Movestic Småföretagarplan

Transkript

1 SMÅFÖRETAGARPLAN PRODUKTVILLKOR Movestic Småföretagarplan Innehåller produktvillkor för n Movestic Pensionsplan n Sjukvårdsförsäkring n Grupplivförsäkring n Olycksfallsförsäkring n Spar Företag n Vinstutdelningssjuk

2 Produktvillkor Pensionsplan! Gäller tills vidare fr o m INLEDNING Dessa villkor gäller för produkten Movestic Pensionsplan. 1.1 Avtalsform Försäkring tecknas som ett planavtal. Försäkringen är företagsägd för anställda och ägare av aktiebolag. Den är privatägd för enskilda näringsidkare och ägare till handelsbolag eller kommanditbolag. 1.2 Placeringsform Försäkringskapitalet kan placeras i fonder med Movestics fondhandelstjänst. 1.3 Skatteklass Försäkringen har skatteklass P. 1.4 Ingående försäkringsförmåner Försäkringen kan innehålla följande förmåner: Movestic ålderspension med följande möjliga tillval. Premiebefrielse Återbetalningsskydd Efterlevandeskydd Sjukförmåner, med något av följande möjliga tillval: Movestic ITP-sjuk Movestic kompletteringssjuk Movestic max-sjuk Movestic konsolideringssjuk Movestic individsjuk Försäkringstagaren väljer vilka förmåner som ska ingå i försäkringen. Den försäkrade kan dock alltid välja om efterlevandeskydd eller återbetalningsskydd ska ingå, om försäkringstagaren tillåter det. För att företagare ska få teckna en sjukförmån krävs ett löpande sparande i tjänstepension med en premie om minst 500 SEK/månad och en avtalad premiebetalningstid på minst 5 år. Om ålderspension tecknas med löpande inbetalning, är lägsta premie för försäkring 6000 SEK, inklusive samtliga förmåner. Om ålderspension tecknas med engångsinbetalningar, är lägsta engångsinsättning för försäkring 6000 SEK, inklusive samtliga förmåner. Högsta avtalade engångspremie är SEK. Extra premie eller en annan än den avtalade premien kan inbetalas när som helst under avtalsperioden. Aviserad premie ändras då inte. Movestic har rätt att bestämma ett lägsta belopp för extra premie. Om premien specificeras som en premietrappa, ska trappan vara utformad så att skillnaden i premie mellan olika åldrar inte avviker markant från de på arbetsmarknaden gällande pensionsavtalen. Premieinbetalningar till ålderspension placeras enligt placeringsvillkoren i Särskilda villkor för risk och sparande samt gällande placeringsregelverk. 1.5 Efterskydd vid anställnings upphörande Vid anställnings upphörande ingår, i enlighet med de allmänna kundvillkoren, efterskydd i 90 dagar för samtliga riskförmåner. 1.6 Övriga villkorsdokument Dessa produktvillkor gäller tillsammans med Movestics allmänna och särskilda villkor samt de övriga delar av försäkringsavtalet som där anges. 2 FÖRMÅNER 2.1 Movestic Ålderspension Movestic ålderspension är ett sparande till pensionen. Den försäkrades ålder? Lägsta och högsta inträdesålder för pensionsförmånen är 16 respektive 74 år. Vem bestämmer över valet av placering? I avtalet om pensionsplan överlåter försäkringstagaren placeringsrätten till den försäkrade. Hur stor blir pensionen? Ålderspensionens storlek bestäms av värdet på de finansiella instrument som är kopplade till försäkringen när utbetalning ska ske. Tillgodohavandet fördelas över utbetalningstiden. Utan återbetalningsskydd eller efterlevandeskydd sker ingen utbetalning, om den försäkrade avlider före uppnådd pensionsålder. När kan pensionsutbetalningen börja? Utbetalning av pensionen sker löpande, månadsvis i efterskott, och kan normalt påbörjas tidigast när den försäkrade är 55 år och senast när den försäkrade är 76 år. Hur länge betalas pensionen ut? Pensionen utbetalas under den avtalade utbetalningstiden, som kan vara mellan 5 och 30 år för att senast upphöra när den försäkrade fyllt 90 år. Utbetalningsreglerna i inkomstskattelagen kan medge kortare utbetalningstid. Utbetalningstiden bestäms vid avtalets ingående, men kan ändras av försäkringstagaren eller förmånstagare med förfoganderätt innan utbetalning påbörjats inom de ramar som gäller enligt Movestics ändringsregler samt enligt inkomstskattelagen. 2.2 Återbetalningsskydd Återbetalningsskyddet kan lämna ersättning till efterlevande, om den försäkrade avlider Hur tecknas förmånen? Förmånen kan tecknas som tillval till ålderspensionen Hur betalas förmånen? Avgift belastar försäkringskapitalet månadsvis. När betalas ersättning ut? Ersättning kan betalas ut vid den försäkrades död. PVPL :2012:2 Sida 1 (3)

3 Hur stor är ersättningen? Ersättningen är 101 % av ålderspensionsförmånens försäkringskapital per den dag Movestic fått kännedom om dödsfallet. Det procentuella påslaget på försäkringskapitalet kan inte i något fall överstiga kr. Hur sker utbetalning? Utbetalning sker till insatt förmånstagare enligt avtalad utbetalningstid för ålderspensionsförmånen. 2.3 Efterlevandeskydd Efterlevandeskyddet kan ge efterlevande en ersättning med ett avtalat lägsta belopp vid den försäkrades död. Hur tecknas förmånen? Förmånen kan tecknas som tillval till Movestic Ålderspension. När börjar förmånen gälla? Movestic Ålderspension med efterlevandeskydd utfärdas alltid att gälla med återbetalningsskydd till dess hälsoprövning genomförts och godkänts. Om efterlevandeskydd inte beviljas, gäller försäkringen med återbetalningsskydd. Vad kostar förmånen? Efterlevandeskyddets avgift är individuell och beror på den försäkrades ålder, kön och försäkringsbelopp. Avgiften belastar försäkringskapitalet månadsvis i efterskott. Hur betalas ersättning ut? Om den försäkrade avlider före uppnådd pensionsålder, lämnar efterlevandeskyddet ersättning till förmånstagare med avtalat belopp under en period som motsvarar utbetalningstiden för ålderspensionen. Om den försäkrade avlider efter uppnådd pensionsålder, men innan utbetalningstiden för ålderspensionen upphört, sker utbetalningarna under den resterande utbetalningstiden till förmånstagare. Om försäkringskapitalet är lägre än det avtalade efterlevandeskyddet den dag den försäkrade avlider, förvärvar Movestic fondandelar enligt den fördelning som gäller för nya premier motsvarande mellanskillnaden. Med försäkringskapitalet avses fondandelarnas värde efter avdrag för skatt och eventuella avgifter. Tillgodohavandet fördelas därefter över utbetalningstiden. Hur stor är ersättningen? Beloppet som utbetalas är det högsta av det avtalade efterlevandeskyddet och 101 % av fondandelarnas värde. Maximalt ersättningsbelopp är 100 PBB. Den önskade storleken på efterlevandeskyddet anges vid ansökan och kan uttryckas som: procent av lön, fast belopp, och fast belopp med uppräkning med basbeloppsindex (valfritt basbelopp) Den försäkrades samtliga efterlevandeskydd i Movestic får inte överstiga det maximala ersättningsbeloppet. Hur länge gäller förmånen? När utbetalning av ålderspensionen inleds eller då försäkringen sätts i fribrev, upphör efterlevandeskyddet och övergår till ett återbetalningsskydd. 2.4 Premiebefrielse för Movestic Ålderspension Premiebefrielse innebär att Movestic kan betala premien för sparandeförmånen, om den försäkrade blir arbetsoförmögen till minst 25 %. Vem kan teckna förmånen? Premiebefrielse tecknas som ett tillägg till ålderspension. Förmånen kan tecknas för den som fyllt 16 men inte 65 år. När börjar förmånen gälla? Efter ansökan om Movestic Pensionsplan med premiebefrielse, utfärdas försäkringen att gälla utan premiebefrielse till dess hälsoprövning genomförts. När hälsoprövning genomförts, meddelar Movestic om, till vilka villkor och från vilken tidpunkt premiebefrielse kan beviljas. Om premiebefrielseförmån efter hälsoprövning inte beviljas, gäller försäkringen även fortsättningsvis utan premiebefrielse. Hur länge gäller förmånen? Förmånen gäller till dess att den försäkrade uppnår pensionsålder, avlider, då utbetalningen upphör eller senast när den försäkrade fyller 65 år. Vad kostar förmånen? Premien är individuell och tar varken hänsyn till ålder eller kön. Premiens storlek uttrycks i procent av premien för sparandeförmånen. Hur lång är karenstiden? Karenstiden är 90 dagar. När föreligger rätt till ersättning? Förmånen kan lämna ersättning om den försäkrade blir arbetsoförmögen till minst 25 % p.g.a. sjukdom eller olycksfallsskada. Arbetsoförmågan ska vara sammanhängande och vara längre än karenstiden för att förmånen ska lämna ersättning. Ersättningen är proportionell till graden av arbetsoförmåga och utbetalas så länge arbetsoförmågan pågår. Under tid som ersättning lämnas, är förmånen premiebefriad i motsvarande grad som den ersatta arbetsoförmågan. Resterande del av premien erläggs som vanligt. Med sjukdom jämställs isolering som smittbärare enligt myndighets föreskrift. Hur stor är ersättningen? Premiebefrielseförmån kan tecknas så den omfattar hela ålderspensionsförmånens premie, eller delar av den. Premiebefrielse får maximalt motsvara 35 % av den försäkrades lön, dock uppgår ersättningsbeloppet maximalt till 30 PBB/år. Om premien för ålderspension är definierad som en premietrappa, får löneintervallen uttryckas i PBB eller IBB, men får maximalt omfatta lönedelar upp till 30 IBB. Hur länge pågår ersättningen? Ersättning lämnas så länge ersättningsbar arbetsoförmåga pågår. Ersättningen upphör alltid vid den försäkrades död, vid avtalad pensionsålder, eller då den försäkrade fyller 65 år. 2.5 Movestic Sjuk Movestic sjuk är samlingsnamnet för flera sjukförmåner som har samma ersättningsregler, men olika ersättningsnivåer. PVPL :2012:2 Sida 2 (3)

4 Den försäkrades ålder? Lägsta inträdesålder för sjukförmånen är 16 år och den högsta 64 år. När börjar förmånen gälla? När hälsoprövning genomförts, meddelar Movestic om, till vilka villkor och från vilken tidpunkt som förmånen kan börja gälla. Hur mycket kostar förmånen? Sjukförmånens premie är en så kallad naturlig premie som beror på den försäkrades ålder och kön. Premiesättningen är också differentierad och tar hänsyn till faktorer som påverkar sjukskrivningstalen, exempelvis yrke och lön. Hur lång är karenstiden? Karenstiden är 90 dagar. När föreligger rätt till ersättning? Förmånen kan lämna ersättning om den försäkrade blir arbetsoförmögen till minst 25 % p.g.a. sjukdom eller olycksfallsskada. Arbetsoförmågan ska vara sammanhängande och vara längre än karenstiden för att förmånen ska lämna ersättning. Ersättningen är proportionell till graden av arbetsoförmåga och utbetalas så länge arbetsoförmågan pågår. Under tid som ersättning lämnas, är sjukförmånen premiebefriad i motsvarande grad som den ersatta arbetsoförmågan. Resterande del av premien erläggs som vanligt. Med sjukdom jämställs isolering som smittbärare enligt myndighets föreskrift. För nyblivna företagare gäller särskilda regler enligt Särskilda villkor för risk och sparande. Hur stor är ersättningen? Ersättningen storlek beror på vilken förmån som tecknas. Ersättningsbeloppet indexuppräknas enligt de allmänna kundvillkoren. När upphör förmånen? Ersättning lämnas så länge ersättningsbar arbetsoförmåga pågår. Ersättningen upphör alltid vid den försäkrades död, vid avtalad pensionsålder, eller då den försäkrade fyller 65 år. 2.6 Movestic ITP-sjuk Förmånen ITP-sjuk följer ersättningsnivåerna i den kollektivavtalade sjukförsäkringen enligt nedan. Lönedelar \Dag R* R* ,5 PBB 10 % 0 % 15% 7,5 PBB 20 IBB 65 % 65 % 65 % IBB 32,5 % 32,5 % 32,5 % * Tidpunkt då försäkringskassan beviljar aktivitets-/sjukersättning 2.7 Movestic Kompletteringssjuk Förmånen kompletterar ersättningen från en kollektivavtalad ITP-lösning upp till Movestic Maxsjuk enligt nedan. Lönedelar \Dag R* R* ,5 PBB 0 % 0 % 10 % 7,5 PBB 20 IBB 25 % 25 % 25 % IBB 37,5 % 37,5 % 37,5 % * Tidpunkt då försäkringskassan beviljar aktivitets-/sjukersättning 2.8 Movestic Maxsjuk Förmånen kompletterar ersättningen från Försäkringskassan upp till Movestics maximala ersättningsnivå enligt nedan. Lönedelar \Dag R* R* ,5 PBB 10 % 10 % 25% 7,5 PBB 20 IBB 90 % 90 % 90 % IBB 70 % 70 % 70 % * Tidpunkt då försäkringskassan beviljar aktivitets-/sjukersättning 2.9 Movestic Individsjuk Med Movestics individsjuk kan försäkringstagaren fritt anpassa ersättningsnivån så den följer företagets pensionspolicy. Högsta ersättningsbara nivåer motsvarar nivåerna för Movestic Maxsjuk. Ersättningsnivån kan anges i procent av lön, i olika löne- och tidsintervall, enligt vid var tid gällande instruktioner för detta Movestic Konsolideringssjuk Förmånen syftar till att ge företagare som inte tar ut en marknadsmässig lön möjlighet att få en högre sjukersättning än vad som svarar mot den verkliga lönen. Specifik teckningsregel Förmånen kan endast tecknas av företagare. Ersättningsnivåer Lönedelar \Dag R* R* ,5 PBB 28 % 28 % 43 % 7,5 PBB 20 IBB 90 % 90 % 70 % IBB 70 % 70 % 70 % * Tidpunkt då försäkringskassan beviljar aktivitets-/sjukersättning 3 SÄRSKILT OM FÖRETAGSANSLUTNING Företagsanslutning innebär att ett aktiebolag ansluter samtliga företagare och anställda, med undantag för de som omfattas av ett kollektivavtal, till planavtalet. Om anslutning sker genom företagsanslutning är premiebefrielseförmånen och sjukförmånen i planavtalet gruppförsäkringar. För dessa förmåner gäller då även följande. 3.1 Anslutning Företagsanslutning sker mot intygande om full arbetsförhet. Vad som avses med full arbetsförhet samt närmare krav för anslutning och på den försäkrades hälsa, framgår av vid var tid gällande Hälsoprövningsregler för produkten. 3.2 Efterskydd Efterskydd i 3 månader ingår enligt punkt 10 i Movestics allmänna villkor. 3.3 Fortsättningsförsäkring Möjlighet till fortsättningsförsäkring finns enligt punkt 10 i Movestics allmänna villkor. Om annat inte följer av dessa villkor, gäller samma villkor för fortsättningsförsäkring som för denna försäkring, dock med annan premiesättning och utan möjlighet till fortsättningsförsäkring. 3.4 Befintliga besvär För företagare som ansluts genom företagsanslutning gäller följande begränsning: Arbetsoförmåga till följd av sjukdom eller olycksfall som den försäkrade vårdats för under den 18-månadersperiod som närmast föregår försäkringens ikraftträdande ersätts inte, om arbetsoförmåga på grund av samma orsak, eller följder därav, på nytt uppstår inom 18 månader från det att försäkringen träder i kraft. Med vård avses medicinsk åtgärd som innefattar journalförd utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. PVPL :2012:2 Sida 3 (3)

5 Produktvillkor Movestic Sjukvårdsförsäkring Smart! Gäller tillsvidare fr.o.m INLEDNING Dessa villkor gäller för produkten Movestic Sjukvårdsförsäkring Smart. 1.1 Avtalsform Försäkringen är en gruppförsäkring. 1.2 Skatteklass Försäkringen har skatteklass K. 1.3 Ingående försäkringsförmåner Försäkringen innehåller följande förmåner. Behandling av eller i form av: Specialistläkare, Operation och sjukhusvård, Efterkontroll, samt Cancervård. Efter operation ingår även Sjukgymnastik Kiropraktor, Naprapat och Psykolog/psykoterapeut. Ersättning för: Hjälpmedel I avsnitt 4. Förmåner beskrivs varje förmån och de förutsättningar som gäller för respektive förmån. 1.4 Övriga villkorsdokument Dessa produktvillkor gäller tillsammans med Movestics allmänna och särskilda villkor samt vid var tid gällande hälsoprövningsregler och prislista för produkten. 2 GRUNDLÄGGANDE VILLKOR 2.1 Vem kan teckna försäkringen? Försäkringen kan tecknas av den som fyllt 16 men inte 65 år mot intygande om full arbetsförhet eller mot fullständig särskild hälsoprövning. Vad som avses med full arbetsförhet samt närmare krav på den försäkrades hälsa, framgår av vid var tid gällande Hälsoprövningsregler för produkten. Om det framgår av gruppavtalet eller av försäkringsdokumentationen i övrigt, kan även gruppmedlemmens make eller sambo (medförsäkrad) teckna försäkring. 2.2 Hur länge gäller försäkringen? Försäkringen gäller för 1 år i taget och förnyas automatiskt med 1 år i taget tills uppsägning sker. 2.3 Ingår efterskydd? Efterskydd i 3 månader ingår enligt punkt 10 i Movestics allmänna villkor. 2.4 Finns möjlighet till fortsättningsförsäkring? Möjlighet till fortsättningsförsäkring finns enligt punkt 10 i Movestics allmänna villkor. Om annat inte följer av dessa villkor, gäller samma villkor för fortsättningsförsäkring som för denna försäkring, dock med annan premiesättning och utan möjlighet till fortsättningsförsäkring. 2.5 Hur beräknas och betalas premien? Premien beräknas för ett år i taget och bestäms bl. a. med hänsyn till försäkringens innehåll och omfattning, gruppens sammansättning, gällande försäkringsbelopp och Movestics premietariffer vid de tidpunkter då premien ska bestämmas. Premien kan erläggas årsvis, halvårsvis, kvartalsvis eller månadsvis alltefter vad som har avtalats mellan parterna. Om annat inte bestämts, ska premien betalas månadsvis. Premien är en riskpremie som förbrukas under löpande försäkringstid. Försäkringen kan inte återköpas. 2.6 Kan försäkringen överlåtas? Försäkringsskyddet för en enskild försäkrad kan inte överlåtas. Gruppavtalet kan överlåtas till den som har övertagit ansvaret för hela gruppen. 2.7 Vad ska anmälas till Movestic? Försäkringstagaren eller den försäkrade ska anmäla förändringar i den försäkrades yrke, arbetsuppgifter, anställnings- och arbetsförhållanden samt bosättningsförhållanden och annat som kan ha betydelse för försäkringens omfattning och premie. Om en sådan förändring inte är anmäld vid den första premiebetalningen efter förändringen, kan Movestics ansvar vara begränsat för händelser som inträffar efter förändringen. 2.8 När upphör försäkringen? Försäkringen gäller till och med utgången av avtalstiden eller då gruppavtalet upphör. Om annat inte följer av gruppavtalet, upphör försäkringen att gälla senast vid utgången av dagen innan den försäkrade uppnår slutåldern, som är 67 år eller, om den försäkrade har en lägre pensionsålder, vid den tidpunkten. Försäkringen upphör också om den försäkrade avlider eller lämnar den grupp av personer som kan omfattas av försäkringen. Om försäkringen upphör att gälla för gruppmedlemmen, upphör även medförsäkrads försäkringsskydd. Den försäkrade har när som helst under försäkringstiden rätt att säga upp försäkringen för egen del. Den upphör då att gälla vid utgången av den dag som Movestic mottar beskedet om uppsägningen eller vid den framtida tidpunkt som anges i uppsägningshandlingen. Enskild försäkring för medförsäkrad make eller sambo upphör om äktenskapet upplöses eller om samboförhållandet upphör. 3 FÖRSÄKRINGENS OMFATTNING Försäkringen gäller för åtgärder och kostnader enligt respektive förmån under förutsättning att åtgärderna utförs i Norden av Movestics anvisade leverantörer och vårdgivare. Försäkringen kan i vissa fall ersätta åtgärder och kostnader utanför Norden efter godkännande i förväg av Movestic. Akutsjukvård omfattas inte. I den utsträckning ersättning lämnas från annat håll till följd av lag, författning, konvention, kollektivavtal eller annan försäkring, utgår inte heller ersättning. Alla kostnader ska godkännas i förväg av Movestic och all vård ska vara planerad och förmedlad av Movestics anlitade vårdförmedlare och sjukvårdsrådgivare. Ersättning lämnas i skälig och nödvändig utsträckning. 3.1 Försäkringsbelopp Försäkringen gäller med ett högsta försäkringsbelopp om SEK per försäkrad och försäkringsår, om inget annat framgår av försäkringsbeskedet. 3.2 Ansvarstid Ansvarstiden för varje skadefall löper fram till försäkringens upphörande. Om försäkringen upphör att gälla, upphör ansvarstiden och därmed också rätten till behandling och ersättning. PVSS:2012:1 Sida 1 (4)

6 3.3 Självrisk Om försäkringen gäller med självrisk, står den försäkrade vid varje skadefall för den självrisk som anges i försäkringsbeskedet. 4 FÖRMÅNER 4.1 Specialistläkare Förmånen omfattar sådan medicinsk utredning och behandling av specialistläkare som krävs för att utreda behov av operation. Utredningen ska utföras av en vårdgivare på den försäkrades vistelseort i Sverige eller av annan vårdgivare som är anvisad av Movestic. 4.2 Operation och sjukhusvård Förmånen omfattar operationsförberedande undersökning, operation och sjukhusvård hos vårdgivare som ingår i Movestics nätverk eller, om annat sjukhus eller mottagning bedöms vara lämpligare, på den vårdinrättningen. 4.3 Efterkontroll Förmånen omfattar efterkontroll som utförs inom 4 månader från det att den försäkrade till följd av en skada som omfattas av försäkringen genomgått operation. Efterkontrollen ska utföras av specialistläkare och omfattar även röntgen, ultraljud och annan bilddiagnostik. Hälsokontroll och återbesök utan nödvändig medicinsk indikation ersätts inte. 4.4 Sjukgymnastik Förmånen omfattar besök och behandling av besvär som föranlett en ersättningsbar operation eller uppstått till följd av en sådan operation. Behandlingen ska ske efter en operation och på remiss av behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av legitimerad sjukgymnast. 4.5 Behandling av kiropraktor Förmånen omfattar besök och behandling av besvär som föranlett en ersättningsbar operation eller uppstått till följd av en sådan operation. Behandlingen ska ske efter en operation och på remiss av behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av legitimerad kiropraktor. 4.6 Behandling av naprapat Förmånen omfattar besök och behandling av besvär som föranlett en ersättningsbar operation eller uppstått till följd av en sådan operation. Behandlingen ska ske efter en operation och på remiss av behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av legitimerad naprapat. 4.7 Behandling av psykolog/psykoterapeut Förmånen omfattar besök och behandling hos psykolog eller psykoterapeut för besvär som uppstått till följd av en ersättningsbar operation. Behandlingen ska ske efter en operation och på remiss av behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av legitimerad psykolog eller psykoterapeut. 4.8 Hjälpmedel Ersättning kan lämnas för kostnader för tekniska hjälpmedel som legitimerad läkare föreskrivit för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning eller lindring. Ersättning lämnas inte för hjälpmedel som är avsedda för stadigvarande bruk. Ersättning kan lämnas med upp till SEK. Rätten till ersättning gäller endast i samband med en ersättningsbar operation. 5 VÅRDGARANTI OCH SECOND OPINION 5.1 Vårdgaranti Operation 18 dagar Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till inläggning på privatsjukhus inom 18 arbetsdagar från det att Movestic har mottagit fullständig och nödvändig medicinsk dokumentation som utvisar ett sådant behov. Om behandlingen består av flera planerade inläggningar, gäller vårdgarantin den första inläggningen. Om en operation eller annan behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte garantin. Garantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Norden. Om vårdgarantin för inläggning inte uppfylls, får den försäkrade 1000 SEK per arbetsdag fram till datumet för inskrivning för operation eller annan behandling på privatsjukhus lämnats. Högsta ersättning är ett prisbasbelopp. 5.2 Servicegaranti Specialist 4 dagar Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till bokat besök hos specialist inom 4 arbetsdagar från det att Movestic har mottagit samtal från den försäkrade där behovet av ett specialistbesök avtalas. Om behandlingen består av flera planerade specialistläkarbesök, gäller servicegarantin det första besöket. Om en behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller om den försäkrade inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte servicegarantin. Servicegarantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Norden. Om servicegarantin inte uppfylls, får den försäkrade 1000 SEK per arbetsdag fram till datumet för inskrivning för operation eller annan behandling på privatsjukhus lämnats. Högsta ersättning är ett prisbasbelopp. 5.3 Second opinion Second opinion ger en försäkrad i vissa fall rätt till ytterligare en medicinsk bedömning av en specialist, som godkänns i förväg av Movestic. Second opinion gäller om den försäkrade står inför svåra medicinska ställningstaganden avseende vård eller behandling på grund av en allvarlig eller livshotande sjukdom som ersätts av försäkringen, förutsatt att: i. Behandlingen kan innebära särskilda risker, ii. iii. valet har betydelse för framtida livskvalitet och det inte står helt klart vilken behandling som är mest lämplig i det aktuella fallet. 5.4 Third opinion Om specialistläkarna efter en second opinion har olika uppfattning om vilken behandling som är mest lämplig för den försäkrade, erbjuds bedömning av en tredje specialistläkare. Efter denna bedömning ersätts inte ytterligare bedömning av skadan. 6 BEGRÄNSNINGAR I OMFATTNINGEN 6.1 Undantagna åkommor och behandlingar Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet och utöver vad som framgår av respektive förmån samt Movestics allmänna och särskilda villkor, gäller inte försäkringen för kostnader som avser: Förebyggande vård och åtgärd, akut vård, experimentell vård, alternativ vård och behandling utförd av naturläkare eller homeopat samt behandling med naturmedicinska preparat Organtransplantationer och behandling i samband med detta, samt följder därav Behandling av tänder, tandsjukdomar eller tandskada Preventivmedel, behandling av komplikationer och kontroller under eller i samband med familjeplanering, graviditet, förlossning, abort eller fertilitetsundersökning och behandling av infertilitet, sterilisering, sexuell dysfunktion och utförande av eller behandling i samband med könsbyte Behandling och utredning av snarkning och sömnapné. Om försäkringen har varit i kraft i mer än 12 månader och den försäkrade har en BMI på mellan 18 och 29, täcker försäkringen dock en operation för att reducera upprepade andningsuppehåll under sömnen (sömnapné) Behandling och utredning av elöverkänslighet., depression, ångest, stress- eller utmattningsrelaterade besvär. begränsningen för depression och ångest gäller inte för behandling av psykolog eller psykoterapeut enligt punkt 4.8. PVSS:2012:1 Sida 2 (4)

7 6.1.7 Rygg-, led- eller muskelbesvär som inte kan påvisas vara orsakade av olycksfallsskada Fibromyalgi, myalgi, cervikalgi eller kroniskt smärttillstånd Vaccination/vaccin, syntest, glasögon och linser, hörselhjälpmedel Operativa ingrepp och laserkirurgi i syfte att korrigera brytningsfel i ögat Behandling och utredning av åderbråck (varicer). Dock kan ersättning lämnas för operation om remiss finns och väntetiden i den allmänna vården överstiger den statliga vårdgarantin Behandling av besvär, där läkare bedömer att åkomman inte är behandlingsbar och/eller behandling inte leder till bättring Demenssjukdomar och äldreomsorg i form av vård och omsorg som syftar till att tillhandahålla personer boende, hjälpmedel och personlig omvårdnad till följd av besvär hänförliga till ålder Kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav, såvida dessa inte är en följd av en ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada som medför behov av rekonstruktiv kirurgi Medfödda sjukdomar, handikapp eller besvär Kontroll, behandling och operationer av fetma eller följdsjukdomar som har ett konstaterat medicinskt samband med den försäkrades fetma, samt kontroll och behandling i samband med diet och viktreglering. Med fetma menas att den försäkrade har en BMI över Uteblivet besök, ett avtalat/bokad besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit eller avbokning sker efter klockan 15:00 vardagen innan besöket. Vid senare avbokning debiteras den försäkrade hela kostnaden Läkarintyg eller hälsointyg Sjukdom, besvär eller olycksfall som orsakats av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel eller narkotiska preparat HIV, veneriska sjukdomar, och sjukdom som omfattas av smittskyddslagen Olycksfallsskada eller besvär/sjukdom till följd av att den försäkrade utövar idrott på högre nivå. Med högre nivå avses professionellt utövande eller idrottande i de tre högsta divisionerna i respektive idrott eller att den försäkrade till följd av sitt idrottsutövande får inkomst eller sponsring med mer än 1 prisbasbelopp per år. 6.2 Befintlig åkomma Om annat inte framgår av försäkringsbeskedet, gäller försäkringen inte för någon befintlig åkomma, varmed avses åkomma som har varit journalförd, behandlad eller känd av den försäkrade innan försäkringen började gälla. En befintlig åkomma kan räknas som ett nytt försäkringsfall och därmed omfattas av försäkringen, om den försäkrade varit symtom-, behandlings- och medicineringsfri under en sammanhängande period om mer än 24 månader sedan den befintliga åkomman senast visade symptom, var föremål för behandling, medicinering eller kontroll/undersökning. Om försäkringen tecknas utan karens för befintliga åkommor, gäller den inte för sådana åkommor som är remitterade till operation vid anslutningstillfället eller där det finns medicinsk utredning med operation som möjligt utfall. 6.3 Begränsning för vissa sjukdomar och besvär Begränsningen för vissa sjukdomar och besvär enligt avsnitt i Movestics särskilda villkor gäller inte för denna försäkring. För de sjukdomar och besvär som där anges gäller istället punkterna Kollektiv skadehändelse Vid kollektiva skadehändelser begränsas ersättningen till högst SEK för alla drabbade försäkrade sammantagna. Med kollektiv skadehändelse avses en och samma kollektiva sjukdomssmitta eller ett och samma olycksfall som drabbar fler än 10 personer inom 72 timmar. Försäkringen gäller inte för pandemier, epidemier eller kollektiv sjukdomssmitta där myndigheterna leder insatserna för de drabbade. 7 Begreppsförklaringar Ansvarstid avser den tid under vilken försäkringen lämnar ersättning för godkänt skadefall Behandlings- och symptomfri avser att den försäkrade inte behöver vård, medicinering, behandling eller genomgå kontroller på grund av åkomma. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök eller kontroll till följd av åkomma anses inte i något fall vara behandlings- och symptomfri Bilddiagnostik avser undersökningar som används för att skapa bilder på en känd eller okänd medicinskt indikation. Det inbegriper bland annat tekniker som magnetröntgen, ultraljud, mammografi, angiografi, endoskopi, mfl BMI är förkortningen för Body Mass Index. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram med personens längd i meter upphöjt till två. Exempelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = Familjeservice innebär hjälp med barntillsyn. Det ingår hjälp med hämtning från skola/förskola/fritids, enklare mellanmål och läxläsning Fullt arbetsför är den som inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk/aktivitetsersättning, skadelivränta, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl Försäkringsbesked är den handling som utfärdas till den försäkrade och som innehåller upplysningar om de väsentliga rättigheter och skyldigheter som följer av försäkringen samt om viktiga begränsningar i försäkringsskyddet Försäkringstid avser den tid som försäkringen är ikraft och gällande Gruppavtal är det avtal som träffas mellan försäkringsbolaget och försäkringstagaren eller gruppföreträdaren som innebär att en viss grupp omfattas av försäkring eller erbjuds att teckna försäkring till givna villkor Gruppföreträdare är den som företräder gruppen av försäkrade Gruppmedlem är den som tillhör den grupp av personer som kan anslutas till gruppförsäkringen Hemhjälp innebär hjälp med vardagliga hushållssysslor som t.ex. städning, handling och matlagning Medförsäkrad är försäkrad gruppmedlems make, maka, sambo eller barn, som i denna egenskap har anslutits till försäkringen enligt bestämmelse i gruppavtalet Norden avser Sverige, Finland, Norge (utom Svalbard) Danmark (utom Grönland) och Island Offentlig vård avser sådan vård där behandlingskostnaden subventioneras med offentliga medel. PVSS:2012:1 Sida 3 (4)

8 Olycksfallsskada avser kroppsskada som ofrivilligt drabbat den försäkrade genom en plötslig yttre händelse Privatvård Avser sådan vård som inte finansieras med offentliga medel Sluten vård avser sjukvård som kräver sängplats med en eller flera övernattningar Sjukdom avser en sådan försämring av hälsotillståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt definitionen av olycksfallsskada. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada Sjukperiod avser den tid som den försäkrade är arbetsoförmögen utan avbrott Skadefall avser att den försäkrade drabbas av åkomma som ger rätt till ersättning, vård eller rådgivning. Flera skadefall med medicinskt samband räknas som ett skadefall. Sjukdomsfall som exempelvis influensa och infektioner är nya försäkringsfall vid varje nytt insjuknandetillfälle Öppen vård avser sjukvård som inte kräver sängplats med övernattning Åkomma avser bland annat sjukdom, kroppsskada, kroppsfel, smitta, arbetsoförmåga, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning, samt andra hälsobesvär. PVSS:2012:1 Sida 4 (4)

9 SJUKVÅRDSFÖRSÄKRING SJUKVÅRDSFÖRSÄKRING SMART tjänster & TILLVALSTJÄNSTER Tjänster och tillvalstjänster till Movestics sjukvårdsförsäkring Smart Movestic tillhandahåller sjukvårdsförsäkring Smart. Den som tecknar denna försäkring förbinder sig också att ingå ett avtal om tjänst med Movestic. Tjänsteavtalet är ett komplement till försäkringen och kan omfatta de tjänster som följer nedan. Till försäkringen finns ett obligatoriskt standardutbud av tjänster (standardtjänster). Utöver dessa standardtjänster, kan försäkringstagaren välja att teckna vissa tillvalstjänster. Vilka tjänster som ingår som standard och vilka som är möjliga tillvalstjänster framgår nedan. Tjänsterna ska utföras av den vårdförmedlare eller annan som Movestic anvisar. Standardtjänster. n Sjukvårdsrådgivning n Vårdplanering n Personlig vårdvägledare Tillvalstjänster. n Hälsokontroll n Frånvarotjänst Närmare information om respektive tjänst. Sjukvårdsrådgivning. Tjänsten innebär att kunden får sjukvårdsrådgivning per telefon av en sjuksköterska. Telefonnumret framgår av det försäkringskort som kunden får när han tecknat försäkring. Tjänsten är tillgänglig dygnet runt. På helger samt vardagar mellan kl. 17:00 och kl. 07:00 sker dock rådgivningen genom att samtalet vidarekopplas till den allmänna sjukvårdsrådgivningen. Vårdplanering. Tjänsten innebär planering av vård och vårdbesök, vilket bl.a. omfattar bokning av vårdbesök. Personlig vårdvägledare. Vid operation och vård vid privat sjukhus kan kunden få stöd av en personlig vårdvägledare som håller regelbunden kontakt med kunden och den behandlande institutionen. Hälsokontroll. Hälsokontroll innebär att kunden får genomgå en hälsoundersökning vartannat år. Frånvarotjänst. Frånvarotjänsten vänder sig till de företag som aktivt vill jobba med sjukfrånvaron. Med Frånvarotjänsten får den anställde professionell hjälp direkt vid sjukanmälan. Ärenden uppmärksammas tidigt och arbetsgivaren får en bättre insyn i företagets hälsosituation. Med beaktande av gällande sekretessbestämmelser får företaget löpande statistik gällande hälsoläget och därigenom ett underlag för hälsobokslutet. Dygnet runt året om tar vi emot anmälan om egen sjukdom, VAB (vård av barn) eller annan oplanerad frånvaro från anställda. Därefter kontaktas den anställde av en legitimerad sjuksköterska. Sköterskan ställer frågor för att klarlägga den anställdes vård- och behandlingsbehov. Vid behov lämnar sjuksköterskan förslag till vård och behandling samt information om lämplig vårdinrättning. När samtalet avslutats informeras relevanta personer hos arbetsgivaren om den aktuella frånvaron. Vid VAB tas den anställdes anmälan emot och rapporteras vidare till Försäkringskassan och arbetsgivaren. På sjukfrånvarons tredje dag, kontaktar en sjuksköterska den anställde för att höra hur han/hon mår samt ge vidare råd och information till den anställde. På sjukfrånvarons sjätte dag skickas ett SMS till den anställde med meddelande om att det är krav på läkarintyg efter dag sju. Den åttonde dagen informeras berörda på företaget om kravet på läkarintyg för den anställde. Vid 14 dagars sjukfrånvaro i en följd överförs ärendet till Försäkringskassan. Berörda på företaget informeras om att anmälan till Försäkringskassan har gjorts. När den anställde eller barnet blivit friskt, görs en friskanmälan till oss. På så sätt får företaget korrekt information och statistik. Sjukvårdsförsäkring Smart Tjänster och Tillvalstjänster , Box 7853, Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm

10 Produktvillkor Movestic Sjukvårdsförsäkring Optimal! Gäller tillsvidare fr.o.m INLEDNING Dessa villkor gäller för produkten Movestic Sjukvårdsförsäkring Optimal. 1.1 Avtalsform Försäkringen är en gruppförsäkring. 1.2 Skatteklass Försäkringen har skatteklass K. 1.3 Ingående försäkringsförmåner Försäkringen innehåller följande förmåner. Behandling av eller i form av: Specialistvård, Operation och sjukhusvård, Efterkontroll, Eftervård och rehabilitering, Cancervård, Missbruksavvänjning, Sjukgymnastik, Kiropraktor, Naprapat, Psykolog och psykoterapeut, Akupunktur och Dietist. Service i form av: Hemhjälp och Familjeservice. Ersättning för: Receptbelagda läkemedel, Hjälpmedel, Resor och logi,, Tandvårdskostnader och Vårdkostnader vid resa utom Norden i vissa fall. I avsnitt 4. Förmåner beskrivs varje förmån och de förutsättningar som gäller för respektive förmån. 1.4 Övriga villkorsdokument Dessa produktvillkor gäller tillsammans med Movestics allmänna och särskilda villkor samt vid var tid gällande hälsoprövningsregler och prislista för produkten. 2 GRUNDLÄGGANDE VILLKOR 2.1 Vem kan teckna försäkringen? Försäkringen kan tecknas av den som fyllt 16 men inte 65 år mot intygande om full arbetsförhet eller mot fullständig särskild hälsoprövning. Vad som avses med full arbetsförhet samt närmare krav på den försäkrades hälsa, framgår av vid var tid gällande Hälsoprövningsregler för produkten. Om det framgår av gruppavtalet eller av försäkringsdokumentationen i övrigt, kan även gruppmedlemmens make eller sambo (medförsäkrad) teckna försäkring. 2.2 Hur länge gäller försäkringen? Försäkringen gäller för 1 år i taget och förnyas automatiskt med 1 år i taget tills uppsägning sker. 2.3 Ingår efterskydd? Efterskydd i 3 månader ingår enligt punkt 10 i Movestics allmänna villkor. 2.4 Finns möjlighet till fortsättningsförsäkring? Möjlighet till fortsättningsförsäkring finns enligt punkt 10 i Movestics allmänna villkor. Om annat inte följer av dessa villkor, gäller samma villkor för fortsättningsförsäkring som för denna försäkring, dock med annan premiesättning och utan möjlighet till fortsättningsförsäkring. 2.5 Hur beräknas och betalas premien? Premien beräknas för ett år i taget och bestäms bl. a. med hänsyn till försäkringens innehåll och omfattning, gruppens sammansättning, gällande försäkringsbelopp och Movestics premietariffer vid de tidpunkter då premien ska bestämmas. Premien kan erläggas årsvis, halvårsvis, kvartalsvis eller månadsvis alltefter vad som har avtalats mellan parterna. Om annat inte bestämts, ska premien betalas månadsvis. Premien är en riskpremie som förbrukas under löpande försäkringstid. Försäkringen kan inte återköpas. 2.6 Kan försäkringen överlåtas? Försäkringsskyddet för en enskild försäkrad kan inte överlåtas. Gruppavtalet kan överlåtas till den som har övertagit ansvaret för hela gruppen. 2.7 Vad ska anmälas till Movestic? Försäkringstagaren eller den försäkrade ska anmäla förändringar i den försäkrades yrke, arbetsuppgifter, anställnings- och arbetsförhållanden samt bosättningsförhållanden och annat som kan ha betydelse för försäkringens omfattning och premie. Om en sådan förändring inte är anmäld vid den första premiebetalningen efter förändringen, kan Movestics ansvar vara begränsat för händelser som inträffar efter förändringen. 2.8 När upphör försäkringen? Försäkringen gäller till och med utgången av avtalstiden eller då gruppavtalet upphör. Om annat inte följer av gruppavtalet, upphör försäkringen att gälla senast vid utgången av dagen innan den försäkrade uppnår slutåldern, som är 67 år eller, om den försäkrade har en lägre pensionsålder, vid den tidpunkten. Försäkringen upphör också om den försäkrade avlider eller lämnar den grupp av personer som kan omfattas av försäkringen. Om försäkringen upphör att gälla för gruppmedlemmen, upphör även medförsäkrads försäkringsskydd. Den försäkrade har när som helst under försäkringstiden rätt att säga upp försäkringen för egen del. Den upphör då att gälla vid utgången av den dag som Movestic mottar beskedet om uppsägningen eller vid den framtida tidpunkt som anges i uppsägningshandlingen. Enskild försäkring för medförsäkrad make eller sambo upphör om äktenskapet upplöses eller om samboförhållandet upphör. 3 FÖRSÄKRINGENS OMFATTNING Försäkringen gäller för åtgärder och kostnader enligt respektive förmån under förutsättning att åtgärderna utförs i Norden av Movestics anvisade leverantörer och vårdgivare. Försäkringen kan i vissa fall ersätta åtgärder och kostnader utanför Norden efter godkännande i förväg av Movestic. Akutsjukvård omfattas inte. I den utsträckning ersättning lämnas från annat håll till följd av lag, författning, konvention, kollektivavtal eller annan försäkring, utgår inte heller ersättning. Alla kostnader ska godkännas i förväg av Movestic och all vård ska vara planerad och förmedlad av Movestics anlitade vårdförmedlare och sjukvårdsrådgivare. Ersättning lämnas i skälig och nödvändig utsträckning. PVSO :2012:1 Sida 1 (4)

11 3.1 Försäkringsbelopp Försäkringen gäller med ett högsta försäkringsbelopp om SEK per försäkrad och försäkringsår, om inget annat framgår av försäkringsbeskedet. 3.2 Ansvarstid Ansvarstiden för varje skadefall löper fram till försäkringens upphörande. Om försäkringen upphör att gälla, upphör ansvarstiden och därmed också rätten till behandling och ersättning. 3.3 Självrisk Om försäkringen gäller med självrisk, står den försäkrade vid varje skadefall för den självrisk som anges i försäkringsbeskedet. 4 FÖRMÅNER 4.1 Specialistvård Förmånen omfattar medicinsk utredning och behandling av specialistläkare. Vården ska utföras av en vårdgivare på den försäkrades vistelseort i Sverige eller av annan vårdgivare som är anvisad av Movestic. 4.2 Operation och sjukhusvård Förmånen omfattar operationsförberedande undersökning, operation och sjukhusvård hos vårdgivare som ingår i Movestics nätverk eller, om annat sjukhus eller mottagning bedöms vara lämpligare, på den vårdinrättningen. 4.3 Efterkontroll Förmånen omfattar efterkontroll som utförs inom 4 månader från det att den försäkrade till följd av en skada som omfattas av försäkringen skrivits ut från sjukhus eller genomgått operation. Efterkontrollen ska utföras av specialistläkare och omfattar även röntgen, ultraljud och annan bilddiagnostik. Hälsokontroll och återbesök utan nödvändig medicinsk indikation ersätts inte. 4.4 Eftervård och rehabilitering Förmånen omfattar eftervård och rehabilitering i samband med ersättningsbar operation eller sjukhusvård under en period om längst 6 månader i följd. Eftervården och rehabiliteringen ska vara ordinerad av läkare och ska, om det inte av behandlingsskäl är nödvändigt att fortsatt behandling sker på annan plats, i första hand förläggas till eller i närheten av den försäkrades hemort. 4.5 Missbruksavvänjning Förmånen omfattar behandling av missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel vid högst 2 behandlingstillfällen och upp till en kostnad av SEK för en enskild försäkrad under hela försäkringstiden. För att omfattas av förmånen ska behandlingen ske efter remiss från behandlande läkare. Missbruksavvänjning omfattas inte av fortsättningsförsäkring. 4.6 Sjukgymnastik Förmånen omfattar upp till 15 besök och behandlingar av besvär som omfattas av försäkringen. För att omfattas av förmånen ska besöket eller behandlingen ske efter remiss från behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av legitimerad sjukgymnast. 4.7 Behandling av kiropraktor Förmånen omfattar upp till 15 besök och behandlingar av besvär som omfattas av försäkringen. För att omfattas av förmånen ska besöket eller behandlingen ske efter remiss från behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av legitimerad kiropraktor. 4.8 Behandling av naprapat Förmånen omfattar upp till 15 besök och behandlingar av besvär som omfattas av försäkringen. För att omfattas av förmånen ska besöket eller behandlingen ske efter remiss från behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av legitimerad naprapat. 4.9 Behandling av psykolog och psykoterapeut Förmånen omfattar upp till 15 besök och behandlingar av besvär som omfattas av försäkringen. För att omfattas av förmånen ska besöket eller behandlingen ske efter remiss från behandlande läkare. Behandlingen ska ske utföras av legitimerad psykolog eller psykoterapeut Akupunktur Förmånen omfattar upp till 15 besök och behandlingar av besvär som omfattas av försäkringen. För att omfattas av förmånen ska besöket eller behandlingen ske efter remiss från behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av akupunktör Behandling av dietist Förmånen omfattar upp till 5 besök och behandlingar av besvär som omfattas av försäkringen. För att omfattas av förmånen ska besöket eller behandlingen ske efter remiss från behandlande läkare. Behandlingen ska utföras av dietist Hemhjälp Efter att den försäkrade genomgått en ersättningsbar operation i sluten vård, kan den försäkrade få hemhjälp. Hemhjälpen ska vara nödvändig och skälig till följd av besvär efter den genomgångna operationen. Hjälpen kan uppgå till 10 timmar och ska utföras av den servicegivare som Movestic utser Familjeservice Efter att den försäkrade genomgått en ersättningsbar operation i sluten vård, kan den försäkrade få familjeservice. Familjeservicen ska vara nödvändig och skälig till följd av besvär efter den genomgångna operationen. Servicen kan uppgå till 10 timmar och ska utföras av den servicegivare som Movestic utser Receptbelagda läkemedel Ersättning kan lämnas för kostnader för receptbelagda läkemedel som är offentligt subventionerade. Ersättning kan lämnas upp till vid var tid gällande högkostnadsskydd. Rätten till ersättning gäller endast i samband med en ersättningsbar sjukhusvistelse och operation Hjälpmedel Ersättning kan lämnas för kostnader för tekniska hjälpmedel som legitimerad läkare föreskrivit för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning eller lindring. Ersättning lämnas inte för hjälpmedel som är avsedda för stadigvarande bruk. Ersättning kan lämnas med upp till SEK. Rätten till ersättning gäller endast i samband med en ersättningsbar sjukhusvistelse och operation Resor och logi Ersättning kan lämnas för res- och logikostnader i samband med ersättningsbar operation eller sjukhusvård. Om den försäkrade ska genomgå en större ersättningsbar operation eller om den försäkrade av medicinska skäl behöver anhörigs stöd, lämnas även ersättning för nära anhörigs res- och logikostnader. Denna ersättning kan endast avse en person. Om den försäkrade är under 18 år och ska genomgå en ersättningsbar operation eller skrivs in på sjukhus för annan ersättningsbar medicinsk vård, lämnas ersättning för nära anhörigs res- och logikostnader Tandvårdskostnader Om somatisk sjukdom eller användning av mediciner har föranlett väsentliga tandskador, kan ersättning lämnas för tandvårdskostnader. Ersättning kan lämnas med upp till SEK per skadefall. Annan odontologisk behandling ingår inte. Med befintlig åkomma enligt punkt 6.2 avses här även den sjukdom som till följd av medicinintaget föranlett tandskador Vårdkostnader utom Norden i vissa fall Vid resa utanför Norden kan ersättning för vårdkostnader som uppstått under resans 45 första dagar lämnas. Ersättning kan lämnas upp till den självrisk som gäller för annan försäkring, dock högst med ett belopp om SEK. Saknas annan försäkring med resemoment, utgår inte någon PVSO :2012:1 Sida 2 (4)

12 ersättning. Med annan försäkring avses resemomentet i hemförsäkring, reseförsäkring eller tjänstereseförsäkring. 5 VÅRDGARANTI OCH SECOND OPINION 5.1 Vårdgaranti Operation 18 dagar Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till inläggning på privatsjukhus inom 18 arbetsdagar från det att Movestic har mottagit fullständig och nödvändig medicinsk dokumentation som utvisar ett sådant behov. Om behandlingen består av flera planerade inläggningar, gäller vårdgarantin den första inläggningen. Om en operation eller annan behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte garantin. Garantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Norden. Om vårdgarantin för inläggning inte uppfylls, får den försäkrade 1000 SEK per arbetsdag fram till datumet för inskrivning för operation eller annan behandling på privatsjukhus lämnats. Högsta ersättning är ett prisbasbelopp. 5.2 Servicegaranti Specialist 4 dagar Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till bokat besök hos specialist inom 4 arbetsdagar från det att Movestic har mottagit samtal från den försäkrade där behovet av ett specialistbesök avtalas. Om behandlingen består av flera planerade specialistläkarbesök, gäller servicegarantin det första besöket. Om en behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller om den försäkrade inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte servicegarantin. Servicegarantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Norden. Om servicegarantin inte uppfylls, får den försäkrade 1000 SEK per arbetsdag fram till datumet för inskrivning för operation eller annan behandling på privatsjukhus lämnats. Högsta ersättning är ett prisbasbelopp. 5.3 Second opinion Second opinion ger en försäkrad i vissa fall rätt till ytterligare en medicinsk bedömning av en specialist, som godkänns i förväg av Movestic. Second opinion gäller om den försäkrade står inför svåra medicinska ställningstaganden avseende vård eller behandling på grund av en allvarlig eller livshotande sjukdom som ersätts av försäkringen, förutsatt att: i. Behandlingen kan innebära särskilda risker, ii. iii. valet har betydelse för framtida livskvalitet och det inte står helt klart vilken behandling som är mest lämplig i det aktuella fallet. 5.4 Third opinion Om specialistläkarna efter en second opinion har olika uppfattning om vilken behandling som är mest lämplig för den försäkrade, erbjuds bedömning av en tredje specialistläkare. Efter denna bedömning ersätts inte ytterligare bedömning av skadan. 6 BEGRÄNSNINGAR I OMFATTNINGEN 6.1 Undantagna åkommor och behandlingar Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet och utöver vad som framgår av respektive förmån samt Movestics allmänna och särskilda villkor, gäller inte försäkringen för kostnader som avser: Förebyggande vård och åtgärd, akut vård, experimentell vård, alternativ vård och behandling utförd av naturläkare eller homeopat samt behandling med naturmedicinska preparat Organtransplantationer och behandling i samband med detta, samt följder därav Behandling av tänder, tandsjukdomar eller tandskada utöver vad som anges i Preventivmedel, behandling av komplikationer och kontroller under eller i samband med familjeplanering, graviditet, förlossning, abort eller fertilitetsundersökning och behandling av infertilitet, sterilisering, sexuell dysfunktion och utförande av eller behandling i samband med könsbyte Behandling och utredning av snarkning och sömnapné. Om försäkringen har varit i kraft i mer än 12 månader och den försäkrade har en BMI på mellan 18 och 29, täcker försäkringen dock en operation för att reducera upprepade andningsuppehåll under sömnen (sömnapné) Behandling och utredning av elöverkänslighet, depression, ångest, stress- eller utmattningsrelaterade besvär. Begränsningen för depression och ångest gäller inte för behandling av psykolog eller psykoterapeut enligt punkt Rygg-, led-, eller muskelbesvär som inte kan påvisas vara orsakade av olycksfallsskada Fibromyalgi, myalgi, cervikalgi eller kroniskt smärttillstånd Vaccination/vaccin, syntest, glasögon och linser, hörselhjälpmedel Operativa ingrepp och laserkirurgi i syfte att korrigera brytningsfel i ögat Behandling och utredning av åderbråck (varicer). Dock kan ersättning lämnas för operation om remiss finns och väntetiden i den allmänna vården överstiger den statliga vårdgarantin Behandling av besvär, där läkare bedömer att åkomman inte är behandlingsbar och/eller behandling inte leder till bättring Demenssjukdomar och äldreomsorg i form av vård och omsorg som syftar till att tillhandahålla personer boende, hjälpmedel och personlig omvårdnad till följd av besvär hänförliga till ålder Kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav, såvida dessa inte är en följd av en ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada som medför behov av rekonstruktiv kirurgi Medfödda sjukdomar, handikapp eller besvär Kontroll, behandling och operationer av fetma eller följdsjukdomar som har ett konstaterat medicinskt samband med den försäkrades fetma, samt kontroll och behandling i samband med diet och viktreglering. Med fetma menas att den försäkrade har en BMI på över 30. Dock ersätts besök hos dietist enligt Uteblivet besök, ett avtalat/bokad besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit eller avbokning sker efter klockan 15:00 vardagen innan besöket. Vid senare avbokning debiteras den försäkrade hela kostnaden Läkarintyg eller hälsointyg Sjukdom, besvär eller olycksfall som orsakats av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel eller narkotiska preparat. Dock ingår missbruksavvänjning enligt HIV, veneriska sjukdomar, och sjukdom som omfattas av smittskyddslagen Olycksfallsskada eller besvär/sjukdom till följd av att den försäkrade utövar idrott på högre nivå. Med högre nivå avses professionellt utövande eller idrottande i de tre högsta divisionerna i respektive idrott eller att den försäkrade till följd av sitt idrottsutövande får inkomst eller sponsring med mer än 1 prisbasbelopp per år. PVSO :2012:1 Sida 3 (4)