Antagen av samverkansnämnden

Transkript

1 Politisk viljeinriktning för vården av patienter med bröst-prostata- och tjock- och ändtarmscancer i Uppsala-Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av samverkansnämnden

2 Samverkansnämndens rekommenderar sjukvårdsregionens landsting att; följa Socialstyrelsens nationella riktlinjer för bröst-prostata- och tjock- och ändtarmscancervård följa den framtagna Regionala cancerplanen som bland annat innebär att alla patienter ska få tillgång till en kontaktsjuksköterska. Regionala cancercentrum ska: stödja och följa den framtagna Regionala cancerplanen som bland annat innebär att alla patienter ska få tillgång till en kontaktsjuksköterska följa och driva på arbetet med vårdprocesser och nivåstruktur, för att höja kvaliteten på cancervården. tillhandahålla statistik till landstingen för uppföljning av riktlinjens rekommendationer årligen Regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer ska: följa upp givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen och rapportera till samverkansnämnden årligen. inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår inom regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer använda relevanta indikatorer för att följa upp vården av bröstprostata- och tjock- och ändtarmscancer. Regionala utbildningsrådet ska: ta fram ett förslag på utbildning för kontaktsjuksköterskor i regionen och säkerställa att den kan starta innan utgången av Detta förutsätter att regionens lokala RCC är överens om uppdragsbeskrivning och därmed innehåll i utbildningen.

3 Syfte med den politiska viljeinriktningen jämlik vård Den politiska viljeinriktningen är ett för regionen förtydligande av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för bröst-prostata- och tjock- och ändtarmscancervård och utgör Samverkansnämndens rekommendationer till landstingen. Den har som syfte att bidra till en mer jämlik vård inom regionen, vidare vara stöd för styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationen i budget- och planeringsprocesserna. Inledning Cancer räknas till gruppen folksjukdomar. Antalet cancerfall (incidens) ökar nationellt och i regionen samtidigt som forskningen gör ständiga framsteg. Ökningstakten är jämförbar med ökningen beräknat på nationell nivå. (figur1) Ett par av orsakerna till detta är vår ökande livslängd och förändrade livsstil år år år 0-19 år Regionala cancercentrum Den nationella cancerstrategin, SoU 2009:11 har medfört att landsting och regioner satsat på att förbättra cancervården på ett sätt som inte tidigare prövats inom någon av de andra folksjukdomarna. Bildandet av Regionala cancercentra (RCC) är det som drivit förbättringsarbetet framåt i hela landet. Målen är desamma för hela landet och samverkan sker inom en rad områden.

4 En gemensam utvecklingsplan för cancerområdet är under framtagande där centrala frågor är att stärka patientens ställning exempelvis genom att säkra tillgången på kontaktsjuksköterskor, att ta fram strategier för hur vi ska klara kompetensförsörjningen i sjukvårdsregionen och inte minst hur vården ska struktureras för att cancerpatienten ska få tillgång till den allra bästa vården oavsett var man är bosatt. Regionalt pågår ett arbete med detta inom urologisk, gynekologisk och tjock- och ändtarmscancer. Resultatet av det arbetet kommer att fastslås i den regionala utvecklingsplanen. Enligt plan ska den antas av samverkansnämnden i oktober. På nationell nivå pågår också ett arbete med att skapa en struktur för mer avancerade eller sällsynta diagnoser, vilket kommer att påverka arbetet i vår egen sjukvårdsregion. Klarar inte de sju ingående landstingen att samla behandling av mer avancerade eller sällsynta diagnoserna minskar våra möjligheter att få nationella centra till sjukvårdsregionen. Läkemedel För närvarande sker en snabb utveckling när det gäller läkemedelsbehandling vid bröstprostata och tjock- och ändtarmscancer. Det kommer att påverka kostnaderna för landstingen i regionen och även på sikt förväntas kostnaderna kvarstå. Det handlar om att nya läkemedel godkänns, att nya indikationer tillkommer för befintliga läkemedel samt att kostnaderna för befintliga läkemedel kan förändras. Utvärderingen Socialstyrelsen utvärderade under 2013 bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården utifrån indikatorerna i Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården som publicerades Utvärderingens huvudsakliga syfte har varit att belysa kvalitet och effektivitet i cancervården. Utvärderingen visar att det finns stora skillnader i resultat mellan landstingen och regionerna för flera av indikatorerna. Till exempel låg landstingen i Uppsala/Örebro-regionen på mellan procents deltagande i multidisciplinär konferens för bröstcancer och procents deltagande för tjock- och ändtarmscancer under Däremot visar utvärderingen inget exempel där något av landstingen har svagare resultat för samtliga indikatorer inom en cancersjukdom. Socialstyrelsen bedömer att utvecklingen inom bröstcancervården ser positiv ut. Utvärderingen av prostatacancervården visar på stora variationer i resultat och att landstingen inte når upp till önskvärda resultat för flera av indikatorerna. Resultaten för tjocktarm- och ändtarmscancervården har förbättrats de senaste åren men visar även stora variationer mellan landstingen och sjukhusen.

5 Mål, rekommendationer och ekonomiska konsekvenser enligt Nationella riktlinjer Gemensam rekommendation för alla tre cancerdiagnoserna. Rekommendation Bedömning vid multidisciplinär konferens Multidisciplinär konferens skapar förutsättningar för att ge rätt behandling till rätt patient. I en multidisciplinär konferens gör specialister inom olika områden till exempel kirurgi, onkologi, patologi, cytologi, bildmedicin, palliativ medicin eller omvårdnad en samlad bedömning av olika patienters situation och vilken typ av vidare utredning och behandling som är lämplig för respektive patient. De multidisciplinära konferenserna är särskilt viktiga för att bestämma rätt tumörstadium och tumörens egenskaper. Tumörens egenskaper och stadium kan helt avgöra om patienter har nytta av en operation, strålbehandling, läkemedelsbehandling eller palliativ behandling. Konferenserna är också viktiga för att kunna identifiera tidiga tumörer som kan behandlas mer skonsamt, exempelvis i syfte att bättre bevara ett organs funktion. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda multidisciplinär konferens vid bröstcancer, prostatacancer med hög risk och tjockeller ändtarmscancer. Åtgärden skapar förutsättningar för att ge rätt behandling till rätt patient. Regionens bedömning är En ökad andel patienter som diskuteras vid multidisciplinär konferens och större krav på konferensens kompetens kommer att innebära en delvis ökad arbetsbelastning men också behov av omstrukturering. Möjlighet till videokonferens med större enhet behöver förbättras och utnyttjas mer vilket på kort sikt kan innebära en ökad kostnad. Dock kommer det på längre sikt att plana ut då detta ger förutsättningar för optimal utredning och behandling. Rekommendation Uppföljning samt råd och stöd av kontaktsjuksköterska Uppföljning av en kontaktsjuksköterska, som ger psykosocialt stöd och råd om symtomlindring, har betydelse för patientens upplevelse av sjukdomen samt för patientens möjlighet att bearbeta sin kris. Insatserna har även betydelse för att uppnå bästa behandlingsresultat. Insatserna är angelägna redan vid diagnostillfället och behövs ofta genom hela behandlingstiden. En kontaktsjuksköterska kan både ge råd till patienten, bidra till symtomlindring och förmedla kontakter med andra vårdgivare inom vården. En kontaktsjuksköterska kan även säkerställa att det vid behov finns tillgång till ett utvidgat psykosocialt stöd samt ta hänsyn till närståendes behov av liknande stöd. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kontaktsjuksköterska för patienter med bröst-, prostata-, tjocktarms- eller ändtarmscancer. Åtgärden kan ge positiva effekter på livskvalitet och symtomlindring. Dessutom minskar åtgärden onödigt långa väntetider. Regionens bedömning är För att hälso- och sjukvården ska kunna uppnå Socialstyrelsens föreslagna mål att 100 procent ska få åtgärden bedömer vi att kostnaden kommer att öka på kort sikt. Det kommer att krävas

6 ökade personalresurser, förändrad praxis och ökade utbildningsinsatser. Med fler och vidareutbildade kontaktsjuksköterskor förväntas dock kostnaderna för cancerpatienters kontakter med sjukvården plana ut eller minska på längre sikt, genom kortare ledtider och förbättrad kontinuitet i vården. Det är svårt att få en klar bild av kontaktsjuksköterskefunktionen i regionen. Flera enkäter är gjorda, både landstingsvis och diagnosspecifikt över hela regionen. En uppskattning är att ca 40 sjuksköterskor per landsting uppfattar att de arbetar helt eller delvis efter definitionen för kontaktsjuksköterska. De flesta av dessa sjuksköterskor arbetar på kirurgkliniker och huvudsakligen med patienter med bröstcancer. Patienter med prostatacancer har i mycket mindre utsträckning möjlighet till kontaksjuksköterska. Det är också färre kontaktsjuksköterskor som arbetar på onkologenheter. Riktlinjernas fokusering på tre diagnoser kan skapa risk för undanträngningseffekter. Det är därför viktigt att lyfta fram övriga cancerdiagnoser och tydliggöra att riktlinjen även omfattar dessa grupper i tillämpliga delar. Nedanstående punkter är hämtade ur regionala cancerplanen: Från och med 2015 ska alla cancerpatienter i sjukvårdsregionen (härefter alla patienter ) ha tillgång till en kontaktsjuksköterska. Alla patienter ska från 2015 erbjudas en individuell vårdplan. Planen ska förutom behandlingsinformation också innehålla individuellt anpassade cancerrehabiliterande åtgärder. Landstingen ska formulera en plan för hur arbetet med att införa kontaktsjuksköterskor för samtliga cancerpatienter ska gå till. Arbetet ska vara genomfört senast vid utgången av Den nationellt framtagna Min vårdplan ska införas i regionen för alla cancerpatienter senast under Planen ersätter inte den individualiserade information som varje patient måste ha, dokumentet syftar till att medvetandegöra vilken typ av information som är absolut nödvändig för att patienten själv ska förstå sin situation och vad hen har rätt att få information om. Patientrådet efterfrågar information/utbildning för att varje patient ska förstå vad just min cancerdiagnos är och innebär. All information ska därför lämnas både muntligt och skriftligt för att patienter och närstående ska kunna repetera informationen och få möjlighet att utifrån densamma formulera frågor till kontaktsjuksköterska eller läkare. Införandet av Min vårdplan ska följas upp på landstingsnivån och återrapporteras till RCC. Bröstcancer Varje år får ca 8000 personer diagnosen bröstcancer, det är den vanligaste formen av cancer hos kvinnor och utgör ca 30 procent av de diagnostiserade cancerfallen. Insjuknandet i bröstcancer har fördubblats sen 1960, medan antalet som avlider har minskat med 30 procent. Prognosen för bröstcancer i Sverige är i internationella jämförelser mycket god, trots det finns

7 skillnader på ca 8 procent på femårsöverlevnad i landstingen. Samtliga centrala rekommendationer inom bröstcancerområdet är i princip införda och praxis idag. Rekommendation Förbehandling inför bröstbevarande kirurgi. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda förbehandling vid HER2-positiv bröstcancer i stadium II samt vid bröstcancer i stadium II med aggressiv tumörtyp. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har samma effekt som läkemedelsbehandling efter operation samt att en ökad andel kan genomgå bröstbevarande kirurgi. Rekommendation Vävnadsprov Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda åtgärden. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden förändrar handläggningen hos ungefär 15 procent av patienterna. Det innebär att hälso- och sjukvården kan ge rätt behandling till rätt patientgrupp. Regionens bedömning är Idag behandlas endast cirka 5 procent av kvinnor med bröstcancer med så kallad neoadjuvant behandling i vår region. En ökning kommer att innebära en viss kostnadsutveckling. Vävnadsprov av metastaser är eftersträvansvärt och genomförs i regionen. Alltså bör rekommendationerna inte ge ökade kostnader. Prostatacancer Prostatacancer är den vanligaste formen bland män och utgör ca 30 procent av de diagnostiserade cancerfallen hos män, ca prostatacancer. 80 procent av alla män som får symtom av prostatacancer är över 70 år. I mitten av 1960 talet var femårsöverlevanden 45 procent och under mitten av 1990 talet var den 70 procent. Mycket av förbättringen av femårsöverlevnaden beror på tidig diagnostisering och inte på att livslängden på den som diagnostiserats har ökat. Rekommendation Aktiv monitorering Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda åtgärden aktiv monitorering vid prostatacancer med låg eller mycket låg risk. Åtgärden minskar risken för onödig behandling (operation eller strålning) med bestående biverkningar. Rekommendation Lymfkörtelutredning Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda utvidgad lymfkörtelutrymning i bäckenet i samband med radikal prostataektomi vid mellan och högriskcancer utan metastaser.

8 Rekommendation Kombinationsbehandling med strålning och hormonbehandling Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kombinationsbehandling med strålning och hormonbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer (T3 T4) med hög risk. Åtgärden innebär en stor nytta för patienten jämfört med enbart strål- eller hormonbehandling i form av förlängd överlevnad med 8 10 procentenheter Rekommendation Behandling vid skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården erbjuda docetaxel eller enzalutamid (efter cytostatikabehandling) som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården erbjuda abirateron före eller efter cytostatikabehandling som palliativ behandling till personer med symtomgivande skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Regionens bedömning är Föreslaget mål är att minst 95 procent av patienter med låg risk prostatacancer ska erbjudas aktiv monitorering upp till 75 års ålder. Det innebär att det behövs ökade resurser både inom urologisk mottagningsverksamhet och inom patologi. Det är viktigt att uppmärksamma att detta kräver mer information till patienterna. Lymfkörtelutrymning vid prostatacancer är mycket omdiskuterad. I de nationella riktlinjerna fastställer man att det inte finns något vetenskapligt underlag som talar för eller emot nyttan av lymfkörtelutrymning och man har därför givet det rekommendationen FOU. I Uppsala- Örebro regionen skiljer sig användningen av lymfkörtelutrymning stort mellan länen. Det är därför viktigt att detta ingrepp endast görs inom ramen av vetenskapliga studier för att vi ska få fram kunskap om nyttan av lymfkörtelutrymning. Att endast göra lymfkörtelutrymning inom ramen för studier kommer minska antalet ingrepp och därmed sänka kostnaderna. En skandinavisk studie har visat att man med kombinationsbehandling av strålning och hormoner kan få ett mycket bra behandlingsresultat av lokalt avancerad prostatacancer. I de nya nationella riktlinjerna har behandlingen fått en hög prioritet med målet att 60 procent av patienterna ska erbjudas behandlingen. I dagsläget når Uppsala-Örebro regionen inte målet och skillnaderna är stora mellan länen. För att nå målet behöver regionens onkologkliniker resurser för att klara det ökade behovet av strålning. Användningen av Docetaxel i den palliativa fasen av prostatacancer får en mycket hög prioritet. En ny svensk studie visar en kraftig underanvändning av Docetaxel för prostatacancer. Då detta är en behandling som förbättrar patienternas livskvalitet under den palliativa fasen och dessutom förlänger överlevnaden, så bör användningen av Docetaxel i regionen öka. Detta medför en ökad kostnad för onkologklinikerna i regionen. Det har under de senaste åren tillkommit en ny rad effektiva medel mot kastrationsresistent prostatacancer som t.ex. Abirateron och Enzalutamid. Ytterligare preparat kommer att lanseras de närmaste åren. I dagsläget finns det skillnader i användningen av dessa preparat inom regionen, vilket leder till en ojämnlik vård. Här behövs ett gemensamt synsätt men

9 under alla förutsättningar kommer dessa nya preparat kraftigt öka kostnaden för läkemedel inom prostatacancervården de närmaste åren. Tjocktarms- och ändtarmscancer Tjocktarms- eller ändtarmscancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige med cirka nya insjuknanden årligen. Nästan all tjocktarms- eller ändtarmscancer är av körteltyp (adenocarcinom). En tredjedel av tumörerna startar i ändtarmen och två tredjedelar i tjocktarmen. Kirurgi är den viktigaste åtgärden i botande syfte vid behandling av tjocktarmseller ändtarmscancer. I regel kan en operation genomföras elektivt, det vill säga planeras och utföras vid ett bestämt tillfälle. Att personer med rätt kompetens utför planerade och akuta operationer är av stor betydelse för patienten eftersom det minskar risken för komplikationer och ökar chansen för en lyckad operation. Rekommendation PET-DT för kartläggning av tumörens utbredning Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda preoperativ kartläggning av tumörutbredning med PET-DT vid nydiagnostiserad lokalt avancerad tjockeller ändtarmscancer där kurativ behandling är aktuell och där planerad behandling innebär risk för påtaglig belastning för patienten. Undersökningen bör också erbjudas inför kurativt syftande metastaskirurgi eller kirurgi av ett lokalt återfall. Åtgärden innebär en förändrad handläggning för ungefär en fjärdedel av patienterna, eftersom den skiljer ut vilka patienter som kan respektive inte kan komma ifråga för kurativt syftande behandling. Rekommendation Planerad operation öppen eller laparoskopisk Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda åtgärderna öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna direkt får bort primärtumören och eventuella regionala metastaser samt ger en femårsöverlevnad på procent. De två åtgärderna ger helt jämförbara resultat när det gäller chansen till bot och riskerna för komplikationer. Laparoskopisk kirurgi verkar dock ge en något längre operationstid men kortare vårdtid och snabbare återhämtning för patienten. Rekommendation Strukturerad analys och handläggning av vävnadsprov och bortopererad vävnad Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården genomföra åtgärden. Avgörande för rekommendationen är att en strukturerad analys och handläggning avsevärt förbättrar och höjer kvaliteten på den information som ska ligga till grund för valet av behandling och uppföljningsprogram. Åtgärden medför inte heller en högre kostnad än en ostrukturerad analys eller handläggning och tar inte längre tid. Tvärtom kan det vara tidsbesparande eftersom svaret mer sällan behöver kompletteras.

10 Regionens bedömning är Rekommendationen PET-DT för kartläggning innebär att antalet undersökningar kommer att öka, uppskattningsvis med 75 procent. Detta medför också ökade kostnader. En kartläggning av hur regionens PET-DT resurser utnyttjas har genomförts och lämnats för ställningstagande om vilka eventuella investeringar som kan bli nödvändiga. Förutom ökat antal undersökningar, och därmed behov av fler PET-DT i regionen, kommer det att innebära ökade krav på kompetens vid multidisciplinära konferenser. Radiolog med PET-DT kompetens och erfarenhet av att bedöma dessa undersökningar kommer att behövas i större utsträckning. Andelen laparoskopiskt utförda operationer är låg internationellt sett men ökar tydligt. I Uppsala Örebro regionen utfördes procent av operationerna laparoskopiskt vilket är fler än i riket som helhet (17 procent). För att kunna följa rekommendationen att erbjuda såväl laparoskopisk som öppen kirurgi med hög kvalitet samt ha en god grund för utbildning förutsätter en viss storlek på operationsvolym. Ytterligare nivåstrukturering är nödvändig. Strukturerad analys och handläggning används delvis redan idag och stor vikt bör läggas på att alla enheter följer rekommendationen då det höjer kvaliteten utan att mer resurser behövs. För att den patologiska analysen och handläggningen ska genomföras på ett strukturerat sätt finns det dokumentations- och svarsmallar som anger vilka faktorer patologen ska bestämma, värdera och redovisa. Dessa faktorer har relevant klinisk betydelse och det är av största vikt att dokumentationen görs direkt från ansvarig patolog och inte via flera olika steg. Uppföljning Socialstyrelsen har tagit fram indikatorer för nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer. De flesta är idag möjliga att mäta med hjälp av befintliga datakällor. Övriga är så kallade utvecklingsindikatorer. Med undantag för utvecklingsindikatorer och några nytillkomna indikatorer finns nationella målnivåer uppsatta för de flesta av indikatorerna. Målsättningen är att följa upp cancervården utifrån relevanta indikatorer ur ett kunskapsstyrningsperspektiv. Samverkansnämnden förväntar sig att: Respektive landsting ger berörda verksamheter i uppdrag att följa upp sina resultat utifrån relevanta indikatorer i de nationella riktlinjerna för vid bröst- prostata och tjock- och ändtarmscancer. Relevanta indikatorer används för att följa upp cancervården inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår inom regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer. Givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen följs upp av regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer.

11 Sammanfattning av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser landstingen i U/Ö regionen Samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen anser att riktlinjerna är väl genomarbetade. De har tydlig struktur och täcker väl de områden inom bröst- prostata och tjock- och ändtarms-cancersjukdomar där behoven av vägledning och beslutsstöd är som störst. Utifrån genomgångar i olika grupperingar inom och mellan våra landsting konstateras att det i regionen finns vissa praxisskillnader som är viktiga att tydliggöra och åtgärda vid implementeringen av riktlinjerna. Vår sammanfattande bedömning är att ett antal av rekommendationerna i riktlinjerna leder till ett ökat resursbehov. Införandet av kontaktsjuksköterska med målnivån 100 procent kommer att innebära extra kostnader i form av ökade personalresurser, förändrad praxis och ökade utbildningsinsatser. Med fler och framför allt vidareutbildade sjuksköterskor förväntas dock kostnaderna för cancerpatienternas kontakter med vården plana ut och på sikt minska, genom att ledtider kortas och kontinuiteten i vården förbättras. En ökad användning av PET-DT kommer på kort sikt att leda till ökade kostnader. Det är oklart om PET-DT resurserna i regionen är tillräckliga för det ökade behovet. Det råder också osäkerhet om hur stora kostnaderna för nya läkemedelsbehandlingar kommer att bli, klart är att de kommer att öka. Generellt så saknas rekommendationer om patientupplevd kvalitet i riktlinjerna. Det är viktigt att kunna värdera patientens tillstånd utifrån ett helhetsperspektiv. Riktlinjernas förslag ställer stora krav på ökad kompetens och kapacitet inom vissa medicinska specialiteter, varav några redan idag utgör bristområden inom en del landsting. Urologi och patologi är exempel områden där det idag råder brist på specialister.

12 1 Politisk viljeinriktning för vård och omsorg vid demenssjukdom i Uppsala-Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella Utvärdering 2014 Antagen av Samverkansnämnden

13 2 Rekommendationer och beslut i sammanfattning Samverkansnämnden rekommenderar att landstingen ska: Följa Socialstyrelsens kunskapsstöd för vård och omsorg vid demenssjukdom som omfattar nationella riktlinjer samt nationell utvärdering. Fortsätta att utveckla ett personcentrerat och teambaserat arbetssätt tillsammans med kommunerna för vård och omsorg av personer med demenssjukdom. Öka personalens kunskap om tidiga tecken på demenssjukdom även inom verksamheter som inte primärt arbetar med målgruppen, som t.ex. akutverksamheter Skapa förutsättningar för att primärvården får tillräckliga förutsättningar, både i form av kunskap och resurser, för att arbeta med tidig upptäckt, utredning och behandling av personer med demenssjukdom. Se över förskrivning av demensläkemedel och vid behov vidta åtgärder för att öka andelen personer som får tillgång till läkemedel Följa upp täckningsgraden i relevanta kvalitetsregister och vid låg täckningsgrad vidta åtgärder Samverkansnämnden beslutar att regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer ska: Följa upp givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen och rapportera till samverkansnämnden årligen. Inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår inom regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer använda indikatorer för att följa upp vård och omsorg vid demenssjukdom. Samverkansnämnden beslutar att regionala utbildningsrådet ska: Utreda möjligheten till att skapa längre utbildning och annan kompetensutveckling inom demensområdet i regionen efter det att de statliga satsningarna har upphört.

14 3 Syfte med den politiska viljeinriktningen jämlik vård Den politiska viljeinriktningen är ett för regionen förtydligande av Socialstyrelsens rekommendationer i den nationella utvärderingen av vård och omsorg vid demenssjukdom och utgör Samverkansnämndens rekommendationer till landstingen. Den har som syfte att bidra till en mer jämlik vård inom regionen, vidare vara stöd för styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationen i budget- och planeringsprocesserna. Den politiska viljeinriktningen har utformats med utgångspunkt från Socialstyrelsens utvärdering av vård och omsorg vid demenssjukdom. Utvärderingen har baserats på indikatorerna i Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Riktlinjerna som publicerades 2010 har fått ett stort genomslag, både inom landstingen och inom kommunerna Det har tagits fram vårdprogram eller andra riktlinjer och omfattande utbildningssatsningar har genomförts. Begreppet personcentrerad omvårdnad har fått ett stort genomslag i verksamheter som arbetar med personer med demenssjukdom. I utvärderingen lyfts även ett antal förbättringsområden som berörs närmare nedan. Inledning Det finns ungefär personer med demenssjukdom i Sverige. Risken att insjukna i demenssjukdom ökar med stigande ålder. Åtta procent av alla som är 65 år eller äldre och nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre har en demenssjukdom. Varje år insjuknar drygt personer i en demenssjukdom och ungefär lika många med demenssjukdom dör. Det finns inget som tyder på att risken att insjukna i demenssjukdom har ökat under senare år. Det går som regel inte att bota en demenssjukdom, utan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens åtgärder inriktas på att lindra symtom och att på olika sätt kompensera för de funktionsnedsättningar som personer drabbas av. Syftet är att underlätta vardagen och ge så god livskvalitet som möjligt under sjukdomens olika skeden. Utvärderingen visar på att det brister både när det gäller utredning, behandling och de omvårdnads- och omsorgsinsatser som ges. Skillnader i landet är stora, till exempel när det gäller vilka utredningsmetoder som används och i vilken utsträckning läkemedel förskrivs. Mål och rekommendationer Fler personer med demenssjukdom bör utredas med kortare vänte- och utredningstider Det är svårt att få en bild av hur stor andel av de som insjuknar i en demenssjukdom som utreds av hälso- och sjukvården. De uppgifter som finns registrerade i SveDem tyder på att det finns stora skillnader mellan landstingen, och att det sannolikt finns en relativt stor grupp personer som inte utreds varken inom primärvården eller inom specialistvården. Variationen är även stor inom regionen och andelen som utreds behöver öka.

15 4 Att vänta på resultatet från en demensutredning innebär ofta en stor påfrestning både för den enskilde och för de anhöriga eller närstående. Utvärderingen visar att det finns stora skillnader mellan landstingen när det gäller både väntetider och utredningstider. Det behövs mer kunskap och bättre förutsättningar inom primärvården Utvärderingen visar att mindre än hälften av de personer som utreds inom primärvården genomgår en fullständig basal demensutredning, i enlighet med de rekommendationer som ges i de nationella riktlinjerna. Bättre kunskap om och rutiner för uppföljning I ett tidigt skede av sjukdomen sker uppföljningen oftast i primärvården. I dagsläget saknas det uppgifter om hur många personer som följs upp där, och vilka delar som ingår i uppföljningen. Intervjuer med primärvårdsläkare tyder dock på att det finns brister i uppföljningen. Eftersom en person med demenssjukdom ofta behöver insatser från både landsting och kommun är det angeläget att uppföljningen sker i samverkan mellan huvudmännen Fortsatt utveckling av ett personcentrerat teambaserat arbetssätt och samordningsfunktioner Antalet demensteam har ökat sedan 2008, vilket åtminstone delvis kan förväntas vara ett resultat av det stimulansbidrag som har delats ut inom äldreområdet. Socialstyrelsen menar att det är angeläget att landstingen och kommunerna fortsätter att arbeta i multiprofessionella team, även efter att de statliga stimulansmedlen har upphört. Utbildningsinsatserna har ökat men det behövs återkommande utbildning Resultat från Socialstyrelsens enkätundersökning Äldre guiden visar att mer än 80 procent av omsorgspersonalen vid särskilda boenden har en adekvat utbildning. I Socialstyrelsens enkätundersökning till ett urval demensboenden svarade nästan hälften av boendena att minst en person i personalgruppen hade genomgått en längre påbyggnadsutbildning med inriktning mot demens. Socialstyrelsen menar att det är positivt att personalens kunskap tycks ha ökat. Det är dock viktigt att möjligheten till längre utbildning och annan kompetensutveckling finns kvar även efter det att de statliga satsningarna har upphört. Mer jämlik läkemedelsförskrivning Andelen personer som behandlas med demensläkemedel varierar mellan landstingen och i vissa delar är förskrivningen nästan dubbelt så stor. Sannolikheten att behandlas med demensläkemedel är mindre bland personer med lägre utbildning eller som är födda utanför Norden. Uppföljning I de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom från år 2010 ingår 14 indikatorer. Endast sex av indikatorerna bedöms vara uppföljningsbara med de datakällor som finns tillgängliga i dagsläget. Två av de uppföljningsbara indikatorerna baseras på uppgifter från läkemedelsregistret, medan underlag till resterande fyra samlas in via enkäter. Åtta av

16 5 indikatorerna är så kallade utvecklingsindikatorer, det vill säga indikatorer som inte är möjliga att kontinuerligt följa upp med de uppföljningssystem som finns tillgängliga i dagsläget. Indikatorer som är uppföljningsbara med dagens datakällor: Behandling med demensläkemedel Behandling med antipsykosmedel i särskild boende Fastställda riktlinjer och rutiner för genomförande av läkemedelsgenomgång med fokus på uppföljning av behandling med antipsykosmedel hos personer med demenssjukdom Riktlinjer och rutiner som beskriver hur man identifierar och följer upp personer med demenssjukdom som riskerar att fall. Riktlinjer och rutiner som beskriver hur man identifierar och följer upp personer med demenssjukdom som riskerar att utveckla eller som redan har utvecklat trycksår Riktlinjer och rutiner som beskriver hur man identifierar och följer upp personer med demenssjukdom som riskerar att utveckla undernäring eller som redan är undernärda. Samverkansnämnden förväntar sig att: Respektive landsting ger berörda verksamheter i uppdrag att följa upp sina resultat utifrån indikatorerna i de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom De nationella riktlinjernas indikatorer används för att följa upp demensvården inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår inom regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer. Givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen följs upp av regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer. Sammanfattning ekonomiska och organisatoriska konsekvenser landstingen i U/Ö regionen För att vård och insatser vid demenssjukdom ska kunna förbättras och ojämnlikheter minskas krävs det bättre samverkan mellan huvudmännen för att öka andelen personer som får genomgå demensutredning. Dessutom behöver uppföljningen av personer med demens förbättras och ske i samverkan landstingen och kommunerna. Primärvårdens förutsättningar behöver förstärkas både i form av kunskap och resurser för att arbeta med utredning och behandling. Slutligen finns det ett fortsatt behov av teambaserat arbetssätt och återkommande utbildning. Kostnadsökningarna kommer att drabba landstingen olika, beroende på i vilken grad respektive landstings organisation idag korresponderar med riktlinjerna.

17 Diare K Avtal för akut och remitterad vård mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Landstingen i Sörmland och Västmanland 1

18 1 Avtalets omfattning Detta avtal är ett ramavtal för utomlänssjukvård med tillhörande tjänster som utbildning och konsultationer. Syftet är att för länsinvånarna tillgodose behovet av akut och remitterad vård i en för patienten tydlig diagnostisk och terapeutisk vårdkedja med ett optimalt omhändertagande. Avtalsparter är Landstinget Sörmland och Landstinget Västmanland, nedan kallade landstingen (köpare), och Karolinska Universitetssjukhuset nedan kallat Karolinska/ sjukhuset (leverantör). Karolinska står även som företrädare för eventuella underleverantörer i detta avtals alla delar, exklusive prislista och rabatter. Vården utförs enligt en, på medicinska grunder, utfärdad specialistvårdsremiss från landstingens auktoriserade remissutställare. Till avtalet bifogas: Bilaga 1 Bilaga 2 Utvecklingsområden Prisbilaga Handkirurgi/SÖS 2 Avtalstid Detta avtal gäller med möjlighet för Landstingen till förlängning ett (1) år. Dock längst tom 31 december Avtalet är även efter avtalstiden upphörande tillämpligt på alla uppdrag som utförts under detta avtal och sådana beställningar som lämnats under avtalstiden. 3 Vårddefinitioner I frågor om definition av hemlandsting, vidareremittering, akutvård, tekniska hjälpmedel samt transporter och resor skall riksavtalets regler gälla. Remiss gäller generellt under 12 månader om inget annat avtalas/anges på remiss.

19 4 Remitteringsprinciper För riksspecialiteter tillämpas Rikssjukvårdsnämndens beslut. Remiss till rikssjukvårdsenhet utfärdas av hemlandstinget. Karolinska har rätt att remittera patient till rikssjukvård efter skriftligt godkännande från respektive hemlandsting. Sjukhuset har en funktion med medicinskt ansvarig för vårdtillfället och den utsedde svarar för kontakterna med läkare på den remitterande enheten. 5 Remissbunden remittering Köparnas definition av begreppet remissbunden remittering är att remitterande läkares remiss är en beställning av angivna åtgärder i enlighet med medicinsk praxis. Karolinska skall meddela köparen tidpunkt när remitterad patient skrivs in vid sjukhuset. När sjukhuset anser att ytterligare medicinska åtgärder krävs, utöver vad remissen preciserar, skall detta ovillkorligen förankras enligt uppgjorda rutiner och godkännas av remittenten för att slutlig betalning skall erläggas. Detta inkluderar vidareremittering såväl inom som utom sjukhuset, samt vårdinsatser i övrigt som inte kan anses vara en naturlig del i utredning/ behandling eller framgår av remissen. Köparna fastställer vem eller vilka som äger rätt att remittera till vård enligt avtalet. Remiss från auktoriserad remittent gäller som beställning. Remittenten har ansvaret för att blanketten är korrekt och tillräckligt ifylld. 6 Beställning Avrop Köparna meddelar behov av vård direkt till Karolinska genom att remiss sänds till sjukhuset. Då muntligt avrop sker genom telefon skall detta omgående bekräftas skriftligen av läkare med remitteringsrätt. Uppgift om remitterande klinik och läkare samt patientens person- och försäkringskassenummer skall alltid framgå. Remiss avseende handkirurgi vid Södersjukhuset AB skall skickas direkt till SÖS. 3

20 7 Informationsöverföring under vårdtiden Karolinska kommer löpande att, till remitterande enhet i landstinget, överföra information gällande enskild patient under vårdprocessen. Undantag från denna regel kan överenskommas mellan köpare och leverantör. Parterna är överens om att under avtalstiden gemensamt verka för att överföringen skall utvecklas till att ske i elektronisk form. 8 Återföring av patient Efter utförd vård enligt remiss skall patienten, så snart det är möjligt med hänsyn till hälsotillståndet i samråd med remittent återföras till hemlandstinget och det sjukhus som remitterat patienten. Köparen skall alltid ta ställning till var uppföljning och kontroll skall ske. Parterna har ett gemensamt ansvar för överlämnande av patienten i vårdkedjan. Skulle återföring av patient inte ske enligt ovanstående kriterier har landstingen rätt att inleda diskussion om kostnadsreducering för den del av fakturerade vårdkostnader som inte uppfyller ovanstående krav. 9 Redovisning av utförd vård Efter slutförd vårdperiod sänds epikris till remittenten. Om patienten återförs till landstingens vårdinrättningar för fortsatt slutenvård skall sjukhusen kontakta mottagande enhet före återförandet och all nödvändig information skall följa med patienten i form av epikris eller annan skriftlig medicinsk information. Om patienten ej återförs till fortsatt slutenvård skall epikris/remissvar i översändas snarast, dock senast tio (10) arbetsdagar efter utskrivning. Redovisning skall ske per patient och utförda åtgärder. Av underlaget skall kunna utläsas vad som är akut respektive planerad vård och behandling. Debiterade öppenvårdsåtgärder skall vara dokumenterade i journal. 4

21 10 Verksamhetsgaranti tillgänglighet Verksamhetsgarantin omfattar det normala vårdutbud som finns vid Karolinska. Landstingens patienter skall erhålla behandling/vård inom av medicinska skäl motiverad tid. Som grund skall remitterade patienter garanteras en minimitillgänglighet enligt följande: Akuta fall Medicinskt prioriterade fall Oprioriterade fall Genast Inom 1 månad Inom 3 månader (eller enligt Nationell vårdgaranti) 11 Försening Finner sjukhuset att överenskommen tillgänglighet inte kan uppfyllas eller om det framstår som sannolikt att detta kommer att inträffa skall sjukhuset utan uppskov skriftligen meddela köparna detta. Sjukhuset skall även utan dröjsmål ombesörja att remitterad patient erhåller vård och sträva efter att inom avtalad tid möjliggöra vård hos annan vårdgivare på sjukhusets bekostnad och utan merkostnader för köparna. Angående eventuella krav från patient utbetalas eventuell ersättning av sjukhuset på basis av sjukhusets regelverk. 12 Dialog vid oväntade komplikationer Remittentens beställning är kopplad till patientens tillstånd vid remitteringstillfället. Detta skall vara utgångsläget för en dialog om merkostnader vid oväntade komplikationer. Om en förändring/utveckling av patientens tillstånd och därmed vårdbehov sker under sjukhustiden och det beror på tillstötande oväntade kostnadskrävande komplikationer skall detta utan dröjsmål kommuniceras med remittenten/ansvarig på remitterande klinik för att full ekonomisk ersättning skall utgå. Kontakten skall ömsesidigt dokumenteras och framgå av epikris vid fakturering. Vid uppenbart undvikbara komplikationer skall, via dialog, en uppgörelse ske om kostnadsfördelningen. 5

22 13 Nya tjänster När det gäller nya behandlingsmetoder och användning av nya, särskilt dyra läkemedel finns ofta en inledande period då nationell standard ännu inte satts via rekommendationer från exempelvis, Läkemedelsverket, SBU (Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården), TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket), Socialstyrelsen, nationellt vårdprogramsarbete och specialitetsföreningar. Det är särskilt viktigt att introduktionen av dessa metoder sker i dialog och samförstånd med remittenterna. Överenskommelse om uttag av ersättning/kostnader för metodutveckling, nya utrednings/behandlingsmetoder och nya läkemedel som inte ingår i gällande praxis sker efter separat förhandling. 14 Patienttransporter Vad gäller överflyttning, permission och ambulanstransporter skall dessa i första hand ske med köparnas sjuktransportfordon. Lufttransporter till och från sjukhuset får endast beställas efter godkännande av ansvarig befattningshavare hos köparna. 15 Samverkan och stödfunktion Parternas ambition är att en långsiktig relation skapas och upprätthålls under avtalsperioden med ett ömsesidigt åtagande att bidra till en gynnsam utveckling för både landstingen och sjukhusen. Parterna är överens om att samverka inom nedanstående områden: Kunskapsöverföring till köparna avseende utvecklingsresultat och annan metodkunskap inom olika områden. Tjänsteutbyte personal från sjukhuset och köparnas sjukhus kommer överens om en form av rotationstjänstgöring. I olika avseenden utveckla konsultverksamheten. Gemensam satsning inom IT-området, framför allt bildkommunikation. Deltagande i NPÖ för säker överföring av information då patienten befinner sig på sjukhuset. Inom områden där köparna valt - eller kommer att välja - att inte bedriva verksamhet i egen regi med egen anställd personal, har sjukhuset möjlighet att i eget namn bedriva en form av filialverksamhet på sjukhusen i Sörmland och Västmanland. 6

23 Sjukhuset verka för att erbjuda delar av ST-utbildningen som inte kan tillgodoses i Landstingen. Inom verksamhetsområden med mer omfattande samverkan skall underavtal tecknas mellan berörda verksamhetsföreträdare. 16 Priser - Allmänt Utgångspunkten för ersättning för vårdtjänster för slutenvården är sjukhusets KPP (Kostnad per patient). Ersättning för öppenvården är sjukhusets officiellt gällande utomlänsprislista. Följande allmänna förutsättningar gäller: Konsultationer (telefon, brev, elektroniskt) mellan vårdgivarna skall ingå i avtalade priser. Vid behov av tolk skall sjukhuset tillse att tolk inklusive dövtolk utses. Kostnaden för detta ingår i avtalade priser. Debiterade priser skall innefatta sjukhusets arbetsgivaransvar samt försäkringsansvar mot patient, såväl mot egen som mot inhyrd personal enligt fastställt författningsenligt ansvar. Patienttransporter betalas av köparen. För aktuellt kalenderår gällande priser för Karolinska, publiceras årligen på senast i april månad samma år. Priser gällande Handkirurgi finns i separat bilaga. 17 Priser, ersättningar för vård och rabattkonstruktion KPP-kalkylering sker enligt SKL:s rekommenderade principer. Köparen garanteras att under avtalstiden ha full insyn i förändringar och tillämpning av denna kalkylmodell. Förändringar av utomlänsprislistan för öppenvården med sjukhusets DRG poängpris samt KPP prislista för slutenvård skall redovisas för köparna. Ökning av ÖV-prislista och KPP prislista får ej överstiga godkänd prisjustering enligt 22. Redovisning enligt ovan ska ske till köparna innan reviderad prislista och debiterade kostnader tillämpas. Avtalsparterna är överens om uppstart av ett gemensamt projekt som ska leda till bättre uppföljning av priser och KPP-kostnader. 7

24 Eventuella prisjusteringar motiverade av medicinsk utveckling och införande av nya tjänster redovisas i enlighet med 13 ovan innan tillämpning sker. Överenskomna rabatter räknas på all köpt vård. Den uppnådda rabattsatsen gäller hela årsvolymen sammanräknat för båda landstingen, exkluderat i avtalet angivna underleverantörer, dvs. både akut och remitterad vård utförd vid Karolinska. Uppnådd Årsvolym Rabattsats på hela årsvolymen < 100 mkr 5 % mkr 7,5 % > 200 mkr 10 % 18 ST-läkares utbildning på sjukhuset Följande ersättningssystem gäller vid sido- och vidareutbildning. Utbildningsperiod upp till 3 månader räknas som auskultation och landstingen står för hela lönekostnaden. För läkare gäller, vid tjänstgöring i kombination med sido- och vidareutbildning upp till 6 månader, att lönekostnaderna fördelas lika mellan landstingen och sjukhuset, alternativt enligt särskild överenskommelse mellan berörda verksamhetschefer. Jourersättningar belastar alltid sjukhuset. Lön utgår enligt ordinarie anställningsvillkor. Överenskommelsen gäller både för landstingen och för sjukhuset. Efter 6 månader står sjukhuset för hela läkarlönekostnaden om inte annan överenskommelse träffats mellan berörda verksamhetschefer. Reseersättning och eventuellt traktamente belastar ordinarie arbetsgivare. 19 Ersättning för läkarkonsultationer för högspecialiserad vård Ersättning för enstaka timme utgår med kr/tim, minimidebitering 6 tim, resekostnader betalas av köpande landsting. Annan ersättning kan utgå via särskild överenskommelse mellan specialitetsföreträdare. 8

25 20 Ersättning vid tjänsteköp avseende länssjukvård Ersättningen grundas på självkostnadsprincipen. Överenskommelse sker i varje enskilt fall. 21 Ersättning till landstingen för ST-läkares utbildning Som kompensation för att olika sido- och vidareutbildningar vid sjukhuset ej sammanräknas sjukhusövergripande ersätts landstinget Sörmland med 900 tkr årligen under tidsperioden med möjlighet till förlängning under ett (1) år. 22 Prisjustering Justering av KPP prislistan för slutenvården skall ske årligen och baseras bl.a. på sjukhusets efterkalkylerade självkostnader. Uppräkningen av KPP för slutenvård får ej överstiga SKL:s prognostiserade LPIK inklusive läkemedel för nästkommande år, gällande landstingens vårdkostnader och som presenteras i oktober året innan. Prisjustering av sjukhusets prislista för öppenvården sker årligen och godkänns i samverkansnämnden Stockholm/Gotland. 23 Betalningsvillkor - Fakturering Alla åtgärder kopplade till remitterad patient vid ett och samma vårdtillfälle skall faktureras samtidigt på en och samma faktura. Sjukhuset skall som komplement till, eller istället för, pappersfakturor även leverera fakturaunderlag i elektronisk form. Samtidigt som pappersfakturor skrivs ut och postas skickas en fil till respektive landsting för varje fakturarad enligt överenskommen specifikation. Sjukhuset levererar filen till av respektive landsting anvisad FTP-server. Fakturering skall ske månadsvis till remitterande klinik hos landstingen. Utförda tjänster skall faktureras inom sex månader därefter förfaller ersättningsrätten. För slutenvård ska överenskommen preliminär rabattnivå dras på varje faktura. För öppenvård ska överenskommen preliminär rabattnivå dras på varje faktura. Slutlig rabattnivå justeras årsvis i samband med årsbokslut. 9

26 Då faktura och epikris/remissvar översänts till landstingen skall efterfrågad åtgärd betraktas som utförd och avslutad. Efterdebiteringar godkänns inte. Undantag gäller om sjukhuset anger godtagbara skäl för förseningen. Fakturering av utförda vårdtjänster vid sjukhusets medleverantör Handkirurgen vid SÖS kommer att ske direkt till remitterande landsting. Landstingen skall inte betala några expeditionsavgifter, faktureringsavgifter eller andra avgifter som pålagts av sjukhuset eller tredje part. Dessa kostnader skall vara inräknade i priset och inte föranleda särskild debitering. Betalningsvillkor för faktura skall vara per 30 dagar netto från att faktura och epikris/remissvar eller motsvarande journaldokumentation mottagits av landstingen. Oenighet kring fakturering av enskilda vårdepisoder skall avgöras inom 3 månader från fakturadatum. 24 Planerings- och uppföljningsmöten Ledningsrepresentanter från köparna och leverantör skall ha regelbundna planerings- och uppföljningsmöten. Här skall rapportering och uppföljning av utförda insatser ske samt dialog om eventuella förändringar av uppdrag och sammansättning av kompetenser. Kunskapsöverföring skall ske till respektive klinik/specialitet avseende utvecklingsresultat och annan metodkunskap. Utöver ovanstående skall sjukhuset redovisa utveckling av system och rutiner för uppföljning av patientsäkerhet och patienttillfredsställelse. Redovisning av medicinska resultat i regionala eller nationella kvalitetsregister skall ske löpande. Tidplan för dessa möten upprättas snarast möjligt efter det att avtal träffats. Sjukhuset ansvarar - efter samråd med köparna - för planering, minnesanteckningar samt utskick av kallelser. Köparna utser kontaktpersoner per landsting. Regelbunden information skall lämnas av parterna gällande utvecklingsoch avvecklingsplaner. Avisering av förändring bör ske med 3 månaders varsel. Karolinska skall årligen redovisa en uppföljning av tillgängligheten för den högspecialiserade vården enligt en av båda parter specificerad lista för 10

27 detta avtal (jfr 8 Verksamhetsgaranti). I detta inkluderas en redovisning av vidareremittering på grund av bristande tillgänglighet inom sjukhusen. Parterna strävar efter att planerings- och uppföljningsmöten mellan sjukhusets och landstingens berörda verksamhetschefer utvecklas. Detta bör ske i dialog med respektive part och utifrån ett upplevt behov. Sjukhuset har dock alltid skyldighet att tillmötesgå begäran om information/samråd från enskilda verksamhetsområden. Det kan gälla information om vårdprogram, behandlingsprinciper, bemanning, faktureringsprinciper etc. 25 Uppföljning och insyn Köparna äger rätt till kontinuerlig insyn och uppföljning av den kliniska verksamheten. Sjukhuset skall kunna leverera eller delta i system som möjliggör denna insyn. Köparna äger även rätt att på egen bekostnad anlita extern revisor för granskning av den medicinska verksamheten. 26 Ansvar för skada på person eller sak Sjukhuset skall hålla köparna skadeslösa för all den skada som kan åsamkas köparna pga fel eller försummelse av sjukhuset, eller någon för vilken sjukhuset svarar. Detta innefattar även köparnas anställda, uppdragstagare, patienter och annan tredje man. 27 Omförhandling Om förutsättningarna för detta avtal väsentligen förändras har parterna rätt att uppta förhandling om villkoren i detta avtal. 28 Tvist Parterna skall i första hand i samförstånd söka lösa uppkomna problem. Tvister angående tillämpningen eller tolkningen av detta avtal och därmed sammanhängande rättsförhållanden skall avgöras av svensk domstol med tillämpning av svensk rätt om inte parterna enas om annat förfarande. 11