Barn som kissar på sig!

Transkript

1 Barn som kissar på sig! Varför och vad ska vi göra? Blåsans uppgifter Lagra urin Tömma urin -Kräver avslappnad detrusor och kompetent sfinkter. -Kräver aktiv detrusor och avslappnad sfinkter Att göra detta på rätt sätt vid rätt tillfälle är svårare än man kan tro Miktionsreflexen Själva blåsan och interna sfinktern autonomt innerverad från Spinala miktionscentra: Sympatikus Th12-L1 Parasympaticus S2-S4 (N.Hypogastricus,N.Pelvicus) Från S2-S4 även somatisk innervation till yttre sfinktern/bäckenbotten. (N.Pudendus) 1

2 Forts. Miktionsreflexen Överordnad kontroll av blåstömningen via Pontina primära miktionscentra : -Viscero-somatisk integration -inhibition av detrusormuskelns inneboende tendens till spontana kontraktioner -Övervaka koordination mellan detrusor och sfinkter Ännu mer överordnad cortikal kontroll (Viljemässig styrning), för att avgöra lämplig tidpunkt, plats etc) Utveckling av blåskontroll Foster/nyfödd -omoget samarbete mellan detrusor och sfinkter. Reflexmässiga, täta (1-2/tim),ofullständiga miktioner. Spädbarn(0-1) Fortsatt omoget samarbete, ofullständiga miktioner(1-2/2 tim). Begynnande kortikal kontroll, vaknar vid full blåsa. Forts. Utveckling av blåskontroll Barn 1 åå Medvetna om att miktion har skett, obehag av våta blöjor. Barn 2 åå Kan skilja mellan avf- och miktionsbehov.viss hållförmåga men kort latens. Kan passas torra. Barn 3 åå De flesta barn torra dag och natt (80%). 2

3 Forts. Utveckling av blåskontroll Barn 4-5 åå Barn 6 åå Kan starta och avbryta miktion viljemässigt, kräver ej full blåsa. Vill gå på toa själva. Socialt kontinenta ( klarar kläder, toa-teknik etc.) 3-7 miktioner/ dygn. Fortsatt dock ca 10% som ej är torra dag/natt. Urinläckageproblematik Skilj mellan: Inkontinens- Def: Läckage av minst 1 ml urin, minst 1 g/v från 5 åå. Blåsproblematik. Dagtida besvär. Enures- Frisk blåsa, men bristande central kontroll. Total tömning av blåsan. Nattlig sängvätning och sk giggle enures. Urinläckageproblematik Urinläckage hos barn systemsjd? Natt Funktionell Dag Organisk Systemsjd? Strukturell/ lokal ors Neurogen 3

4 Uroanamnes Kartlägg typ av besvär/läckage: Dag/natt? Båda? Alltid eller nytillkommet? Frekvens? När i relation till toabesök? Hur stora mängder? Kontinuerligt smådropp? Var? Hemma?/ på skolan? Båda? Forts Uroanamnes Kartlägg miktionsmönster: Tätt? (freqency >7/d) Glest? (<4/d) Urgency? (hälsittning mfl knipmanövrer? bråttom?) Tecken till avflödeshinder? (krystning? svag stråle? utdragen kissning?) Andra miktionsproblem-dysuri? fraktionerad kissning? Svårt starta kissning? Forts. uroanamnes Dryckesvanor- fördelning över dygnet? Totalvolym? Misstanke om polydipsi/polyuri? Själva miktionen/strålens beskaffenhet? Tidigare UVI eller andra urinvägsbesvär? Bakgrundsinfo: andra sjd/besvär? Tidig psykomotorisk utveckling? aktuella motoriska svårigheter i ben? Konc/uppmärksamhet? Tarmvanor!!- Obstipation? 4

5 TNe -06 Förstoppning?! TNe -06 Onda cirklar Magont Enkopres Tarmen trycker på blåsan Förstoppning Överaktiv blåsa Man måste gå och knipa stup i kvarten Inkontinens Enures Urinvägsinfektioner Forts. Utredning av kissproblem Status AT: utvecklingsnivå, motivation rutinstatus inkl MoS-tonsiller/adenoid Bltr (njursjd) Bukpalpation (palp scybala/blåsa?) YG-inspektion (Lokal irritation? Fimosis? Labiasynechier?,) Neurologstatus (påverkan S2-S4?) PR-us (sfinktertonus, förstoppning?) LS rygg (sacrala avvikelser, assymmetrier?) 5

6 Forts Utredning U-sticka, ev odling. (DM?UVI?) Urinflödesmätning med residualurinkontroll och mätning av rektaldiameter (uroterapeut) Om misstanke om bakomliggande orsak uppstår (krea/cystc? U-osm? Kisslista? U- ljud?) Kisslista Notera och mäta all dryck Notera och mäta alla miktioner Notera ev läckage 2 dygn, behöver inte vara sammanhängande. Ofta ovärderligt för att få en objektiv uppfattning, inte sällan överraskande och ibland terapeutiskt!! Inkontinenstyper Gleskissning- Normal blåsa men håller sig för länge- överfyllnadsinkontinens! Känner inte Jodå, men blåsan vänjer sig vid fyllnad, signaler om kissnöd vid allt större blåsvolym. Kan rehabiliteras med blåsregim. Kissa på tider, 5 ggr, jämnt fördelat under dagen. Även på skoltoaletter. Risk att utveckla lazy bladder med dålig tömning, ABU, UVI 6

7 Forts Inkontinenstyper Överaktiv blåsa- Liten, överdrivet retbar blåsa med benägenhet till plötsliga och häftiga kontraktioner vid små urinvolymer. känner inte - Jodå, men då är det ofta för sent... Fysiologiskt hos 5-6-åringar Man kan inte springa på toa hela tiden- man håller sig, kissnöden går tillfälligt över men kommer igen med ökad styrka läckage! Risk- utveckla hållbeteende gleskissning Behandling av daginkontinens Blåsregim-för alla! Kissa på tider. För gleskissare x 5/dag el ungefär var 3:e tim. För barn med överaktiva blåsor- det intervall som krävs för torrhet. V a timme? 1 1/2tim? Förutom att man blir torr övar man hjärnans överordnade kontroll av blåsan genom att starta miktion viljemässigt. Man kan förhoppningsvis successivt förlänga intervallen. Behandling av daginkontinens HUR SKA MAN FÅ TILL DET?! det är det kluriga vid måltider? Larmklocka? Påminnelse av skolpersonal? Notera i schemat?motivation!! Struktur Förstoppningsbehandling. Nästan alla. Mål: daglig mjuk avföring! Dryck- lagom, inte för lite! 7

8 Blåslugnande medicinering Antikolinergika- (Oxybutynin, Tolterodin) Vid uttalad detrusorinstabilitet. Hämmar kontraktioner. Kontraindicerat om resurin! Biverkningar: Blåstömningsproblem. UVI. FÖRSTOPPNING. (muntorrhet, ackomodationsstörningar, mardrömmar) -Regelbunden uppföljning av uroterapeut med resurinkontroller 3v efter insättning och fortsatt ca var 3:e mån under behandling. Nattlig Enures Vanligt- ca 10 % av 6-7-åringar Pojkar>Flickor Tydlig ärftlighet Primär-sekundär Monosymtomatisk-kombinerad Nattväta- 3 orsaker 1. Man vaknar inte av att man är kissnödig! Oförmåga hos hjärnan att registrera blåsfyllnad under sömn! Sover tungt/djupt?! Nja. Kanske dysfungerande arousal snarare än ovanligt stort sömndjup I alla fall ofta svårväckta barn. Oftare torra nätter när man sover i ny miljö/hos kompis/ på läger etc, fast ingen garanti... 8

9 Nattlig Enures-Orsaker 2. Diuresberoende- Barnet producerar för lite ADH nattetid och bildar därmed för mycket urin under sömn. Nocturi om man vaknar. I kombination med 1. sängvätning 3.Detrusorberoende- Överaktiv blåsa med plötsliga nattliga kontraktioner som ej förmås hämmas under sömn. I kombo med 1. sängvätning. Ofta finns tendensen även dagtid. Monosymtomatisk Enuresutredning Sällan aktuellt före ca 6 åå- motivation? Ordentlig uro-anamnes och status Vid kombinerade problem prioritera dagvätan. När den är på rätt väg, ta tag i nattvätan. Vid terapisvikt, rem till barnklinik. Nattlig Enures- Behandling Goda kiss-och dryckesvanor. Merparten av vätskeintaget tidigt på dagen. Cave stora vattenflaskor vid sent sportande! Ta upp barnet och kissa? -Ok om det ger torra nätter och inte stör sömnen. -Ger ingen inlärningseffekt el träning. -Inte bra om barnet inte kan kissa, vaknar och inte somnar om etc. 9

10 Nattlig Enures- Behandling Blöja el lakansskydd? Det barnet/familjen är mest bekväm med. Att vakna av kall, blöt säng nån timme efter man kissat ger heller ingen inlärningseffekt Desmopressin (Minirin) -Syntetisk ADHanalog. Tablett 120 ug, 1-2 tn. Minskad urinproduktion under natten. Vätskekarens 1 tim innan -8 tim efter tablettintag. 1/3 blir torra, 1/3 partiell effekt, 1/3 ingen effekt. Ingen bot men symtomlindring. Nattlig Enures- Behandling Enureslarm -Lära hjärnan registrera signaler från fylld blåsa även under sömn. Enurad. Liten sensor som sätts i underbyxan, trådlöst kopplad till väckarklocka bredvid sängen. 2-3(-6)mån behandling. Kräver noggrann instruktion, uppföljning och peppning samt rejäl arbetsinsats av motiverad familj men BOTAR då ca 2/3. Om man trots allt inte blir torr, aktuellt att upprepa efter (1-) 2 år. Nattlig Enures- Behandling Antikolinergika- 3:e-handsval, kan provas om misstanke om detrusorinstabilitet. Kombinationer av ovanstående. Ovanligare behandlingar Tonsillotomi vid obstruktiva sömnapnéer Antidepressiva akupunktur tandställning 10

11 Andra varianter av blåsdysfunktion/inkontinens Stressinkontinens- svag sfinkter/bäckenbotten. Läckage vid hoststöt, nysning, tunga lyft etc. Ovanligt hos barn. Dyskoordinerad blåsa- Detrusorkontraktion mot kontraherad blåshals höga tryck som kan fortplantas till övre urinvägar.risktillstånd. Skrattenures / Enuresis risoria Fullständig blåstömning vid hjärtligt skratt. Inga andra tecken på blåsrubbning. Uretro-vaginal reflux Ektopisk uretär- kontinuerligt småläckage. 11