BILAGA I PRODUKTRESUMÉ

Transkript

1 BILAGA I PRODUKTRESUMÉ 1

2 1. LÄKEMEDLETS NAMN Insuman Rapid 100 IE/ml injektionsvätska i en ampull 2. AKTIVA INNEHÅLLSÄMNEN Insuman Rapid är en neutral insulinlösning (normalinsulin). Varje ml Insuman Rapid innehåller 100 IE humaninsulin. Varje flaska innehåller 5 ml, vilket motsvarar 500 IE insulin. En IE (Internationell Enhet) motsvarar mg vattenfritt humaninsulin. Humaninsulinet i Insuman Rapid har tillverkats genom rekombinant DNA-teknik varvid K 12- stammar av Escherichia coli använts. För övriga innehållsämnen, se LÄKEMEDELSFORM Injektionsvätska. 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Indikationer Diabetes mellitus där behandling med insulin krävs. 4.2 Dosering Allmänt Doseringen skall avslutas av läkaren enligt patientens behov. Önskad blodsockernivå, insulintyp och insulindosering (doser och tidpunkter) måste fastställas individuellt och avpassas med hänsyn till patientens diet, kroppsaktivitet och levnadssätt. Risken för hypoglykemi måste beaktas om normala blodsockernivåer önskas. Insulinbehandling kräver i allmänhet att patienten ges adekvat utbildning och har förmåga att själv utföra kontroller. En individuell bedömning måste göras om och i vilken grad patienten klarar av att ansvara för sin insulinbehandling och att kontrollera glukosvärdena. Individuella insulindoser baseras på såväl resultaten av blodglukosmätningar som patientens beräknade fysiska aktivitet och intag av kolhydrat. Läkaren ger patienten vägledning i hur ofta och vid vilka tidpunkter blodglukosnivån skall mätas samt även hur ofta och när urinprov på glukos och ketoner skall tas. Det rekommenderas dessutom att diabetesinställningen kontrolleras genom regelbundna bestämningar av glykosylerat hemoglobin (se även under 4.4). Vid intramuskulär och subkutan insulinterapi bör det beaktas att insulinabsorptionen påverkas av fysiologiska och externa faktorer (t.ex. vävnadsperfusion, fysisk träning, temperatur). Patienterna måste instrueras hur de skall handla om de: t.ex. inte kan hålla det föreskrivna doseringsschemat; av misstag gett sig själva en för hög insulindos; om de missar en insulindos helt; om de måste hoppa över måltider; eller inte kan äta på föreskrivna tider. Daglig dosering och tidpunkt för administrering Det finns inga fastställda regler för insulindosering. Medelbehovet av insulin ligger dock ofta på 0,5-1,0 IE per kg kroppsvikt per dag. Det basala metabola behovet är 40-60% av det totala dagliga behovet. Vanligtvis injiceras Insuman Rapid subkutant minuter före måltid. 2

3 Omställning till Insuman Rapid Dosjustering kan bli nödvändig när patienten ställs om från ett insulinpreparat till ett annat. Detta gäller t.ex. vid omställning från: - ett djurinsulin (särskilt ett bovint insulin) till humaninsulin (huvudorsaken till detta är den lägre affiniteten hos humaninsulin för insulinantikroppar; man tror även att humaninsulin absorberas snabbare från injektionsdepån). - en humaninsulinberedning till en annan. - en regim med normalinsulin till en med ett mer långtidsverkande insulin. Behov att justera (t.ex. minska) dosen kan uppstå omedelbart efter omställning. Det kan även uppkomma gradvis under en period på flera veckor. Efter omställning från ett djurinsulin till humaninsulin kan en dosreduktion bli nödvändig särskilt för patienter som - redan tidigare ställts in på ganska låga blodsockernivåer. - har en tendens till hypoglykemi. - tidigare krävt höga insulindoser på grund av antikroppar mot insulin. De närmast följande veckorna efter omställningen krävs ett inställningsprogram med mycket täta metabola kontroller. För patienter som behöver höga insulindoser på grund av insulinantikroppar bör omställning under medicinsk övervakning på sjukhus eller motsvarande övervägas. Sekundär dosjustering Förbättrad diabetesinställning kan leda till förhöjd insulinkänslighet vilket leder till minskat insulinbehov. Dosjustering kan även bli nödvändig om t.ex. - patientens vikt förändras. - patientens livsstil förändras. - andra omständigheter inträffar som kan ge upphov till en ökad risk för hypo- eller hyperglykemi (se under 4.4). Dosen kan även behöva justeras vid tillstötande sjukdom (se 4.4). Administrering Insuman Rapid innehåller 100 IE insulin per ml lösning. Endast sprutor utformade för denna insulinkoncentration (100 IE/ml) får användas. Sprutorna får inte innehålla något annat läkemedel eller rester av läkemedel (t.ex. spår av heparin). Insuman Rapid administreras genom djup subkutan injektion. Insuman Rapid kan i princip även administreras genom intramuskulär injektion. Effekten sätter in lite snabbare och durationen blir något kortare efter intramuskulär injektion jämfört med subkutan injektion. Insulin har inte tillräcklig blodsockersänkande effekt om det intas oralt. Insulinabsorptionen och den därav påföljande blodsockersänkande effekten av en dos kan variera från ett injektionsområde till ett annat (t.ex. bukväggen jämfört med låret). Patienten skall därför ändra injektionsområdet endast efter konsultation med läkare. Injektionsstället måste dock skiftas inom ett injektionsområde från en injektion till nästa. Blandning av insuliner Insuman Rapid kan blandas med alla humaninsuliner från Hoechst men dock EJ med de som utvecklats specifikt för användning i insulinpumpar. Insuman Rapid får EJ heller blandas med djurinsuliner. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av de övriga innehållsämnena (se avsnitt 6.1). Det kan dock finnas fall där något alternativt insulinpreparat (dvs. ett som tolereras bättre) ej finns tillgängligt och där det inte är möjligt att helt avbryta insulinbehandlingen. I sådana 3

4 fall får administrering av Insuman Rapid endast fortsätta under noggrann övervakning och, om nödvändigt, med samtidig antiallergibehandling. När en patient med överkänslighet mot djurinsulin ställs om till Insuman Rapid måste risken för immunologiska korsreaktioner mellan human- och djurinsulin beaktas. Vid fall av överkänslighet mot djurinsulin rekommenderas därför att intradermala hudtester utförs före omställning till Insuman Rapid. Insulin får ej administreras vid manifest eller hotande hypoglykemi. Skärpt blodglukoskontroll med ökad risk för hypoglykemi kan vara kontraindicerad hos patienter med betydande stenoser i koronarartärerna eller i blodkärlen som försörjer hjärnan (risk för kardiella eller cerebrala komplikationer pga hypoglykemi), såväl som hos patienter med proliferativ retinopati, särskilt om denna ej behandlats med laser (risk för amauros efter hypoglykemi). Insuman Rapid får ej användas i externa eller implanterade insulinpumpar eller i peristaltiska pumpar med silikonslangar. 4.4 Varningar och försiktighetsmått Varningar Hyperglykemi En ökad blodglukosnivå, hyperglykemi, ketoacidos samt hyperosmolära tillstånd kan uppkomma, t.ex. om - insulindosen är för låg i relation till kolhydratintaget. - insulinets effekt har minskat (t.ex. som följd av felaktig förvaring). - den fysiska aktiviteten minskar. - insulinkänsligheten är reducerad pga emotionell eller fysisk stress beroende på t.ex. trauma, kirurgiska ingrepp, feberinfektioner eller andra åkommor. - läkemedel med en hyperglykemisk effekt administreras samtidigt. Tecken och symtom på en hyperglykemisk metabol inbalans inkluderar törst, polyuri, glykosuri, ketonuri, trötthet, torr hud, ansiktsrodnad, anorexi, hypotension och takykardi. Särskilt vid fall av symtom såsom kräkning, magsmärtor, hyperventilering, somnolens och koma måste samtidig ketoacidos beaktas. En allvarlig försämring av den metabola kontrollen kan bli livshotande. Beroende på insulintillgängligheten kan ketoacidos utvecklas på några timmar eller dagar. Så snart man ser tecken och symtom på att den metabola kontrollen kan ha försämrats måste blodsocker och ketoner i urinen mätas och, om så anses nödvändigt, behandling insättas utan dröjsmål. När blodsockret endast kontrolleras genom kontinuerlig infusion av normalinsulin måste möjligheten av ett avbrott i insulinadministreringen med metabol dekompensation alltid beaktas i de fall där en påtaglig stegring av blodsockret observeras. I dessa fall måste insulinets tillförselvägar kontrolleras och urinen analyseras för ketoner snarast möjligt. Hypoglykemi Hypoglykemi kan uppkomma om insulindosen är för hög i relation till insulinbehovet. Möjliga tecken och symtom på neuroglykopeni inkluderar huvudvärk, våldsam hunger, illamående, kräkningar, matthet, sömnighet, sömnstörningar, oro, aggressivitet, försämrad koncentrations- och reaktionsförmåga, depression, förvirring, talsvårigheter, afasi, synstörningar, tremor, pareser, känselstörningar, stickningar och en känsla av domnad i området kring munnen, yrsel, bortfall av självkontroll, hjälplöshet, delirium, cerebrala krampanfall, somnolens, medvetslöshet på gränsen till och innefattande koma, hypoventilering och bradykardi. Den kliniska bilden av en svår hypoglykemisk attack kan likna den vid stroke. De flesta patienter som är välkontrollerade, kan ha milda hypoglykemiska attacker utan att uppleva märkbara symtom på neuroglykopeni. 4

5 Hos många patienter föregås tecknen och symtomen på neuroglykopeni av tecken på adrenerg motreglering. Generellt gäller att ju mer och snabbare blodsockret faller desto mer markant syns fenomenet motreglering och symtomen på detta. Dessa inkluderar svettning, kall och fuktig hud, ångest, takykardi, hypertension, palpitationer, angina pectoris och hjärtarrytmier. Allvarliga hypoglykemiska attacker, särskilt om de återkommer, kan leda till neurologiska skador. Långdragna eller svåra hypoglykemiska episoder kan få ett letalt förlopp. Varningstecknen på hypoglykemi kan ändras, vara mindre uttalade eller helt försvinna - efter en tidigare hypoglykemisk episod. - hos patienter vilkas glykemiska kontroll har förbättrats märkbart, t.ex. genom intensifierad insulinbehandling (se även 'Försiktighetsmått'). - i fall där hypoglykemi utvecklas gradvis. - hos äldre patienter. - där en autonom neuropati föreligger. - hos patienter med en lång diabetes duration. - hos patienter som lider av psykisk sjukdom. - hos patienter som får samtidig behandling med vissa andra läkemedel (se även under 4.5). Om normala eller låga värden för glykosylerat hemoglobin observeras måste risken för återkommande, ej uppmärksammade, särskilt nattliga episoder med hypoglykemi beaktas. Risken för hypoglykemi är stor - vid början av en insulinbehandling. - efter omställning till en annan insulinberedning. - hos patienter nära normal glykemikontroll. - hos patienter med markanta fluktuationer i blodsockernivån. Risken för hypoglykemi är även förhöjd hos patienter som tidigare haft allvarliga hypoglykemiska episoder. Ett stort antal faktorer ökar benägenheten att få hypoglykemi. Dessa inkluderar: - olämpliga insulindosregimer, för höga doser eller administreringsfel. - brist på samarbete från patientens sida (särskilt hos äldre: oförmåga att samarbeta). - missade måltider, mindre måltider än vanligt, dietförändringar. - kräkningar, diarré. - alkoholkonsumtion (orsak: reducerad glukoneogenes), särskilt i samband med fasta. - ovan, ökad eller utdragen fysisk aktivitet. - brist på eller minskad medvetenhet om varningssymtomen på hypoglykemi. - förbättrad insulinkänslighet, t.ex. genom avlägsnande av stressfaktorer. - försämrad njurfunktion (orsak: lägre insulinbehov på grund av minskad insulinnedbrytning). Hos äldre kan progressiv försämring av njurfunktionen leda till en fortskridande minskning av insulinbehovet. - grav försämring av leverfunktionen (orsak: reducerad kapacitet för glukoneogenes, reducerad insulinnedbrytning vilket medför lägre behov av insulin). - vissa okompenserade störningar av det endokrina systemet som påverkar kolhydratmetabolismen eller motregleringen av hypoglykemi (t.ex. vid hypotyroidism och vid insufficiens i främre hypofysen eller adrenokortikal insufficiens). - samtidig administrering av andra läkemedel med blodsockersänkande effekt. - förändring i injektionsområdet (orsak: skillnader i absorption). Sådana faktorer kan kräva särskilt noggrann övervakning och nödvändiggöra en dosjustering. Hypoglykemi kan vanligtvis justeras genom omedelbart kolhydratintag. För att en initial åtgärd skall kunna utföras omedelbart skall patienten alltid ha med sig minst 20 gram glukos. Försiktighetsmått Patienterna måste instrueras hur den korrekta dosen skall dras upp och hur insuliner skall blandas (om nödvändigt). De måste också instrueras om nödvändigheten av adekvat hygien och korrekt injektionsteknik samt göras uppmärksamma på vikten att byta injektionsställen. 5

6 Insulinbehandling kräver konstant vaksamhet vad beträffar risken för hyper- och hypoglykemi. Patienterna och deras anhöriga måste veta vilka åtgärder som skall vidtas vid fall av hyper- eller hypoglykemi eller om hyper- eller hypoglykemi kan misstänkas. De måste även känna till när läkare skall kontaktas. Om blodglukosinställningen ej är optimal eller om patienten visar tecken på hyper- eller hypoglykemiska episoder är det viktigt att kontrollera injektionsställe och injektionssätt. Även hantering och funktion av injektionsredskapen samt dietvanor och övriga faktorer som kan öka tendensen till hyper- eller hypoglykemi bör kontrolleras innan en justering av insulindosen övervägs. Hypoglykemi Patienter vars glykemiska kontroll märkbart har förbättrats (t.ex. genom intensifierad insulinterapi) kan förlora några eller alla av sina varningssymtom på hypoglykemi. Detta beror på att den jämförelsevis lilla minskningen av blodsockret som behövs hos dessa patienter för att de skall nå hypoglykemiska nivåer, oftast bara ger en svag adrenerg motreglering. Dessa patienter kan därför ibland komma att glida in i en svår hypoglykemi med medvetslöshet utan att märka detta så tidigt och tydligt som tidigare och utan att ha möjlighet att vidta motverkande åtgärder. Patienterna måste instrueras om detta och regelbundet undervisas i hur de skall känna igen varningssymtomen och ta till motverkande åtgärder. Patienter med svaga eller inga adrenerga varningssymtom måste tränas att känna igen symtomen på neuroglykopeni på ett tidigt stadium. Hos många patienter som ej tillförlitligt kan känna igen varningssymtomen, kan ökad självkontroll vara tillräckligt för att minska risken för hypoglykemi. Hos somliga patienter kan en mindre strikt blodglukoskontroll vara nödvändig och det kan vara nödvändigt för dessa patienter att ändra livsstil (t.ex. genom att undvika situationer som är potentiellt farliga för dem själva eller andra). Diabetesretinopati Hos patienter med diabetesretinopati rekommenderas att man undviker alltför snabb normalisering av den metabola kontrollen. Det finns annars risk för att retinopatin försämras temporärt. Se även 4.3. Interkurrenta sjukdomar Interkurrent sjukdom kräver intensifierad metabol övervakning. I många fall är urintest för ketoner indicerat och det blir ofta nödvändigt att justera insulindosen. Vanligtvis ökar insulinbehovet. Kolhydrattillförseln måste upprätthållas även om patienten kan äta endast lite eller inget, kräks etc. Insulin får aldrig uteslutas helt. Patienten måste informera sin läkare om alla sådana tillstötande sjukdomar. Även annan läkare som behandlar patienten måste informeras om diabetestillståndet och den aktuella behandlingen. Resor Före resa måste alla frågor kring diabetesterapin klargöras, t.ex. - tillgänglighet av nödvändiga insulinpreparat på destinationsorten, förvaring av insulin. - tillgång till hjälpmedel för metabol kontroll och injektion. - insulindos under resan, byte till andra tidzoner. - nya hälsorisker som kan uppkomma. 4.5 Interaktioner Samtidig administrering av vissa läkemedel kan leda till att den blodsockersänkande effekten och risken för hypoglykemi ökar, vilket kan kräva dosjusteringar. Dessa läkemedel inkluderar: orala antidiabetika (typ II diabetes); ACE-hämmare; acetylsalicylsyra och andra salicylater såsom p-aminosalicylsyra (särskilt vid högre doser; vid toxiska dosnivåer ger det dock en ökning av blodsockret); amfetaminer; anabola steroider och manliga könshormoner; cibenzolin; cyklofosfamid; disopyramide; fenfluramin; fenoxibensamin; fentolamin; fibrater; fluoxetin; guanetidin; ifosfamid; MAO-hämmare; pentoxifyllin; perhexilin; propoxyfen; somatostatin och somatostatinanaloger; sulfonamidantibiotika; tetracykliner; tritoqualin; trofosfamid. 6

7 Andra läkemedel kan minska den blodsockersänkande effekten och öka tendensen till hyperglykemi. Justering av insulindosen kan även bli nödvändig i sådana fall. Dessa läkemedel inkluderar: ACTH (kortikotropin); barbiturater; danazol; diazoxid; diuretika; doxazosin; adrenalin, salbutamol, terbutalin och andra sympatomimetika; fentiaziner; fenytoin; glukagon; heparin; isoniazid; kortikosteroider; laxantia, inklusive fenolftalein efter långvarig användning (beroende på en minskning av kaliumnivån i serum); nikotinsyra i höga doser; östrogen och progesteroner; prazosin; somatropin; tyroideahormoner. Klonidin, reserpin och litiumsalter kan antingen förstärka eller försvaga den blodsockersänkande effekten hos insulin. Pentamidin kan förorsaka hypoglykemi som ibland kan följas av hyperglykemi. Betablockerare sänker glukostoleransen. För patienter med diabetes mellitus kan detta leda till en viss försämring av inställningen. Dessutom ökar betablockerare benägenheten för hypoglykemi (orsak: försämrad motreglering). Under påverkan av sympatolytiska läkemedel såsom betablockerare, klonidin, guanetidin och reserpin kan tecknen på adrenergisk motreglering försvagas eller utebli. Alkohol kan öka blodglukosnivån. Större mängder alkohol kan även försämra glukoneogenesen och därmed öka risken för hypoglykemi. Hänsyn måste även tas till kolhydratinnehållet i alkoholhaltiga drycker. 4.6 Graviditet och amning Graviditet Det finns ingen erfarenhet av användning av Insuman Rapid hos gravida kvinnor. Om diabetes mellitus ej behandlas under graviditet kan den medföra risker för den intrauterina utvecklingen. Diabetesterapin måste därför fortgå under graviditeten. Insulin passerar ej placentabarriären. Både hypo- och hyperglykemi ökar risken för missbildningar och fosterdöd. Hyperglykemi ökar risken för makrosomi (vilket kan orsaka ökad risk för dystoci). Noggrann glykemisk kontroll och metabol övervakning är därför särskilt viktig under hela graviditeten och läkaren måste kontaktas om patienten har planer på att bli eller är gravid. Insulinbehovet ändras under graviditet och kräver dosjustering. Behovet minskar under graviditetens första trimester och ökar under de senare stadierna (vanligtvis under andra trimestern). Omedelbart efter förlossningen sjunker insulinbehovet snabbt (ökad risk för hypoglykemi). Amning Det finns inga restriktioner för användning av Insuman Rapid hos ammande kvinnor. Ammande kvinnor kan behöva ändra insulindosen eller dieten. 4.7 Trafikvarning Patientens koncentrations- och reaktionsförmåga kan försämras till följd av hypoglykemi. Detta kan innebära en risk i situationer där denna förmåga är särskilt viktig (t.ex. när man kör bil eller handhar maskiner). Patienterskall rådas att vidta åtgärder för att undvika hypoglykemi under bilkörning, något som är särskilt viktigt för dem som har minskade varningssignaler för hypoglykemi eller saknar dessa och för dem som ofta har episoder med hypoglykemi. Under dessa omständigheter bör man undvika att köra bil. 7

8 4.8 Biverkningar Hypoglykemi Hypoglykemi kan uppkomma om insulindosen överskrider behoven. Se även under 4.4. Synstörning En markant förändring i blodsockerkontrollen kan orsaka övergående synförsämring, på grund temporär förändring av turgiditeten och därmed linsens refraktiva index vilket är beroende av blodsockerhalten. En plötslig normalisering av hyperglykemin kan ge upphov till att retinopatin försämras temporärt. Hos patienter med proliferativ retinopati kan allvarliga hypoglykemiska attacker orsaka amauros särskilt om laserbehandling ej genomförts. Lipohypertrofi, lipoatrofi Lipohypertrofi kan uppträda i injektionsområdet på grund av den lokala lipogena effekten hos insulin; lipoatrofi kan uppträda beroende på lokala kroniska inflammationsreaktioner. I båda fallen kan den lokala absorptionen av insulin fördröjas. Ständiga byten av injektionsställe inom ett givet område kan hjälpa till att minska eller undvika dessa reaktioner. Överkänslighetsreaktioner En mild, ospecifik och övergående rodnad kan uppkomma vid injektionsstället. I sällsynta fall kan lokala överkänslighetsreaktioner av omedelbar eller fördröjd typ (t.ex. Arthus reaktioner) uppträda gentemot insulin eller något av de ingående innehållsämnena. De kan visa sig som lokal klåda, svullnader, rodnad, induration eller ovan intensiv smärta vid injektionsstället, men även som kutana eller subkutana knutor. Dessa överkänslighetsreaktioner kan även sprida sig till området runt omkring injektionsstället. Allmänna överkänslighetsreaktioner av omedelbar typ mot insulin eller något av de ingående innehållsämnena är mycket ovanliga. De kan åtföljas av, t.ex. systemiska hudreaktioner, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall och chock och kan vara livshotande. Om dessa reaktioner inträffar måste insulinpreparatet bytas eller en desensibilisering utföras (se även under 4.3). Andra reaktioner Insulintillförsel kan ge upphov till att antikroppar mot insulin bildas. I sällsynta fall kan närvaron av dessa insulinantikroppar göra det nödvändigt att justera insulindosen för att korrigera utvecklingen av hyper- eller hypoglykemi. Insulin kan ge upphov till natriumretention och ödem, särskilt om tidigare dålig metabol kontroll förbättras genom intensifierad insulinterapi. Som följd av en jämförelsevis markant akut sänkning av blodsockret (t.ex. vid behandling av ketoacidos eller ett hyperglykemiskt-hyperosmolärt tillstånd) kan hypokalemi (med t.ex. hjärtkomplikationer) eller hjärnödem utvecklas. 4.9 Överdosering Symtom Överdosering av insulin kan leda till allvarlig och ibland långvarig och livshotande hypoglykemi. Åtgärder Patienter som fortfarande är vid medvetande måste omedelbart inta g glukos (eller motsvarande mängd av annat socker) och om nödvändigt upprepa detta ungefär var 20:e minut. Dessutom bör långtidsverkande kolhydrater administreras. 8

9 I de fall då patienten är medvetslös ges en intramuskulär injektion på 1 mg glukagon. Det är ingen risk att injicera glukagon även om det är ovisst om hypoglykemi verkligen föreligger. Efter kraftig alkoholkonsumtion kan glukagon emellertid ej rekommenderas (glukagon kan ej förväntas ge en adekvat effekt). Som alternativ till glukagon, eller om glukagoninjektionen ej är tillräcklig för att omedelbart återställa den metabola kontrollen, kan vuxna ges ml av en 30-50%-ig glukoslösning intravenöst. Denna dos kan om nödvändigt upprepas. Hos barn minskas dosen i förhållande till kroppsvikten. Om hypoglykemin är allvarlig eller långvarig är det vanligtvis viktigt att glukagoninjektionen och/eller den akuta glukossubstitutionen följs upp med en infusion av en mindre koncentrerad glukoslösning (samtidigt som blodsockernivån övervakas) för att förebygga att hypoglykemin återkommer. Dessutom kan tillförsel av glukagon (intramuskulär eller subkutan) upprepas. Hos små barn måste glukos, pga. möjlig risk för allvarlig hyperglykemi, administreras med extrem varsamhet under det att blodsockernivån noggrant övervakas. Så snart patienten har återfått medvetandet administreras långtidsverkande kolhydrater oralt för att motverka att hypoglykemin återkommer. Noggrann övervakning fordras tills det kan antas att patienten är utom fara. Man får inte glömma att hypoglykemi kan återkomma efter en initial återhämtning och att de subjektiva varningstecknen på en påföljande hypoglykemi kan ha ändrats, försvagats eller utebli helt. Sjukhusvistelse kan bli nödvändig under vissa omständigheter (även i förebyggande syfte). Övervakning och behandling på intensivvårdsavdelning kan bli nödvändigt. 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamik Terapeutisk klassifikation: Antidiabetiskt medel. ATC-kod: A10AB01. Humaninsulin kortverkande Verkningssätt Insulin - sänker blodsockret och gynnar anabola effekter samt minskar katabola effekter. - ökar glukostransporten in i cellerna och glykogenbildningen i muskler och i levern samt förbättrar pyruvatutnyttjandet. Glykogenolysen och glykoneogenesen inhiberas. - ökar lipogenesen i levern och fettvävnaden samt inhiberar lipolysen. - förbättrar cellernas upptag av aminosyror samt proteinsyntesen. - ökar cellernas kaliumupptag. Farmakodynamiska egenskaper Insuman Rapid är ett insulin med snabbt insättande effekt och kort duration. Efter subkutan injektion sätter effekten in inom 30 minuter och den maximala effekten uppträder mellan 1-4 timmar efter injektionen. Effekten kvarstår i 7-9 timmar. 5.2 Farmakokinetik Hos friska personer är halveringstiden för insulin i serum 4-6 minuter. Den är längre hos patienter med svår njurinsufficiens. Det måste emellertid beaktas att insulinets farmakokinetik ej återspeglar dess metabola effekter. 5.3 Prekliniska uppgifter Den akuta toxiciteten studerades efter subkutan injektion på råttor. Inga toxiska effekter noterades. Lokala toleransstudier efter subkutan och intramuskulär injektion på kaniner gav inte några misstänkta fynd. Studier på farmakodynamiska effekter efter subkutan injektion på kaniner och hundar uppvisade förväntade hypoglykemiska effekter. 9

10 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Innehållsämnen M-kresol, natriumdivätefosfatdihydrat, glycerol, natriumhydroxid, saltsyra och vatten till injektion. 6.2 Blandbarhet I liket med alla insulinpreparat får Insuman Rapid inte blandas med lösningar innehållande reduktionsmedel såsom tioler och sulfiter. Man måste även komma ihåg att neutralt lösligt insulin fälls ut vid ett ph på ca. 4,5-6,5. Beträffande blandbarhet och inkompatibilitet med andra insuliner, se 4.2. Noggrannhet måste iakttas för att försäkra sig om att ingen alkohol eller annat desinfektionsmedel kontaminerar insulinlösningen. 6.3 Hållbarhet 2 år En öppnad ampull kan användas i upp till fyra veckor. Det rekommenderas att datumet när den första insulindosen tas ur flaskan antecknas på etiketten. 6.4 Förvaringsanvisningar Förvara Insuman Rapid skyddat från direkt ljus. Förvaras vid + 2 C C. Får ej frysas; se till att behållaren inte står i direkt kontakt med frysfack eller frysplattor. Förvaringsanvisningar under användning: Förvaringsanvisningar vid användning: en öppnad ampull skall ej förvaras över +25 C, förvaras i originalkartongen. 6.5 Förpackning Flaska på 5 ml (färglös, glastyp I) med flänskapsyl (aluminium) och med inlagd packning (klorbutylgummi, typ I, grå) och skyddskapsyl (polypropylen). Innehåll: 5 ml lösning motsvarande 500 IE insulin. Förpackningar om 1 och 5 flaskor finns tillgängliga. 6.6 Anvisningar för hantering Innan insulin dras upp ur flaskan första gången skall skyddskapsylen av plast tas bort. Skaka inte flaskan kraftigt eftersom detta kan orsaka skumning. Skum kan interferera med uppmätningen av dosen så att den ej blir korrekt. Insuman Rapid får endast användas om lösningen är klar, färglös, utan synliga fasta partiklar och om den har ett vattenliknande utseende. Att blanda insulin Om två olika insuliner måste dras upp i samma injektionsspruta rekommenderas att man börjar med det snabbverkande insulinet för att motverka att flaskan kontamineras av det långtidsverkande preparatet. Lösningen bör injiceras direkt efter blandning. Insuliner med olika styrkor får inte blandas (t.ex. 100 IE per ml och 40 IE per ml). 7. DEN SOM INNEHAR GODKÄNNANDET Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D Frankfurt am Main, Tyskland 8. NUMMER I GEMENSKAPSREGISTERET ÖVER LÄKEMEDEL 10

11 9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE OCH FÖRNYAT GODKÄNNANDE 10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 11

12 1. LÄKEMEDLETS NAMN Insuman Rapid 100 IE/ml injektionsvätska i en cylinderampull 2. AKTIVA INNEHÅLLSÄMNEN Insuman Rapid är en neutral insulinlösning (normalinsulin). Varje ml Insuman Rapid innehåller 100 IE humaninsulin. Varje cylinderampull innehåller 3 ml, vilket motsvarar 300 IE insulin. En IE (Internationell Enhet) motsvarar mg vattenfritt humaninsulin. Humaninsulinet i Insuman Rapid har tillverkats genom rekombinant DNA-teknik varvid K 12- stammar av Escherichia coli använts. För övriga innehållsämnen, se LÄKEMEDELSFORM Injektionsvätska utformade för att användas i OptiPen. 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Indikationer Diabetes mellitus där behandling med insulin krävs. 4.2 Dosering Allmänt Doseringen skall avslutas av läkaren enligt patientens behov. Önskad blodsockernivå, insulintyp och insulindosering (doser och tidpunkter) måste fastställas individuellt och avpassas med hänsyn till patientens diet, kroppsaktivitet och levnadssätt. Risken för hypoglykemi måste beaktas om normala blodsockernivåer önskas. Insulinbehandling kräver i allmänhet att patienten ges adekvat utbildning och har förmåga att själv utföra kontroller. En individuell bedömning måste göras om och i vilken grad patienten klarar av att ansvara för sin insulinbehandling och att kontrollera glukosvärdena. Individuella insulindoser baseras på såväl resultaten av blodglukosmätningar som patientens beräknade fysiska aktivitet och intag av kolhydrat. Läkaren ger patienten vägledning i hur ofta och vid vilka tidpunkter blodglukosnivån skall mätas samt även hur ofta och när urinprov på glukos och ketoner skall tas. Det rekommenderas dessutom att diabetesinställningen kontrolleras genom regelbundna bestämningar av glykosylerat hemoglobin (se även under 4.4). Vid intramuskulär och subkutan insulinterapi bör det beaktas att insulinabsorptionen påverkas av fysiologiska och externa faktorer (t.ex. vävnadsperfusion, fysisk träning, temperatur). Patienterna måste instrueras hur de skall handla om de: t.ex. inte kan hålla det föreskrivna doseringsschemat; av misstag gett sig själva en för hög insulindos; om de missar en insulindos helt; om de måste hoppa över måltider; eller inte kan äta på föreskrivna tider. Daglig dosering och tidpunkt för administrering Det finns inga fastställda regler för insulindosering. Medelbehovet av insulin ligger dock ofta på 0,5-1,0 IE per kg kroppsvikt per dag. Det basala metabola behovet är 40-60% av det totala dagliga behovet. 12

13 Vanligtvis injiceras Insuman Rapid subkutant minuter före måltid. Omställning till Insuman Rapid Dosjustering kan bli nödvändig när patienten ställs om från ett insulinpreparat till ett annat. Detta gäller t.ex. vid omställning från: - ett djurinsulin (särskilt ett bovint insulin) till humaninsulin (huvudorsaken till detta är den lägre affiniteten hos humaninsulin för insulinantikroppar; man tror även att humaninsulin absorberas snabbare från injektionsdepån). - en humaninsulinberedning till en annan. - en regim med normalinsulin till en med ett mer långtidsverkande insulin. Behov att justera (t.ex. minska) dosen kan uppstå omedelbart efter omställning. Det kan även uppkomma gradvis under en period på flera veckor. Efter omställning från ett djurinsulin till humaninsulin kan en dosreduktion bli nödvändig särskilt för patienter som - redan tidigare ställts in på ganska låga blodsockernivåer. - har en tendens till hypoglykemi. - tidigare krävt höga insulindoser på grund av antikroppar mot insulin. De närmast följande veckorna efter omställningen krävs ett inställningsprogram med mycket täta metabola kontroller. För patienter som behöver höga insulindoser på grund av insulinantikroppar bör omställning under medicinsk övervakning på sjukhus eller motsvarande övervägas. Sekundär dosjustering Förbättrad diabetesinställning kan leda till förhöjd insulinkänslighet vilket leder till minskat insulinbehov. Dosjustering kan även bli nödvändig om t.ex. - patientens vikt förändras. - patientens livsstil förändras. - andra omständigheter inträffar som kan ge upphov till en ökad risk för hypo- eller hyperglykemi (se under 4.4). Dosen kan även behöva justeras vid tillstötande sjukdom (se 4.4). Administrering Insuman Rapid i cylinderampuller har utvecklats för att användas med OptiPen. Insuman Rapid administreras genom djup subkutan injektion. Insuman Rapid kan i princip även administreras genom intramuskulär injektion. Effekten sätter in lite snabbare och durationen blir något kortare efter intramuskulär injektion jämfört med subkutan injektion. Insulin har inte tillräcklig blodsockersänkande effekt om det intas oralt. Insulinabsorptionen och den därav påföljande blodsockersänkande effekten av en dos kan variera från ett injektionsområde till ett annat (t.ex. bukväggen jämfört med låret). Patienten skall därför ändra injektionsområdet endast efter konsultation med läkare. Injektionsstället måste dock skiftas inom ett injektionsområde från en injektion till nästa. Om pennan inte fungerar kan insulinet dras från cylinderampullen med hjälp av en spruta och injiceras. Det måste dock beaktas att Insuman Rapid är en högkoncentrerad insulinsuspension (100 IE insulin per ml). Endast sprutor utformade för denna insulinkoncentration (100 IE per ml) skall därför användas. Blandning av insuliner Insuman Rapid kan blandas med alla humaninsuliner från Hoechst men dock EJ med de som utvecklats specifikt för användning i insulinpumpar. Insuman Rapid får EJ heller blandas med djurinsuliner. 13

14 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av de övriga innehållsämnena (se avsnitt 6.1). Det kan dock finnas fall där något alternativt insulinpreparat (dvs. ett som tolereras bättre) ej finns tillgängligt och där det inte är möjligt att helt avbryta insulinbehandlingen. I sådana fall får administrering av Insuman Rapid endast fortsätta under noggrann övervakning och, om nödvändigt, med samtidig antiallergibehandling. När en patient med överkänslighet mot djurinsulin ställs om till Insuman Rapid måste risken för immunologiska korsreaktioner mellan human- och djurinsulin beaktas. Vid fall av överkänslighet mot djurinsulin rekommenderas därför att intradermala hudtester utförs före omställning till Insuman Rapid. Insulin får ej administreras vid manifest eller hotande hypoglykemi. Skärpt blodglukoskontroll med ökad risk för hypoglykemi kan vara kontraindicerad hos patienter med betydande stenoser i koronarartärerna eller i blodkärlen som försörjer hjärnan (risk för kardiella eller cerebrala komplikationer pga hypoglykemi), såväl som hos patienter med proliferativ retinopati, särskilt om denna ej behandlats med laser (risk för amauros efter hypoglykemi). Insuman Rapid får ej användas i externa eller implanterade insulinpumpar eller i peristaltiska pumpar med silikonslangar. 4.4 Varningar och försiktighetsmått Varningar Hyperglykemi En ökad blodglukosnivå, hyperglykemi, ketoacidos samt hyperosmolära tillstånd kan uppkomma, t.ex. om - insulindosen är för låg i relation till kolhydratintaget. - insulinets effekt har minskat (t.ex. som följd av felaktig förvaring). - den fysiska aktiviteten minskar. - insulinkänsligheten är reducerad pga emotionell eller fysisk stress beroende på t.ex. trauma, kirurgiska ingrepp, feberinfektioner eller andra åkommor. - läkemedel med en hyperglykemisk effekt administreras samtidigt. Även felaktigt fungerande penna kan innebära att insulindoserna blir för låga och resultera i hyperglykemi. Tecken och symtom på en hyperglykemisk metabol inbalans inkluderar törst, polyuri, glykosuri, ketonuri, trötthet, torr hud, ansiktsrodnad, anorexi, hypotension och takykardi. Särskilt vid fall av symtom såsom kräkning, magsmärtor, hyperventilering, somnolens och koma måste samtidig ketoacidos beaktas. En allvarlig försämring av den metabola kontrollen kan bli livshotande. Beroende på insulintillgängligheten kan ketoacidos utvecklas på några timmar eller dagar. Så snart man ser tecken och symtom på att den metabola kontrollen kan ha försämrats måste blodsocker och ketoner i urinen mätas och, om så anses nödvändigt, behandling insättas utan dröjsmål. När blodsockret endast kontrolleras genom kontinuerlig infusion av normalinsulin måste möjligheten av ett avbrott i insulinadministreringen med metabol dekompensation alltid beaktas i de fall där en påtaglig stegring av blodsockret observeras. I dessa fall måste insulinets tillförselvägar kontrolleras och urinen analyseras för ketoner snarast möjligt. Hypoglykemi Hypoglykemi kan uppkomma om insulindosen är för hög i relation till insulinbehovet. Möjliga tecken och symtom på neuroglykopeni inkluderar huvudvärk, våldsam hunger, illamående, kräkningar, matthet, sömnighet, sömnstörningar, oro, aggressivitet, försämrad koncentrations- och reaktionsförmåga, depression, förvirring, talsvårigheter, afasi, synstörningar, tremor, pareser, 14

15 känselstörningar, stickningar och en känsla av domnad i området kring munnen, yrsel, bortfall av självkontroll, hjälplöshet, delirium, cerebrala krampanfall, somnolens, medvetslöshet på gränsen till och innefattande koma, hypoventilering och bradykardi. Den kliniska bilden av en svår hypoglykemisk attack kan likna den vid stroke. De flesta patienter som är välkontrollerade, kan ha milda hypoglykemiska attacker utan att uppleva märkbara symtom på neuroglykopeni. Hos många patienter föregås tecknen och symtomen på neuroglykopeni av tecken på adrenerg motreglering. Generellt gäller att ju mer och snabbare blodsockret faller desto mer markant syns fenomenet motreglering och symtomen på detta. Dessa inkluderar svettning, kall och fuktig hud, ångest, takykardi, hypertension, palpitationer, angina pectoris och hjärtarrytmier. Allvarliga hypoglykemiska attacker, särskilt om de återkommer, kan leda till neurologiska skador. Långdragna eller svåra hypoglykemiska episoder kan få ett letalt förlopp. Varningstecknen på hypoglykemi kan ändras, vara mindre uttalade eller helt försvinna - efter en tidigare hypoglykemisk episod. - hos patienter vilkas glykemiska kontroll har förbättrats märkbart, t.ex. genom intensifierad insulinbehandling (se även 'Försiktighetsmått'). - i fall där hypoglykemi utvecklas gradvis. - hos äldre patienter. - där en autonom neuropati föreligger. - hos patienter med en lång diabetes duration. - hos patienter som lider av psykisk sjukdom. - hos patienter som får samtidig behandling med vissa andra läkemedel (se även under 4.5). Om normala eller låga värden för glykosylerat hemoglobin observeras måste risken för återkommande, ej uppmärksammade, särskilt nattliga episoder med hypoglykemi beaktas. Risken för hypoglykemi är stor - vid början av en insulinbehandling. - efter omställning till en annan insulinberedning. - hos patienter nära normal glykemikontroll. - hos patienter med markanta fluktuationer i blodsockernivån. Risken för hypoglykemi är även förhöjd hos patienter som tidigare haft allvarliga hypoglykemiska episoder. Ett stort antal faktorer ökar benägenheten att få hypoglykemi. Dessa inkluderar: - olämpliga insulindosregimer, för höga doser eller administreringsfel. - brist på samarbete från patientens sida (särskilt hos äldre: oförmåga att samarbeta). - missade måltider, mindre måltider än vanligt, dietförändringar. - kräkningar, diarré. - alkoholkonsumtion (orsak: reducerad glukoneogenes), särskilt i samband med fasta. - ovan, ökad eller utdragen fysisk aktivitet. - brist på eller minskad medvetenhet om varningssymtomen på hypoglykemi. - förbättrad insulinkänslighet, t.ex. genom avlägsnande av stressfaktorer. - försämrad njurfunktion (orsak: lägre insulinbehov på grund av minskad insulinnedbrytning). Hos äldre kan progressiv försämring av njurfunktionen leda till en fortskridande minskning av insulinbehovet. - grav försämring av leverfunktionen (orsak: reducerad kapacitet för glukoneogenes, reducerad insulinnedbrytning vilket medför lägre behov av insulin). - vissa okompenserade störningar av det endokrina systemet som påverkar kolhydratmetabolismen eller motregleringen av hypoglykemi (t.ex. vid hypotyroidism och vid insufficiens i främre hypofysen eller adrenokortikal insufficiens). - samtidig administrering av andra läkemedel med blodsockersänkande effekt. - förändring i injektionsområdet (orsak: skillnader i absorption). Sådana faktorer kan kräva särskilt noggrann övervakning och nödvändiggöra en dosjustering. Hypoglykemi kan vanligtvis justeras genom omedelbart kolhydratintag. För att en initial åtgärd skall kunna utföras omedelbart skall patienten alltid ha med sig minst 20 gram glukos. 15

16 Försiktighetsmått Patienterna måste instrueras hur den korrekta insulindosen skall dras upp. De måste också instrueras om nödvändigheten av adekvat hygien och korrekt injektionsteknik samt göras uppmärksamma på vikten att byta injektionsställen. Patienterna måste dessutom klara av att hantera pennan på rätt sätt och att ge akt på eventuella funktionsfel samt vilka åtgärder som måste vidtas om fel uppstår. Insulinbehandling kräver konstant vaksamhet vad beträffar risken för hyper- och hypoglykemi. Patienterna och deras anhöriga måste veta vilka åtgärder som skall vidtas vid fall av hyper- eller hypoglykemi eller om hyper- eller hypoglykemi kan misstänkas. De måste även känna till när läkare skall kontaktas. Om blodglukosinställningen ej är optimal eller om patienten visar tecken på hyper- eller hypoglykemiska episoder är det viktigt att kontrollera injektionsställe och injektionssätt. Även hantering och funktion av injektionsredskapen samt dietvanor och övriga faktorer som kan öka tendensen till hyper- eller hypoglykemi bör kontrolleras innan en justering av insulindosen övervägs. Hypoglykemi Patienter vars glykemiska kontroll märkbart har förbättrats (t.ex. genom intensifierad insulinterapi) kan förlora några eller alla av sina varningssymtom på hypoglykemi. Detta beror på att den jämförelsevis lilla minskningen av blodsockret som behövs hos dessa patienter för att de skall nå hypoglykemiska nivåer, oftast bara ger en svag adrenerg motreglering. Dessa patienter kan därför ibland komma att glida in i en svår hypoglykemi med medvetslöshet utan att märka detta så tidigt och tydligt som tidigare och utan att ha möjlighet att vidta motverkande åtgärder. Patienterna måste instrueras om detta och regelbundet undervisas i hur de skall känna igen varningssymtomen och ta till motverkande åtgärder. Patienter med svaga eller inga adrenerga varningssymtom måste tränas att känna igen symtomen på neuroglykopeni på ett tidigt stadium. Hos många patienter som ej tillförlitligt kan känna igen varningssymtomen, kan ökad självkontroll vara tillräckligt för att minska risken för hypoglykemi. Hos somliga patienter kan en mindre strikt blodglukoskontroll vara nödvändig och det kan vara nödvändigt för dessa patienter att ändra livsstil (t.ex. genom att undvika situationer som är potentiellt farliga för dem själva eller andra). Diabetesretinopati Hos patienter med diabetesretinopati rekommenderas att man undviker alltför snabb normalisering av den metabola kontrollen. Det finns annars risk för att retinopatin försämras temporärt. Se även 4.3. Interkurrenta sjukdomar Interkurrent sjukdom kräver intensifierad metabol övervakning. I många fall är urintest för ketoner indicerat och det blir ofta nödvändigt att justera insulindosen. Vanligtvis ökar insulinbehovet. Kolhydrattillförseln måste upprätthållas även om patienten kan äta endast lite eller inget, kräks etc. Insulin får aldrig uteslutas helt. Patienten måste informera sin läkare om alla sådana tillstötande sjukdomar. Även annan läkare som behandlar patienten måste informeras om diabetestillståndet och den aktuella behandlingen. Resor Före resa måste alla frågor kring diabetesterapin klargöras, t.ex. - tillgänglighet av nödvändiga insulinpreparat på destinationsorten, förvaring av insulin. - tillgång till hjälpmedel för metabol kontroll och injektion. - insulindos under resan, byte till andra tidzoner. - nya hälsorisker som kan uppkomma. 4.5 Interaktioner Samtidig administrering av vissa läkemedel kan leda till att den blodsockersänkande effekten och risken för hypoglykemi ökar, vilket kan kräva dosjusteringar. Dessa läkemedel inkluderar: 16

17 orala antidiabetika (typ II diabetes); ACE-hämmare; acetylsalicylsyra och andra salicylater såsom p-aminosalicylsyra (särskilt vid högre doser; vid toxiska dosnivåer ger det dock en ökning av blodsockret); amfetaminer; anabola steroider och manliga könshormoner; cibenzolin; cyklofosfamid; disopyramide; fenfluramin; fenoxibensamin; fentolamin; fibrater; fluoxetin; guanetidin; ifosfamid; MAO-hämmare; pentoxifyllin; perhexilin; propoxyfen; somatostatin och somatostatinanaloger; sulfonamidantibiotika; tetracykliner; tritoqualin; trofosfamid. Andra läkemedel kan minska den blodsockersänkande effekten och öka tendensen till hyperglykemi. Justering av insulindosen kan även bli nödvändig i sådana fall. Dessa läkemedel inkluderar: ACTH (kortikotropin); barbiturater; danazol; diazoxid; diuretika; doxazosin; adrenalin, salbutamol, terbutalin och andra sympatomimetika; fentiaziner; fenytoin; glukagon; heparin; isoniazid; kortikosteroider; laxantia, inklusive fenolftalein efter långvarig användning (beroende på en minskning av kaliumnivån i serum); nikotinsyra i höga doser; östrogen och progesteroner; prazosin; somatropin; tyroideahormoner. Klonidin, reserpin och litiumsalter kan antingen förstärka eller försvaga den blodsockersänkande effekten hos insulin. Pentamidin kan förorsaka hypoglykemi som ibland kan följas av hyperglykemi. Betablockerare sänker glukostoleransen. För patienter med diabetes mellitus kan detta leda till en viss försämring av inställningen. Dessutom ökar betablockerare benägenheten för hypoglykemi (orsak: försämrad motreglering). Under påverkan av sympatolytiska läkemedel såsom betablockerare, klonidin, guanetidin och reserpin kan tecknen på adrenergisk motreglering försvagas eller utebli. Alkohol kan öka blodglukosnivån. Större mängder alkohol kan även försämra glukoneogenesen och därmed öka risken för hypoglykemi. Hänsyn måste även tas till kolhydratinnehållet i alkoholhaltiga drycker. 4.6 Graviditet och amning Graviditet Det finns ingen erfarenhet av användning av Insuman Rapid hos gravida kvinnor. Om diabetes mellitus ej behandlas under graviditet kan den medföra risker för den intrauterina utvecklingen. Diabetesterapin måste därför fortgå under graviditeten. Insulin passerar ej placentabarriären. Både hypo- och hyperglykemi ökar risken för missbildningar och fosterdöd. Hyperglykemi ökar risken för makrosomi (vilket kan orsaka ökad risk för dystoci). Noggrann glykemisk kontroll och metabol övervakning är därför särskilt viktig under hela graviditeten och läkaren måste kontaktas om patienten har planer på att bli eller är gravid. Insulinbehovet ändras under graviditet och kräver dosjustering. Behovet minskar under graviditetens första trimester och ökar under de senare stadierna (vanligtvis under andra trimestern). Omedelbart efter förlossningen sjunker insulinbehovet snabbt (ökad risk för hypoglykemi). Amning Det finns inga restriktioner för användning av Insuman Rapid hos ammande kvinnor. Ammande kvinnor kan behöva ändra insulindosen eller dieten. 4.7 Trafikvarning Patientens koncentrations- och reaktionsförmåga kan försämras till följd av hypoglykemi. Detta kan innebära en risk i situationer där denna förmåga är särskilt viktig (t.ex. när man kör bil eller handhar maskiner). 17

18 Patienterskall rådas att vidta åtgärder för att undvika hypoglykemi under bilkörning, något som är särskilt viktigt för dem som har minskade varningssignaler för hypoglykemi eller saknar dessa och för dem som ofta har episoder med hypoglykemi. Under dessa omständigheter bör man undvika att köra bil. 4.8 Biverkningar Hypoglykemi Hypoglykemi kan uppkomma om insulindosen överskrider behoven. Se även under 4.4. Synstörning En markant förändring i blodsockerkontrollen kan orsaka övergående synförsämring, på grund temporär förändring av turgiditeten och därmed linsens refraktiva index vilket är beroende av blodsockerhalten. En plötslig normalisering av hyperglykemin kan ge upphov till att retinopatin försämras temporärt. Hos patienter med proliferativ retinopati kan allvarliga hypoglykemiska attacker orsaka amauros särskilt om laserbehandling ej genomförts. Lipohypertrofi, lipoatrofi Lipohypertrofi kan uppträda i injektionsområdet på grund av den lokala lipogena effekten hos insulin; lipoatrofi kan uppträda beroende på lokala kroniska inflammationsreaktioner. I båda fallen kan den lokala absorptionen av insulin fördröjas. Ständiga byten av injektionsställe inom ett givet område kan hjälpa till att minska eller undvika dessa reaktioner. Överkänslighetsreaktioner En mild, ospecifik och övergående rodnad kan uppkomma vid injektionsstället. I sällsynta fall kan lokala överkänslighetsreaktioner av omedelbar eller fördröjd typ (t.ex. Arthus reaktioner) uppträda gentemot insulin eller något av de ingående innehållsämnena. De kan visa sig som lokal klåda, svullnader, rodnad, induration eller ovan intensiv smärta vid injektionsstället, men även som kutana eller subkutana knutor. Dessa överkänslighetsreaktioner kan även sprida sig till området runt omkring injektionsstället. Allmänna överkänslighetsreaktioner av omedelbar typ mot insulin eller något av de ingående innehållsämnena är mycket ovanliga. De kan åtföljas av, t.ex. systemiska hudreaktioner, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall och chock och kan vara livshotande. Om dessa reaktioner inträffar måste insulinpreparatet bytas eller en desensibilisering utföras (se även under 4.3). Andra reaktioner Insulintillförsel kan ge upphov till att antikroppar mot insulin bildas. I sällsynta fall kan närvaron av dessa insulinantikroppar göra det nödvändigt att justera insulindosen för att korrigera utvecklingen av hyper- eller hypoglykemi. Insulin kan ge upphov till natriumretention och ödem, särskilt om tidigare dålig metabol kontroll förbättras genom intensifierad insulinterapi. Som följd av en jämförelsevis markant akut sänkning av blodsockret (t.ex. vid behandling av ketoacidos eller ett hyperglykemiskt-hyperosmolärt tillstånd) kan hypokalemi (med t.ex. hjärtkomplikationer) eller hjärnödem utvecklas. 4.9 Överdosering Symtom Överdosering av insulin kan leda till allvarlig och ibland långvarig och livshotande hypoglykemi. 18

19 Åtgärder Patienter som fortfarande är vid medvetande måste omedelbart inta g glukos (eller motsvarande mängd av annat socker) och om nödvändigt upprepa detta ungefär var 20:e minut. Dessutom bör långtidsverkande kolhydrater administreras. I de fall då patienten är medvetslös ges en intramuskulär injektion på 1 mg glukagon. Det är ingen risk att injicera glukagon även om det är ovisst om hypoglykemi verkligen föreligger. Efter kraftig alkoholkonsumtion kan glukagon emellertid ej rekommenderas (glukagon kan ej förväntas ge en adekvat effekt). Som alternativ till glukagon, eller om glukagoninjektionen ej är tillräcklig för att omedelbart återställa den metabola kontrollen, kan vuxna ges ml av en 30-50%-ig glukoslösning intravenöst. Denna dos kan om nödvändigt upprepas. Hos barn minskas dosen i förhållande till kroppsvikten. Om hypoglykemin är allvarlig eller långvarig är det vanligtvis viktigt att glukagoninjektionen och/eller den akuta glukossubstitutionen följs upp med en infusion av en mindre koncentrerad glukoslösning (samtidigt som blodsockernivån övervakas) för att förebygga att hypoglykemin återkommer. Dessutom kan tillförsel av glukagon (intramuskulär eller subkutan) upprepas. Hos små barn måste glukos, pga. möjlig risk för allvarlig hyperglykemi, administreras med extrem varsamhet under det att blodsockernivån noggrant övervakas. Så snart patienten har återfått medvetandet administreras långtidsverkande kolhydrater oralt för att motverka att hypoglykemin återkommer. Noggrann övervakning fordras tills det kan antas att patienten är utom fara. Man får inte glömma att hypoglykemi kan återkomma efter en initial återhämtning och att de subjektiva varningstecknen på en påföljande hypoglykemi kan ha ändrats, försvagats eller utebli helt. Sjukhusvistelse kan bli nödvändig under vissa omständigheter (även i förebyggande syfte). Övervakning och behandling på intensivvårdsavdelning kan bli nödvändigt. 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamik Terapeutisk klassifikation: Antidiabetiskt medel. ATC-kod: A10AB01. Humaninsulin kortverkande Verkningssätt Insulin - sänker blodsockret och gynnar anabola effekter samt minskar katabola effekter. - ökar glukostransporten in i cellerna och glykogenbildningen i muskler och i levern samt förbättrar pyruvatutnyttjandet. Glykogenolysen och glykoneogenesen inhiberas. - ökar lipogenesen i levern och fettvävnaden samt inhiberar lipolysen. - förbättrar cellernas upptag av aminosyror samt proteinsyntesen. - ökar cellernas kaliumupptag. Farmakodynamiska egenskaper Insuman Rapid är ett insulin med snabbt insättande effekt och kort duration. Efter subkutan injektion sätter effekten in inom 30 minuter och den maximala effekten uppträder mellan 1-4 timmar efter injektionen. Effekten kvarstår i 7-9 timmar. 5.2 Farmakokinetik Hos friska personer är halveringstiden för insulin i serum 4-6 minuter. Den är längre hos patienter med svår njurinsufficiens. Det måste emellertid beaktas att insulinets farmakokinetik ej återspeglar dess metabola effekter. 19

20 5.3 Prekliniska uppgifter Den akuta toxiciteten studerades efter subkutan injektion på råttor. Inga toxiska effekter noterades. Lokala toleransstudier efter subkutan och intramuskulär injektion på kaniner gav inte några misstänkta fynd. Studier på farmakodynamiska effekter efter subkutan injektion på kaniner och hundar uppvisade förväntade hypoglykemiska effekter. 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Innehållsämnen M-kresol, natriumdivätefosfatdihydrat, glycerol, natriumhydroxid, saltsyra och vatten till injektion. 6.2 Blandbarhet I liket med alla insulinpreparat får Insuman Rapid inte blandas med lösningar innehållande reduktionsmedel såsom tioler och sulfiter. Man måste även komma ihåg att neutralt lösligt insulin fälls ut vid ett ph på ca. 4,5-6,5. Beträffande blandbarhet och inkompatibilitet med andra insuliner, se 4.2. Noggrannhet måste iakttas för att försäkra sig om att ingen alkohol eller annat desinfektionsmedel kontaminerar insulinlösningen. 6.3 Hållbarhet 2 år En öppnad cylinderampull kan användas i upp till fyra veckor. Detta gäller oavsett om cylinderampullerna omedelbart stoppas in i pennan eller om de först medförs i reserv under en tid. 6.4 Förvaringsanvisningar Förvara Insuman Rapid skyddat från direkt ljus. Förvaras vid + 2 C C. Får ej frysas; se till att behållaren inte står i direkt kontakt med frysfack eller frysplattor. Förvaringsanvisningar under användning: Cylinderampuller i användning ( i pennan) eller medhavda som extraampuller skall ej förvaras över +25 C. Emellertid måste de ej förvaras i kyl. 6.5 Förpackning CylinderampulI på 3,0 ml (färglös, glastyp I) med pistong (brombutylgummi, typ I, svart) och med flänskapsyl (aluminium) med inlagd packning (brombutylgummi, typ I, svart). Innehåll: 3,0 ml suspension motsvarande 300 IE insulin. En standardförpackning innehåller 5 cylinderampuller. 6.6 Anvisningar för hantering Innan Insuman Rapid sätts in i pennan måste det förvaras i rumstemperatur under 1-2 timmar. Insuman Rapid får endast användas om lösningen är klar, färglös, utan synliga fasta partiklar och om den har ett vattenliknande utseende. Luftbubblor måste avlägsnas ur cylinderampullen före injektion (se bruksanvisningen för pennan). Bruksanvisningen för pennan måste följas noggrant. Tomma cylinderampuller får inte återfyllas. Insuman Rapid cylinderampuller är inte gjorda för att något annat insulin skall blandas i dem. 7. DEN SOM INNEHAR GODKÄNNANDET Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D Frankfurt am Main, Tyskland 20