Information från. Läkemedelsverket. Dosering av paracetamol till barn. Den nya influensan. Vilka läkemedel använder svenska barn?

Transkript

1 Information från Läkemedelsverket Årgång 20 nummer 6 december 2009 sid 12 Dosering av paracetamol till barn Får barn med feber och värk för låga doser paracetamol? Den frågan var utgångspunkt när Läkemedelsverket sammankallade till en hearing den 22 april i år. Mötet gav inte upphov till några nya rekommendationer, men Läkemedelsverket har gjort en bedömning utifrån publicerad litteratur och de synpunkter som kom fram under hearingen. sid 9 Vilka läkemedel använder svenska barn? En stor kartläggning av svenska barns läkemedelsanvändning har genomförts för att belysa hur stor andel läkemedel som används utanför godkänd produktinformation och tydliggöra var behovet av ytterligare forskning är som störst. Kartläggningen är en del i den nya EU-lagstiftningen som syftar till att förbättra tillgången av godkända läkemedel för barn. sid 17 Den nya influensan Under hösten har vaccineringen mot Den nya influensan satt igång och Läkemedelsverket har kontinuerligt publicerat nya rekommendationer på lakemedelsverket.se. I detta nummer hittar du några av artiklarna som bland annat handlar om vaccinering vid allergi och antiviraler till barn och gravida. sid 5 En ny apoteksmarknad sid 6 Ordförandeskapet Läkemedelsverket har fått flera nya uppdrag i samband med den omreglerade apoteksmarknaden och har bland annat tagit över ansvaret för Giftinformationscentralen. Läs mer om vad den förändrade apoteksmarknaden innebär på sidorna 5 6. Läkemedelsverket har anordnat flera konferenser och seminarier under Sveriges ordförandeskap i EU. Två av de större mötena handlade om behovet av nya antibiotika, respektive läkemedel och miljö. sid 27 Nya läkemedel sid 35 TLV informerar Improvac (GnRF) Ingelvac CircoFLEX

2 LEDARSIDA En öppnad dörr till ökad dialog Under 2009 har Läkemedelsverket genomfört förändringar både i arbetssätt, organisation och genom att vi fått och tagit flera nya uppdrag. Både planerade förändringar i omvärlden och mera oväntade händelser har gett oss anledning att se över hur vi i större utsträckning än tidigare kan tillgodose såväl sjukvårdens som patienternas behov av läkemedelsinformation. Ja, år 2009 går verkligen till historien som ett händelserikt och fullmatat år. En stor och viktig planerad förändring var naturligtvis omregleringen av apoteksmarknaden. Monopolet är avskaffat och privata aktörer kan nu driva apotek i Sverige. Regeringens ambition med reformen är att öka tillgängligheten samt förbättra servicen och tjänsteutbudet. Läkemedelsverket har fått i uppdrag att ta fram det regelverk som gäller för den nya situationen. Vi har även tillsynsansvar över de nya aktörerna och har utformat den symbol ett grönt kors som alla aktörer ska använda för att visa att de har tillstånd att bedriva handel med läkemedel. I samband med omregleringen har Läkemedelsverket även fått uppdraget att ansvara för producentoberoende läkemedelsinformation till allmänheten, Läkemedelsboken och Giftinformationscentralen. Det nya ansvar som vi fick genom apoteksomregleringen öppnade också dörren till nya, bredare målgrupper och ställer helt nya krav på vår öppenhet och informationsverksamhet. Det är inte längre bara medicinskt utbildade proffs som är våra kunder, utan patienter, den breda allmänheten, företagare, media, tjänstemän etc. Den nya influensan påverkade oss också väldigt mycket i riktning mot en allt bredare informationsverksamhet. Såväl sjukvård som patienter och media har krävt snabb och saklig information om vaccinet och antivirala läkemedel. Vi har framför allt fått många frågor som rör vaccinet Pandemrix. Först handlade det om när vaccinet skulle godkännas och på vilka grunder. Sedan handlade frågorna om tillsatser och vilka patientgrupper, särskilt barn och gravida, som rekommenderades vaccination och i vilka doser. Nu när vaccinationen kommit i gång har de flesta frågetecknen rätats ut och istället har fokus riktats på biverkningsrapporteringen som pågår kontinuerligt. Rapporteringsmönstret överensstämmer i stort sett med det förväntade, som man sett i de kliniska tester som genomförts. Under 2009 har vi också haft en hög aktivitetsnivå genom alla de möten som vi arrangerat i samband med EUordförandeskapet. Bland de mer uppmärksammade hör det gemensamma mötet med Socialdepartementet om antibiotikaresistens, samt den tvärvetenskapliga konferensen om hållbar utveckling. Bägge har blivit startskottet till ett utökat europeiskt samarbete i viktiga aktuella frågor. Året 2009 har inneburit utökade externa kontakter vilket vi på Läkemedelsverket upplever som mycket positivt och vi vill fortsätta att hålla en aktiv externdialog inte minst med sjukvården. Under våren 2010 planerar vi att inleda ett arbete för att utveckla vår vetenskapliga information till hälsooch sjukvården. Era synpunkter kommer naturligtvis att vara av högsta värde och vi ber att få återkomma till er när vi inleder arbetet nästa år. Med de varmaste önskningar om en God Jul och ett Gott Nytt År! Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktion@mpa.se Redaktion: Martina Tedenborg, Kristina Bergström, Christina Brandt och Christina Hambn. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN Tryck: Elanders Sverige AB, 2009 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 Information från Läkemedelsverket 6:2009

3 Innehåll Observanda Ny snabbguide till NLI-behandling släng det gamla kortet!... 4 En ny apotekssymbol... 5 Vissa receptfria läkemedel får nu säljas i butik... 5 Läkemedelsverket tar över ansvaret för Giftinformationscentralen... 6 Stort engagemang hos Läkemedelsverket under ordförandeskapet... 6 Utvecklandet av nya antibiotika kräver handlingsplan... 7 Ordförandekonferens om hållbar utveckling och läkemedel... 8 Vilka läkemedel använder svenska barn?... 9 Hearing om dosering av paracetamol till barn Den nya influensan A(H1N1)v Pandemrix adjuvans (immunstimulerande komponenter) Rapportera biverkningar av Pandemrix Alla barn i åldersgruppen sex månader till tre år bör vaccineras mot pandemin Vaccination av allergiska personer Doseringsanvisning för Tamiflu till barn under ett år vid pandemisk influensa Nytta/riskvärdering av antivirala läkemedel vid graviditet Observanda, forts. Risk för blodpropp av vissa kombinerade p-piller Läkemedelsverket varnar för köp av aknemedicin via internetapotek EG-förordningen om läkemedel för avancerad terapi Autoklaver från Sirona Dental Systems efterlyses Ny karenstid för injektionslösning med ivermektin till nötkreatur Biverkningsnytt Felanvändning av läkemedel i plåsterberedning Läkemedelsmonografier Improvac (GnRF) Ingelvac CircoFLEX Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar Blanketter Biverkningsblankett Vad skall rapporteras Biverkningsblankett djur Läkemedelsverket önskar er alla en God Jul och ett Gott Nytt År Information från Läkemedelsverket 6:2009 3

4 observanda Ny snabbguide till NLI-behandling släng det gamla kortet! I detta nummer av Information från Läkemedelsverket får du en ny snabbguide till diagnostik och behandling av nedre luftvägsinfektioner (NLI). Det kort som bifogades i förra numret ska kasseras eftersom det tyvärr innehöll ett par tryckfel på den sida som handlar om akut bronkit och pneumoni hos barn. För att se skillnad på de felaktiga och de korrekta korten har vi ändrat färg på rubrikfälten från rött till grått på den aktuella sidan. Om du ser några gamla kort är vi tacksamma om du slänger dem. Det nytryckta kortet har även skickats ut till alla vårdcentraler, barnläkarmottagningar, BVC och akutmottagningar. Läkemedelsverket och Strama beklagar givetvis det inträffade. 4 Information från Läkemedelsverket 6:2009

5 observanda En ny apotekssymbol I samband med omregleringen av apoteksmarknaden har Läkemedelsverket, på uppdrag av Socialdepartementet, tagit fram den nya symbolen som ska användas av alla godkända svenska apotek. Symbolen ska underlätta för medborgarna att hitta apotek med tillstånd av Läkemedelsverket att sälja läkemedel. Symbolen kommer att fungera som en kvalitetsstämpel och är även ett sätt för de nya aktörerna på marknaden att kunna identifiera sig. De apotek som även i fortsättningen drivs av staten i Apoteket ABs regi kommer att behålla sitt nuvarande varumärke och komplettera med den nya symbolen. Det är Läkemedelsverket som hanterar ansökningar om att driva apotek och det är även Läkemedelsverket som har tillsynsansvar över apoteken och den nya symbolen. Den nya apotekssymbolen är en variant av ett grönt kors, som är en vanlig internationell symbol för apotek. Vissa receptfria läkemedel får nu säljas i butik Den 1 november trädde den nya lagstiftningen i kraft som gör det möjligt att sälja vissa receptfria läkemedel på andra försäljningsställen än apotek. Förändringen är det fjärde och sista steget i omregleringen av apoteksmarknaden. Hela regelverket kring omregleringen av apoteksmarknaden är nu i princip på plats. Denna senaste förändring kommer att synas tydligt ute i samhället, och gör det möjligt att öka tillgängligheten till läkemedel för medborgarna. Läkemedelsverkets beslut om vilka läkemedel som ska få säljas i enlighet med den nya lagstiftningen innebär att av de nuvarande totalt cirka 900 receptfria läkemedlen får 540 säljas i till exempel livsmedelsbutiker och på bensinstationer. Besluten har tagits utifrån de kriterier som fastslagits av riksdagen. Det betyder att dessa läkemedel passar för egenvård, har en lindrig biverkningsprofil och är lämpliga med hänsyn till patientsäkerheten och skyddet för folkhälsan. Listan över vilka läkemedel som får säljas utanför apotek finns på Läkemedelsverkets webbplats, och uppdateras kontinuerligt. Detaljhandeln har ingen skyldighet att tillhandahålla ett visst läkemedel, de avgör själva hur utbudet kommer att se ut. Exponering av läkemedlen måste ske under uppsikt av butikspersonal. Man måste också vara 18 år eller äldre för att få köpa receptfria läkemedel i handeln. Den som vill sälja receptfria läkemedel ska göra en anmälan till Läkemedelsverket. Den som säljer receptfria läkemedel ska ha ett egenkontrollprogram för att verksamheten ska hålla hög kvalitet och säkerhet. Försäljaren ska också kunna upplysa konsumenter om var man kan få farmacevtisk rådgivning om läkemedlen. Reglerna för försäljning av de receptfria läkemedel som redan idag får säljas fritt i handeln vissa utvärtes läkemedel, naturläkemedel, traditionella växtbaserade läkemedel och homeopatiska läkemedel är oförändrade. Kommunerna har i lagstiftningen fått ansvaret för kontrollen av att regelverket följs och Läkemedelsverket har fått rollen som övergripande tillsynsmyndighet. Information från Läkemedelsverket 6:2009 5

6 observanda ordförandeskapet Läkemedelsverket tar över ansvaret för Giftinformationscentralen Från den 1 november är Läkemedelsverket huvudman för Giftinformationscentralen som under drygt 20 år legat under Apoteket AB. Detta är ett av de nya uppdrag som Läkemedelsverket fått i samband med omregleringen av apoteksmarknaden. Giftinformationscentralen (GIC) startades 1960 vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, och har sedan 1988 drivits som en självständig enhet inom Apoteket AB. I samband med apoteksmarknadens omreglering har regeringen beslutat att Läkemedelsverket ska ta över huvudmannaskapet för verksamheten. GICs huvuduppgift är att per telefon informera om risker, symtom och behandling vid olika typer av akut förgiftning. Telefonrådgivningen är tillgänglig dygnet runt alla dagar på året för allmänhet och sjukvårdsinstanser. Telefonrådgivningen bemannas av specialutbildade apotekare. Vid kliniska frågeställningar konsulteras de läkare med intensivvårdsutbildning som har det medicinska ansvaret. GIC får cirka samtal per år, varav cirka avser akuta förgiftningar eller förgiftningstillbud hos människor. En mindre del av samtalen är allmänna förfrågningar om risker och förebyggande åtgärder. Drygt 20 % av samtalen kommer från sjukvården och resten främst från allmänheten. Knappt hälften av frågorna gäller kemikalier och 40 % gäller läkemedel. Målsättningen är att informationen som ges ska vara praktiskt tillämpbar och anpassad till den aktuella situationen. Behandlingen ska vara effektiv vid allvarliga förgiftningar, men lika viktigt är att onödiga åtgärder avstyrs. Stort engagemang hos Läkemedelsverket under ordförandeskapet Läkemedelsverket har anordnat flera konferenser och seminarier under Sveriges ordförandehalvår i EU. Förutom tre officiella möten om antibiotikaresistens, läkemedelssäkerhet och miljö har ett antal inofficiella möten anordnats där bland annat kommunikationsfrågor vid krissituationer, öppenheten gentemot sjukvården och industrin, nya innovativa terapier och den högaktuella influensapandemin diskuterats. Det är andra gången som Sverige har ordförandeskapet i EU, förra gången var Läkemedelsverket har alltså en viss erfarenhet av det arbete som ordförandeskapet för med sig på myndighetsnivå. Samtidigt som det innebär en hel del extra arbete är det en möjlighet att påverka andra länder och att marknadsföra Sverige som ledande land inom läkemedelsområdet. Praktiskt har det bland annat inneburit anordnandet av konferenser/seminarier och informella möten med kollegor i Europa. Medarbetare på Läkemedelsverket har också fått förfrågningar om att föreläsa i större utsträckning än vanligt då arrangörer av olika slag gärna ser personer från ordförandelandet som talare under En annan stor uppgift har under hela 2009 varit deltagande i förhandlingar i Rådet i Bryssel med anledning av föreslagen läkemedelslagstiftning, det så kallade Pharmaceutical package, som framför allt rör förändrad biverkningsrapportering och uppföljning, samt förslag om åtgärder mot förfalskade läkemedel. Läkemedelsverket har arrangerat, självt eller i samarbete med Socialdepartementet, tre möten inom de prioriterade områdena antibiotikaresistens, effektiv läkemedelsanvändning och miljö, (se separata artiklar). Läkemedelsverket har även varit värd för ett tjugotal informella möten som ägt rum i Uppsala och Stockholm. Dessa möten har rört allt från rent administrativa frågor till specifikt vetenskapliga. Den respons Läkemedelsverket fått hittills är mycket positiv och generellt kan man säga att mötena har haft ett adekvat innehåll, bra struktur och tydlighet i slutsatser. Frågor som behandlats rör förbättring i kommunikationer vid krissituationer, till exempel vid indragningar av läkemedel. En annan viktig fråga är öppenheten mot sjukvård och industri. Man har till exempel kommit fram till ett nytt sätt att förbättra informationen om varför ett läkemedel godkänns, genom att förklara varför man anser att nyttan är högre än risken med ett nytt läkemedel. Det är exempelvis viktigt för den praktiserande läkaren vid val av läkemedel och i samtal med patienter. På veterinärläkemedelsområdet har frågor runt antibiotikaresistens ägnats mycket kraft liksom beslut som fattats avseende samarbetsformer för läkemedelssäkerhetsövervakning. Andra ämnen har varit nya innovativa terapier och högaktuella frågor som influensapandemin. På det strategiska planet har man diskuterat framtidens utmaningar och hur man bäst använder befintliga resurser. 6 Information från Läkemedelsverket 6:2009

7 observanda ordförandeskapet Utvecklandet av nya antibiotika kräver handlingsplan Stimulansåtgärder och stödjande insatser för forskningen behövs för att gynna utvecklingen av nya effektiva antibiotika. Det var en av de slutsatser som kunde dras efter ordförandeskapets expertmöte i september då behovet av nya antibiotika stod som tema. En nyligen publicerad rapport, den så kallade GAP-analysen, visar att gapet mellan behovet av nya antibiotika och den pågående utvecklingen för att ta fram nya sådana, konstant har förvärrats det senaste decenniet. Allra mest bekymmersamt är bristen på antibiotika som är effektiva mot multiresistenta gramnegativa bakterier såsom Pseudomonasarter och så kallade ESBL-positiva bakterier, det vill säga bakterier som producerar betalaktamaser med utvidgat spektrum omfattande alla penicilliner och cefalosporiner. Den 17 september arrangerade det svenska ordförandeskapet en expertkonferens om vilka drivkrafter som behövs för att stimulera utvecklingen av nya antibiotika. Konferensen var unik i sitt slag och markerar förhoppningsvis en förändrad prioritering av frågan på medlemstats- och gemenskapsnivå. Mötet organiserades av Socialdepartementet i samarbete med bland annat Strama och Läkemedelsverket. Med på mötet var representanter från medlemsstaterna, EU-kommissionen och framstående forskare inom området. Efter mötet har flera förslag till innovativa incitament för utvecklingen av nya antibiotika förhandlats i Europarådets arbetsgrupp för läkemedel. Ambitionen är att dessa rådsslutsatser ska antas av de europeiska hälsoministrarna på EPSCO-mötet i december (rådet för sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor). Syftet är att lyfta problemet till högsta politiska nivå samt att be kommissionen återkomma med en handlingsplan för utvecklingen av nya effektiva antibiotika inom 24 månader (ej klart vid pressläggning av detta nummer av Information från Läkemedelsverket). Slutsatser Stimulansåtgärder för utveckling av nya effektiva antibiotika (dessa kan vara av regulatorisk och finansiell karaktär) behöver vidtas av medlemsstater och EUkommissionen. Kommissionen ska utarbeta en handlingsplan inom 24 månader med konkreta åtgärder för att stimulera utvecklingen av antibiotika. Regelbunden GAP-analys för att följa utvecklingen på antibiotikaområdet. I praktiken en fortsättning på den analys som gjordes av EMEA och ECDC till ordförandeskapskonferensen om antibiotika den 17 september. Stödjande insatser för forskning på området, exempelvis genom förbättrad infrastruktur, rekrytering, kunskapsöverföring och genom olika finansiella instrument. Effektiv godkännandeprocess för de antibiotikaläkemedel där särskilda medicinska behov finns samt kontinuerligt vetenskapligt stöd från EMEA för att främja ett så tidigt marknadsgodkännande som möjligt. Medlemsstaterna uppmanas säkerställa en återhållsam användning av antibiotika, att förebyggande åtgärder intensifieras samt en effektiv information om antibiotikaresistens till allmänheten. Frågan även uppe på EU-toppmöte Mycket glädjande är också att denna angelägna fråga nu även lyfts upp på ännu högre nivå. Vid EU-toppmötet mellan Fredrik Reinfeldt och USAs president Barack Obama den 3 november enades man om att skapa en transatlantisk arbetsgrupp om brådskande frågor kring problemet med antibiotikaresistens. EU och WHO rankar den snabba utvecklingen av antibiotikaresistens som ett av de tre största hoten mot människors hälsa. Arbetsgruppens uppgift är att fokusera på lämplig terapeutisk användning av antimikrobiella läkemedel inom human- och veterinärmedicin, att förebygga både sjukvårds- och samhällsförvärvade infektioner med resistenta bakterier, samt att fokusera på strategier för att förbättra utvecklingen av nya antibiotika. Detta är frågor som skulle kunna hanteras bättre genom ökat samarbete mellan USA och Europa. Information från Läkemedelsverket 6:2009 7

8 observanda ordförandeskapet Ordförandekonferens om hållbar utveckling och läkemedel I november arrangerade Läkemedelsverket en EU-konferens om hållbar utveckling och läkemedel. Alla mötesdeltagare var eniga om att det finns problem när det gäller läkemedel och miljö. Mycket arbete återstår när det gäller miljöforskning, industrins miljöarbete och miljöriskbedömningar. EUs miljö- och hälsomyndigheter, Kommissionen, Parlamentet, EU:s läkemedelsmyndighet EMEA, industrin och den akademiska världen deltog på mötet som ägde rum i Uppsala. Konferensen varvade presentationer med gruppdiskussioner vilket resulterade i ett informellt och konstruktivt arbetsklimat. Summering av mötet: Miljödepartementets statssekreterare Elisabeth Falemo tydliggjorde i sitt öppningsanförande vikten av alla tre dimensioner i en hållbar utveckling det vill säga de sociala, ekonomiska och miljömässiga inkluderas i läkemedelsarbetet. Statssekreterarens önskemål för framtiden är att läkemedel ska ses ur ett livscykelperspektiv. MistraPharma, som arbetar med strategisk miljöforskning, redogjorde för ett svenskt, världsunikt forskningsprojekt om miljö och läkemedel som är inriktat på att identifiera såväl de mest problematiska läkemedelssubstanserna, som att hitta problemlösningar. Företrädare från läkemedelsindustrin pekade på hur viktigt det är att arbeta från ett brett perspektiv med hållbar utveckling. Exempel på detta kan vara att utveckla grön kemi samt att minska användningen av koldioxid. EU-kommissionens prioritet vad gäller läkemedel och hållbar utveckling ligger inom områdena antibiotikaresistens, hormonpåverkande ämnen samt den fråga som lyfts under svenska ordförandeskapet; Hur påverkas människor av alla de olika kemikalier som de utsätts för inklusive läkemedel? EU-parlamentet, representerat av den Gröna partigruppen, menade att läkemedelsindustrin ligger efter kemikalieindustrin i sitt miljöarbete. De pekade speciellt på att avsaknad av data inte är samma sak som att ett ämne inte har någon miljöpåverkan. Europeiska läkemedelsmyndigheten, EMEA, framhöll att även om bedömning av miljörisker måste göras, kan aldrig ett läkemedel avsett för människa nekas ett godkännande eftersom lagstiftningen säger att nyttan med läkemedlet alltid är överordnad eventuella miljörisker. Lagstiftningen hanterar i stället frågan genom att företagen vid identifierade miljörisker ska föreslå åtgärder för att minska läkemedlets påverkan på miljön. Alla deltagare var eniga om att det finns problem med läkemedel i miljön. Indien fördes fram som ett exempel där det finns mycket höga koncentrationer av läkemedelssubstanser i dricks- och grundvatten i områden med många läkemedelsindustrier. Det finns också tecken på att detta inte är ett isolerat fall, utan att det förekommer på flera håll i tredje världen, vilket indikerar att problemet är globalt. Utsläppsfrågan är även kopplad till en ökad risk för antibiotikaresistens vilket bland annat är bakgrunden till den svenska regeringens uppdrag till Läkemedelsverket att utreda möjlighet till skärpt lagstiftning på området. Detta uppdrag kommer att rapporteras i slutet av december. Ett annat problem som identifierades och diskuterades under konferensen är bristen på relevant data om effekten av läkemedel i miljön, särskilt när det gäller läkemedel som godkänts före 2000-talet. En slutsats från mötet är att kunskapen från det svenska miljöklassificeringssystemet borde kunna användas även på EU-nivå. Det var glädjande att se den konstruktiva andan bland deltagarna och en vilja att diskutera en väg framåt. Ett antal möjliga åtgärder diskuterades. Bland annat hur man ska hantera frågan om bristen på data och hur leveranskedjan bättre kan kontrolleras för att säkerställa att leverantörer och underleverantörer arbetar på ett hållbart sätt. Av diskussionerna framgick tydligt att mycket arbete återstår, men att vi genom denna konferens kommit en bit på väg genom den öppenhet och samarbetsvilja som samtliga deltagare visat under mötet. 8 Information från Läkemedelsverket 6:2009

9 observanda Vilka läkemedel använder svenska barn? Viveca Odlind, Elin Kimland, Synnöve Lindemalm, Per Nydert, Jonny Olsson Introduktion Fram tills för några år sedan bedömdes det som närmast oetiskt att testa nya läkemedel på barn. Därför är många av dagens barnläkemedel ofullständigt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet. Sedan 2006 finns en lagstiftning som syftar till att förbättra läkemedelstillgången för Europas cirka 100 miljoner barn. Nu måste alla företag med nya läkemedel ha en plan för klinisk utveckling på barn innan de tillåts lämna in ansökan om godkännande. En sådan plan omfattar kliniska prövningar på barn i relevanta åldrar och ofta ställs dessutom krav på prekliniska studier på juvenila djur, kinetiska studier på barn i olika åldrar samt barnanpassning vad gäller läkemedelsform och smak. Endast om det är uteslutet att det nya läkemedlet kan vara till nytta för barn ges befrielse från detta krav på utvecklingsplan. Den pediatriska utvecklingsplanen bedöms, modifieras och godkänns av en vetenskaplig kommitté (Paediatric Committee, PDCO) vid den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA). Kommittén består av delegater från alla medlemsländer och utgörs av experter inom de flesta grenar av pediatriken. En godkänd plan ger företaget som belöning sex månaders förlängning av exklusivitetsskyddet. Som en ytterligare del i den nya lagstiftningen har varje EU-land ålagts att kartlägga barns läkemedelsanvändning för att belysa den rådande situationen, speciellt med avseende på andelen läkemedel som barn erhåller utanför godkänd produktinformation (s.k. off-label-förskrivning) och tydliggöra var behovet av ytterligare forskning är störst. Denna kartläggning kommer att utgöra en bas för framtida jämförelser så att effekter av den nya lagstiftningen kan synliggöras. I denna rapport ges en preliminär sammanfattning av den i Sverige genomförda kartläggningen av barns läkemedelsanvändning som har gjorts på uppdrag av Läkemedelsverket. Resultaten kommer att analyseras vidare och publiceras i sin helhet. Material Kartläggningen är uppdelad i tre delstudier: 1. Uttag på apotek av receptbelagda läkemedel. 2. Läkemedel till barn på sjukhus. 3. Barns användning av receptfria läkemedel. Delstudie 1 Uttag på apotek av receptbelagda läkemedel andel förskrivning off-label I en nationell tvärsnittsstudie analyserades alla läkemedelsuttag avseende barn upp till 18 år inrapporterade till Läkemedelsregistret under Totalt gjordes cirka 2,20 miljoner uttag av 898 olika läkemedelssubstanser. Läkemedelsregistret har information om barnets ålder samt dosering, mängd och styrka medan indikation för förskrivningen saknas. Klassificeringen av off-label kunde därför bara grundas på om uttaget skett utanför de i produktresumén angivna åldersgränserna eller om information om barn helt saknades i produktresumén. Dessutom klassificerades uttag av läkemedel på licens eller apoteksproducerade läkemedel (extemporeläkemedel) som off-label. Av alla läkemedelssubstanser hade 386 (motsvarande 2,18 miljoner uttag) hämtats ut > 100 gånger, vilket utgjorde 99 % av samtliga uttag av läkemedel till barn. Den slutliga analysen begränsades till dessa 386 vanligaste läkemedlen och utfördes genom att informationen i produktresumén jämfördes med åldern hos barnet för vilket läkemedlet förskrivits. Delstudie 2 Läkemedel till barn som vårdas på sjukhus För att undersöka vilka läkemedel som ges till barn på sjukhus genomfördes en prospektiv kartläggning över alla läkemedelsordinationer under två dygn i maj respektive två dygn i oktober Totalt deltog omkring 55 kliniker spridda över hela Sverige, varav främst barnkliniker deltog, men även andra kliniker som behandlar barn, till exempel ÖNH och röntgen. Alla läkemedelsordinationer (stående, vid behov, tillfälliga) dokumenterades på ett speciellt ordinationsformulär av ansvariga sjuksköterskor och barnläkare. På varje ordinationsformulär dokumenterades bland annat preparat, indikation, beredningsform, dos, styrka samt patientdata. Ansvariga sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal som genomförde kartläggningen erhöll informationsinsatser före start samt fick telefonsupport under studietiderna. Bedömning av användning off-label baserades på jämförelse av information i produktresumén avseende t.ex. ålder, vikt, dosering, administrationssätt eller indikation med faktiska patientdata/ordinationsuppgifter samt huruvida barn överhuvudtaget fanns beskrivet i produktresumén. Delstudie 3 Barns användning av receptfria läkemedel För att göra en uppskattning av barns användning av receptfria läkemedel inhämtades data från flera olika källor. Apotekets försäljningsstatistik granskades och utifrån rimlighetsbedömning av både produkttyp och dos av alla närmare receptfria produkter beräknades ungefärlig användning till barn. En annan informationskälla var vissa frågor angående användning av receptfria läkemedel som ställdes 2008 till en stor kohort på närmare barn födda (medelålder 13 ± 0,8 år) inom ramen för en enkätstudie för att kartlägga förekomst av allergi. Den tredje informationskällan avseende barns användning av receptfria läkemedel var en väntrumsstudie som genomfördes på barnakutmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, under några veckor i maj 2008 och som inkluderade 274 barn (medelålder fyra år). Information från Läkemedelsverket 6:2009 9

10 observanda Resultat Delstudie 1 Uttag på apotek av receptbelagda läkemedel andel förskrivning off-label Av de 386 vanligaste substanserna var 139 alltid on-label medan 247 (64 %) hade förskrivits och hämtats ut åtminstone vid något tillfälle off-label med avseende på ålder eller avsaknad av barninformation i produktresumén. Dessa 247 substanser hade hämtats ut 1,02 miljoner gånger under 2007 och av dessa uttag var cirka off-label. Av samtliga 2,18 miljoner uttag av barnläkemedel var således 13,5 % off-label med avseende på ålder eller avsaknad av barninformation i produktresumén. De vanligaste uttagen i öppenvård i barnpopulationen utgjordes av ATC-grupperna (ATC: Anatomic Therapeutic Chemical, är ett klassificeringssystem för läkemedel) J (infektionssjukdomar) och R (andningsorganen) med en låg andel off-label-förskrivning (Figur 1). Högsta andelen av off-label-förskrivning fanns bland ATC-grupperna S (ögon/ öron) med 52,4 % och D (hud) med 29,5 %. ATC-gruppen G (könshormoner) utgjorde en mindre del av all förskrivning till barn men mer än 97 % var off-label eftersom åldersinformation saknas i produktresuméer för hormonell antikonception. Figur 1. Antal uttagna recept inom varje ATC-grupp och andel off-label (svart stapel). ATC-grupp V S R P N M L J H G D C B A Antal uttagna recept (1 000-tal) Delstudie 2 Läkemedel till barn på sjukhus Totalt dokumenterades barn som erhöll läkemedelsordinationer (i medeltal 3,9 läkemedel/patient). Barn var den åldersgrupp som erhöll flest läkemedelsordinationer, följt av ungdomar. I materialet var det en klar överrepresentation av pojkar (Tabell I). Tabell I. Åldersfördelning bland barnen på sjukhus. Åldersgrupp Totalt Andel (%) Alla (0 18 år) /54 Nyfödda (0 < 1 mån) /55 Spädbarn (1 < 12 mån) /61 Barn (1 < 12 år) /56 Flicka/Pojke (%) Av de ordinationerna utgjordes 43 % av intravenösa, 41 % av orala, 6 % av rektala, 4 % av inhalatoriska läkemedel och resten av övriga beredningar. Av alla ordinationer utgjordes omkring 12 % av paracetamol. Av alla ordinationerna utgjordes cirka (16 %) av extemporeläkemedel eller läkemedel på licens och cirka (30 %) av ordinationerna klassificerades som off-label avseende ålder, vikt, dosering, administrationssätt och/eller indikation. Vanligaste uppgiven anledning till läkemedelsordination var smärta (14,3 %), följt av behandling till prematurfödda barn (7,6 %) och infektioner (7,4 %). Flest ordinationer av godkända läkemedel gjordes inom läkemedelsgrupperna smärtstillande, (paracetamol och morfin, ATC-kod N), intravenösa vätskor (glukoslösningar, salttillsatser, ATC-kod B), läkemedel inom gruppen mag-tarmsjukdomar (vanligast vitaminer, ATC-kod A) samt antibiotika (ATC-kod J) (Figur 2). Figur 2. Fördelning av läkemedelsordinationer uppdelat på godkända läkemedel och på off-label, extempore- respektive licensläkemedel enligt ATC-klassifikationssystemet. ATC-grupp V S R P N M L J H G D C B A Antal ordinationer Registrerade läkemedel Off label Extempore Licens Den åldergrupp som erhöll flest ordinationer off-label av alla ordinationer var spädbarn (34 %) följt av barn (33 %), nyfödda (30 %) och ungdomar (24 %). Andelen läkemedel ordinerade på licens liksom extempore var högst bland de nyfödda (licens 8 %, extempore 24 %) och spädbarnen (licens 5 %, extempore 13 %). Andelen off-label varierade stort mellan olika läkemedelsgrupper. Paracetamol var det vanligaste läkemedlet ordinerat off-label avseende barnets ålder och vikt. Paracetamol, som ju är ett godkänt läkemedel för barn från tre månader eller fem kilo, gavs ofta till yngre barn och ofta med en inledningsdos som är högre än rekommenderad. För infusionsvätskor med glukos saknades oftast information om barn överhuvudtaget och där utgjordes dessutom off-label-användningen inte sällan av oral tillförsel av infusionsvätskan. Den vanligaste substansen förskriven på licens var en oral vitaminlösning till de nyfödda och bland extemporeläkemedlen en intravenös morfinlösning med lägre koncentration än godkänt morfin. Ungdomar (12 18 år) /54 10 Information från Läkemedelsverket 6:2009

11 observanda Delstudie 3 Barns användning av receptfria läkemedel Oavsett källa till datainsamlingen var det allra vanligaste receptfria läkemedlet till barn paracetamol, följt av näsdroppar, ibuprofen och hostmediciner. Bland receptfria läkemedel som används i barnpopulationen saknade cirka 11 % barnspecifik information, framför allt de topikala formuleringarna. Slutsats Detta är den första stora kartläggningen av barnläkemedel i Sverige. Förskrivning av läkemedel på licens eller såsom extempore eller utanför angiven produktinformation innebär att läkemedlet ges på begränsad erfarenhet och/eller evidens. Den höga andelen läkemedel som förskrivs på detta sätt visar att den nya lagstiftningen verkligen är motiverad. Speciellt stort är behovet av information om de oregistrerade läkemedel som ordineras till de allra sköraste minsta barnen. Att läkemedel ordineras utanför godkänd produktinformation kan innebära ökad risk för felaktig läkemedelshantering. I brist på vetenskaplig dokumentation har behandlingsrekommendationer fått vila tungt på beprövad erfarenhet, något som barnläkarkåren givetvis fått vänja sig vid och lärt sig att hantera. Att andelen icke godkända läkemedel är störst på sjukhus är naturligt eftersom andelen svårt sjuka barn är större än i öppenvården och möjligheterna till övervakning är bättre på sjukhus än i hemmet. Kartläggningen visar hur verkligheten ser ut idag och tydliggör var behovet av bättre dokumentation för barnpatienter är som störst och visar på insatser som behöver prioriteras för att komma barnen till nytta. Med den nya lagstiftningen inom EU kommer dokumentationen av nya läkemedel till barn förbättras, men det kommer att ta lång tid innan detta kommer att märkas i läkemedelsbehandlingen av barn. Denna kartläggning kan tjäna som bas för framtida studier, som förhoppningsvis kommer att visa att andelen icke-godkända läkemedel som ges till barn har minskat påtagligt. Prenumerera på nyheter från Läkemedelsverket Information från Läkemedelsverket 6:

12 OBSERVANDA HEARING OM DOSERING AV PARACETAMOL TILL BARN Hearing om dosering av paracetamol till barn Med anledning av uppgifter i media att barn som har feber och värk får för låga doser paracetamol sammankallade Läkemedelsverket till en hearing den 22 april Det rådde en stor enighet om att paracetamol, rätt använt, är ett bra och relativt biverkningsfritt läkemedel för egenvård vid värk och feber. Vid överdosering föreligger dock risk för allvarliga leverskador. Hearingen gav inte upphov till några nya behandlingsrekommendationer, men Läkemedelsverket har gjort en bedömning utifrån publicerad litteratur och de synpunkter som kom fram under mötet. Sammanfattning och Läkemedelverkets bedömning Rätt använt är paracetamol ett bra och relativt biverkningsfritt läkemedel för behandling av värk och feber. Den publicerade vetenskapliga dokumentationen avseende dosering till barn i förhållande till effekt och säkerhet är begränsad men det finns stor erfarenhet av användningen av såväl egenvårds- som sjukhuspreparat. Det finns inte ett tillräckligt starkt vetenskapligt underlag för en generellt ändrad dosrekommendation, speciellt mot bakgrund av att en stor del av användningen av paracetamol sker som egenvård, dvs. utan medicinsk bedömning. Det finns dock studiedata som tillsammans med klinisk erfarenhet från bland annat postoperativ smärtlindring kan tala för att de rekommenderade doserna av paracetamol till barn med smärta kortvarigt kan överstigas efter medicinsk bedömning. Det är dock inte klarlagt var gränsen för högsta riskfria dos går. Läkemedelsverket avser därför inte att genom regulatoriska åtgärder ändra i nuvarande produktinformation vad avser dosering av paracetamol till barn. Denna hearing ger alltså inte upphov till några nya behandlingsrekommendationer. Observera att detta är Läkemedelsverkets ståndpunkter vilka inte i alla stycken delas av samtliga deltagare (deltagarförteckning återfinns sist i dokumentet). Paracetamol till barn en översikt med fokus på säkerhet Inledning Paracetamol syntetiserades redan 1877 men fick aldrig någon bred klinisk användning utan konkurrerades ut av fenacetin och aspirin. Först efter andra världskriget återupptäcktes paracetamol och kom i bredare klinisk användning. I Sverige godkändes tabletter innehållande 500 mg paracetamol första gången Paracetamol används flitigt för behandling av feber och smärta hos barn och finns i olika tablettberedningar, suppositorier och oral lösning (mixtur). Det finns även en infusionsvätska för intravenöst bruk, vilken dock inte kommer att beröras vidare i denna översikt. Det råder stor enighet om att paracetamol (eller acetaminophen som det också kallas, bland annat i USA) rätt använt är ett säkert och effektivt läkemedel för behandling av feber och smärta. Medicinering med paracetamol till barn, framför allt receptfritt, tycks vara mycket vanligt internationellt (1,2). En stor brittisk undersökning visade att 84 % av alla barn 0 6 månader vid något tillfälle medicinerats med paracetamol (3) och i en annan studie av barn sex månader till fem år hade hela 94 % av barnen använt paracetamol (2). I en nyligen gjord kartläggning av svenska barns läkemedelsanvändning, på uppdrag av Läkemedelsverket, hade paracetamol den allra största försäljningen av receptfria läkemedel till barn och var en av de mest frekvent ordinerade substanserna på sjukhus (4). Den systematiska kunskapen om effekten av detta, ett av våra vanligaste barnläkemedel, är dock begränsad. I en Cochrane-rapport från 2008 ( Paracetamol for treating fever in children ) drar man slutsatsen: This systematic review shows that inconsistent and weak evidence supports the use of paracetamol to reduce fever in children. This does not mean that paracetamol is ineffective, but simply that the numbers of reliable studies evaluating it against placebo are too few to be sure it has a therapeutic effect (5). Syftet med denna kunskapsöversikt med fokus på dosering och säkerhet vid behandling med paracetamol är att undersöka om det finns vetenskapligt stöd för ändrade rekommendationer vad avser dosering till barn med smärttillstånd. Dosering Rekommenderad dos till barn > 3 månader och > 5 kg är enligt FASS/produktresumé mg/kg, vid behov upp till fyra gånger per dygn. Detta motsvarar således en rekommenderad högsta dygnsdos på mg/kg. Endast feber utan smärta kräver som regel lägre doser av paracetamol enligt bred klinisk erfarenhet och torde därför vara ett mindre problem. Den febernedsättande effekten är mer studerad än den smärtstillande men långt ifrån alltid framgår det tydligt av studierna vad som varit fokus för behandlingen. Det förekommer att föräldrar både över- och underdoserar paracetamol till sina barn. Bland 200 barn som kom till en pediatrisk akutmottagning hade 140 erhållit paracetamol i hemmet och av dessa hade 38 % fått för låg dos (< 10 mg/ kg) och 15 % för hög dos (> 15 mg/kg) givet var sjätte timme (6). Ett liknande resultat rapporterades av Alves, et al. (8) i en brasiliansk undersökning från 2007 som konstaterade att av 89 barn som medicinerats med paracetamol i hemmet hade 38 fått för låg dos och sju för hög. I en annan studie från 2007 erhöll 38,4 % av drygt 200 barn för hög dos av paracetamol av sina anhöriga (7). Underdosering kan således vara ett problem liksom överdosering. En undersökning gjordes vid ett stort antal giftinforma- 12 Information från Läkemedelsverket 6:2009

13 OBSERVANDA HEARING OM DOSERING AV PARACETAMOL TILL BARN tionscentraler (GIC) i Nordamerika och Europa. Enkäten skickades till 124 GIC, varav drygt hälften svarade. Vilka doser av paracetamol som bedömdes riskabla skilde sig avsevärt. Mediandosen för säkert (riskfritt) rekommenderat intag i enkätsvaren var 75 mg/kg/dag. Vidare fick man svara på hur man skulle handlägga ett fall med ett barn som fått 90 mg/kg/dag i fyra dygn och kom till akuten med lätt förhöjda transaminaser. Drygt hälften (54 %) föreslog behandling med acetylcystein medan 35 % inte skulle behandlat patienten alls (9). I de flesta textböcker (10,11) rekommenderas doser om mg/kg. Vissa författare föreslår dock att man inom vården efter medicinsk bedömning kortvarigt kan överskrida dessa doser för att åstadkomma optimal smärtlindring framför allt med en högre bolusdos. Dessa författare föreslår engångsdoser om mg/kg och maximalt mg/ kg/dygn (12,13,14). I en randomiserad dubbelblind studie med 51 barn observeras ingen skillnad i tid till febersänkning efter dosering med paracetamol oralt eller rektalt (15). Effekt Majoriteten av alla tillgängliga studier har fokuserat på behandling av feber varför värdering av doseffekt av paracetamol mot smärta inte är helt lätt. Treluyer, et al. (16) har i en dubbelblind randomiserad studie av 121 febriga barn funnit att de som fick en initial dos på 30 mg/kg hade en snabbare och kraftigare sänkning av temperaturen än barn som fick 15 mg/kg som initial dos. Vid behov kunde i båda fallen ytterligare 15 mg/kg ges igen efter fyra timmar. Ingen skillnad i typ eller frekvens av biverkningar noterades. Delvis annorlunda resultat framkommer i Scolniks, et al. undersökning (17) av barn med feber som behandlades med paracetamol, antingen 15 mg/kg oralt eller 30 mg/kg rektalt. Ingen skillnad på den febernedsättande effekten efter tre timmar noterades. Howell och Patel (18) kunde visa att hos lite äldre barn (> 25 kg) gav 1 g paracetamol rektalt sällan en terapeutisk serumkoncentration medan barnen som fick 40 mg/kg rektalt (i praktiken cirka 2 g) nästan alla uppnådde terapeutiska nivåer. I en annan undersökning fann Birmingham, et al. (19) att en initialdos av 40 mg/kg följt av 20 mg/kg var sjätte timme gav en stabil terapeutisk plasmakoncentration. Slutsatsen i denna studie blev att föräldrar som inte upplever en tillräcklig smärtlindring hos barnet efter paracetamolbehandling sannolikt har givit barnet för låga doser och att terapeutiska plasmakoncentrationer aldrig uppnåtts. Säkerhet paracetamols levertoxicitet Biverkningsproblematiken rör främst leverpåverkan (20,21) men det råder ingen enighet om vilka doser man kan ge till barn utan risk för leverskador. Sådana är dock under alla omständigheter sällsynta vid lägre doser av paracetamol. I en genomgång av barn som fått i genomsnitt 12 mg/ kg/dos av paracetamol återfanns inget fall av leverskada (22). Ett annat icke ovanligt problem är intoxikationer i självmordssyfte eller av misstag (23). Med ambitionen att minska risken för intoxikationer beslutade därför Läkemedelsverket 2009 att endast förpackningar om maximalt 20 tabletter à 500 mg får säljas receptfritt. Det råder ingen enighet om var gränsen för toxisk dos går. Ett stort antal fallrapporter (24 27) har beskrivit leversvikt hos barn som behandlats med högre än rekommenderade doser av paracetamol. Heubi, et al. (28) beskrev 47 barn i USA med upprepad överdosering av paracetamol. Av dessa dog 25 barn och tre överlevde tack vare levertransplantation. Några av barnen ska ha fått så låg dos som mg/kg/ dag. I en australiensisk undersökning (29) konstaterades att av elva barn som remitterades för transplantation hade fyra fått som mest 75 mg/kg/dag av paracetamol, alltså obetydligt över högsta rekommenderade dos. Å andra sidan noterades inget fall av leverskada i en grupp om 44 barn som behandlades för feber med höga doser av paracetamol (92 +/- 26 mg/kg/dag) under minst 48 timmar. Det enda fyndet var en måttlig stegring av leverenzymer hos fyra av barnen (30). Kozer, et al. (31) drar i sin översikt slutsatsen att de motstridiga resultaten sannolikt beror på metodologiska skillnader. Det är föga förvånande att rapporter från sjukvårdsinrättningar specialiserade på leversjukdomar eller baserade på fastställda fall av leversvikt identifierar fler fall av detta ovanliga fenomen än studier baserade på kohorter av barn som tagit paracetamol i höga doser. Man betonar vidare att det knappt finns några prospektiva studier där barn exponerats för paracetamol i olika doser och att det därför egentligen är omöjligt att över huvud taget dra några säkra slutsatser. Hos leversjuka barn är behandling med paracetamol det mest studerade läkemedlet med bred klinisk erfarenhet men dosering måste alltid individuellt anpassas i samråd med barnhepatolog eller pediatriker (32). Säkerhet bidragande faktorer Förmodligen finns andra faktorer än dosens storlek som påverkar toxiciteten för paracetamol hos den enskilda patienten. Många barn tappar aptiten och dricker dåligt under tiden de är sjuka och blir på så sätt dehydrerade vilket kan vara en riskfaktor för levertoxicitet i samband med höga doser av paracetamol (14,33). Malnutrition, hög feber och dehydrering kan tillsammans med höga doser av paracetamol leda till en reducerad metabolism och avgiftningskapacitet och på så sätt ge upphov till en hepatocellulär skada (34). Även ätstörningar kan på motsvarande sätt vara en riskfaktor (35). Det kan också vara så att orsaken till leverpåverkan i vissa fall är infektionssjukdomen i sig och inte exponeringen för paracetamol (36). En annan förklaring är att sjukdomen och läkemedlet interagerar på ett ogynnsamt sätt. Mediciner som inducerar P450-systemet kan öka risken för levertoxicitet efter överdos av paracetamol. Det finns fallbeskrivningar av leverskada hos patienter som samtidigt behandlats med isoniazid som inducerar CYP2E1 i levern (37). Även alkohol inducerar bildning av CYP2E1 i levern och har relaterats till sämre prognos efter överdos av paracetamol (38,39), ett samband som dock ifrågasatts av andra (40,41). Ett eventuellt samband med alkohol saknar ju relevans för i varje fall små barn. Men även läkemedel som inte inducerar CYP2E1 har satts i samband med ökad risk för leverskada. Således noterades en högre Information från Läkemedelsverket 6:

14 OBSERVANDA HEARING OM DOSERING AV PARACETAMOL TILL BARN mortalitet efter akut överdosering med paracetamol i en grupp patienter som stod på antiepileptiska läkemedel jämfört med en grupp som inte medicinerade med sådana läkemedel (42). Sammanfattning av hearing om dosering av paracetamol till barn Barns användning av paracetamol baserat på aktuell statistik presenterades. Bland annat framkom att paracetamol är det receptfria läkemedel som barn använder allra mest och erhåller även frekvent på sjukhus. Vidare presenterades förgiftningsfall som rapporterats till Giftinformationscentralen. Slutligen framfördes argument både för en oförändrad försiktig inställning till dosering liksom även argument för att ge högre doser initialt. Diskussionen fokuserade på vilken maximal dos som kan rekommenderas baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet beroende på om barnet behandlas efter en bedömning av läkare eller om barnet behandlas av sin vårdnadshavare utan föregående medicinsk bedömning. Vidare diskuterades behov av skilda doseringsanvisningar om medlet används enbart för att dämpa feber eller för att lindra smärta. Möjligheten att förse förpackningar med varningstexter, speciellt om läkemedlet köps receptfritt på apotek eller i detaljhandeln samt Läkemedelsverkets möjlighet att agera genom att ändra i produktresuméer och bipacksedlar berördes också. Det rådde en stor enighet om att paracetamol, rätt använt, är ett bra och relativt biverkningsfritt läkemedel för egenvård vid värk och feber. Vid överdosering föreligger dock risk för allvarliga leverskador och eventuellt behov av behandling med acetylcystein på sjukhus. Flera av de deltagande experterna framförde att den i FASS rekommenderade dosen mg/kg/dygn ofta är otillräcklig eftersom den inte ger tillräcklig smärtlindring. Genom att under de första två till tre dygnen ge en högre dos erhålls en snabbare och effektivare effekt på smärta och behandlingstiden kan ofta förkortas. Vissa deltagare rekommenderade en maximal dygnsdos på 75 mg/kg medan andra menade att man kunde gå upp till 90 mg/kg. Alla var dock eniga om att förhöjda doser aldrig ska ges mer än under två till tre dygn och att en dygndos på mg/ kg inte får överstigas. Som motargument betonades den stora skillnaden i medicinsk säkerhet när ett barn blivit bedömt av en erfaren barnläkare, som kan göra en individuell dosrekommendation, jämfört med om produkten används som egenvård, det vill säga doseras av oroliga föräldrar utan medicinsk sakkunskap. Det underströks att barn som förutom feber och värk har ett nedsatt allmäntillstånd och dessutom dåligt födointag och dehydrering, sannolikt tål paracetamol sämre och risken för biverkningar ökar. Vidare ökar risken med höga doser om behandlingen får fortsätta mer än ett par dygn vilket ställer krav på att vårdnadshavaren läser och kan förstå instruktionerna i bipacksedeln. Skillnaden mellan en effektiv och säker och en hälsofarlig och potentiellt toxisk dos kan då vara liten. Läkemedelsverkets bedömning Det finns inte ett tillräckligt starkt vetenskapligt underlag för en generellt ändrad dosrekommendation, speciellt mot bakgrund av att en stor del av användningen av paracetamol sker som egenvård, det vill säga utan medicinsk bedömning. Det finns studiedata som tillsammans med klinisk erfarenhet från bland annat postoperativ smärtlindring kan tala för att de rekommenderade doserna av paracetamol till barn med smärta kortvarigt kan överstigas efter medicinsk bedömning. Det är dock inte klarlagt var gränsen för högsta riskfria dos går. Läkemedelsverkets avser därför inte att genom regulatoriska åtgärder ändra i nuvarande produktinformation vad avser dosering av paracetamol till barn. Denna hearing ger alltså inte upphov till några nya behandlingsrekommendationer. Referenser 1. Headley J, Northstone K. Medication administered to children from 0 to 7.5 years in the Avon longitudinal study of parents and children (ALSPAC). Eur J Clin Pharmacol 2007;63(2): Walsh AH, Edwards, et al. Over-the-counter medication use for childhood fever: a cross-sectional study of Australian parents. J Paediatric Child Health 2007;43(9): Nationell kartläggning över barns läkemedelsanvändning i Sverige Läkemedelsverket (Ännu ej publicerad). 3. Hawkins N, Golding J. A survey of the administration of drugs to young infants, The Alpac Survey Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Br J Clin Pharmcol 1995;40: Meremikwu M, Oyo-Ita A: Paracetamol for treating fever in children. The Cochrane collaboration, John Wiley & Sons Ltd, Li SF, Lacher B, Crain E. Acetaminophen and ibuprofen dosing by parents. Pediatric Emergency Care 2000;16: Bilenko NH, Tessler, et al. Determinats of antipyretic misuse in children up to five years of age: a cross-sectional study. Clin Ther 2006;28(5): Alves JG, Cardoso Neto FJ, Almeida CD, et al. Dipyrone and acetaminophen: correct dosing by parents? Sao Paulo Med J 2007;125: Kozer E, Mc Guigan. Approaches toward repeated supratherapeutic doses of paracetamol in children. Drug Safety 2002;25: Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders Benitz WE, Tarro DS editors. The pediatric drug handbook 3rd ed. St Louis, MO. Mosby-Year Book, Inc Beck DH, Schenk M, Hagemann K, et al: The pharmacokinetics and analgesic efficacy of larger dose rectal acetaminophen (40 mg/kg) in adults: a double-blinded, randomized study. Anaesth Analg 2000;90: The Harriet Land handbook, 15th ed. St Louis, Missouri: The John Hopkins Hospital/Mosby, Inc Yaffe SJ, Aranda JV. Neonatal and pediatric pharmacology 3:e ed. 15. Nabulsi M, Tamim H, Sabra R, et al. Equal antipyretic effectiveness of oral and rectal acetaminophen: a randomized controlled trial. BMC Pediatr 2005;5: Treyler J, Tonnelier S, dáthis P, et al. Antipyretic efficacy of an initial 30 mg/kg loading dose of acetamoniphen versus a 15 mg/kg maintenance dose. Pediatrics 2001;108:E Scolnik D, Kozer E Jacobson S, et al. Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children. Pediatrics 2002;110: Howell T, Patel D. Plasma paracetamol concentrations after different doses of rectal paracetamol in older children. A comparison of 1 g vs. 40 mg/kg. Anaesthesia 2003;58: Birmingham P, Tobin M, Fisher D, et al: Initial and subsequent dosing of rectal acetaminophen in children; a 24-hour pharmacokinetic study of new dose recommendations. Anaesthesiology 2001;94: Ostapowicz G, Fontana R, Schiodt F, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137: Brandseater B, Hockenstedt K, Friman S, et al: Fulminant hepatic failure: outcome after listing for highly urgent liver transplantation 12 years experience in the Nordic countries. Liver Transp 2008;2: Information från Läkemedelsverket 6:2009