Kirurgihandbok. inklusive linjär incision med vävnadsbevarande. Ponto TM Det benförankrade hörselsystemet

Transkript

1 Kirurgihandbok inklusive linjär incision med vävnadsbevarande Ponto TM Det benförankrade hörselsystemet

2 Innehåll Inledning...3 Planering... 4 Välja enstegs- eller tvåstegskirurgi...5 Osseointegration...7 Behandlingsschema... 8 Förberedelser...10 Välj plats för implantat Förberedelser inför kirurgi Att tänka på när det gäller barn Procedur för enstegskirurgi...16 Linjär incisionsteknik med vävnadsbevarande...18 Procedur för tvåstegskirurgi Steg ett...27 Steg två...30 Eftervård och uppföljning Efter operationen...33 Uppföljning...34 Justering och utbyte av distans...34 Komplikationer...36 Intraoperativa komplikationer...37 Postoperativa komplikationer...38 Försiktighetsåtgärder Källförteckning...42 Kompatibilitetsguide...46

3 Inledning Ponto benförankrat hörselsystem är en lösning för patienter med kombinerad/ konduktiv hörselnedsättning eller ensidig dövhet. Pontosystemet består av ett litet titanimplantat som placeras i skallbenet, en distans (abutment) och en processor. Inledning Denna handbok innehåller vägledning för planering, förberedelser och uppföljning. Den beskriver utförligt rekommenderad procedurer för användning av benförankrade kirurgiska komponenter och instrument. Den kirurgiska metoden för vävnadsbevarande beskrivs i denna handbok, medan andra säkra alternativ för kirurgiska tekniker som exempelvis hudfliks- och linjär incisionsteknik med vävnadsreduktion beskrivs i den kompletterande Kirurgihandboken. Vänligen se Kandidatguiden för information om vilka patienter som är lämpliga för ett benförankrat hörselsystem. Efter implantationen, integreras titanimplantatet i benet genom en process som kallas osseointegration. När processorn väl sitter på plats, omvandlar den inkommande ljud till vibrationer som förmedlas genom benet direkt till innerörat, utan att passera ytter- och mellanörat. Ett lyckat operationsresultat fordrar ett stabilt implantat och ett friskt hudpenetrationsområde. Grundlig planering och en omsorgsfullt genomförd operation, är avgörande faktorer för att åstadkomma detta. Före implantation av ett Pontoimplantat, är det viktigt att alla i kirurgteamet har genomgått den utbildning i kirurgiska proceduren som krävs. Det rekommenderas att operationsteam och audiologiskt team samarbetar interdisciplinärt under alla faser av utvärdering, behandling och uppföljning. Vid eventuell rekonstruktiv kirurgi, kan rekonstruktionskirurgen ha värdefulla synpunkter angående bästa implantatställe och tid för operationen. Vänligen kontakta din Oticon-representant för mer information eller support. OBS: Denna handbok och den kompletterande kirurgiska handboken beskriver de kirurgiska standardprocedurerna. Alla patienter måste utvärderas individuellt och vid behov bör proceduren anpassas efter individens aktuella behov. Illustrationer och bilder i denna handbok är inte skalenliga. 3 INledNiNg

4 Planering I planeringsskedet planeras den individuella behandlingen som är baserad på en rad patientrelaterade faktorer. Valet av antingen enstegs- eller tvåstegskirurgisk procedur samt den förväntade tiden för osseointegration innan implantatet förankras, är de huvudfaktorer som påverkar det individuella behandlingsschemat och operationsförberedelser. 4 Planering

5 Välja enstegs- eller tvåstegskirurgi Pre- och perioperativ utvärdering av förväntad kvalitet och tjocklek hos patientens skallben krävs för att kunna planera om det kirurgiska ingreppet ska utföras i ett eller två steg. Om kirurgen bedömer att implantation är lämplig för en patient med tunt ben (< 3 mm) eller dålig benkvalitet rekommenderas ett kirurgiskt ingrepp i två steg med en förlängd osseointegrationsperiod (3 till 6 månader eller mer). Planering Enstegskirurgi Enstegskirurgi används för de flesta patienter. Med ett kirurgiskt ingrepp i ett steg sker insättning av implantat och distans (abutment) samt förberedelser av huden under samma procedur. Därefter provas processorn vanligen ut tre månader efter operationen. Enstegskirurgi rekommenderas för: Vuxna patienter med normal benkvalitet och bentjocklek ( 3 mm) där inga kirurgiska komplikationer förväntas. Barn med normal benkvalitet och bentjocklek över 4 mm (vanligen 12 år eller äldre) efter att ålder, utveckling och andra kända faktorer utvärderats och bedömts lämpliga för enstegskirurgi. Tvåstegskirurgi En tvåstegskirurgi med förlängd osseointegrationsperiod på minst 3 till 6 månader mellan de två seanserna rekommenderas för patienter som kan förväntas ha dålig ben kvalitet eller för mjuk/tunn benvävnad. Implantatet gängas in och en Cover screw ansluts i det första steget. Efter 3-6 månader genomförs det andra steget, inklusive borttagning av Cover screw hexagon, då man ansluter distans (abutment) och genomför hudpreparation. Exakt tidsåtgång för osseointegrationen baseras på kirurgens bedömning av benkvalitet och bendjup under första steget av det kirurgiska ingreppet. Processorn kan därefter sättas på när mjukvävnaden har läkt från den andra seansen. Tvåstegskirurgi rekommenderas för/om: Vuxna patienter med ett förväntat bendjup under 3 mm eller förväntad dålig benkvalitet. Vissa sjukdomar eller strålbehandling av området runt implantationsstället är exempel på faktorer som kan ge förväntningar om dålig benkvalitet eller tunt ben.) Barn med en bentjocklek under 4 mm, eller där ålder, utveckling eller andra faktorer gör enstegskirurgi olämplig. Ett implantat kan sättas in i samband med avlägsnande av ett akustisk neurom. Kontakt med dura mater eller kärlväggen till sinus sigmoideus förväntas, eller om det finns risk för komplikationer. 5 PlaNeRiNg

6 Viktigt Barn som är yngre än fem år I USA och Kanada är insättning av benförankrade implantat kontraindikerade för barn under fem år. Bendjup under 3 mm Om bendjupet hos patienten understiger 3 mm kan man utföra det kirurgiska ingreppet i två steg med hjälp av en modifierad kirurgisk teknik, t.ex. med hjälp av ett PTFE-membran. Om ett PTFE-membran används, måste det avlägsnas i tvåstegsoperationen. Alla patientkandidater måste dock utvärderas omsorgsfullt och det kirurgiska ingreppet kräver stor försiktighet. Övergång från enstegskirurgi till tvåstegskirurgi Om det upptäcks att benet är av dålig kvalitet under en planerad enstegsoperation, kan man välja att övergå till en tvåstegsoperation. Patienter som inte lämpar sig för ett benförankrat implantat Patienter som inte är lämpade, eller är för unga, för ett benförankrat implantat kan istället ansluta processorn till en huvudbygel eller ett softband. Förutsägelse och verifiering av benstatus och mjukvävnadens tjocklek Benstatus Möjliga orsaker för att förvänta sig dålig benkvalitet eller tunt ben kan inkludera sjukdom, tidigare operation på implantatstället eller en strålningshistorik. Barn måste ha tillräckligt benvolym och benkvalitet före implantering. Studier indikerar att barnet måste ha en skallbenstjocklek på minst 2,5 1, 2, 3 mm. Benkvalitet och bentjocklek utvärderas ytterligare under borrningsfasen för att verifiera valet av operationsmetod och/eller fastställa hur lång osseointegrationsperiod som krävs för att garantera god förankring av implantatet. Hudtjocklek Patienter har olika hudtjocklekar. Det är viktigt att utvärdera tjockleken på huden för att underlätta planeringen av vilken kirurgisk metod som ska användas och bestämma en lämplig distanslängd. Både hudtjockleken på stället efter operation och förväntad hudförtjockning, ska tas med i beräkningen. 6 Planering

7 Metoder för att mäta hudtjockleken: Nål - före incision (fig. 1) Linjal - inspektion efter incision (fig. 2) Ultraljud - före incision (fig. 3) 1 Planering Osseointegration Osseointegration är den process med vilken implantat och ben integreras för att ge en stadig förankring åt processorn. Hur lång tid som ska avsättas för osseointegration innan implantatet förankras, är kirurgens beslut och baserat på utvärdering av bendjup och kvalitet under det första steget av den kirurgiska proceduren. Normalt rekommenderas tre månaders osseointegration för patienter med normal bentjocklek och normal vuxen benkvalitet. Den avsatta tiden för osseointegration är ofta längre för barn (3-6 månader) än för vuxna. Varje gång tvåstegskirurgi utförs p.g.a. mjukt eller tunt ben, rekommenderas en förlängd osseointegrationsperiod på 3-6 månader eller mer. Mätning av implantatstabilitet Implantatstabiliteten kan mätas efter implanteringen när som helst under behandlingen, för att följa upp implantatets integration i benet. Mätningen utförs med hjälp av stabilitetsmätarna Osstell ISQ och Osstell Mentor. Den gröna connection screw indikerar kompatibilitet med Osstell -utrustningen (fig. 4). 2 3 Ett ökande ISQ-värde (implantatstabilitetskvot) under uppföljningsundersökningar indikerar att implantatet håller på att integreras. Låga och sjunkande ISQ-värden indikera implantatfel. För mer information om ISQ, gå till PlaNeRiNg

8 Behandlingsschema Nedan anges rekommenderade tidsperioder. Den exakta tiden ska baseras på kirurgens utvärdering av patientens bendjup, benkvalitet och läkningsförlopp. Kirurgiskt ingrepp Enstegskirurgi Placera implantatet med den monterade distansen (abutment), förband och healing cap Uppföljning efter operation Ta bort healing cap och förband och kontrollera implantatstället. Om det har läkt, ta bort suturer och instruera patienten eller dennes familj/vårdnadshavare om rengöring och god eftervård. Om det inte har läkt, sätt på healing cap igen och byt förband Upprepa instruktionerna ovan om läkningen inte är fullständig efter 7-10 dagar Tid efter operation 7-10 dagar 14 dagar Anpassning av processorn Kontrollera att implantatet är ordentligt integrerat. Kontrollera att distansen är ordentligt ansluten till implantatet. Kontrollera det omgivande hudområdet 3 månader, baserat på individuell patientutvärdering Anpassa processorn (se Audiologisk handbok) Rutinmässig uppföljning Utvärdera anpassningen av processorn samt status på hudpenetreringsområdet och distansen (abutment) inom två månader efter den initiala anpassningen. Schemalägg återbesök halvårsvis eller årsvis 8 Planering

9 Planering Tvåstegskirurgi Kirurgiskt ingrepp, första steget Placera implantat (utan monterad distans) och cover screw Uppföljning efter operation Avlägsna suturer Tidsperiod för osseointegration Tid efter operation 7-10 dagar 3-6 månader, baserat på individuell patientutvärdering Kirurgiskt ingrepp, andra steget Ta bort cover screw, förbered mjukvävnad och anslut distans. Sätt på healing cap och förband Uppföljning efter operation Ta bort healing cap och förband och kontrollera implantatstället. Om det har läkt, ta bort suturer och instruera patienten eller dennes familj/vårdnadshavare om rengöring och god eftervård. Om det inte har läkt, sätt på healing cap igen och byt förband Upprepa instruktionerna ovan om läkningen inte är fullständig efter 7-10 dagar Anpassning av processorn Kontrollera att distansen (abutment) är ordentligt ansluten till implantatet. Kontrollera det omgivande hudområdet Anpassa processorn (se Audiologisk handbok) Tid efter tvåstegskirurgi 7-10 dagar 14 dagar Tid efter tvåstegskirurgi Cirka tio dagar, baserat på individuell patientutvärdering Rutinmässig uppföljning Utvärdera anpassningen av processorn samt status på hudpenetreringsområdet och distansen (abutment) inom två månader efter den initiala anpassningen. Schemalägg återbesök halvårsvis eller årsvis 9 PlaNeRiNg

10 Förberedelser Förberedelseproceduren inbegriper såväl att välja implantationsställe som att förbereda operationsrum och patienten inför operationen. 10 Förberedelser

11 Välja implantationsställe För att kunna utvärdera fördelen av processorn rekommenderas det alltid att patienten testar den före operationen. Testet underlättar också valet av den optimala implantatsidan för patienter med konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning som inte ska implanteras bilateralt. Förberedelser Oftast är det audiologiska faktorer som avgör implantatsidan. Men även aspekter som finmotorik, telefonanvändning och fordonsvanor ska tas i beaktning för patienter som endast ska ha ett implantat för behandling av bilateral konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning. Dessa aspekter ska diskuteras med patienten och/eller dennes familj/vårdnadshavare. Se Kandidatguiden för mer information om preoperativa tester och val av sida. Ett antal aspekter ska övervägas och diskuteras inför valet av det optimala stället och positionen för implantatet: Rekonstruktion av ytterörat: kontrollera att det finns tillräckligt med utrymme för en ytteröronprotes eller rekonstruktiv kirurgi av ytterörat vid atresi. Huvudattiraljer och glasögon: ta reda på om patienten ofta bär mössa, hjälm, peruk eller glasögon och ta med detta i beräkningen. Kosmetiska aspekter: när så är möjligt, överväg kosmetiska aspekter som exempelvis hårväxt. Förberedelser inför kirurgi Förberedelse av operationssalen Operationssalen ska förberedas på samma sätt som inför alla otologiska procedurer. Kontrollera att alla komponenter och instrument är tillgängliga, funktionella och sterila. Alla komponenter och instrument ska hanteras som sterila produkter, använd handskar eller lämpliga instrument. Förvara implantatet i blisterförpackningen tills man säkert vet att benkvalitet och bendjup är lämpliga för implantatet. Blisterförpackningen fungerar som en steril barriär; ampullen är endast en behållare för den sterila produkten. Engångskomponenter och instrument för enstegskirurgi: Implantat med abutment Guide drill Countersink drill Healing cap 11 FÖRbeRedelseR

12 Engångskomponenter och instrument för tvåstegskirurgi. Steg ett: Implantat (med monterad implantatadapter) Guide drill Countersink drill Cover screw hexagon Steg två: Distans (abutment) Healing cap För utförliga instruktioner om erforderliga komponenter och instrument, vänligen se guiden om kirurgiska förberedelser för Ponto-systemet (kan beställas från din Oticon Medical-representant samt finns på Rengöring och sterilisering av instrument för återanvändning Begränsningar vid återanvändning Upprepad återanvändning har minimal effekt på de här instrumenten. Livslängden avgörs normalt av slitage och skador som uppkommer genom användning. Anvisningar Förvaring och transport Instrumenten bör rengöras och steriliseras snarast möjligt efter användningen. Förberedelser för rengöring screwdriver, machine (35 mm) ska avlägsnas från skruvmejselns handtag före rengöring. När det gäller torque wrench, följ tillverkarens bruksanvisning som medföljer instrumentet. Automatisk rengöring Flergångsinstrumenten kan rengöras i en diskmaskin/desinfektionsmaskin med ett svagt alkaliskt tvättmedel som rekommenderas av diskmaskinens/ desinfektionsmaskinens tillverkare. När det gäller torque wrench, följ tillverkarens bruksanvisning som medföljer instrumentet. Manuell rengöring Rengör flergångsinstrumenten med vatten och ett milt tvättmedel och avlägsna blod och andra föroreningar. Ultraljudsbad kan användas om ytterligare rengöring krävs. Desinfektion Isopropylalkohol måste användas i enlighet med anvisningarna på bruksanvisningen. Torkning Låt varje instrument lufttorka på ett kontrollerat sätt om de rengörs manuellt. Instrument för återanvändning Sound processor indicator Ampule holder Abutment inserter, machine Counter torque wrench Torque wrench Handle with screwdriver Screwdriver, machine 35 mm Square fit connection machine Screwdriver hexagon 12 Förberedelser

13 Inspektion Inspektera alla instrument visuellt, undersök om de har skador eller slitage och avlägsna all synlig smuts. Förberedelser Förpackning Använd standardinlindningsmaterial i enlighet med EN 868 / ISO Sterilisering Vakuumautoklavering i mättad ånga vid 132 C/270 F i minst fyra minuter eller vid 134 C/273,2 F i minst tre minuter. Minsta torktid är 20 minuter. Steriliseringsprocessens parametrar måste följa ISO eller fastställas genom en kontrollundersökning. Låt inte temperaturen överstiga 137 C/278,6 F och överskrid inte autoklavens maximala belastning. Förvaring Steriliserade och förpackade instrument ska förvaras i en kontrollerad miljö och skyddas från damm, fukt och kraftiga temperaturväxlingar. Patientförberedelse I operationssalen förbereds patienten på samma sätt som inför vanlig öronkirurgi. Patienten placeras på ett sätt som ger optimal åtkomst till skallbenet på implantatsidan. Incisionsområdet rakas och desinficeras enligt sjukhuspraxis. Självhäftande operationsduk rekommenderas. Hos vuxna kan lokalbedövning eller generell anestesi användas. Generell anestesi rekommenderas för barn. Viktigt Reservkomponenter Enstegskirurgi måste alltid planeras så att det finns tillgång till reservkomponenter och instrument för installation av implantat på 3 mm, eller möjlighet att utföra operationen i två steg. Flera distanslängder (abutmentlängder) ska också vara tillgängliga så att man kan matcha hudtjockleken. Tillse att inga produkter ramlar i golvet. Engångskomponenter Implantatkomponenter inklusive guide drill och countersink drill är endast avsedda för engångsbruk och får inte steriliseras på nytt. Skadad förpackning och utgångsdatum Om den sterila förpackningen är punkterad eller skadad, ska komponenterna betraktas som icke-sterila och får inte användas. Om utgångsdatumet har passerats, får komponenten inte användas. 13 FÖRbeRedelseR

14 Uppackade komponenter som tappats Flergångsinstrument som tappats får inte användas förrän de har genomgått lämpliga infektionskontrollrutiner. Engångskomponenter som tappats ska kasseras. Skydd av skärkapacitet För att skydda skärkapacitet och osseointegrationsyta, ska implantatet förvaras i ampullen tills det är dags för insättning. Undvik kontaminering När implantatet har lyfts upp, får det inte komma i kontakt med något. Detta är avsett att förhindra kontaminering som kan äventyra en lyckad osseointegration. Använd lämpliga instrument för att plocka upp komponenterna. Infektionskontrollrutiner Kirurgiska flergångsinstrument ska behandlas enligt lokala riktlinjer för infektion. Se rengöring och sterilisering av instrument för återanvändning ovan. Engångsinstrument ska kasseras efter varje patient. 14 Förberedelser

15 Att tänka på när det gäller barn Det finns en rad olika särskilda hänsyn som måste tas när det gäller barn. Förberedelser Anestesi Allmän anestesi rekommenderas för barn. Borrning Borrningen måste utföras mycket försiktigt under det kirurgiska ingreppet eftersom benet är tunt och mjukt. Borrning med countersink drill måste utföras mycket omsorgsfullt och utnyttja allt ben som krävs för god implantatförankring. Skapa ytterligare ben Hos barn kan man skapa ytterligare ben för förankring av implantatet med hjälp av ett polytetrafluoretylen-membran (PTFE-membran) eller benchips. Se även sidan 6. Sovande implant Risken för trauma på implantatet är stor hos barn, särskilt hos små barn (ålder < 12 år) p.g.a. såväl fysisk aktivitet som mjukt och/eller tunt ben. 4 Barn är ofta mycket beroende av sina processorer för att kunna utveckla sociala och språkmässiga färdigheter. Därför bör ett sovande implantat med en cover screw installeras ca 10 mm från mitten av det primära implantatet. Då kan barnet, i händelse av implantatförlust, använda procerssorn igen så snart en ny distans (abutment) har anslutits till det sovande implantatet och mjukvävnaden läkt. Röntgen Röntgenundersökning bör ingå i planeringen inför operationen. 15 FÖRbeRedelseR

16 Procedur för enstegskirurgi Med åren har den kirurgiska proceduren för implantering av benförankrade hörselsystem modifierats av kirurgiska team världen över för att ytterligare förbättra slutresultatet. 16 procedur för enstegskirurgi

17 I detta avsnitt beskrivs den linjära incisionstekniken med vävnadsbevarande, där ingen eller endast partiell vävnadsreduktion utförs. 5-8 Enstegskirurgi Två andra kirurgiska tekniker, som skiljer sig åt när det gäller incision och mjukvävnadshantering, beskrivs i den kompletterande Kirurgihandboken: Hudflikstekniken då en hårfri hudflik skapas manuellt eller med dermatome. 9 Den linjära incisionstekniken med vävnadsbevarande Med dessa tekniker får kirurgen 3 säkra alternativ. Instruktionerna för den kirurgiska tekniken beskrivs steg för steg, men som med alla tekniska anvisningar måste kirurgen utvärdera varje patient individuellt, och proceduren ska vid behov anpassas efter individen. 17 procedur FÖR enstegskirurgi

18 Linjär incisionsteknik med vävnadsbevarande Välja distanslängd Hudtjockleken kan mätas före eller under operationen för att identifiera lämplig distanslängd. Före operationen: mät hudtjockleken i normalt tillstånd (utan lokalbedövning) med en tunn nål. Se upp med eventuell komprimering av huden. (Fig.1) Under operationen: mät i incisionslinjen - använd en steril papperslinjal och kompensera för injektioner. (Fig.2) Välj distanslängd. (Fig.3) Vid partiell mjukvävnadsreduktion, avgör huruvida huden är tjockare än vad som lämpar sig för den längsta distansen (abutment). 1 2 Viktigt Hävstångseffekt Tänk på bentjocklek och benkvalitet vid insättning av en längre distans (abutment), eftersom hävstångseffekten ökar med distanslängden. Tips Ultraljud Man kan även mäta hudtjockleken före operationen med hjälp av ultraljud; undvik komprimering av huden under mätningen. (Fig.4) Naturlig hudtjocklek 0,5-3 mm 6 mm Distanslängd 3-6 mm 9 mm 6-9 mm 12 mm procedur för enstegskirurgi

19 Steg 1: Förbereda implantatstället Använd sound processor indicator för att lokalisera implantatstället, som vanligtvis finns mm från mitten av hörselgången, med ovandelen av indikatorn placerad på en horisontell linje från toppen på ytterörat. Raka området. Placera indikatorn i rätt position och markera det exakta implantatstället på huden och periostet genom hålet på processorsindikatorn. (Fig.5) Markera en incisionslinje anteriort om implantatstället. (Fig.6) Injicera ett lokalt bedövningsmedel med en vasokonstriktor, även om operationen ska utföras under allmän anestesi mm Enstegskirurgi Viktigt Implantatpositionering processorn får inte vidröra ytterörat eller patientens glasögon eftersom detta kan orsaka återkoppling och obehag. processorn bör å andra sidan inte placeras för långt tillbaka eftersom det kan försämra både mikrofonernas position och utseendet. Processorns mikrofoner ska peka mot anteriora och posteriora riktningar. (Fig.7) mm Hänsyn måste tas till eventuell framtida rekonstruktiv kirurgi i ytterörat eller yttre öronproteser vid valet av placering för implantatet. Anatomiska förhållanden måste identifieras, särskilt för patienter med medfödd missbildning. 7 Rakning Följ sjukhusets riktlinjer för hårborttagning för att minimera risken för infektioner. Implantat i incisionslinje En variant är att placera implantatet i incisionslinjen. 19 procedur FÖR enstegskirurgi

20 Steg 2: Incision Gör incisionen ner till periostet. (Fig. 8 ) Vidga incisionen med hjälp av en self-retaining retractor. (Fig. 9) Incisera periostet. Avlägsna periostet kring implantatstället med hjälp av en periosteal elevator. (Fig. 10) Tips Periostet Om det är svårt att föra periostet åt sidan, kan det underlätta att incisera periostet med en korsincision. 8 9 Retraktorposition Placera retractor så att den inte är i vägen för borrens rörelser. Elektrokoagulering Om elektrokoagulering används under proceduren, ska försiktighet iakttas för att minska vävnadstrauma procedur för enstegskirurgi

21 Steg 3: Initial borrning med guide drill Ställ in borrhastigheter på v/min. (Fig. 11) Placera borren i rät vinkel mot benet. Kontrollera vinkeln från flera olika håll. (Fig. 12 ) Börja borra med hylsan på plats och kyl ordentligt med saltlösning riktad mot borrens spets. (Fig. 13) För borren försiktigt uppåt och nedåt för att säkerställa kylning. Kontrollera om det finns ben i botten av hålet upprepade gånger med hjälp av ett trubbigt instrument. (Fig. 14 ) Om det inte finns något ben i botten av hålet efter borrning med hylsan, överväg att använda ett 3 mm implantat. Om bentjockleken är tillräcklig, ta bort hylsan och borra för att förbereda inför ett 4 mm implantat. (Fig. 15 ) Viktigt Borrning Det är viktigt att all borrning utförs i rät vinkel mot benets yta. För att hjälpa operatören att bibehålla den räta vinkeln, har borrarna ett långt handtag. Det långa handtaget ger en siktlinje för operatören. Kylning Generös spolning av borr och ben är mycket viktigt under hela borrningsproceduren för att förhindra värmeframkallat benvävnadstrauma, som kan försämra osseointegration Enstegskirurgi procedur FÖR enstegskirurgi

22 Steg 4: Borrning med countersink Countersink drill används för att vidga hålet och förbereda benet för implantatet. Borrningen är helt avgörande för framgångsrik osseointegration och behandling. Behåll den förinställda borrhastigheten på v/min. (Fig. 16) Vidga hålet för implantat med hjälp av lämplig försänkare enligt vad som bestämts under den initiala borrningen (3 eller 4 mm). (Fig. 17) Var noga med att spola generöst under hela borrningsproceduren. För att kontrollera försänkarstället och rensa rännorna, avlägsnas försänkaren varligt upprepade gånger under borrningen. Detta görs försiktigt, så att hålet inte blir för stort. (Fig. 18) Sluta borra med försänkaren när stoppet har nått benet. (Fig. 19) Efter utvidgning av hålet, kontrollera att det finns ben i botten av hålet. Viktigt Borrning Det är viktigt att all borrning utförs i rät vinkel mot benets yta. Det här är viktigare än att skapa en intakt eller distinkt fördjupning. Inspektera detta från flera olika håll Borrarna har långa handtag för att hjälpa operatören att bibehålla den räta vinkeln. Det långa handtaget ger en siktlinje för operatören. Var försiktig så att hålet inte får för stor bredd med cirklande rörelser. Det kan försämra implantatets stabilitet direkt efter installationen. Kylning Generös spolning av borr och ben är mycket viktigt under hela borrningsproceduren för att förhindra värmeframkallat benvävnadstrauma, som kan försämra osseointegration. 19 Fördjupning Hålet har vidgats tillräckligt när försänkarens stoppkrage har nått benets yta. Konturen av benets yta kan ytterligare påverka synligheten hos fördjupningen. (Fig. 20) procedur FÖR enstegskirurgi

23 Steg 5: Installation av implantatet Ställ in borren på låg hastighet med automatisk vridmomentskontroll Ncm i kompakt ben Ncm i komprometterat eller mjukt ben (Fig. 21) Placera ampullen i hållaren och skruva av ampullocket. Plocka upp implantatet med den monterade distansen (abutment) med hjälp av distansinföraren som sitter på handstycket. (Fig. 22) Placera implantatet axialt inriktat med hålet och börja föra in implantatet. Påbörja inte spolning förrän den första gängan har kommit in i benet. (Fig. 23) Vänta tills borrenheten stoppar när det förinställda vridmomentet nås. Frigör handstycket från distansen (abutment) genom att hålla handstycket nära distansen (abutment) och lyft rakt uppåt. (Fig. 24) Enstegskirurgi Viktigt Vridmoment När implantatets fläns når benytan stoppar det automatiskt. Om flänsen inte når benets yta kan inställningen för momentet ökas. Det kan vara svårt att starta om vridmomentsfasen, även med ett ökat vridmoment, om det initiala vridmomentet visar sig vara för lågt för att kunna föra in implantatet helt och hållet. Därför rekommenderas det att man startar insättningen vid 50 Ncm för bekräftat hårt ben hos vuxen. 23 Manuell insättning Om implantatet inte förs in helt med borrenheten, kan man mycket försiktigt gänga in implantatet manuellt med hjälp av Counter torque wrench tills flänsen når benytan. (Fig. 25) Frigöra instrument från distans Vid frigörelse av distansinföraren eller torque wrench från distansen (abutment), fatta tag nära instrumentets spets för att undvika att skapa en hävstångseffekt och lyft rakt uppåt, utan att böja. Om instrumentet böjs låses det fast vid distansen (abutment) och kan eventuellt skada instrumentet eller i värsta fall orsaka implantat-förlust. (Fig. 24 ) procedur FÖR enstegskirurgi

24 Steg 6: Stansning och suturering Stansa ett hål exakt över distansen (abutment) med hjälp av en biopsistans (Ø4 mm - Ø5 mm). (Fig. 26) För varligt huden över distansen (abutment). Förslut incisionen. (Fig. 27) Tips Stansning Eventuellt kan stansningen av hålet göras efter hudförslutning. För huden över distansen (abutment). Om hålet behöver förstoras en aning för att föra huden över distansen, gör en liten incision i mitten på sidan av det stansade hålet. Undvik att göra hålet större än vad som krävs för att lirka igenom distansen. (Fig. 28) Försluta incisionen Sug kan användas för att generera ett vakuum i såret under förslutning av huden. (Fig. 29) procedur för enstegskirurgi

25 Steg 7: Sätta på healing cap och lägga på förband Lägg på förband och sätt på healing cap. Beroende på vilken förbandstyp som används, sätts healing cap på före eller efter det att förbandet lagts. (Fig. 30, 31) Healing cap håller förbandet på plats och minimerar risken för hematom. Ett örontryckförband ska sättas över förbandet och healing cap 30 Enstegskirurgi Viktigt Salva Vanligtvis används en topisk antibiotikasalva. Förband Det är viktigt att tryckförbandet inte sitter för högt eftersom det kan hämma blodtillförseln och fördröja läkningen eller orsaka nekros. Tips Exempel på lämpliga förband Bandgasväv lindad runt distansen; Ett skräddarsytt skumförband (fig. 32); Lager av silikonnätförband som ger ett tillräckligt tryck procedur FÖR enstegskirurgi

26 Procedur för tvåstegskirurgi En tvåstegskirurgi med förlängd osseointegrationsperiod på minst 3 till 6 månader mellan de två seanserna är indikerad för patienter som kan förväntas ha dålig benkvalitet eller för mjuk/tunn benvävnad. Exakt tidsåtgång för osseointegrationen baseras på kirurgens bedömning av benkvalitet och bendjup under första steget av det kirurgiska ingreppet. Processorn kan därefter sättas in när mjukvävnaden har läkt från det andra steget. För mer information om när tvåstegskirurgi ska användas, se kapitlet: Välja enstegseller tvåstegskirurgi. 26 procedur för tvåstegskirurgi

27 Steg ett Implantatet gängas in och en cover screw ansluts under det första steget. Efter en lämplig osseointegrationsperiod utförs det andra steget, inklusive koppling av distansen (abutment) och hudförberedelser. Tvåstegskirurgi Instruktionerna för enbart tvåstegskirurgi beskriver stegen som skiljer sig betydande från enstegskirurgi. Viktigt Extra försiktighet Patienter som bedöms vara lämpliga för tvåstegskirurgi kan behöva mer information. Elektrokoagulering Om elektrokoagulering används under proceduren, ska försiktighet iakttas särskilt för strålbehandlade patienter, för att minska vävnadstrauma. Använd inte dermatome. Dermatome ska inte användas i steg två vid tvåstegskirurgi. Steg 1: Förbereda implantatstället Linjär incisionsteknik med vävnadsbevarande, se instruktioner på sidan 19. Hudfliksteknik, se instruktioner på sidan 6 i tilläggshandboken. Linjär incisionsteknik med vävnadsreduktion, se instruktioner på sidan 16 i tilläggshandboken. Steg 2: Incision Linjär incisionsteknik med vävnadsbevarande, se instruktioner på sidan 20. Hudfliksteknik, se steg 2A i instruktioner på sidan 7 i tilläggshandboken. Linjär incisionsteknik med vävnadsreduktion, se instruktioner på sidan 17 i tilläggshandboken. Steg 3: Initial borrning med Guide drill Se instruktioner i steg 3 på sidan 21. Steg 4: Borrning med Countersink Se instruktioner i steg 4 på sidan procedur FÖR tvåstegskirurgi

28 Steg 5: Insättning av implantatet Ställ in borren på låg hastighet med automatisk vridmomentskontroll Ncm i komprometterat eller mjukt ben Ncm i kompakt ben (Fig. 1) Placera ampullen i hållaren och skruva av ampullocket. Plocka upp implantatet med square fit connection. (Fig. 2) Placera implantatet axialt inriktat med hålet och börja föra in implantatet. Påbörja inte spolning förrän den första gängan har kommit in i benet. (Fig. 3) Vänta tills borrenheten stoppar när det förinställda vridmomentet nås. Frigör handstycket från implantatadaptern genom att hålla handstycket nära adaptern och lyfta rakt uppåt. (Fig. 4) Avlägsna implantatadaptern genom att skruva loss cover screw med skruvmejseln, samtidigt som Counter torque wrenchs fria ände används som mothåll. (Fig. 5) Kassera cover screw och adaptern. Placera ett andra (reserv) implantat, om detta är planerat. Ett reservimplantat ska placeras cirka 10 mm från mitten av det primära implantatet. Viktigt Vridmoment När implantatets fläns når benytan stoppar det automatiskt. Om flänsen inte når benets yta kan inställningen för momentet ökas Manuell insättning Om implantatet inte förs in helt med borrenheten, kan man mycket försiktigt gänga in implantatet manuellt med hjälp av Counter torque wrench tills flänsen når benytan. Använd den fyrkantiga fria änden av Counter torque wrench. (Fig. 6) Avlägsna instrumentet Vid avlägsnande av fyrkantsfattningen, fatta tag nära instrumentets spets för att undvika att skapa en hävstångseffekt och lyft rakt uppåt, utan att böja. Om instrumentet böjs låses fyrkantsfattningen fast vid implantatadaptern och kan eventuellt skada instrumentet eller i värsta fall orsaka implantatförlust. (Fig. 4) procedur FÖR tvåstegskirurgi

29 Steg 6: Placera Cover screw hexagon Placeringen av Cover screw hexagon är viktig för att undvika att ben växer över implantatflänsen, in i implantatets distansgränssnitt, och eventuellt in i implantatets interna gängor. 6 Tvåstegskirurgi Ta bort locket på ampullen med Cover screw hexagon, och placera cover screw-ampullen i ampullhållaren. Plocka upp screwdriver hexagon med den sexkantiga skruvmejseln. Skruva in Cover screw hexagon i implantatet. (Fig. 7) Viktigt Cover screw Spänn inte Cover screw hexagon för hårt eftersom det kan få implantatet att lossna vid frigörelse av Cover screw hexagon i procedurens andra steg. 7 Även ett sovande implantat ska förses med en cover screw. Steg 7: Försluta incision och lägga på förband Förslut incisionen. (Fig. 8) Lägg på ett öronförband. Det ska sitta kvar 1-2 dagar och sedan ersättas med en liten kompress. Därefter kan de flesta patienter återuppta normal aktivitet. 8 Viktigt Hudfliksteknik: om planerad enstegskirurgi övergår till tvåstegskirurgi. Om en första hudreduktion redan utförts, t.ex. om en planerad enstegskirurgi ersatts med tvåstegskirurgi, måste lämpligt tryck appliceras på hudfliken under läkningen. En kompress på 40 mm kan placeras över hudfliken i en vecka. Ett antal suturer över gasväv och omgivande vävnad kan användas för att skapa tryck. 29 procedur FÖR tvåstegskirurgi

30 Steg två Under steg två kan vävnadsreduktion utföras eller inte, beroende på vald teknik och steg ett. Cover screw hexagon avlägsnas och distansen (abutment) ansluts till implantatet. Steg 1: Förbered implantatstället Använd det gamla ärret och/eller palpering av implantatet för att lokalisera implantatstället. Raka området. Markera implantstället på huden. Markera incisionen: För hudflikstekniken: markera incisionen för hudfliken med implantatstället positionerat i mitten av det markerade området. För linjära incisionstekniker: markera incisionen anteriort om implantationsstället från det tidigare ingreppet. Vid kirurgi med vävnadsbevarande: Mät hudtjockleken och bestäm lämplig distanslängd enligt riktlinjerna; se sidan 18. Injicera ett lokalt bedövningsmedel, även om operationen ska utföras under allmän anestesi Steg 2: Incision och eventuell mjukvävnadsreduktion Gör incisionen ner till periostet. För eventuell mjukvävnadsreduktion: Hudfliksteknik, se instruktioner för mjukvävnadsreduktion på sidan 11 i tilläggshandboken. Linjär incisionsteknik med vävnadsreduktion, se instruktioner på sidan 21 i tilläggshandboken. Steg 3: Borttagning av cover screw och anslutning av distans Incisera periostet över Cover screw hexagon. Ta bort Cover screw hexagon från implantatet genom att använda den hexagon screw driver och kassera Cover screw hexagon. (Fig. 9) Plocka upp distansen (abutment) från ampullen med användning av Counter torque wrench. (Fig. 10) Placera distansen (abutment) korrekt på implantatets sexkant. Detta görs genom långsam och varlig vridning av distansen med Counter torque wrench och fingertopparna, tills distansens (abutment) sexkant sitter på implantatets sexkant. (Fig. 11) Distansen (abutment) ska sluta vrida sig när sexkanterna matchar varandra. Kontrollera att ingen vävnad blivit klämd mellan implantat och distans (abutment). Håll Counter torque wrench stadigt på plats. Vrid connection screw till ett stoppläge, utan att dra åt, med användning av skruvmejseln genom hålet på Counter torque wrench. (Fig. 12) Anslut torque wrench till skruvmejselns handtag och spänn connection screw med ett vridmoment på 25 Ncm. (Fig. 13, 14). Alternativt kan borrenheten och procedur FÖR tvåstegskirurgi

31 skruvmejselinsatsen användas. Vridmomentskontrollen ska vara inställd på låg hastighet med ett vridmoment på 25 Ncm. Koppla bort Counter torque wrench. (Fig. 15) 14 Tvåstegskirurgi Viktigt Utsätt inte implantatet för ökad belastning Använd alltid Counter torque wrench vid frigörelse eller fastsättning av distansens (abutment) anslutningsskruv. Håll den stadigt på plats. Detta bidrar till att man undviker att skruvmejselns vridmoment belastar implantatet, som kan skada benets integritet och kompromettera en korrekt osseointegration. Distansen (abutment) monteras med ett vridmoment på 25 Ncm till implantatet. Spänn inte för hårt. Avlägsna instrument från distans (abutment) Vid avlägsning av distansinföraren eller torque wrench från distansen (abutment), fatta tag nära instrumentets spets för att undvika att skapa en hävstångseffekt och lyft rakt uppåt, utan att böja. Om instrumentet böjs låses det fast vid distansen (abutment) och kan eventuellt skada instrumentet eller i värsta fall orsaka implantatförlust. (Fig. 15) Steg 4: Stansning, suturering och påsättning av healing cap och förband Linjär incisionsteknik med vävnadsbevarande, se instruktioner på sidan 24 och 25. Hudfliksteknik, se instruktioner på sidan 13 och 14 i tilläggshandboken. Linjär incisionsteknik med vävnadsreduktion, se instruktioner på sidan 22 och 23 i tilläggshandboken Ncm 31 procedur FÖR tvåstegskirurgi

32 Eftervård och uppföljning Efter operationen Det är mycket viktigt att patienten får anvisningar om att tvätta huden runt distansen (abutment) med tvål och vatten för att undvika avlagringar runt implantatställe/ distans (abutment). Otillräcklig rengöring kan orsaka infektioner som kan leda till bortstötning av implantat, även när det har gått flera år. Ponto skötselsats kan användas för att underlätta rengöring av distansen (abutment) och implantatstället för att upprätthålla en god daglig skötsel. Vårdguiden för Ponto innehåller också praktiskt information om detta ämne. 32 eftervård och uppföljning

33 Efter operationen Eftervård Avlägsnande av tryckförbandet Tryckförbandet kan avlägsnas dagen efter operationen. Förband och stygn kan avlägsnas efter 7-10 dagar, när mjukvävnaden har läkt. Det kan gå lättare att ta bort bandaget om det är blött. Healing cap och förbandet avlägsnas försiktigt och såret rengörs sedan varsamt med koksaltlösning och öronpinne. Sårområdet undersöks och behandlas vid behov. Informera sedan patienten om hur distansen (abutment) och den omgivande huden ska skötas för att upprätthålla god hygien och undvika problem med hudirritation och infektion. Om patient inte själv kan upprätthålla hygienen, ska patientens vårdnadshavare instrueras. Om huden inte har läkt fullständigt sätts ett nytt förband med salva och healing cap på. Healing cap och förbandet avlägsnas cirka en vecka senare. Om huden kring distansstället är infekterad, kontrollera att distansen (abutment) sitter ordentligt på plats och att den inte rör sig. Förskriv en antibiotikasalva som ska appliceras runt distansen (abutment) och gör en uppföljning en vecka senare. Om infektionen håller i sig, gå igenom rengöringsrutinerna och instruera patienten på nytt. Viktigt Använd ej softband efter implantation En testbygel, huvudbygel eller softband får inte placeras ovanpå distansen (abutment), implantatet eller sovande implantat. Rengöring av distansstället Rengör huden noggrant för att avlägsna avlagringar med några dagars mellanrum. Hårtvätt med schampo mjukar upp avlagringar så att de lättare kan avlägsnas. Använd en babyservett utan alkohol för att rengöra området runt distansen (abutment) under den första tiden, innan huden har läkt helt och hållet. Använd en extra mjuk rengöringsborste eller en bomullskompress för att rengöra runt utsidan och inåt insidan av distansen när såret har läkt tillräckligt. Antibakteriell tvål rekommenderas. Observera att man måste rengöra både insidan av distansen (abutment) och huden runt distansen (abutment). Det är viktigt för att förhindra avlagringar. Viktigt Utbyte av borste Om en rengöringsborste används, ska den bytas ut ungefär var tredje månad. Patienter med bilaterala implantat ska ha två borstar, som bara används på en dedikerad sida. 33 eftervård och uppföljning

34 34 Uppföljning Efter anpassning av processorn, ska patienten bokas in för 1-2 återbesök per år. Under de inbokade återbesöken: Inspektera huden runt distansen (abutment) och kontrollera om denna hud är infekterad, upphöjd eller irriterad. Kontrollera att distansen (abutment) är ordentligt ansluten till implantatet. Kontrollera eventuella avlagringar och hygien. Instruera vid behov patienten om rengöring och hygien. Instruera patienten att genast kontakta kliniken vid eventuella problem. Justering och utbyte av distans (abutment) Åtdragning av distansens (abutment) connection screw Rörelser i distansen (abutment) kan ge upphov till hudinfektion och försämrad ljudkvalitet. Distansens (abutment) connection screw måste i så fall dras åt till ett moment på 25 Ncm med torque wrench eller, om tillgängligt, en borrenhet med vridmomentsfunktion. Counter torque wrench måste hållas stadigt på plats så att inte kraften från skruvmejseln belastar implantatet. Byte av distans (abutment) I vissa fall kan hudöverväxt eller ärrvävnad göra det nödvändigt att byta ut distansen (abutment) mot en längre distans (abutment) för att processorn inte ska vidröra huden. Rengör området runt distansen (abutment). För undan hår från distansen (abutment) så att det inte är i vägen. Anslut Counter torque wrench till distansen (abutment) på patienten och håll den stadigt. (Fig. 1) Lossa distansen (abutment) från implantatet med hjälp av Guide drill, 3-4 mm och lossa connection screw. (Fig. 2) Ta bort skruven och distansen (abutment). Koppla ifrån distansen (abutment) från Counter torque wrench och kassera den. Plocka upp den nya distansen (abutment) från ampullen med användning av Counter torque wrench (fig. 3). Placera distansen (abutment) korrekt på implantatets sexkant. Detta görs genom långsam och varlig vridning av distansen (abutment) med Counter torque wrench med fingertopparna, tills distansen (abutment) sexkant sitter på implantatets sexkant. (Fig. 4) Distansen (abutment) ska sluta vrida sig när sexkanterna matchar varandra. Kontrollera att ingen vävnad blivit klämd mellan implantat och distans (abutment). Håll Counter torque wrench stadigt på plats. Vrid connection screw till ett stoppläge, utan att dra åt, med användning av skruvmejseln genom hålet på Counter torque wrench. (Fig. 5) Anslut torque wrench till skruvmejselns handtag och spänn connection screw med ett vridmoment på 25 Ncm. (Fig. 6, 7) Alternativt kan borrenheten och skruvmejselinsatsen användas. Vridmomentskontrollen ska vara inställd på låg hastighet med ett vridmoment på 25 Ncm. Koppla bort Counter torque wrench. (Fig. 8) eftervård och uppföljning

35 Viktigt Hävstångseffekt Tänk på bentjocklek och benkvalitet vid insättning av en längre distans (abutment), eftersom hävstångseffekten ökar med distanslängden. 6 Eftervård Utsätt inte implantatet för ökad belastning Använd alltid Counter torque wrench vid borttagning eller fastsättning av distansen (abutment) connection screw. Håll den stadigt på plats. Genom att hålla Counter torque wrench stadigt undviker man att skruvmejselns vridmoment belastar implantatet, vilket kan skada benets integritet och kompromettera en korrekt osseointegration. 7 Vid fastsättning av connection screw, använd alltid Counter torque wrench och torque wrench eller en borrenhet med vridmomentskontroll. Distansen (abutment) monteras med ett vridmoment på 25 Ncm till implantatet. Spänn inte för hårt. Avlägsna instrument från distans Vid avlägsnande av distansinföraren eller torque wrench från distansen (abutment), fatta tag nära instrumentets spets för att undvika att skapa en hävstångseffekt och lyft rakt uppåt, utan att böja. Om instrumentet böjs låses det fast vid distansen (abutment) och kan eventuellt skada instrumentet eller i värsta fall orsaka implantatförlust. (Fig 8) 8 25 Ncm 35 eftervård och uppföljning

36 Komplikationer Benförankrad hörselkirurgi är mycket framgångsrikt, men oväntade situationer kan inträffa. Det är viktigt att patienten före operationen informeras om alla eventuella komplikationer gällande säkerhet och effektivitet. Kapitlet nedan innehåller en lista över potentiella intraoperativa och postoperativa komplikationer samt instruktioner om hur de ska hanteras. Regelverken för medicinska enheter kräver att tillverkaren rapporterar allvarliga incidenter till relevant myndighet. Om en sådan incident skulle inträffa, meddela Oticon Medical så snart som möjligt. 36 Komplikationer

37 Intraoperativa komplikationer Komplikationer Implantatet fastnar under insättning Om implantatet fastnar under insättning, gänga ut implantatet genom att sätta borrenheten på låg hastighet och reversera rotationsriktningen. Kontrollera att inriktningen är korrekt och för in implantatet på nytt. Vid bekräftat hårt ben, börja med 50 Ncm. Om implantatets fläns inte riktigt når benytan med hjälp av borrenheten, kan den slutliga insättningen utföras manuellt genom försiktig användning av Counter torque wrench. Om det inte går att nå flänsen p.g.a. felaktig inriktning av implantatet, välj då ett nytt implantationsställe i närheten. Implantatet fortsätter att rotera när flänsen nått ned Om vridmomentsinställningen är för hög i förhållande till benkvaliteten, kan implantatet komma att fortsätta att rotera. Detta inträffar oftast när benet är mjukt eller komprometterat. I sådant fall, förbered ett nytt implantationsställe minst 5 mm bort från det första stället, och sätt in implantatet med en lägre vridmomentsinställning. Om även ett andra eller ett tredje försök leder till ett roterande implantat, övergå till tvåstegskirurgi, placera ut en cover screw och lämna implantatet på plats för osseointegration. Rörligt implantat Om implantatet är rörligt efter insättningen måste man välja ett nytt implantationsställe minst 5 mm från det tidigare stället. Perforering av sigmoid sinus och exponering av dura mater Även om det är sällsynt, kan en lindrig blod- eller CFS-läcka inträffa under borrning. I mycket sällsynta fall kan ruptur på sigmoid sinus leda till kraftig blödning. Täta läckan enligt normal klinisk praxis och välj ett nytt implantationsställe så nära som möjligt, utan att de två ställena överlappar varandra. Skador på hudfliken Oåterkallelig skada på huden vid användning av hudflikstekniken, kan kräva användning av en hårlös hudflik. En hudflik från det retroaurikulära vecket kan också vara ett lämpligt alternativ. Den här tekniken kan också användas om huden kring det valda implantationsstället är ojämn på grund av ärrvävnad från tidigare operationer. Epiduralt hematom Epiduralt hematom orsakas av en blodansamling mellan dura och skalle. Det är en mycket sällsynt komplikation. Intrakraniella komplikationer ska övervakas och behandlas enligt normal klinisk praxis. 37 KompliKatioNeR

38 Postoperativa komplikationer Implantatförlust Utebliven osseointegration kan bero på många olika orsaker, inklusive otillräcklig benkvalitet och/eller kvantitet, bristfällig spolning under operationen, kirurgiska komplikationer, infektion, generella sjukdomar och trauma på implantatet. Om implantatet lossnar finns det normalt tillräckligt med ben för nytt implantat nära det tidigare implantatstället. Rapportera alla implantatförluster till Oticon Medical. Inflammation och infektion runt distansen (abutment) Dålig hygien är den vanligaste orsaken till hudproblem runt distansen (abutment), men hudproblem kan även vara relaterade till att huden rör sig runt distansen (abutment), att distansen (abutment) är för kort, att distansen (abutment) anslutningsskruv har lossnat eller otillräcklig implantatstabilitet. Om huden runt distansen (abutment) blir inflammerad, rengör implantatstället grundligt och applicera antibiotisk salva vid behov. Instruera patienten om hur man upprätthåller fullgod hygien och förse patienten med de nödvändiga instruktionerna för eftervård. Se processorns bruksanvisning och vårdguiden till Ponto. Om hudproblemen kvarstår, avlägsna distansen (abutment) och rengör huden grundligt. Överväg att byta till en längre distansen (abutment). Gör en odling innan förskrivning av erforderlig oralt antibiotika. Låt området läka i 1 2 veckor och sätt därefter in en ny distans (abutment). Hudöverväxt Om huden runt distansen (abutment) växer upp längs distansen (abutment), ska distansen (abutment) bytas ut mot en längre distans (abutment). Om patienten har mycket tjock hud eller vid ihållande återväxt av subkutan vävnad, kan det bli nödvändigt att utföra partiell eller fullständig subkutan vävnadsreduktionskirurgi. I undantagsfall kan en inflammatorisk reaktion inträffa och resultera i fullständig överväxt av distansen (abutment) av mjukvävnad. Hudfliksnekros Partiell eller, i sällsynta fall subtotal klaffnekros har förekommit under de första veckorna efter operationen vid användning av en kirurgisk teknik med vävnadsreduktion. I de flesta fall kan sådana problem lösas genom en förlängning av läkningstiden. I tillämpliga fall kan en mild antibiotisk salva användas eller, som ett alternativ, en systemisk antibiotikabehandling. En hudflik krävs sällan. Intrakraniella komplikationer. Trauma på implantationsstället kan i sällsynta fall resultera i intrakraniella komplikationer som exempelvis perforerad dura mater och blödning, vilket kan leda till epiduralt eller subduralt hematom. Vanligtvis ger dessa tillstånd upphov till allmänna neurologiska symptom. Intrakraniella komplikationer ska övervakas och behandlas enligt normal klinisk praxis. 38 Komplikationer