Triagering vid infektionssymtom egenvård eller akut läkarbesök?

Transkript

1 Triagering vid infektionssymtom egenvård eller akut läkarbesök? Lund Mikael Karlson Distriktsläkare Percy Nilsson Wimar Barnläkare 1

2 Är det verkligen så illa?? Har vi ett växande resistensproblem? Ja! Är antibiotikaförskrivningen i Skåne bland de högsta i Sverige? Ja! Är vi mer infekterade/sjukare? Nej! Är vi läkare mera frikostiga att skriva ut antibiotikarecept då? Ja! Är det rimligt? Nej! Kan ni göra ngt åt dessa problem? Ja!!! 2 2

3 Men måste vi oroas av resistensproblemet?? Resistenta bakterier ger principiellt sett som regel inte upphov till annorlunda infektioner än vanliga känsliga bakterier! Trots detta ökad sjuklighet/dödlighet förknippad med resistenta bakterier eftersom de ofta drabbar gamla och multisjuka och att behandling med rätt antbiotika kan bli försenad (i väntan på odlingssvar etc)= patientsäkerhetsrisk 3

4 Hög total antibiotikaanvändning (och bredspektrumantibiotika i synnerhet) samt bristande hygienrutiner bidrar i hög grad till utveckling av resistenta bakterier och spridning av dessa bakterier i vårt samhälle 4

5 Selektion av resistenta bakterier SSSSrSSSS SrSSSSSS SSrSSSSS SSSSSrSS Ab r r r r r r r r r r r r Selektion av resistenta bakterier med bredspektrumab SSSSrSSSS SrSSSSSS SSrSSSSS SSSSSrSS Ab S r SSSr SSS rss r SSr SSS Prickskytte med smalt spektrum 5

6 Del av patientsäkerhetssatsning Regeringen tillfört prestationsbaserade stimulanspengar för arbete med att minska antibiotikaresistens 250-målet= högst 250 antibiotikarecept/1000 invånare delmål att en minskning med 10% av nuvarande överförskrivning ska uppnås 6

7 7

8 8

9 samverkan mot antibiotikaresistens Rätt preparat i rätt dos, till rätt patient vid rätt tillfälle och under rätt behandlingstid Vilket förstås i högsta grad också innefattar att helt AVSTÅ från antibiotika i fall där antibiotika har ingen eller ytterst begränsad nytta= virusinfektioner respektive lindriga och självläkande infektioner!! 9

10 Vad kan vi konkret göra? För förskrivande läkare: följa aktuella riktlinjer för rationell antibiotikaanvändning Riktlinjer från Läkemedelsverket, och Regionala Terapiriktlinjer För triagerande sjuksköterskor: tydliga riktlinjer för att utifrån patientens vitalhistoria och symtombild bedöma när läkarbesök är nödvändigt och när egenvård är lämpligt 10 10

11 Vårt motto!! DET SKA VARA LÄTT L ATT GÖRA G RÄTT!! R 11

12 12

13 Observandum allvarlig infektion Plötsligt/hastigt insjuknande med feber och återkommande frossbrytningar och allmänsymtom (svår huvudvärk/ illamående/ kräkning/buksmärtor/svår smärta etc) Vitala funktioner andning (takypné/hypoxi), cirkulation (takykardi/hypotoni), medvetande (förvirring etc) - (enl ABCDE) Andra alarmerande fokala/lokala symtom? ( ex meningism/vissa hudutslag etc) Komplicerande sjukdomar/faktorer? OBS att sepsis kan förlöpa utan feber med enbart påverkade vitala funktioner Se även s i TH 13

14 Allvarlig infektion hos barn särskilt att beakta Feber utan andra spt, barn: < 3 mån: stor risk för sepsis, alltid barnakut 3 mån 6 mån: begynnande allmänpåverkan/uppfödningssvårigheter barnakut Barn > 6 mån: barnakut om allmänpåverkan (risken för sepsis mindre efter 3 år) Allmänpåverkan barn: Aktivitet - ligger bara stilla, orkar inte leka Svarar ej - ger inte kontakt, irritabel Födointag - vill inte dricka eller äta Perifer cirkulation - blekt, kallt och slappt Andningssvårigheter - ansträngd, snabb andning Se även s 14 i TH 14

15 Moa 2 månader Mor fikar på stan, har Moa med sig Moa vill inte amma som vanligt Söker akut på stan Ambulans in till barnakuten Grå, hypoton, högfebril, CRP normalt LP, odlingar I.v. antibiotika 15

16 16

17 Symtom vid luftvägsinfektioner Feber Hosta/andningsbesvär/heshet Snuva Ögonkladd /irritation Öronvärk/öronflytning Halsont 17

18 OBS värdera först alltid vitala funktioner och fråga efter andra samtidiga symtom. 18

19 Take-home Vid feber - värdera alltid allmäntillstånd, ålder och andra samtidiga observanda som kan kräva snabb läkarbedömning Feber en del av immunförsvaret motverka feberfobin febernedsättande endast om febern påverkar patienten negativt 19

20 Birger 54 år Slemmig hosta sedan några dagar, stör nattsömnen. Hostar upp gröngult skit Känner sig också febrig Slutade röka för fem år sedan Undrar om det kan vara en lunginflammation han fått? 20

21 Kompletterande frågor till Birger Vitala funktioner? Andningsfrekvens? Plötslig debut? Temp? Frossa?? Bröstsmärta? Andningskorrelerad? Ensidig? Andra sjukdomar (KOL?)/kom 21

22 22

23 Take-home Hosta med måttlig feber och opåverkade vitala funktioner är vanligen bronkit / övre luftvägsinfektion egenvård Hög feber /frossa som kommer plötsligt + snabb andning och ensidig andningskorrelerad bröstsmärta talar för pneumoni Medvetandepåverkan, snabb puls och andning samt illamående o kräkning kan vara tecken på sepsis akut läkarbedömn 23

24 Långvarig snuva/hosta är ingen indikation för antibiotika! Hosta > 3 v, tänk på ev obstruktivitet. Vid känd obstruktiv lungsjukdom finns behandlingsplan? Laryngit med heshet liksom falsk krupp orsakas av virus. 24

25 Arne 33 år Förkyld och nu ont över bihålorna Haft ngn bihåleinflammation tidigare behöver säkert antibiotika igen Ingen feber nu Ingen allergi, tidigare väs frisk Egenvård? Läkarbesök? 25

26 26

27 Kompletterande frågor Vitala funktioner? Hur länge? > eller < än 10 d? Ensidig dominans (snuva/värk käkhålor/panna/ tänder)? Effekt av egenvård? Vilken egenvård? Tidigare sinuitdiagnostik? Att tänka på: etmoidit hos barn, frontalsinuit hos vuxen 27

28 Take-home Stor överdiagnostik av sinuit!! Förkylning < 10 d egenvård 1:a hand Spontanläkning vid vanlig sinuit (käkhålan) är mycket god antibiotikabehandling har ifrågasatts (avsvällande/dränage viktigast) Vanligt avsvällande nässpray max 10 d receptfri nasalsteroid kan rekommenderas i stället (receptfritt från 6 år) 28

29 Take-home Ensidig snuva hos barn tänk på främmande kropp Ögonsnuva smittar inte mer än snuvig näsa 29

30 Yousef 5 år Feber 38,5 knappt 3 d Dessutom halsont Varit förkyld tidigare I övrigt väs frisk Egenvård? Läkartid? 30

31 Vitala funktioner? Drickprov? 31

32 Kompletterande frågor Vitala funktioner (vad gör barnet just nu)? Förmåga svälja saliv/gapa? Ensidigt? Hur länge? > eller < 3 d? Samtidig förkylning? Komplicerande faktorer (kraftiga besvär med nutritionsproblem/komplicerande sjukdom/verifierad strcinf omgivningen)? 32 32

33 Take-home Halsont med samtidiga förkylningssymtom (särskilt hosta) tänk virus egenvård (OBS tag inte halsprov eller CRP!) Halsont < 3 d utan alarmerande symtom/komplicerande faktorer egenvård Tonsillitorsak: virus/bakt 50/50. 33

34 Take-home Behandling vid streptokocktonsillit ges idag i första hand för att förkorta sjukdomsförloppet (1-2 d) komplikationer från njurar/hjärta idag så sällsynt att det inte är ett skäl att behandla Vid lindriga/måttliga besvär kan man överväga att avvakta spontan utläkning (upp till ca 2 dagar) 34

35 Stella 3 år Förkyld 3 d, temp drygt 38 idag Klagat över öronvärk sedan imorse, stannat hemma från dagis Provat paracetamol Någon enstaka otit tidigare Egenvård? Läkarbesök? 35 35

36 36

37 Kompletterande frågor Vitala funktioner (vad gör barnet just nu)? Utstående/svullet öra? Öronflytning? Värk hur länge? > eller < 24 timmar? Effekt av egenvård? Komplicerande faktorer? Ålder?? Spelar den ngn roll? 37

38 Take-home Nya otitrekommendationer 2010 Öronvärk < 24 timmar (utan: flytning/ alarmerande symtom, komplicerande faktorer/ intensiv smärta trots adekvat egenvård) egenvård (oavsett ålder) Öronflytning (utan rör) läkarbesök Plaströrsflytning (vanligt i sb m öli) egenvård med örondroppar. Läkarbesök om feber/öronvärk/allmänpåverkan/ flytning > 5 d) 38

39 39

40 Yasmine 24 år Dysuri knappt 1 dygn Lite trängningar Ingen underlivsflytning Övre tonåren enstaka nedre uvi, lindrig astma men i övrigt frisk Egenvård? Läkarbesök? 40

41 41

42 42

43 Kompletterande frågor Vitala funktioner? Temp? Buk-/flanksmärta? Blod i urinen? Gravid? Tidigare uvi? När? Effekt av egenvård? 43

44 Take-home Okomplicerad nedre uvi hos kvinnor med lindriga besvär egenvård. Slutväxta tonårsflickor betraktas som vuxna. Gravida/män/pojkar/flickor läkarbesök (barn < 2 år Barnakut). Övre uvi (pyelonefrit) obs vitala funktioner alltid läkarbesök Okomplicerad nedre uvi hos kvinnor leder inte till övre uvi Glöm inte STD 44

45 Holger, 85 år Personal från hemsjukvården ringer för Holgers räkning. Holger är 85 år. Är lite glömsk men ändå ganska pigg Nu verkat lite trött men ingen feber Aptiten något sämre och har nog druckit lite mindre än vanligt Urinen luktar starkt. Man undrar om ni kan hjälpa Holger på ngt vis? 45

46 Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU mkt vanligt hos äldre men ska inte behandlas OBS ta inte urinprov i oträngt mål hos äldre (utan uvisymtom obs förvirring/trötthet/illaluktande/grumlig urin är inget uvispt!) ABU stor risk för övre uvi hos gravida behandlas alltid hos gravida. OBS övriga patientgrupper med ABU ska inte däremot inte behandlas! 46

47 47

48 Astrid 76 år, bor ensam Sår ovanför ena ankeln > 8 v, själv lagt om men läker dåligt Såret nu gulsmetigt, orolig för infektion. Aktiv, tämligen vital kvinna med få vårdkontakter tidigare Omläggning hos dsk? Läkarbesök? 48

49 49

50 Kompletterande frågor Vitala funktioner? Feber? Smärta? (särskilt natt/i vila) Kliniska infektionstecken? Komplicerande sjukdomar? (DM/kärlsjukdom ffa) Använt kompression? Ankelindex?? 50

51 Take-home Sårinfektion klinisk diagnos Antibiotika endast aktuell vid kliniska infektionstecken (med få undantag). Optimal omläggning viktigast. Gulsmetigheten i ett sår oftast uttryck för underliggande ödem (mekanisk rengöring/ kompression) inte infektion Observans vid lymfödem arm/ben 51

52 Take-home Tidig antibiotikabehandling (utan tydliga kliniska infektionstecken) viktig om punktionsskada vid hund/kattbett i underarm/hand/kosmetiskt känslig region läkarbesök 52