Uppdragsbeskrivning för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård

Transkript

1 I ~ Landstinget Il DALARNA Ledningsenhet C-fv f)o I 1fl a L s s :lb ft BESLUTSUNDERLAG V/ lflu Landstingsstyrelsen Datum Sida 1 (3) Dnr Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Uppdragsbeskrivning för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård Ordförandens förslag 1. Uppdragsbeskrivningen enligt bilaga c) fastställs. 2. Förvaltningschefen för hälso- och sjukvården ges i uppdrag att verkställa intentionerna i uppdragsbeskrivning enligt bilaga c) miljoner kronor avsätts från statsbidrag, nationell satsning för utveckling av cancersjukvården, till förstärkning av cancervården inom de i uppdragsbeskrivningen prioriterade områdena. Sammanfattning Samverkansnämnden för Uppsala-Örebroregionen antog vid sammanträde en politisk viljeinriktning för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården Utifrån denna viljeinriktning behövs en uppdragsbeskrivning med prioriterade uppdrag och insatser för berörda verksamheter inom hälso- och sjukvården i Dalarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Protokoll från beredningsgruppen för kunskapsstyrning daterat c) Uppdragsbeskrivning för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Samverkansnämnden för Uppsala-Örebroregionen antog vid sammanträde en politisk viljeinriktning för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården Landstinget Dalarna har nu formulerat en uppdragsbeskrivning med prioriterade uppdrag och insatser för berörda verksamheter inom hälso- och sjukvården i Dalarna. I Postadress Box Falun \. Besöksadress Vasagatan 27 Falun.- o~.~ ~~xai@*#w@mi!i\1*1.~1 Kontakt Org.nr: U!llllml.. I Handläggare De La Cour Helena Handläggare Helena.DelaCour@LtDalarna.se

2 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Datum Dnr Sida 2 (3) Avsikten med uppdragsbeskrivningen är att: Ge ett behovs- och befolkningsfokus som grund för uppdrag till verksamheten. Skapa en långsiktig och realistisk ambition för vad hälso- och sjukvården ska åstadkomma inom ramen för tillgängliga resurser. På ett öppet sätt redovisa prioriteringar. Ge underlag för uppföljning dels av implementeringen, dels av vårdens kvalitet. Riktlinjerna som uppdragsbeskrivningen är baserad på innehåller rekommendationer om åtgärder vid bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer. erna gäller prevention, diagnostik, kurativ behandling, omvårdnad och rehabilitering samt palliativ behandling. Socialstyrelsens bedömning är att bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården redan har en adekvat och väl utvecklad primärtumörkirurgi. Riktlinjerna fokuserar därför främst på olika för- och tilläggsbehandlingar. Detta innebär att det finns många åtgärder som inte ingår i riktlinjerna men som hälso-och sjukvården bör fortsätta med. Prioriterade insatser I uppdragsbeskrivningen anges ett antal prioriterade insatser, t ex: Alla personer med bröstcancer, prostatacancer med hög risk, tjocktarmseller ändtarmscancer ska få en bedömning vid en multidisciplinär konferens. Hälso-och sjukvården bör erbjuda namngiven kontaktssjuksköterska som också kan ge psykosocialt stöd och råd om symtomlindring. Hälso-och sjukvården bör erbjuda aktiv monitorering, d.v.s. PSA-prov (mätning av koncentration av prostataspecifika antigener i blodet) till män över 50 år och mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid och som efterfrågar provtagning efter att ha tagit del av strukturerad information om för- och nackdelar med PSA-prov. Hälso-och sjukvården bör erbjuda personer med nydiagnostiserad tjocktarmseller ändtarmscancer kartläggning av tumörens utbredning med PET-DT (positronemissionstomografi kombinerad med datortomografi) inför beslut om kurativt syftande behandling. Uppföljning av prioriterade insatser är tidsangivna i uppdragsbeskrivningen. Socialstyrelsen har tagit fram indikatorer för de berörda cancersjukdomarna. De flesta är i dag möjliga att mäta och registrera i befintliga datakällor. Hälso-och sjukvårdsledningen behöver säkerställa att berörda verksamheter

3 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsen Datum Dnr Sida 3 (3) löpande registrerar, följer upp och årligen redovisar sina resultat utifrån relevanta indikatorer i de Nationella riktlinjerna för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården. Patientperspektiv Den regionala cancerplanen för framtagen av Regionalt Cancercentrum Uppsala-Örebro beskriver hur patienternas ställning och medverkan inom cancervården kan stärkas. Landstinget Dalarnas lokala cancerråd har för avsikt att redovisa en handlingsplan under våren 2015 med utgångspunkt i den regionala cancerplanen och kommer där att redovisa patientperspektivet ytterligare. Ekonomi och finansiering Genomförandet av uppdragsbeskrivningen bedöms kosta ca 3 miljoner kronor per år och avsätts från statsbidrag, nationell satsning för utveckling av cancersjukvården. Likabehandling Landstinget Dalarna ska erbjuda alla invånare tillgång till god cancervård under sjukdomens alla stadier, oavsett ålder, socioekonomisk bakgrund, kön och var och av vem i länet man vårdas. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Uppdragsbeskrivningen bevakas i ordinarie verksamhetsuppföljning i samband med bokslutet och tas upp vid behov av förändring.

4 I landstinget IJI DALARNA $/l15q JL>l'f/006~/ Bt43atsJ JbC Uppdragsbeskrivning för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarlllscancervård Sammanfattning av uppdragen Hälsö-och sjukvårdsledningen ges uppdrag att senast presentera lösningar för att förstärka möjligheten till att motsvara rekommendationen rörande multidisciplinär konferens. Hälso~och sjukvårdsledningen ges uppdrag att senast redovisa till lahdstingsledningen hur tillgången på onkologresurser säkerställs så att överensstämmelse med riktlinjernas rekommendationer uppnås. Hälso-öch sjukvårdsledningen ges uppdrag att senast redovisa till landstingsledningen hur tillgången till undersökning hos urolog säkerställs enligt riktlinjernas rekommendationer Hälso-och sjukvårdsledningen ges uppdrag att analysera och senast redovisa de samlade ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna av uppdragen. / Hälso-och sjukvårdsledningen ges uppdrag att föreslå övriga landsting i Uppsala~örebroregionen att gemensamt klarlägga hur tillgången på PETkameradiagnostik skall utformas för att motsvara behoven inom regionen så att riktlinjernas rekommendationer uppnås och att senast redovisa ekonomiska och eventuella organisatoriska konsekvenser av detta för landstingsledningen. Hälso-och sjukvårdsledningen ges uppdrag att senast ha säkerställt att berörda kliniker erbjuder alla patienter tillgång till kontaktsj uksköterska. Hälso-och sjukvårdsledningen ges uppdrag att säkerställa att berörda verksamheter löpande registrerar, följer upp och minst årligen redovisar sina resultat utifrån relevanta indikatorer i de Nationella riktlinjerna för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård. 1

5 I Landstinget IJ DALARNA Inledning Uppdragsbeskrivningen är ett uttryck för den politiska viljeinriktningen för cancervården inom Landstinget Dalarna avseende implementering av rekommendationerna i Socialstyrelsens uppdatering år 2014 av de Nationella riktlinjerna för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård som utgavs Uppdragsbeskrivningen utgör även underlag för prioriteringar. Uppdragsbeskrivningen baseras också på aktuell läges- och behovsanalys för Landstinget Dalarna. Avsikten med uppdragsbeskrivningen är att: Ge ett behovs- och befolkningsfokus som grund för uppdrag till verksamheten. Skapa en långsiktig och realistisk ambition för vad hälso- och sjukvården ska åstadkomma inom ramen för tillgängliga resurser. På ett öppet sätt redovisa prioriteringar. Ge underlag för uppföljning dels av implementeringen, dels av vårdens kvalitet. Uppdragsbeskrivningen inriktas på fokuserade områden i riktlinjerna. Övergripande inriktning för hälso- och sjukvården i Landstinget Dalarna Hälso- och sjukvården i Dalarna ska kännetecknas av närhet och god vård på lika villkor. God vård innebär att hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, patientfokuserad, säker och effektiv och att den kan erbjudas i rimlig tid. En hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande ansats ska genomsyra hela hälso- och sjukvården. Patienter och närstående ska bemötas professionellt med förståelse, empati och integritet. Framtagande av uppdragsbeskrivningen Under Socialstyrelsens arbete med framtagandet av Nationella riktlinjer har landstingens ledamöter i Samverkansnämnden på olika sätt blivit informerade. Samverkansnämnden är huvudman för Uppsala-Örebroregionens regionala cancercentrum (RCC) som är nämndens förlängda arm i frågor som rör cancervårdens utveckling. Kopplat till RCC finns inom varje landsting även ett lokalt cancerråd som bereder frågeställningar avseende alla cancerrelaterade diagnoser. För landstingen gemensam finns också multiprofessionella vårdprogramgrupper för enskilda cancerdiagnoser. De olika grupperna och rådet utgör viktiga stödfunktioner för verksamheternas implementering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer, bl.a. genom den nu föreslagna cancerplanen för regionen. Föreliggande uppdragsbeskrivning ansluter sig till den viljeinriktning som Samverkansnämnden antagit. Både politiker, tjänstemän och verksamhetsföreträdare från Landstinget Dalarna har deltagit i det regionala kunskapsseminarium om det preliminära förslaget 2

6 I. Landstinget I) DALARNA och om utvärdering, som genomfördes av Uppsala-örebroregionen tillsammans m.ed Socialstyrelsen i maj Därefter har landstinget lämnat synpunkter på förslaget till Socialstyrelsen tillsammans med övriga landsting inom regionen. Inför uppdragsbeskrivningen för Landstinget Dalarna har på tjänstemannasidan förts dialoger med ledningsföreträdare för kirurgklinikerna i länet. Mottagare Riktlinjernas rekommendationer ska ge vägledning för beslut på gruppnivå i ledningsoch styrningsfrågor. erna kan även ge vägledning till hälso-och sjukvårdspersonalen. Prevention, diagnostik, kurativ behanqling, omvårdnad och rehabilitering såmt palliativ behandling av patienter med dessa cancerformer berör både specialistsjukvården och primärvården, men även kommunens hemsjukvård och särskilda boenden. För att patient och närstående ska uppleva trygghet i vården krävs kontinuitet i kontakterna med vårdens företrädare och att vården utgår från patientens perspektiv och växlande, individuella behov. Detta förutsätter professionellt bemötande i alla situationer och samsyn, samordning och samarbete mellan olika vårdenheter. För att möta detta behov behöver hälso- och sjukvården vara tydligt processorienterad. Utifrån nuvarande verksamhetsstruktur blir landstingsdirektören tillika förvaltningschefen för Hälso-och sjukvården mottagare av uppdraget med ansvar för utveckling, samordning och uppföljning av hälso- och sjukvården inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och för samarbetet med kommunernas hemsjukvård och särskilda boenden. Tidsperiod Huvudinriktningen är att uppdragsbeskrivningen gäller minst till dess Socialstyrelsen redovisar utvärdering av riktlinjerna och kommer med revidering som föranleder behov av komplettering eller omarbetning av uppdraget. Uppföljning utifrån aktuella kvalitetsindikatorer sker löpande/årligen inom berörda verksamheter. Cancer är en folksjukdom Cancer räknas till gruppen folksjukdomar. Antalet cancerfall ökar nationellt samtidigt som forskningen gör ständiga framsteg. De cancersjukdomar som berörs i riktlinjerna är de som drabbe,tr flest personer årligen i SVE!rige. Bröstcancer utgör ~O % av alla cancerfall hos kvinnor, prostatacancer drygt 30 % bos män och tjocktarms., (:!!ler ändtarmscancer ca 10 % hos alla som diagnosticeras med cancer. 3

7 I landstinget 111 DALARNA Socialstyrelsens utvärdering av de Nationella riktlinjerna för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2013 Uppdateringen av de Nationella riktlinjerna har utgångspunkter i Socialstyrelsens Nationella utvärdering av cancervården som publicerades parallellt med den preliminära versionen av riktlinjerna våren Utvärderingen visade att det finns stora skillnader i resultat mellan landstingen och regionerna för delar av vården bl.a. avseende prostatacancervård och tjocktarms- och ändtarmscancervård. Det finns dessutom skillnader i resultat relaterat till patientens utbildningsnivå. Utvärderingen pekade på att häfso""och sjukvården kan bli mer jämlik genom ökad tillgång till diagnostik, behandling och olika stödjande åtgärder för personer med mindre gynnsam socioekonomisk situation. Socialstyrelsens rapport canper i sv~rige (2011) visar att det finns tydliga skillnader i överlevnad utifrån patientens utbildningsnivå. För de flesta av de studerade tumörformerna var överlevnaden bättre bland de högst utbildade. Om ålla utbildningsgrupper haft samma dödlighet beräknades att nästan 1500 dödsfall bland män och drygt 1500 dödsfall bland kvinnor skulle ha kunnat undvikas under en femårig uppföljningsperiod. RCC - Kompletterande kunskapsunderlag Bildandet av regionala cancercentra har drivit förbättringsarbetet fram~t i hela landet. RCC.har ansvar för att utarbeta vårdprogram för cancervården. Sådana vårdprogram finns för prostatacancer, tjocktarms- oc.h ändtarmscancer, bröstcance~qch cancerrehabilitering. De nationella vårdprogrammen ger beskrivning av hur åtgärder behöver utföras och av vem (vilken organisation som genomför). De Nationella riktlinjerna fokuserar enbart på vad hälso-och sjukvården bör göra och inte göra. Inom Landstinget Dalarna finns ett lokalt cancerråd som har till uppdrag att i nära samarbete med regionens cancerråd förankra arbetet med implementering inom landstingets linjeorganisation. Läkemedel För närvarande sker en snabb utveckling av l~kernedelsbehandling för de här berörda cancersjukdomarna. Detta kommer att varaktigt påverka landstingen kostnader. Mål rekommendationer och ekonomiska konsekvenser enligt de Nationella riktlinjerna Nationella riktlinjerna fokus på åtgärder med stort väg/edni11gsbehov Dessa riktlinjer innehåller rekommendationer om åtgärder vid bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer. erna gäller prevention, diagnostik, kurativ behandling, omvårdnad och rehabilitering samt palliativ behandling. 4

8 1a Landsfinget lf4 DALARNA Riktlinjerna fokuserar på de områden där det finns praxisskillnader, som är kontroversiella eller där behovet av kvalitetsutveckling är stort. Socialstyrelsens bedömning är att bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården redan har en adekvat och väl utvecklad primärtumörkirurgi. Riktlinjerna fokuserar därför främst på olika för- och tilläggsbehandlingar. Detta innebär att det finns många åtgärder som inte ingår i riktlinjerna men som hälso-och sjukvården bör fortsätta med. Gemensamma rekommendationer för alla tre cancerdiagnoserna Hälso-och sjukvården bör erbjuda personer med bröstcancer, prostatacancer med hög risk, tjocktarmseller ändtarmscancer en bedömning vid en multidisciplinär konferens. Dessa tillstånd innebär en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har stöd utifrån beprövad erfarenhet från kliniska experter. Åtgärden skapar förutsättningar för att ge rätt behandling till rätt patient. Inom Landstinget Dalarna har en ökning av multidisciplinära konferenser skett men fortsatt utveckling försvåras genom att tillgången till vissa yrkeskompetenser/ specialkompetenser är starkt begränsad eller saknas. Landstingsledningen ges uppdrag att senast presentera lösningar för att förstärka möjligheten till att motsvara rekommendationen. Hälso-och sjukvården bör erbjuda namngiven kontaktssjuksköterska som också kan ge psykosocialt stöd och råd om symtomlindring. Uppföljning av kontaktssjuksköterska har betydelse för patientens upplevelse av sin sjukdom och bearbetning av sin kris. Insatserna har också betydelse för att uppnå bästa behandlingsresultat från diagnostillfället och ofta genom hela behandlingstiden. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan ge positiva effekter på livskvalitet och symtomlindring. Åtgärden minskar onödigt långa väntetider. Inom Landstinget Dalarna har man sedan flera år strävat efter att öka tillgången på kontaktsjuksköterskor vid flera kliniker/verksamheter. Svårigheter dels att rekrytera sjuksköterskor, dels att finansiera den ökning av tjänster som krävs har hittills begränsat möjligheterna att erbjuda kontaktsjuksköterska till alla patienter. 5

9 I Landsfi n g.e. t I) DALARNA Central föivaltning 6 Landstingsledningen ges uppdrag att senast ha säkerställt att berörda kliniker erbjuderalla patienter tillgång till kontaktsjuksköterska. Diagnosspecifika rekommendationer som kräver åtgärder Bröstcancer Landstinget Dalarna motsvarar rekommendationerna väl generellt. Beträffande tid från mammografi till kirurgi, tid från kirurgundersökning till operation, tid från operation till PAD-svar (patologisk analys) ligger Landstinget Dalarna i snitt bättre än vad riktlinjernas mål anger. Riktlinjernas rekommendationer om tid för att påbörja onkologisk behandling kan inte nås på grund av otillräcklig tillgång på onkologer. Den onkologiska behandlingen, våre sig det gäller strålning eller cytostatika, dröjer längre än vad riktlinjerna anger som rimligt. Hälso-och sjukvården bör erbjuda personer med opererad bröstcancer och 1-3 regionala lymfkörtelmetastaser lokal strålbehandling mot bröstet eller bröstkorgsväggen och närliggande lymfkörtlar. Hälso-och sjukvården börerbjuda strålbehandling med hypofraktionering motbröstet till kvinnor med bröstcancer som hargenomgått bröstbevarande kirurgi. Hälso-och sjukvårdsfedningen ges uppdrag att senast redovisa till /andstingsledningen hur tillgången på onkologresurser säkerställs så att överensstämmelse med riktlinjernas rekommendationer uppnås. Prostatacancer I flera delar uppfylls målen väl. Detta gäller aktiv monitorering, lymfkörtelutrymning, kurativ behandling av mellan- och högriskcancer, hormon- och strålbehandling av lokalt avancerad prostatacancer, läkemedelsbehandling av metastaserad prostatacancer samt multidisciplinär konferens. Målen nås döpl< inte vad beträffar tillgången på kontaktsjuksköterskorsamt för genomsnittlig tid till första besök hos urqlog från remissutfärdsmde i primäivården. Orsaker till detta är svårigheterna att hålla läkarbemanning inom primäivården och bestående brist på urologer och tillgång på sjuksköterskor. 6

10 I Landstinget Il DAlARNA Då majoriteten av större sjukhus i landet nu gör prostatakirurgi med robotassistans föreslår verksamhetsföreträdare att detta övervägs även för Landstinget Dalarna. Hälso-och sjukvården bör erbjuda aktiv monitorering, d. v.s. PSA-prov till män över 50 år och mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid och som efterfrågar provtagning efter att ha tagit del av strukturerad information om för- och nackdelar med PSA-prov. Socialstyrelsens målnivå är att 95 % eller fler av patienterna med prostatacancer med mycket låg risk ska handläggas med aktiv monitorering. För de urologiska mottagningar som sköter monitoreringen kommer antalet läkarbesök och provtagningar att öka. Hälso-och sjukvårdsledningen ges uppdrag att senast redovisa till landstings/edningen hur tillgången till undersökning hos urolog säkerställs enligt riktlinjernas rekommendationer. Tjocktarms- och ändtarmscancer Även för dessa cancertyper motsvarar vården i länet riktlinjerna generellt väl. Men kartläggning av tumörutbredning med PET-kamera kan fördröjas då undersökningen utförs i Uppsala där det ibland uppstår långa väntetider. Förekomsten av laparoskopisk operationsteknologi är för närvarande ca 1 O %. Målet är att detta ökas till 35 %. På sikt förväntas robotkirurgi ersätta laparoskopisk kirurgi. Tillgången på egna onkologer är otillräcklig och det utgör ett problem. Kirurgklinikerna i Dalarna följer Uppsala-onkologernas riktlinjer gällande palliativ behandling. Hälso-och sjukvården bör erbjuda personer med nydiagnostiserad tjocktarmseller ändtarmscancer kartläggning av tumörens utbredning med PET-DT inför beslut om kurativt syftande behandling. Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med tjocktarmseller ändtarmscancer antingen öppen kirurgi eller där sådan bedöms lämplig; laparoskopisk kirurgi. 7

11 1 Landstinget I DALARNA Hälso- och sjukvårdsledningen ges uppdrag att föreslå övriga landsting i Uppsa/a-örebroregionen att gemensamt klarlägga hur tillgången på PETkameradiagnostik skall utformas för att motsvara behoven inom regionen så att riktlinjernas rekommendationer uppnås och att senast redovisa ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av detta för /andstingsledningen. Uppföljning Socialstyrelsen har tagit fram indikatorer för de berörda cancersjukdomarna. De flesta är idag möjliga att mäta och registrera i befintliga datakällor. övriga är så kallade utvecklingsindikatorer. Med undantag för utvecklingsindikatorerna och några nytillkomna finns nationella målnivåer uppsatta för de flesta av indikatorerna. Hälso-och sjukvårds/edningen ges uppdrag att säkerställa att berörda verksamheter löpande registrerar, följer upp och årligen redovisar sina resultat utifrån relevanta indikatorer i de Nationella riktlinjerna för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården. Följande föreslås: Verksamheterna följer upp sina resultat i de nationella registren med lägst en täckningsgrad på 70 % per enskild enhet och sammanlagt för länet på 60 % vid utgången av år Verksamheterna redovisar sina resultat i en årlig sammanställning utifrån indikatorer som anges i de Nationella riktlinjerna. Årlig redovisning av bemanning med kontaktssjuksköterskor inklusive genomförda utbildning för dessa. Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser för Landstinget Dalarna Införande av kontaktsjuksköterska med målnivån 100 % kommer att innebära extra kostnader i form av ökade personalresurser, förändrad praxis och ökade utbildningsinsatser. Med fler och framför allt vidareutbildade sjuksköterskor förväntas dock kostnaderna för cancerpatienternas kontakter med vården plana ut och på sikt minska genom att ledtider kortas och kontinuitet i vården förbättras. Nya läkemedel kommer att ge bättre behandlingsmöjligheter men kommer att medföra kostnadsökningar (långvariga-varaktiga). En ökad användning av PET-DT kommer på kort sikt att öka kostnaderna. Ökat behov av PET-DT bör kunna genomföras genom samverkan inom Uppsalaörebroregionen. En utredning av behov och kostnader pågår inom regionen och förväntas ge underlag till beslut. 8

12 19.La;~~~~~et Ril<tlinjernas rekommendationer ställerstora l<rav på ökad kapacitet och kompetens inom vissa medicinska specialiteter, varav några redan nu utgör bristområden. Urologi och onkologi är två exempel inom Landstinget Dalarna. Hälso-och sjukvårdsledningen ges uppdrag att analysera och senast ~ redovisa de samlade ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna av uppdragen. 9