Vilka vårdverksamheter arbetar med missbrukspatienter i Sverige

Transkript

1 Vilka vårdverksamheter arbetar med missbrukspatienter i Sverige Allmänmedicin Allmänpsykiatri Företagshälsovård Specialiserad beroendevård Socialtjänstens öppna- och slutna missbrukarvård Socialtjänstens Socialpsykiatri Ekonomi och arbetsmarknadsenheter Kriminalvårdens frivård och anstalter Privata behandlingshem- och program Socialtjänstens Ungdoms- och familjeverksamhet

2 Olika lagstiftning Olika organisering Olika ansvar Olika chefsfunktion Olika utbildning Tradition Olika incitament 2

3 Den svenska modellen Lagar, HSL, SOL ex.vis SIP Nationella riktlinjer Avtal Policy Lokala avtal

4 4

5 Missbruksorganisationer i Stockholm Historik Missbrukskliniker inom och utom psykiatrin Olika behandlingstraditioner och personberoende Sjukvård socialtjänst på olika håll Ungefär lika stora resurser från båda huvudmännen Tillnyktring avgiftning behandling uppföljning olika vårdverksamheter i olika enheter och organisationer Ca ¾ av resurserna utgjordes av slutenvård Det mesta av slutenvården lades ner. En central beroendeakut startades I varje kommun /stadsdel öppnades en integrerad mottagning 5 med personal från kommun och landsting.

6

7 Personal Specialistläkare i beroendevård/psykiatri Sjuksköterska med vidareutbildning i beroendevård/psykiatri Casemanager (mentalskötare, socionom eller motsvarande med terapi resp CM-utbildning) Psykolog för utredning/diagnostik -tillgång Psykoterapeut - tillgång 7 Arbetsterapeut för funktionsnivåbedömning -tillgång

8 Vinster av strukturell utveckling Fig 4 30 Antal delirium tremens i norra Stockholms stad jan-mar 97 apr-jun 97 jul-sep 97 okt-dec 97 jan-mar 98 apr-jun 98 jul-sep 98 okt-dec 98 jan-mar 99 apr-jun 99 8

9 9

10 10

11 Längre behandling i öppen vård minskar risken för svåra återfall bland svårt alkoholberoende patienter Andel i % med svåra återfall inom 1 år efter avslutad behandling > 6 Längd av behandling i öppenvård 11 efter avgiftning på sjukhus Veckor

12 Amerikanske metadonforskaren Ball jämförde sex olika metadonprogram och visade att mjuka förhållanden exempelvis attityder, organisation, kompetens, förmåga att skapa allians var avgörande för behandlingsutfallet. I Socialstyrelsens riktlinjer framhålls att effekterna av behandling vid tungt missbruk till ca 20 % kan förklaras av behandlingsform. Fortbildning - en framgångsfaktor

13 Några erfarenheter Alla mottagningar blev olika organiserade Vård och behandlingsarbetet varierar lokalt Samlokaliseringen skapar transparens Det finns alltid spänningar /konflikter Social kompetens viktig Engagemang framgångsfaktor

14 vårdlandskapet Resurser Ansvarsorganisering Samverkan/konflikttradition

15 Trappan Diskussion Argumentation Polarisering, debatt Demonisering Gruppbildning Överkörning Förlora ansiktet Eliminering

16 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende Slutlig version publicerad 21 april 2015

17 Socialstyrelsens nya riktlinjer nya områden Ungdomar Bensodiazepiner och opioider LARO Sociala stödinsatser arbete boende Nätverk- anhörig insatser 17

18 Av sjukdomsbördan i Sverige utgör Alkohol 3,4 % Illegala droger 1,3 %

19 Ca 1 miljon riskbruk missbruk/beroende 45 % riskbruk % psykisk ohälsa 30 % skadligt bruk 25 % beroende % psykiatrisk diagnos 5 % missbruk med tunga sociala komplikationer Ca % nås av stöd och behandling

20 Anhöriga 12 månaders prevalens med beroende/missbruk och anhörig belastning 6 % alkohol - 15 % anhöriga - 0,8 % illegala droger - 2,8 % anhöriga 0,6 % legala droger - 2 % anhöriga

21 Anhöriga Större negativa effekter på omgivningen än på brukaren barn växer upp med missbruk i Sverige Dödlighet 3 ggr förhöjd, varannan utvecklar egna substansproblem under uppväxt eller vuxen ålder 2 % nås av stödinsatser Stödprogram för familj CRAFT finns i Socialstyrelsens riktlinjer

22 Ungdomar i missbruksbehandling Hodgins mfl 2007 Ungdomar i missbruksbehandling: Psykisk sjuklighet 90% hos flickorna och 81% hos pojkarna vid Maria Ungdom i Stockholm

23 12 månaders prevalens för psykiatrisk sjuklighet för patienter som sökt för missbruk (NESARC, ca personer) Alkohol beroende /missbruk Narkotikaberoende/missbruk Depr 41 % 66 % Ångest 33 % 43 % Personlighetsstörning 28 % 48 %

24 Psykisk störning Psykiatrisk sjuklighet Personlighets störning Försämrar prognosen hos patienter med beroende och missbruk 24

25 Riskbruk Missbruk Beroende Försämrar prognosen hos patienter med psykiatriska diagnoser 25

26 Primärt - sekundärt Sekventiella insatser Parallella insatser Integrerade insatser

27 Vad innebär samsjuklighet Med samsjuklighet avses att en person samtidigt uppfyller diagnostiska kriterier för missbruk eller beroende och för någon annan form av psykisk störning. Bland personer som vårdas för sitt missbruk, beroende har procent en samtidig psykisk sjukdom, vanligast är ångest- och depressionssjukdomar och personlighetsstörningar. Omkring procent av de personer som är aktuella i vården på grund av psykisk ohälsa har samtidigt ett missbruk eller beroende. 27

28 DD - Dubbeldiagnoser Samsjuklighet Komplexa vårdbehov

29 Ökad uppmärksamhet i hela västvärlden efter avvecklingen av mentalsjukhusen och spridningen av narkotika och drogmissbruk 29

30 Bakgrund i Sverige Missbruksvården kommer ur kommunala nykterhetsnämnder och anstalter Psykiatrin har tradition i mentalsjukvården Utveckling både inom socialtjänst och psykiatri, ofta parallellt 30

31 Samsjuklighetsbegreppet har i svensk kontext alltmer fått gälla lågfungerande individer med allvarliga psykosociala funktionsstörningar Individer med beroende/missbruk och högre funktionsnivå och samsjuklighet har i stor utsträckning också kompletterande vårdbehov som kan organiseras på olika sätt.

32 Primärt- sekundärt Sekventiella insatser Parallella insatser Integrerade insatser 32

33 Socialstyrelsens riktlinjer Sammanfattande konklusion Evidens baserad behandling gäller men Hur integrerar vi de olika perspektiven i den praktiska behandlingssituationen? 33

34 Kunskapsbaserad behandling Stora svårigheter att utvärdera behandling av patienter med samsjuklighet vetenskapligt av metodologiska skäl därför har professionens erfarenhet vägt tungt Några metoder har lyfts fram Integrerad behandling Case manager - CM Assertive Community Treatment ACT

35 Case managerrollen I Sverige En av de ansvariga organisationerna utsedd och bemyndigad person som ansvarar för, planerar, organiserar, samordnar och utvärderar vården av en klient/patient under en hel vårdinsats. Rollen är olika i olika vårdkulturer och har förändrats med tid

36 Rekommendationer om samordning (case management) Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda individuell case management i form av strengths model till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av samordning erbjuda case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom Socialstyrelsens riktlinjer 36

37 Integrerad behandling Aktivt uppsökande Omlärning, färdighetsträning Klienten/patienten delaktig Långvarigt åtagande Medicinering integrerad i psykosocial behandling Stegvis förändrad behandlingsinställning Familj/nätverksstöd

38 Assertive Community Treatment Samordning, planering, uppföljning och stödfunktioner Motivation, social färdighetsträning, återfallsprevention Kris- och uppsökande verksamhet Tillgänglighet Definierat antal patienter

39 Case managerrollen i Sverige Stödja patienten att uppnå gemensamma beslut Säkerställa kontinuitet I personkontakterna Vara lärare och utbildare exvis ÅP Arbeta med MI och kbt orienterade samtal Fungera som förebild Stödja problemlösning Tillsammans med referensgruppen göra en samordnad planering och genomförande av all behandling och praktiska insatser på vårdnivå

40 Några skillnader Förebygga psykiatrisk försämring snarare än konfrontation av förnekandet Öka selfefficacy snarare än symptomfrihet Skademinimering och hållande-retention i första hand Långsamt takt och långsiktigt perspektiv Stegvis behandling Proaktivt utnyttjande av läkemedel Använd beteendeanalys och social färdighetsträning Arbete i ett anhörig/familjeperspektiv Insatser och behandling ges utanför mottagningen till stora delar Information av övriga vårdgivare kontinuerligt

41 Stegvis case management enligt Kim Mueser Engagemangstadiet Motivationsstadiet Behandlingsstadiet Konsolideringsstadiet

42 42

43 Rekommendationer modeller för boendeinsatser Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda boendeinsatser i form av vårdkedja eller bostad först till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och som är hemlösa Hälso-och sjukvården och socialtjänsten kan i undantagsfall erbjuda boendeinsatser i form av boendetrappa till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som är hemlösa Socialstyrelsens riktlinjer 43

44 IPS Place then train Indivual Placement and Support Val av arbete utifrån klientens önskemål Jobb direkt, utan föregående arbetsträning Stöd av coach och CM Socialstyrelsens riktlinjer

45 Psykosocialt stöd till vuxna anhöriga och närstående Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda psykosocialt stöd i form av Al- eller Nar-anon-inspirerade stödprogram erbjuda psykosocialt stöd i form av coping skills training Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda Community reinforcement approach and family traning (CRAFT) som ett stöd till anhöriga som vill motivera närstående till behandling Socialstyrelsens riktlinjer 45

46 Tre typer av nätverksinsatser 1. Insatser som involverar anhöriga i vård och rehabilitering av personer med missbruk och beroende för att stödja processen 2. Insatser som involverar anhöriga i att motivera behandlingsovilliga personer till att inleda vård för att hantera sitt missbruk och beroende 3. Insatser inriktade på stöd till vuxna anhöriga med fokus på hur de själva påverkas i sitt liv av att leva nära någon som missbrukar och hur de kan hantera sin situation 46

47 Struktuella utmaningar Samverkan innebär säkerhetsrisker och effektivitetsförluster - störst i övergångarna drabbar de med mindre resurser och större risk Effektiviteten mäts fortfarande ofta utifrån huvudmannens perspektiv och inte brukarens dödlighet,väntetider dygnet om vård, öppenvårdsbesök Arbetsmetoder är som regel inte kodifierade (logistik, behandling, omvårdnad,samverkan m.m.)

48 Få söker/nås av hjälp såväl patienter/klienter som närstående Hur ökar vi tillgängligheten?

49 Flertalet huvudmän har bara en typ av behandling hur breddar vi utbudet?

50 Alkohol frihet kontrollerat drickande? Skall riskbruk behandlas? Behandling av högfungerande individer med hjälp av psykoterapeutiska metoder MI Meth CBT DBT?

51 Andel anhöriga som nås av hjälp 10 % vuxna 2 % barn Organisering av anhörigbehandling Organisering av preventionsprogram

52 Kompetensfrågor Vi saknar nationellt kompetensstruktur för missbruk/beroende Ofta splittrad regional/lokal struktur Ofta drivs kompetensutveckling som satsningar/projekt Erfarenheter från socialstyrelsen- SBU m.m. visar att vi har en struktur som inte klarar att göra vetenskapligt hållbara utvärderingar när det gäller missbruk/beroende behandling Kunskap till Praktik ( SKL ) visar att det finns möjlighheter Risk för bidragsberoende. Kompetens bygger på kunskap, kodifiering träning och hadledning

53 Hur kan vi säkerställa att våra patienter/klienter får del av det som Socialstyrelsen rekommenderar dvs evidensbaserad utredning/behandling Leverera själva kompetens? Leverera tillsammans med andra kompetens/samverkan? Köpa på marknaden kompetens /integrering?

54 Good news Effektivare hepatit C behandling HIV minskar lokala utbrott HIV pat har inte längre överdödlighet om medicinsk behandling kan genomföras Alkoholkonsumtionen minskar Nya psykoterapeutiska behandlings/påverkansmetoder-dbt, MBT, schematerapi, ACT, traumaterapi,mj/meth Nätverksbaserad behandling/stöd familjebehandling växer fram Farmakologiska behandlingsmöjligheter CS, affektiva stabiliserare, underhållsbehandling för flera grupper Nya droganalyser i saliv och utandningsprov, bättre diagnostiska metoder för narkotikaanalyser It baserade stöd och behandlingsprogram It baserad utybildning av personal

55 Bad news Ökande tillgång av starkare droger Ecstasy (MDMA) - illegala cannabinoider Spice fentanyler designer bensodiazepiner Ökande tillgång av legala droger CS opioider - GHB Ökad dödlighet Ökade tvångsinslag Ökad samsjuklighet

56 Tack