Fall 1. Kvinna 40 år. 26 poäng

Transkript

1 Fall 1 Kvinna 40 år 26 poäng 7 delar 21 delfrågor T

2 Fall 1 Kvinna 40 år 7 delar 26 poäng Del 1 7,5 poäng Eva Andersson studerar arkeologi vid Uppsala universitet och är snart färdig med sin fil kand. Under våren har hon känt sig trött, vilket hon kopplar samman med att studierna har varit väldigt intensiva inför sluttentan och att hon rökt betydligt mer än normalt. Dessutom har hon jobbat med en 10 poängsuppsats som hon måste få färdig innan tentan, samtidigt som hon varit ett par veckor i Egypten och deltagit i arkeologiska utgrävningar. En månad efter hemkomsten noterat symmetriska utslag på kinderna och ryggen. Ta fram följande blad med bilder. 1.1 Beskriv utslaget med utgångspunkt från bifogade bilder på ansiktet och övre delen av ryggen. Använd efflorescenstermer för att kortfattat beskriva hudstatus. (1,5 p) 1.2 Saknar du några anamnestiska uppgifter? Vilka? (2 p) 1.3 Vilka differentialdiagnoser överväger du när det gäller hudutslagen? (2 p) 1.4 Evas utslag har sannolikt provocerats fram av kraftig solexponering? Ge tre exempel på andra hudsjukdomar som orsakas eller förvärras av UV-ljus. (1,5 p) 1.5 Bör man göra en mikroskopisk analys av hudbiopsi? (0,5 p)

3 Fall 1 Kvinna 40 år 7 delar 26 poäng Del 2 2,5 poäng Eva Andersson studerar arkeologi vid Uppsala universitet och är snart färdig med sin fil kand. Under våren har hon känt sig trött, vilket hon kopplar samman med att studierna har varit väldigt intensiva inför sluttentan och att hon rökt betydligt mer än normalt. Dessutom har hon jobbat med en 10 poängsuppsats som hon måste få färdig innan tentan, samtidigt som hon varit ett par veckor i Egypten och deltagit i arkeologiska utgrävningar. En månad efter hemkomsten noterat symmetriska utslag på kinderna och ryggen. Du misstänker att patienten har drabbats av cutan LE eller SLE. 2.1 Vad är skillnaden mellan dessa tillstånd? (1 p) 2.2 Vilka labprover och eventuella övriga undersökningar vill Du göra för att komma vidare i utredningen? (1,5 p)

4 Fall 1 Kvinna 40 år 7 delar 26 poäng Del 3 6 poäng Eva Andersson studerar arkeologi vid Uppsala universitet och är snart färdig med sin fil kand. Under våren har hon känt sig trött, vilket hon kopplar samman med att studierna har varit väldigt intensiva inför sluttentan och att hon rökt betydligt mer än normalt. Dessutom har hon jobbat med en 10 poängsuppsats som hon måste få färdig innan tentan, samtidigt som hon varit ett par veckor i Egypten och deltagit i arkeologiska utgrävningar. En månad efter hemkomsten noterat symmetriska utslag på kinderna och ryggen. Du misstänker att patienten drabbats av cutan LE eller SLE. Du tar ett labsvep som visar SR = 26mm, Hb = 124 g/l, LPK = 2,8 x10 9 /L TPK = 168 x10 9 /L, Krea 76 umol/l, u-sticka = 0, ANA homogen 1/800 där även SSA och SSB antikroppar kan påvisas, anti-dsdna neg, komplement ua, Reumafaktor 1/ Vilka är det typiska kliniska fynden vid artrit förutom ledvärk? (1p) 3.2 Vilken är den troliga diagnosen? (1p) 3.3 Vilka råd om livsstil och framtida läkemedelsbehandling vill Du ge till patienten? (2p) 3.4 Vilken medicinsk behandling föreslår Du? (2p)

5 Fall 1 Kvinna 40 år 7 delar 26 poäng Del 4 3 poäng Eva Andersson studerar arkeologi vid Uppsala universitet och är snart färdig med sin fil kand. Under våren har hon känt sig trött, vilket hon kopplar samman med att studierna har varit väldigt intensiva inför sluttentan och att hon rökt betydligt mer än normalt. Dessutom har hon jobbat med en 10 poängsuppsats som hon måste få färdig innan tentan, samtidigt som hon varit ett par veckor i Egypten och deltagit i arkeologiska utgrävningar. En månad efter hemkomsten noterat symmetriska utslag på kinderna och ryggen. Du misstänker att patienten drabbats av cutan LE eller SLE.. Du tar ett labsvep som visar SR = 26 mm, Hb = 124 g/l, LPK = 2,8 x10 9 /L TPK = 168 x10 9 /L, Krea 76 umol/l, u-sticka = 0, ANA homogen 1/800 där även SSA och SSB antikroppar kan påvisas, anti-dsdna neg, komplement ua, Reumafaktor 1/160. Du bedömer att hon lider av SLE och påbörjar behandling med klorokinfosfat. Vid återbesök 4 månaderna senare har hon slutat röka, utslagen är borta och pat har nästan ingen ledvärk. Hon berättar att hon är gravid i vecka 6 och att hon därför har slutat med medicineringen. 4.1 Vilket råd ger Du till patienten när det gäller medicineringen (1p)? 4.2 Förekomst av SSA antikropparna är förknippade med särkilda risker för fostret, vilka (1p)? 4.3 Vilka ytterligare labprover ordinerar Du för att bedöma risken för missfall (1p)?

6 Fall 1 Kvinna 40 år 7 delar 26 poäng Del 5 1 poäng Eva Andersson studerar arkeologi vid Uppsala universitet och är snart färdig med sin fil kand. Under våren har hon känt sig trött, vilket hon kopplar samman med att studierna har varit väldigt intensiva inför sluttentan och att hon rökt betydligt mer än normalt. Dessutom har hon jobbat med en 10 poängsuppsats som hon måste få färdig innan tentan, samtidigt som hon varit ett par veckor i Egypten och deltagit i arkeologiska utgrävningar. En månad efter hemkomsten noterat symmetriska utslag på kinderna och ryggen. Du misstänker att patienten drabbats av cutan LE eller SLE.. Du tar ett labsvep som visar SR = 26 mm, Hb = 124 g/l, LPK = 2,8 x10 9 /L TPK = 168 x10 9 /L, Krea 76 umol/l, u-sticka = 0, ANA homogen 1/800 där även SSA och SSB antikroppar kan påvisas, anti-dsdna neg, komplement ua, Reumafaktor 1/160. Du bedömer att hon lider av SLE och påbörjar behandling med klorokinfosfat. Vid återbesök 4 månaderna senare har hon slutat röka, utslagen är borta och pat har nästan ingen ledvärk. Hon berättar att hon är gravid i vecka 6 och att hon därför har slutat med medicineringen. Eva Andersson lider av SLE och sjukdomen har varit i god remission under hela graviditeten under vilken hon behandlats med enbart klorokinfosfat. Förlossningen var helt komplikationsfri men barnet föddes ett par veckor för tidigt. Hon kommer till Din mottagning 2 månder efter förlossningen men är nu trött och slut. På status noterar Du inga hudutslag men lätt svullnad av underbenen. Cor och Pulm ua. BT 170/95. Lab visar SR = 40, Hb = 108, LPK = 3.0, TKP = 154, Krea = 90, U-sticka 3 + erythrocyter, 3 + protein, 2 + vita. 5.1 Du misstänker att patienten har drabbats av nefrit. Vad är den viktigaste undersökningen i detta läge (1p)?

7 Fall 1 Kvinna 40 år 7 delar 26 poäng Del 6 1 poäng Eva Andersson studerar arkeologi vid Uppsala universitet och är snart färdig med sin fil kand. Under våren har hon känt sig trött, vilket hon kopplar samman med att studierna har varit väldigt intensiva inför sluttentan och att hon rökt betydligt mer än normalt. Dessutom har hon jobbat med en 10 poängsuppsats som hon måste få färdig innan tentan, samtidigt som hon varit ett par veckor i Egypten och deltagit i arkeologiska utgrävningar. En månad efter hemkomsten noterat symmetriska utslag på kinderna och ryggen. Du misstänker att patienten drabbats av cutan LE eller SLE. Du tar ett labsvep som visar SR = 26 mm, Hb = 124 g/l, LPK = 2,8 x10 9 /L TPK = 168 x10 9 /L, Krea 76 umol/l, u-sticka = 0, ANA homogen 1/800 där även SSA och SSB antikroppar kan påvisas, antidsdna neg, komplement ua, Reumafaktor 1/160. Du bedömer att hon lider av SLE och påbörjar behandling med klorokinfosfat. Vid återbesök 4 månaderna senare har hon slutat röka, utslagen är borta och pat har nästan ingen ledvärk. Hon berättar att hon är gravid i vecka 6 och att hon därför har slutat med medicineringen. Eva Andersson lider av SLE och sjukdomen har varit i god remission under hela graviditeten under vilken hon behandlats med enbart klorokinfosfat. Förlossningen var helt komplikationsfri men barnet föddes ett par veckor för tidigt. Hon kommer till Din mottagning 2 månder efter förlossningen men är nu trött och slut. På status noterar Du inga hudutslag men lätt svullnad av underbenen. Cor och Pulm ua. BT 170/95. Lab visar SR = 40, Hb = 108, LPK = 3.0, TKP = 154, Krea = 90, U-sticka 3 + erythrocyter, 3 + protein, 2 + vita. Du misstänker att patienten har drabbats av nefrit. En njurbiopsi görs. Efter utredning beslutas att patienten ska behandlas med högdos glucocorticosteroider och cyklofosfamid. Ny kontroll efter 4 månader visar att patienten mår bra. Faste P-glukos 6.8, p-kreatinin 120 umol/l U-sticka 1+ erytrocyter, 0 glukos, 0 ketoner 6.1. Hur hanterar du denna situation? Ytterligare utredning nödvändig? (1p)

8 Fall 1 Kvinna 40 år 7 delar 26 poäng Del 7 5 poäng Eva Andersson studerar arkeologi vid Uppsala universitet och är snart färdig med sin fil kand. Under våren har hon känt sig trött, vilket hon kopplar samman med att studierna har varit väldigt intensiva inför sluttentan och att hon rökt betydligt mer än normalt. Dessutom har hon jobbat med en 10 poängsuppsats som hon måste få färdig innan tentan, samtidigt som hon varit ett par veckor i Egypten och deltagit i arkeologiska utgrävningar. En månad efter hemkomsten noterat symmetriska utslag på kinderna och ryggen. Du misstänker att patienten drabbats av cutan LE eller SLE.. Du tar ett labsvep som visar SR = 26 mm, Hb = 124 g/l, LPK = 2,8 x10 9 /L TPK = 168 x10 9 /L, Krea 76 umol/l, u-sticka = 0, ANA homogen 1/800 där även SSA och SSB antikroppar kan påvisas, anti-dsdna neg, komplement ua, Reumafaktor 1/160. Du bedömer att hon lider av SLE och påbörjar behandling med klorokinfosfat. Vid återbesök 4 månaderna senare har hon slutat röka, utslagen är borta och pat har nästan ingen ledvärk. Hon berättar att hon är gravid i vecka 6 och att hon därför har slutat med medicineringen. Eva Andersson lider av SLE och sjukdomen har varit i god remission under hela graviditeten under vilken hon behandlats med enbart klorokinfosfat. Förlossningen var helt komplikationsfri men barnet föddes ett par veckor för tidigt. Hon kommer till Din mottagning 2 månder efter förlossningen men är nu trött och slut. På status noterar Du inga hudutslag men lätt svullnad av underbenen. Cor och Pulm ua. BT 170/95. Lab visar SR = 40, Hb = 108, LPK = 3.0, TKP = 154, Krea = 90, U-sticka 3 + erythrocyter, 3 + protein, 2 + vita. Du misstänker att patienten har drabbats av nefrit. En njurbiopsi görs. Efter utredning beslutas att patienten ska behandlas med högdos glucocorticosteroider och cyklofosfamid. Ny kontroll visar att patienten mår bra. Faste P-glukos 6.5, U-sticka 1+ erytrocyter, 2+ glukos, 0 ketoner Du kontrollerar HbA 1 C som är 6,0 % och glukoskurva vilket visar följande blodsockervärde: före frukost 7 mmol/l, före lunch 15 mmol/l, före middag 20 mmol/l, kväll 13 mmol/l Vilken diagnos är aktuell? (0,5p) 7.2 Vilken medicinsk behandling föreslår du? (1 p) 7.3 HbA 1 C speglar medelplasma glukos. Beskriv mekanismen bakom HbA 1 C samt vilken tidsaspekt du kan lägga på ett värde! (1,5p) 7.4 Vilket medel p-glukos innebär ett HbA 1 C på 6,0%? (1p) 7.5 Vilket är målvärdet vid diabetes för HbA 1 C enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer? (1p)

9 Fall 2 Gunvor 48 år 15 poäng 11 delar 11 delfrågor T

10 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 1 1,5 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du önskar kontrollera hennes distalstatus i vänster arm. 1.1 Vad undersöker du och hur? (1,5p)

11 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 2 1 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. 2.1 Hur undersöker du funktionen i denna nerv? (1p)

12 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 3 1,5 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. 3.1 Vilken typ av röntgen beställer du samt vilka anatomiska lokalisationer vill du få undersökta? Tag fram nästa färgade blad och fyll i röntgenremissen så noggrant som möjligt. (1,5 p)

13 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 4 2 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. 4.1 Ange lämplig behandling av hennes handledsfraktur. (2p)

14 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 5 1 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. Du bedömer att hennes handledsfraktur ska kunna behandlas med sluten reposition samt gipsskena. Gunvor har ingen allergi mot lokalbedövningsmedel och du följer därför rutinen på den mottagning där du arbetar och injicerar lokalanestesi i frakturhämatomet. Innan repositionen ber du din medhjälpare att göra i ordning en gipsskena. 5.1 Vilken typ av gipsskena ber du vederbörande göra i ordning? (1p)

15 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 6 1 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. Du bedömer att hennes handledsfraktur ska kunna behandlas med sluten reposition samt gipsskena. Gunvor har ingen allergi mot lokalbedövningsmedel och du följer därför rutinen på den mottagning där du arbetar och injicerar lokalanestesi i frakturhämatomet. Innan repositionen ber du din medhjälpare att göra i ordning en gipsskena som ska gå från knogarna till proximalt på underarmen så att den inte stör armbågsrörligheten. Sen var det ju hennes axelskada. 6.1 Vad föreslår du för behandling av denna skada? (1p)

16 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 7 1 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. Du bedömer att hennes handledsfraktur ska kunna behandlas med sluten reposition samt gipsskena. Gunvor har ingen allergi mot lokalbedövningsmedel och du följer därför rutinen på den mottagning där du arbetar och injicerar lokalanestesi i frakturhämatomet. Innan repositionen ber du din medhjälpare att göra i ordning en gipsskena som ska gå från knogarna till proximalt på underarmen så att den inte stör armbågsrörligheten. Sen var det ju hennes axelskada. Du bedömer att collum chirurgicum frakturen är lämplig för konservativ icke-operativ behandling vilket du också naturligtvis berättar för Gunvor. Hennes följdfråga är om man inte ändå ska operera axeln för att den ska bli bra. 7.1 Vilka skäl anför du för att välja icke operativ behandling? (1 p)

17 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 8 1,5 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. Du bedömer att hennes handledsfraktur ska kunna behandlas med sluten reposition samt gipsskena. Gunvor har ingen allergi mot lokalbedövningsmedel och du följer därför rutinen på den mottagning där du arbetar och injicerar lokalanestesi i frakturhämatomet. Innan repositionen ber du din medhjälpare att göra i ordning en gipsskena som ska gå från knogarna till proximalt på underarmen så att den inte stör armbågsrörligheten. Sen var det ju hennes axelskada. Du bedömer att collum chirurgicum frakturen är lämplig för konservativ icke-operativ behandling vilket du också naturligtvis berättar för Gunvor. Hennes följdfråga är om man inte ändå ska operera axeln för att den ska bli bra. Du berättar för Gunvor att den lilla felställning som föreligger inte behöver läggas till rätta utan brottet kan gärna få läka i det befintliga läget. Du bedömer brottet som stabilt vilket innebär att det inte behöver stabiliseras med någon typ av fixation. Gunvor blir nöjd med din förklaring men undrar nu om hon ska ha någon typ av sjukgymnastik och i så fall när den ska påbörjas för axeln. Dessutom undrar hon hur försiktig hon ska vara med den gipsade handleden vad gäller rörelse av fingrarna samt armbåge. 8.1 Vad svarar du på hennes frågor? (1,5 p)

18 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 9 1 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. Du bedömer att hennes handledsfraktur ska kunna behandlas med sluten reposition samt gipsskena. Gunvor har ingen allergi mot lokalbedövningsmedel och du följer därför rutinen på den mottagning där du arbetar och injicerar lokalanestesi i frakturhämatomet. Innan repositionen ber du din medhjälpare att göra i ordning en gipsskena som ska gå från knogarna till proximalt på underarmen så att den inte stör armbågsrörligheten. Sen var det ju hennes axelskada. Du bedömer att collum chirurgicum frakturen är lämplig för konservativ icke-operativ behandling vilket du också naturligtvis berättar för Gunvor. Du berättar för Gunvor att den lilla felställning som föreligger inte behöver läggas till rätta utan brottet kan gärna få läka i det befintliga läget. Du bedömer brottet som stabilt vilket innebär att det inte behöver stabiliseras med någon typ av fixation. Gunvor blir nöjd med din förklaring men undrar nu om hon ska ha någon typ av sjukgymnastik och i så fall när den ska påbörjas för axeln. Dessutom undrar hon hur försiktig hon ska vara med den gipsade handleden vad gäller rörelse av fingrarna samt armbåge. Du berättar att du remitterar henne till sjukgymnast för ett första besök redan inom några dagar. Din rekommendation är att hon ska börja aktivt röra på fingrarna samt armbågen redan idag för att motverka stelhet och svullnad. Dessutom högläge för att motverka svullnad. På samma sätt ska hon påbörja rörelseträning av axelleden så snart som smärtorna tillåter vilket brukar bli inom ungefär en vecka. Du sänder Gunvor till röntgen av hennes handled efter repositionen. Röntgensvaret säger Gott repositionsläge med endast 5 graders kvarstående vinkelfelställning. Ingen förkortning. 9.1 När tycker du det är lämpligt att ta tillbaka Gunvor och vad är målet med detta återbesök? (1 p)

19 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 10 1,5 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. Du bedömer att hennes handledsfraktur ska kunna behandlas med sluten reposition samt gipsskena. Gunvor har ingen allergi mot lokalbedövningsmedel och du följer därför rutinen på den mottagning där du arbetar och injicerar lokalanestesi i frakturhämatomet. Innan repositionen ber du din medhjälpare att göra i ordning en gipsskena som ska gå från knogarna till proximalt på underarmen så att den inte stör armbågsrörligheten. Sen var det ju hennes axelskada. Du bedömer att collum chirurgicum frakturen är lämplig för konservativ icke-operativ behandling vilket du också naturligtvis berättar för Gunvor. Du berättar för Gunvor att den lilla felställning som föreligger inte behöver läggas till rätta utan brottet kan gärna få läka i det befintliga läget. Du bedömer brottet som stabilt vilket innebär att det inte behöver stabiliseras med någon typ av fixation. Gunvor blir nöjd med din förklaring men undrar nu om hon ska ha någon typ av sjukgymnastik och i så fall när den ska påbörjas för axeln. Dessutom undrar hon hur försiktig hon ska vara med den gipsade handleden vad gäller rörelse av fingrarna samt armbåge. Du berättar att du remitterar henne till sjukgymnast för ett första besök redan inom några dagar. Din rekommendation är att hon ska börja aktivt röra på fingrarna samt armbågen redan idag för att motverka stelhet och svullnad. Dessutom högläge för att motverka svullnad. På samma sätt ska hon påbörja rörelseträning av axelleden så snart som smärtorna tillåter vilket brukar bli inom ungefär en vecka. Du sänder Gunvor till röntgen av hennes handled efter repositionen. Röntgensvaret säger Gott repositionsläge med endast 5 graders kvarstående vinkelfelställning. Ingen förkortning. Du ställer tillbaka Gunvor på återbesök om cirka en vecka för klinisk kontroll av hennes axel samt dessutom klinisk kontroll av distalstatus i vänster hand, gipsens form, eventuella problem med gipsen i form av skavsår eller liknande. Dessutom röntgenkontroll av vänster handled med frågeställning frakturläge. Vad gäller axelleden tvekar du en stund men bestämmer dig till sist för att ta en kontroll röntgen även av denna vid återbesöket med samma frågeställning dvs frakturläge.efter en vecka kommer Gunvor tillbaka som planerat. Röntgen av såväl handled som axel visar oförändrade frakturlägen jämfört med tidigare. Under den gångna veckan har Gunvor blivit omhändertagen av sjukgymnast som börjat rörelseträning av axelleden samt av fingrar och armbåge. För att minska smärtan i axeln har hon använt mitella under den gångna veckan När planerar du in nästa återbesök och vad är ändamålen med det kommande besöket? (1,5 p)

20 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Del 11 2 poäng Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. Du bedömer att hennes handledsfraktur ska kunna behandlas med sluten reposition samt gipsskena. Gunvor har ingen allergi mot lokalbedövningsmedel och du följer därför rutinen på den mottagning där du arbetar och injicerar lokalanestesi i frakturhämatomet. Innan repositionen ber du din medhjälpare att göra i ordning en gipsskena som ska gå från knogarna till proximalt på underarmen så att den inte stör armbågsrörligheten. Sen var det ju hennes axelskada. Du bedömer att collum chirurgicum frakturen är lämplig för konservativ icke-operativ behandling vilket du också naturligtvis berättar för Gunvor. Du berättar för Gunvor att den lilla felställning som föreligger inte behöver läggas till rätta utan brottet kan gärna få läka i det befintliga läget. Du bedömer brottet som stabilt vilket innebär att det inte behöver stabiliseras med någon typ av fixation. Gunvor blir nöjd med din förklaring men undrar nu om hon ska ha någon typ av sjukgymnastik och i så fall när den ska påbörjas för axeln. Dessutom undrar hon hur försiktig hon ska vara med den gipsade handleden vad gäller rörelse av fingrarna samt armbåge. Du berättar att du remitterar henne till sjukgymnast för ett första besök redan inom några dagar. Din rekommendation är att hon ska börja aktivt röra på fingrarna samt armbågen redan idag för att motverka stelhet och svullnad. Dessutom högläge för att motverka svullnad. På samma sätt ska hon påbörja rörelseträning av axelleden så snart som smärtorna tillåter vilket brukar bli inom ungefär en vecka. Du sänder Gunvor till röntgen av hennes handled efter repositionen. Röntgensvaret säger Gott repositionsläge med endast 5 graders kvarstående vinkelfelställning. Ingen förkortning. Du ställer tillbaka Gunvor på återbesök om cirka en vecka för klinisk kontroll av hennes axel samt dessutom klinisk kontroll av distalstatus i vänster hand, gipsens form, eventuella problem med gipsen i form av skavsår eller liknande. Dessutom röntgenkontroll av vänster handled med frågeställning frakturläge. Vad gäller axelleden tvekar du en stund men bestämmer dig till sist för att ta en kontroll röntgen även av denna vid återbesöket med samma frågeställning dvs frakturläge. Efter en vecka kommer Gunvor tillbaka som planerat. Röntgen av såväl handled som axel visar oförändrade frakturlägen jämfört med tidigare. Under den gångna veckan har Gunvor blivit omhändertagen av sjukgymnast som börjat försiktig rörelseträning av axelleden samt rörelseträning av fingrar och armbåge. För att minska smärtan i axeln har hon använt mitella under den gångna veckan. Totalt sett ser det bra ut i form av goda frakturlägen och bra sjukgymnastkontakt. Inga synbara komplikationer. Du bestämmer därför att ta nästa återbesök om ytterligare 3-4 veckor. Handledsfrakturen bör då vara läkt vilket innebär att du bör kunna ta av gipsen. På den klinik där du arbetar tar man normalt ingen röntgen vid detta besök. I samband med detta besök kommer du förutom finger och handledsrörlighet även att kontrollera hur det går med hennes axelrörlighet. Efter drygt tre veckor kommer Gunvor tillbaka som planerat. Sjukgymnastiken fungerar bra även om hon tycker att det går långsamt vad gäller förbättring av axelrörligheten. När du tar av handledsgipsen ser du ett litet ytligt skavsår vid tumbasen, i övrigt ser det bra ut med endast lättare svullnad. Normal sensibilitet i alla fingrar dessutom god motorik i samtliga fingrar frånsett tummen där hon inte aktivt kan extendera i tummens IP-led. Hon tror själv att det beror på att gipsen skavt lite mot tumbasen. Ingen nämnvärd smärta över frakturområdet i handleden. Du bedömer att handledsfrakturen är läkt Varför kan hon inte sträcka i tummens IP-led? Lämplig åtgärd för att få tillbaka tummens IPrörlighet? (2p)

21 Fall 2 Gunvor 48 år 11 delar 15 poäng Avslutande del Gunvor 48 år inkommer efter att ha halkat utomhus och tagit emot sig med vänster hand. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot henne på akut mottagningen. Hon har ordentligt ont i vänster handledsområde och dessutom ont i vänster axel. I området vid handleden är hon rejält svullen men du kan inte se någon felställning. Runt skuldran är hon också svullen men inte heller här någon utåt synlig felställning. Huden intakt. Rejält ont vid försök till rörelse i både handled och axel. I övrigt till synes oskadd. Du kontrollerar perifer cirkulation genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Gunvor sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta henne sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. Distalstatus i handen är helt normalt. Just när du gjort detta kommer du på att du på grund av axelskadan även behöver kontrollera hennes nervus axillaris funktion. Nervus axillaris innerverar deltoideus muskeln och därför kan du principiellt kontrollera nervfunktionen genom att låta patienten abducera aktivt. I Gunvors fall, liksom hos andra patienter med akut trauma, kan aktiv abduktion vara svårt på grund av smärta. Du kan därför kontrollera nervens funktion genom dess sensibla område lateralt proximalt i axelhöjd badge area. Gunvor anger god sensibilitet inom axillaris nervens utbredningsområde. Du bestämmer dig för att sända henne till röntgen. Efter en stund kommer Gunvor tillbaka från röntgen dit du sände henne för konventionell röntgen av vänster handled samt vänster axel. I röntgensvaret läser du Vänster handled; Distal extraartikulär radiusfraktur. Dorsal vinkelfelställning cirka 35 grader. Måttlig radial kompression. Vänster axel; Fraktur genom collum chirurgicum. Cirka 5 mm sidodislokation. Ingen vinkelfelställning. Ingen luxation i glenohumerala leden. Du bedömer att hennes handledsfraktur ska kunna behandlas med sluten reposition samt gipsskena. Gunvor har ingen allergi mot lokalbedövningsmedel och du följer därför rutinen på den mottagning där du arbetar och injicerar lokalanestesi i frakturhämatomet. Innan repositionen ber du din medhjälpare att göra i ordning en gipsskena som ska gå från knogarna till proximalt på underarmen så att den inte stör armbågsrörligheten. Sen var det ju hennes axelskada. Du bedömer att collum chirurgicum frakturen är lämplig för konservativ icke-operativ behandling vilket du också naturligtvis berättar för Gunvor. Du berättar för Gunvor att den lilla felställning som föreligger inte behöver läggas till rätta utan brottet kan gärna få läka i det befintliga läget. Du bedömer brottet som stabilt vilket innebär att det inte behöver stabiliseras med någon typ av fixation. Gunvor blir nöjd med din förklaring men undrar nu om hon ska ha någon typ av sjukgymnastik och i så fall när den ska påbörjas för axeln. Dessutom undrar hon hur försiktig hon ska vara med den gipsade handleden vad gäller rörelse av fingrarna samt armbåge. Du berättar att du remitterar henne till sjukgymnast för ett första besök redan inom några dagar. Din rekommendation är att hon ska börja aktivt röra på fingrarna samt armbågen redan idag för att motverka stelhet och svullnad. Dessutom högläge för att motverka svullnad. På samma sätt ska hon påbörja rörelseträning av axelleden så snart som smärtorna tillåter vilket brukar bli inom ungefär en vecka. Du sänder Gunvor till röntgen av hennes handled efter repositionen. Röntgensvaret säger Gott repositionsläge med endast 5 graders kvarstående vinkelfelställning. Ingen förkortning. Du ställer tillbaka Gunvor på återbesök om cirka en vecka för klinisk kontroll av hennes axel samt dessutom klinisk kontroll av distalstatus i vänster hand, gipsens form, eventuella problem med gipsen i form av skavsår eller liknande. Dessutom röntgenkontroll av vänster handled med frågeställning frakturläge. Vad gäller axelleden tvekar du en stund men bestämmer dig till sist för att ta en kontroll röntgen även av denna vid återbesöket med samma frågeställning dvs frakturläge. Efter en vecka kommer Gunvor tillbaka som planerat. Röntgen av såväl handled som axel visar oförändrade frakturlägen jämfört med tidigare. Under den gångna veckan har Gunvor blivit omhändertagen av sjukgymnast som börjat försiktig rörelseträning av axelleden samt rörelseträning av fingrar och armbåge. För att minska smärtan i axeln har hon använt mitella under den gångna veckan. Totalt sett ser det bra ut i form av goda frakturlägen och bra sjukgymnastkontakt. Inga synbara komplikationer. Du bestämmer därför att ta nästa återbesök om ytterligare 3-4 veckor. Handledsfrakturen bör då vara läkt vilket innebär att du bör kunna ta av gipsen. På den klinik där du arbetar tar man normalt ingen röntgen vid detta besök. I samband med detta besök kommer du förutom finger och handledsrörlighet även att kontrollera hur det går med hennes axelrörlighet. Efter drygt tre veckor kommer Gunvor tillbaka som planerat. Sjukgymnastiken fungerar bra även om hon tycker att det går långsamt vad gäller förbättring av axelrörligheten. När du tar av handledsgipsen ser du ett litet ytligt skavsår vid tumbasen, i övrigt ser det bra ut med endast lättare svullnad. Normal sensibilitet i alla fingrar dessutom god motorik i samtliga fingrar frånsett tummen där hon inte aktivt kan extendera i tummens IP-led. Hon tror själv att det beror på att gipsen skavt lite mot tumbasen. Ingen nämnvärd smärta över frakturområdet i handleden. Du bedömer att handledsfrakturen är läkt. Du inser att hon med stor sannolikhet har en ruptur på långa extensorsenan till tummen. Detta bör åtgärdas med antingen primär sensutur eller rekonstruktion. För bedömning och åtgärd remitterar/diskuterar du henne med en handkunnig kollega på kliniken som kommer att ta hand om henne för operativ åtgärd så snart som möjligt.

22 Fall 3 Malin 34 år 19,5 poäng 7 delar 18 delfrågor T

23 Fall 3 - Malin 34 år 7 delar 19,5 p Del 1 1 p Malin, 34 år, söker dig på vårdcentralen. Hon är sedan tidigare frisk, äter inga mediciner. Hon har sedan minst ett halvår tillbaka noterat ökande trötthet. Förutom tröttheten uppger hon inga specifika symptom. Hon är gift, inga barn. Arbetar som förskolelärare. Hennes mamma har diabetes typ 2 och pappa gick bort i cancer i magen vid 60-års ålder. 1.1 Vilka labprover vill du ta för att utreda hennes trötthet? (1 p)

24 Fall 3 - Malin 34 år 7 delar 19,5 p Del 2 2,5 p Malin, 34 år, söker dig på vårdcentralen. Hon är sedan tidigare frisk, äter inga mediciner. Hon har sedan minst ett halvår tillbaka noterat ökande trötthet. Förutom tröttheten uppger hon inga specifika symptom. Hon är gift, inga barn. Arbetar som förskolelärare. Hennes mamma har diabetes typ 2 och pappa gick bort i cancer i magen vid 60-års ålder. Du tar prover och får efter ett par dagar följande svar: Hb 136 g/l, LPK 5,2 x 10 9 /L, TPK 235 x 10 9 /L. SR 12mm. TSH 2,3 mie/l, leverstatus ua, P-kreatinin 78 umol/l, P-Na 136 mmol/l, P-K 3,4 mmol/l, S-Ca 2,61 mmol/l, P-Albumin 39 g/l, P-glukos 4,5 mmol/l. 2.1 Vilket hormonprov vill du komplettera med? (1 p) 2.2 Hur tolkar man svaret beroende på om detta prov är lågt, normalt eller förhöjt? (1,5 p)