, Julia Hippisley-Cox and Liam Smeeth: Measuring performance and missing the point? BM J 2007;335; Christianson J, Leatherman S, Sutherland K. Financial incentives, healthcare providers and quality improvements. A review of the evidence. London: The Health Foundation, 2007 Vad händer med oss när vi mäter och diskuterar vår praktik Vi tillägnar oss ett vetenskapligt förhållningssätt till sin egen praktik. Vi studerar evidens på hur vi borde göra Vi anstränger oss för att göra som vi bör. Den professionella kunskapen och den egna ambitionen stärks 24

25 Vad händer med oss när vi får betalt för vissa mått. Vi anpassar oss och gör det som ger ersättning. Vi funderar allt mindre på om det är rätt Rutinen uppfattas som medicinskt motiverad. Vi tror ( som vanligt ) att vi gör rätt Vår egen ambition och professionalitet minskar Vi har ett ytterligt komplext arbete där det alltid finns konkurrerande mål. Hur stor är chansen att ersättning för enstaka mätetal skall förbättra helheten i denna komplexa verksamhet? 25

26 Det svårmätbara är en viktig del i vårdkvalitet....skapa förtroende, bygga relation..det goda mötet (lyssna, trösta, lindra)..att stärka det friska..att informera patienten om olika behandlingsalternativ och göra patienten delaktig i behandlingen..att behandla hela människan och inte bara sjukdomen. Att individualisera vården utifrån individens situation och önskemål, andra sjukdomar, risker med läkemedel mm. = läkekonst Låt inte det mätbara skymma lidandet! - Karin Johannisson Det är inte allt som kan räknas som räknas, och inte allt som räknas som kan räknas. - Albert Einstein 26