Ponto Det benförankrade hörselsystemet från Oticon Medical. Kirurgihandbok. Ponto-systemet

Transkript

1 Ponto Det benförankrade hörselsystemet från Oticon Medical Kirurgihandbok Ponto-systemet

2 Innehåll Allmän information Inledning 3 Patienturval 4 Pre-operativ utvärdering och rådgivning 8 Operationsschema 11 Kirurgiska komponenter och instrument 12 Rengöring av instrument för återanvändning 15 Enstegskirurgi Patientförberedelse 16 Enstegskirurgi 17 Läkning och eftervård 25 Tvåstegskirurgi Tvåstegskirurgi 26 Felsökning 30 Komplikationer 32 Barnkirurgi Barnkirurgi 33 2

3 Inledning Allmän information Ponto är ett benförankrat hörselsystem som förbättrar brukarens hörsel genom direkt benledning. Pontosystemets hörapparater omvandlar ljud till vibrationer som via implantat överförs direkt till inneörat genom skallbenet. Ponto-systemet fungerar oberoende av hörselgången och mellanörat och kompenserar hörselnedsättning på grund av ledningsfel i hörselorganet. Ponto-systemets implantat är baserade på Brånemarks principer för osseointegration. Lång erfarenhet av benförankrade hörapparater har kombinerats med Oticons avancerade signalteknik för att skapa en hörapparat med optimal funktion ur både kirurgisk och audiologisk synvinkel. Innan implantatet för en benförankrad hörapparat opereras in måste kirurgen och vårdteamet delta i lämplig utbildning för handhavandet. Öronkliniken och hörselteamet måste samverka under utvärdering, behandling och uppföljning. Eventuell framtida rekonstruktiv kirurgi av ytterörat eller yttre öronproteser skall beaktas. För att utfallet för brukaren ska bli bra måste det kirurgiska ingreppet planeras och utföras med stor omsorg så att huden penetreras utan komplikationer och implantatet effektivt förankras i skallbenet. Ben- och mjukvävnad måste hanteras med stor försiktighet under hela ingreppet för att undvika vävnadstrauma och osseointegrationen måste få tillräcklig tid innan man belastar implantatet. Reduktionen av underhudsvävnaden kring penetrationsstället måste utföras mycket omsorgsfullt. OBS: Den här handboken beskriver tillvägagångssätt för en- eller tvåstegskirurgi för insättning av benförankrade implantat från Oticon Medical. Alla brukare måste utvärderas individuellt och vid behov bör behandlingen anpassas efter individens aktuella behov. 3

4 Patienturval Audiologiska indikationer för hörapparaterna Ponto Pro och Ponto Konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning Brukare med konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning, där hörseln fortfarande kan förbättras genom ljudförstärkning, kan vara lämpliga kandidater för benförankrade hörapparater. Tonmedelvärdets benledningströskel för det indikerade örat måste vara bättre än 45 db HL (uppmätt vid 0,5, 1, 2 och 3 khz). db HL BC AC k 2k 4k 8kHz Undersökningar visar att brukare med luft-bengap som överstiger 30 db (TMV) hör mycket bättre med en benförankrad hörapparat istället för en traditionell luftledningsapparat. 1 Behandlingsfördelar Fördelar jämfört med konventionella luftledningsapparater: Ljudsignalerna passerar förbi ledningsfelet. Det innebär att det krävs lägre förstärkning och ger bättre ljudkvalitet. Hörselgången förblir helt öppen och ger bättre förhållanden för brukare med öroninfektioner och öronflytning. Fördelar jämfört med kirurgi i mellanörat: Den benförankrade hörapparaten kan utvärderas av brukaren och audionomen innan operationen. Implantationen sker genom ett enkelt kirurgiskt ingrepp som inte riskerar att förvärra brukarens hörsel. Fördelar jämfört med konventionella benledningsapparater: Bättre brukarkomfort eftersom det inte finns något konstant tryck mot skallen. Bättre ljudkvalitet eftersom signalen inte dämpas när den passerar genom huden. Diskretare lösning. Exempel på audiogram, kombinerad hörselnedsättning Exempel på audiogram, konduktiv hörselnedsättning k 2k 4k 8k k 2k 4k 8k 4

5 Allmän information Ensidig dövhet Brukare med grav sensorineural hörselnedsättning på ena örat och normal hörsel på andra örat, och som av någon anledning inte vill eller kan använda en CROS-hörapparat med luftledning, kan vara lämpliga kandidater för ett benförankrat hörselsystem. En sådan lösning innebär att hörapparaten placeras på den döva sidan där den fångar upp ljudet och överför det till inneörat i brukarens hörande öra. Tonmedelvärdets luftledningströskel för det hörande örat måste vara bättre än 20 db HL AC (uppmätt vid 0,5, 1, 2 och 3 khz). Behandlingsfördelar Benförankrade hörapparater kan vara lämpliga för ensidigt döva brukare eftersom de minskar huvudets maskerande effekt och ger bättre förmåga att uppfatta tal i bullrig miljö. 2 Fördelar jämfört med en CROS-hörapparat: Hörselgången förblir helt öppen. Inga kablar krävs för överföring av ljud till inneörat. db HL AC k 2k 4k 8kHz Exempel på audiogram, ensidig dövhet k 2k 4k 8k 5

6 Rent sensorineural hörselnedsättning i kombination med extern otit som kontraindikerar användning av en hörapparat med luftledning Tonmedelvärdets benledningströskel för det indikerade örat måste vara bättre än 45 db HL (uppmätt vid 0,5, 1, 2 och 3 khz). Bilaterala implantat Bilaterala implantat är lämpliga för de flesta brukare med symmetrisk hörtröskel för benledning. Skillnaden mellan vänstra och högra sidans hörtrösklar för benledning måste vara mindre än 10 db i genomsnitt (uppmätt vid 0,5, 1, 2 och 4 khz), eller mindre än 15 db vid individuella frekvenser. Bilaterala hörapparater ger binaural hörsel och bättre förmåga att lokalisera och uppfatta ljud i bullrig miljö. 3 Huvudband/softband vid kontraindikation för implantation Barn som är för små för implantat och andra brukare som inte är lämpliga kandidater för implantation kan använda hörapparaten med ett softband eller huvudband. (Ett softband är ett elastiskt band med en kopplingsplatta). Hörapparaten ansluts till huvudbandet eller softbandet och fungerar i princip likadant som en konventionell benledningsapparat. Huden dämpar signalen och därför måste tonmedelvärdets benledningströskel för det indikerade örat vara bättre än eller lika med 25 db HL (uppmätt vid 0,5, 1, 2, 3 khz) för patienter med konduktiv eller kombinerad hörselnedsättning. OBS: Nyttan för brukaren måste alltid utvärderas genom att testa hörapparaten på en testbygel eller en teststav före operationen. Varning! Testband, huvudband eller softband får inte placeras ovanpå distansen eller det benförankrade implantatet. Andra kriterier Maxresultatet av ett taluppfattningstest med fonetiskt balanserad ordlista bör vara bättre än 60 %, men en individuell utvärdering baserad på brukarens taluppfattning och specifika behov måste alltid göras. Generell medicinsk bakgrund Kronisk öronflytning (extern otit, rinnande mellanöra och radikalopererade öron) där konventionella hörapparater kan förvärra infektionen eller orsaka problem med återkoppling, bristfällig användarkomfort eller dålig ljudkvalitet. Hudallergier som förvärras av en insats i hörselgången. Medfödda missbildningar där hörselgångarna saknas och inte kan återställas med hjälp av konventionell kirurgi. Stenos i hörselgången eller tidigare öronkirurgi som gör insats olämplig. Konduktiv hörselnedsättning på grund av hörselbensjukdom som inte kan behandlas helt genom korrigerande kirurgi eller med hjälp av konventionella hörapparater. Sensorineural dövhet i ena örat och konduktiv hörselnedsättning på andra örat, där ett kirurgiskt ingrepp i örat med konduktiv hörselnedsättning bedöms vara för riskabelt. Ensidig dövhet efter operation av akustikusneurinom, plötslig dövhet eller andra faktorer, och där en CROShörapparat med ljudledning inte kan användas eller önskas. 6

7 Allmän information Att uppmärksamma Det är mycket viktigt att upprätthålla god hygien av huden kring distansen. Man måste ta hänsyn till faktorer som påverkar denna förmåga och även möjligheten att få hjälp med att upprätthålla god hygien. Hos barn ansvarar föräldrar och vårdnadshavare för hygienen. Personer med funktionshinder, alkohol- eller drogmissbrukare, eller personer som inte kan följa instruktioner eller regelbundet komma på återbesök är inte lämpliga för behandling med ett implantat för en benförankrad hörapparat. Bristfällig hygien innebär kraftigt ökad risk för bieffekter i form av hudreaktioner. Det är viktigt att ge brukaren realistiska förväntningar genom att tydligt informera om behandlingen och vad ett benförankrat hörselsystem kan innebära för brukaren. Brukaren måste få tydlig information om tänkbara komplikationer och kraven på eftervård. Skallbenet måste vara tillräckligt djupt och ha en viss kvalitet för att implantatet ska kunna förankras i benet. Om bendjupet hos patienten understiger 3 mm kan man utföra det kirurgiska ingreppet i två steg. Alla patientkandidater måste dock utvärderas omsorgsfullt och det kirurgiska ingreppet kräver stor försiktighet. Man måste alltid ta hänsyn till tidigare sjukdomar, strålbehandling i mastoidområdet och andra faktorer som kan påverka benkvaliteten när patienten utvärderas. Benkvaliteten måste också undersökas av kirurgen när implantationsstället förbereds med borrningsfasen Hudområdet kring implantationsstället ska förberedas till en tunn, hårfri hudflik fritt från underhudsvävnad, och med den omgivande tjocka huden svagt sluttande ner mot detta område. Det hårfria, tunna hudområdet ska ha en diameter på minst 20 mm. Detta är mycket viktigt eftersom tjock hud kring implantatet kan göra det svårt för patienten att upprätthålla god hygien kring huden runt distansen och hudrörelser relativt distansen kan irritera huden. Hänsyn måste alltid tas till hudens kvalitet. Det finns inga rapporter om ökad risk för implantförlust eller hudproblem hos brukare med psoriasis eller diabetes. Kontraindikationer Oförmåga eller otillräcklig hjälp med att upprätthålla god hygien av huden kring distansen. Dålig benkvalitet eller för tunt ben som gör implantatet instabilt på kort eller lång sikt. Detta förekommer t.ex. hos små barn. Benförankrade implantat är kontraindikerade för barn under fem år i USA. Enstegskirurgi är kontraindikerad för patienter med dålig benkvalitet eller ett bendjup som är 3 mm eller mindre. OBS: Brukare som inte är lämpade, eller för unga, för ett benförankrat implantat kan istället använda hörapparaten ansluten till ett huvudband eller softband. 7

8 Pre-operativ utvärdering och rådgivning Kirurger och audionomer måste ha ett nära samarbete under hela utvärderings- och utprovningsprocessen så att resultatet blir optimalt för brukaren både kirurgiskt och audiologiskt. Utrustning för utvärderingen Ponto kan anslutas till följande testtillbehör för att demonstrera hörapparaten och utvärdera fördelarna för brukaren: Testband en styv huvudbygel med en kopplingsplatta. Testband används för att testa hörapparaten under kort stund, vanligen vid hörcentralen eller öronmottagningen. Hörapparaten klickas fast på testbygelns kopplingsplatta varefter bandet placeras kring brukarens huvud. Kontrollera att hörapparaten inte vidrör ytterörat eller handen eftersom det orsakar återkoppling. Huvudband en mjukare huvudbygel än testbygeln. Huvudbandet kan användas när man testar hörapparaten under längre tid, t.ex. om brukaren skickas hem med hörapparaten för att utvärdera fördelarna under flera dagar eller veckor. Den kan också användas dagligen av brukare som inte är lämpliga för insättning av ett implantat men som med fördel kan använda Ponto som en traditionell benledningsapparat. Hörapparaten och huvudbandet ansluts på samma sätt som testband (se ovan). Teststav som kan tryckas mot huvudet. Teststaven är praktisk för demonstration och testning. OBS: Vidrör inte hörapparaten med handen när du håller i teststaven. Det orsakar återkoppling. Varning! Testband, huvudband eller softband får inte placeras ovanpå distansen eller det benförankrade implantatet. Testband och huvudbandet innehåller små detaljer som kan utgöra en kvävningsrisk för barn eller personer med psykiskt funktioner personer och får inte användas av sådana personer utan vuxentillsyn. Audiologiska mätningar Ton- och talaudiometri är de mätningar som huvudsakligen används vid utvärdering av kandidater för en benförankrad hörapparat. Hörapparaten fungerar oberoende av luft-bengapet. Det innebär att det är hörtröskeln för benledningen som avgör om Ponto kan provas ut för brukaren (se audiologiska indikationer). En brukarkandidat med ensidig dövhet bör använda Ponto på ett huvudband i vardagliga situationer under minst en vecka och säkerställa att hörapparaten uppfyller förväntningarna. Rådgivning Realistiska patientförväntningar Det är mycket viktigt att ge brukaren realistiska förväntningar genom att tydligt informera om behandlingen och vad Ponto-systemet kan innebära för brukaren. Oftast innebär en benförankrad hörapparat betydligt bättre ljudkvalitet, komfort och taluppfattning. Men hos vissa brukare kan dessa förbättringar utebli. För brukare med kronisk öronflytning kan den största förbättringen vara minskad infektionsrisk och ett torrt öra. Brukaren bör få möjlighet att prova hörapparaten i olika miljöer och situationer med hjälp av testbandet eller huvudbandet. 8 Testband Huvudband Teststav

9 Allmän information OBS: Det är viktigt att informera brukaren om att ljudet förbättras ytterligare när hörapparaten ansluts till distansen. Man kan förvänta sig en ytterligare ökning av ljudstyrkan med 2-15 db från 1 khz och uppåt när implantatet sätts in och ljudvibrationerna inte längre måste passera genom huden. Viktig information till brukaren Det är viktigt att patienten får tydlig information om ben förankrade hörapparater samt utvärderings- och behandlingsprocessen. Det kan vara bra att visa brukaren hur små implantatet och distansen är och att bara den lilla implantatdelen kommer att placeras inuti skallbenet. Det är också viktigt att informera brukaren om behandlingsprocessen, t.ex. läkningstiden och hur lång tid osseointegrationen tar innan hörapparaten kan provas ut. Brukaren måste förstå hur viktig hygienen kring distansen är och vad han eller hon måste göra för att garantera god hygien. Val av sida Bilaterala hörapparater ger binaural hörsel och bättre förmåga att lokalisera och uppfatta ljud i bullrig miljö. 3 För mer information, se avsnittet om bilaterala implantat på sidan 6. Hos brukare med bilateral hörselnedsättning som använder en hörapparat bör man ur audiologisk synvinkel placera hörapparaten på sidan med bäst fungerande inneröra. Om det är svårt att välja bäst sida med utgångspunkt från audiogrammet kan testbandet hjälpa brukaren att avgöra på vilken sida hörapapraten bör placeras. När man väljer bäst sida för placeringen av implantatet bör man utöver de rent audiologiska faktorerna också ta hänsyn till bl.a. fingrarnas rörlighet, hårväxt och ofta förekommande situationer i vardagen. Man bör också ta hänsyn till telefonanvändning och om brukaren ofta kör bil med en passagerare bredvid sig kan sidan mot passageraren vara det bästa alternativet. När implantatets placering bestäms bör man också ta hänsyn till kirurgiska aspekter som bentjocklek och eventuell framtida rekonstruktiv kirurgi av ytterörat eller yttre öronproteser. Läkningstid innan anslutningen För att undvika belastning av implantatet innan osseointegrationen hunnit ske bör man vänta 3-6 månader efter operationen innan hörapparaten ansluts till distansen. Under den här tiden förankras benet mot implantatets yta. Den längre tidsperioden bör tillämpas för barn och personer med tunnare skallben eller sämre benkvalitet. (Kirurgen beräknar den nödvändiga läkningstiden under operationen.) 9

10 En- eller tvåstegskirurgi? Pre- och perioperativ utvärdering av förväntad kvalitet och tjocklek hos patientens skallben krävs för att kunna planera om det kirurgiska ingreppet ska utföras i ett eller två steg. Om kirurgen bedömer att implantation är lämplig för en patient med tunt ben (< 3 mm) eller dålig benkvalitet rekommenderas ett kirurgiskt ingrepp i två steg med en förlängd osseointegrationsperiod (3 till 6 månader). Enstegskirurgi Enstegskirurgi används för de flesta patienter. Med ett kirurgiskt ingrepp i ett steg sker hudreduktion och insättning av implantat och distans under samma procedur. Därefter provas hörapparaten vanligen ut efter 3 månaders osseointegration. Enstegskirurgi rekommenderas för: vuxna patienter med normal benkvalitet och bentjocklek ( 3 mm) där inga kirurgiska komplikationer förväntas. barn med normal benkvalitet och bentjocklek över 4 mm (vanligen 12 år eller äldre) efter att ålder, utveckling och andra kända faktorer utvärderats och bedömts lämpliga för enstegskirurgi. Tvåstegkirurgi En tvåstegskirurgi med förlängd osseointegrationsperiod på minst 3 till 6 månader mellan de två seanserna är indikerad för patienter som kan förväntas ha dålig ben kvalitet eller för mjuk/tunn benvävnad. Implantatet gängas in och en täckskruv ansluts till det under den första seansen. Efter osseointegrationen utförs andra seansen, med hudreduktion och koppling av distansen. Exakt tidsåtgång för osseointegrationen baseras på kirurgens bedömning av benkvalitet och bendjup under första steget av det kirurgiska ingreppet. Hörapparaten kan därefter sättas in när mjukvävnaden har läkt från den andra seansen. Tvåstegskirurgi rekommenderas för/om: vuxna patienter med ett bendjup under 3 mm eller dålig benkvalitet. (Vissa sjukdomar eller strålbehandling av området runt implantationsstället är exempel på faktorer som kan ge förväntningar om dålig benkvalitet eller tunt ben.) barn med bentjocklek under 4 mm, eller där ålder, utveckling eller andra faktorer gör enstegskirurgi olämplig. implantatet kan sättas in i samband med avlägsnande av ett akustikusneurinom. kontakt med dura mater eller kärlväggen till sinus sigmoideus förväntas, eller om det finns risk för komplikationer. OBS: Implantatet får inte belastas under osseointegrationsperioden, oavsett operationsmetod. OBS: Benkvalitet och bendjup utvärderas ytterligare under borrningsfasen för att verifiera eller omvärdera valet av operationsmetod och/eller fastställa hur lång osseointegrationsperiod som krävs för att garantera god förankring av implantatet. OBS: Hos barn kan man skapa ytterligare ben för förankring av implantatet med hjälp av ett polytetrafluoretylenmembran (PTFE-membran), se avsnittet om barn. 10

11 Kirurgi Allmän information Enstegskirurgi Kirurgiskt ingrepp Implantat med monterad distans Uppföljning efter operation Avlägsna förband och kontrollera läkningen. Om läkningen är fullständig, avlägsna läkhätta och sutur och ge patienten instruktioner om hygien och eftervård. Upprepa steg ett om läkningen inte är fullständig efter 7-10 dagar Tidsperiod för osseointegration Utprovning av hörapparaten Inspektera implantat, distans och omgivande hud Utprovning av hörapparaten (se Audiologisk handbok) Låt brukaren öva sig i att sätta på och ta av sig hörapparaten Låt brukaren öva sig i att använda hörapparatens reglage Beskriv rutinerna för hygien och skötsel Planera in framtida uppföljningsbesök Rutinmässig uppföljning Kontrollera hörapparatens funktion Kontrollera stabiliteten för implantatet och distansen Inspektera hudområdet runt distansen Tid efter operation 7-10 dagar 14 dagar 3 månader Tid efter operation Efter fullständig osseointegration Var 6:e månad Tvåstegskirurgi Kirurgiskt ingrepp, första steget Implantat med monterad implantatadapter och placering av täckskruv Uppföljning efter operation Tid efter operation Avlägsna suturer Tidsperiod för osseointegration 7-10 dagar 3-6 månader Kirurgiskt ingrepp, andra steget Avlägsnande av täckskruv, vävnadsreduktion och anslutning av distans Tid efter Uppföljning efter operation steg två Detta skall alltid tas av dagen efter. Avlägsna läkhätta och sutur om läkningen är fullständig 7-10 dagar och ge patienten instruktioner om hygien och eftervård. Upprepa steget ovan om läkningen inte är fullständig 14 dagar efter 7-10 dagar Tid efter Utprovning av hörapparaten steg två Inspektera implantat, distans och omgivande hud Utprovning av hörapparaten (se Audiologisk handbok) Låt brukaren öva sig i att sätta på och ta av sig hörapparaten 3-4 veckor Låt patienten öva sig i att använda hörapparatens reglage Beskriv rutinerna för hygien och skötsel Planera in framtida uppföljningsbesök Rutinmässig uppföljning Kontrollera hörapparatens funktion Kontrollera stabiliteten för implantatet och distansen Inspektera hudområdet runt distansen Var 6:e månad 11

12 Kirurgiska komponenter och instrument Engångsinstrument Kirurgiska komponenter M50287 Pilotborr, 3-4 mm M50358 Implantat, 4 mm med distans M50289 Försänkare, 4 mm M50220 Implantat, 4 mm M50288 Försänkare, 3 mm Biopsistans Ø 4 mm: Kontakta lokal återförsäljare för Oticon Medical för mer information om den här produkten. M50319 Implantat, 3 mm Komponenter och instrument för engångsbruk är steriliserade eller sterila och kan användas fram till sista användningsdatum. M50349 Distans, 6 mm Varning! Använd inte sterila komponenter eller instrument med utgånget sterildatum eller om förpackningen brutits eller skadats. M50318 Distans, 9 mm M50098 Täckskruv M50317 Läkhätta 12

13 Allmän information Kirurgisk utrustning Dermatom En dermatom kan underlätta hudreduktionen under operationen. Det är viktigt att dermatomen skapar en hudflik som är mm bred och 0,5-1,0 mm tjock. En dermatom av den typen finns tillgänglig för beställning från olika specialtillverkare av medicinska produkter. Kontakta lokal återförsäljare för Oticon Medical för mer information. Borrutrustning Det är viktigt att rätt typ av borrutrustning används under det kirurgiska ingreppet. Apparaten måste kunna borra med en rotationshastighet på v/min och installera implantatet med låg rotationshastighet på 15 v/min och en momentinställning på Ncm, beroende på benkvalitet. Vi rekommenderar borrmaskinen ImplantMed med handstycke 20:1, som kan beställas hos W&H ( Kontakta lokal återförsäljare för Oticon Medical för mer information. OBS: Använd endast CE-märkt borrutrustning. 13

14 Instrument för återanvändning M50532 Mothållsnyckel M50230 Momentnyckel M50437 Skruvmejsel med handtag M50384 Skruvmejsel, insats, 35 mm M50533 Distansinsättare, insats M50386 Fyrkantsfattning, insats M50428 Indikator för hörapparaten M50534 Sexkantsmejsel M50535 Ampullhållare Dissector: Kontakta lokal återförsäljare för Oticon Medical för mer information om den här produkten. 14

15 Rengöring av instrument för återanvändning Allmän information Återanvändning Upprepad återanvändning har minimal effekt på de här instrumenten. Livslängden avgörs normalt av slitage och skador genom användning. Anvisningar Förvaring och transport Instrumenten bör rengöras och steriliseras snarast möjligt efter användningen. Förberedelser för rengöring Skruvmejselinsatsen (35 mm) ska avlägsnas från skruvmejselns handtag vid rengöring. Automatisk rengöring Alla flergångsinstrument kan rengöras i en diskmaskin/ desinfektionsmaskin med ett svagt alkaliskt tvättmedel som rekommenderas av diskmaskinens/desinfektionsmaskinens tillverkare. Manuell rengöring Rengör flergångsinstrumenten med vatten och ett milt tvättmedel och avlägsna blod och andra föroreningar. Ultraljudsbad kan användas om ytterligare rengöring krävs. Förpackning Använd förslutningsbara standardpåsar enligt EN 868. Sterilisering Placera instrumenten i en vakuumautoklav med mättad ånga vid en temperatur på 134 C/273,2 F i minst 3 minuter. Steriliseringsprocessens parametrar måste följa EN 554 eller fastställas genom en kontrollundersökning. Låt inte temperaturen överstiga 137 C/278,6 F och överskrid inte autoklavens maximala belastning. Förvaring Steriliserade och förpackade instrument ska förvaras in kontrollerad miljö och skyddas från damm, fukt och kraftiga temperaturväxlingar. Varning! Låt inte temperaturen överskrida 137 C/278,6 F Desinfektion Isopropylalkohol måste användas i enlighet med anvisningarna på bruksavisningen. Torkning Låt inte temperaturen överstiga 137 C/278,6 F om torkningen ingår i cykeln för diskmaskinen/desinfektionsmaskinen. Låt varje instrument lufttorka på ett kontrollerat sätt om de rengörs manuellt. Inspektion Inspektera alla instrument visuellt, undersök om de har skador eller slitage och avlägsna all synlig smuts. 15

16 Patientförberedelse I operationssalen förbereds patienten på samma sätt som inför vanlig öronkirurgi. Patienten placeras på ett sätt som ger optimal åtkomst till skallbenet på implantatsidan och incisionsområdet rakas och tvättas. Självhäftande operationsduk rekommenderas. Hos vuxna kan lokalbedövning eller generell anestesi användas. Generell anestesi bör alltid användas för barn. Lokalbedövning och premedicinering Valium mg/ml intravenöst rekommenderas som premedicinering för vuxna. Subkutan lösning med 10 mg/ml Xylocain och 5 µg/ml adrenalin rekommenderas för lokalbedövning ml är vanligen tillräckligt, men volymen kan variera beroende på antalet implantat som ska sättas in. Anestetikum ska infiltrera periostet vid implantationsstället. Generell anestesi Om operationen utförs med Generell anestesi rekommenderas lokalbedövning 5-10 ml 5 mg/ml Xylocain med 5 µg/ml adrenalin subkutant för hemostas. 16

17 Enstegskirurgi Instruktionerna nedan avser enstegskirurgi av standardtyp. Procedurskillnader för tvåstegskirurgi beskrivs i ett separat avsnitt. OBS: Elektrokoagulering skall användas med försiktighet under hela proceduren för att undvika vävnadstrauma, i synnerhet för patienter som har strålbehandlats i området. Förberedelse av operationssalen Enstegskirurgi måste alltid planeras så att det finns tillgång till reservkomponenter och -instrument för installation av implantat på 3 mm, eller möjlighet att utföra operationen i två steg. Enstegskirurgi Engångskomponenter av standardtyp hos vuxna: Implantat, 4 mm med distans Pilotborr, 3-4 mm Försänkare, 4 mm Läkhätta Biopsistans, Ø 4 mm OBS: För överviktiga patienter och patienter med kraftig nacke finns en extra lång distans (9 mm) tillgänglig som en separat komponent. 17

18 Placering av implantatet Implantatets position och riktning avgör det exakta läget för hörapparaten och hur utfallet kommer att bli kosmetiskt och funktionellt under resten av patientens liv. Hänsyn måste tas till eventuell framtida rekonstruktiv kirurgi i ytterörat eller yttre öronproteser vid valet av placering för implantatet. Implantatet måste sättas in med stor försiktighet. Anatomiska förhållanden måste identifieras, särskilt för patienter med medfödd missbildning eller tidigare kirurgiska ingrepp i området. Implantatet bör i första hand placeras i tinninglinjen eller på samma höjd som mitten av ytterörats övre halva. Implantatet bör placeras mm från hörselgången, i riktning klockan 10. För att kunna placera implantatet korrekt bör man lokalisera positionen relativt örat med hjälp av en hörapparatindikator. (1) Hörapparaten får inte vidröra ytterörat eftersom det orsakar akustisk återkoppling och obehag. Hörapparaten bör å andra sidan inte placeras för långt tillbaka eftersom det kan försämra både mikrofonernas position och utseendet. Man bör också undvika att placera implantatet för långt ner på vårtutskottet. Ett incisionsområde med en bredd på ca 24 mm och en höjd på 30 mm markeras. Incisionsområdet bör planeras så att implantatet placeras en bit in i undre halvan av hudfliksområdet. (2) Markera området för den subkutana reduktionen av vävnad med ett område som har en diameter på ca mm. Det valda läget för implantatet markeras genom hålet på hörapparatindikatorn. Man bör märka läget för implantatet ner till benet med en nål och markeringsfärg

19 Incision och hudreduktion Incisionen och hudreduktionen kan utföras med en dermatom eller manuellt. Oavsett vilken metod som används måste hudområdet kring penetrationsstället i huden vara hårfritt och mycket tunt (<1,0 mm) för att hålla implantationsstället rent och undvika förtjockning och irritation av huden genom rörelse och friktion mot distansen. OBS: Oavsett vilken incisionsteknik som används får inte vävnaden kring lambåområdet reduceras innan borrningen, när implantatets slutliga placering har fastställts. När hudfliken har skapats med dermatomen utförs en incision ner till periostet längs kanterna på snittområdet, och den subkutana vävnaden skiljs försiktigt från periostet och avlägsnas. (5) All subkutan vävnad under transplantatområdet måste skiljas och avlägsnas från periostet. 3 Enstegskirurgi Manuell metod Flera olika incisionstekniker används. Den här handboken beskriver tekniken med u-formig hudflik. Om linjär, halvcirkelformig eller annan incisionsteknik används måste hudflikens storlek och tjocklek ändå följa beskrivningen nedan. OBS: En superiort baserad hudflik bör användas eftersom det ger bättre blodtillförsel och läkning. 4 En skalpell används till att utföra incisionen ner till periostet längs den markerade linjen för snittområdet och skilja vävnaden från underliggande periost. (3) All subkutan vävnad i hudfliksområdet måste skiljas från periostet. Den subkutana vävnaden skiljs försiktigt från hudfliken och alla hårsäckar avlägsnas. (4) Manuell hudförtunning måste utföras med stor precision. Detta ska ge upphov till en hudflik med en tjocklek på ca 0,5-1,0 mm. OBS: Var noga med att hålla hudfliken fuktig under resten av proceduren. Om manuell incisionsteknik används kan man underlätta arbetet genom att förtunna hudfliken när implantatet har satts in. Alternativ incision med en dermatom Den första incisionen kan utföras med en dermatom som har en bredd på mm och skapar en hudflik med en tjocklek på ca 0,5-1,0 mm (se bruksanvisningen för dermatomen)

20 Incision i periostet Separat incision av periostet utförs. Ett hål i periostet vid vald position för implantatet kan stansas med en biopsistans (Ø 4 mm). Hålet ska om möjligt placeras rakt under den valda positionen som redan markerats på huden. (6) 6 Borrning Borrningen är helt avgörande för framgångsrik osseointegration och behandling. Följande faktorer är mycket viktiga för resultatet av borrningen: Borren och benet måste kylas effektivt för att undvika värmereinducerat benvävnadstrauma som kan försämra osseointegrationen. Låt borren rotera med en hastighet på v/min. Borrhålets position och riktning, som bestämmer hör apparatens läge under resten av patientens liv. Kontinuerlig utvärdering av benkvalitet och bentjocklek under borrningen för att bedöma utsikterna för framgångsrik osseointegration och behandling. Med en skalpell kan man sedan utföra fyra små incisioner i radiell riktning utåt från hålet på Ø 4 mm så att periostet pressas bort ytterligare från det planerade implantationsstället. Det är viktigt att lämna periostet kring implantatstället som stöd för läkningen av hud fliken. Borrutrustningen och handstycket måste ställas in på rätt sätt för att garantera en rotationshastighet på för borren. Under hela borrningen måste borrspetsen effektivt kylas genom spolning med rumstempererad koksaltläsning. Separat kylutrusningär att rekommendera. Borren måste flyttas uppåt och neråt för att underlätta kylningen. 7 20

21 Inledande borrning Borrningen inleds med hjälp av pilotborren med plasthylsa. (8) Plasthylsan begränsar borrdjupet till 3 mm, ett lämpligt djup när man förbereder insättning av ett implantat på 3 mm. Under den första penetrationen bör man observera kvalitet och volym för det kortikala benet och luftcellerna i spongiös benvävnad. OBS: Det är viktigt att all borrning utförs i rät vinkel mot benets yta. Benkvaliteten och benvolymen måste kontrolleras regelbundet under borrningen, både visuellt och med ett trubbigt dissektionsinstrument, för att säkerställa tillräckligt med ben i implantationsställets bas. Benkvaliteten avgör både vilket moment som ska användas vid insättandet av implantatet och hur lång tid som måste avsättas för osseointegration innan implantatet belastas. Bentjockleken avgör också om implantat på 3 eller 4 mm ska sättas in. Om bentjockleken är tillräcklig kan plasthylsan avlägsnas och pilotborren medger sedan borrning ner till ett borrdjup på 4 mm, vilket är lämpligt när man förbereder insättning av ett implantat på 4 mm. Om bentjockleken och/eller benkvaliteten är otillräcklig för framgångsrik behandling med enstegskirurgi kan det bli nödvändigt att utföra det kirurgiska ingreppet i två steg istället. Om bentjockleken och/eller benkvaliteten är otillräcklig för framgångsrik behandling, även om den utförs i två steg, kan det bli nödvändigt att avbryta det kirurgiska ingreppet. OBS: Var försiktig så att kärlväggen till sinus sigmoideus inte penetreras. Försänkning Om hålet ska breddas används försänkarborren på 3 eller 4 mm, beroende på hålets djup. Försänkarborren flyttas uppåt och neråt så att spolningen når borrspetsen. (9) Borrens spånrännor måste regelbundet rengöras från benvävnad. Försänkardelen av borren ska bara plana ut benytan en aning och förbereda den för implantatet. Borrspetsen är trubbig för att minimera risken för vävnadsskador i botten på hålet. OBS: Var försiktig så att hålet inte får för stor bredd. Det kan försämra implantatets stabilitet direkt efter installationen. OBS: Om benet är tunt är det extra viktigt att spara benets övre kortikala skikt genom att inte försänka för mycket. Om benet är mycket tunt bör man undvika försänkningen helt. Enstegskirurgi

22 Vävnadsreduktion av den subkutana vävnaden Utöver hudreduktionen måste vävnaden också redu ceras i området kring hudfliken så att dess yta gradvis sluttar ner till hudfliken. Denna underminering av omgivande vävnad bör vara generös och nå ca mm utan för hudflikens kanter i alla riktningar (så att undermineringen blir Ø mm ). (10) När den omgivande vävnaden har underminerats ska hud fliken sutureras ner i hörnen av basen till periostet. Hudfliken läggs tillbaka och sträcks ut över periostet med hudhakar. Ett hål stansas över implantatställets hål med hjälp av en biopsistans på Ø 4 mm. (11) Sedan viks hudfliken bort på nytt. OBS: Alternativt kan hålet stansas med en biopsistans på Ø 4 mm efter installationen av implantatet. Om hålet stansas efter installationen av implantatet måste man vara försiktig och undvika att skrapa på insidan av distansen

23 Installation av implantatet Installationen av implantatet utförs med borrutrustningen inställd på låg hastighet (15 rpm.). Momentinställningen anpassas efter benkvaliteten, som kirurgen bedömer under borrningen. En inställning på Ncm i kompakt ben och Ncm i mjukt ben rekommenderas. Det förmonterade implantatet med distans finns i en pack hylsa inuti en plastampull. För att undvika kontaminering, som kan äventyra framgångsrik osseointegration, får implantatet inte komma i kontakt med något annat än packhylsan innan det installeras i benet. Den monterade enheten plockas upp med distansadaptern ansluten till handstycket (12), varefter implantatet gängas in (13). Om flänsen inte når benets yta kan inställningen för momentet ökas. Alternativt kan man använda mothållsnyckeln och mycket försiktigt gänga in implantatet manuellt tills flänsen kommer i kontakt med benets yta. När implantatet har gängats in ska distansadaptern försiktigt avlägsnas från distansen. (14) Enstegskirurgi Det är viktigt att kontrollera att implantatet griper in i hålet på rätt sätt innan installationen börjar. Om implantatet går snett in i borrhålet och fastnar skall man backa tillbaka implantatet, korrigera vinkeln och sedan gänga in implantatet igen. När implantatets fläns når benytan stoppar det automatiskt

24 Återpositionering av hudfliken Hudfliken läggs tillbaka ändras genom att dra det stansade hålet i hudfliken över distansen. (15) 15 Läkhätta och förband En läkhätta placeras på distansen, antingen före eller efter att förbandet har lagts på, beroende på vilken typ av förband som används. (17) Läkhättan håller förbandet på plats och förhindrar hematom. Tamponad fuktad med salva lindas kring distansen. Tamponaden skall lindas jämnt men inte så hårt eller kompakt att blodflödet hämmas. Andra förbandsmaterial finns tillgängliga och kan användas, t.ex. skumförband, mjukt silikonnät eller antiseptiskt förband. Ett örontryckförband sätts över tamponaden och läkhättan Hudfliken sutureras sedan på plats. (16) OBS: Det är viktigt att tryckförbandet inte sitter för hårt eftersom det kan hämma blodtillförseln och fördröja läkningen eller orsaka nekros

25 Läkning och eftervård Avlägsnande av örontryckförbandet Örontryckförbandet skall avlägsnas dagen efter operationen. Försiktighetsåtgärder Patienten måste informeras om följande försiktighetsåtgärder: Tamponaden och stygnen kan avlägsnas efter 1-2 veckor, när mjukvävnaden har läkt. Läkhättan och tamponaden avlägsnas försiktigt och såret rengörs sedan varsamt med koksaltlösning och öronpinne. Sårområdet undersöks och behandlas vid behov. Informera sedan patienten om hur distansen och den omgivande huden ska skötas för att upprätthålla god hygien och undvika problem med hudirritation och infektion. Om huden inte har läkt fullständigt sätts ny tamponad med salva och läkhätta på. Läkhättan och tamponaden avlägsnas ca en vecka senare. Eftervård Det är mycket viktigt att patienten får anvisningar om att tvätta huden runt distansen med tvål och vatten för att undvika hudavlagringar runt distansen. Såret får inte komma i kontakt med vatten förrän läkhättan och tamponaden har avlägsnats och huden har läkts. En traditionell benledningsapparat eller hörapparat på ett softband, huvudband eller en testband får inte placeras ovanpå distansen eller implantaten. Vissa aktiviteter, t.ex. vissa former av idrott, kan utsätta implantatet för trauma och bör undvikas. Hårtork får inte riktas in mot distansen under för lång tid eftersom det kan hetta upp distansen och implantatet. Patienten skall ta av sig hörapparaten innan en MRTundersökning (magnetresonanstomografi). Implantatet och distansen kan sitta kvar. 5 Enstegskirurgi Huden måste omsorgsfullt rengöras från hudavlagringar med några dagars mellanrum. Hårtvätt med schampo mjukar upp hudavlagringar så att de lättare kan avlägsnas. Innan huden har hunnit läkas helt kan området kring distansen rengöras med en alkoholfri våtservett. När huden har läkts tillräckligt kan man rengöra in- och utsidan av distansen med en extra mjuk rengöringsborste. Observera att man måste rengöra både insidan av distansen och huden runt distansen. Det är viktigt för att förhindra hudavlagringar. Bakteriedödande tvål bör användas och området kan torkas av med en alkoholfri våtservett. Rengöringsborsten bör bytas omkring var tredje månad. 25

26 Tvåstegskirurgi Anvisningarna nedan beskriver särskilda förhållanden för tvåstegskirurgi. Om procedurerna för en- och tvåstegskirurgin är likadana hänvisar vi till instruktionerna för enstegskirurgin. OBS: Patienter som bedöms vara lämpliga för tvåstegskirurgi kan behöva mer information. Steg ett Under det första steget i en tvåstegskirurgi insätts implan tatet och ett eventuellt reservimplantat, se avsnittet om barn. OBS: Elektrokoagulering måste användas med försiktighet under hela kirurgin för att undvika vävnadstrauma, i synnerhet för patienter som har strålbehandlats i området. Förberedelse av operationssalen Om ett implantat på 4 mm ska sättas in måste instrument och komponenter för insättning av ett implantat på 3 mm ändå finnas tillgängliga som reserv i operationssalen, så att de kan användas om bendjupet är otillräckligt för ett implantat på 4 mm. Engångskomponenter och instrument för implantatkirurgins första seans Förberedelse av patienten och placering av implantatet Patiententförberedelsen och valet av placering för implantatet sker på samma sätt oavsett om en- och tvåstegskirurgi används. Incision En incision ner till periostet utförs med skalpell, med manuell incisionsteknik, och den subkutana vävnaden skiljs från periostet. Därefter utförs en separat incision i periostet. OBS: Hudreduktionen utförs under andra steget av det kirurgiska ingreppet. Dermatom ska inte användas vid tvåstegskirurgi. Borrning Se borrningsanvisningarna i avsnittet om enstegskirurgi. Samma kirurgi ska användas här. OBS: En tidsperiod på 3-6 månader krävs för tillräcklig osseointegration av implantatet mellan första och andra kirurgiseansen. Nödvändig längd för osseointegrationsperioden bestäms genom att kvaliten bentjocklek och benkvalitet under borrningen. Ju tunnare eller mjukare benet är desto längre tid krävs innan andra seansen kan utföras. Implantat, 4 mm Täckskruv Pilotborr, 3-4 mm Försänkare 4 mm Biopsistans Ø 4 mm 26

27 Installation av implantatet Ett implantat med monterad implantatadapter ansluts till fyrkantsfattningen och implantatet gängas på samma sätt som vid enstegskirurgi (se anvisningarna för implantatinstallation vid enstegskirurgi). (18) När implantatets fläns når benytan stoppar det automatiskt. Avlägsna försiktigt fyrkantsfattningen från implantatadaptern. (19) Implantatadaptern avlägsnas med skruvmejseln samtidigt som mothållsnyckelns fria ände används som mothåll. Var försiktig och dämpa krafterna som kan uppstå på grund av hävstångseffekten. Installation av täckskruv Det är viktigt att sätta på en täckskruv som hindrar benet från att växa över implantatet. Täckskruven plockas upp från packhylsan med sexkantsmejseln och skruvas in i implantatet. (20) OBS: Skruva inte åt täckskruven för hårt så att det blir svårt att avlägsna den. Suturering av hudfliken Hudfliken sutureras tillbaka igen. (21) Förband Sätt slutligen på ett öronförband som ska sitta kvar tills nästa dag och sedan ersättas med en liten kompress. Därefter kan de flesta patienter återuppta normal aktivitet. OBS: Om en första hudreduktion redan utförts, t.ex. om en planerad enstegskirurgi ersatts med tvåstegskirurgi, måste lämpligt tryck appliceras på hudfliken under läkningen. I så fall behöver inte läkhätta användas. Istället kan en kompress på 40 mm placeras över hudfliken och tryckförband skall sitta en vecka. OBS: Minst 3-6 månader krävs för tillräcklig osseointegration av implantatet mellan första och andra steget i proceduren. Tidsperiodens längd beror på bentjocklek och benkvalitet. Tvåstegskirurgi

28 Andra seansen Under den andra seansen utförs hudreduktionen. Täckskruven avlägsnas och distansen ansluts till implantatet. OBS: Elektrokoagulering måste användas med försiktighet under hela kirurgin för att undvika vävnadstrauma, i synnerhet för patienter som har strålbehandlats i området. Förberedelse av operationssalen Engångskomponenter och instrument för andra seansen eller distansinstallation. Distans, 6 mm Läkhätta Biopsistans, Ø 4 mm Patientförberedelse Patiententförberedelsen sker på samma sätt som vid enstegskirurgi. Vävnadsreduktion Incisionsområdet märks ut och hudfliken lyfts med manuell incisionsteknik. Hudområdet och omgivande vävnad förbereds sedan omsorgsfullt på samma sätt som vid enstegskirurgi (se anvisningarna om första hudreduktion och vävnadsreduktion av subkutan vävnad för enstegskirurgi). Ett hål över täckskruven stansas genom hudfliken och periostet med hjälp av biopsistansen på Ø 4 mm. Installation av distansen Täckskruven avlägsnas från implantatet med hjälp av sexkantsmejseln. (22) Distansen plockas upp från plastampullen med distansföraren och placeras på rätt sätt på implantatets sexkantfattning. OBS: Det är viktigt att kontrollera att distansens sexkant passar in i implantatens sexkant och inte vilar ovanpå sexkanten på implantatet eftersom det kan få distansen att lossna

29 Distansens centrumskruv dras först åt med skruvmejseln. (23) Fortsätt med borrmaskinen med skruvmejselinsatsen ansluten till handstycket. (24) Mothållsnyckeln används till att motverka skruvdragarens kraft och minimera belastningen på implantatet i båda stegen. Momentstyrningen ska ställas in till låg hastighet och ett moment på 25 Ncm. Läkhätta, förband och eftervård Läkhättan och tamponaden appliceras och patienten informeras om läkning och eftervård på samma sätt som vid enstegskirurgi. Hudflikens läge ändras genom att dra det stansade hålet över distansen. Hudfliken sutureras sedan tillbaka igen. OBS: Alternativt kan hudfliken flyttas och sutureras tillbaka igen innan distansen ansluts. OBS: Man kan dra åt distansens centrumskruv med skruvmejseln och mothållsnyckeln istället med borrmaskinen. Tvåstegskirurgi

30 Felsökning Kirurgi Skador på hudfliken Om hudfliken blir för skadad för att kunna läggas tillbaka kan det bli nödvändigt att använda ett hårfritt hudtransplantat, t.ex. från det retroaurikulära hudvecket. Den här tekniken kan också användas om huden kring det valda implantationsstället är ojämn på grund av ärrvävnad från tidigare operationer. Luftfickor Ibland kan en luftficka upptäckes under borrningen. Detta är bara av vikt om luftfickan styr borren i fel riktning. I så fall bör man välja ett nytt implantationsställe. Hårt ben I hårt ben kan det krävas högre tryck på implantatet i början av insättningen. Om flänsen inte når benytan med hjälp av den elektriska borrutrustningen kan man mycket försiktigt gänga in implantatet manuellt med hjälp av mothållsnyckeln tills flänsen når benytan. Skador på dura mater Dura mater skadas mycket sällan under borrning. Om detta skulle inträffa och det finns tillräcklig benvolym ska implantatet installeras så att det tätar den läckande cerebrospinalvätskan. Om benet är tunt måste man välja ett nytt implantationsställe och täta läckan med mjukvävnad eller benvax. Rörligt implantat Om implantatet är rörligt efter insättningen måste man välja ett nytt implantationsställe minst 5 mm från det tidigare stället. Efter operationen Hudirritation De tre vanligaste orsakerna till hudirritation är: Bristfällig hygien För tjock hud kring distansen En lös centrumskruv för distansen Om hygienen är bristfällig bör patienten få information om hur man upprätthåller god hygien. Långvarig infektion kring distansen bör odlas och behandlas med lämplig antibiotika. OBS: Alla hudinfektioner ska behandlas med normala behandlingsmetoder. Ytterligare reduktion av subkutan vävnad Om huden kring distansen växer upp till halva distansens längd eller mer kan risken för hudirritation öka eftersom huden blir rörlig mot distansen. Det blir också svårare att hålla rent. I mycket sällsynta fall, där patienten har mycket tjock hud eller där den subkutana vävnaden ständigt växer tillbaka, bör man använda distansen på 9 mm. Vid hypermobilitet i huden kan det bli nödvändigt att reducera den subkutana vävnaden ytterligare. Ett tamponad och läkhätta skall hålla lätt tryck under 2-3 veckor och patienten uppföljs den postoperativa perioden. Åtdragning av distansens centrumskruv Rörelser i distansen kan ge upphov till hudinfektion och försämrad ljudkvalitet. Distansens centrumskruv måste i så fall dras åt till ett moment på 25 Ncm med momentnyckeln. Mothållsnyckeln måste hållas stadigt på plats så att inte kraften från skruvmejseln belastar implantatet. Vid hudirritation kan det bli nödvändigt att byta distansen. 30

31 Byte av distans Området kring distansen tvättas och rengörs. Mothållsnyckeln ansluts till distansen och distansens centrumskruv avlägsnas med skruvmejseln. När distansen avlägsnats rengörs öppningen i huden och en ny distans monteras på implantatet med hjälp av mothållsnyckeln och skruvmejseln. Distansens centrumskruv ska dras åt till ett moment på 25 Ncm med skruvmejseln och momentnyckeln. Mothållsnyckeln måste hållas stadigt på plats så att inte kraften från skruvmejseln belastar implantatet. Varning! Mothållsnyckeln måste hållas stadigt på plats vid åtdragning eller byte av en distans. Mothållsnyckeln får bara användas till att motverka kraften vid åtdragning av centrumskruven så att belastningen på implantatet minimeras. Nekros i hudfliken Partiell eller, i sällsynta fall, subtotal nekros har konstaterats under den första veckan efter operationen. I de flesta fall kan sådana problem lösas genom en förlängning av läkningstiden. Förlorat implantat Om implantatet lossnar finns det i allmänhet tillräckligt med ben för nytt implantat nära det tidigare implantatstället. Tvåstegskirurgi OBS: Förlust av ett implantat måste rapporteras till Oticon Medical. 31

32 Komplikationer Innan det kirurgiska ingreppet utförs måste patienten få information om följande eventuella komplikationer: Instabilt implantat som innebär risk att implantatet förloras Förlust av hudfliken Otillräckligt bendjup för införande av implantatet Domningskänslor kring distansen Beninfektion, som eventuellt kan orsaka bennekros eller periimplantatis Perforering av dura mater, under kirurgiskt ingrepp eller på grund av trauma Subduralt hematom Meningit Lokal eller systemisk infektion Förlust av implantat genom kraftigt våld mot distansen eller hörapparaten om hörapparaten inte lossnar Osteoradionekros om implantatet installeras på ett strålbehandlat ställe Komplikationer ska behandlas med allmänt vedertagna behandlingsmetoder. 32

33 Barnkirurgi Risken för trauma på implantatet är större hos barn, särskilt små barn under 12 år, eftersom de är fysiskt aktiva i högre grad och har mjukt och/eller tunt ben. Därför måste man ta särskild hänsyn till barn på flera olika sätt. Röntgenundersökning bör ingå i planeringen inför operationen. För barn rekommenderas generell anestesi. Val av kirurgisk metod Tvåstegskirurgi rekommenderas för de flesta barn med en bentjocklek på 4 mm eller mindre. Barn med en bentjocklek över 4 mm (oftast barn över 12 år) kan behandlas med enstegskirurgi. Barn med bentjocklek på 3-4 mm kan också behandlas med enstegskirurgi, under förutsättning att benkvalitet, ålder, utveckling och andra kända faktorer utvärderats och bedömts lämpliga för enstegskirurgi. Ytterligare åtgärder bör vidtas för att garantera tillräckligt lång tid för osseointegration mellan första och andra seansen. Den avsatta tiden för osseointegration är ofta längre för barn (3-6 månader) än för vuxna. Reservimplantat Barn är ofta mycket beroende av sina hörapparater för sin sociala och språkliga utveckling. Därför bör ett reservimplantat med en täckskruv installeras ca mm från det primära implantatet för eventuell framtida användning. Då kan barnet, i händelse av trauma på implantatet, använda hörapparaten igen så snart en ny distans har anslutits till reservimplantatet och mjukvävnaden läkt. Borrning Borrningen måste utföras mycket försiktigt under det kirurgiska ingreppet eftersom benet är tunt och mjukt. Försänkningen måste utföras mycket omsorgsfullt och utnyttja allt ben som krävs för god implantatförankring. Installation av implantatet Den lägsta momentinställningen ska användas vid installationen av implantatet (10-20 Ncm). Det är mycket viktigt att skydda gängorna i benet så att de är intakta efter införandet. Bentjocklek 3 mm Om man vill öka implantatets stabilitet genom att skapa tjockare ben i området närmast implantatet kan man placera ett membran av expanderad polytetrafluoretylen (PTFE) med en diameter på ca 20 mm ovanpå implantatet och hålla det på plats med hjälp av täckskruven. Man måste vänta i minst sex månader så att nytt ben hinner bildas innan membranet avlägsnas och distansen ansluts. Om bentjockleken är under eller lika med 3 mm bör försänkning undvikas när man använder försänkningsborren. OBS: Erfarenhet av implantatkirurgi hos vuxna patienter rekommenderas innan behandling av barn. 33 Barnkirurgi