Sjuksköterskors kommunikation med patienter med demens

Transkript

1 Sjuksköterskors kommunikation med patienter med demens En litteraturstudie Nurses communication with patients with dementia Litterature Review Louise Forsberg Katarina Nybakk Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå Anette Granlund & Elisabeth Kling Brian Unis

2 SAMMANFATTNING Titel: Sjuksköterskors kommunikation med patienter med demens Title: Nurses communication with patients with dementia Fakultet: Institution: Ämne: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Louise Forsberg & Katarina Nybakk Handledare: Anette Granlund & Elisabeth Kling Sidor: 27 Nyckelord: Kommunikation, Demens, Patient, Omvårdnad Introduktion Inom omvårdnad har kommunikation som syfte att bland annat stötta patienter. Omvårdnadsorienterad kommunikation Sammanfattningen bör utföras med skall respekt vara för en kort patienten vilket skapar trygghet och tillit och blir därmed ett stöd för patienten. Patienter med demens får ofta version av examensarbetet (max 200 ord). kommunikationssvårigheter viket ökar behovet av en fungerade kommunikation. Syftet var att belysa sjuksköterskors kommunikation Den skall med patienter innehålla med följande demens. delar: Metod Litteraturstudien utfördes på ett systematisk tillvägagångssätt introduktion enligt (1 Polit 2 meningar), och Beck syfte, (2017) nio steg. Databaserna CINAHL och PubMed tillämpades metod, för datainsamling. inkl granskning Polit av och artiklar, Beck (2017) antal granskningsmall användes för granskning av kvalitativa och kvantitativa artiklar, vilket resulterade i tio artiklar. artiklar som resultatet baseras på och Resultat Fyra kategorier identifierades som var Kommunikationssvårigheter mellan sjuksköterskor och patienter med demens, databearbetning, Bristande det kunskap, huvudsakliga Kommunikationsutbildning och Kommunikationsstrategier. Slutsatser resultatet I litteraturstudien samt slutsats framkom brister i kunskap hos sjuksköterskor vad det gällde kommunikation med patienter med demens. Det fanns behov av utbildning inom området eftersom sjuksköterskor som hade genomgått utbildning kunde ge en bättre vård till patienter, något som visade på att det fanns kopplingar mellan vårdkvalitet och god kommunikation.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Demens... 4 BPSD... 5 Personcentrerad vård... 5 Vårdkvalitet... 6 Sjuksköterskans omvårdnad... 6 Kommunikation... 6 Problemformulering... 7 Begreppsanvändning... 7 Syfte... 7 Metod... 8 Litteratursökning... 8 Inklusionskriterier och exklusionskriterier... 9 Urval... 9 Databearbetning Forskningsetiska överväganden Resultat Kommunikationssvårigheter mellan sjuksköterskor och patienter med demens Bristande kunskap Kommunikationsutbildning Kommunikationsstrategier Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsatser Referenslista Bilaga 1 - Artikelmatris

4 Introduktion Varje år insjuknar cirka människor i demens och i Sverige finns cirka människor med någon typ av demenssjukdom (Socialstyrelsen 2014). Alzheimers sjukdom är vanligast och står för ca 65 % av fallen. Det föreligger en större risk att insjukna med stigande ålder och demens är en av de största anledningarna till att äldre får funktionsnedsättningar och blir beroende av hälso- och sjukvården (World Health Organisation [WHO] 2017). Kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter med demens kan upplevas som utmanande eftersom kommunikationsförmåga, kognitiva och språkliga funktioner försämras vid demens (Young et al. 2016). Kommunikation innehåller både verbala och icke- verbala uttryck som förmedlas utan att parterna nödvändigtvis är medvetna om det. Sjuksköterskor behöver förstå vad patienten kommunicerar för att kunna använda informationen och tillämpa adekvata omvårdnadsåtgärder (Travelbee 1971). Enligt Daly (2017) är god kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter av stor betydelse för patienternas välmående. Demens Ordet demens kommer från latinets de- som betyder bort/från och -mens som betyder förstånd (Gustafson 1997). WHO (2017) beskriver demens som en kronisk progressiv sjukdom. Enligt Cerejeira et al. (2012) leder uppskattningsvis cirka 90 % av fallen till sämre prognos vilket gör att patienterna blir beroende av särskilt boende samt ökar kostnaderna för hälso- och sjukvården. Patogenesen är ännu inte fastställd gällande demens men en trolig orsak är resultatet av komplexa samspel mellan psykiska, biologiska och sociala faktorer (Cerejeira et al. 2012). Det finns uppemot 100 olika orsaker till demens. De två vanligaste typerna av demens är Alzheimers sjukdom och Vaskulär demens. Demens är ett samlingsnamn för en rad olika symtom. Demens kan delas in i de tre huvudgrupperna, primärdegenerativa sjukdomar (exempelvis Alzheimers sjukdom), vaskulära sjukdomar (exempelvis vaskulär demens) samt sekundära sjukdomar som bland annat inkluderar skador på hjärnan orsakade av alkoholmissbruk. Patienter med demenssjukdom har ofta flera olika typer av demens, så kallad blanddemens (Svenskt demenscentrum 2016). Enligt WHO (2017) kan demens, beroende på olika patienters personlighet innan sjukdomsdebut och vart i hjärnan skadorna uppstår, påverka patienter på olika sätt. Tecken och symtom på demens kan delas upp i tre olika stadier, tidiga, mittersta och sena stadiet. I det tidiga stadiet kan patienten visa tecken på glömska, få förändringar i tidsuppfattning och försämrat lokalsinne som kan resultera i att patienten går vilse i sedan tidigare bekanta miljöer. I det mittersta stadiet börjar patienten glömma namn på personer och föremål eller glömma bort senaste tidens händelser. Patientens lokalsinne försämras ytterligare vilket leder till svårigheter att hitta i det egna hemmet. Ökade kommunikationssvårigheter uppstår och patienten börjar få behov av hjälp med personlig vård. I det senare stadiet förlorar patienten uppfattning om tid och rum och har svårigheter att känna igen anhöriga och vänner. Behovet av hjälp med personlig vård ökar och svårigheter att gå börjar uppstå (WHO 2017). Som följd av de språkliga svårigheter som uppstår i det tidiga stadiet, såsom att finna vardagliga ord, kan patienten försöka att dölja sina språkliga svårigheter genom att patienten håller med för att undvika ytterligare frågor eller skratta för att undvika att ge svar på frågor patienten inte förstår. Längre in i sjukdomsförloppet uppkommer symtom på afasi som är en språkstörning som kan vara både impressiv och expressiv. Impressiv afasi innebär svårigheter att förstå talat språk medan expressiv afasi innebär svårigheter att tala. Vid demens är upprepning av ord eller frågor vanligt 4

5 förekommande eftersom närminnet försämras. Personer som lider av demens kan dessutom ha svårt att uppfatta sarkasm och ironi och tolkar ofta det som sägs bokstavligen. Lättare skämt som är på patientens villkor eller patientens egna skämt uppskattas dock relativt långt in i sjukdomsförloppet (Skog 2016). Som en del i det senare stadiet uppstår även beteendemässiga symtom som blir mer påtagliga och kan inkludera aggression (WHO 2017). BPSD Enligt Cerejeira et al. (2012) finns det vid demens beteendemässiga och psykiska symtom [BPSD] som tillsammans även kallas neuropsykiatriska symtom. Enligt WHO (u.å) står BPSD för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens och är en vanlig anledning till att patienter med demens blir inskrivna i hälso- och sjukvården, eftersom familjerna till patienterna upplever att det blir för ansträngande att ha dem hemma. Beteendemässiga symtom inkluderar agitation, skrikande, upprepning av ord, apati, vandringsbeteende och sömnsvårighet som leder till en rubbad dygnsrytm för patienterna. De psykologiska symtomen som kan yttra sig är oro, ångest, hallucinationer, vanföreställningar och depression. BPSD är vanligast förekommande i den mittersta fasen av demenssjukdomen. Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (2010) beskriver BPSD som något som drabbar närmare 90 % av patienter med demenssjukdom. Det skapar ett stort lidande för patienten likväl som det drabbar närstående och vårdpersonal. Många gånger kan BPSD misstas för att vara en diagnos men BPSD är snarare ett sätt för patienter med demens att försöka kommunicera sina upplevelser och behov (Svenskt register för BPSD 2010). Det finns olika faktorer som kan utlösa BPSD hos patienter, exempelvis kan det vara när patienten hamnar i en obekant miljö eller språkliga hinder och det är även tidsberoende då förekomsten av BPSD varierar över dygnet. Många sjuksköterskor upplever att behandling av patienter med BPSD är en del av det dagliga arbetet och anses ha stor inverkan på deras arbetssituation. Sjuksköterskor beskriver att det varje dag föreligger en risk att bli utsatt för fysiskt våld eller skällsord av patienter med BPSD. Det gör deras arbete väldigt oförutsägbart eftersom det aldrig går att förutse hur patienter reagerar i samband med olika vårdåtgärder (Ostaszkiewicz et al. 2015). Vårdpersonal som utbildas i området BPSD ger positiva resultat då patienterna mer sällan uppträder aggressivt, något som ökar möjligheterna att uppnå personcentrerad vård och vårdkvalitet (Testad et al. 2007). Personcentrerad vård Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskor ser hela personen där både psykiska, sociala, andliga och existentiella behov har lika stor prioritet som de fysiska behoven. Personcentrerad vård grundar sig i att alla personer kan drabbas av ohälsa utan att de blir sitt symtom eller sin sjukdom. Begreppen patient och person har olika innebörd då patient kan tolkas som enbart behovet av vård eller stöd medan person är ett bredare begrepp där det sociala sammanhanget såsom närstående och vänner inkluderas. Personcentrerad vård innebär att hjälpa och stödja personen som behöver vård samt bibehåller personens självbild, i motsats till sjukdomsorienterad vård där fokus ligger på sjukdom och symtom hos personen. I personcentrerad vård ingår att inkludera personen i vården och med synsättet att personen är en resurs som kan påverka sin egen situation. Vidare ska sjuksköterskan lyssna till vad personen berättar och beskriver om sina behov på ett öppet och engagerat sätt (Svensk Sjuksköterskeförening [SSF] 2016). Enligt Deravin Carr (2017) har sjuksköterskan som roll att föra personens talan genom hela vårdkedjan. Genom att sjuksköterskor och personal från andra instanser samarbetade ökar möjligheterna till bättre relation till patienter samt en bättre personcentrerad vård. Genom att kommunicera på ett öppet, ärligt och empatiskt sätt bibehåller 5

6 patienter sin självständighet, något som även uppmuntrar patienten att ta initiativ till kommunikation. Vårdkvalitet Socialstyrelsen [SOSFS] (2005:12) beskriver begreppet vårdkvalitet som i vilken utsträckning vårdverksamheter möter de kvalitetskrav som ställs. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) skriver att kvaliteten i verksamheter inom hälso- och sjukvård på ett systematiskt sätt ska säkras och utvecklas. Inom hälso- och sjukvården ska vård av hög kvalitet bedrivas, patientens behov ska tillgodoses där hänsyn visas för patientens självbestämmande och integritet. Enligt socialstyrelsen (2009) ska god vård vara jämlik, effektiv, individanpassad och säker för både personal och patienter. Enligt SSF (2017) behöver sjuksköterskor identifiera patientens behov och resurser för att öka möjligheterna till bättre och säkrare vård. Det är även av stor vikt att sjuksköterskan gör uppföljningar och nya mätningar av vårdkvalitet för att upptäcka förändringar i vårdverksamheten (SSF 2017). Enligt Patientlagen (SFS 2017:66) ska hälso- och sjukvård utföras av personal med professionell kunskap baserad på evidens och beprövad erfarenhet för att uppnå vårdkvalitet. Travelbee (1971) beskriver att sjuksköterskor bör ha specifika kunskaper för att kunna hjälpa människor genom att förebygga sjukdomar och hjälpa människor att återfå hälsa. Sjuksköterskans omvårdnad ICNs etiska kod (2014) beskriver fyra ansvarsområden som ligger till grund för sjuksköterskans arbete. De är att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom samt lindra lidande (SSF 2014). Som sjuksköterska är kompetensen inriktad på omvårdnad vilket omfattar både evidensbaserade kunskapsområden så väl som patientnära arbete. Omvårdnaden ska genomsyras av en humanistisk människosyn där sjuksköterskan ansvarar för, samt är ledare för omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan ska göra bedömningar gällande symtom och tecken, identifiera omvårdnadsbehov samt bedöma risker och resurser (SSF 2017). Sjukdom är något som kan drabba eller drabbar en människa. För sjuksköterskan blir sjukdom synlig genom att känna, se eller uppfatta dofter av sjukdomens konsekvenser i kroppen. Omvårdnad kan ses som en process och kan innebära upplevelser eller händelser mellan sjuksköterskor och individer i behov av omvårdnad. I sjuksköterskans profession ingår en mellanmänsklig process mellan sjuksköterskor och patienter för att hantera och förebygga upplevelse av lidande och sjukdom och skapa mening i individens tillvaro. För att etablera en god mellanmänsklig relation bör sjuksköterskan bemöta patienten på ett jämbördigt plan (Travelbee 1971). I sjuksköterskans ansvarsområden ingår informationsöverföring mellan sjuksköterskor och patienter där informationen ska vara individanpassad, lämplig samt sanningsenlig (ICNs etiska kod 2014). Kommunikation Ordet kommunikation härstammar från latinets communica tio som betyder ömsesidigt utbyte eller att göra gemensamt (Björn et al. 2017). Kommunikation är någon form av social eller formell interaktion människor emellan och får stöd genom konversation där tankar, information, talade ord och icke- verbala uttryck ger nyans åt samspelet (De Vreis 2013). Kommunikation kan ske på olika sätt. Vid möten med vänner och bekanta kan kommunikationsprocessen tas för givet. Det är vid mötet med nya människor som det väcks en medvetenhet gällande de signaler, tecken och symboler som krävs för en fungerande kommunikation. I kommunikation ingår både verbal och icke- verbal kommunikation (Leach 6

7 1976) Enligt De Vreis (2013) kan icke- verbal kommunikation vara ansiktsuttryck, gester, tonläge och dialekt medan verbal kommunikation är talade ord eller andra verbala läten. Travelbee (1971) beskriver att kommunikation uppstår i varje möte mellan sjuksköterskor och patienter. Kommunikationen existerar oavsett om parterna är medvetna eller omedvetna om det. Varje möte ger möjligheter för sjuksköterskan att lära känna patienten bättre vilket leder till ökad kvalitet på omvårdnaden. Enligt Eide & Eide (2009) används professionell kommunikation inom en profession vilket skiljer sig från vardaglig kommunikation. Inom omvårdnaden används omvårdnadsorienterad kommunikation, som bland annat syftar till att stötta patienter. Omvårdnadsorienterad kommunikation blir ett stöd när den utförs med respekt för patienten samt bygger upp trygghet och tillit. Kommunikationen ska vara problemlösande och ge patienten ökade resurser att klara av situationen (Eide & Eide 2009). Enligt Skog (2016) kan patienter med demens utveckla språkliga svårigheter relativt tidigt i sjukdomsförloppet som successivt förvärras, vilket leder till kommunikationssvårigheter. Savundranayagam et al. (2014) beskriver att effektiv kommunikation är extra viktigt när sjuksköterskor möter patienter med demens eftersom att förmågan att förstå och uttrycka sig är försämrad och bristande kommunikation kan då ge upphov till beteendemässiga problem hos patienter med demens. Problemformulering I takt med att befolkning blir äldre, ökar riskerna att drabbas av demens vilket leder till att fler blir beroende av hälso- och sjukvården. Genom en fungerade kommunikation kan sjuksköterskan identifiera omvårdnadsbehov, bedöma risker och fånga upp patientens resurser, vilket ökar patientsäkerheten och ger vårdkvalitet. Som följd av demenssjukdom uppstår språkliga och kognitiva svårigheter som kan leda till kommunikationsproblem. Studien gjordes för att undersöka om sjuksköterskors sätt att kommunicera hade någon påverkan på patienter med demens. Begreppsanvändning Patient - Innefattar personer som vårdas inom både sjukhus- och kommunal kontext. Begreppet patient valdes då det var ett vedertaget begrepp inom sjuksköterskans profession. Utifrån ett personcentrerat synsätt bör patienter benämnas som personer men i litteraturstudien valdes att använda begreppet patient för att förtydliga för läsaren. Syfte Att belysa sjuksköterskors kommunikation med patienter med demens. 7

8 Metod En litteraturstudie är en sammanställning av redan befintlig forskning vilket gav en bild av forskningsläget inom ett givet område (Backman 2016). Litteraturstudien utfördes på ett systematiskt sätt där arbetet inleddes med att finna relevanta artiklar inom de valda ämnet. När användbara artiklar hittades utvecklades en strategi för tillämpning av informationen så att den skulle vara konsekvent, organiserad samt relevant för litteraturstudien. Slutsatser drogs för att göra en helhetsbedömning gällande evidensens nivå (Polit och Beck 2017). Studien skrevs enligt Polit och Beck (2017) nio steg, Se figur Utformning av syfte samt eventuella frågeställningar 6. Sammanställning av information från artiklar 7. Kritisk granskning av artiklar 2. Utarbetning av sökningsstrategier, val av sökord och databaser 5. Hela artiklarna läses och eventuella nya referenser identifieras 8. Analys och sammanställning av information samt utformning av teman 3. Databassökning samt dokumentation av tillvägagågssätt 4. Artikelgranskning, läs titel och abstract 9. Material sammanställs och summeras Figur 1. Polit och Beck (2017) nio steg. Fritt bearbetad och översatt. I steg ett utformades ett syfte. I första steget utformas även eventuella frågeställningar (Polit och Beck 2017). Litteratursökning I steg två utarbetades sökningsstrategier samt val av sökord och databaser (Polit och Beck 2017). Sökningen i CINAHL utfördes med sökorden Communication som Major Concept (MM) samt Dementia som Major Heading (MH) (tabell 1). I PubMed användes sökorden Communication som Medical Subject Headings (MeSH) Major Topic, Dementia som Medical Subject Headings (MeSH) samt Nurs* som var trunkerat i fritext (tabell 2). En sökning utfördes även i PsycINFO utan resultat. I steg tre samlades relevanta artiklar in och dokumentation fördes gällande sökningarnas tillvägagångssätt (Polit & Beck 2017). Sökningar påbörjades i utvalda databaser och dokumenterades stegvis för att ge möjlighet till identisk upprepning. Ett dokument upprättades där alla artiklar som ansågs kunna vara relevanta för litteraturstudien skrevs in. 8

9 Inklusionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara Peer Reviewed vilket innebär att de är granskade innan de publiceras (Polit & Beck 2017). Artiklarna skulle vara skrivna på svenska, engelska, norska eller danska och publicerade 2013 eller senare. Reviewartiklar exkluderades eftersom det enligt Polit och Beck (2017) innebär en sammanställning av artiklar inom ett forskningsområde. Tabell 1. Databassökning samt urval i CINAHL CINAHL Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Communication (MM) S2 Dementia (MH) S3 (S1) AND (S2) (MM) Major Concept, (MH) Major Heading Tabell 2. Databassökning samt urval i PubMed PubMed Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Communication (MeSH) S2 Dementia (MeSH) S3 (S1) AND (S2) S4 Nurs* S5 (S1) AND (S2) AND (S4) [] = externa dubbletter *= trunkering (MeSH) Medical Subject Headings [8] 4 3 Urval Urval 1 I fjärde steget utfördes första urvalet genom att artiklar granskades med utgångspunkt av lämplighet och relevans, där artiklar som ansågs irrelevanta eller olämpliga valdes bort (Polit & Beck 2017). Artiklarnas titlar och abstract lästes och de artiklar som verkade lämpliga mot syftet valdes ut och gick vidare till urval två. Urval 2 I femte steget utfördes urval två där artiklarnas hela innehåll lästes och granskades kritiskt och nya källor identifierades (Polit & Beck 2017). För att kontrollera artiklarnas relevans kontrollerades att de 58 artiklarna utgick från ett sjuksköterskeperspektiv samt fokuserade på 9

10 kommunikation med patienter med demens vilket resulterade i att åtta artiklar gick vidare till urval tre. Artiklar exkluderades i urval två då artiklarna inte följde forskningsprocessen eller var i fel kontext, exempelvis fokuserade på en annan yrkesgrupp än sjuksköterskor eller inte redovisade sjuksköterskans kontext separat i resultatet. Även artiklar som inte var etiskt hållbara föll bort. En manuell sökning utfördes för att finna fler artiklar och därmed få högre kvalitet gällande data att sammanställa till resultatet. Den manuella sökningen resulterade i tre nya artiklar som valdes utifrån samma kriterier som tidigare artiklar för att ge likvärdigt resultat i hela sökningen. Totalt genererade det i 11 artiklar från urval två. Urval 3 I sjätte steget genomfördes urval tre genom att sammanställa de utvalda artiklarna. Efter att ha läst igenom artiklarna ytterligare exkluderas en artikel då den inte svarade fullständigt mot syftet vilket resulterade i tio artiklar. En matris utformades bestående av artiklar som inkluderades i litteraturstudiens resultat. I matrisen redovisades författare, årtal, land, syfte, metod och huvudresultat (bilaga 1). I sjunde steget granskades artiklarna kritiskt enligt Polit och Beck (2017) granskningsmall Guide to an Overall Critique of a Qualitative Reasarch Report samt Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report för kvalitetssäkring av artiklar (Polit & Beck 2017). Tio artiklar återstod och blev utgångspunkt för litteraturstudiens resultat. Databearbetning I åttonde steget utfördes analys och sammanställning av information för att sedan kunna utforma teman/kategorier (Polit & Beck 2017). Artiklarna tilldelas varsin siffra från 1 10 för att kunna skilja dem åt. Relevanta delar i artiklarnas resultat markerades med olika färger beroende på vilken kategori de tillhörde. Sedan fördelades de markerade delarna av resultatet på nytt för att ge en bättre fördelning av resultatet. Det gjordes för att uppnå en tydligare fördelning av kategorierna. Sedan skrevs tänkbara huvudkategorier upp på post-it lappar för att ge en överskådlig bild av fördelningen. Artiklarna lästes även upprepade gånger för att urskilja likheter och skillnader i resultat, vilket genererade i fyra kategorier. Nionde steget bestod av sammanställning och summering av material (Polit & Beck 2017). Ett flertal fördelningar utfördes innan de slutliga kategorierna fastställdes för att få en så optimal och tydlig struktur i resultatets kategorier som möjligt. Forskningsetiska överväganden Enligt Polit och Beck (2017) bör etiska ställningstaganden tas för att inte förvanska data eller plagiera. Referenser ska vara korrekta och författaren ska ha äran för arbetet. Egna värderingar och åsikter ska inte påverka resultatet (Polit & Beck 2017). Studien utfördes med en så objektiv syn som möjligt för att inte påverka studiens resultat. Alla inkluderade artiklar redovisades i resultatet med en så jämn fördelning som möjligt, för att inte belysa någon artikel i större utsträckning än någon annan. Artiklarna lästes och granskades gemensamt för att säkerställa att de svarade mot syftet och för att uppnå ökad förståelse för innehållet i artiklarna. För att säkerställa korrekt översättning utan misstolkningar av artiklarna användes ett svensk-engelskt lexikon. I granskningen av artiklarna kontrollerades att etiska ställningstaganden redovisades samt om intressekonflikt förelåg. 10

11 Resultat Resultatet för litteraturstudien hade sin grund i tio artiklar varav sex var kvalitativa artiklar, tre var kvantitativa artiklar samt en artikel med blandad metod (bilaga 1). De fyra kategorier som framkom var Kommunikationssvårigheter mellan sjuksköterskor och patienter med demens, Bristande kunskap, Kommunikationsutbildning och Kommunikationsstrategier. (Se figur 2). Kommunikations -svårigheter mellan sjuksköterskor och patienter med demens Bristande kunskap Kommunikations -utbildning Kommunikations -strategier Figur 2. De fyra kategorier som studiens resultat byggdes på. Kommunikationssvårigheter mellan sjuksköterskor och patienter med demens I kategorin beskrivs olika kommunikationssvårigheter som framkom. Det kunde vara svårigheter från sjuksköterskans sida samt från patientens sida. Brorson et al. (2014) beskrev att sjuksköterskor uppgav svårigheter att kommunicera med patienter med demens orsakat av de kommunikationssvårigheter som uppstod i samband med demenssjukdom. Stirling et al. (2014) uppgav att det var av stor vikt att sjuksköterskor hade kunskap om demens och de svårigheter som medföljde gällande kommunikation (Stirling et al. 2014). Enligt Smythe et al. (2017) kunde bristande möjligheter för sjuksköterskan att delta i omvårdnaden leda till sämre relation till patienten, vilket kunde leda till att sjuksköterskan tolkade patientens behov av kommunikation samt behov av att uttrycka sina känslor som enbart symtom på demens. Hos patienter med demens var icke-verbal kommunikation viktigast (Krupic et al. 2016) eftersom förmågan att uttrycka känslor genom verbal kommunikation försämrades vilket 11

12 försvårade sjuksköterskans bedömning av patientens mentala hälsa (Wang et al. 2013). Även bedömning av fysiska symtom, såsom smärta, kunde försvåras hos patienter med demens eftersom deras kommunikationssvårigheter ledde till att symtom istället uttrycktes som förändringar i beteende såsom aggression, vägran att resa sig, rastlöshet eller förändringar i ansiktsuttryck (Wang et al. 2013; Brorson et al. 2014). Enligt Wang et al. (2013) uppkom repetitiva svar när sjuksköterskor och patienter repeterade sina budskap utan att lyckas möta varandra i kommunikationen. En orsak var att patienter med demens hade svårigheter att minnas vad sjuksköterskan frågat och orsakade svårigheter att ge respons till sjuksköterskan vilket gjorde att patientens beteende kvarstod. Bristande kunskap I kategorin beskrivs olika brister som framkom gällande kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter som kunde leda till att patienters behov inte möttes. Enligt Smythe et al. (2017) ansåg mer än hälften av deltagarna i studien att kommunikation med patienter med demens var utmanande och upplevdes som bristande, vilket visade på att det fanns behov av träning inom området. Wang et al. (2013) beskrev att sjuksköterskor många gånger försökte resonera med patienter som tappat förmågan till resonemang. Sjuksköterskor som saknade förmåga att förstå patientens underliggande budskap ledde till att information inte nådde fram vilket kunde orsaka misstolkningar av beteendemässiga uttryck eller missade möjligheter att fånga upp patientens verkliga behov. Patienter kunde uppvisa vandringsbeteende, aggressivt beteende eller matvägran för att de inte kunde uttrycka sina egentliga behov (Wang et al. 2013) och om sjuksköterskor inte anpassade sig till patienter som hade kommunikationssvårigheter misslyckades försök till kommunikation (Söderlund et al. 2016). Wang et al. (2013) uttryckte att många sjuksköterskor upplevde hjälplöshet i mötet med patienter som grät då de inte kunde tolka det känslomässiga beteendet. Enligt Wang et al. (2013) krävde kommunikation att båda parter använde samma språk för att effektivt kunna kommunicera och förstå varandra. Om båda parter höll fast vid deras egna intentioner och uppfattningar uppstod ingen fungerande kommunikation. Chao et al. (2016b) beskrev att sjuksköterskan ibland kunde repeterade en mening om patienten inte svarade vilket enligt Söderlund et al. (2016) kunde leda till kommunikation som enbart byggde på frågor om patienten inte tog initiativ till samtal eftersom sjuksköterskan då tog initiativ och ledde samtalet istället. Det kunde uppstå konversationer där sjuksköterskor och patienter talade om två skilda ämnen utan att anpassa sig till varandra vilket gjorde att de talade förbi, istället för med varandra. Kommunikationsutbildning I kategorin beskrivs hur utbildning inom kommunikation på olika sätt kunde förbättra sjuksköterskors bemötande samt förståelse för patienter, något som även gav positiva resultat för patienter med demens. I artiklarna framgick olika program, utbildningar och diskussionsunderlag för kommunikation och eftersom att de skiljde sig åt valdes de att benämnas på olika sätt, men alla syftade till att förbättra kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter med demens. Enligt Söderlund et al. (2016) upplevdes konversationer med patienter som förvirrande i början av kommunikationsutbildningen och sjuksköterskor verkade upptagna med att bedöma rimligheten i vad patienter berättade. Det verkade även som att sjuksköterskor ibland ställde frågor de redan visste svaret på för att hjälpa patienter att minnas eller för att kontrollera vad de 12

13 minns. Kommunikationsutbildningen resulterade i att sjuksköterskor blev mer kritiska och reflekterande över sitt sätt att bemöta patienter. Stirling et al. (2014) beskrev att sjuksköterskor ansåg att diskussionsunderlag kunde vara till stor hjälp för att upprätthålla en fungerande kommunikation (Stirling et al. 2014). Enligt Chao et al. (2016a) ökade programmet sjuksköterskors kompetens signifikant vilket var mycket positivt eftersom kompetens gällande bedömning av kommunikationskapacitet hos patienter hade stor inverkan på vården. Det upptäcktes även positiva effekter hos patienter med demens gällande minne, beteendemässiga problem och symtom på depression när sjuksköterskor utbildades inom kommunikation. Enligt Söderlund et al. (2014) fick sjuksköterskorna en ökad förståelse för hur viktig den egna rollen och bemötandet var i relation till patienternas välmående. Det framgick framförallt i situationer där patienter hade ett aggressivt beteende. Vandervoort et al. (2014) beskrev kommunikation som extra viktigt i mötet med patienter med demens i livets slutskede eftersom patienterna kunde uppleva kliniska komplikationer och symtom på oro. Genom att upprätthålla en fungerande kommunikation med patienterna kunde problem uppmärksammas i ett tidigare skede vilket gynnade patientens välmående (Vandervoort et al. 2014). Kommunikationsutbildningen gav positiva effekter för både sjuksköterskor och patienter och majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att utbildningsprogrammet i kommunikation bidragit med mycket användbar kunskap som förbättrade deras verbala samt icke-verbala kommunikation (Söderlund et al. 2014). Även de förvirrade konversationerna som upplevdes tidigare mellan sjuksköterskor och patienter blev färre mot kommunikationsutbildningens slut (Söderlund et al. 2016). Smythe et al. (2017) påvisade att deltagarna ansåg att alla skulle ha rätt att få utbildning gällande kommunikation oavsett vilka arbetsuppgifter deltagarna hade. Enligt Stirling et al. (2014) ansåg sjuksköterskor och deras kollegor att kommunikation gällande vård i livets slutskede och kunskap om demens behövde förbättras för att kunna uppnå en god kommunikation. Enligt Söderlund et al. (2014) ansåg sjuksköterskor att det var svårt att bryta invanda sätt att kommunicera och anpassa sig till det nya kommunikationssättet. Sjuksköterskor ansåg att kommunikationsutbildningen var ansträngande, tidskrävande och att kollegor ställde krav på sjuksköterskorna som ingick i utbildningen och ifrågasatte att det tog tid från sjuksköterskorna att utföra andra arbetsuppgifter. Utbildningsprogrammets fördelar var fler än nackdelarna och den ökade kunskapen gällande kommunikation hos sjuksköterskor resulterade i minskad arbetsrelaterad stress. Det beskrevs även att mötet med patienter med aggressivt beteende kunde upplevas som skrämmande, vilket efter genomgånget utbildningsprogram minskade då sjuksköterskor fick ökat självförtroende i liknanden situationer i framtiden. Sjuksköterskor var dock oroliga att deras kunskap skulle minska efter avslutat utbildningsprogram, då de nya kunskaperna kanske inte skulle användas i lika stor utsträckning. Mot kommunikationsutbildningens slut gav sjuksköterskor mer utrymme för patienterna att tala och erbjöd längre pauser i konversationen för att invänta patienternas respons (Söderlund et al. 2016). Chao et al. (2016b) utvecklade en kompetensskala för kartläggning gällande kommunikationsstrategier och graden av användning av kompetensskalan, vilket ökade sjuksköterskors medvetenhet om hur kommunikationshinder bemöttes och visade även på positiva effekter på sjuksköterskors kommunikation med patienter med demens samt val av kommunikationsstrategier. Kommunikationsstrategier I kategorin beskrivs olika typer av strategier som kunde ha positiv effekt på kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter med demens. 13

14 Enligt Chao et al. (2016b) fanns det olika kommunikationsstrategier för att skapa en bättre kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Det kunde vara att uppmuntra patienterna att uttrycka sig fritt samt med egna ord, vilket även Söderlund et al. (2016) påtalade då möjligheter till kommunikation fanns i fall där sjuksköterskan var observant och fångade upp intresse till samtal hos patienten, trots att vissa patienter försämrats i sin demens. Wang et al. (2013) beskrev att sjuksköterskor ibland försökte övertala och ge råd till patienter får att uppnå ett förändrat beteende vilket sällan gav ett positivt resultat eftersom patienter med demens ofta hade svårigheter att kommunicera. Enigt Chao et al. (2016b) var det effektivare att påstå hellre än att erbjuda möjligheter till patienter med demens. Kommunikation med patienter med demens bör ske på samma sätt som i mötet med patienter utan demens. Sjuksköterskor ansåg att det var av stor vikt att inte avidentifiera patienten utan istället etablera en sund kommunikation som kunde underlätta att fånga upp patientens sinnestillstånd och behov (Krupic et al. 2016). Det var av stor vikt att sjuksköterskor mötte patienter ansikte mot ansikte, skapade en naturlig ögonkontakt samt inte stirrade eller undvek patientens blick. Ögonkontakt hjälpte sjuksköterskor att se om patienten var uppmärksam under samtalet (Chao et al. 2016b). Sjuksköterskor verkande ibland upptagna med att bedöma rimligheten i vad patienten berättade (Söderlund et al. 2016), ett fenomen som även Wang et al. (2013) beskrev då sjuksköterskor många gånger försökte förklara verkligheten för patienter istället för att försöka förstå patientens verklighet. Enligt Chao et al. (2016b) kunde kommunikationsstrategier användas som var att tilltala patienten vid namn, att sjuksköterskan uppgav sitt namn, talade med en vänlig ton och anpassade samtalets volym och hastighet utifrån patientens förmågor. Samtal med patienter med demens bör byggas på koncisa, enkla och tydliga ord samt att inte avbryta patienten när hen tog initiativ till samtal. Det var även av stor vikt att sjuksköterskan talade vänd mot patienten och tog sig tid att hälsa på patienten även då sjuksköterskan var upptagen med arbete. Patienter med demens kunde ibland upprepa frågor många gånger under kort tid, något som skapade irritation hos sjuksköterskor som sen resulterade i dåligt samvete (Krupic et al. 2016), vilket Chao et al. (2016b) ansåg kunde lösas genom att sjuksköterskor bemötte patienter i sådana situationer på ett tålmodigt sätt. Söderlund et al. (2016) beskrev hur patienter blev mer tillbakadragna och tysta när sjuksköterskor tilltalade patienterna på ett barnsligt sätt, exempelvis talade om en påhittad nallebjörn där patienten skulle försöka ta reda på namnet på nallebjörnen. När sjuksköterskan övergick till att tala med patienten som en vuxen individ och frågade hur patienten mådde fick sjuksköterskan ett klart och tydligt svar. När patienten försökte samtala om något patienten själv valt bytte sjuksköterskan samtalsämne och talade om nallebjörnen på nytt vilket resulterade i att patienten åter blev tystlåten. Något även Chao et at. (2016b) uppmärksammade och ansåg kunde ge bättre resultat när sjuksköterskan istället gav komplimanger och uppmuntrade patienten till att ta initiativ till samtal. 14

15 Diskussion Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors kommunikation med patienter med demens. I resultatet framkom att utbildning av sjuksköterskor inom kommunikation gav högre kvalitet på vården, då kommunikationen blev bättre mellan sjuksköterskor och patienter. De kategorier som framkom från resultatet var Kommunikationssvårigheter mellan sjuksköterskor och patienter med demens, Bristande kunskap, Kommunikationsutbildning och Kommunikationsstrategier. Resultatdiskussion I studiens resultat, under kategorin Kommunikationssvårigheter mellan sjuksköterskor och patienter med demens, framkom att kommunikationen försvårades när patienten hade minnessvårigheter, bristande förmåga att uttrycka känslor verbalt och nedsatt verbal kommunikationsförmåga för att uttrycka fysiska symtom som exempelvis smärta. Det kunde istället uttryckas som aggression eller rastlöshet vilket kunde skapa svårigheter gällande bedömning av patientens mentala och fysiska hälsotillstånd. McConnell & Karel (2016) beskrev samma fenomen då patienter som hade minskad förmåga att uttrycka sig verbalt istället uppvisade beteenden såsom att de skrek, talade osammanhängande eller vägrade att ta emot vård. Heggestad et al. (2015) beskrev att patienter med nedsatt verbal kommunikationsförmåga även kunde vara en utmaning för sjuksköterskor när det gällde att se patienten som en relationell individ, vilket kunde skapa en upplevelse av att som patient vara lägre stående. Studiens resultat visade på att sjuksköterskor upplevde kommunikationssvårigheter med patienter med demens vilket kunde bero på att sjuksköterskor som deltog i omvårdnaden i mindre utsträckning kunde misstolka patientens behov. Något som även Ostaszkiewicz et al. (2015) beskrev då dokumentation och andra administrativa uppgifter tog tid från sjuksköterskan, vilket minskade möjligheterna att delta i omvårdnaden och kunde leda till att sjuksköterskan misstolkade patientens beteende. Beteendemässiga och psykologiska symtom vid demens [BPSD] beskrevs som vanligt förekommande. Sjuksköterskor såg det som ett sätt för patienten att kommunicera när deras kommunikationsförmåga försämrats. Författarna till litteraturstudien ansåg att om sjuksköterskor inte kunde se patienten som en jämställd individ påverkades hur patienten behandlades och bemöttes, vilket i sin tur borde ha en påverkan på hur patienten bemötte sjuksköterskan. Patienter med demens verkade kunna upplevas som besvärliga istället för att vårdpersonalen såg beteenden som ett försök till kommunikation. I studiens resultat, under kategorin Bristande kunskap, framkom att bristande kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter kunde leda till missade möjligheter att fånga upp patientens egentliga behov. Det framgick även att det fanns behov av utbildning inom kommunikation då mer än hälften av deltagarna i studien ansåg att kommunikationen med patienter med demens var krävande och bristfällig. Savundranayagam et al. (2017) menade att sjuksköterskor ibland hade en uppfattning om att patienter med demens inte kunde vara aktivt deltagande i kommunikationen. Det beskrevs även att sjuksköterskor många gånger misslyckades med att fånga upp patientens försök till kommunikation då de inte var mottagliga för vad patienten försökte uttrycka. Enligt Davies et al. (2014) fanns det brister inom kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter även inom palliativ vård. Enligt författarna till litteraturstudien borde ineffektiv kommunikation vara tidskrävande för verksamheten. Studiens resultat visade på omfattande brister gällande kommunikation vilket visade på ett stort behov av ökad kunskap inom området. 15

16 I studiens resultat, under kategorin Kommunikationsutbildning, framkom att sjuksköterskor upplevde patienter med aggressivt beteende som mindre skrämmande efter utbildningen eftersom sjuksköterskorna fick ett ökat självförtroende inför liknande situationer. Enligt Koder (2018) var det av stor vikt att BPSD identifierades vilket gjorde att det var avgörande att vårdpersonal inom geriatrisk vård kunde skilja på symtom på demens och symtom på ångest (Koder 2018). I studiens resultat framgick även att utbildning resulterade i att sjuksköterskor gav mer utrymme för patienter att tala och erbjöd längre pauser i konversationer istället för att, som tidigare beskrivits, försöka förklara verkligheten för patienter istället för att lyssna och försöka förstå patientens verklighet. Enligt Testad et al. (2007) genererade utbildning av vårdpersonal gällande BPSD i minskad förekomst av beteenden som aggressivitet i form av bitande, sparkade och spottade. Det gav ökade möjligheter att uppnå personcentrerad vård och vårdkvalitet. Daly (2017) beskrev att när sjuksköterskor gav mer utrymme för patienten att tala skapades en bättre kommunikation. Något som också överensstämde med resultatet var vikten av att visa intresse för vad patienten berättade och att lyssna på patienten. Enligt Kourkouta & Papathanasiou (2014) skapade god kommunikation vårdkvalitet och öppnade upp för en bättre relation mellan patienter och sjuksköterskor oavsett patientgrupp, något Murphy et. al. (2007) beskrev var av stor vikt även vid specifik vård riktad mot patienter med demens. Georgiou et al. (2013) ansåg att fungerande kommunikations- och informationsöverföring inom geriatrisk vård var en förutsättning för att uppnå patientsäkerhet och vårdkvalitet. Davies et al. (2014) jämförde palliativ vård hos patienter med demens och hos patienter med cancer. Det framgick att vården var bättre strukturerad hos patienter med cancer än hos patienter med demens. Tänkbara orsaker kunde vara de kommunikationssvårigheter som uppstod i samband med demenssjukdom, men även att palliativ vård med inriktning mot cancer var betydligt mer forskat på än palliativ vård vid demenssjukdom. Författarna till litteraturstudien menade att ökad kunskap om kommunikation skulle kunna förbättra vårdpersonalens arbetsmiljö eftersom patienternas beteenden bemöttes på rätt sätt och därmed minskade risken för att vårdpersonal blev utsatt för fysiskt våld eller skällsord. Det framkom tydligt att det fanns en överförbarhet mellan vård av patienter med demens, cancer och inom den palliativa vården. I studiens resultat, under kategorin Kommunikationsstrategier, framkom att sjuksköterskor ansåg att det var av stor vikt att inte avidentifiera patienten utan bygga en kommunikation som fångade upp patientens sinnestillstånd och behov. Det kunde underlättas genom att tilltala patienten vid namn, tala med vänlig ton, samt att samtalets volym och hastighet anpassades utifrån patientens förmågor, vilket även Daly (2017) beskrev som viktiga delar i kommunikation och bemötande inom äldrevård. Enligt Daly (2017) och Hansen et al. (2016) var anpassning av samtal utifrån patientens förmåga betydelsefull i all kommunikation med äldre patienter. Vikt lades på att kommunikationen skulle anpassas utifrån patientens förmågor, så att språket inte blev för avancerat eller förenklat. Enligt studiens resultat tilltalade sjuksköterskor ibland patienter på ett barnsligt sätt, till exempel genom att samtala om en påhittad nallebjörn vilket gjorde patienterna tillbakadragna och tysta. När sjuksköterskor istället talade med patienten som en vuxen individ och till exempel frågade hur patienterna mådde fick sjuksköterskan ett klart och tydligt svar. Ett annat exempel var enligt Heggestad et al. (2015) att anhörig ansåg att personalen behandlade patienten ovärdigt eftersom de var upptagna med att utföra sina arbetsuppgifter istället för att ta sig tid att kommunicera med patienten. Det var vanligt förekommande att personalen samtalade med varandra medan de vårdande patienten istället för att tala till patienten vilket skapade situationer där personalen talade över patientens huvud. Litteraturstudiens författare ansåg att många kommunikationsstrategier som framkom kunde ses som självklara, som till 16

17 exempel att presentera sig och vända sig till patienten, men utifrån resultatet som framkom visade det på att det behövde läggas tyngd på även de enklaste saker för att få en medvetenhet om kommunikation. Travelbee (1971) teori ansågs kunna kopplas ihop med resultatet i litteraturstudien i stor utsträckning. Patienter kommunicerade med sjuksköterskor ständigt på olika sätt genom uppförande, kroppshållning, olika ansiktsuttryck, gester samt beteenden. I varje möte uppstod möjligheter för sjuksköterskor att lära känna patienter bättre och därmed gavs möjlighet att möta patientens behov. För att uppnå det krävdes att sjuksköterskors beteende och handlingar var av syfte att ge patienter stöd. Genom att förstå vad patienter kommunicerade kunde sjuksköterskan få fram information att bygga patientens omvårdnad på (Travelbee 1971). Det stämde väl överens med studiens resultat och även vad McConnell & Karel (2016) beskrev då patienter med demens med nedsatt kommunikationsförmåga kommunicerade i stor utsträckning men på ett sätt som var svårare för sjuksköterskan att tolka. Vidare beskrev Travelbee (1971) samband mellan att sjuksköterskor hade en ökad kunskap vad det gällde kommunikation och en ökad förmåga att på ett kunskapsbaserat, kreativt och skickligt sätt kunde kommunicera med patienter och få fram information om patienter som kunde användas för att nå bättre omvårdnadsresultat som även framkom i studiens resultat. Författarna till litteraturstudien fann att det Travelbee beskrev i sin teori fortfarande var aktuellt eftersom artiklarna i studiens resultat fortfarande talar om samma områden som det Travelbee skrev om. Något som framkom vid genomgång av artiklarna i studien var att anhöriga var en viktig del i patienternas vård eftersom patienter med demens hade försämrad kommunikationsförmåga. När sjuksköterskor kommunicerade med anhöriga kunde de i större utsträckning uppfylla patientens behov och få en ökad kunskap om patientens livshistoria. Det beskrevs även av Heggestad et al. (2015) då kunskap om patientens livshistoria gav sjuksköterskor ökade möjligheter att bekräfta och lugna patienten. Även om studien inte riktade in sig på anhöriga ansåg författarna att det var en viktig del som behövde nämnas eftersom anhöriga är en så viktig del i vården av patienter med demens. Metoddiskussion Litteraturstudien gjordes enligt Polit och Beck (2017) nio steg för att studien skulle kunna replikeras och ge ett, i största möjliga utsträckning, likvärdigt resultat. Databaser som användes för artikelsökning var CINAHL som var i kontexten omvårdnad och databasen PubMed som innefattade forskningsområden inom både medicin och omvårdnad. För att få relevanta sökträffar i databasen PubMed adderades nurs* till sökningen för att generera fram artiklar som föll inom kontexten omvårdnad. Sökning gjordes även i databasen PsycINFO som innefattade forskningsområden riktade mot psykiatri (Polit & Beck 2017). Sökningen genererade inte i några nya artiklar och redovisades därför inte i tabellform. MeSH - termer som valdes ut var Communication och Dementia. Det testades andra sökningskombinationer där sökord lades till, såsom sökorden Job experience, Nurses experience och Experience i kombination med Communication och Dementia. Dock kunde inga ytterligare sökningar utföras utan att relevanta artiklar förlorades vilket gjorde att enbart två sökord användes samt nurs* som fritext i de databaser som inte enbart var i omvårdnadskontext. Efter urval två återstod åtta artiklar från databassökningarna, vilket ledde till att ett beslut fattades gällande att utföra manuella sökningar som resulterade i två nya artiklar som gick vidare till resultatet. Den manuella sökningen utfördes för att en tillräcklig mängd data skulle 17

18 erhållas för bearbetning och därmed generera fram ett resultat som kunde granskas och sammanfattas. Litteraturstudien utfördes med en induktiv ansats vilket innebar att delar sammanställdes till en helhet (Polit & Beck 2017). Den funna informationen resulterade i att fyra kategorier utkristalliserade sig. Båda författarna läste igenom artiklarna upprepade gånger för att säkerställa att artiklarna svarade mot studiens syfte, något som ansågs styrka studiens trovärdighet. I studien valdes att inte använda citat då de kunde misstolkas genom att citaten blev tagna ur sin kontext. Exkludering av citat i studien ansågs vara en styrka. I artiklarna skrevs det om olika utbildningar, program och diskussionsunderlag. I litteraturstudien valdes att benämna de olika på samma sätt som de benämns i artiklarna för att inte riskera misstolkningar. För att minska risken att resultatet skulle påverkas av tidigare kunskap och uppfattningar diskuterades artiklarnas innehåll mellan författarna till litteraturstudien. Artiklar i båda databaserna valdes bort där innehållet i titel och abstract inte var överensstämmande med studiens syfte. Artiklarna som valdes ut till resultatet bestod av 10 artiklar varav sex var kvalitativa artiklar, tre var kvantitativa artiklar samt en artikel med blandad metod. Det ansågs som en styrka att flertalet artiklar var kvalitativa då det gav en fördjupad uppfattning av området. Enligt Polit och Beck (2017) skulle ett resultat som enbart var byggt på kvalitativa artiklar kunna ge ett djupare resultat, men inte lika brett. Kvantitativa artiklar kunde ge mer bredd åt resultatet eftersom de innefattade ett större antal studiedeltagare (Polit & Beck 2017). Därav inkluderades artiklar med olika forskningsmetoder för att få en bredare bild av forskningsläget. Artiklarna som låg till grund för litteraturstudiens resultat var från olika länder vilket kunde ha påverkat resultatet. I olika länder fanns det olika typer av vårdkulturer som inte alltid var motsvariga den vårdkultur som fanns i Norden. I artiklar från Taiwan benämndes sjuksköterskor alltid som kvinnor, vilket inte kunde återspeglas i den svenska vården. Det kunde även identifieras kommunikationsbrister i länder där det fanns ett flertal språk inom samma land. Det kunde ha genererat i annorlunda resultat gällande kommunikation. I litteraturstudien lades det dock inte någon vikt på området då artiklar som hade huvudfokus på etnicitet valdes bort, då de inte svarade mot studiens syfte. I studien framkom artiklar som var skrivna av samma författare, två artiklar skrivna av Söderlund och två skriva av Chao. Söderlunds studier var skriva olika år medan Chaos artiklar var skrivna samma år. Dock skiljde sig övriga författare åt som deltog i studierna, vilket borde gett artiklarna ett tillräckligt varierande resultat. Det hade varit önskvärt att alla artiklar hade haft olika författare men eftersom artiklarna svarade mot litteraturstudiens syfte kunde de inte exkluderas då all forskning som svarade mot syftet och uppfyllde kraven för att delta skulle inkluderas för att uppnå ett rättvist resultat. Resultatet grundades på artiklar från åren vilket genererade i tillräckligt antal relevanta artiklar och därför behövde ingen sökning utföras med äldre artiklar. Litteraturstudien sträckte sig över årsskiftet vilket gjorde att artiklar kunde ha publicerats efter databassökningen utfördes och därmed inte ingick i studien. Studien utfördes på begränsad tid vilket kunde ha påverkat studiens resultat eftersom granskningen kunde ha gjorts mer djupgående och eventuellt lyft andra aspekter om studien pågått under en längre tid. De kategorier som framkom var svåra att separera från varandra eftersom allt i resultatet på olika sätt hängde ihop. 18