Tvångsvård LPT, LRV, LVM, LVU Nödrätt & Nödvärn

Transkript

1 TVÅNGSVÅRD Tvångsvård LPT, LRV, LVM, LVU Nödrätt & Nödvärn ETT BESLUTSSTÖD VID UTREDNING OCH BEHANDLING Tobias Eriksson, chefsöverläkare Beroendemedicin, Akademiska sjukhuset Om någon mister vettet skall detta kungöras för grannar, sockenmän, ett hundradesting och han skall hållas I fängelse av sina fränder Ur Upplandslagen från år 1296, manhelgdbalken

2 Inledning Med detta kapitel vill jag ge dig en orientering i vad som gäller vid vård mot patientens vilja. Kom också ihåg att titta i min handbok på Akademiska sjukhusets hemsida då lagstiftningen kan ändras och det jag skriver nu i januari 2018 snart kan behöva uppdateras. Innehåll Sida Bakgrund och historik 3 Del I, Lagen om psykiatrisk tvångsvård - LPT 4-24 Beslutsöversikt vid LPT 6-10 Konvertering, övergång från HSL till LPT (Paragraf 11) Hur ska vi undvika konverteringar? 11 Om jag är jourhavande läkare i somatisk verksamhet? 11 Våldsam person på somatisk avdelning eller AKM 12 Tvångsvårdens innehåll Öppen psykiatrisk tvångsvård, ÖPT Tvångsvårdens upphörande 21 Stödperson Sekretess vid LPT 22 Nödvändigt utlämnande 22 Avlysning av handräckning 23 Del II, Lagen om rättspsykiatrisk vård - LRV Förutsättningar för LRV 24 Vårdintygsförfarande vid rättspsykiatrisk vård 25 Häktad eller frihetsberövad person som önskar vård 25 Konvertera frihetsberövad patient som vårdas enligt HSL 26 Frihetsberövad patient som vårdas enligt LRV och avhäktas 26 Om en patient som vårdas enligt LPT häktas eller anhålls 26 Sammanfattning av LRV 26 Del III, Lagen om vård av missbrukare i vissa fall - LVM Förutsättningar för LVM 27 Anmälningsskyldighet 29 Sekretess och LVM 29 LPT eller LVM? 29 Läkarundersökning och LVM-intyg 30 Omedelbart omhändertagande 30 Utagerande eller våldsam LVM-patient på vårdavdelning Lagen om omhändertagande av berusade personer m.m., LOB 31 Lagen om kontroll av berusningsmedel på sjukhus 31 Sammanfattning, läkarens roll vid LVM 31 Del IV, Lagen om vård av unga - LVU Vanliga frågor och svar om LVU Del V, Nödrätt och Nödvärn 34 Nödrätten 34 Nödvärn 34 Dokumentation 34 Referenser, läsa vidare 35 En snabbguide om Tvångsvård för arbetsledande sjuksköterska 36 Tobias Eriksson. Illustrationer: Fotolia By Adobe 2

3 Bakgrund och historik Denna kliniska handbok är tänkt att användas som ett beslutsstöd för läkare och omvårdnadspersonal i situationer som involverar insatser inom vården mot patientens vilja. Min tanke med handboken är också att den skall fungera som ett utbildningsmaterial och ett enkelt kliniskt uppslagsverk. Blir du intresserad av fördjupning hänvisar jag till mina referenser i slutet av handboken. Som läkare erhåller man delegation av chefsöverläkaren att hantera vård mot patientens vilja vilket kräver goda kunskaper om lagstiftningen som reglerar denna, vidare måste man ha kunskaper om nödrätt och nödvärn samt deras tillämpningar som regleras i brottsbalken. Omvårdnadspersonal skall ha god kännedom om nödrätt och nödvärn och kunna tillämpa dessa lagrum då insatser mot patientens vilja kan behöva inledas innan läkare hunnit konsulteras. Som specialistläkare i psykiatri har man ett stort ansvar för att tvångsvården sker på ett juridiskt korrekt sätt och att Förvaltningsrätten erhåller dokumentation och information inom lagstadgade tidsramar Även om man väljer att delegera vissa arbetsuppgifter till avdelningssekreterare har specialistläkaren fortfarande hela ansvaret för att handlingarna når fram. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) reglerar sedan 1992 den psykiatriska tvångsvården i Sverige. Lagen har genomgått en del förändringar genom åren och den senaste stora revisionen gjordes 2008 då de nya vårdformerna öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård infördes. Vid denna revision infördes också möjligheten till inskränkningar i patientens elektroniska kommunikation med omvärlden med vissa undantag. Historiskt sett har det funnits lagstiftning som möjliggjort tvångsvård i Sverige sedan 1200-talet, ett exempel från denna tid är Uppsalalagen där stadgar om vad man kunde göra när någon mister vettet fanns anslagna, se framsidan på detta kapitel. I del I nedan går jag igenom LPT och dess tillämpningar i detalj, i del II går jag något mer ytligt igenom LRV med betoning på det en läkare behöver veta på jourtid. I del III återfinns lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), lagen om omhändertagande av berusade personer (LOB) samt en kort genomgång om lagen om vård av unga (LVU). I del IV tar jag upp begreppen nödrätt och nödvärn. Tveka inte att resonera med erfaren kollega om du blir osäker på handläggningen, kom ihåg att denna handbok ligger som uppdaterad nätutgåva på Akademiska sjukhusets hemsida då lagstiftning och föreskrifter är färskvara. 3

4 Del I, Lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT Som läkare har man till uppgift att initiera, verkställa och avsluta LPT-vården. Vidare ska vi vara föredragande i rätten. Vi har med andra ord ett stort ansvar och en skyldighet att känna till lagstiftningen i detalj samtidigt som vi arbetar efter de etiska principerna om autonomi, rättvisa, göra gott, icke skada och respektera personens integritet. Kraven på tvångsvård måste vara högt ställda då vi faktiskt tvingar oss på en individ och helt eller delvis inskränker dennes möjligheter att bestämma över sitt liv. Tvångsvården skall syfta till att få patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd han eller hon är i behov av. Tvånget skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Vi ska vid tvångsvård använda oss av den så kallade proportionalitetsprincipen. Denna innebär att tvångsåtgärder endast får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder har prövats eller varit resultatlösa. I vården skall vi sträva efter så skonsamma och samarbetsorienterande metoder som möjligt men ibland blir det nödvändigt med tvångsåtgärder som medicinering eller bältesläggning för att skydda individen själv eller dennes omgivning. Kraven på dokumentation av sådana åtgärder är stora. En tvångsåtgärd skall ses som en extremposition och användas enbart som sista utväg när övriga insatser vid behandlingen inte rönt framgång. Här nedan finner du förhoppningsvis snabbt svaren på dina frågor genom att leta bland rubrikerna, om du vill fördjupa dig finns en länk till lagstiftningen i sin helhet under referenser i slutet av detta kapitel. Förutsättningar för tvångsvård enligt LPT (3 ) Tre rekvisit (I-III) eller villkor måste vara uppfyllda för att LPT skall vara tillämpligt. Tvångsvård får endast ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning (I) och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård (II), som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). En förutsättning för vård enligt denna lag är att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke (III). Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en utvecklingsstörning. Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket skall det även beaktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Låt oss gå igenom rekvisiten utifrån kliniken nedan. 4

5 I, Allvarlig psykisk störning Hit skall i första hand räknas tillstånd av psykotisk svårighetsgrad oavsett etiologi eller enklare uttryckt bakgrund. Störd verklighetsprövning med symtom som vanföreställningar, hallucinationer och förvirring hör också hit men även en allvarlig depression med självmordsrisk utan uppenbara psykotiska symtom är att räkna som en allvarlig psykisk störning. Svårare personlighetsstörningar med psykotiska impulsgenombrott och starkt tvångsmässigt beteende kan utgöra en allvarlig psykisk störning. En svår ätstörning kan återfinnas i denna definition. Psykosen kan vara orsakad av en hjärnskada, schizofreni eller drogintag. Alkoholutlösta tillstånd som delirium och desorientering hör också till denna kategori. Om en psykisk störning är allvarlig eller inte bör bedömas utifrån både art och grad, det vill säga sjukdomstyp respektive psykosocial funktionsnivå. II, Personliga förhållanden i övrigt Oundgängligt vårdbehov innebär att det finns risk för patientens liv och hälsa om vård uteblir. Personliga förhållanden kan göra stor skillnad vid valet av vårdform. En person som bor hemma hos föräldrar där man har god erfarenhet av vård i hemmet med ökade insatser från sjukvården kanske inte behöver tvångsvård medan samma tillstånd hos en ensam student i en korridor fyrtio mil hemifrån kan kräva vård enligt LPT för att på ett säkert sätt stabilisera situationen. III, Patienten motsätter sig vården Patienten kan önska vård som inte överensstämmer med våra insatser och motsätter sig därmed adekvata åtgärder för sjukdomstillståndet, vidare kan erfarenhet av tidigare vårdepisoder som inneburit dålig följsamhet och ambivalens vägas in i beslutet om tvångsvård. Till detta rekvisit hör också om patienten saknar förmåga till grundat ställningstagande. Ovanstående tre rekvisit gäller vid tvångsvård som initieras på en patient som kommer utifrån till psykiatrin eller vårdas på somatisk avdelning eller vårdinrättning som inte räknas som psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Om patienten redan är inskriven i psykiatrin enligt HSL (frivilligt) måste en konvertering göras för att tvångsvård skall bli aktuell. Vid konvertering krävs ytterligare ett rekvisit och handläggningen gentemot förvaltningsrätten blir snabbare, se under rubrik konvertering. Här nedan avhandlas vårdkedjan vid LPT och de beslut som kan fattas inom ramen för denna lag. Tänk på att alla handlingar som sker av tvångskaraktär innan vårdintygsprövning kommit till stånd skall dokumenteras noggrant med hänvisning till lagrum som nödrätt eller nödvärn. Man kan förstås inte inkludera dessa insatser retroaktivt i LPT. 5

6 Beslutsöversikt vid LPT Kom ihåg att initiering av tvångsvård på patient som redan är inlagd inom psykiatrin enligt HSL behöver konverteras, se sidan 7. Inom vår verksamhet är ett vårdintyg signerat i Cosmic giltigt, skall patienten transporteras till annat landsting skall vidimerad papperskopia medfölja. 1. Vårdintyget En legitimerad läkare skriver vårdintyg efter personlig undersökning. Initiativ till undersökningen kan komma från anhörig, polismyndighet, hemtjänst eller annan person som uttrycker oro för patientens hälsa. Du skall endast företa undersökningen om det finns en skälig anledning. Som legitimerad läkare i allmän tjänst eller som privatpraktiserande med landstingsavtal att skriva vårdintyg har du rätt att få assistans av polismyndigheten. Be alltid polisen att om möjligt komma civilklädda då detta i regel är mindre uppseendeväckande för grannskapet och inte så upprivande för patienten. För att polisen skall kunna vara behjälplig krävs att man skriver en handräckningsbegäran som faxas till dem. Blanketten som är utformad likadant nationellt återfinns i den elektroniska journalen. I samband med handräckningen fattar den legitimerade läkaren ett formellt beslut om omhändertagande för undersökningen. Detta innebär inte att polisen kan föra patienten till läkaren utan att man gör undersökningen på plats i hemmet eller där patienten återfinns. Om polisen hittar patienten och han eller hon uppenbart är ur stånd att ta vara på sig kan polisen med stöd av egen lagstiftning transportera patienten till sjukvården för läkarundersökning. Ett vårdintyg är färskvara, det gäller under fyra dagar från utfärdandet. Detta innebär att en patient som avvikit från bedömningen där vårdintyg utfärdats skall handräckas via polismyndigheten och kan transporteras in av dem vid anträffande inom fyra dagar. Om mer än fyra dagar passerat gäller inte längre utfärdat vårdintyg men polisen kommer förstås fortsätta leta efter patienten. När polisen sedan anträffar patienten kan de själva ta beslut om omhändertagande för undersökning om patienten uppenbart är ur stånd att ta vara på sig (47, LPT). Om patienten däremot uppfattas klar och redig kan polisen inte köra patienten till sjukvården mot dennes vilja utan som läkare får du åka ut till platsen för anträffande och genomföra undersökningen där. 2. Transport När vårdintyg är skrivet skall polisen bistå med transport till den psykiatriska akutmottagningen eller aktuell slutenvårdsavdelning. Om det är möjligt utan risk för patientsäkerheten kan man be polisen köra patienten till psykiatrin på hemorten där sedan intagningsbeslut efter bedömning av specialistläkare kan ske. Om intagningsbeslut fattas inom psykiatrin i Uppsala på en patient som är hemmahörande i exempelvis Stockholm kan vi inte få hjälp av polisen vid transport till hemorten utan sjukvården får då själv lösa uppgiften när tillståndet så tillåter. 6

7 Legitimerad läkare i privat tjänst utan avtal med landstinget vad gäller prövningar avseende lagen om psykiatrisk tvångsvård kan skriva vårdintyg men måste då överlämna detta till berörd specialist i psykiatri på psykiatriska akutmottagningen. Denne kan i sin tur begära handräckning för transport till sjukvården om detta är indicerat. Intyget kan faxas till berörd bakjour för bedömning. 3. Kvarhållningsbeslut Detta beslut kan fattas av vårdintygsskrivande läkare innan intyget är färdigskrivet. Även en icke-legitimerad läkare kan fatta beslut om kvarhållning om vårdintyg är utfärdat så att specialistläkare hinner infinna sig och inhämta information inför ett eventuellt intagningsbeslut. Kravet på läkaren som fattar kvarhållningsbeslut är att denne har en anställning i offentlig psykiatrisk verksamhet. Om en patient kommer på ett vårdintyg skrivet av husläkare till psykiatriska akutmottagningen skall den legitimerade eller icke-legitimerade läkaren där fatta ett kvarhållningsbeslut. Bedömning avseende intagningsbeslut måste sedan ske inom 24 timmar från patientens ankomst till mottagningen. Om en patient inom somatisk vård blir föremål för LPT efter att läkaren där utfärdat ett vårdintyg kan inte kvarhållningsbeslut fattas av denne. Vårdintyget måste då bedömas av läkaren (legitimerad eller icke-legitimerad) från den offentliga psykiatriska verksamheten som sedan kan fatta kvarhållningsbeslut. Om en akut och potentiellt farlig situation skulle uppstå i väntan på beslutet om kvarhållning skall man självklart agera enligt nödvärn eller nödrätt oavsett om patienten befinner sig inom psykiatrin, somatisk vård eller på annan plats utanför sjukvården. 4. Tvångsåtgärder innan intagningsbeslut Patienten skall hållas kvar på mottagningen tills frågan om intagning är avgjord. Om andra åtgärder inte är tillräckliga får det tvång användas som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna den del av avdelningen där han eller hon skall vistas. Detta innebär att personal inte behöver hävda nödrätt eller nödvärn vid denna situation. Det är angeläget att patienten noggrant informeras om grunden för beslutet om kvarhållning och vad som skall ske nu. Kvarhållningsbeslutet utgör ett moment som trots att det innebär frihetsberövande inte kan överklagas. Patienten skall muntligen informeras om när de skall träffa specialist för intagningsprövning, denna information bör också ges skriftligen tillsammans med allmän information om rättigheter och skyldigheter vid LPT. Kroppsvisitation samt ytlig kroppsbesiktning Med kroppsvisitation avses undersökning av kläder, bagage och annat som patienten bär med sig, med ytlig kroppsbesiktning menas granskning av de delar av den nakna kroppen som är synliga samt undersökning av armhålor, hår och fotsulor. 7

8 Detta beslut skall fattas av chefsöverläkaren (eller bakjour med delegation) och får inte fattas av annan läkare eller personal. Detta kan tyckas märkligt men lagen är tydlig på denna punkt. Vid dessa åtgärder skall man alltid vara minst två personal. Patienten får inte inneha alkohol, droger eller dopningsmedel. Verktyg som är tänkta för missbruk som kanyler och sprutor får omhändertas liksom annan egendom som kan skada patienten eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på avdelningen. Om vi påträffar sådan egendom och ingen känd ägare finns skall chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen. Belopp som erhållits vid försäljning tillfaller staten, en märklig och gammal kvarleva i lagen. Självklart skulle jag inte som chefsöverläkare sätta ut annonser på Blocket utan lämnar beslutet och egendomen vidare till polismyndigheten. Fastspänning innan intagningsbeslut Detta beslut får fattas av legitimerad läkare om vårdintyg är skrivet och det föreligger omedelbar fara att patienten skadar sig själv eller annan. Ett formellt kvarhållningsbeslut skall vara fattat. Extravak skall alltid ordineras vid denna åtgärd. Chefsöverläkaren (eller specialist med delegation) skall snarast bedöma avseende intagningsbeslut. Avskiljande innan intagningsbeslut Detta beslut får fattas av legitimerad läkare om det finns aggressivitet eller allvarligt störande beteende som väsentligt försvårar vården av medpatienter. Ett formellt kvarhållningsbeslut skall vara fattat. Extravak skall alltid ordineras vid detta beslut. Chefsöverläkaren (eller specialist med delegation) skall snarast bedöma avseende intagningsbeslut. Om annan personal än legitimerad läkare behöver ingripa med fastspänning eller avskiljande innan intagningsbeslut skall detta dokumenteras enligt nödrätt eller nödvärn. Om man handlar enligt nödvärn eller nödrätt skall man dokumentera sitt beslut som avskärmning i väntan på läkarbedömning. Läs mer om avskärmning i separat kapitel om nödvärn och nödrätt. Om situationen är instabil måste all personal kunna ingripa med adekvat gränssättning för att undvika fara eller skada utan att invänta läkarens bedömning. Läkaren skall så snart tillfälle ges kallas till situationen. Medicinsk behandling på tvång innan intagningsbeslut Beslut om medicinsk behandling vid allvarlig och överhängande fara för patientens liv eller hälsa kan fattas av legitimerad läkare. Ett formellt kvarhållningsbeslut skall vara fattat. Detta innebär att medicinering kan behöva ges för att avbryta en allvarlig och överhängande fara för patientens liv och hälsa. Man kan dock inte ge läkemedel i förebyggande syfte för att undvika att en hotfull eller ansträngd situation skall uppstå. Långtidsverkande depåläkemedel får inte ordineras eller ges innan intagningsbeslut har fattats. 8

9 5. Intagningsbeslut Specialistläkare i psykiatri (med delegation från chöl) beslutar efter personlig undersökning om vårdintyget skall gälla eller falla. Intagningsbeslut skall fattas inom 24 timmar från patientens ankomst till den psykiatriska vårdinrättningen om vårdintyg utfärdats utanför kliniken. Vårdintyget får inte vara äldre än fyra dagar. Om vårdintyg utfärdas på den psykiatriska vårdinrättningen skall intagningsbeslut fattas inom 24 timmar. Intagningsbeslut får inte fattas av samma läkare som utfärdade vårdintyget då det skall vara en tvåläkarprövning i lagens mening. Vidare skall vårdintygsbedömning och intagningsbeslut inte ske under samma samtal med patienten. Med detta förfarande undviker man att läkarna påverkar varandra vid bedömningen. Specialistläkaren kan med stöd av kvarhållningsbeslutet observera patienten under som mest 24 timmar för att inhämta information som kan ligga till grund för ett eventuellt intagningsbeslut. Patienten skall utförligt informeras om sina rättigheter som tvångsintagen. Informationen skall omfatta rätten att överklaga vården, rätten till juridiskt ombud och möjligheten att få en stödperson. Denna information skall vara både muntlig och skriftlig. Dokumentera i journal att information är given och om den behöver upprepas. I journalen skall framgå att patienten uppfyller rekvisiten för LPT och att intagningsbeslut enligt paragraf 6b är fattat. Om patienten vill överklaga vården skall man genast hjälpa patienten med detta på enklast möjliga sätt. Om patienten inte överklagar vården och bedöms uppfylla rekvisiten för LPT kan vården pågå högst 4 veckor. Inom dessa 4 veckor skall specialistläkare (med delegation från chöl) inkomma med ansökan om förlängning. När patienten inte längre bedöms uppfylla rekvisiten för LPT skall vården genast övergå i frivillig form. 6. Första förlängning av vårdtiden enligt LPT Om det finns skäl att förlänga tvångsvården längre än de första fyra veckorna skall specialistläkaren (med delegation från chöl) inkomma med en skrivelse till förvaltningsrätten där denne anhåller om förlängd vård enligt LPT. Yttrandet skall innehålla en bedömning och motivering att rekvisiten är fortsatt uppfyllda och vad som görs och planeras för att vården skall kunna övergå i frivillig form. Det blir sedan en förhandling i förvaltningsrätten där patienten deltar med sitt juridiska ombud. Vid förhandlingen deltar berörd specialist men också en sakkunnig läkare från ett annat landsting som har till uppgift att som utomstående granska given- och planerad vård. Förvaltningsrätten med nämndemän och en ordförande (domare) avkunnar sedan dom och om ansökan om förlängd vård bifalles blir förlängningen med fyra månader räknat från dagen för intagningsbeslut. Om rätten inte bifaller ansökan får patienten genast lämna vårdinrättningen om han eller hon så önskar. 9

10 I ansökan kan man ange sluten psykiatrisk tvångsvård som första alternativ och öppen psykiatrisk tvångsvård som andra alternativ för beslut av rätten. Patienten skall fortlöpande bedömas avseende om de tre rekvisiten för LPT kvarstår och vården skall övergå i frivillig form när dessa inte längre uppfylls. Patienten kan också överklaga förvaltningsrättens dom vilket görs till kammarrätten via dennes juridiska ombud. Om patienten överklagar vården inom de första fyra veckorna kommer förhandling i Förvaltningsrätten ske inom några dagar efter att överklagan inkommit till rätten. I Uppsala innebär detta i realiteten att överklagan tas upp till förhandling närmaste tisdag efter att den kommit till förvaltningsrättens kännedom. 7. Ytterligare förlängning av vårdtiden enligt LPT Om ytterligare förlängning av vården blir nödvändig upprepas förfarandet enligt ovan och yttrande från berörd specialistläkare (med delegation från chöl) skall inkomma i god tid innan sista dag för LPT-vården. Om förlängningen bifalles får vården pågå högst 6 månader räknat från dagen för förhandling. Eventuella ytterligare förlängningar blir sedan med sex månader åt gången. Självklart kan patienten överklaga besluten i förvaltningsrätten till högre instans. Konvertering, övergång från HSL till LPT (11 ) Om en patient är inlagd på en psykiatrisk vårdavdelning frivilligt, enligt HSL, och en övergång till LPT är nödvändig krävs förutom de tre rekvisiten på sidan 2 att det så kallade farlighetskriteriet är uppfyllt. Detta innebär att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Med skada avses inte bara fysisk sådan utan även psykiskt lidande och trakasserier. Om patienten vårdas inneliggande i somatisk vård (medicin, kirurgi, geriatrik ) handlar det om vanligt vårdintygsförfarande och inte konvertering. Vid konvertering sker också en tvåläkarprövning där den legitimerade läkaren skriver vårdintyget och specialistläkare (med delegation från chöl) sedan har att fatta intagningsbeslut inom 24 timmar. Kom ihåg att kryssa i paragraf 11 på vårdintyget och att motivera varför farlighetskriteriet är uppfyllt. Samma regler om gränssättning och medicinsk behandling gäller som vanligt vårdintyg innan intagningsbeslut är fattat. Vid beslut om konvertering skall detta underställas förvaltningsrätten senast dagen efter, aktuella journalanteckningar inklusive beslutsjournal och vårdintyg skall skickas med bud. Kontrollera per telefon att handlingarna nått fram till förvaltningsrätten. Finns det behov av fortsatt tvångsvård skall specialist (med delegation från chöl) inom fyra dagar inkomma med ansökan om medgivande till fortsatt vård enligt LPT till förvaltningsrätten. Det är med andra ord mer bråttom med kommunikationen till förvaltningsrätten vid konvertering jämfört vanligt vårdintygsförfarande. 10

11 Efter den första förhandlingen i Förvaltningsrätten fortlöper förfarandet med en eventuell förlängning av vården som vid vanlig LPT-vård. Patienten kan självklart överklaga tvångsvården även vid konvertering. Medicinering med depåneuroleptika skall inte ges innan intagningsbeslut är fattat vid konvertering. Hur ska vi undvika konverteringar? Att behöva konvertera någon från frivillig vård till vård enligt LPT upplevs ofta som ett misslyckande från vårdens sida och uppslitande för patienten. Konverteringen har ofta föregåtts av en period där behandlingen haltat på grund av dålig följsamhet och ansträngd relation mellan vårdgivare och patient. På kliniker där vi har icke-legitimerade läkare i tjänst är det ett måste att dessa känner till lagstiftningen kring LPT och rådfrågar legitimerad kollega om man är det minsta osäker på patientens inställning till vård vid inskrivning i psykiatrin. Man skall undvika att försöka övertala en ambivalent patient till inläggning och istället rådfråga bakjouren eller annan specialist då inskrivningen enligt HSL kan sluta med konvertering om patienten sedan ändrar sig. Som exempel kan nämnas en hypoman till manisk patient som snabbt kan svänga i sin inställning till vård. Om patienten efter kort tid vill lämna avdelningen kanske konvertering inte är möjlig då bara tre rekvisit är uppfyllda. Patienten lämnar då avdelningen och riskerar ekonomisk och social katastrof vilket hade kunnat undvikas med vårdintyg vid inskrivning alternativt tät uppföljning i öppenvård med beredskap att ta till tvångsvård om situationen utvecklar sig så. Bakjouren på psykiatrisk klinik bör om möjligt undvika att skriva vårdintyget då denne eventuellt skall ta ett intagningsbeslut, den första bedömningen ska således göras av legitimerad läkare, för du minns väl att det handlar om en tvåläkarprövning? Om jag är jourhavande läkare i somatisk verksamhet? Som legitimerad läkare skriver man vårdintyg om patienten uppfyller de tre rekvisiten, man kan ta hjälp av polis vid undersökning och transport till psykiatrisk klinik sedan vårdintyg utfärdats. Man skall inte skriva en remiss till psykiatrin med önskemål om vårdintygsprövning. Som icke legitimerad läkare inom somatisk vård rådgör man med sin bakjour eller annan legitimerad kollega om vårdintyg är aktuellt. Om patienten är i behov av somatisk vård och observation på grund av skada eller intoxikation och vårdintyg är skrivet skall konsultationsremiss till psykiatrin skickas med önskemål om bedömning av vårdintyget och intagningsbeslut. Om intagningsbeslut fattas skall patienten skrivas in på en psykiatrisk hemavdelning och permitteras till den somatiska avdelningen. Detta sker förstås administrativt utan att patienten behöver flytta runt. Extravak till en LPT-patient på en somatisk avdelning skall ombesörjas av psykiatrin, om en patient som vårdas enligt HSL på somatisk avdelning är i behov av extravak skall detta ordnas av den somatiska avdelningen. 11

12 Våldsam person på somatisk avdelning eller akutmottagning Personal skall genast tillkalla polis eller väktare för att få hjälp att hantera denna person initialt. Psykiatrins personal skall inte användas för detta ändamål, man kan dock höra av sig per telefon till psykiatriska akutmottagningen för råd och förslag på eventuella ordinationer. En våldsam och otrevlig person är inte alltid föremål för vårdintyg och om rekvisiten inte är uppfyllda kan polisen hjälpa till att avhysa eller omhänderta personen om denne begått brottslig gärning. Sjukvårdspersonal skall aldrig acceptera hot eller våld och denna nolltolerans bör innebära en polisanmälan efter resonemang med närmaste chef. Tvångsvårdens innehåll Information Patienten skall utan dröjsmål informeras om sin rätt att överklaga vissa beslut, få hjälp av en stödperson och utan kostnad anlita juridiskt ombud för den rättsliga prövningen. Denna information skall upprepas och man skall dokumentera i beslutsjournal att detta är gjort. Information om tvångsvård skall också ges skriftligt samt finnas anslagen på vårdavdelningen. Patienten skall alltid så snart tillståndet tillåter erbjudas uppföljande samtal med specialistläkare efter genomförda tvångsåtgärder. Om patienten vill överklaga vården skall detta göras genast och på enklaste sätt. Hjälp patienten med att faxa en påskriven överklagan till Förvaltningsrätten. Vårdplan Denna skall upprättas snarast efter det att patienten tagits in för tvångsvård. Så långt det är möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten, när det är lämpligt skall samråd också ske med dennes närstående och eventuella vårdgrannar. Behandlingens målsättning är att patienten snarast möjligt blir i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och tar emot det stöd han eller hon behöver. Det skall också klarläggas om patienten har behov av stöd från socialtjänsten eller andra vårdgrannar. En vårdplan kan initialt vara provisorisk och kortfattat beskriva de närmaste dygnens behandling med medicinering och gränssättning. Vårdplanen skall sedan omprövas och revideras med målet enligt ovan att få patienten i stånd att på frivillig väg medverka i planeringen av fortsatt vård. Exempel på vad en vårdplan bör innehålla enligt socialstyrelsen finns i vårt elektroniska journalsystem. Vårdplanen skall självklart vara dokumenterad i journalen. Låst avdelning Här får begreppet slutenvård sin egentliga mening. Vi får med stöd av LPT använda det tvång som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen. 12

13 Detta sker med hjälp av låsta dörrar med slussfunktion. Patientens inskränkningar skall finnas dokumenterade i journalen och det är specialistläkare (med delegation av chöl) som beslutar om frigång, ut med personal eller andra förhållningsorder. Fastspänning, bältesläggning Fastspänning kan bli aktuellt som sista utväg om patienten riktar aggressivt beteende mot andra intagna, inventarier, vårdpersonal eller sig själv. Det skall finnas omedelbar fara för allvarlig skada. Åtgärden skall vara kortvarig, understiga fyra timmar, och så snart det är möjligt ersättas av andra aktiva behandlingsinsatser. Om en patient som vårdas enligt LPT läggs i bälte skall primärjour så snart det är möjligt tillkallas för att bedöma patienten. Primärjouren som kan vara legitimerad eller icke legitimerad läkare skall per telefon konsultera sin bakjour, en specialist med delegation från chöl. Åtgärden skall dokumenteras i beslutsjournalen av läkare och omvårdnadspersonal skall dokumentera vilka frivilliga insatser som prövats och vilka överväganden man gjort innan bältesläggningen. Om patienten släpps upp inom fyra timmar kan detta beslut tas av ansvarig sjuksköterska eller primärjour efter samråd med bakjour per telefon. Denna bältesläggning rapporteras via kvartalsrapport till Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) regionala tillsynsenhet. Om patienten behöver ligga i bälte mer än fyra timmar skall bakjouren bedöma patienten personligen på plats innan dessa fyra timmar har gått. Fastspänningen får om synnerliga skäl föreligger förlängas utöver dessa fyra timmar. Den bakjour som tar detta beslut skall samma dag skicka en individrapport som berör detta i A-post till den regionala tillsynsenheten. Om fastspänning måste förlängas längre än 72 timmar vilket är mycket ovanligt skall ny blankett fyllas i efter upprepade personliga undersökningar av specialistläkare. Beslut om att avbryta en pågående bältesläggning kan tas av bakjour per telefon efter information från ansvarig sjuksköterska eller primärjour. Om en situation uppstår på avdelningen där en patient som vårdas enligt HSL försämras akut med risk att skada sig själv, annan eller inventarier kan omvårdnadspersonal besluta om bältesläggning. Då handlar man enligt nödrätt eller nödvärn och läkare skall så snart situationen tillåter tillkallas för bedömning och fortsatta åtgärder. Alla insatser enligt nödrätt eller nödvärn skall noggrant dokumenteras av berörd personal. Personal måste hela tiden finnas närvarande hos en bälteslagd patient då situationen kräver ständig tillsyn. Avskiljning, isolering Om patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av andra patienter får denne avskiljas, det vill säga hållas isolerad på sitt eget rum eller i särskild avskiljning på avdelningen. Man måste först med ökade omvårdnadsinsatser pröva om mindre ingripande åtgärder kan stabilisera situationen. 13

14 Ett beslut om avskiljande skall fattas av specialist med delegation från chöl och får gälla högst åtta timmar. Beslut understigande åtta timmar rapporteras till IVO via kvartalsrapport. Beslutet kan tas per telefon. Om patienten behöver avskiljas mer än åtta timmar skall specialist med delegation från chöl bedöma patienten personligen. Beslut om avskiljande som överstiger åtta timmar skall via individrapport skickas till IVO samma dag med A-post. Om patientens tillstånd kräver avskiljning mer än 72 timmar skall ny individrapport skickas in efter personlig bedömning av specialist med delegation av chöl. Att förlänga avskiljning mer än åtta timmar kräver personlig undersökning på plats av specialistläkaren, beslutet att avbryta avskiljning kan dock tas per telefon efter samråd med ansvarig sjuksköterska. I lagen står det angivet att patienten skall stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal, detta innebär egentligen att personal inte behöver vara ständigt närvarande vid avskiljningen. Dock är det inom psykiatrin regel eller praxis att patienten har ständig tillsyn eller extravak. Om en situation uppstår på avdelningen där en patient som vårdas enligt HSL försämras akut med risk att skada sig själv, annan eller inventarier kan omvårdnadspersonal besluta att avskärma patienten från andra i väntan på bedömning av läkare. Rent praktiskt kan detta innebära att man går ut i avskiljningen med patienten tillsammans med personal och inväntar bedömningen. Här är det nödrätt eller nödvärn som åberopas och om situationen avklingar innan läkare kommer på plats skall åtgärden avbrytas. Begreppet avskiljning skall dock bara användas när vården sker enligt LPT. Besöksförbud Här gäller lag (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Huvudmannen för sjukvårdsinrättningen, sjukhusledning eller landstingsstyrelse, får i särskilda fall besluta om besöksrestriktioner. Beslutet kan vara generellt eller avse besök för en viss eller vissa personer. Förutsättningen är att detta behövs med hänsyn till vårdens bedrivande, risken för överförande av smitta eller skyddet av en enskild vårdtagares personliga integritet. Lagen är gemensam för LPT, LRV, LVM, LVU och vid omhändertagande enligt smittskyddslagen. Huvudmannen kan delegera till chefsöverläkaren att fatta beslut, en sådan delegation skall vara skriftlig och tidsbegränsad. Alla ärenden på verksamhetsområdet angående besöksförbud skall således handläggas av chefsöverläkaren (eller delegerad specialist, bakjour). Personer som besöker en inneliggande patient som vårdas enligt tvångsvård ovan får inte visiteras. Väskor får inte heller genomsökas. Dock kan verksamhetsområdet genom ordningsregler ange att besökare måste lämna ifrån sig väskor och ytterkläder innan besöket inne på avdelningen, om besökaren nekar detta kan vederbörande vägras inträde på avdelningen. 14

15 Om en person nekas att besöka en patient skall detta dokumenteras i journal och patienten skall också informeras om detta och skälen till detta beslut. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning För patienten gäller samma regler som du hittar under denna rubrik tidigare i handboken, således gäller samma förfarande innan som efter intagningsbeslut. För besökare gäller dock andra regler, se under besöksförbud ovan. När det gäller patienter som vårdas eller skall vårdas på en enhet som är särskilt inriktad på vård för missbruk av beroendeframkallande medel finns en särskild lag som omfattar både tvångsvårdade och dem som vårdas enligt HSL. Läs mer om Lag (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus i kapitlet om LVM. Tvångsmedicinering Detta kan bli aktuellt vid dålig följsamhet och instabil situation där patienten är i behov av antipsykotisk-, antidepressiv- eller sederande medicinering. Om patienten motsätter sig medicinering får denna inte smygas in utan patientens vetskap. Således är haldoldroppar i kaffet förkastligt, vidare är det absolut förbjudet att lura patienten vid cisordinolinjektion och ge sken av att det handlar om ett vitaminpreparat. När man förklarar för patienten att de skall ta ordinerat läkemedel per os och de vägrar detta skall det noteras som en tvångsåtgärd även om de sedan tar tabletten eller mixturen för att undvika en injektion av motsvarande läkemedel. Medicinering skall ske öppet och beredskap måste finnas att hantera patientens reaktion, patienten kan i sin sjukdom vara övertygad om att injektionen innehåller avlivningsvätska. Information skall ges om medicinens avsedda effekt och eventuella biverkningar, sedan ger man läkemedlet genast och med tillräcklig uppbackning personalmässigt. Undvik utdragna övertalningsförsök som bara genererar mer ångest och agitation hos patienten. All medicinering mot patientens vilja skall noteras i beslutsjournal och sedan rapporteras via kvartalsrapport till IVO. Läkemedel med depåeffekt skall inte ges innan intagningsbeslut är fattat. Tvångsmedicinering får inte ges med stöd av nödrätt eller nödvärn på grund av att åtgärder som påkallats av en sådan situation måste kunna upphöra i samma stund som nödsituationen upphör. Detta blir ju inte fallet vid medicinering då denna effekt dröjer sig kvar en stund även om det inte är ett depåpreparat. Kom dock ihåg att en legitimerad läkare kan ge nödvändig medicinsk behandling förutom depåpreparat innan intagningsbeslut om beslut om vårdintyg är fattat av denne (innan intyget hunnit skrivas). 15

16 Försändelsekontroll, brev och paket Personalen får efter beslut av chefsöverläkaren öppna försändelser till patienten men inte granska det skriftliga innehållet. Om brev eller paket innehåller narkotika, alkohol, vapen eller annan farlig eller brottslig egendom skall denna beslagtas. Brevcensur till patienten får absolut inte förekomma. När det gäller försändelser från patienten får chefsöverläkaren besluta att övervaka dessa om det finns risk att patienten eller någon annan lider skada. Det måste finnas en välgrundad anledning till misstanke om att detta kan ske för att besluta om dessa inskränkningar. Det handlar om att gränssätta ett destruktivt beteende hos patienten där hot och trakasserier kan drabba omgivningen. Chefsöverläkaren får dock inte hindra patienten att skicka en försändelse till en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkänd behörighet att ta emot klagomål från enskilda. Ett beslut vad gäller inskränkningar i patientens rätt att skicka försändelser gäller under två månader och kan överklagas av patienten till förvaltningsrätten. Patienten skall noggrant informeras om skälen för beslutet och IVO skall utan dröjsmål informeras om detta beslut. Om situationen inte stabiliserats under dessa två månader kan ett nytt beslut tas av chefsöverläkaren som tar vid direkt där det tidigare beslutet löper ut. Detta skall också utan dröjsmål informeras till IVO, patienten har rätt att överklaga också detta beslut. Så snart en patient bedöms klara av att hantera situationen skall chefsöverläkare besluta att inskränkningen skall upphöra. Inskränkningar av elektronisk kommunikation, telefon och IT Chefsöverläkaren får med stöd av LPT besluta om att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster, om det är nödvändigt med hänsyn till vården och rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. Beslutet inkluderar omhändertagande av utrustning som dator, surfplatta eller mobiltelefon. Beslutet får tas för två månader åt gången och kan överklagas av patienten till förvaltningsrätten. Ett sådant beslut kan behöva förnyas med två månader åt gången så att hot, trakasserier eller omdömeslösa handlingar inte sker. Så snart patientens tillstånd stabiliserats skall beslutet upphöra. Den omhändertagna utrustningen skall återlämnas till patienten så snart beslutet upphör att gälla. Om en patients tillstånd är sådant att han eller hon med hot eller övertalning kommer över andra patienters utrustning för elektronisk kommunikation bör man överväga avskiljning, se denna rubrik ovan. 16

17 Patienten skall noggrant informeras om skälen till beslut om inskränkningar och rätten att överklaga dessa beslut. Om patienten vill kommunicera med sitt juridiska ombud eller annan svensk myndighet ska man hjälpa till med detta. Denna möjlighet till inskränkning har inneburit att patienter som läggs in enligt LPT inte riskerar begå brott under vårdvistelsen i form av hot eller trakasserier som på sikt skulle kunna innebära vård enligt LRV. Anhöriga kan också få möjlighet till återhämtning och vila som innebär att nätverket finns kvar den dag patienten skrivs ut från vårdavdelningen. En mobiltelefon är idag i regel utrustad med en kamera med god upplösning och omdömeslösa patienter kan fotografera andra som vistas på avdelningen och lägga ut på sociala medier vilket kan innebära stor skada. Man kan låta patienten ringa från en avdelningstelefon för att undvika denna risk. Permission, tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningen Vid senaste revisionen av lagstiftningen som berör tvångsvården tillkom möjligheten att ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård som är tänkt att ta vid där den slutna vården avslutas. Det förekommer ibland en del oklarheter om när det handlar om permission och när det är att betrakta som öppen psykiatrisk tvångsvård, låt oss reda ut begreppen något nedan genom att först gå igenom permission och sedan under separat rubrik avhandla den öppna tvångsvården. Permission innebär att specialistläkare med delegation av chöl beslutar att patient kan tillåtas vistas utanför sjukvårdsinrättningens område vid ett visst tillfälle och viss tid. Vidare kan permission ges för återkommande tillfällen och viss tid. Lagen säger att permission kan ges för längre tid, dock inte längre än 4 veckor, om det finns särskilda skäl. Permission syftar till att sköta om personliga angelägenheter och ta eget ansvar. Vidare bör fokus ligga på socialt rehabiliterande insatser med målet att tvångsvården snart skall upphöra. Längre permissioner kan vara aktuella vid utslussning till behandlingshem, boende eller samverkan med boendestöd i det egna hemmet, dock inte längre än fyra veckor. Om man tänker sig en längre utslussning än fyra veckor och vården inte kan överföras till frivilliga insatser bör specialistläkaren med delegation av chöl ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård, se nedan. Man skall i journalen dokumentera de särskilda skäl som motiverar en längre permission och vilka villkor som skall gälla för denna. Permissionen kan villkoras med; skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling, skyldighet att hålla kontakt med en viss person, skyldighet att vistas på en anvisad plats eller institution eller anlita socialtjänst, förbud att använda droger eller alkohol och underkasta sig provtagning, förbud mot att vistas på en viss plats eller ta kontakt med en viss person, eller annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen. 17

18 Om patienten inte följer villkoren eller på annat sätt uppvisar instabilitet kan specialistläkaren med delegation av chöl återkalla tillståndet och patient kan handräckas med polis för återtransport till den vårdavdelning han eller hon är inskriven på. Om patientens tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område återkallas är det fortfarande sluten psykiatrisk tvångsvård som gäller med dess möjligheter till gränssättning och medicinering. Patienten kan överklaga till förvaltningsrätten om han eller hon nekas permission eller om tillståndet att vistas utanför sjukvårdsinrättningen återkallas. Kom ihåg att avlysa handräckningen hos polisens ledningscentral om patienten återkommit till avdelningen för egen maskin. 18

19 Öppen psykiatrisk tvångsvård, ÖPT Den senaste förändringen inom tvångsvården är tillkomsten av möjligheten att vårda patienter inom öppen psykiatrisk tvångsvård. Chefsöverläkaren eller delegerad specialist ansöker hos förvaltningsrätten om denna vårdform. Rekvisiten för denna vårdform är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning och motsätter sig vården eller det till följd av den psykiska störningen finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Så långt är det som den slutna psykiatriska tvångsvården. Det som skiljer vad gäller rekvisiten är att här gör specialistläkaren bedömningen att patienten inte har ett oundgängligt behov av sjukhusvård utan behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Vård enligt LPT skall alltid inledas i slutenvård som sluten psykiatrisk tvångsvård, specialistläkaren med delegation från chöl kan sedan ansöka hos förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård där det till ansökan skall finnas bifogat en samordnad vårdplan. Denna vårdplan skall innehålla vilka insatser från landsting respektive kommun som är aktuella och vem som skall utföra dessa. Patienten och läkaren skall vara överens om vad som står i vårdplanen och vilka villkor som skall gälla, är man inte det finns inga förutsättningar för en lyckad öppenvård. Den öppna psykiatriska tvångsvården kan villkoras med; skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling, skyldighet att hålla kontakt med en viss person, skyldighet att vistas på en anvisad plats eller institution eller anlita socialtjänst, förbud att använda droger eller alkohol och underkasta sig provtagning, förbud mot att vistas på en viss plats eller ta kontakt med en viss person, eller annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen. Om ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård bifalles av förvaltningsrätten får den fortgå högst fyra månader från intagningsbeslut, om en ny ansökan sedan kommer in kan tvångsvården förlängas med sex månader åt gången. När rekvisiten för öppen psykiatrisk tvångsvård inte längre gäller skall specialistläkaren med delegation från chöl avsluta tvångsvården. Vilka villkor gäller för den öppna psykiatriska tvångsvården? Det skall inte förekomma några tvångsåtgärder inom den öppna psykiatriska tvångsvården. Hur menar man då? Tvångsåtgärder förutsätter återintagning i sluten psykiatrisk tvångsvård. Detta sker efter beslut av specialist med delegation av chöl som dessutom skall tjänstgöra på vårdinrättningen för slutenvård. Således kan inte en specialistläkare i öppenvård delegeras detta av chefsöverläkaren om han eller hon inte till viss del tjänstgör i slutenvård. Specialistläkare som tjänstgör som bakjour skall ha chefsöverläkarens delegation att på jourtid besluta om återintagning i sluten psykiatrisk tvångsvård. 19

20 För att återintagning från öppen- till sluten tvångsvård skall kunna ske måste specialistläkaren med delegation av chöl göra en samlad bedömning av patientens situation. Det räcker inte med att patienten uppvisar dålig följsamhet vad gäller de uppställda villkoren för att återintagning skall ske utan det måste återigen finnas ett oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk heldygnsvård och att adekvat gränssättning, behandling och medicinering inte kan ske på annat sätt. Om patienten trots uppsatta villkor om detta slutar medicinera i öppenvård måste läkemedlet anses vara oundgängligt för att tillförsäkra patientens behov av psykiatrisk vård för att återintagning skall ske. Tvångsmedicinering kommer således förutsätta återintagning i sluten psykiatrisk tvångsvård. Återintagning kan ske på två sätt, inget av sätten kräver nytt vårdintyg; - Specialistläkare på vårdinrättningen för slutenvård med delegation av chöl kan ansöka om återintagning hos Förvaltningsrätten. Om ansökan bifalles kan patienten handräckas med hjälp av polis för transport till vårdinrättningen. - Specialistläkare på vårdinrättningen för slutenvård med delegation av chöl kan själv besluta om återintagning om rättens beslut inte kan avvaktas. Detta kan bli aktuellt om patientens tillstånd försämras snabbt. Patienten kan handräckas med polis för transport till vårdinrättningen. Om läkaren efter personlig bedömning finner att sluten psykiatrisk tvångsvård är indicerad skall en ansökan om detta lämnas till Förvaltningsrätten inom fyra dagar från återintagningen. Om ingen ansökan görs övergår vården åter i öppen psykiatrisk tvångsvård. Om rätten inte bifaller ansökan om återintagning återgår vården till öppen psykiatrisk tvångsvård enligt tidigare beslut. Om rätten bifaller ansökan om återintagning i sluten psykiatrisk tvångsvård får denna pågå högst sex månader räknat från den dag förvaltningsrätten meddelar detta beslut. Frivillig inläggning under pågående öppen psykiatrisk tvångsvård En patient som vårdas enligt öppen psykiatrisk tvångsvård kan själv söka för frivillig inläggning i psykiatrisk slutenvård. Inga tvångsåtgärder får komma till stånd med mindre än att specialistläkare med delegation av chöl gör bedömningen att återintagning i sluten psykiatrisk tvångsvård är oundgängligt utifrån patientens kraftigt försämrade tillstånd. Vid denna återintagning krävs inget nytt vårdintyg men en ansökan om fortsatt sluten psykiatrisk tvångsvård måste inkomma till förvaltningsrätten inom fyra dagar annars återgår patienten till öppen psykiatrisk tvångsvård enligt tidigare beslut. 20