Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun
|
|
- Rasmus Hellström
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun År 2014 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet Malin Petzäll Dnr: SON Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 8 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 15 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
3 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten. Alla personlyftar har genomgått besiktning, arbetskläder för yrkesgrupperna i hemsjukvård och hemtjänst brukas. En struktur för kommunikation brukas vid 1177-uppdrag så kallad SBARrapportering. SBAR står för: Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation. Nationell patient översikt (NPÖ) har kommunen anslutit sig till. Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll Avvikelser och negativa händelser registreras, utreds och återförs till verksamheterna. Journalgranskning. Loggning. Hur risker för vårdskador identifierats och hanterats En allmän åtgärd för alla patienter som vaknar på natten är att de erbjuds något att äta. Uppföljning av ordinationer ska ske var 6:e månad och vid behov. Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. All hälso- och sjukvårdspersonal rapporterar avvikelser. Återkoppling sker efter utredning till personalgrupper. Förslag till förbättringsåtgärder utformas i samråd med personalen och enhetschefer. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats Klagomål och synpunkter från patienter och anhöriga hanteras enligt kommunens rutiner för inkomna synpunkter. Dessa diarieförs och utreds. Under utredningen sker en dialog med patienter/närstående. Vid avslut lämnas svar till den enskilde. Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet Hälsotillstånd/plan upprättas vid inflyttning till särskilt boende i samråd 3
4 med patient/närstående. Samråd sker vid skydds- och frihetsinskränkande åtgärder. Journalgranskning visade att det finns information om anhörig/närstående i alla granskade journaler. Skriften min guide till säker vård har delats ut till samtliga personer med kommunal hälso- och sjukvård och/eller hemtjänst. De viktigaste resultaten som uppnåtts PPM nationell prevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler. har genomförts ,5% hade en följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, vilket är ett anmärkningsvärt lågt resultat. Hygienombudsträffar återupptogs vår och höst. PPM resultatet delgavs verksamheten och egen undersökning i ordinärt boende gjordes också. Efter detta som uppföljning gjordes i november 2014 utan verksamhetens kännedom en mätning ytterligare. Totalt har 115 personer observerats av dem var 90st (78,2%) följsamma till gällande klädregler och hygienrutiner. Sjuksköterskorna registrerar dödsfall i Palliativregistret. Målen för sjuksköterskornas arbete är satt utifrån parametrar från Palliativregistret. Resultat från 2013 har lyfts i syfte att bli bättre och en arbetsgrupp har tillsatts för att skapa gemensamt arbetssätt kring palliativ vård i kommunen. Enligt öppna jämförelser så är andelen avlidna som före döden fått informerande samtal om att han/hon är döende ökat från 2013, 49% till 2014, 67%. Att jämföra med rikets 57 %. Personer med en vid behovs ordination av opiod i injektionsform mot smärta i livets slutskede 96% att jämföra med riket 93%. Andel avlidna där anhöriga har erbjudits eftersamtal är 72 % att jämföra med riket 67%. 4
5 Övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbete SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Verksamheten skall ha ett öppet förhållningssätt, underlätta för brukare, närstående och medborgare att ta del av våra insatser samt ha ett gott personligt bemötande. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Socialförvaltningen 1. fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen, 2. ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten, och 3. ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef för hälso- och sjukvård 1. inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten, 2. ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås, 3. ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1. inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten, 2. ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården Enhetschef Enhetschef skall medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, riskoch avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Till detta ansvarar enhetschef för att rutiner och riktlinjer är kända och efterlevs i sin verksamhet så att en god patientsäkerhet uppnås. 5
6 Hälso- och sjukvårdspersonal skall medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Registrering och uppföljning av avvikelser inom följande områden: Fallrapport utredning, genomgång av fall på teamträffarna där samtliga professioner som finns runt den enskilde medverkar. Vid allvarliga händelser kontaktas MAS. Läkemedelsavvikelser utredning, genomgång av avvikelsen mellan berörd personal och enhetschef. Vid allvarliga händelser kontaktas MAS. Avvikelse HSL- patientbundet och Avvikelse ej patientbundet utredning, genomgång av avvikelsen mellan berörd personal och enhetschef. Vid allvarliga händelser kontaktas MAS. Återkoppling till verksamheterna. Anmälan /rapport Medicinteknisk avvikelse utredning, genomgång av avvikelsen mellan berörd personal och enhetschef. Vid allvarliga händelser kontaktas MAS, ev. anmälan till Läkemedelsverket och tillverkaren. Återkoppling till verksamheterna. Förbättringsarbete avvikelse i KLARA SVPL samt gemensam rutin för samordnad vårdplanering Inkomna avvikelser från regionen skickas till respektive enhet för utredning och åtgärder. Svar till regionen. Teamträff Teamträffar sker med regelbundenhet där medverkande är biståndshandläggare, vård- och omsorgspersonal, enhetschef, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut och sjuksköterska. Medverkande varierar utifrån behov, här sker uppföljning, plan upprättas eller revidering av plan utifrån den enskildes behov. Rutiner har under 2014 uppdaterats och fokus på deltagande gjorts. Generellt har sjuksköterskor i ökad grad kunnat medverka i förhållande till
7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Alla som skrivs in i den kommunala hälso- och sjukvården ska där det är relevant, bedömas utifrån risk för fall, risk för undernäring och risk för trycksår. Det ska dokumenteras i patientens journal och i kvalitetsregistret Senior alert. Dödsfall har registrerats i Svenska Palliativregistret. Samtliga personlyftar besiktigas årligen. SBAR-rapportering vid 1177-uppdrag har införts. En av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården är, att det på ett eller annat sätt brustit i kommunikationen mellan personer eller olika verksamheter. God och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led och vid alla tillfällen. Hälso- och sjukvården är en komplex och riskfylld verksamhet, där en stor mängd kritisk information om enskilda patienter överförs mellan många olika individer, yrkeskategorier och verksamheter. Otydlig kommunikation och informationsöverföring kan leda till att patientsäkerheten hotas. Med en fastställd struktur för hur kommunikationen och informationsöverföringen ska gå till, minskar riskerna för att viktig information glöms bort eller missuppfattas. En sådan struktur för kommunikation är SBAR, som står för: Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation. Anslutna till nationell patient översikt (NPÖ), en del av E-hälsa. E-hälsa utvecklar välfärden. Genom att ta till vara på digitaliseringens möjligheter kan vi öka kvaliteten, få en mer jämlik vård och använda resurserna mer effektivt. NPÖ, gör det möjligt för behörig vårdpersonal att med patientens samtycke ta del av journalinformation som registrerats hos andra landsting, kommuner eller privata vårdgivare. Behörig vårdpersonal är arbetsterapeuter, fysioterapeuter/sjukgymnaster och sjuksköterskor. Lysekils kommunala hälsooch sjukvård kommer inte i nuläget att producera någon journalinformation utan endast i nuläget konsumera det som producerats av andra vårdgivare. Nyttan med NPÖ är stor. Tjänsten ger patienten ökat inflytande då NPÖ visar om man gett sitt samtycke till att vårdpersonal läser informationen. Patienten kan spärra den information han/hon inte vill att en annan vårdenhet ska se. Nyttan med NPÖ inom vården är flera och ger: - Ökad vårdkvalitet tack vare helhetsbild av patienten 7
8 - Mindre kostsamt och tidskrävande dubbelarbete - Bättre planering och samordning mellan vårdgivare Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Jämförelser av nationella register såsom Svenska Palliativregistret. Sjuksköterskorna registrerar dödsfall i Palliativregistret. Mål för sjuksköterskornas arbete är utifrån parametrar från Palliativregistret. Resultat från 2013 har tagits upp med hälso- och sjukvårdspersonalen för samtal om hur resultat kan förbättras. Journalgranskning har gjorts en gång Jämförelser görs med resultat av Öppna jämförelser. Loggning har genomförts 2 gånger under Urval av loggposter har skett genom en kombination av systematik och slumpmässighet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 KLARA samordnad vårdplanering gemensamma rutiner för kommun/sjukhus och primärvård för vårdplanering och informationsöverföring i Västra Götaland. Gemensam avvikelserapportering för förbättringsarbete. Lysekils läkarhus och Lysekils Vårdcentral samverkansavtal finns, möten med representanter från kommun och primärvård sker minst 2 gånger/år. Tandvårdsenheten Intyg för nödvändig tandvård och munhälsobedömning förskrivs av kommunen. Utbildning till omvårdnadspersonal av tandhygienist. Hygiensjuksköterska i NU sjukvården ger kommunen rådgivning vid behov och utbildning 1 gång per termin. Centrum för läkemedelsnäraprodukter gemensam för Regionen och alla kommunerna i Västra Götaland förskrivning av inkontinensprodukter och kosttillägg. Utbildning till omvårdnadspersonal av inkontinenssjuksköterska. Vårdsamverkan Fyrbodal och Lilla Edet samarbete i vårdfrågor mellan 15 kommunerna i Fyrbodal och Lilla Edet, gemensamma vårdprogram. Uppdelade i närsjukvårdsgrupper. Lysekil, Munkedal och Sotenäs bildar en grupp. Kommunförbundet Fyrbodal och Lilla Edet samarbete och närverksträffar i område hälsa. 8
9 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys för händelse av extremt väder såsom vindstyrka, snöfall och stora regnmängder. Riskanalyser har använts för enskilda patienter vid hemgång från korttidsboende och sjukhus till ordinärt boende. Patienter med omfattande hälso- och sjukvårdsbehov. Riskanalys har gjorts beträffande bemanning på särskilt boende nattetid. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal rapporterar avvikelser och negativa händelser i verksamheterna. Blanketter för olika typer av avvikelser finns tillgänglig för enheterna. Varje avvikelse utreds av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast/fysioterapeut tillsammans med enhetschef och införs i verksamhetens digitala avvikelsesystem. Från 1 januari 2015 så kan rapporteringen registreras elektroniskt direkt av den som uppmärksammat bristen. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till MAS. Återkoppling till enheterna på teamträffar eller arbetsplatsträffar. Vid allvarliga händelser deltar MAS i träffarna för återkoppling och information. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Diarieförs och utreds av berörd tjänsteman. Dialog, ev. möten med berörda parter. Resultat återförs till alla berörda. Redovisning till nämnderna om ärendet har kommit via Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Under 2014 har inga ärenden kommit via IVO. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Sammanställning av klagomål och synpunkter görs av MAS och rapporteras till ledningen. Klagomål och synpunkter från den enskilde Antal Under 2014 registrerade patientnämnden 0 ärenden som rörde Lysekils kommun. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samordnad vårdplanering mellan primärvård, sjukhus, kommun och patien- 9
10 ten/närstående sker genom det gemensamma systemet KLARA-svpl. Patienterna planeras hem med arbetssättet Trygg hemgång. Samordnad vårdplanering görs via telefon. Vård- och omsorgsplanering görs hemma hos patienten direkt efter hemkomsten tillsammans med närstående. Representanter från kommunen är biståndshandläggare, baspersonal, arbetsterapeut, fysioterpeut/sjukgymnast och sjuksköterska. Vid inflyttning till särskilt boende inhämtas uppgifter om hälsotillstånd och det upprättas en plan i samråd med patient/närstående inom 1vecka. Vid behov av skydds- och frihetsinskränkandeåtgärder sker samråd med närstående. Arbetsterapeuter har bjudit in närstående till information kring arbetsställningar, förflyttning och hjälpmedel. Vid de särskilda boendena har sjuksköterskor medverkat vid anhörigträffar. Rutin för kontakt med anhöriga poängteras specifikt vid introduktion av nyanställda. Skriften min guide till säker vård från Socialstyrelsen har beställts i 500 exemplar och har delats ut till samtliga personer med kommunal hälso- och sjukvård eller hemtjänst. Min guide till säker vård är en handbok för patienter som har eller kan komma att ha upprepade kontakter med vården. Guiden ska öka patientens delaktighet i den egna vården och på så sätt göra vården säkrare. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Sjuksköterskorna har givit läkemedelsutbildningar för vård-och omsorgspersonalen inför delegering. Utbildningen är uppdelad i tre steg där det första steget behandlar lagar och om skyldigheten att rapportera avvikelser. Steg två behandlar hanteringen av läkemedel. Det avslutande steget inför själva delegeringen har respektive sjuksköterska genomgång med den som ska erhålla delegering. Tabell 1 översikt antal utbildad vård- och omsorgspersonal. Delegeringsutbildning Läkemedelshantering Insulin Totalt Sjuksköterskor har även givit undervisning för vård- och omsorgspersonal i hantering och skötsel av sondmatning, sugning av luftvägar och skötsel av tracheostomi. För att sedan kunna erhålla delegering för att kunna utföra arbetet. Dessa görs oftast i mindre grupp i direkt anslutning till enskild patient. Arbetsterapeuter och fysioterapeut/sjukgymnaster har gett vård- och om- 10
11 sorgspersonal undervisning i introduktion i förflyttning. 10 tillfällen har arrangerats. 69 personer har deltagit. En enkel enkätundersökning har gjort med ett urval av personal från hemtjänst utifrån deras egen bedömning av kunskaper inom rehabs ansvarsområde. Sjukgymnaster har givit utbildning för baspersonal i hanterandet av hostmaskin detta inför delegering av arbetsuppgiften. En arbetsgrupp har tillsatts för att skapa gemensamt arbetssätt kring palliativ vård. Personalgrupper utifrån störst behov har givits muntlig redovisning. Utbildning och information om hygien ges till alla nyanställda vid introduktion. En sjuksköterska har genomgått utbildning inom inkontinensvård för att öka kunskapen kring problemområdet en 7,5 hp kurs vid Högskolan Väst. Vidare har alla sjuksköterskor fått en dags utbildning i inkontinens. Samt rollen inkontinensombud har instiftats, dessa ombud har fått en dagsutbildning i inkontinens. Två sjuksköterskor har genomgått utbildning till handledare för att kunna handleda studenter. Att kunna handleda studenter på ett sätt som följer vårt avtal med högskolan Väst. Detta ett led i att säkerställa kvaliteten i den kliniska utbildningen som ges till sjuksköterskestudenter när de utbildas i vår verksamhet. Två sjuksköterskor, två enhetschefer och en arbetsterapeut har gått en 5- dagarsutbildning i demens. All legitimerad personal har genomgått en heldags utbildning i ICF för att utveckla dokumentationen. ICF har fokus på den enskildes möjligheter till aktiviteter och delaktighet och hur omgivnings- och personliga faktorer påverkar detta. Med modellen kan människans funktionstillstånd beskrivas liksom de möjligheter och hinder som påverkar möjlighet till aktiviteter och delaktighet. Ytterligare en 2-dagars utbildning i ICF arrangerades i slutet av Uppstart av ett Senior Alert team med sjuksköterska, arbetsterapeut och undersköterskor och tillsammans har de genomgått en teamutbildning vid Högskolan Väst. Processmått Journalgranskning Under november 2014 gjordes en planerad gransking av journaler inom den kommunala hemsjukvården i Lysekils kommun. 70 stycken journaler valdes ut vilket är ca 15 % av alla inskrivna. En sedan tidigare framtagen mall användes. Granskningen utfördes av 3 olika personer. Resultatet av granskningen har sammanställts. Kvaliten bedömdes som inte bra, mindre bra, bra eller mycket bra. 11
12 10 % bedömdes som inte bra. 49 % bedömdes som mindre bra 35 % bedömdes som bra 4 % bedömdes som mycket bra 30 % innehåller riskbedömning av risk för malnutrition. 28 % innehåller riskbedömning av risk för trycksår. 31 % innehåller riskbedömning av risk för fall. Riskbedömningar för fall, trycksår och malnutrition görs för patienter med hemsjukvård, det dokumenteras i patientens journal. Vidare ordineras åtgärder utifrån bedömningarna också detta i patientens journal. Detta har inte registrerats i Senior Alert tidigare därav har inget resultat tidigare kommit med i öppna jämförelser vård och omsorg. Som övergripande mål för 2014 fanns att alla riskbedömningar skulle registreras i Senior Alert. Så blev inte utfallet. Tabell 2 översikt registrerade riskbedömningar Antal registrerade riskbedömningar i Senior Alert % Lysekils kommun Registret har fått en kontaktperson med ansvar för att hämta hem och sprida ny kunskap. Vidare har en rutin med rollfördelning skapats. Detta tillsammans med satsningen på utbildning och bildandet av Senior Alert-team förväntas ge ett förbättrat resultat under Sjuksköterskorna registrerar dödsfall i Palliativregistret. Målen för sjuksköterskornas arbete är satt utifrån parametrar från Palliativregistret. Resultat från 2013 har lyfts i syfte att bli bättre och en arbetsgrupp har tillsatts för att skapa gemensamt arbetssätt kring palliativ vård i kommunen Enligt öppna jämförelser så är andelen avlidna som före döden fått informerande samtal om att han/hon är döende ökat från 2013, 49% till 2014, 67%. Att jämföra med rikets 57 %. Personer med en vid behovs ordination av opiod i injektionsform mot smärta i livets slutskede 96% att jämföra med riket 93%. Andel avlidna där anhöriga har erbjudits eftersamtal är 72 % att jämföra med riket 67%.. PPM nationell prevalensmätning av trycksår. Har genomförts Andel med trycksår - v cirka 6,2 % att jämföra med riket 9,4%. 12
13 Källa: SKL. PPM nationell prevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler Har genomförts Tabell 3 Korrekta basala hygienrutiner och klädregler särskilt boende Antal personer Korrekta basala hygienrutiner och klädregler Enhet Nej Ja Summa Bojen Kompassen Linden Lysekilshemmet 1: Lysekilshemmet Lysekilshemmet Skäret Stångenäshemmet Stångenäshemmet Vågen Summa Villkor: Kommun är Lysekils kommun, och studie är PPM-BHK VT-14. Rapporten kördes Källa: SKL. 64 personal hade inte en korrekt följsamhet vilket innebär att 74,4% hade inte en följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. 25,5% hade en följsamhet. Övriga enheter rapporterade inte före deadline och kunde därav inte inkluderas i SKL:s nationella mätning. I ordinärt boende föreligger svårigheter att observera korrekt följsamhet till basala hygienrutiner. Här gjorde kommunen en egen mätning av följsamheten till klädregler. Resultatet presenteras nedan. Tabell 4 Korrekta klädregler habiliteringspersonal, korttidsavdelning och hemtjänst Korrekt följsamhet i klädregelns alla led Antal observationer 64,7% 136 hemtjänst + kortidsavdelning 70% 10 habiliteringspersonal Senare gjordes på uppdrag av hygiensjuksköterska Marie Eriksson, Nusjukvården en uppföljning med hjälp av kommunens hygienombud. Och 13
14 här är det bara hemtjänst och äldreboenden som har observerat, inga LSSverksamheter. Se tabell 5. Tabell 5 Korrekta basala hygienrutiner och klädregler Korrekt följsamhet Ja Nej Summa Hemtjänst/säbo Totalt har 92 personer observerats och av dem var 64 korrekta d v s 69,5%. Efter detta gjordes ytterligare en uppföljning november 2014 utan verksamhetens kännedom. Totalt har 115 personer observerats av dem var 90st (78,2%) följsamma till gällande klädregler och hygienrutiner. Resultatmått Översikt av antal avvikelser Läkemedel Fall Lex maria anmälan Patientnämnden Direkt anmälan till Socialstyrelsen/IVO från patient/närstående Översikt av antal avvikelser Avvikelser har undersökts för en bedömning av allvarlighetsgrad. Avvikelserna som varit av allvarlig karaktär har rapporterats direkt till enhetschef och MAS för åtgärd. År 2014 gjordes 0 Lex Maria anmälan av Lysekils kommun till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Att jämföra med 2013 då 3 Lex Maria anmälningar gjordes. Vårdövergångarna från regionalsjukvård till den kommunala hälso- och sjukvården är inte alltid sömlösa här pågår ett ständigt förbättringsarbete. Kommunen har rapporterat 27 avvikelser till regionen och kommunen har fått 4 avvikelser till sig från regionen. Resultat av loggning En rutin för systematisk logguppföljning i vård- och omsorgsdokumentation har upprättats under Vårdgivare är skyldig att genomföra systematisk logguppföljning för att säkerställa ett gott integritetsskydd. Rutinen grundar sig på Patientdatalagen (2008:355) 4 kap. Grundläggande bestämmelser om 14
15 inre sekretess och elektronisk åtkomst inom en vårdgivares verksamhet. Inre sekretess 1 Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Rutinen grundar sig vidare på Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) samt på Datainspektionens tolkning av regelverket. Granskningen omfattar vem som har öppnat journalen/akten och läst eller skrivit ut. En bedömning görs av om personen varit behörig eller inte. Två loggningar har genomförts under 2014 där resultat var att samtliga var behöriga. Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utbildning av vård-och omsorgspersonal i avvikelsemodulen ska ges så att rapporten kan registreras elektroniskt direkt av den som uppmärksammat bristen. ICF utbildning ges till legitimerad personal och tillfällen för kollegial journalgranskning skapas för att utveckla dokumentationen vidare och förvalta den kunskap om ICF som erhållits och som ges fortsättningsvis under Träffar ska ske med regionens hygiensjuksköterska och kommunens hygienombud. PPM av basala hygienrutiner och klädregler våren PPM trycksår och fallrisk våren 2015 Ökad användning och registrering i kvalitetsregistret BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) på våra demensenheter. BPSD är förkortning för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. BPSDregistrets syfte är att minska BPSD och lidandet som detta innebär och att genom detta, öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Det är ett kvalitetsregister som personalen kommer åt via webben. Att arbeta med BPSDregistret och en bra struktur i omvårdnadsarbetet kan bidra till: ökad livskvalité för personen med demenssjukdom, implementering av de nationella riktlinjerna, personcentrerad omvårdnad och ett gemensamt språk för personalen, teamarbete och tydliga mål, kvalitetssäkring genom ständiga uppföljningar, att tydliggöra vårdtyngden och bidra till en verksamhetsutveckling. Övergripande mål och strategi för kommande år är vidare att utbilda fler administratörer i kvalitetsregistret BPSD.Målet nåddes inte 2014 och står därmed kvar för kommande år. Alla med kommunal hälso- och sjukvård som är 65år och äldre ska årligen riskbedömas i patientjournal och i kvalitetsregister. De med uppmärksammad risk ska också ha åtgärder dokumenterade i patientjournal och kvalitetsregister. Arbeta med 2014 års resultat från Svenska palliativregistret, att öka andelen efterlevandesamtal och användandet av smärtskattning. 15
16 Följsamheten till hygienregler ska öka. Hygien är en ståendepunkt på APT och en hygienalmanacka bearbetas månad till månad. En revidering av kommunens rutiner ska också komma till. 16
Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun
Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun År 2013 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 140212 Malin Petzäll Dnr: SON 2014-63-770 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012
1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
[Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merKommunens ansvar för hälso- och sjukvård
SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 2014-02-03 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2014 44 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2013-02-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2013 58 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet
Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet År 2016 2017-02-28 Elvira Avdic 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för:
Patientsäkerhetsberättelse för: 2014 Uppdaterad: 2015-02-24 Ansvarig: Josefine Boberg Verksamhetschef Betelhemmet Kvarnvägen 6 611 70 JÖNÅKER 0155 700 90 betelhemmet@telia.com www.betelhemmet.se Innehåll:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015
Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015 2016-02-22 Morvarid Moaven Verksamhetschef för hälso- och sjukvården 1 Innehållsförteckning Sammanfattning.. 3 Övergripande mål och strategier..4
Läs merHemsjukvård i Hjo kommun
Hemsjukvård i Hjo kommun Kommunal hälso- och sjukvård Kommunal hälso- och sjukvård/hemsjukvård är till för dig som bor i en särskild boendeform eller i bostad med särskild service vistas på en biståndsbedömd
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-01 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-26 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-11 Helena Dahlstedt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPatientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad
Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Läs merTÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28
TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 Datum och ansvarig Britta Svensson 2015-02-28 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad
1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder
1(10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder År 2012 2(10) Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE STORFORS 2014 2014-01-30 Hans-Bertil Hermansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar
Läs mer1. Patientsäkerhetsberättelse 2014 VOO 1 2. Öppna jämförelser 2014 Vård och omsorg om. VOO 2 äldre
Socialnämnden kallas till sammanträde torsdagen den 19 MARS 2015, kl. 9.00 i sammanträdesrum Borgmästaren, för behandling av följande ärenden: ÄRENDE Upprop samt val av justerare. BILAGA Öppet sammanträde,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att
Läs merInnehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig
Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska... 7 Verksamhetschef hälso- och sjukvård...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011
Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 2012-02-27 Tina Forsgren, Verksamhetschef Vård och Omsorg Elisabeth Sjöberg, Verksamhetschef Funktionshinder Mallen är framtagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Ronneby mars 2013 Karin Widecrantz Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Vård och omsorg Innehållsförteckning Organisatoriskt ansvar... 3 Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet... 4 Samverkan för att förebygga vårdskador... 5 Struktur för riskanalys...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun
Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun År 2015 2016-07-11 Ulla Engström Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs mer1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se
1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2013 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen
Läs merP atientsäkerhetsberättelso
Adium Omsorg AB P atientsäkerhetsberättelso Ål 2014 Datum och ansvarig för innehållet 201: -02-27 Britt-Marie Nordström Ver amhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2 0:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9,
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9
SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2018-07-02 Reviderad senast 2020-07-02 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Pensionat Hornskroken
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Pensionat Hornskroken År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-05 Ingalill Pettersson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs merKvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg
Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg 2015 03 01 Ylva Larsson Områdeschef Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har ytterst vård- och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse år 2012
1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2012 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun
Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-16 Kristina Nyckelgård Anna Andersson Kristina Söderlund Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs mer2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv
2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-22 Bodil Fager Kvalitetsavdelningen 2017-01-10 Mallen är anpassad av
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 1 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Tuija Illman, verksamhetschef enligt
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014
Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS
Läs merRiktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merSpånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015
Patientsäkerhetsberättelse Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur
Läs merKommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket
Kommunal Hälsooch sjukvård Genomfördes 1992 Ädelreformen Kommunerna tar över en del ansvar som tidigare legat på landstingen Kommunerna får ett ökat ansvar för vård och omsorg för äldre och funktionsnedsatta
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 5 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Fruängsgårdens vård och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-06 Petra Nilsson, verksamhetschef enligt
Läs merPATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011
PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 2019-01-25 Hossein Ahmadian, verksamhetschef enligt 4
Läs merKommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen
Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag Styrdokument Socialförvaltningen Sammanfattning Detta styrdokument beskriver uppdrag och ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård inom socialnämndens ansvarsområde.
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2016 Rådans äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Maria Hanning Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Marieberg
Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 150219 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende
2019-02-22 1 (5) Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 2019-02-22 Elisabet Stark Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merDen medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen)
1(8) Socialförvaltningen Socialförvaltningen Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2014 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen (2010:6599)
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År (Avser år 2014) BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 (Avser år 2014) Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-04 Ninette Hansson Utvecklingsstrateg Mallen är framtagen
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare år 2013
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare år 2013 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-02-24 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 3 2 Övergripande
Läs merLAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR
LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merRiktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse
Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun
Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-19 Birgitta Olofsson Anna Andersson Kristina Söderlund Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens
Läs merDenna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF
Läs merPatientsäkerhetsberättelse år 2016
VON 2016/00016 nr 2271 Patientsäkerhetsberättelse år 2016 2017-02-21 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Övergripande mål och strategier... 3 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet
Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Vardaga DOKUMENTNAMN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum och ansvarig för innehållet: Linköping 2016-02-28 Christina Hagman Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 3 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Fruängsgårdens servicehus År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Marie Bergström, verksamhetschef enligt 29 HSL
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun
Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun År 2016 2017-07-27 Ulla Engström Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och
Läs merTjänsteskrivelse 1 (4) Socialförvaltningen Monica Örmander Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-07-11 Socialnämnden Redovisning av resultat från kvalitetsregister En satsning och överenskommelse har
Läs merVerksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015
Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar
Läs merMallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.
Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG
+- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs mer