BILAGA I PRODUKTRESUMÉ

Transkript

1 BILAGA I PRODUKTRESUMÉ 1

2 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje 0,8 ml endos innehåller 40 mg adalimumab. Adalimumab är en rekombinant human monoklonal antikropp uttryckt i CHO (Chinese Hamster Ovary-celler). För enfullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Injektionsvätska, lösning 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Reumatoid artrit Humira i kombination med metotrexat är indicerat för: behandling av måttlig till svår, aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter när andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel inklusive metotrexat inte haft tillräcklig effekt. behandling av svår, aktiv och progredierande reumatoid artrit hos vuxna som inte tidigare behandlats med metotrexat. Humira kan ges som monoterapi då metotrexat inte tolereras eller när fortsatt behandling med metotrexat är olämplig. Humira har visats reducera progressionhastigheten av ledskadan mätt med röntgen, och förbättra den fysiska funktionen, när det används i kombination med metotrexat. Psoriasisartrit Humira är indicerat för behandling av aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Ankyloserande spondylit Humira är indicerat för behandling av vuxna med svår aktiv ankolyserande spondylit när annan konventionell behandling inte haft tillräcklig effekt. 4.2 Dosering och administrering Behandling med Humira bör initieras och övervakas av specialist med erfarenhet av diagnos och behandling av reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit. Patienter som behandlas med Humira skall ges ett speciellt patientkort. 2

3 Efter noggrann instruktion i injektionsteknik, kan patienterna själva injicera Humira om deras läkare beslutar att det är lämpligt och om de kan få medicinsk uppföljning vid behov. Vuxna Reumatoid artrit Den rekommenderade dosen av Humira för vuxna patienter med reumatoid artrit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion. Behandling med metotrexat skall fortsätta under behandling med Humira. Behandling med glukokortikoider, salicylsyra, icke-steroida anti-inflammatoriska mediciner eller analgetika kan fortsätta under behandling med Humira. Angående kombination med andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska mediciner än metotrexat se avsnitten 4.4 och 5.1. Vid monoterapi, kan vissa patienter som får ett minskat svar på behandlingen ha nytta av en ökning i dosintensiteten till 40 mg adalimumab varje vecka. Psoriasisartrit och ankyloserande spondylit Den rekommenderade dosen av Humira till patienter med psoriasisartrit och ankyloserande spondylit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion. För alla ovanstående indikationer tyder tillgängliga data på att det kliniska svaret tvis uppnås inom 12 veckors behandling. Fortsatt behandling bör noga övervägas hos en patient som inte svarar på behandling inom denna tidsperiod. Äldre patienter Ingen dosjustering krävs. Barn och tonåringar Erfarenhet från barn saknas. Försämrad njur- och leverfunktion Humira har inte studerats i dessa patientpopulationer. Ingen dosrekommendation kan göras. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller någon utav hjälpämnena. Aktiv tuberkulos eller andra allvarliga infektioner såsom sepsis och andra opportunistiska infektioner (se avsnitt 4.4). Måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA klass III/IV) (se avsnitt 4.4). 4.4 Varningar och försiktighet Infektioner Patienter måste monitoreras noggrant med avseende på infektioner, inklusive tuberkulos, före, under och efter behandling med Humira. Eftersom eliminering av adalimumab kan ta upp till fem månader, skall monitorering fortsätta under denna period. 3

4 Behandling med Humira bör inte påbörjas hos patienter med pågående infektioner, inkluderande kroniska eller lokaliserade infektioner tills infektionerna har behandlats adekvat. Patienter som utvecklar en ny infektion under tiden för behandling med Humira skall monitoreras noga. Behandling med Humira skall avbrytas om en patient utvecklar en allvarlig infektion, tills infektionerna är under kontroll. Läkare skall vara återhållsamma med behandling med Humira till patienter som tidigare haft återkommande infektioner, eller som har bakomliggande tillstånd som kan göra patienterna mer infektionskänsliga, inklusive samtidig användning av immunsuppressiva mediciner. Allvarliga infektioner, sepsis, tuberkulos och andra opportunistiska infektioner, dödsfall inkluderat, har rapporterats vid användning av Humira. Allvarliga infektioner: I kliniska prövningar har ökad risk för allvarliga infektioner hos patienter som behandlas med Humira visats och rapporter efter marknadsföring stödjer dessa uppgifter. Särskilt viktiga är pneumoni, pyelonefrit, septisk artrit och septicemi. Tuberkulos: Tuberkulos har rapporterats hos patienter som behandlats med Humira. Det skall noteras att i majoriteten av dessa rapporter var tuberkulosen extra-pulmonär d v s disseminerad. Innan behandling med Humira påbörjas ska alla patienter undersökas med avseende på både aktiv och inaktiv (latent) tuberkulosinfektion. Undersökningen bör inkludera en detaljerad anamnes som inkluderar möjlig tidigare tuberkulos, eller exponering för patienter med pågående tuberkulos och/eller pågående immunosuppressiv terapi. Lämpliga screening undersökningar dvs tuberkulintest och lungröntgen, skall utföras på alla patienter (lokala rekommendationer bör följas). Det rekommenderas att utförandet av dessa tester skall skrivas in på patientens patientkort. Förskrivare påminns om risken för falskt negativa tuberkulintest resultat, speciellt hos patienter som är allvarligt sjuka eller med minskat immunförsvar. Om pågående tuberkulos diagnostiseras, får inte behandling med Humira påbörjas (se avsnitt 4.3). Om latent tuberkulos diagnostiseras, skall lämplig anti-tuberkulos profylax i enlighet med lokala rekommendationer påbörjas innan behandlingen med Humira startar. I denna situation, måste risk/nytta balansen vid behandling med Humira noggrant övervägas. Patienter skall instrueras att söka medicinsk rådgivning om tecken/symtom (t.ex. långvarig hosta, avmagring/viktminskning, subfebrilitet) som kan tyda på en tuberkulosinfektion, uppträder under och efter behandling med Humira. Andra opportunististiska infektioner: Rapporter har förekommit om allvarliga och svåra oppurtunistiska infektioner i samband med Humira behandling t e x pneumocystis carinii pneumoni, disseminerad histoplasmos, listerios och aspergillos. Vanligt förekommande opportunistiska sjukdomar måste beaktas om en patient som behandlas med Humira visar förlängda/atypiska symptom/tecken på infektioner eller en generell försämring. Hepatit B reaktivering Reaktivering av hepatit B har inträffat hos patienter som är kroniska bärare av hepatit B virus (HBV) och som behandlats med TNF-antagonister, inklusive Humira. Vissa fall har haft dödlig utgång. Patienter som löper risk att få en HBV-infektion ska undersökas för att upptäcka tecken på HBVinfektion före behandling med Humira påbörjas. Bärare av HBV som behöver behandling med Humira 4

5 ska noga övervakas för tecken och symptom på aktiv HBV-infektion under hela behandlingen och åtskilliga månader efter att behandling har avslutats. Data saknas avseende behandling av patienter som är bärare av HBV med anti-viral behandling tillsammans med TNF-antagonist, för att förebygga HBV-reaktivering. Hos patienter som utvecklar HBV-reaktivering, ska behandling med Humira avbrytas och effektiv antiviral behandling och lämplig ytterligare behandling påbörjas. Neurologiska händelser Humira och andra TNF-antagonister har i sällsynta fall associerats med nytt skov eller exacerbation av kliniska symptom och/eller radiografiska tecken på demyeliniserande sjukdom. Förskrivare ska vara försiktiga när användning av Humira övervägs till patienter med existerande eller nyligen debuterade symptom som överensstämmer med en diagnos på demyeliniserande tillstånd. Allergiska reaktioner Allvarliga allergiska reaktioner har inte observerats efter subkutan administrering av Humira i kliniska studier. Icke-allvarliga allergiska reaktioner relaterade till Humira var sällsynta i de kliniska studierna. Efter marknadsföring har mycket sällsynta rapporter förekommit om allvarliga allergiska reaktioner, inklusive anafylaxi, efter Humira-administrering. Om en anafylaktisk reaktion skulle inträffa skall administreringen av Humira avbrytas omedelbart och lämpliga behandlingsåtgärder insättas. Sprutans nålskydd innehåller naturligt gummi (latex). Detta kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner hos patienter som är känsliga för latex. Immunosuppression I en studie på 64 patienter med reumatoid artrit som behandlades med Humira, fann man inga tecken på försämrad fördröjd hypersensitivitet, sänkning av immunoglobulinnivåerna eller förändringar i antalet effektor T- och B-celler, NK-celler, monocyter/makrofager och neutrofiler. Maligniteter och lymfoproliferativa störningar Fler fall av maligniteter, inklusive lymfom har observerats bland patienter som får TNF-antagonister i jämförelse med kontroll patienter, i den kontrollerade delen av kliniska prövningar med TNFantagonister. Denna händelse är sällsynt. Dessutom finns en ökad bakgrundsrisk hos i reumatoid artrit patienter med långvarig, hög aktiv, inflammatorisk sjukdom, vilket komplicerar riskberäkningen. Med nuvarande kunskap kan man inte utesluta en möjlig risk för utveckling av lymfom eller andra maligna störningar hos patienter som behandlas med en TNF-antagonist. Inga studier har gjorts som inkluderar patienter med en historik av malignitet eller, med patienter som utvecklar malignitet medan de får Humira men ändå fortsatt med behandling. Således skall ytterligare försiktighet iakttas då man överväger Humira behandling av dessa patienter (se avsnitt 4.8). I en utvärderande klinisk studie som undersökte användningen av ett annat anti-tnf läkemedel, infliximab, hos patienter med måttlig till allvarlig kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), rapporterades fler maligniteter, mestadels i lungan och nacken, hos de infliximab-behandlade patienterna än hos kontrollpatienterna. Alla patienterna hade en historik av storrökning. Användning av någon TNF-antagonist hos KOL-patienter skall därför ske med försiktighet, liksom användning hos patienter som beroende på storrökning har en ökad risk för malignitet. Hematologiska reaktioner Sällsynta fall av pancytopeni som inkluderar aplastisk anemi har rapporterats för TNF-blockerande medel. Hematologiska biverkningar, kliniskt signifikant cytopeni (till exempel trombocytopeni, leukopeni) inkluderad, har i sällsynta fall rapporterats för Humira. Samtliga patienter skall uppmanas att omedelbart söka läkarvård om de utvecklar tecken och symptom som indikerar bloddyskrasi (ex. långvarig feber, blåmärke, blödning, blekhet) under pågående behandling med Humira. 5

6 Behandlingsuppehåll med Humira skall övervägas hos patienter med konstaterad signifikant hematologisk avvikelse. Vaccinationer Liknande antikroppssvar på standard 23-valent pneumokockvaccination och trivalent influensavirusvaccination sågs i en studie hos 226 vuxna med reumatoid artrit som behandlades med adalimumab eller placebo. Ingen data finns tillgänglig på den sekundära spridningen av infektion av levande vaccin hos patienter som behandlas med Humira. Patienter på Humira kan få vaccinationer samtidigt, förutom med levande vacciner. Kronisk hjärtsvikt I en klinisk prövning med en annan TNF antagonist har försämrad kronisk hjärtsvikt och ökad mortalitet beroende på kronisk hjärtsvikt observerats. Även fall med försämring av kronisk hjärtsvikt har rapporterats hos patienter som använder Humira. Humira skall användas med försiktighet hos patienter med mild hjärtsvikt (NYHA klass I/II). Humira är kontraindicerat vid måttlig eller svår hjärtsvikt (se avsnitt 4.3). Behandling med Humira skall avbrytas hos patienter som utvecklar nya eller förvärrar symtomen på kronisk hjärtsvikt. Autoimmuna processer Behandling med Humira kan resultera i bildning av autoimmuna antikroppar. Långtidseffekten av Humirabehandling för utvecklande av autoimmuna sjukdomar är okänd. Om en patient utvecklar symptom som påminner om lupusliknande syndrom efter behandling med Humira och är positiv för antikroppar mot dubbelsträngat DNA, skall ytterligare behandling med Humira inte ges (se avsnitt 4.8). Samtidig administrering av TNF-antagonister och anakinra I kliniska studier sågs vid samtidig användning av anakinra och en TNF-antagonist, etanersept, allvarliga infektioner utan att man såg ökad klinisk fördel jämfört med etanercept ensamt. Beroende på biverkningsbilden som sågs vid kombinationen av etanercept med anakinra terapi, kan troligen liknande toxicitet förväntas vid kombination med anakinra och andra TNF-antagonister. Därför är kombinationen av adalimumab och anakinra inte att rekommendera. Kirurgi Det finns begränsad erfarenhet gällande säkerhet vid kirurgiska ingrepp på patienter behandlade med Humira. Adalimumabs långa halveringstid skall tas i beaktande om ett kirurgiskt ingrepp planeras. En patient som fordrar kirurgi under pågående Humira-behandling bör övervakas noggrant för infektioner och adekvat behandling bör insättas. Det finns begränsad erfarenhet gällande säkerhet bland patienter som genomgår proteskirurgi under pågående Humira-behandling. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Humira har studerats både hos reumatoid artrit och psoriasisartrit patienter som tar Humira som monoterapi och de som samtidigt tar metotrexat. Bildningen av antikroppar var lägre när Humira gavs tillsammans med metotrexat i jämförelse med användning i monoterapi. Administrering av Humira utan metotrexat resulterade i ökad bildning av antikroppar, ökad clearance och minskad effekt av adalimumab (se avsnitt 5.1). Det finns ingen erfarenhet gällande effekt och säkerhet på patienter som tidigare har behandlats med andra TNF-antagonister. 4.6 Graviditet och amning 6

7 Data från behandling av gravida kvinnor med Humira saknas. I en utvecklingstoxicitetsstudie utförd på apor, fanns det ingen indikation på maternal toxicitet, embryotoxicitet eller teratogenicitet. Prekliniska data på effekter på postnatal toxicitet och fertilitet av adalimumab finns inte (se avsnitt 5.3). Beroende på sin hämning av TNFα, kan adalimumab som administreras under graviditet påverka normalt immunsvar hos den nyfödda. Administrering av adalimumab rekommenderas inte under graviditet. Kvinnor i fertil ålder rekommenderas starkt att använda adekvat preventivmetod för att undvika graviditet och fortsätta använda detta i minst fem månader efter den sista behandlingen med Humira. Användning under amning Det är inte känt om adalimumab utsöndras i modersmjölk eller om det absorberas systemiskt efter intag. Eftersom humana immunoglobuliner utsöndras i mjölk, ska kvinnor inte amma i minst fem månader efter den sista behandlingen med Humira. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Inga studier på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. 4.8 Biverkningar Kliniska studier Humira studerades hos 3834 patienter i kontrollerade och öppna studier. Dessa studier innefattade såväl reumatoid artrit-patienter med kort- och långvarig sjukdomshistoria som patienter med psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Data i tabell 1 baseras på de kontrollerade studierna I-IX (beskrivna i avsnitt 5.1) som omfattar 2370 patienter behandlats med Humira och 1309 patienter som erhållit placebo eller aktiv jämförande substans under den kontrollerade studieperioden. Proportionen av patienter som på grund av biverkningar avbröt behandling under den dubbelblinda, kontrollerade delen av studier I-IX var 5,1% för patienter som fick Humira och 3,2% för kontrollbehandlade patienter. Biverkningar, både kliniska och laboratoriemässiga för studierna I IX, som bedömdes vara åtminstone möjligt relaterade till adalimumab visas i tabell 1 nedan, uppdelade i organklasser och frekvens (mycket 1/10; > 1/100 < 1/10; mindre > 1/1000 1/100). Inom varje frekvensgruppering redovisas biverkningar i fallande allvarlighetsgrad. 7

8 Tabell 1 Biverkningar i kliniska studier Organklass Frekvens Biverkningar Infektioner Mycket Övre luftvägsinfektion Benigna och maligna tumörer (inklusive cystor och polyper) Blod- och lymfsystem Immunosystem Metabolism och nutrition Psykiska tillstånd Vanlig Vanlig Nedre luftvägsinfektion (inklusive pneumoni, bronkit), urinvägsinfektion, herpes virus-infektion (inklusive simplex och zoster), influensa, svampinfektion (inklusive hud, nagel och fot) Sepsis, ledinfektion, sårinfektion, abscess, hud infektion (inklusive cellulit och impetigo), hårfollikelinfektion (inklusive furunkel och karbunkel), paronyki, pustulärt utslag, tandinfektion och periodontit, öroninfektion, gastroenterit, candidainfektion, vaginal infektion (svamp inräknat), virus- och andra infektioner Hudpapillom Lymfopeni, anemi Leukopeni, leukocytos, lymfadenopati, neutropeni, trombocytopeni Överkänslighet, säsongbunden allergi hyperkolesterolemi, hyperuricemi, anorexi, minskad aptit, hyperglykemi Depression, ångest (inklusive oro och agitation), sömnbesvär, förvirringstillstånd Nervsystemet Vanlig Huvudvärk, yrsel, parestesi Ögon Öron- och balansorgan Hjärta Smakpåverkan, migrän, somnolens, synkope, tremor, neuralgi, neuropati Synstörning, konjunktivit, ögoninflammation (inklusive svullnad, smärta, rodnad), ögonlocksödem, glaukom, blefarit (inklusive krustbildning i ögonlocksränderna), torra ögon Vertigo, öronsmärta eller -svullnad, tinnitus Palpitationer, takykardi 8

9 Kärl Vanlig Hypertension Luftvägar, thorax och mediastinum Vanlig Flush, hematom Hosta, nasofaryngeal smärta, nästäppa Dyspné, astma, dysfoni, lungkrepitationer, nasalt sår, övre luftvägssvullnad, rodnad i farynx, väsande/pipande andning Mag- tarmkanal Vanlig Illamående, buksmärta, diarré, dyspepsi, munsår Kräkning, abdominell uppblåsthet, förstoppning, gastroesofagal reflux, gastrit, kolit, hemorrojdblödning, hemorrojder, munblåsor, tandvärk, muntorrhet, gingivit, tungsår, dysfagi, stomatit (inklusive aftös stomatit) Hud och subkutan vävnad Vanlig Utslag, klåda, erytematöst utslag, kliande utslag, håravfall Makulärt eller papulärt utslag, torr hud, eksem, dermatit, hyperhidros, psoriasis, hudskada, urtikaria, ekkymoser och ökad benägenhet för blåmärken, purpura, akne, hudsår, angioödem, hudreaktion, nagelförändring, nattsvettning, fotosensitivitetsreaktion, hudexfoliation Rörelseapparaten Vanlig Artrit Njure och urinvägar Reproduktionssystem och bröstvävnad Allmänna tillstånd och reaktioner på injektionsstället Mycket Vanlig Reumatoid artrit, artralgi, extremitetssmärta, myalgi, ryggvärk, muskelspasm, ledsvullnad, psoriasisartropati, synovit, bursit, flanksmärta, tendinit, reumatiska noduli, axelsmärta Hematuri, dysuri, nokturi, pollakiuri, njursmärta Menorragi Lokal injektionsreaktion (inklusive smärta, svullnad, rodnad eller klåda) Trötthet (inklusive asteni och sjukdomskänsla), influensaliknande sjukdom Feber, värmekänsla, frossbrytning, bröstsmärta, ödem, försämrad läkningsförmåga, smärta 9

10 Undersökningsfynd Vanlig Förhöjda lever enzymer (inkluderat ALT och AST) Skada och förgiftning Reaktioner på injektionsstället Hypertriglyceridemi, förlängd APT-tid, förhöjt alkaliskt fosfatas, förhöjt kreatinfosfokinas, hypokalemi, förhöjt laktatdehydrogenas, neutrofili, viktnedgång, viktuppgång, hyperuremi, kreatininstegring, proteinuri, positiv anti-dna antikroppsreaktion, positiv ANA-reaktion, positivt antikroppstest (ospecificerad) Kontusion I de sju kontrollerade studierna utvecklade 17% av patienterna som behandlades med Humira, reaktioner på injektionsstället (erythem och/eller klåda, blödning, smärta eller svullnad), jämfört med 11% av patienterna som fick placebo eller aktiv jämförande substans. Reaktioner på injektionsstället ledde generellt sett inte till att behandlingen med läkemedlet avbröts. Infektioner I de sju kontrollerade studierna uppgick infektionsnivån till 1,52 per patientår hos Humira-behandlade patienter och 1,42 per patientår hos patienter behandlade med placebo- eller aktiv kontroll. Infektionerna bestod huvudsakligen i övre luftvägsinfektion, bronkit och urinvägsinfektion. Flertalet patienter fortsatte med Humira efter utläkt infektion. Incidensen av allvarliga infektioner uppgick till 0,03 per patientår hos Humira-behandlade patienter och 0,02 per patientår hos patienter behandlade med placebo eller aktiv kontroll. I kontrollerade och öppna studier med Humira har allvarliga infektioner (inklusive dödliga infektioner, dock sällan förekommande) rapporterats. Dessa rapporter innefattar fall av tuberkulos (inklusive miliär och extra-pulmonella lokaler) och invasiva oppurtunistiska infektioner (t e x disseminerad histoplasmos, pheumocystis carinii pneumoni, aspergillos och listerios-infektion). De flesta fallen av tuberkulos inträffade inom de första åtta månaderna efter behandlingsstart och kan tänkas återspegla återfall av latent sjukdom. Maligniteter och lymfoproliferativa störningar Under de kontrollerade delarna av de 9 Humira studierna (I-IX) hos patienter med måttlig till allvarligt aktiv reumatoid artrit, psoriatisartritis eller ankyloserande spondylit, sågs andra maligniteter än lymfom och icke-melanom hudcancer till en frekvens (95% konfidensintervall) av 6,6 (3,8; 11,7) per 1000 patientår hos 2370 Humira-behandlade patienter, jämfört med frekvensen 3,4 (1,1; 10,5) per 1000 patientår hos 1309 kontrollpatienter (medianlängd för behandling var 5,7 månader för Humira och 5,5 månader för kontrollbehandlade patienter). Frekvensen (95% konfidensintervall) av ickemelanom hudcancer var 8,8 (5,4; 14,4) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 2,3 (0,6; 9,0) per 1000 patientår hos kontrollpatienterna. Av dessa hudcancertyper förekom skivepitelcarcinom med frekvensen (95% konfidensintervall) av 2,8 (1,1; 6,6) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 0 per 1000 patientår hos kontrollpatienter. Frekvensen (95% konfidensintervall) av lymfom var 1,1 (0,3; 4,4) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 1,1 (0,2; 8,0) per 1000 patientår hos kontrollpatienter. Vid kombination av kontrollerade studierna I-IX och pågående öppna förlängningsstudier, med en medianlängd av ungefär 2,6 år och som inkluderar 3989 patienter och mer än patientår av behandling, så var malignitetsfrekvensen, andra än lymfom och icke-melanom hudcancer, ungefär 14,1 per 1000 patientår. Den observerade frekvensen av icke-melanom hudcancer är ungefär 9,3 per 1000 patientår, och den observerade frekvensen för lymfom är ungefär 1,3 per 1000 patientår. 10

11 Efter marknadsföring, med början januari 2003 och i huvudsak hos patienter med reumatoid artrit, är frekvensen av rapporterade maligniteter, andra än lymfom och icke-melanom hudcancer, ungefär 1,7 per 1000 patientår. Den rapporterade frekvensen för icke-melanom hudcancer och lymfom är ungefär 0,2 respektive 0,4 per 1000 patientår (se avsnitt 4.4). Autoantikroppar Vid flera tillfällen undersöktes patienternas serum i reumatoid artrit studierna I-V för att se om autoantikroppar kunde påvisas. Av de patienter hos vilka man i de studierna inte kunde påvisa autoantikroppar initialt, utvecklade 11,9 % av patienterna som behandlades med Humira och 8,1 % av patienterna som fick placebo och aktiv kontroll, positiva titrar av autoantikroppar efter 24 veckor.. Två av de 3441 patienter som behandlades med Humira i alla reumatoid artrit och psoriasisartrit studier utvecklade ett lupusliknande syndrom. Patienterna förbättrades efter att behandlingen avbrutits. Inga patienter utvecklade lupusnefrit eller fick symptom från CNS. Leverenzymstegringar Reumatoid artrit kliniska studier: I kontrollerade reumatoid artrit kliniska prövningar (studier I-IV) uppvisade patienter som fick adalimumab respektive placebo motsvarande nivåer av ALAT-stegring. Hos patienter med tidig reumatoid artrit (sjukdomstid kortare än 3 år) (Studie V), var ALAT-stegring are i kombinationsbehandling (Humira/metotrexat) jämfört med metotrexat eller Humira som monoterapi. Psoriasis artrit kliniska prövningar: Det var are med ALAT-stegringar hos patienter med psoriasis artrit (studier VI-VII) jämfört med patienter i reumatoid artrit kliniska studier. I samtliga studier (I-VII), var patienter med ALAT-stegringar symptomfria och i de flesta fallen var stegringarna övergående och normaliserades vid oavbruten behandling. Ytterligare biverkningar från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring eller fas IV kliniska studier De ytterligare biverkningarna i tabell 2 har rapporterats från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring eller fas IV kliniska studier Tabell 2 Biverkningar från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring och fas IV kliniska studier Organklass Hepatobiliär sjukdom Nervsystemet Luftvägar, thorax och mediastinum Hud och subkutan vävnad Immunsystem Biverkningar Reaktivering av hepatit B Demyelinerande sjukdomar (ex optisk neurit) Interstitiell lungsjukdom, inklusive lungfibros Kutan vaskulit Anafylaxi 4.9 Överdosering Ingen dosbegränsande toxicitet observerades under kliniska prövningar. Den högsta dosen som evaluerades har varit multipla intravenösa doser på 10 mg/kg. 5 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 11

12 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Selektiva immunsuppressiva medel, ATC kod: L04AA17 Verkningsmekanism Adalimumab binder specifikt till TNF och neutraliserar TNF:s biologiska funktion genom att blockera dess interaktion med TNF-receptorna p55 och p75 på cellmembranen. Adalimumab modulerar också det biologiska svar som induceras eller regleras genom TNF, inklusive förändringarna i nivåerna av adhesionsmolekyler ansvariga för leukocytmigration (ELAM-1, VCAM- 1 och ICAM-1 med en IC 50 på 1-2 X M). Farmakodynamisk effekt Efter behandling med Humira observerar man hos patienter med reumatoid artrit en snabb sänkning i nivåerna av CRP, SR och serumcytokiner (IL-6) jämfört med utgångsvärdet. Serumnivåerna av metalloproteinaser (MMP-1 och MMP-3) som initierar de processer som ligger bakom broskdestruktionen sjunker också efter administration av Humira. Patienter som behandlas med Humira erfar oftast en förbättring i hematologiska tecken på kronisk inflammation. Kliniska prövningar Reumatoid artrit Humira har utvärderats i mer än 3000 patienter i alla kliniska reumatoid artrit-studier. Några patienter behandlades i mer än 36 månader. Effekten och säkerheten av Humira vid behandling av reumatoid artit undersöktes i fem randomiserade, dubbelblinda och välkontrollerade studier. Studie I involverade 271 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit, som inte hade svarat på minst ett sjukdomsmodifierande anti-reumatiskt läkemedel och hade otillräcklig effekt av metotrexat i doser mellan 12,5-25 mg (10 mg om patienten var metotrexatintolerant) en gång i veckan och vilkas metotrexatdosering var oförändrad på mg i veckan. Humira eller placebo gavs i doserna 20, 40 eller 80 mg varannan vecka i 24 veckor. Studie II utvärderade 544 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit och inte hade svarat på minst ett sjukdomsmodifierande, anti-reumatiska läkemedel. Humira i doserna 20 eller 40 mg injicerades subkutant varannan vecka med placebo alternerande veckor eller varje vecka i 26 veckor; placebo gavs varje vecka under samma tidsperiod. Inga andra sjukdomsmodifierande läkemedel var tillåtna. Studie III utvärderade 619 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit, hade otillräcklig effekt av metotrexat vid doser 12,5-25 mg (10 mg om patienten var metotrexatintolerant) varje vecka vars metotrexatdos hölls konstant vid 12,5-25 mg varje vecka. Det fanns tre grupper i denna studien. Den första fick placebo injektioner varje vecka i 52 veckor. Den andra fick 20 mg Humira varje vecka i 52 veckor. Den tredje gruppen fick 40 mg Humira varannan vecka med placebo alternerande veckor. Därefter togs patienterna in i en öppen förlängningsfas i vilken 40 mg Humira administrerades varannan vecka. Studie IV bedömde huvudsakligen säkerheten hos 636 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit. Patienterna tilläts antingen vara DMARD -naiva eller stå kvar på sin pågående reumatologiska behandling, förutsatt att denna var stabil sedan minst 28 dagar. Dessa terapier inkluderade metotrexat, leflunomid, hydroxyklorokin, sulfasalazin och/eller guldsalter. Patienterna randomiserades till 40 mg Humira eller placebo varannan vecka i 24 veckor. 12

13 Studie V utvärderade 799 metotrexat-naiva, vuxna patienter med måttlig till högaktiv tidig reumatoid artrit (genomsnittlig sjukdomsperiod mindre än 9 månader). Denna studie utvärderade effekten av behandling med Humira 40 mg varannan vecka kombinerat med metotrexat, Humira 40 mg varannan vecka som monoterapi, respektive metotrexat i monoterapi, under 104 veckor för att reducera tecken och symptom på reumatoid artrit samt utvecklingstakten av ledskada. Den primära endpointen i studie I, II och III och den sekundära endpointen i studie IV yttrycks som procentandelen patienter som nådde ett ACR 20-svar vid vecka 24 eller 26. Den primära endpointen i studie V var procentandelen patienter som nådde ett ACR 50-svar vid vecka 52. Studie III och V hade en ytterligare primär endpoint vid 52 veckor avseende fördröjning av sjukdomsprogression (som visas med röntgenresultat). Studie III hade även en primär endpoint avseende förändringar i livskvalitet. ACR-svar Andelen av de Humirabehandlade patienterna som uppnådde ACR 20, 50 och 70 effekt var likartad i studierna I, II och III. Resultaten från 40 mg varannan vecka-studien är summerade i tabell 3. Tabell 3: ACR-svar i placebo-kontrollerade studier (% av patienterna) Svar Studie I a ** Studie II a ** Studie III a ** Placebo/ MTX c n=60 Humira b / MTX c n=63 Placebo n=110 Humira b n=113 Placebo/ MTX c n=200 Humira b / MTX c n=207 ACR 20 6 månader 13,3% 65,1% 19,1% 46,0% 29,5% 63,3% 12 månader NA NA NA NA 24,0% 58,9% ACR 50 6 månader 6,7% 52,4% 8,2% 22,1% 9,5% 39,1% 12 månader NA NA NA NA 9,5 % 41,5 % ACR 70 6 månader 3,3% 23,8% 1,8% 12,4% 2,5% 20,8% 12 månader NA NA NA NA 4,5% 23,2% a Studie I vid 24 veckor, studie II vid 26 veckor och studie III vid 24 och 52 veckor b 40 mg Humira administrerat varannan vecka c MTX = Metotrexat **p<0.01, Humira jämfört med placebo I studie I-IV förbättrades alla de individuella komponenterna i ACR effekt kriterierna jämfört med placebo (antal svullna och ömma leder, läkares och patients bedömning av sjukdomsaktivitet och smärta, invaliditets index (HAQ) och CRP (mg/dl) värden) vid vecka 24 eller 26. I studie III kvarstod dessa förbättringar under alla 52 veckor. Dessutom kvarstod ACR-svarsfrekvenserna hos majoriteten av patienterna i den öppna förlängningsfasen till vecka 104. I studie IV, var ACR 20 svaret hos patienter behandlade med Humira plus omhändertagande statistiskt signifikant bättre än hos patienter som behandlades med placebo plus standardbehandling (p<0,001). I studierna I-IV uppnådde de Humirabehandlade patienterna statistiskt signifikant högre ACR 20 och 50 svar jämfört med placebo så tidigt som en till två veckor efter initieringen av behandlingen. I studie V ledde kombinationsbehandling med Humira och metotrexat, till patienter med tidig reumatoid artrit som var metotrexat-naiva, till snabbare och signifikant högre ACR-svar än metotrexat eller Humira i monoterapi vid vecka 52 och svaren kvarstod vid vecka 104 (se Tabell 4). Tabell 4: ACR-svar i Studie V (procentandel patienter) Svar MTX n=257 Humira n=274 Humira/MTX n=268 p-värde a p-värde b p-värde c 13

14 ACR 20 Vecka 52 62,6% 54,4% 72,8% 0,013 <0,001 0,043 Vecka ,0% 49,3% 69,4% 0,002 <0,001 0,140 ACR 50 Vecka 52 45,9% 41,2% 61,6% <0,001 <0,001 0,317 Vecka ,8% 36,9% 59,0% <0,001 <0,001 0,162 ACR 70 Vecka 52 27,2% 25,9% 45,5% <0,001 <0,001 0,656 Vecka ,4% 28,1% 46,6% <0,001 <0,001 0,864 a. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av metotrexat i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. b. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. c. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med metotrexat i monoterapi med hjälp av Mann-Whitney U test. Vid vecka 52 hade 42,9% av patienterna som fick kombinationsbehandling med Humira/metotrexat uppnått klinisk remission (DAS28 < 2,6) jämfört med 20,6% av patienterna som fick monoterapi med metotrexat och 23,4 % av patienterna som fick monoterapi med Humira. Kombinationsbehandlingen med Humira/metotrexat var kliniskt och statistiskt överlägsen behandlingen med metotrexat (p<0,001) och Humira (p<0,001) i monoterapi vad gäller att uppnå en låg sjukdomsgrad hos patienter som nyligen fått diagnosen måttlig till svår reumatoid artrit. Behandlingseffekten för de två monoterapigrenarna var likvärdiga (p=0,447). Radiografisk behandlingseffekt I Studie III, där de Humira-behandlade patienterna hade en medelduration av reumatoid artrit på ungefär 11 år, mättes strukturell ledförstörelse radiografiskt och uttrycktes som förändring i totalt "Sharp Score" och dess komponenter, erosions-"score" och broskhöjdsminsknings-"score". Humira/metotrexat-patienter uppvisade signifikant mindre radiografisk progression vid 6 och 12 månader än patienter som enbart fick metotrexat. Data från den öppna förlängningsfasen visar på att minskningen i progressionhastigheten av strukturell förstörelse upprätthålls i 104 veckor (se tabell 5). Tabell 5: Genomsnittlig radiografisk förändring över 12 månader i studie III Placebo/ MTX a HUMIRA/MTX 40 mg varannan vecka Placebo/MTX- HUMIRA/MTX (95% konfidens intervall b ) P-värde Total Sharp score 2,7 0,1 2,6 (1,4; 3,8) <0,001 c Erosion score 1,6 0,0 1,6 (0,9; 2,2) <0,001 JSN d score 1,0 0,1 0,9 (0,3; 1,4) 0,002 a metotrexat b 95% konfidens intervall för skillnaden i förändringen av scores mellan metotrexat och Humira. c Baserat på rank analys d Joint Space Narrowing I studie V bedömdes den strukturella ledskadan radiografiskt och uttrycktes som förändring i modifierad Total Sharp Score (se Tabell 6). 14

15 Total Sharp Score Erosion Score JSN Tabell 6: Genomsnittlig radiografisk förändring vid vecka 52 i studie V MTX n=257 (95% konfidensintervall) Humira n=274 (95% konfidensinterval) Humira/MTX n=268 (95% konfidensinterval) p-värde a p-värde b p-värde c 5,7 (4,2-7,3) 3,0 (1,7-4,3) 1,3 (0,5-2,1) <0,001 0,0020 <0,001 3,7 (2,7-4,7) 1,7 (1,0-2,4) 0,8 (0,4-1,2) <0,001 0,0082 <0,001 2,0 (1,2-2,8) 1,3 (0,5-2,1) 0,5 (0-1,0) <0,001 0,0037 0,151 Score a. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av metotrexat i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. b. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. c. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med metotrexat i monoterapi med hjälp av Mann-Whitney U test. Efter 52 och 104 veckors behandling var procentandelen patienter utan progress (förändring från baslinjen i modifierad Total Sharp Score <0,5) signifikant högre för kombinationsbehandling med Humira/metotrexat (63,8% respektive 61,2%) jämfört med metotrexat i monoterapi (37,4% respektive 33,5%, p<0,001) och Humira i monoterapi (50,7%, <0,002 respektive 44,5%, p<0,001). Livskvalitet och fysisk funktion Hälsorelaterad livskvalitet och fysisk funktion bedömdes med hjälp av invaliditetsindexet Health Assessment Questionnaire (HAQ) i alla de fyra ursprungliga, adekvata och välkontrollerade studierna och användes dessutom som primär effektparameter vid vecka 52 i studie III. Alla de använda doser/doseringsscheman för Humira, som användes i alla fyra studier, ledde till en statistiskt signifikant större förbättring av ingångsvärdena av invaliditetsindexet HAQ efter 6 månader jämfört med placebo och i studie 3 observerades samma efter 52 veckor. Resultat från Short Form Health Survey (SF 36) med alla doser (doseringsscheman) av Humira stödjer dessa observationer med en statistiskt signifikant förbättring av scoren för fysisk förmåga (PCS), och i tillägg en signifikant förbättring av domänerna smärta och vitalitet vid dosen 40 mg varannan vecka. I de tre studierna där detta bedömdes (studie I, III, IV) fann man en statistiskt signifikant sänkning av utmattning mätt med hjälp av FACIT scores (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy). I studie III kvarstod förbättringen i fysisk funktion och livskvalité vid vecka 104 av öppen behandling. I studie V var förbättringen i invaliditetsindex (HAQ) och den fysiska komponenten av SF 36 större (p<0,001) för kombinationsbehandling med Humira/metotrexat jämfört med metotrexat eller Humira i monoterapi vid vecka 52. Detta resultat kvarstod vid vecka

16 Psoriasisartrit Administrering av 40 mg Humira varannan vecka till patienter med måttlig till svår aktiv psoriasisartrit studerades i två placebo-kontrollerade studier, studie VI och VII. I studie VI behandlades 313 vuxna patienter med otillräckligt svar på behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, av vilka cirka 50% stod på metotrexat, under 24 veckor. Studie VII behandlade 100 patienter med otillräckligt svar på behandling med DMARD under 12 veckor. P g a det låga antalet studerade patienter finns det inte tillräckligt med bevis för Humiras effekt på patienter med ankyloserande spondylit-liknande psoriasis artropati (se tabell 7). Svar Tabell 7: ACR-svar i placebo-kontrollerade psoriasisartrit-studier (procentandel patienter) Placebo N=162 Studie VI Humira n=151 Placebo n=49 Studie VII Humira n=51 ACR 20 Vecka 12 14% 58% *** 16% 39% * Vecka 24 15% 57% *** N/A N/A ACR 50 Vecka 12 4% 36% *** 2% 25% *** Vecka 24 6% 39% *** N/A N/A ACR 70 Vecka 12 1% 20% *** 0% 14% * Vecka 24 1% 23% *** N/A N/A *** p<0,001 för alla jämförelser mellan Humira och placebo * p<0,05 för alla jämförelser mellan Humira och placebo N/A ej tillämpbart ACR-resultaten i studie VI var likvärdiga med och utan samtidig metotrexatbehandling. De Humirabehandlade patienterna hade en signifikant större förbättring i invaliditetsindex HAQ och Short Form Health Survey (SF 36) från baslinjen till vecka 24 jämfört med placebo. Ankyloserande spondylit Humira, 40 mg varannan vecka, prövades på 393 patienter i två randomiserade, 24-veckors dubbelblinda, placebokontrollerade studier på patienter med aktiv ankyloserande spondylit (medelvärdet vid baslinjen för sjukdomens aktivitets-score [Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)] var 6,3 i alla grupper) som hade ett otillräckligt svar på konventionell behandling. Sjuttionio (20,1%) patienter behandlades samtidigt med sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel och 37 (9,4%) patienter med glukokortikoider. Den blindade perioden följdes av en period med öppen behandling, under vilken patienterna fick Humira 40 mg subkutant varannan vecka under ytterligare upp till 28 veckor. Patienter (n=215, 54,7%) som inte uppnådde ASAS 20 vid Vecka 12 eller 16 eller 20 fick early escape adalimumab 40 mg subkutant varannan vecka som öppen behandling, och behandlades fortsättningsvis som non-responders i de dubbelblinda statistiska analyserna. I den större studien (VIII) med 315 patienter, visade resultaten en statistiskt signifikant förbättring av tecken och symtom på ankyloserande spondylit hos patienter behandlade med Humira jämfört med placebo. Ett signifikant svar sågs tidigast vid Vecka 2 och bibehölls under 24 veckor (Tabell 8). 16

17 Svar Tabell 8 Effektsvar i Placebokontrollerad AS-Studie Studie VIII Minskning av tecken och symtom Placebo N=107 Humira N=208 ASAS a 20 Vecka 2 16% 42%*** Vecka 12 21% 58%*** Vecka 24 19% 51%*** ASAS 50 Vecka 2 3% 16%*** Vecka 12 10% 38%*** Vecka 24 11% 35%*** ASAS 70 Vecka 2 0% 7%** Vecka 12 5% 23%*** Vecka 24 8% 24%*** BASDAI b 50 Vecka 2 4% 20%*** Vecka 12 16% 45%*** Vecka 24 15% 42%*** ***,** Statistiskt signifikant vid p<0.001, <0.01 för alla jämförelser mellan Humira och placebo vid Vecka 2, 12 och 24 a ASsessments in Ankylosing Spondylitis b Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index Humira-behandlade patienter hade signifikant större förbättring vid Vecka 12 i både SF36 och Ankylosing Spondylitis Quality of Life Questionnaire (ASQoL), och förbättringen kvarstod till Vecka 24. Liknande trender (alla inte statistiskt signifikanta) sågs i den mindre, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studien (IX) på 82 vuxna patienter med aktiv ankyloserande spondylit. Immunogenicitet Bildning av anti-adalimumab antikroppar är sammankopplad med ökad clearance och minskad effekt av adalimumab. Det finns ingen tydlig korrelation mellan anti-adalimumab antikroppar och biverkningar. Patienter I studie I, II och III testades vid ett flertal tidpunkter för antikroppar mot adalimumab under perioden 6 till 12 månader. I de pivotala studierna identifierades anti-adalimumb antikroppar hos 58/1053 (5,5%) adalimumab behandlade patienter i jämförelse med 2/370 (0.5%) on placebo. Hos patienter som inte samtidigt gavs metotrexat var indicencen 12,4% i jämförelse med 0,6% då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Hos patienter med psoriasisartrit som behandlades med adalimumab identifierades anti-adalimumab antikroppar hos 38/376 patienter (10%). Hos patienter som inte samtidigt tog metotrexat var incidensen 13,5% (24/178 personer) i jämförelse med 7% (14 av 198 personer) då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Hos patienter med ankyloserande spondylit som behandlades med adalimumab identifierades antiadalimumab antikroppar hos 17/204 personer (8,3%). Hos patienter som inte samtidigt fick metotrexat var incidensen 16/185 (8,6%), jämfört med 1/19 (5,3%) då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. 17

18 Eftersom immunogenicitetsanalyser är produktspecifika, är en jämförelse med antikroppsförekomst från andra produkter inte tillämpbar. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Efter subkutan administrering av en singeldos på 40 mg var absorptionen och distributionen av adalimumab långsam och högsta serumkoncentrationen nåddes cirka 5 dagar efter administrering. Den genomsnittliga biotillgängligheten beräknat från tre studier efter administrering av 40 mg adalimumab var 64 %. Efter administrering av intravenösa singeldoser i intervallet 0,25 till 10 mg/kg var koncentrationerna dosberoende. Efter doser på 0,5 mg/kg (40 mg) varierade clearence från 11 till 15 ml/timme, distributionsvolymen (V ss ) varierade mellan 5 och 6 liter och medelvärdet för terminal halveringstid var 2 veckor. Koncentrationen av adalimumab i synovialvätska från ett flertal patienter med reumatoid artrit varierade mellan % av koncentrationen i serum. Efter subkutan administrering av 40 mg Humira varannan vecka var medelvärdet för de lägsta steadystate medelkoncentrationerna ca 5 µg/ml (utan samtidig metotrexat) och 8 till 9 µg/ml (med samtidig metotrexat). Predoskoncentrationen av adalimumab i serum vid steady-state ökade grovt räknat proportionellt med dosen efter subkutan tillförsel av 20, 40 och 80 mg varannan vecka och vid subkutan tillförsel varje vecka. Populationsbaserade farmakokinetiska analyser med data från mer än 1300 patienter visade en tendens till högre synbar clearence med ökande kroppsvikt. Efter justering för viktskillnader, verkade skillnader i kön och ålder ha minimal effekt på adalimumabs clearence. Serumnivåerna av fritt adalimumab (inte bundet till anti-adalimumab antikroppar, AAA) observerades vara lägre hos patienter med mätbara AAA. Humira har ej studerats hos barn eller hos patienter med nedsatt levereller njurfunktion. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Gängse studier avseende toxicitet efter en singeldos och efter upprepad dosering, samt gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa. En embryo-fetal utvecklingstoxicitets-/perinatal utvecklingsstudie har utförts på cynomologusapor med doser på 0, 30 och 100 mg/kg (9-17 apor/grupp) och inga tecken på fosterskador beroende av adalimumab, kunde påvisas. Carcinogenicitetsstudier och standardbedömning av fertilitet och postnatal toxicitet har inte genomförts med adalimimab, på grund av att lämpliga modeller saknas för en antikropp med begränsad korsreaktivitet med gnagar-tnf och bildandet av neutraliserande antikroppar i gnagare. 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Mannitol Citronsyremonohydrat Natriumcitrat Natriumdivätefosfatdihydrat Dinatriumfosfatdihydrat Natriumklorid Polysorbat 80 Natriumhydroxid Vatten för injektionsvätskor 6.2 Inkompatibiliteter Då blandbarhetsstudier saknas, skall detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel. 18

19 6.3 Hållbarhet 18 månader 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras i kylskåp (2 o C 8 o C). Förvaras i ytterförpackningen. Får ej frysas. 6.5 Förpackningstyp och innehåll Humira 40 mg lösning för injektion i engångsflaska (typ I glas), utrustad med gummipropp, aluminiumlock och flip-off kapsyl. Förpackningar; 1 flaska (0,8 ml steril lösning), 1 tom steril injektionsspruta i påse och 2 spritsuddar, allt i ett blister. 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion Ej använt läkemedel och avfall ska hanteras enligt gällande anvisningar. 7. INNEHAVARE FÖR GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Abbott Laboratories Ltd. Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 8 September DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 19

20 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje 0,8 ml endos innehåller 40 mg adalimumab. Adalimumab är en rekombinant human monoklonal antikropp uttryckt i CHO (Chinese Hamster Ovary-celler). För en fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Injektionsvätska, lösning i förfylld spruta. 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Reumatoid artrit Humira i kombination med metotrexat är indicerat för: behandling av måttlig till svår, aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter när andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel inklusive metotrexat inte haft tillräcklig effekt. behandling av svår, aktiv och progredierande reumatoid artrit hos vuxna som inte tidigare behandlats med metotrexat. Humira kan ges som monoterapi då metotrexat inte tolereras eller när fortsatt behandling med metotrexat är olämplig. Humira har visats reducera progressionhastigheten av ledskadan mätt med röntgen, och förbättra den fysiska funktionen, när det används i kombination med metotrexat. Psoriasisartrit Humira är indicerat för behandling av aktiv och progredierande psoriasisartit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Ankyloserande spondylit Humira är indicerat för behandling av vuxna med svår aktiv ankolyserande spondylit när annan konventionell behandling inte haft tillräcklig effekt. 4.2 Dosering och administrering Behandling med Humira bör initieras och övervakas av specialist med erfarenhet av diagnos och behandling av reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit. Patienter som behandlas med Humira skall ges ett speciellt patientkort. 20

21 Efter noggrann instruktion i injektionsteknik, kan patienterna själva injicera Humira om deras läkare beslutar att det är lämpligt och om de kan få medicinsk uppföljning vid behov. Vuxna Reumatoid artrit Den rekommenderade dosen av Humira för vuxna patienter med reumatoid artrit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion. Behandling med metotrexat skall fortsätta under behandling med Humira. Behandling med glukokortikoider, salicylsyra, icke-steroida anti-inflammatoriska mediciner eller analgetika kan fortsätta under behandling med Humira. Angående kombination med andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska mediciner än metotrexat (se avsnitten 4.4 och 5.1). Vid monoterapi, kan vissa patienter som får ett minskat svar på behandlingen ha nytta av en ökning i dosintensiteten till 40 mg adalimumab varje vecka. Psoriasisartrit och ankyloserande spondylit Den rekommenderade dosen av Humira till patienter med psoriasisartrit och ankyloserande spondylit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion. För alla ovanstående indikationer tyder tillgängliga data på att det kliniska svaret tvis uppnås inom 12 veckors behandling. Fortsatt behandling bör noga övervägas hos en patient som inte svarar på behandling inom denna tidsperiod. Äldre patienter Ingen dosjustering krävs. Barn och tonåringar Erfarenhet från barn saknas. Försämrad njur- och leverfunktion Humira har inte studerats i dessa patientpopulationer. Ingen dosrekommendation kan göras. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller någon utav hjälpämnena. Aktiv tuberkulos eller andra allvarliga infektioner såsom sepsis och andra opportunistiska infektioner (se avsnitt 4.4). Måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA klass III/IV) (se avsnitt 4.4). 4.4 Varningar och försiktighet Infektioner Patienter måste monitoreras noggrant med avseende på infektioner, inklusive tuberkulos, före, under och efter behandling med Humira. Eftersom eliminering av adalimumab kan ta upp till fem månader, skall monitorering fortsätta under denna period. 21

22 Behandling med Humira bör inte påbörjas hos patienter med pågående infektioner, inkluderande kroniska eller lokaliserade infektioner tills infektionerna har behandlats adekvat. Patienter som utvecklar en ny infektion under tiden för behandling med Humira skall monitoreras noga. Behandling med Humira skall avbrytas om en patient utvecklar en allvarlig infektion, tills infektionerna är under kontroll. Läkare skall vara återhållsamma med behandling med Humira till patienter som tidigare haft återkommande infektioner, eller som har bakomliggande tillstånd som kan göra patienterna mer infektionskänsliga, inklusive samtidig användning av immunsuppressiva mediciner. Allvarliga infektioner, sepsis, tuberkulos och andra opportunistiska infektioner, dödsfall inkluderat, har rapporterats vid användning av Humira. Allvarliga infektioner: I kliniska prövningar har ökad risk för allvarliga infektioner hos patienter som behandlas med Humira visats och rapporter efter marknadsföring stödjer dessa uppgifter. Särskilt viktiga är pneumoni, pyelonefrit, septisk artrit och septicemi. Tuberkulos: Tuberkulos har rapporterats hos patienter som behandlats med Humira. Det skall noteras att i majoriteten av dessa rapporter var tuberkulosen extra-pulmonär d v s disseminerad. Innan behandling med Humira påbörjas ska alla patienter undersökas med avseende på både aktiv och inaktiv (latent) tuberkulosinfektion. Undersökningen bör inkludera en detaljerad anamnes som inkluderar möjlig tidigare tuberkulos eller exponering för patienter med pågående tuberkulos, och/eller pågående immunosuppressiv terapi. Lämpliga screening undersökningar dvs tuberkulin test och lungröntgen, skall utföras på alla patienter (lokala rekommendationer bör följas). Det rekommenderas att utförandet av dessa tester skall skrivas in på patientens patientkort. Förskrivare påminns om risken för falskt negativa tuberkulin test resultat, speciellt hos patienter som är allvarligt sjuka eller som har minskat immunförsvar. Om pågående tuberkulos diagnostiseras, får inte behandling med Humira påbörjas (se avsnitt 4.3). Om latent tuberkulos diagnostiseras, skall lämplig anti-tuberkulos profylax i enlighet med lokala rekommendationer påbörjas innan behandlingen med Humira startar. I denna situation, måste risk/nytta balansen vid behandling med Humira noggrant övervägas. Patienter skall instrueras att söka medicinsk rådgivning om tecken/symtom (t.ex. långvarig hosta, avmagring/viktminskning, subfebrilitet) som kan tyda på en tuberkulosinfektion, uppträder under och efter behandling med Humira. Andra opportunistiska infektioner: Rapporter har förekommit om allvarliga och svåra oppurtunistiska infektioner i samband med Humira behandling t e x pneumocystis carinii pneumoni, disseminerad histoplasmos, listerios och aspergillos. Vanligt förekommande opportunistiska sjukdomar måste beaktas om en patient som behandlas med Humira visar förlängda/atypiska symptom/tecken på infektioner eller en generell försämring. Hepatit B reaktivering Reaktivering av hepatit B har inträffat hos patienter som är kroniska bärare av hepatit B virus (HBV) och som behandlats med TNF-antagonister, inklusive Humira. Vissa fall har haft dödlig utgång. Patienter som löper risk att få en HBV-infektion ska undersökas för att upptäcka tecken på HBV- 22

23 infektion före behandling med Humira påbörjas. Bärare av HBV som behöver behandling med Humira ska noga övervakas för tecken och symptom på aktiv HBV-infektion under hela behandlingen och åtskilliga månader efter att behandling har avslutats. Data saknas avseende behandling av patienter som är bärare av HBV med anti-viral behandling tillsammans med TNF-antagonist, för att förebygga HBV-reaktivering. Hos patienter som utvecklar HBV-reaktivering, ska behandling med Humira avbrytas och effektiv antiviral behandling och lämplig ytterligare behandling påbörjas. Neurologiska händelser Humira och andra TNF-antagonister har i sällsynta fall associerats med nytt skov eller exacerbation av kliniska symptom och/eller radiografiska tecken på demyeliniserande sjukdom. Förskrivare ska vara försiktiga när användning av Humira övervägs till patienter med tidigare eller nyligen debuterande symptom som överensstämmer med en diagnos på demyeliniserande tillstånd. Allergiska reaktioner Allvarliga allergiska reaktioner har inte observerats efter subkutan administrering av Humira i kliniska studier. Icke-allvarliga allergiska reaktioner relaterade till Humira var sällsynta i de kliniska studierna. Efter marknadsföring har mycket sällsynta rapporter förekommit om allvarliga allergiska reaktioner, inklusive anafylaxi, efter Humira-administrering. Om en anafylaktisk reaktion skulle inträffa skall administreringen av Humira avbrytas omedelbart och lämpliga behandlingsåtgärder insättas. Sprutans nålskydd innehåller naturligt gummi (latex). Detta kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner hos patienter som är känsliga för latex. Immunosuppression I en studie på 64 patienter med reumatoid artrit som behandlades med Humira, fann man inga tecken på försämrad fördröjd hypersensitivitet, sänkning av immunoglobulinnivåerna eller förändringar i antalet effektor T- och B-celler, NK-celler, monocyter/makrofager och neutrofiler. Maligniteter och lymfoproliferativa störningar Fler fall av maligniteter, inklusive lymfom har observerats bland patienter som får TNF-antagonister i jämförelse med kontroll patienter, i den kontrollerade delen av kliniska prövningar med TNFantagonister. Denna händelse är sällsynt. Dessutom finns en ökad bakgrundsrisk hos i reumatoid artrit patienter med långvarig, hög aktiv, inflammatorisk sjukdom, vilket komplicerar riskberäkningen. Med nuvarande kunskap kan man inte utesluta en möjlig risk för utveckling av lymfom eller andra maligna sjukdomar hos patienter som behandlas med en TNF-antagonist. Inga studier har gjorts som inkluderar patienter med en historik av malignitet eller, med patienter som utvecklar malignitet medan de får Humira men ändå fortsatt med behandling. Således skall ytterligare försiktighet iakttas då man överväger Humira behandling av dessa patienter (se avsnitt 4.8). I en utvärderande klinisk studie som undersökte användningen av ett annat anti-tnf läkemedel, infliximab, hos patienter med måttlig till allvarlig kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), rapporterades fler maligniteter, mestadels i lungan och nacken, hos de infliximab-behandlade patienterna än hos kontrollpatienterna. Alla patienterna hade en historik av storrökning. Användning av någon TNF-antagonist hos KOL-patienter skall därför ske med försiktighet, liksom användning hos patienter som beroende på storrökning har en ökad risk för malignitet. Hematologiska reaktioner Sällsynta fall av pancytopeni som inkluderar aplastisk anemi har rapporterats för TNF-blockerande medel. Hematologiska biverkningar, kliniskt signifikant cytopeni (till exempel trombocytopeni, leukopeni) inkluderad, har i sällsynta fall rapporterats för Humira. Samtliga patienter skall uppmanas att omedelbart söka läkarvård om de utvecklar tecken och symptom som indikerar bloddyskrasi (ex. 23

24 långvarig feber, blåmärke, blödning, blekhet) under pågående behandling med Humira. Behandlingsuppehåll med Humira skall övervägas hos patienter med konstaterad signifikant hematologisk avvikelse. Vaccinationer Liknande antikroppssvar på standard 23-valent pneumokockvaccination och trivalent influensavirusvaccination sågs i en studie hos 226 vuxna med reumatoid artrit som behandlades med adalimumab eller placebo. Ingen data finns tillgänglig på den sekundära spridningen av infektion av levande vaccin hos patienter som behandlas med Humira. Patienter på Humira kan få vaccinationer samtidigt, förutom med levande vacciner. Kronisk hjärtsvikt I en klinisk prövning med en annan TNF antagonist har försämrad kronisk hjärtsvikt och ökad mortalitet beroende på kronisk hjärtsvikt observerats. Även fall med försämring av kronisk hjärtsvikt har rapporterats hos patienter som använder Humira. Humira skall användas med försiktighet hos patienter med mild hjärtsvikt (NYHA klass I/II). Humira är kontraindicerat vid måttlig eller svår hjärtsvikt (se avsnitt 4.3). Behandling med Humira skall avbrytas hos patienter som utvecklar nya eller förvärrar symtomen på kronisk hjärtsvikt. Autoimmuna processer Behandling med Humira kan resultera i bildning av autoimmuna antikroppar. Långtidseffekten av Humirabehandling för utvecklande av autoimmuna sjukdomar är okänd. Om en patient utvecklar symptom som påminner om lupusliknande syndrom efter behandling med Humira och är positiv för antikroppar mot dubbelsträngat DNA, skall ytterligare behandling med Humira inte ges (se avsnitt 4.8). Samtidig administrering av TNF-antagonister och anakinra I kliniska studier sågs vid samtidig användning av anakinra och en TNF-antagonist, etanersept, allvarliga infektioner utan att man såg ökad klinisk fördel jämfört med etanercept ensamt. Beroende på biverkningsbilden som sågs vid kombinationen av etanercept med anakinra terapi, kan troligen liknande toxicitet förväntas vid kombination med anakinra och andra TNF-antagonister. Därför är kombinationen av adalimumab och anakinra inte att rekommendera. Kirurgi Det finns begränsad erfarenhet gällande säkerhet vid kirurgiska ingrepp på patienter behandlade med Humira. Adalimumabs långa halveringstid skall tas i beaktande om ett kirurgiskt ingrepp planeras. En patient som fordrar kirurgi under pågående Humira-behandling bör övervakas noggrant för infektioner och adekvat behandling bör insättas. Det finns begränsad erfarenhet gällande säkerhet bland patienter som genomgår proteskirurgi under pågående Humira-behandling. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Humira har studerats både hos reumatoid artrit och psoriasisartrit patienter som tar Humira som monoterapi och de som samtidigt tar metotrexat. Bildningen av antikroppar var lägre när Humira gavs tillsammans med metotrexat i jämförelse med användning i monoterapi. Administrering av Humira utan metotrexat resulterade i ökad bildning av antikroppar, ökad clearance och minskad effekt av adalimumab (se avsnitt 5.1). Det finns ingen erfarenhet gällande effekt och säkerhet på patienter som tidigare har behandlats med andra TNF-antagonister. 4.6 Graviditet och amning 24

25 Data från behandling av gravida kvinnor med Humira saknas. I en utvecklingstoxicitetsstudie utförd på apor, fanns det ingen indikation på maternal toxicitet, embryotoxicitet eller teratogenicitet. Prekliniska data på effekter på postnatal toxicitet och fertilitet av adalimumab finns inte (se avsnitt 5.3). Beroende på sin hämning av TNFα, kan adalimumab som administreras under graviditet påverka normalt immunsvar hos den nyfödda. Administrering av adalimumab rekommenderas inte under graviditet. Kvinnor i fertil ålder rekommenderas starkt att använda adekvat preventivmetod för att undvika graviditet och fortsätta använda detta i minst fem månader efter den sista behandlingen med Humira. Användning under amning Det är inte känt om adalimumab utsöndras i modersmjölk eller om det absorberas systemiskt efter intag. Eftersom humana immunoglobuliner utsöndras i mjölk, ska kvinnor inte amma i minst fem månader efter den sista behandlingen med Humira. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Inga studier på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. 4.8 Biverkningar Kliniska studier Humira studerades hos 3834 patienter i kontrollerade och öppna studier. Dessa studier innefattade såväl reumatoid artrit-patienter med kort- och långvarig sjukdomshistoria som patienter med psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Data i tabell 1 baseras på de kontrollerade studierna I-IX (beskrivna i avsnitt 5.1) som omfattar 2370 patienter behandlats med Humira och 1309 patienter som erhållit placebo eller aktiv jämförande substans under den kontrollerade studieperioden. Proportionen av patienter som på grund av biverkningar avbröt behandling under den dubbelblinda, kontrollerade delen av studier I-IX var 5,1% för patienter som fick Humira och 3,2% för kontrollbehandlade patienter. Biverkningar, både kliniska och laboratoriemässiga för studierna I-IX, som bedömdes vara åtminstone möjligt relaterade till adalimumab visas i tabell 1 nedan, uppdelade i organklasser och frekvens (mycket 1/10; > 1/100 < 1/10; mindre > 1/1000 1/100). Inom varje frekvensgruppering redovisas biverkningar i fallande allvarlighetsgrad. 25

26 Tabell 1 Biverkningar i kliniska studier Organklass Frekvens Biverkningar Infektioner Mycket Övre luftvägsinfektion Vanlig Nedre luftvägsinfektion (inklusive pneumoni, bronkit), urinvägsinfektion, herpes virus-infektion (inklusive simplex och zoster), influensa, svampinfektion (inklusive hud, nagel och fot) Sepsis, ledinfektion, sårinfektion, abscess, hud infektion (inklusive cellulit och impetigo), hårfollikelinfektion (inklusive furunkel och karbunkel), paronyki, pustulärt utslag, tandinfektion och periodontit, öroninfektion, gastroenterit, l candidainfektion, vaginal infektion (svamp inräknat), virus- och andra infektioner Benigna och maligna tumörer (inklusive cystor och polyper) Blod- och lymfsystem Immunosystem Metabolism och nutrition Psykiska tillstånd Vanlig Hudpapillom Lymfopeni, anemi Leukopeni, leukocytos, lymfadenopati, neutropeni, trombocytopeni Överkänslighet, säsongbunden allergi hyperkolesterolemi, hyperuricemi, anorexi, minskad aptit, hyperglykemi Depression, ångest (inklusive oro och agitation), sömnbesvär, förvirringstillstånd Nervsystemet Vanlig Huvudvärk, yrsel, parestesi Ögon Öron- och balansorgan Hjärta Smakpåverkan, migrän, somnolens, synkope, tremor, neuralgi, neuropati Synstörning, konjunktivit, ögoninflammation (inklusive svullnad, smärta, rodnad), ögonlocksödem, glaukom, blefarit (inklusive krustbildning i ögonlocksränderna), torra ögon Vertigo, öronsmärta eller -svullnad, tinnitus Palpitationer, takykardi Kärl Vanlig Hypertension 26

27 Luftvägar, thorax och mediastinum Vanlig Flush, hematom Hosta, nasofaryngeal smärta, nästäppa Dyspné, astma, dysfoni, lungkrepitationer, nasalt sår, övre luftvägssvullnad, rodnad i farynx, väsande/pipande andning Mag- tarmkanal Vanlig Illamående, buksmärta, diarré, dyspepsi, munsår Kräkning, abdominell uppblåsthet, förstoppning, gastroesofagal reflux, gastrit, kolit, hemorrojdblödning, hemorrojder, munblåsor, tandvärk, muntorrhet, gingivit, tungsår, dysfagi, stomatit (inklusive aftös stomatit) Hud och subkutan vävnad Vanlig Utslag, klåda, erytematöst utslag, kliande utslag, håravfall Rörelseapparaten Vanlig Artrit Makulärt eller papulärt utslag, torr hud, eksem, dermatit, hyperhidros, psoriasis, hudskada, urtikaria, ekkymoser och ökad benägenhet för blåmärken, purpura, akne, hudsår, angioödem, hudreaktion, nagelförändring, nattsvettning, fotosensitivitetsreaktion, hudexfoliation Njure och urinvägar Reproduktionssystem och bröstvävnad Allmänna tillstånd och reaktioner på injektionsstället Mycket Vanlig Reumatoid artrit, artralgi, extremitetssmärta, myalgi, ryggvärk, muskelspasm, ledsvullnad, psoriasisartropati, synovit, bursit, flanksmärta, tendinit, reumatiska noduli, axelsmärta Hematuri, dysuri, nokturi, pollakiuri, njursmärta Menorragi Lokal injektionsreaktion (inklusive smärta, svullnad, rodnad eller klåda) Trötthet (inklusive asteni och sjukdomskänsla), influensaliknande sjukdom Feber, värmekänsla, frossbrytning, bröstsmärta, ödem, försämrad läkningsförmåga, smärta Undersökningsfynd Vanlig Förhöjda lever enzymer (inkluderat ALT och AST) 27

28 Skada och förgiftning Reaktioner på injektionsstället Hypertriglyceridemi, förlängd APT-tid, förhöjt alkaliskt fosfatas, förhöjt kreatinfosfokinas, hypokalemi, förhöjt laktatdehydrogenas, neutrofili, viktnedgång, viktuppgång, hyperuremi, kreatininstegring, proteinuri, positiv anti-dna antikroppsreaktion, positiv ANA-reaktion, positivt antikroppstest (ospecificerad) Kontusion I de sju kontrollerade studierna utvecklade 17% av patienterna som behandlades med Humira, reaktioner på injektionsstället (erythem och/eller klåda, blödning, smärta eller svullnad), jämfört med 11% av patienterna som fick placebo eller aktiv jämförande substans. Reaktioner på injektionsstället ledde generellt sett inte till att behandlingen med läkemedlet avbröts. Infektioner I de sju kontrollerade studierna uppgick infektionsnivån till 1,52 per patientår hos Humira-behandlade patienter och 1,42 per patientår hos patienter behandlade med placebo- eller aktiv kontroll. Infektionerna bestod huvudsakligen i övre luftvägsinfektion, bronkit och urinvägsinfektion. Flertalet patienter fortsatte med Humira efter utläkt infektion. Incidensen av allvarliga infektioner uppgick till 0,03 per patientår hos Humira-behandlade patienter och 0,02 per patientår hos patienter behandlade med placebo eller aktiv kontroll. I kontrollerade och öppna studier med Humira har allvarliga infektioner (inklusive dödliga infektioner, dock sällan förekommande) rapporterats. Dessa rapporter innefattar fall av tuberkulos (inklusive miliär och extra-pulmonella lokaler) och invasiva oppurtunistiska infektioner (ex. disseminerad histoplasmos, pheumocystis carinii pneumoni, aspergillos och listerios-infektion). De flesta fallen av tuberkulos inträffade inom de första åtta månaderna efter behandlingsstart och kan tänkas återspegla återfall av latent sjukdom. Maligniteter och lymfoproliferativa störningar Under de kontrollerade delarna av de 9 Humira studierna (I-IX) hos patienter med måttlig till allvarligt aktiv reumatoid artrit, psoriatisartritis eller ankyloserande spondylit, sågs andra maligniteter än lymfom och icke-melanom hudcancer till en frekvens (95% konfidensintervall) av 6,6 (3,8; 11,7) per 1000 patientår hos 2370 Humira-behandlade patienter, jämfört med frekvensen 3,4 (1,1; 10,5) per 1000 patientår hos 1309 kontrollpatienter (medianlängd för behandling var 5,7 månader för Humira och 5,5 månader för kontrollbehandlade patienter). Frekvensen (95% konfidensintervall) av ickemelanom hudcancer var 8,8 (5,4; 14,4) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 2,3 (0,6; 9,0) per 1000 patientår hos kontrollpatienterna. Av dessa hudcancertyper förekom skivepitelcarcinom med frekvensen (95% konfidensintervall) av 2,8 (1,1; 6,6) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 0 per 1000 patientår hos kontrollpatienter. Frekvensen (95% konfidensintervall) av lymfom var 1,1 (0,3; 4,4) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 1,1 (0,2; 8,0) per 1000 patientår hos kontrollpatienter. Vid kombination av kontrollerade studierna I-IX och pågående öppna förlängningsstudier, med en medianlängd av ungefär 2,6 år och som inkluderar 3989 patienter och mer än patientår av behandling, så var malignitetsfrekvensen, andra än lymfom och icke-melanom hudcancer, ungefär 14,1 per 1000 patientår. Den observerade frekvensen av icke-melanom hudcancer är ungefär 9,3 per 1000 patientår, och den observerade frekvensen för lymfom är ungefär 1,3 per 1000 patientår. Efter marknadsföring, med början januari 2003 och i huvudsak hos patienter med reumatoid artrit, är frekvensen av rapporterade maligniteter, andra än lymfom och icke-melanom hudcancer, ungefär 1,7 28

29 per 1000 patientår. Den rapporterade frekvensen för icke-melanom hudcancer och lymfom är ungefär 0,2 respektive 0,4 per 1000 patientår (se avsnitt 4.4). Autoantikroppar Vid flera tillfällen undersöktes patienternas serum i reumatoid artrit studierna I-V för att se om autoantikroppar kunde påvisas. Av de patienter hos vilka man i de studierna inte kunde påvisa autoantikroppar initialt, utvecklade 11,9% av patienterna som behandlades med Humira och 8,1% av patienterna som fick placebo och aktiv kontroll, positiva titrar av autoantikroppar efter 24 veckor. Två av de 3441 patienter som behandlades med Humira i alla reumatoid artrit och psoriasisartrit studier utvecklade ett lupusliknande syndrom. Patienterna förbättrades efter att behandlingens avbrutits. Inga patienter utvecklade lupusnefrit eller fick symptom från CNS. Leverenzymstegringar Reumatoid artrit kliniska studier: I kontrollerade reumatoid artrit kliniska prövningar (studier I-IV) uppvisade patienter som fick adalimumab respektive placebo motsvarande nivåer av ALAT-stegring. Hos patienter med tidig reumatoid artrit (sjukdomstid kortare än 3 år) (Studie V), var ALAT-stegring are i kombinationsbehandling (Humira/metotrexat) jämfört med metotrexat eller Humira som monoterapi. Psoriasis artrit kliniska prövningar: Det var are med ALAT-stegringar hos patienter med psoriasis artrit (studier VI-VII) jämfört med patienter i reumatoid artrit kliniska studier. I samtliga studier (I-VII), var patienter med ALAT-stegringar symptomfria och i de flesta fallen var stegringarna övergående och normaliserades vid oavbruten behandling. Ytterligare biverkningar från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring eller fas IV kliniska studier De ytterligare biverkningarna i tabell 2 har rapporterats från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring eller fas IV kliniska studier Tabell 2 Biverkningar från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring och fas IV kliniska studier Organklass Hepatobiliär sjukdom Nervsystemet Luftvägar, thorax och mediastinum Hud och subkutan vävnad Immunsystem Biverkningar Reaktivering av hepatit B Demyelinerande sjukdomar (ex optisk neurit) Interstitiell lungsjukdom, inklusive lungfibros Kutan vaskulit Anafylaxi 4.9 Överdosering Ingen dosbegränsande toxicitet observerades under kliniska prövningar. Den högsta dosen som evaluerades har varit multipla intravenösa doser på 10 mg/kg. 29

30 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Selektiva immunsuppressiva medel, ATC kod: L04AA17 Verkningsmekanism Adalimumab binder specifikt till TNF och neutraliserar TNF:s biologiska funktion genom att blockera dess interaktion med TNF-receptorerna p55 och p75 på cellmembranen. Adalimumab modulerar också det biologiska svar som induceras eller regleras genom TNF, inklusive förändringarna i nivåerna av adhesionsmolekyler ansvariga för leukocytmigration (ELAM-1, VCAM- 1 och ICAM-1 med en IC 50 på 1-2 X M). Farmakodynamisk effekt Efter behandling med Humira observerar man hos patienter med reumatoid artrit en snabb sänkning i nivåerna av CRP, SR och serumcytokiner (IL-6) jämfört med utgångsvärdet. Serumnivåerna av metalloproteinaser (MMP-1 och MMP-3) som initierar de processer som ligger bakom broskdestruktionen sjunker också efter administration av Humira. Patienter som behandlas med Humira erfar oftast en förbättring i hematologiska tecken på kronisk inflammation. Kliniska prövningar Reumatoid artrit Humira har utvärderats i mer än 3000 patienter i alla kliniska reumatoid artrit-studier. Några patienter behandlades i mer än 36 månader. Effekten och säkerheten av Humira vid behandling av reumatoid artrit undersöktes i fem randomiserade, dubbelblinda och välkontrollerade studier. Studie I involverade 271 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit, som inte hade svarat på minst ett sjukdomsmodifierande anti-reumatiskt läkemedel och hade otillräcklig effekt av metotrexat i doser mellan 12,5-25 mg (10 mg om patienten var metotrexatintolerant) en gång i veckan och vilkas metotrexatdosering var oförändrad på mg i veckan. Humira eller placebo gavs i doserna 20, 40 eller 80 mg varannan vecka i 24 veckor. Studie II utvärderade 544 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit och inte hade svarat på minst ett sjukdomsmodifierande, anti-reumatiska läkemedel. Humira i doserna 20 eller 40 mg injicerades subkutant varannan vecka med placebo alternerande veckor eller varje vecka i 26 veckor; placebo gavs varje vecka under samma tidsperiod. Inga andra sjukdomsmodifierande läkemedel var tillåtna. Studie III utvärderade 619 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit, hade otillräcklig effekt av metotrexat vid doser 12,5-25 mg (10 mg om patienten var metotrexatintolerant) varje vecka vars metotrexatdos hölls konstant vid 12,5-25 mg varje vecka. Det fanns tre grupper i denna studien. Den första fick placebo injektioner varje vecka i 52 veckor. Den andra fick 20 mg Humira varje vecka i 52 veckor. Den tredje gruppen fick 40 mg Humira varannan vecka med placebo alternerande veckor. Därefter togs patienterna in i en öppen förlängningsfas i vilken 40 mg Humira administrerades varannan vecka. Studie IV bedömde huvudsakligen säkerheten hos 636 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit. Patienterna tilläts antingen vara DMARD -naiva eller stå kvar på sin pågående reumatologiska behandling, förutsatt att denna var stabil sedan minst 28 dagar. Dessa 30

31 terapier inkluderade metotrexat, leflunomid, hydroxyklorokin, sulfasalazin och/eller guldsalter. Patienterna randomiserades till 40 mg Humira eller placebo varannan vecka i 24 veckor. Studie V utvärderade 799 metotrexat-naiva, vuxna patienter med måttlig till högaktiv tidig reumatoid artrit (genomsnittlig sjukdomsperiod mindre än 9 månader). Denna studie utvärderade effekten av behandling med Humira 40 mg varannan vecka kombinerat med metotrexat, Humira 40 mg varannan vecka monoterapi, respektive metotrexat i monoterapi, under 104 veckor för att reducera tecken och symptom på reumatoid artrit samt utvecklingstakten av ledskada. Den primära endpointen i studie I, II och III och den sekundära endpointen i studie IV yttrycks som procentandelen patienter som nådde ett ACR 20-svar vid vecka 24 eller 26. Den primära endpointen i studie V var procentandelen patienter som nådde ett ACR 50-svar vid vecka 52. Studie III och V hade en ytterligare primär endpoint vid 52 veckor avseende fördröjning av sjukdomsprogression (som visas med röntgenresultat). Studie III hade även en primär endpoint avseende förändringar i livskvalitet. ACR-svar Andelen av de Humirabehandlade patienterna som uppnådde ACR 20, 50 och 70 effekt var likartad i studierna I, II och III. Resultaten från 40 mg varannan vecka-studien är summerade i tabell 3. Tabell 3: ACR-svar i placebo-kontrollerade studier (% av patienterna) Svar Studie I a ** Studie II a ** Studie III a ** Placebo/ MTX c n=60 Humira b / MTX c n=63 Placebo n=110 Humira b n=113 Placebo/ MTX c n=200 Humira b / MTX c n=207 ACR 20 6 månader 13,3% 65,1% 19,1% 46,0% 29,5% 63,3% 12 månader NA NA NA NA 24,0% 58,9% ACR 50 6 månader 6,7% 52,4% 8,2% 22,1% 9,5% 39,1% 12 månader NA NA NA NA 9,5 % 41,5 % ACR 70 6 månader 3,3% 23,8% 1,8% 12,4% 2,5% 20,8% 12 månader NA NA NA NA 4,5% 23,2% a Studie I vid 24 veckor, studie II vid 26 veckor och studie III vid 24 och 52 veckor b 40 mg Humira administrerat varannan vecka c MTX = Metotrexat **p<0.01, Humira jämfört med placebo I studie I-IV förbättrades alla de individuella komponenterna i ACR effekt kriterierna jämfört med placebo (antal svullna och ömma leder, läkares och patients bedömning av sjukdomsaktivitet och smärta, invaliditets index (HAQ) och CRP (mg/dl) värden) vid vecka 24 eller 26. I studie III kvarstod dessa förbättringar under alla 52 veckor. Dessutom kvarstod ACR-svarsfrekvenserna hos majoriteten av patienterna i den öppna förlängningsfasen till vecka 104. I studie IV, var ACR 20 svaret hos patienter behandlade med Humira plus omhändertagande statistiskt signifikant bättre än hos patienter som behandlades med placebo plus standardbehandling (p<0,001). I studierna I-IV uppnådde de Humirabehandlade patienterna statistiskt signifikant högre ACR 20 och 50 svar jämfört med placebo så tidigt som en till två veckor efter initieringen av behandlingen. I studie V ledde kombinationsbehandling med Humira och metotrexat, till patienter med tidig reumatoid artrit som var metotrexat-naiva, till snabbare och signifikant högre ACR-svar än metotrexat i monoterapi vid vecka 52 och svaren kvarstod vid vecka 104 (se Tabell 4). 31

32 Svar MTX n=257 Tabell 4: ACR-svar i Studie V (procentandel patienter) Humira n=274 Humira/MTX n=268 p-värde a p-värde b p-värde c ACR 20 Vecka 52 62,6% 54,4% 72,8% 0,013 <0,001 0,043 Vecka ,0% 49,3% 69,4% 0,002 <0,001 0,140 ACR 50 Vecka 52 45,9% 41,2% 61,6% <0,001 <0,001 0,317 Vecka ,8% 36,9% 59,0% <0,001 <0,001 0,162 ACR 70 Vecka 52 27,2% 25,9% 45,5% <0,001 <0,001 0,656 Vecka ,4% 28,1% 46,6% <0,001 <0,001 0,864 a. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av metotrexat i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. b. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. c. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med metotrexat i monoterapi med hjälp av Mann-Whitney U test. Vid vecka 52 hade 42,9% av patienterna som fick kombinationsbehandling med Humira/metotrexat uppnått klinisk remission (DAS28 < 2,6) jämfört med 20,6% av patienterna som fick monoterapi med metotrexat och 23,4 % av patienterna som fick monoterapi med Humira. Kombinationsbehandlingen med Humira/metotrexat var kliniskt och statistiskt överlägsen behandlingen med metotrexat (p<0,001) och Humira (p<0,001) i monoterapi vad gäller att uppnå en låg sjukdomsgrad hos patienter som nyligen fått diagnosen måttlig till svår reumatoid artrit. Behandlingseffekten för de två monoterapigrenarna var likvärdiga (p=0,447). Radiografisk behandlingseffekt I Studie III, där de Humira-behandlade patienterna hade en medelduration av reumatoid artrit på ungefär 11 år, mättes strukturell ledförstörelse radiografiskt och uttrycktes som förändring i totalt "Sharp Score" och dess komponenter, erosions-"score" och broskhöjdsminsknings-"score". Humira/metotrexat-patienter uppvisade signifikant mindre radiografisk progression vid 6 och 12 månader än patienter som enbart fick metotrexat. Data från den öppna förlängningsfasen visar på att minskningen i progressionhastigheten av strukturell förstörelse upprätthålls i 104 veckor (se Tabell 5). Tabell 5: Genomsnittlig radiografisk förändring över 12 månader i studie III Placebo/ MTX a HUMIRA/MTX 40 mg varannan vecka Placebo/MTX- HUMIRA/MTX (95% konfidens intervall b ) P-värde Total Sharp score 2,7 0,1 2,6 (1,4; 3,8) <0,001 c Erosion score 1,6 0,0 1,6 (0,9; 2,2) <0,001 JSN d score 1,0 0,1 0,9 (0,3; 1,4) 0,002 a metotrexat b 95% konfidens intervall för skillnaden i förändringen av scores mellan metotrexat och Humira. c Baserat på rank analys d Joint Space Narrowing 32

33 I studie V bedömdes den strukturella ledskadan radiografiskt och uttrycktes som förändring i modifierad Total Sharp Score (se Tabell 6). Total Sharp Score Erosion Score JSN Tabell 6: Genomsnittlig radiografisk förändring vid vecka 52 i studie V MTX N=257 (95% konfidensintervall ) Humira N=274 (95% konfidensinterval) Humira/MTX N=268 (95% konfidensinterval) p-värde a p-värde b p-värde c 5,7 (4,2-7,3) 3,0 (1,7-4,3) 1,3 (0,5-2,1) <0,001 0,0020 <0,001 3,7 (2,7-4,7) 1,7 (1,0-2,4) 0,8 (0,4-1,2) <0,001 0,0082 <0,001 2,0 (1,2-2,8) 1,3 (0,5-2,1) 0,5 (0-1,0) <0,001 0,0037 0,151 Score d. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av metotrexat i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. e. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. f. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med metotrexat i monoterapi med hjälp av Mann-Whitney U test. Efter 52 och 104 veckors behandling var procentandelen patienter utan progress (förändring från baslinjen i modifierad Total Sharp Score <0,5) signifikant högre för kombinationsbehandling med Humira/metotrexat (63,8% respektive 61,2%) jämfört med metotrexat i monoterapi (37,4% respektive 33,5%, p<0,001) och Humira i monoterapi (50,7%, <0,002 respektive 44,5%, p<0,001). Livskvalitet och fysisk funktion Hälsorelaterad livskvalitet och fysisk funktion bedömdes med hjälp av invaliditetsindexet Health Assessment Questionnaire (HAQ) i de fyra ursprungliga, adekvata och välkontrollerade studierna och användes dessutom som primär effektparameter vid vecka 52 i studie III. Alla de använda doser/doseringsscheman för Humira, som användes i alla fyra studier, ledde till en statistiskt signifikant större förbättring av ingångsvärdena av invaliditetsindexet HAQ efter 6 månader jämfört med placebo och i studie 3 observerades samma efter 52 veckor. Resultat från Short Form Health Survey (SF 36) med alla doser (doseringsscheman) av Humira stödjer dessa observationer med en statistiskt signifikant förbättring av scoren för fysisk förmåga (PCS), och i tillägg en signifikant förbättring av domänerna smärta och vitalitet vid dosen 40 mg varannan vecka. I de tre studierna där detta bedömdes (studie I, III, IV) fann man en statistiskt signifikant sänkning av utmattning mätt med hjälp av FACIT scores (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy). I studie III kvarstod förbättringen i fysisk funktion och livskvalité vid vecka 104 av öppen behandling. I studie V var förbättringen i invaliditetsindex (HAQ) och den fysiska komponenten av SF 36 större (p<0,001) för kombinationsbehandling med Humira/metotrexat jämfört med metotrexat eller Humira i monoterapi vid vecka 52. Detta resultat kvarstod vid vecka 104. Psoriasisartrit Administrering av 40 mg Humira varannan vecka till patienter med måttlig till svår aktiv psoriasisartrit studerades i två placebo-kontrollerade studier, studie VI och VII. I studie VI behandlades 313 vuxna patienter med otillräckligt svar på behandling med icke-steroida anti- 33

34 inflammatoriska läkemedel, av vilka cirka 50% stod på metotrexat, under 24 veckor. Studie VII behandlade 100 patienter med otillräckligt svar på behandling med DMARD under 12 veckor. P g a det låga antalet studerade patienter finns det inte tillräckligt med bevis för Humiras effekt på patienter med ankyloserande spondylit-liknande psoriasis artropati (se Tabell 7). Resultat Tabell 7: ACR-resultat i placebo-kontrollerade psoriasisartrit-studier (procentandel patienter) Placebo N=162 Studie VI Humira n=151 Studie VII Placebo/Humira c n=49 Humira n=51 ACR 20 Vecka 12 14% 58%*** 16% 39%* Vecka 24 15% 57%*** N/A N/A ACR 50 Vecka 12 4% 36%*** 2% 25%*** Vecka 24 6% 39%*** N/A N/A ACR 70 Vecka 12 1% 20%*** 0% 14%* Vecka 24 1% 23%*** N/A N/A *** p<0,001 för alla jämförelser mellan Humira och placebo * p<0,05 för alla jämförelser mellan Humira och placebo N/A ej tillämpbart ACR-resultaten i studie VI var likvärdiga med och utan samtidig metotrexatbehandling. De Humirabehandlade patienterna hade en signifikant större förbättring i invaliditetsindex HAQ och Short Form Health Survey (SF 36) från baslinjen till vecka 24 jämfört med placebo. Ankyloserande spondylit Humira, 40 mg varannan vecka, prövades på 393 patienter i två randomiserade, 24-veckors dubbelblinda, placebokontrollerade studier på patienter med aktiv ankyloserande spondylit (medelvärdet vid baslinjen för sjukdomens aktivitets-score [Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)] var 6,3 i alla grupper) som hade ett otillräckligt svar på konventionell behandling. Sjuttionio (20,1%) patienter behandlades samtidigt med sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel och 37 (9,4%) patienter med glukokortikoider. Den blindade perioden följdes av en period med öppen behandling, under vilken patienterna fick Humira 40 mg subkutant varannan vecka under ytterligare upp till 28 veckor. Patienter (n=215, 54,7%) som inte uppnådde ASAS 20 vid Vecka 12 eller 16 eller 20 fick early escape adalimumab 40 mg subkutant varannan vecka som öppen behandling, och behandlades fortsättningsvis som non-responders i de dubbelblinda statistiska analyserna. I den större studien (VIII) med 315 patienter, visade resultaten en statistiskt signifikant förbättring av tecken och symtom på ankyloserande spondylit hos patienter behandlade med Humira jämfört med placebo. Ett signifikant svar sågs tidigast vid Vecka 2 och bibehölls under 24 veckor (se Tabell 8). 34

35 Svar Tabell 8 Effektsvar i Placebokontrollerad AS-Studie Studie VIII Minskning av tecken och symtom Placebo N=107 Humira N=208 ASAS a 20 Vecka 2 16% 42%*** Vecka 12 21% 58%*** Vecka 24 19% 51%*** ASAS 50 Vecka 2 3% 16%*** Vecka 12 10% 38%*** Vecka 24 11% 35%*** ASAS 70 Vecka 2 0% 7%** Vecka 12 5% 23%*** Vecka 24 8% 24%*** BASDAI b 50 Vecka 2 4% 20%*** Vecka 12 16% 45%*** Vecka 24 15% 42%*** ***,** Statistiskt signifikant vid p<0.001, <0.01 för alla jämförelser mellan Humira och placebo vid Vecka 2, 12 och 24 a ASsessments in Ankylosing Spondylitis b Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index Humira-behandlade patienter hade signifikant större förbättring vid Vecka 12 i både SF36 och Ankylosing Spondylitis Quality of Life Questionnaire (ASQoL), och förbättringen kvarstod till Vecka 24. Liknande trender (alla inte statistiskt signifikanta) sågs i den mindre, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studien (IX) på 82 vuxna patienter med aktiv ankyloserande spondylit. Immunogenicitet Bildning av anti-adalimumab antikroppar är sammankopplad med ökad clearance och minskad effekt av adalimumab. Det finns ingen tydlig korrelation mellan anti-adalimumab antikroppar och biverkningar. Patienter I studie I, II och III testades vid ett flertal tidpunkter för antikroppar mot adalimumab under perioden 6 till 12 månader. I de pivotala studierna identifierades anti-adalimumb antikroppar hos 58/1053 (5,5%) adalimumab behandlade patienter i jämförelse med 2/370 (0.5%) on placebo. Hos patienter som inte samtidigt gavs metotrexat var indicencen 12,4% i jämförelse med 0,6% då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Hos patienter med psoriasisartrit som behandlades med adalimumab identifierades anti-adalimumab antikroppar hos 38/376 patienter (10%). Hos patienter som inte samtidigt tog metotrexat var incidensen 13,5% (24/178 personer) i jämförelse med 7% (14 av 198 personer) då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Hos patienter med ankyloserande spondylit som behandlades med adalimumab identifierades antiadalimumab antikroppar hos 17/204 personer (8,3%). Hos patienter som inte samtidigt fick metotrexat var incidensen 16/185 (8,6%), jämfört med 1/19 (5,3%) då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. 35

36 Eftersom immunogenicitetsanalyser är produktspecifika, är en jämförelse med antikroppsförekomst från andra produkter inte tillämpbar. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Efter subkutan administrering av en singeldos på 40 mg var absorptionen och distributionen av adalimumab långsam och högsta serumkoncentrationen nåddes cirka 5 dagar efter administrering. Den genomsnittliga biotillgängligheten beräknat från tre studier efter administrering av 40 mg adalimumab var 64 %. Efter administrering av intravenösa singeldoser i intervallet 0,25 till 10 mg/kg var koncentrationerna dosberoende. Efter doser på 0,5 mg/kg (40 mg) varierade clearence från 11 till 15 ml/timme, distributionsvolymen (V ss ) varierade mellan 5 till 6 liter och medelvärdet för terminal halveringstid var 2 veckor. Koncentrationen av adalimumab i synovialvätska från ett flertal patienter med reumatoid artrit varierade mellan % av koncentrationen i serum. Efter subkutan administrering av 40 mg Humira varannan vecka var medelvärdet för de lägsta steadystate medelkoncentrationerna ca 5 µg/ml (utan samtidig metotrexat) och 8 till 9 µg/ml (med samtidig metotrexat). Predoskoncentrationen av adalimumab i serum vid steady-state ökade grovt räknat proportionellt med dosen efter subkutan tillförsel av 20, 40 och 80 mg varannan vecka och vid subkutan tillförsel varje vecka. Populationsbaserade farmakokinetiska analyser med data från mer än 1300 patienter visade en tendens till högre synbar clearence med ökande kroppsvikt. Efter justering för viktskillnader, verkade skillnader i kön och ålder ha minimal effekt på adalimumabs clearence. Serumnivåerna av fritt adalimumab (inte bundet till anti-adalimumab antikroppar, AAA) observerades vara lägre hos patienter med mätbara AAA. Humira har ej studerats hos barn eller hos patienter med nedsatt levereller njurfunktion. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Gängse studier avseende toxicitet efter en singeldos och efter upprepad dosering, samt gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa. En embryo-fetal utvecklingstoxicitets-/perinatal utvecklingsstudie har utförts på cynomologusapor med doser på 0, 30 och 100 mg/kg (9-17 apor/grupp) och inga tecken på fosterskador beroende av adalimumab, kunde påvisas. Carcinogenicitetsstudier och standardbedömning av fertilitet och postnatal toxicitet har inte genomförts med adalimimab, på grund av att lämpliga modeller saknas för en antikropp med begränsad korsreaktivitet med gnagar-tnf och bildandet av neutraliserande antikroppar i gnagare. 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Mannitol Citronsyremonohydrat Natriumcitrat Natriumdivätefosfatdihydrat Dinatriumfosfatdihydrat Natriumklorid Polysorbat 80 Natriumhydroxid Vatten för injektionsvätskor 36

37 6.2 Inkompatibiliteter Då blandbarhetsstudier saknas, skall detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel. 6.3 Hållbarhet 18 månader 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras i kylskåp (2 o C 8 o C). Förvaras i ytterförpackningen. Får ej frysas. 6.5 Förpackningstyp och innehåll Humira 40 mg injektionsvätska i förfylld spruta (typ I glas) för engångsbruk med för patientanvändning: Förpackningar: 1 förfylld spruta (0,8 ml sterila lösning) i ett blister och 1 spritsudd 2 förfyllda sprutor (0,8 ml sterila lösning) i ett blister och 2 spritsuddar 4 förfyllda sprutor (0,8 ml sterila lösning) i ett blister och 4 spritsuddar 6 förfyllda sprutor (0,8 ml sterila lösning) i ett blister och 6 spritsuddar Alla förpackningsstorlekar kanske inte marknadsförs. 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion Ej använt läkemedel och avfall ska hanteras enligt gällande anvisningar. 7. INNEHAVARE FÖR GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Abbott Laboratories Ltd. Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/002 EU/1/03/256/003 EU/1/03/256/004 EU/1/03/256/ DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 8 September DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 37

38 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfyllda sprutor med nålskydd 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje 0,8 ml endos innehåller 40 mg adalimumab. Adalimumab är en rekombinant human monoklonal antikropp uttryckt i CHO (Chinese Hamster Ovary-celler). För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Injektionsvätska, lösning i förfylld spruta med nålskydd 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Reumatoid artrit Humira i kombination med metotrexat är indicerat för: behandling av måttlig till svår, aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter när andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel inklusive metotrexat inte haft tillräcklig effekt. behandling av svår, aktiv och progredierande reumatoid artrit hos vuxna som inte tidigare behandlats med metotrexat. Humira kan ges som monoterapi då metotrexat inte tolereras eller när fortsatt behandling med metotrexat är olämplig. Humira har visats reducera progressionhastigheten av ledskadan mätt med röntgen, och förbättra den fysiska funktionen, när det används i kombination med metotrexat. Psoriasisartrit Humira är indicerat för behandling av aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Ankyloserande spondylit Humira är indicerat för behandling av vuxna med svår aktiv ankolyserande spondylit när annan konventionell behandling inte haft tillräcklig effekt. 4.2 Dosering och administrering Behandling med Humira bör initieras och övervakas av specialist med erfarenhet av diagnos och behandling av reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Patienter som behandlas med Humira skall gs ett speciellt patientkort. 38

39 Efter noggrann instruktion i injektionsteknik, kan patienterna själva injicera Humira om deras läkare beslutar att det är lämpligt och om de kan få medicinsk uppföljning vid behov. Vuxna Reumatoid artrit Den rekommenderade dosen av Humira för vuxna patienter med reumatoid artrit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion. Behandling med metotrexat skall fortsätta under behandling med Humira. Behandling med glukokortikoider, salicylsyra, icke-steroida anti-inflammatoriska mediciner eller analgetika kan fortsätta under behandling med Humira. Angående kombination med andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska mediciner än metotrexat se avsnitten 4.4 och 5.1. Vid monoterapi, kan vissa patienter som får ett minskat svar på behandlingen ha nytta av en ökning i dosintensiteten till 40 mg adalimumab varje vecka. Psoriasisartrit och ankyloserande spondylit Den rekommenderade dosen av Humira till patienter med psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion. För alla ovanstående indikationer tyder tillgängliga data på att det kliniska svaret tvis uppnås inom 12 veckors behandling. Fortsatt behandling bör noga övervägas hos en patient som inte svarar på behandling inom denna tidsperiod. Äldre patienter Ingen dosjustering krävs. Barn och tonåringar Erfarennhet från barn saknas. Försämrad njur- och leverfunktion Humira har inte studerats i dessa patientpopulationer. Ingen dosrekommendation kan göras. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller någon utav hjälpämnena. Aktiv tuberkulos eller andra allvarliga infektioner såsom sepsis och andra opportunistiska infektioner (se avsnitt 4.4). Måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA klass III/IV) (se avsnitt 4.4). 4.4 Varningar och försiktighet Infektioner Patienter måste monitoreras noggrant med avseende på infektioner, inklusive tuberkulos, före, under och efter behandling med Humira. Eftersom eliminering av adalimumab kan ta upp till fem månader, skall monitorering fortsätta under denna period. 39

40 Behandling med Humira bör inte påbörjas hos patienter med pågående infektioner, inkluderande kroniska eller lokaliserade infektioner tills infektionerna har behandlats adekvat. Patienter som utvecklar en ny infektion under tiden för behandling med Humira skall monitoreras noga. Behandling med Humira skall avbrytas om en patient utvecklar en allvarlig infektion, tills infektionerna är under kontroll. Läkare skall vara återhållsamma med behandling med Humira till patienter som tidigare haft återkommande infektioner, eller som har bakomliggande tillstånd som kan göra patienterna mer infektionskänsliga, inklusive samtidig användning av immunsuppressiva mediciner. Allvarliga infektioner, sepsis, tuberkulos och andra opportunistiska infektioner, dödsfall inkluderat, har rapporterats vid användning av Humira. Allvarliga infektioner: I kliniska prövningar har ökad risk för allvarliga infektioner hos patienter som behandlas med Humira visats och rapporter efter marknadsföring stödjer dessa uppgifter. Särskilt viktiga är pneumoni, pyelonefrit, septisk artrit och septicemi. Tuberkulos: Tuberkulos har rapporterats hos patienter som behandlats med Humira. Det skall noteras att i majoriteten av dessa rapporter var tuberkulosen extra-pulmonär d v s disseminerad. Innan behandling med Humira påbörjas ska alla patienter undersökas med avseende på både aktiv och inaktiv (latent) tuberkulosinfektion. Undersökningen bör inkludera en detaljerad anamnes som inkluderar möjlig tidigare tuberkulos, eller exponering för patienter med pågående tuberkulos och/eller pågående immunosuppressiv terapi. Lämpliga screening undersökningar dvs tuberkulin test och lungröntgen, skall utföras på alla patienter (lokala rekommendationer bör följas). Det rekommenderas att utförandet av dessa tester skall skrivas in på patientens patientkort. Förskrivare påminns om risken för falskt negativa tuberkulin test resultat, speciellt hos patienter som är allvarligt sjuka eller som har minskat immunförsvar. Om pågående tuberkulos diagnostiseras, får inte behandling med Humira påbörjas (se avsnitt 4.3). Om latent tuberkulos diagnostiseras, skall lämplig anti-tuberkulos profylax i enlighet med lokala rekommendationer påbörjas innan behandlingen med Humira startar. I denna situation, måste risk/nytta balansen vid behandling med Humira noggrant övervägas. Patienter skall instrueras att söka medicinsk rådgivning om tecken/symtom (t.ex. långvarig hosta, avmagring/viktminskning, subfebrilitet) som kan tyda på en tuberkulos infektion, uppträder under och efter behandling med Humira. Andra opportunistiska infektioner: Rapporter har förekommit om allvarliga och svåra oppurtunistiska infektioner i samband med Humira behandling t e x pneumocystis carinii pneumoni, disseminerad histoplasmos, listerios och aspergillos. Vanligt förekommande opportunistiska sjukdomar måste beaktas om en patient som behandlas med Humira visar förlängda/atypiska symptom/tecken på infektioner eller en generell försämring. Hepatit B reaktivering Reaktivering av hepatit B har inträffat hos patienter som är kroniska bärare av hepatit B virus (HBV) och som behandlats med TNF-antagonister, inklusive Humira. Vissa fall har haft dödlig utgång. Patienter som löper risk att få en HBV-infektion ska undersökas för att upptäcka tecken på HBV- 40

41 infektion före behandling med Humira påbörjas. Bärare av HBV som behöver behandling med Humira ska noga övervakas för tecken och symptom på aktiv HBV-infektion under hela behandlingen och åtskilliga månader efter att behandling har avslutats. Data saknas avseende behandling av patienter som är bärare av HBV med anti-viral behandling tillsammans med TNF-antagonist, för att förebygga HBV-reaktivering. Hos patienter som utvecklar HBV-reaktivering, ska behandling med Humira avbrytas och effektiv antiviral behandling och lämplig ytterligare behandling påbörjas. Neurologiska händelser Humira och andra TNF-antagonister har i sällsynta fall associerats med nytt skov eller exacerbation av kliniska symptom och/eller radiografiska tecken på demyeliniserande sjukdom. Förskrivare ska vara försiktiga när användning av Humira övervägs till patienter med existerande eller nyligen debuterande symptom som överensstämmer med en diagnos på demyeliniserande tillstånd. Allergiska reaktioner Allvarliga allergiska reaktioner har inte observerats efter subkutan administrering av Humira i kliniska studier. Icke-allvarliga allergiska reaktioner relaterade till Humira var sällsynta i de kliniska studierna. Efter marknadsföring har mycket sällsynta rapporter förekommit om allvarliga allergiska reaktioner, inklusive anafylaxi, efter Humira-administrering. Om en anafylaktisk reaktion skulle inträffa skall administreringen av Humira avbrytas omedelbart och lämpliga behandlingsåtgärder insättas. Sprutans nålskydd innehåller naturligt gummi (latex). Detta kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner hos patienter som är känsliga för latex. Immunosuppression I en studie på 64 patienter med reumatoid artrit som behandlades med Humira, fann man inga tecken på försämrad fördröjd hypersensitivitet, sänkning av immunoglobulinnivåerna eller förändringar i antalet effektor T- och B-celler, NK-celler, monocyter/makrofager och neutrofiler. Maligniteter och lymfoproliferativa störningar Fler fall av maligniteter, inklusive lymfom har observerats bland patienter som får TNF-antagonister i jämförelse med kontroll patienter, i den kontrollerade delen av kliniska prövningar med TNFantagonister. Denna händelse är sällsynt. Dessutom finns en ökad bakgrundsrisk hos i reumatoid artrit patienter med långvarig, hög aktiv, inflammatorisk sjukdom, vilket komplicerar riskberäkningen. Med nuvarande kunskap kan man inte utesluta en möjlig risk för utveckling av lymfom eller andra maligna sjukdomar hos patienter som behandlas med en TNF-antagonist. Inga studier har gjorts som inkluderar patienter med en historik av malignitet eller, med patienter som utvecklar malignitet medan de får Humira men ändå fortsatt med behandling. Således skall ytterligare försiktighet iakttas då man överväger Humira behandling av dessa patienter (se avsnitt 4.8). In an exploratory clinical trial evaluating the use of another anti-tnf agent, infliximab, in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD), more malignancies, mostly in the lung or head and neck, were reported in infliximab-treated patients compared with control patients. All patients had a history of heavy smoking. Therefore, caution should be exercised when using any TNF-antagonist in COPD patients, as well as in patients with increased risk for malignancy due to heavy smoking. Hematologiska reaktioner Sällsynta fall av pancytopeni som inkluderar aplastisk anemi har rapporterats för TNF-blockerande medel. Hematologiska biverkningar, kliniskt signifikant cytopeni (till exempel trombocytopeni, leukopeni) inkluderad, har i sällsynta fall rapporterats för Humira. Samtliga patienter skall uppmanas att omedelbart söka läkarvård om de utvecklar tecken och symptom som indikerar bloddyskrasi (ex. långvarig feber, blåmärke, blödning, blekhet) under pågående behandling med Humira. 41

42 Behandlingsuppehåll med Humira skall övervägas hos patienter med konstaterad signifikant hematologisk avvikelse. Vaccinationer Liknande antikroppssvar på standard 23-valent pneumokockvaccination och trivalent influensavirusvaccination sågs i en studie hos 226 vuxna med reumatoid artrit som behandlades med adalimumab eller placebo. Ingen data finns tillgänglig på den sekundära spridningen av infektion av levande vaccin hos patienter som behandlas med Humira. Patienter på Humira kan få vaccinationer samtidigt, förutom med levande vacciner. Kronisk hjärtsvikt I en klinisk prövning med en annan TNF antagonisthar försämrad kronisk hjärtsvikt och ökad mortalitet beroende på kronisk hjärtsvikt observerats. Även fall med försämring av kronisk hjärtsvikt har rapporterats hos patienter som använder Humira. Humira skall användas med försiktighet hos patienter med mild hjärtsvikt (NYHA klass I/II). Humira är kontraindicerat vid måttlig eller allvarlig hjärtsvikt (se avsnitt 4.3). Behandling med Humira skall avbrytas hos patienter som utvecklar nya eller förvärrar symtomen på kronisk hjärtsvikt. Autoimmuna processer Behandling med Humira kan resultera i bildning av autoimmuna antikroppar. Långtidseffekten av Humirabehandling för utvecklande av autoimmuna sjukdomar är okänd. Om en patient utvecklar symptom som påminner om lupusliknande syndrom efter behandling med Humira och är positiv för antikroppar mot dubbelsträngat DNA, skall ytterligare behandling med Humira inte ges (se avsnitt 4.8). Samtidig administrering av TNF-antagonister och anakinra I kliniska studier sågs vid samtidig användning av anakinra och en TNF-antagonist, etanersept, allvarliga infektioner utan att man såg ökad klinisk fördel jämfört med etanercept ensamt. Beroende på biverkningsbilden som sågs vid kombinationen av etanercept med anakinra terapi, kan troligen liknande toxicitet förväntas vid kombination med anakinra och andra TNF-antagonister. Därför är kombinationen av adalimumab och anakinra inte att rekommendera. Kirurgi Det finns begränsad erfarenhet gällande säkerhet vid kirurgiska ingrepp på patienter behandlade med Humira. Adalimumabs långa halveringstid skall tas i beaktande om ett kirurgiskt ingrepp planeras. En patient som fordrar kirurgi under pågående Humira-behandling bör övervakas noggrant för infektioner och adekvat behandling bör insättas. Det finns begränsad erfarenhet gällande säkerhet bland patienter som genomgår proteskirurgi under pågående Humira-behandling. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Humira har studerats både hos reumatoid artrit och psoriasisartrit patienter som tar Humira som monoterapi och de som samtidigt tar metotrexat. Bildningen av antikroppar var lägre när Humira gavs tillsammans med metotrexat i jämförelse med användning i monoterapi. Administrering av Humira utan metotrexat resulterade i ökad bildning av antikroppar, ökad clearance och minskad effekt av adalimumab (se avsnitt 5.1). Det finns ingen erfarenhet gällande effekt och säkerhet på patienter som tidigare har behandlats med andra TNF-antagonister. 4.6 Graviditet och amning 42

43 Data från behandling av gravida kvinnor med Humira saknas. I en utvecklingstoxicitetsstudie utförd på apor, fanns det ingen indikation på maternal toxicitet, embryotoxicitet eller teratogenicitet. Prekliniska data på effekter på postnatal toxicitet och fertilitet av adalimumab finns inte (se avsnitt 5.3). Beroende på sin hämning av TNFα, kan adalimumab som administreras under graviditet påverka normalt immunsvar hos den nyfödda. Administrering av adalimumab rekommenderas inte under graviditet. Kvinnor i fertil ålder rekommenderas starkt att använda adekvat preventivmetod för att undvika graviditet och fortsätta använda detta i minst fem månader efter den sista behandlingen med Humira. Användning under amning Det är inte känt om adalimumab utsöndras i modersmjölk eller om det absorberas systemiskt efter intag. Eftersom humana immunoglobuliner utsöndras i mjölk, ska kvinnor inte amma i minst fem månader efter den sista behandlingen med Humira. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Inga studier på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. 4.8 Biverkningar Kliniska studier Humira studerades hos 3834 patienter i kontrollerade och öppna studier. Dessa studier innefattade såväl reumatoid artrit-patienter med kort- och långvarig sjukdomshistoria som patienter med psoriasisartrit och anyloserande spondylit. Data i tabell 1 baseras på de kontrollerade studierna I-IX (beskrivna i avsnitt 5.1) som omfattar 2370 patienter behandlats med Humira och 1309 patienter som erhållit placebo eller aktiv jämförande substans under den kontrollerade studieperioden. Proportionen av patienter som på grund av biverkningar avbröt behandling under den dubbelblinda, kontrollerade delen av studier I-IX var 5,1% för patienter som fick Humira och 3,2% för kontrollbehandlade patienter. Biverkningar, både kliniska och laboratoriemässiga för studierna I-IX, som bedömdes vara åtminstone möjligt relaterade till adalimumab visas i tabell 1 nedan, uppdelade i organklasser och frekvens (mycket 1/10; > 1/100 < 1/10; mindre > 1/1000 1/100). Inom varje frekvensgruppering redovisas biverkningar i fallande allvarlighetsgrad 43

44 Tabell 1 Biverkningar i kliniska studier Organklass Frekvens Biverkningar Infektioner Mycket Övre luftvägsinfektion Benigna och maligna tumörer (inklusive cystor och polyper) Blod- och lymfsystem Immunosystem Metabolism och nutrition Psykiska tillstånd Vanlig Vanlig Nedre luftvägsinfektion (inklusive pneumoni, bronkit), urinvägsinfektion, herpes virusinfektion (inklusive simplex och zoster), influensa, svampinfektion inklusive (hud, nagel och fot) Sepsis, ledinfektion, sårinfektion, abscess, hud infektion (inklusive cellulit och impetigo), hårfollikelinfektion (inklusive furunkel och karbunkel), paronyki, pustulärt utslag, tandinfektion och periodontit, öroninfektion, gastroenterit, candidainfektion, vaginal infektion (svamp inräknat), virus- och andra infektioner Hudpapillom Lymfopeni, anemi Leukopeni, leukocytos, lymfadenopati, neutropeni, trombocytopeni Överkänslighet, säsongbunden allergi hyperkolesterolemi, hyperuricemi, anorexi, minskad aptit, hyperglykemi Depression, ångest (inklusive oro och agitation), sömnbesvär, förvirringstillstånd Nervsystemet Vanlig Huvudvärk, yrsel, parestesi Ögon Öron- och balansorgan Hjärta Smakpåverkan, migrän, somnolens, synkope, tremor, neuralgi, neuropati Synstörning, konjunktivit, ögoninflammation (inklusive svullnad, smärta, rodnad), ögonlocksödem, glaukom, blefarit (inklusive krustbildning i ögonlocksränderna), torra ögon Vertigo, öronsmärta eller -svullnad, tinnitus Palpitationer, takykardi Kärl Vanlig Hypertension 44

45 Luftvägar, thorax och mediastinum Vanlig Flush, hematom Hosta, nasofaryngeal smärta, nästäppa Dyspné, astma, dysfoni, lungkrepitationer, nasalt sår, övre luftvägssvullnad, rodnad i farynx, väsande/pipande andning Mag- tarmkanal Vanlig Illamående, buksmärta, diarré, dyspepsi, munsår Kräkning, abdominell uppblåsthet, förstoppning, gastroesofagal reflux, gastrit, kolit, hemorrojdblödning, hemorrojder, munblåsor, tandvärk, muntorrhet, gingivit, tungsår, dysfagi, stomatit (inklusive aftös stomatit) Hud och subkutan vävnad Vanlig Utslag, klåda, erytematöst utslag, kliande utslag, håravfall Makulärt eller papulärt utslag, torr hud, eksem, dermatit, hyperhidros, psoriasis, hudskada, urtikaria, ekkymoser och ökad benägenhet för blåmärken, purpura, akne, hudsår, angioödem, nagelförändring, nattsvettning, fotosensitivitetsreaktion, hudexfoliation Rörelseapparaten Vanlig Artrit Njure och urinvägar Reproduktionssystem och bröstvävnad Allmänna tillstånd och reaktioner på injektionsstället Mycket Vanlig Reumatoid artrit, artralgi, extremitetssmärta, myalgi, ryggvärk, muskelspasm, ledsvullnad, psoriasisartropati, synovit, bursit, flanksmärta, tendinit, reumatiska noduli, axelsmärta Hematuri, dysuri, nokturi, pollakiuri, njursmärta Menorragi Lokal injektionsreaktion (inklusive smärta, svullnad, rodnad eller klåda) Trötthet (inklusive asteni och sjukdomskänsla), influensaliknande sjukdom Feber, värmekänsla, frossbrytning, bröstsmärta, ödem, försämrad läkningsförmåga, smärta Undersökningsfynd Vanlig Förhöjda lever enzymer (inkluderat ALT och AST) 45

46 Skada och förgiftning Reaktioner på injektionsstället Hypertriglyceridemi, förlängd APT-tid, förhöjt alkaliskt fosfatas, förhöjt kreatinfosfokinas, hypokalemi, förhöjt laktatdehydrogenas, neutrofili, viktnedgång, viktuppgång, hyperuremi, kreatininstegring, proteinuri, positiv anti-dna antikroppsreaktion, positiv ANAreaktion, positivt antikroppstest (ospecificerad) Kontusion I de sju kontrollerade studierna utvecklade 17% av patienterna som behandlades med Humira, reaktioner på injektionsstället (erythem och/eller klåda, blödning, smärta eller svullnad), jämfört med 11% av patienterna som fick placebo eller aktiv jämförande substans. Reaktioner på injektionsstället ledde generellt sett inte till att behandlingen med läkemedlet avbröts. Infektioner I de sju kontrollerade studierna uppgick infektionsnivån till 1,52 per patientår hos Humira-behandlade patienter och 1,42 per patientår hos patienter behandlade med placebo- eller aktiv kontroll. Infektionerna bestod huvudsakligen i övre luftvägsinfektion, bronkit och urinvägsinfektion. Flertalet patienter fortsatte med Humira efter utläkt infektion. Incidensen av allvarliga infektioner uppgick till 0,03 per patientår hos Humira-behandlade patienter och 0,02 per patientår hos patienter behandlade med placebo eller aktiv kontroll. I kontrollerade och öppna studier med Humira har allvarliga infektioner (inklusive dödliga infektioner, dock sällan förekommande) rapporterats. Dessa rapporter innefattar fall av tuberkulos (inklusive miliär och extra-pulmonella lokaler) och invasiva oppurtunistiska infektioner (ex. disseminerad histoplasmos, pheumocystis carinii pneumoni, aspergillos och listeriosis-infektion). De flesta fallen av tuberkulos inträffade inom de första åtta månaderna efter behandlingsstart och kan tänkas återspegla återfall av latent sjukdom. Maligniteter och lymfoproliferativa störningar Under de kontrollerade delarna av de 9 Humira studierna (I-IX) hos patienter med måttlig till allvarligt aktiv reumatoid artrit, psoriatisartritis eller ankyloserande spondylit, sågs andra maligniteter än lymfom och icke-melanom hudcancer till en frekvens (95% konfidensintervall) av 6,6 (3,8; 11,7) per 1000 patientår hos 2370 Humira-behandlade patienter, jämfört med frekvensen 3,4 (1,1; 10,5) per 1000 patientår hos 1309 kontrollpatienter (medianlängd för behandling var 5,7 månader för Humira och 5,5 månader för kontrollbehandlade patienter). Frekvensen (95% konfidensintervall) av ickemelanom hudcancer var 8,8 (5,4; 14,4) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 2,3 (0,6; 9,0) per 1000 patientår hos kontrollpatienterna. Av dessa hudcancertyper förekom skivepitelcarcinom med frekvensen (95% konfidensintervall) av 2,8 (1,1; 6,6) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 0 per 1000 patientår hos kontrollpatienter. Frekvensen (95% konfidensintervall) av lymfom var 1,1 (0,3; 4,4) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 1,1 (0,2; 8,0) per 1000 patientår hos kontrollpatienter. Vid kombination av kontrollerade studierna I-IX och pågående öppna förlängningsstudier, med en medianlängd av ungefär 2,6 år och som inkluderar 3989 patienter och mer än patientår av behandling, så var malignitetsfrekvensen, andra än lymfom och icke-melanom hudcancer, ungefär 14,1 per 1000 patientår. Den observerade frekvensen av icke-melanom hudcancer är ungefär 9,3 per 1000 patientår, och den observerade frekvensen för lymfom är ungefär 1,3 per 1000 patientår. Efter marknadsföring, med början januari 2003 och i huvudsak hos patienter med reumatoid artrit, är frekvensen av rapporterade maligniteter, andra än lymfom och icke-melanom hudcancer, ungefär 1,7 46

47 per 1000 patientår. Den rapporterade frekvensen för icke-melanom hudcancer och lymfom är ungefär 0,2 respektive 0,4 per 1000 patientår (se avsnitt 4.4). Autoantikroppar Vid flera tillfällen undersöktes patienternas serum i reumatoid artrit studierna I-Vför att se om autoantikroppar kunde påvisas. Av de patienter hos vilka man i de studierna inte kunde påvisa autoantikroppar initialt, utvecklade 11,9% av patienterna som behandlades med Humira och 8,1% av patienterna som fick placebo och aktiv kontroll, positiva titrar av autoantikroppar efter 24 veckor. Två av de 3441 patienter som behandlades med Humira i alla reumatoid artrit och psoriasisartrit studierna utvecklade ett lupusliknande syndrom. Patienterna förbättrades efter att behandlingen avbrutits. Inga patienter utvecklade lupusnefrit eller fick symptom från CNS. Leverenzymstegringar Reumatoid artrit kliniska studier: I kontrollerade reumatoid artrit kliniska prövningar (studier I-IV) uppvisade patienter som fick adalimumab respektive placebo motsvarande nivåer av ALAT-stegring. Hos patienter med tidig reumatoid artrit (sjukdomstid kortare än 3 år) (Studie V), var ALAT-stegring are i kombinationsbehandling (Humira/metotrexat) jämfört med metotrexat eller Humira som monoterapi. Psoriasis artrit kliniska prövningar: Det var are med ALAT-stegringar hos patienter med psoriasis artrit (studier VI-VII) jämfört med patienter i reumatoid artrit kliniska studier. I samtliga studier (I-VII), var patienter med ALAT-stegringar symptomfria och i de flesta fallen var stegringarna övergående och normaliserades vid oavbruten behandling. Ytterligare biverkningar från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring eller fas IV kliniska studier De ytterligare biverkningarna i tabell 2 har rapporterats från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring eller fas IV kliniska studier Tabell 2 Biverkningar från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring och fas IV kliniska studier Organklass Hepatobiliär sjukdom Nervsystemet Luftvägar, thorax och mediastinum Hud och subkutan vävnad Immunsystem Biverkningar Reaktivering av hepatit B Demyelinerande sjukdomar (ex optisk neurit) Interstitiell lungsjukdom, inklusive lungfibros Kutan vaskulit Anafylaxi 4.9 Överdosering Ingen dosbegränsande toxicitet observerades under kliniska prövningar. Den högsta dosen som evaluerades har varit multipla intravenösa doser på 10 mg/kg. 47

48 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Selektiva immunsuppressiva medel, ATC kod: L04AA17 Verkningsmekanism Adalimumab binder specifikt till TNF och neutraliserar TNF:s biologiska funktion genom att blockera dess interaktion med TNF-receptorna p55 och p75 på cellmembranen. Adalimumab modulerar också det biologiska svar som induceras eller regleras genom TNF, inklusive förändringarna i nivåerna av adhesionsmolekyler ansvariga för leukocytmigration (ELAM-1, VCAM- 1 och ICAM-1 med en IC 50 på 1-2 X M). Farmakodynamisk effekt Efter behandling med Humira observerar man hos patienter med reumatoid artrit en snabb sänkning i nivåerna av CRP, SR och serumcytokiner (IL-6) jämfört med utgångsvärdet. Serumnivåerna av metalloproteinaser (MMP-1 och MMP-3) som initierar de processer som ligger bakom broskdestruktionen sjunker också efter administration av Humira. Patienter som behandlas med Humira erfar oftast en förbättring i hematologiska tecken på kronisk inflammation. Kliniska prövningar Reumatoid artrit Humira har utvärderats i mer än 3000 patienter i alla kliniska reumatoid artrit-studier. Några patienter behandlades i mer än 36 månader. Effekten och säkerheten av Humira vid behandling av reumatoid artrit undersöktes i fem randomiserade, dubbelblinda och välkontrollerade studier. Studie I involverade 271 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit, som inte hade svarat på minst ett sjukdomsmodifierande anti-reumatiskt läkemedel och hade otillräcklig effekt av metotrexat i doser mellan 12,5-25 mg (10 mg om patienten var metotrexatintolerant) en gång i veckan och vilkas metotrexatdosering var oförändrad på mg i veckan. Humira eller placebo gavs i doserna 20, 40 eller 80 mg varannan vecka i 24 veckor. Studie II utvärderade 544 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit och inte hade svarat på minst ett sjukdomsmodifierande, anti-reumatiska läkemedel. Humira i doserna 20 eller 40 mg injicerades subkutant varannan vecka med placebo alternerande veckor eller varje vecka i 26 veckor; placebo gavs varje vecka under samma tidsperiod. Inga andra sjukdomsmodifierande läkemedel var tillåtna. Studie III utvärderade 619 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit, hade otillräcklig effekt av metotrexat vid doser 12,5-25 mg (10 mg om patienten var metotrexatintolerant) varje vecka vars metotrexatdos hölls konstant vid 12,5-25 mg varje vecka. Det fanns tre grupper i denna studien. Den första fick placebo injektioner varje vecka i 52 veckor. Den andra fick 20 mg Humira varje vecka i 52 veckor. Den tredje gruppen fick 40 mg Humira varannan vecka med placebo alternerande veckor. Därefter togs patienterna in i en öppen förlängningsfas i vilken 40 mg Humira administrerades varannan vecka. Studie IV bedömde huvudsakligen säkerheten hos 636 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit. Patienterna tilläts antingen vara DMARD -naiva eller stå kvar på sin pågående reumatologiska behandling, förutsatt att denna var stabil sedan minst 28 dagar. Dessa 48

49 terapier inkluderade metotrexat, leflunomid, hydroxyklorikin, sulfasalazin och/eller guldsalter. Patienterna randomiserades till 40 mg Humira eller placebo varannan vecka i 24 veckor. Studie V utvärderade 799 metotrexat-naiva, vuxna patienter med måttlig till högaktiv tidig reumatoid artrit (genomsnittlig sjukdomsperiod mindre än 9 månader). Denna studie utvärderade effekten av behandling med Humira 40 mg, varannan vecka kombinerat med metotrexat, Humira 40 mg varannan vecka som monoterapi, respektive metotrexat i monoterapi, under 104 veckor för att reducera tecken och symptom på reumatoid artrit samt utvecklingstakten av ledskada. Den primära endpointen i studie I, II och III och den sekundära endpointen i studie IV yttrycks som procentandelen patienter som nådde ett ACR 20-svar vid vecka 24 eller 26. Den primära endpointen i studie V var procentandelen patienter som nådde ett ACR 50-svar vid vecka 52. Studie III och V hade en ytterligare primär endpoint vid 52 veckor avseende fördröjningav sjukdomsprogression (som visas med röntgenresultat). Studie III hade även en primär endpoint avseende förändringar i livskvalitet. ACR-svar Andelen av de Humirabehandlade patienterna som uppnådde ACR 20, 50 och 70 effekt var likartad i studierna I, II och III. Resultaten från 40 mg varannan vecka-studien är summerade i tabell 3. Tabell 3: ACR-svar i placebo-kontrollerade studier (% av patienterna) Svar Studie I a ** Studie II a ** Studie III a ** Placebo/ MTX c n=60 Humira b / MTX c n=63 Placebo n=110 Humira b n=113 Placebo/ MTX c n=200 Humira b / MTX c n=207 ACR 20 6 månader 13,3% 65,1% 19,1% 46,0% 29,5% 63,3% 12 månader NA NA NA NA 24,0% 58,9% ACR 50 6 månader 6,7% 52,4% 8,2% 22,1% 9,5% 39,1% 12 månader NA NA NA NA 9,5 % 41,5 % ACR 70 6 månader 3,3% 23,8% 1,8% 12,4% 2,5% 20,8% 12 månader NA NA NA NA 4,5% 23,2% a Studie I vid 24 veckor, studie II vid 26 veckor och studie III vid 24 och 52 veckor b 40 mg Humira administrerat varannan vecka c MTX = Metotrexat **p<0,01, Humira jämfört med placebo I studie I-IV förbättrades alla de individuella komponenterna i ACR effekt kriterierna jämfört med placebo (antal svullna och ömma leder, läkares och patients bedömning av sjukdomsaktivitet och smärta, invaliditets index (HAQ) och CRP (mg/dl) värden) vid vecka 24 eller 26. I studie III kvarstod dessa förbättringar under alla 52 veckor. Dessutom kvarstod ACR-svarsfrekvenserna hos majoriteten av patienterna i den öppna förlängningsfasen till vecka 104. I studie IV, var ACR 20 svaret hos patienter behandlade med Humira plus omhändertagande statistiskt signifikant bättre än hos patienter som behandlades med placebo plus standardbehandling (p<0,001). I studierna I - IV uppnådde de Humirabehandlade patienterna statistiskt signifikant högre ACR 20 och 50 svar jämfört med placebo så tidigt som en till två veckor efter initieringen av behandlingen. I studie V ledde kombinationsbehandling med Humira och metotrexat, till patienter med tidig reumatoid artrit som var metotrexat-naiva, till snabbare och signifikant högre ACR-svar än metotrexat i monoterapi vid vecka 52 och svaren kvarstod vid vecka 104 (se Tabell 4). 49

50 Svar MTX n=257 Tabell 4: ACR-svar i Studie V (procentandel patienter) Humira n=274 Humira/MTX n=268 p-värde a p-värde b p-värde c ACR 20 Vecka 52 62,6% 54,4% 72,8% 0,013 <0,001 0,043 Vecka ,0% 49,3% 69,4% 0,002 <0,001 0,140 ACR 50 Vecka 52 45,9% 41,2% 61,6% <0,001 <0,001 0,317 Vecka ,8% 36,9% 59,0% <0,001 <0,001 0,162 ACR 70 Vecka 52 27,2% 25,9% 45,5% <0,001 <0,001 0,656 Vecka ,4% 28,1% 46,6% <0,001 <0,001 0,864 d. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av metotrexat i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. e. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. f. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med metotrexat i monoterapi med hjälp av Mann-Whitney U test. Vid vecka 52 hade 42,9% av patienterna som fick kombinationsbehandling med Humira/metotrexat uppnått klinisk remission (DAS28 < 2,6) jämfört med 20,6% av patienterna som fick monoterapi med metotrexat och 23,4 % av patienterna som fick monoterapi med adalimumab. Kombinationsbehandlingen med Humira/metotrexat var kliniskt och statistiskt överlägsen behandlingen med metotrexat (p<0,001) och Humira (p<0,001) i monoterapi vad gäller att uppnå en låg sjukdomsgrad hos patienter som nyligen fått diagnosen måttlig till svår reumatoid artrit. Behandlingseffekten för de två monoterapigrenarna var likvärdiga (p=0,447). Radiografisk behandlingseffekt I Studie III, där de Humira-behandlade patienterna hade en medelduration av reumatoid artrit på ungefär 11 år, mättes strukturell ledförstörelse radiografiskt och uttrycktes som förändring i totalt "Sharp Score" och dess komponenter, erosions-"score" och broskhöjdsminsknings-"score". Humira/metotrexat-patienter uppvisade signifikant mindre radiografisk progression vid 6 och 12 månader än patienter som enbart fick metotrexat. Data från den öppna förlängningsfasen visar på att minskningen i progressionhastigheten av strukturell förstörelse upprätthålls i 104 veckor (se tabell 5). Tabell 5: Genomsnittlig radiografisk förändring över 12 månader i studie III Placebo/ MTX a HUMIRA/MTX 40 mg varannan vecka Placebo/MTX- HUMIRA/MTX (95% konfidens intervall b ) P-värde Total Sharp score 2,7 0,1 2,6 (1,4; 3,8) <0,001 c Erosion score 1,6 0,0 1,6 (0,9; 2,2) <0,001 JSN d score 1,0 0,1 0,9 (0,3; 1,4) 0,002 50

51 a metotrexat b 95% konfidens intervall för skillnaden i förändringen av scores mellan metotrexat och Humira. c Baserat på rank analys d Joint Space Narrowing I studie V bedömdes den strukturella ledskadan radiografiskt och uttrycktes som förändring i modifierad Total Sharp Score (se Tabell 6). Total Sharp Score Erosion Score JSN Tabell 6: Genomsnittlig radiografisk förändring vid vecka 52 i studie V MTX N=257 (95% konfidensintervall ) Humira N=274 (95% konfidensinterval) Humira/MTX N=268 (95% konfidensinterval) p-värde a p-värde b p-värde c 5,7 (4,2-7,3) 3,0 (1,7-4,3) 1,3 (0,5-2,1) <0,001 0,0020 <0,001 3,7 (2,7-4,7) 1,7 (1,0-2,4) 0,8 (0,4-1,2) <0,001 0,0082 <0,001 2,0 (1,2-2,8) 1,3 (0,5-2,1) 0,5 (0-1,0) <0,001 0,0037 0,151 Score g. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av metotrexat i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. h. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med Hurira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. i. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med metotrexat i monoterapi med hjälp av Mann-Whitney U test. Efter 52 och 104 veckors behandling var procentandelen patienter utan progress (förändring från baslinjen i modifierad Total Sharp Score <0,5) signifikant högre för kombinationsbehandling med Humira/metotrexat (63,8% respektive 61,2%) jämfört med metotrexat i monoterapi (37,4% respektive 33,5%, p<0,001) och Humira i monoterapi (50,7%, <0,002 respektive 44,5%, p<0,001). Livskvalitet och fysisk funktion Hälsorelaterad livskvalitet och fysisk funktion bedömdes med hjälp av invaliditetsindexet Health Assessment Questionnaire (HAQ) i de fyra ursprungliga, adekvata och välkontrollerade studierna och användes dessutom som primär effektparameter vid vecka 52 i studie III. Alla de använda doser/doseringsscheman för Humira, som användes i alla fyra studier, ledde till en statistiskt signifikant större förbättring av ingångsvärdena av invaliditetsindexet HAQ efter 6 månader jämfört med placebo och i studie 3 observerades samma efter 52 veckor. Resultat från Short Form Health Survey (SF 36) med alla doser (doseringsscheman) av Humira stödjer dessa observationer med en statistiskt signifikant förbättring av scoren för fysisk förmåga (PCS), och i tillägg en signifikant förbättring av domänerna smärta och vitalitet vid dosen 40 mg varannan vecka. I de tre studierna där detta bedömdes (studie I, III, IV) fann man en statistiskt signifikant sänkning av utmattning mätt med hjälp av FACIT scores (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy). I studie III kvarstod förbättringen i fysisk funktion och livskvalité vid vecka 104 av öppen behandling. I studien V var förbättringen i invaliditetsindex (HAQ) och den fysiska komponenten av SF 36 större (p<0,001) för kombinationsbehandling med Humira/metotrexat jämfört med metotrexat eller Humira i monoterapi vid vecka 52. Detta resultat kvarstod vid vecka 104. Psoriasisartrit 51

52 Administrering av 40 mg Humira varannan vecka till patienter med måttlig till svår aktiv psoriasisartrit studerades i två placebo-kontrollerade studier, studie VI och VII. I studie VI behandlades 313 vuxna patienter med otillräckligt svar på behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, av vilka cirka 50% stod på metotrexat, under 24 veckor. Studie VII behandlade 100 patienter med otillräckligt svar på behandling med DMARD under 12 veckor. P g a det låga antalet studerade patienter finns det inte tillräckligt med bevis för Humiras effekt på patienter med ankyloserande spondylit-liknande psoriasis artropati (se tabell 7). Resultat Tabell 7: ACR-resultat i placebo-kontrollerade psoriasisartrit-studier (procentandel patienter) Placebo N=162 Studie VI Humira n=151 Studie VII Placebo/Humira c n=49 Humira n=51 ACR 20 Vecka 12 14% 58%*** 16% 39%* Vecka 24 15% 57%*** N/A N/A ACR 50 Vecka 12 4% 36%*** 2% 25%*** Vecka 24 6% 39%*** N/A N/A ACR 70 Vecka 12 1% 20%*** 0% 14%* Vecka 24 1% 23%*** N/A N/A *** p<0,001 för alla jämförelser mellan Humira och placebo * p<0,05 för alla jämförelser mellan Humira och placebo N/A ej tillämpbart ACR-resultaten i studie VI var likvärdiga med och utan samtidig metotrexatbehandling. De Humirabehandlade patienterna hade en signifikant större förbättring i invaliditetsindex HAQ och Short Form Health Survey (SF 36) från baslinjen till vecka 24 jämfört med placebo. Ankyloserande spondylit Humira, 40 mg varannan vecka, prövades på 393 patienter i två randomiserade, 24-veckors dubbelblinda, placebokontrollerade studier på patienter med aktiv ankyloserande spondylit (medelvärde vid baslinjen för sjukdomens aktivitets-score [Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)] var 6,3 i alla grupper) som hade ett otillräckligt svar på konventionell behandling. Sjuttionio (20,1%) patienter behandlades samtidigt med sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel och 37 (9,4%) patienter med glukokortikoider. Den blindade perioden följdes av en period med öppen behandling, under vilken patienterna fick Humira 40 mg subkutant varannan vecka under ytterligare upp till 28 veckor. Patienter (n=215, 54,7%) som inte uppnådde ASAS 20 vid Vecka 12 eller 16 eller 20 fick early escape adalimumab 40 mg subkutand varannan vecka som öppen behandling, och behandlades fortsättningsvis som non-responders i de dubbelblinda statistiska analyserna. I den större studien (VIII) med 315 patienter, visade resultaten en statistiskt signifikant förbättring av tecken och symtom på ankyloserande spondylit hos patienter behandlade med Humira jämfört med placebo. Ett signifikant svar sågs tidigast vid Vecka 2 och bibehölls under 24 veckor (Tabell 8). 52

53 Svar Tabell 8 Effektsvar i Placebokontrollerad AS-Studie Studie VIII Minskning av tecken och symtom Placebo N=107 Humira N=208 ASAS a 20 Vecka 2 16% 42%*** Vecka 12 21% 58%*** Vecka 24 19% 51%*** ASAS 50 Vecka 2 3% 16%*** Vecka 12 10% 38%*** Vecka 24 11% 35%*** ASAS 70 Vecka 2 0% 7%** Vecka 12 5% 23%*** Vecka 24 8% 24%*** BASDAI b 50 Vecka 2 4% 20%*** Vecka 12 16% 45%*** Vecka 24 15% 42%*** ***,** Statistiskt signifikant vid p<0.001, <0.01 för alla jämförelser mellan Humira och placebo vid Vecka 2, 12 och 24 a ASsessments in Ankylosing Spondylitis b Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index Humira-behandlade patienter hade signifikant större förbättring vid Vecka 12 i både SF36 och Ankylosing Spondylitis Quality of Life Questionnaire (ASQoL), och förbättringen kvarstod till Vecka 24. Liknande trender (alla inte statistiskt signifikanta) sågs i den mindre, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studien (IX) på 82 vuxna patienter med aktiv ankyloserande spondylit. Immunogenicitet Bildning av anti-adalimumab antikroppar är sammankopplad med ökad clearance och minskad effekt av adalimumab. Det finns ingen tydlig korrelation mellan anti-adalimumab antikroppar och biverkningar. Patienter I studie I, II och III testades vid ett flertal tidpunkter för antikroppar mot adalimumab under perioden 6 till 12 månader. I de pivotala studierna identifierades anti-adalimumb antikroppar hos 58/1053 (5,5%) adalimumab behandlade patienter i jämförelse med 2/370 (0.5%) on placebo. Hos patienter som inte samtidigt gavs metotrexat var indicencen 12,4% i jämförelse med 0,6% då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Hos patienter med psoriasisartrit som behandlades med adalimumab identifierades anti-adalimumab antikroppar hos 38/376 patienter (10%). Hos patienter som inte samtidigt tog metotrexat var incidensen 13,5% (24/178 personer) i jämförelse med 7% (14 av 198 personer) då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Hos patienter med ankyloserande spondylit som behandlades med adalimumab identifierades antiadalimumab antikroppar hos 17/204 personer (8,3%). Hos patienter som inte samtidigt fick metotrexat var incidensen 16/185 (8,6%), jämfört med 1/19 (5,3%) då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. 53

54 Eftersom immunogenicitetsanalyser är produktspecifika, är en jämförelse med antikroppsförekomst från andra produkter inte tillämpbar. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Efter subkutan administrering av en singeldos på 40 mg var absorptionen och distributionen av adalimumab långsam och högsta serumkoncentrationen nåddes cirka 5 dagar efter administrering. Den genomsnittliga biotillgängligheten beräknat från tre studier efter administrering av 40 mg adalimumab var 64 %. Efter administrering av intravenösa singeldoser i intervallet 0,25 till 10 mg/kg var koncentrationerna dosberoende. Efter doser på 0,5 mg/kg (40 mg) varierade clearence från 11 till 15 ml/timme, distributionsvolymen (V ss ) varierade mellan 5 till 6 liter och medelvärdet för terminal halveringstid var 2 veckor. Koncentrationen av adalimumab i synovialvätska från ett flertal patienter med reumatoid artrit varierade mellan % av koncentrationen i serum. Efter subkutan administrering av 40 mg Humira varannan vecka var medelvärdet för de lägsta steadystate medelkoncentration ca 5 µg/ml (utan samtidig metotrexat) och 8 till 9 µg/ml (med samtidig metotrexat). Predokoncentrationen av adalimumab i serum vid steady-state ökade grovt räknat proportionellt med dosen efter subkutan tillförsel av 20, 40 och 80 mg varannan vecka och vid subkutan tillförsel varje vecka. Populationsbaserade farmakokinetiska analyser med data från mer än 1300 patienter visade en tendens till högre synbar clearence med ökande kroppsvikt. Efter justering för viktskillnader, verkade skillnader i kön och ålder ha minimal effekt på adalimumab clearence. Serumnivåerna av fritt adalimumab (inte bundet till anti-adalimumab antikroppar, AAA) observerades vara lägre hos patienter med mätbara AAA. Humira har ej studerats hos barn eller hos patienter med nedsatt levereller njurfunktion. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Gängse studier avseende toxicitet efter en singeldos och efter upprepad dosering, samt gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa. En embryo-fetal utvecklingstoxicitets-/perinatal utvecklingsstudie har utförts på cynomologusapor med doser på 0, 30 och 100 mg/kg (9-17 apor/grupp) och inga tecken på fosterskador beroende av adalimumab, kunde påvisas. Carcinogenicitetsstudier och standardbedömning av fertilitet och postnatal toxicitet har inte genomförts med adalimimab, på grund av att lämpliga modeller saknas för en antikropp med begränsad korsreaktivitet med gnagar-tnf och bildandet av neutraliserande antikroppar i gnagare. 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Mannitol Citronsyremonohydrat Natriumcitrat Natriumdivätefosfatdihydrat Dinatriumfosfatdihydrat Natriumklorid Polysorbat 80 Natriumhydroxid Vatten för injektionsvätskor 54

55 6.2 Inkompatibiliteter Då blandbarhetsstudier saknas, skall detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel. 6.3 Hållbarhet 18 månader 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras i kylskåp (2 o C 8 o C). Förvaras i ytterförpackningen. Får ej frysas. 6.5 Förpackningstyp och innehåll Humira 40 mg injektionsvätska i förfyllda sprutor (typ I glas) för engångsbruk, med nålskydd för användning på sjukhus och av vårdgivare: Förpackningar: 1 förfylld spruta med nålskydd (0,8 ml steril lösning) i ett blister och 1 spritsudd. 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion Ej använt läkemedel och avfall ska hanteras enligt gällande anvisningar. 7. INNEHAVARE FÖR GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Abbott Laboratories Ltd. Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 8 September DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 55

56 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje 0,8 ml endos förfylld injektionspenna innehåller 40 mg adalimumab. Adalimumab är en rekombinant human monoklonal antikropp uttryckt i CHO (Chinese Hamster Ovary-celler). För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Reumatoid artrit Humira i kombination med metotrexat är indicerat för: behandling av måttlig till svår, aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter när andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel inklusive metotrexat inte haft tillräcklig effekt. behandling av svår, aktiv och progredierande reumatoid artrit hos vuxna som inte tidigare behandlats med metotrexat. Humira kan ges som monoterapi då metotrexat inte tolereras eller när fortsatt behandling med metotrexat är olämplig. Humira har visats reducera progressionhastigheten av ledskadan mätt med röntgen, och förbättra den fysiska funktionen, när det används i kombination med metotrexat. Psoriasisartrit Humira är indicerat för behandling av aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Ankyloserande spondylit Humira är indicerat för behandling av vuxna med svår aktiv ankolyserande spondylit när annan konventionell behandling inte haft tillräcklig effekt. 4.2 Dosering och administrering Behandling med Humira bör initieras och övervakas av specialist med erfarenhet av diagnos och behandling av reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit. Patienter som behandlas med Humira skall ges ett speciellt patientkort. 56

57 Efter noggrann instruktion i injektionsteknik, kan patienterna själva injicera Humira om deras läkare beslutar att det är lämpligt och om de kan få medicinsk uppföljning vid behov. Vuxna Reumatoid artrit Den rekommenderade dosen av Humira för vuxna patienter med reumatoid artrit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion. Behandling med metotrexat skall fortsätta under behandling med Humira. Behandling med glukokortikoider, salicylsyra, icke-steroida anti-inflammatoriska mediciner eller analgetika kan fortsätta under behandling med Humira. Angående kombination med andra sjukdomsmodifierande anti-reumatiska mediciner än metotrexat se avsnitten 4.4 och 5.1. Vid monoterapi, kan vissa patienter som får ett minskat svar på behandlingen ha nytta av en ökning i dosintensiteten till 40 mg adalimumab varje vecka. Psoriasisartrit och ankyloserande spondylit Den rekommenderade dosen av Humira till patienter med psoriasisartrit och ankyloserande spondylit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion. För alla ovanstående indikationer tyder tillgängliga data på att det kliniska svaret tvis uppnås inom 12 veckors behandling. Fortsatt behandling bör noga övervägas hos en patient som inte svarar på behandling inom denna tidsperiod. Äldre patienter Ingen dosjustering krävs. Barn och tonåringar Erfarenhet från barn saknas. Försämrad njur- och leverfunktion Humira har inte studerats i dessa patientpopulationer. Ingen dosrekommendation kan göras. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller någon utav hjälpämnena. Aktiv tuberkulos eller andra allvarliga infektioner såsom sepsis och andra opportunistiska infektioner (se avsnitt 4.4). Måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA klass III/IV) (se avsnitt 4.4). 4.4 Varningar och försiktighet Infektioner Patienter måste monitoreras noggrant med avseende på infektioner, inklusive tuberkulos, före, under och efter behandling med Humira. Eftersom eliminering av adalimumab kan ta upp till fem månader, skall monitorering fortsätta under denna period. 57

58 Behandling med Humira bör inte påbörjas hos patienter med pågående infektioner, inkluderande kroniska eller lokaliserade infektioner tills infektionerna har behandlats adekvat. Patienter som utvecklar en ny infektion under tiden för behandling med Humira skall monitoreras noga. Behandling med Humira skall avbrytas om en patient utvecklar en allvarlig infektion, tills infektionerna är under kontroll. Läkare skall vara återhållsamma med behandling med Humira till patienter som tidigare haft återkommande infektioner, eller som har bakomliggande tillstånd som kan göra patienterna mer infektionskänsliga, inklusive samtidig användning av immunsuppressiva mediciner. Allvarliga infektioner, sepsis, tuberkulos och andra opportunistiska infektioner, dödsfall inkluderat, har rapporterats vid användning av Humira. Allvarliga infektioner: I kliniska prövningar har ökad risk för allvarliga infektioner hos patienter som behandlas med Humira visats och rapporter efter marknadsföring stödjer dessa uppgifter. Särskilt viktiga är pneumoni, pyelonefrit, septisk artrit och septicemi. Tuberkulos: Tuberkulos har rapporterats hos patienter som behandlats med Humira. Det skall noteras att i majoriteten av dessa rapporter var tuberkulosen extra-pulmonär d v s disseminerad. Innan behandling med Humira påbörjas ska alla patienter undersökas med avseende på både aktiv och inaktiv (latent) tuberkulosinfektion. Undersökningen bör inkludera en detaljerad anamnes som inkluderar möjlig tidigare tuberkulos, eller exponering för patienter med pågående tuberkulos och/eller pågående immunosuppressiv terapi. Lämpliga screening undersökningar dvs tuberkulintest och lungröntgen, skall utföras på alla patienter (lokala rekommendationer bör följas). Det rekommenderas att utförandet av dessa tester skall skrivas in på patientens patientkort. Förskrivare påminns om risken för falskt negativa tuberkulintest resultat, speciellt hos patienter som är allvarligt sjuka eller med minskat immunförsvar. Om pågående tuberkulos diagnostiseras, får inte behandling med Humira påbörjas (se avsnitt 4.3). Om latent tuberkulos diagnostiseras, skall lämplig anti-tuberkulos profylax i enlighet med lokala rekommendationer påbörjas innan behandlingen med Humira startar. I denna situation, måste risk/nytta balansen vid behandling med Humira noggrant övervägas. Patienter skall instrueras att söka medicinsk rådgivning om tecken/symtom (t.ex. långvarig hosta, avmagring/viktminskning, subfebrilitet) som kan tyda på en tuberkulosinfektion, uppträder under och efter behandling med Humira. Andra opportunististiska infektioner: Rapporter har förekommit om allvarliga och svåra oppurtunistiska infektioner i samband med Humira behandling t e x pneumocystis carinii pneumoni, disseminerad histoplasmos, listerios och aspergillos. Vanligt förekommande opportunistiska sjukdomar måste beaktas om en patient som behandlas med Humira visar förlängda/atypiska symptom/tecken på infektioner eller en generell försämring. Hepatit B reaktivering Reaktivering av hepatit B har inträffat hos patienter som är kroniska bärare av hepatit B virus (HBV) och som behandlats med TNF-antagonister, inklusive Humira. Vissa fall har haft dödlig utgång. Patienter som löper risk att få en HBV-infektion ska undersökas för att upptäcka tecken på HBV- 58

59 infektion före behandling med Humira påbörjas. Bärare av HBV som behöver behandling med Humira ska noga övervakas för tecken och symptom på aktiv HBV-infektion under hela behandlingen och åtskilliga månader efter att behandling har avslutats. Data saknas avseende behandling av patienter som är bärare av HBV med anti-viral behandling tillsammans med TNF-antagonist, för att förebygga HBV-reaktivering. Hos patienter som utvecklar HBV-reaktivering, ska behandling med Humira avbrytas och effektiv antiviral behandling och lämplig ytterligare behandling påbörjas. Neurologiska händelser Humira och andra TNF-antagonister har i sällsynta fall associerats med nytt skov eller exacerbation av kliniska symptom och/eller radiografiska tecken på demyeliniserande sjukdom. Förskrivare ska vara försiktiga när användning av Humira övervägs till patienter med existerande eller nyligen debuterade symptom som överensstämmer med en diagnos på demyeliniserande tillstånd. Allergiska reaktioner Allvarliga allergiska reaktioner har inte observerats efter subkutan administrering av Humira i kliniska studier. Icke-allvarliga allergiska reaktioner relaterade till Humira var sällsynta i de kliniska studierna. Efter marknadsföring har mycket sällsynta rapporter förekommit om allvarliga allergiska reaktioner, inklusive anafylaxi, efter Humira-administrering. Om en anafylaktisk reaktion skulle inträffa skall administreringen av Humira avbrytas omedelbart och lämpliga behandlingsåtgärder insättas. Immunosuppression I en studie på 64 patienter med reumatoid artrit som behandlades med Humira, fann man inga tecken på försämrad fördröjd hypersensitivitet, sänkning av immunoglobulinnivåerna eller förändringar i antalet effektor T- och B-celler, NK-celler, monocyter/makrofager och neutrofiler. Maligniteter och lymfoproliferativa störningar Fler fall av maligniteter, inklusive lymfom har observerats bland patienter som får TNF-antagonister i jämförelse med kontroll patienter, i den kontrollerade delen av kliniska prövningar med TNFantagonister. Denna händelse är sällsynt. Dessutom finns en ökad bakgrundsrisk hos i reumatoid artrit patienter med långvarig, hög aktiv, inflammatorisk sjukdom, vilket komplicerar riskberäkningen. Med nuvarande kunskap kan man inte utesluta en möjlig risk för utveckling av lymfom eller andra maligna störningar hos patienter som behandlas med en TNF-antagonist. Inga studier har gjorts som inkluderar patienter med en historik av malignitet eller, med patienter som utvecklar malignitet medan de får Humira men ändå fortsatt med behandling. Således skall ytterligare försiktighet iakttas då man överväger Humira behandling av dessa patienter (se avsnitt 4.8). I en utvärderande klinisk studie som undersökte användningen av ett annat anti-tnf läkemedel, infliximab, hos patienter med måttlig till allvarlig kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), rapporterades fler maligniteter, mestadels i lungan och nacken, hos de infliximab-behandlade patienterna än hos kontrollpatienterna. Alla patienterna hade en historik av storrökning. Användning av någon TNF-antagonist hos KOL-patienter skall därför ske med försiktighet, liksom användning hos patienter som beroende på storrökning har en ökad risk för malignitet. Hematologiska reaktioner Sällsynta fall av pancytopeni som inkluderar aplastisk anemi har rapporterats för TNF-blockerande medel. Hematologiska biverkningar, kliniskt signifikant cytopeni (till exempel trombocytopeni, leukopeni) inkluderad, har i sällsynta fall rapporterats för Humira. Samtliga patienter skall uppmanas att omedelbart söka läkarvård om de utvecklar tecken och symptom som indikerar bloddyskrasi (ex. långvarig feber, blåmärke, blödning, blekhet) under pågående behandling med Humira. 59

60 Behandlingsuppehåll med Humira skall övervägas hos patienter med konstaterad signifikant hematologisk avvikelse. Vaccinationer Liknande antikroppssvar på standard 23-valent pneumokockvaccination och trivalent influensavirusvaccination sågs i en studie hos 226 vuxna med reumatoid artrit som behandlades med adalimumab eller placebo. Ingen data finns tillgänglig på den sekundära spridningen av infektion av levande vaccin hos patienter som behandlas med Humira. Patienter på Humira kan få vaccinationer samtidigt, förutom med levande vacciner. Kronisk hjärtsvikt I en klinisk prövning med en annan TNF antagonist har försämrad kronisk hjärtsvikt och ökad mortalitet beroende på kronisk hjärtsvikt observerats. Även fall med försämring av kronisk hjärtsvikt har rapporterats hos patienter som använder Humira. Humira skall användas med försiktighet hos patienter med mild hjärtsvikt (NYHA klass I/II). Humira är kontraindicerat vid måttlig eller svår hjärtsvikt (se avsnitt 4.3). Behandling med Humira skall avbrytas hos patienter som utvecklar nya eller förvärrar symtomen på kronisk hjärtsvikt. Autoimmuna processer Behandling med Humira kan resultera i bildning av autoimmuna antikroppar. Långtidseffekten av Humirabehandling för utvecklande av autoimmuna sjukdomar är okänd. Om en patient utvecklar symptom som påminner om lupusliknande syndrom efter behandling med Humira och är positiv för antikroppar mot dubbelsträngat DNA, skall ytterligare behandling med Humira inte ges (se avsnitt 4.8). Samtidig administrering av TNF-antagonister och anakinra I kliniska studier sågs vid samtidig användning av anakinra och en TNF-antagonist, etanersept, allvarliga infektioner utan att man såg ökad klinisk fördel jämfört med etanercept ensamt. Beroende på biverkningsbilden som sågs vid kombinationen av etanercept med anakinra terapi, kan troligen liknande toxicitet förväntas vid kombination med anakinra och andra TNF-antagonister. Därför är kombinationen av adalimumab och anakinra inte att rekommendera. Kirurgi Det finns begränsad erfarenhet gällande säkerhet vid kirurgiska ingrepp på patienter behandlade med Humira. Adalimumabs långa halveringstid skall tas i beaktande om ett kirurgiskt ingrepp planeras. En patient som fordrar kirurgi under pågående Humira-behandling bör övervakas noggrant för infektioner och adekvat behandling bör insättas. Det finns begränsad erfarenhet gällande säkerhet bland patienter som genomgår proteskirurgi under pågående Humira-behandling. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Humira har studerats både hos reumatoid artrit och psoriasisartrit patienter som tar Humira som monoterapi och de som samtidigt tar metotrexat. Bildningen av antikroppar var lägre när Humira gavs tillsammans med metotrexat i jämförelse med användning i monoterapi. Administrering av Humira utan metotrexat resulterade i ökad bildning av antikroppar, ökad clearance och minskad effekt av adalimumab (se avsnitt 5.1). Det finns ingen erfarenhet gällande effekt och säkerhet på patienter som tidigare har behandlats med andra TNF-antagonister. 60

61 4.6 Graviditet och amning Data från behandling av gravida kvinnor med Humira saknas. I en utvecklingstoxicitetsstudie utförd på apor, fanns det ingen indikation på maternal toxicitet, embryotoxicitet eller teratogenicitet. Prekliniska data på effekter på postnatal toxicitet och fertilitet av adalimumab finns inte (se avsnitt 5.3). Beroende på sin hämning av TNFα, kan adalimumab som administreras under graviditet påverka normalt immunsvar hos den nyfödda. Administrering av adalimumab rekommenderas inte under graviditet. Kvinnor i fertil ålder rekommenderas starkt att använda adekvat preventivmetod för att undvika graviditet och fortsätta använda detta i minst fem månader efter den sista behandlingen med Humira. Användning under amning Det är inte känt om adalimumab utsöndras i modersmjölk eller om det absorberas systemiskt efter intag. Eftersom humana immunoglobuliner utsöndras i mjölk, ska kvinnor inte amma i minst fem månader efter den sista behandlingen med Humira. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Inga studier på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. 4.8 Biverkningar Kliniska studier Humira studerades hos 3834 patienter i kontrollerade och öppna studier. Dessa studier innefattade såväl reumatoid artrit-patienter med kort- och långvarig sjukdomshistoria som patienter med psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Data i tabell 1 baseras på de kontrollerade studierna I-IX (beskrivna i avsnitt 5.1) som omfattar 2370 patienter behandlats med Humira och 1309 patienter som erhållit placebo eller aktiv jämförande substans under den kontrollerade studieperioden. Proportionen av patienter som på grund av biverkningar avbröt behandling under den dubbelblinda, kontrollerade delen av studier I-IX var 5,1% för patienter som fick Humira och 3,2% för kontrollbehandlade patienter. Biverkningar, både kliniska och laboratoriemässiga för studierna I IX, som bedömdes vara åtminstone möjligt relaterade till adalimumab visas i tabell 1 nedan, uppdelade i organklasser och frekvens (mycket 1/10; > 1/100 < 1/10; mindre > 1/1000 1/100). Inom varje frekvensgruppering redovisas biverkningar i fallande allvarlighetsgrad. Tabell 1 Biverkningar i kliniska studier Organklass Frekvens Biverkningar Infektioner Mycket Övre luftvägsinfektion Vanlig Nedre luftvägsinfektion (inklusive pneumoni, bronkit), urinvägsinfektion, herpes virus-infektion (inklusive simplex och zoster), influensa, svampinfektion (inklusive hud, nagel och fot) 61

62 Benigna och maligna tumörer (inklusive cystor och polyper) Blod- och lymfsystem Immunosystem Metabolism och nutrition Psykiska tillstånd Vanlig Sepsis, ledinfektion, sårinfektion, abscess, hud infektion (inklusive cellulit och impetigo), hårfollikelinfektion (inklusive furunkel och karbunkel), paronyki, pustulärt utslag, tandinfektion och periodontit, öroninfektion, gastroenterit, candidainfektion, vaginal infektion (svamp inräknat), virus- och andra infektioner Hudpapillom Lymfopeni, anemi Leukopeni, leukocytos, lymfadenopati, neutropeni, trombocytopeni Överkänslighet, säsongbunden allergi hyperkolesterolemi, hyperuricemi, anorexi, minskad aptit, hyperglykemi Depression, ångest (inklusive oro och agitation), sömnbesvär, förvirringstillstånd Nervsystemet Vanlig Huvudvärk, yrsel, parestesi Ögon Öron- och balansorgan Hjärta Smakpåverkan, migrän, somnolens, synkope, tremor, neuralgi, neuropati Synstörning, konjunktivit, ögoninflammation (inklusive svullnad, smärta, rodnad), ögonlocksödem, glaukom, blefarit (inklusive krustbildning i ögonlocksränderna), torra ögon Vertigo, öronsmärta eller -svullnad, tinnitus Palpitationer, takykardi Kärl Vanlig Hypertension Luftvägar, thorax och mediastinum Vanlig Flush, hematom Hosta, nasofaryngeal smärta, nästäppa Dyspné, astma, dysfoni, lungkrepitationer, nasalt sår, övre luftvägssvullnad, rodnad i farynx, väsande/pipande andning Mag- tarmkanal Vanlig Illamående, buksmärta, diarré, dyspepsi, munsår 62

63 Kräkning, abdominell uppblåsthet, förstoppning, gastroesofagal reflux, gastrit, kolit, hemorrojdblödning, hemorrojder, munblåsor, tandvärk, muntorrhet, gingivit, tungsår, dysfagi, stomatit (inklusive aftös stomatit) Hud och subkutan vävnad Vanlig Utslag, klåda, erytematöst utslag, kliande utslag, håravfall Makulärt eller papulärt utslag, torr hud, eksem, dermatit, hyperhidros, psoriasis, hudskada, urtikaria, ekkymoser och ökad benägenhet för blåmärken, purpura, akne, hudsår, angioödem, hudreaktion, nagelförändring, nattsvettning, fotosensitivitetsreaktion, hudexfoliation Rörelseapparaten Vanlig Artrit Njure och urinvägar Reproduktionssystem och bröstvävnad Allmänna tillstånd och reaktioner på injektionsstället Mycket Vanlig Reumatoid artrit, artralgi, extremitetssmärta, myalgi, ryggvärk, muskelspasm, ledsvullnad, psoriasisartropati, synovit, bursit, flanksmärta, tendinit, reumatiska noduli, axelsmärta Hematuri, dysuri, nokturi, pollakiuri, njursmärta Menorragi Lokal injektionsreaktion (inklusive smärta, svullnad, rodnad eller klåda) Trötthet (inklusive asteni och sjukdomskänsla), influensaliknande sjukdom Feber, värmekänsla, frossbrytning, bröstsmärta, ödem, försämrad läkningsförmåga, smärta Undersökningsfynd Vanlig Förhöjda lever enzymer (inkluderat ALT och AST) Skada och förgiftning Reaktioner på injektionsstället Hypertriglyceridemi, förlängd APT-tid, förhöjt alkaliskt fosfatas, förhöjt kreatinfosfokinas, hypokalemi, förhöjt laktatdehydrogenas, neutrofili, viktnedgång, viktuppgång, hyperuremi, kreatininstegring, proteinuri, positiv anti-dna antikroppsreaktion, positiv ANA-reaktion, positivt antikroppstest (ospecificerad) Kontusion I de sju kontrollerade studierna utvecklade 17% av patienterna som behandlades med Humira, reaktioner på injektionsstället (erythem och/eller klåda, blödning, smärta eller svullnad), jämfört med 63

64 11% av patienterna som fick placebo eller aktiv jämförande substans. Reaktioner på injektionsstället ledde generellt sett inte till att behandlingen med läkemedlet avbröts. Infektioner I de sju kontrollerade studierna uppgick infektionsnivån till 1,52 per patientår hos Humira-behandlade patienter och 1,42 per patientår hos patienter behandlade med placebo- eller aktiv kontroll. Infektionerna bestod huvudsakligen i övre luftvägsinfektion, bronkit och urinvägsinfektion. Flertalet patienter fortsatte med Humira efter utläkt infektion. Incidensen av allvarliga infektioner uppgick till 0,03 per patientår hos Humira-behandlade patienter och 0,02 per patientår hos patienter behandlade med placebo eller aktiv kontroll. I kontrollerade och öppna studier med Humira har allvarliga infektioner (inklusive dödliga infektioner, dock sällan förekommande) rapporterats. Dessa rapporter innefattar fall av tuberkulos (inklusive miliär och extra-pulmonella lokaler) och invasiva oppurtunistiska infektioner (t e x disseminerad histoplasmos, pheumocystis carinii pneumoni, aspergillos och listerios-infektion). De flesta fallen av tuberkulos inträffade inom de första åtta månaderna efter behandlingsstart och kan tänkas återspegla återfall av latent sjukdom. Maligniteter och lymfoproliferativa störningar Under de kontrollerade delarna av de 9 Humira studierna (I-IX) hos patienter med måttlig till allvarligt aktiv reumatoid artrit, psoriatisartritis eller ankyloserande spondylit, sågs andra maligniteter än lymfom och icke-melanom hudcancer till en frekvens (95% konfidensintervall) av 6,6 (3,8; 11,7) per 1000 patientår hos 2370 Humira-behandlade patienter, jämfört med frekvensen 3,4 (1,1; 10,5) per 1000 patientår hos 1309 kontrollpatienter (medianlängd för behandling var 5,7 månader för Humira och 5,5 månader för kontrollbehandlade patienter). Frekvensen (95% konfidensintervall) av ickemelanom hudcancer var 8,8 (5,4; 14,4) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 2,3 (0,6; 9,0) per 1000 patientår hos kontrollpatienterna. Av dessa hudcancertyper förekom skivepitelcarcinom med frekvensen (95% konfidensintervall) av 2,8 (1,1; 6,6) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 0 per 1000 patientår hos kontrollpatienter. Frekvensen (95% konfidensintervall) av lymfom var 1,1 (0,3; 4,4) per 1000 patientår hos Humira-behandlade patienter och 1,1 (0,2; 8,0) per 1000 patientår hos kontrollpatienter. Vid kombination av kontrollerade studierna I-IX och pågående öppna förlängningsstudier, med en medianlängd av ungefär 2,6 år och som inkluderar 3989 patienter och mer än patientår av behandling, så var malignitetsfrekvensen, andra än lymfom och icke-melanom hudcancer, ungefär 14,1 per 1000 patientår.. Den observerade frekvensen av icke-melanom hudcancer är ungefär 9,3 per 1000 patientår, och den observerade frekvensen för lymfom är ungefär 1,3 per 1000 patientår. Efter marknadsföring, med början januari 2003 och i huvudsak hos patienter med reumatoid artrit, är frekvensen av rapporterade maligniteter, andra än lymfom och icke-melanom hudcancer, ungefär 1,7 per 1000 patientår. Den rapporterade frekvensen för icke-melanom hudcancer och lymfom är ungefär 0,2 respektive 0,4 per 1000 patientår (se avsnitt 4.4). Autoantikroppar Vid flera tillfällen undersöktes patienternas serum i reumatoid artrit studierna I-V för att se om autoantikroppar kunde påvisas. Av de patienter hos vilka man i de studierna inte kunde påvisa autoantikroppar initialt, utvecklade 11,9 % av patienterna som behandlades med Humira och 8,1 % av patienterna som fick placebo och aktiv kontroll, positiva titrar av autoantikroppar efter 24 veckor.. Två av de 3441 patienter som behandlades med Humira i alla reumatoid artrit och psoriasisartrit studier utvecklade ett lupusliknande syndrom. Patienterna förbättrades efter att behandlingen avbrutits. Inga patienter utvecklade lupusnefrit eller fick symptom från CNS. Leverenzymstegringar Reumatoid artrit kliniska studier: I kontrollerade reumatoid artrit kliniska prövningar (studier I-IV) uppvisade patienter som fick adalimumab respektive placebo motsvarande nivåer av ALAT-stegring. 64

65 Hos patienter med tidig reumatoid artrit (sjukdomstid kortare än 3 år) (Studie V), var ALAT-stegring are i kombinationsbehandling (Humira/metotrexat) jämfört med metotrexat eller Humira som monoterapi. Psoriasis artrit kliniska prövningar: Det var are med ALAT-stegringar hos patienter med psoriasis artrit (studier VI-VII) jämfört med patienter i reumatoid artrit kliniska studier. I samtliga studier (I-VII), var patienter med ALAT-stegringar symptomfria och i de flesta fallen var stegringarna övergående och normaliserades vid oavbruten behandling. Ytterligare biverkningar från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring eller fas IV kliniska studier De ytterligare biverkningarna i tabell 2 har rapporterats från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring eller fas IV kliniska studier Tabell 2 Biverkningar från säkerhetsuppföljning efter marknadsföring och fas IV kliniska studier Organklass Hepatobiliär sjukdom Nervsystemet Luftvägar, thorax och mediastinum Hud och subkutan vävnad Immunsystem Biverkningar Reaktivering av hepatit B Demyelinerande sjukdomar (ex optisk neurit) Interstitiell lungsjukdom, inklusive lungfibros Kutan vaskulit Anafylaxi 4.9 Överdosering Ingen dosbegränsande toxicitet observerades under kliniska prövningar. Den högsta dosen som evaluerades har varit multipla intravenösa doser på 10 mg/kg. 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Selektiva immunsuppressiva medel, ATC kod: L04AA17 Verkningsmekanism Adalimumab binder specifikt till TNF och neutraliserar TNF:s biologiska funktion genom att blockera dess interaktion med TNF-receptorna p55 och p75 på cellmembranen. Adalimumab modulerar också det biologiska svar som induceras eller regleras genom TNF, inklusive förändringarna i nivåerna av adhesionsmolekyler ansvariga för leukocytmigration (ELAM-1, VCAM- 1 och ICAM-1 med en IC 50 på 1-2 X M). Farmakodynamisk effekt Efter behandling med Humira observerar man hos patienter med reumatoid artrit en snabb sänkning i nivåerna av CRP, SR och serumcytokiner (IL-6) jämfört med utgångsvärdet. Serumnivåerna av 65

66 metalloproteinaser (MMP-1 och MMP-3) som initierar de processer som ligger bakom broskdestruktionen sjunker också efter administration av Humira. Patienter som behandlas med Humira erfar oftast en förbättring i hematologiska tecken på kronisk inflammation. Kliniska prövningar Reumatoid artrit Humira har utvärderats i mer än 3000 patienter i alla kliniska reumatoid artrit-studier. Några patienter behandlades i mer än 36 månader. Effekten och säkerheten av Humira vid behandling av reumatoid artit undersöktes i fem randomiserade, dubbelblinda och välkontrollerade studier. Studie I involverade 271 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit, som inte hade svarat på minst ett sjukdomsmodifierande anti-reumatiskt läkemedel och hade otillräcklig effekt av metotrexat i doser mellan 12,5-25 mg (10 mg om patienten var metotrexatintolerant) en gång i veckan och vilkas metotrexatdosering var oförändrad på mg i veckan. Humira eller placebo gavs i doserna 20, 40 eller 80 mg varannan vecka i 24 veckor. Studie II utvärderade 544 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit och inte hade svarat på minst ett sjukdomsmodifierande, anti-reumatiska läkemedel. Humira i doserna 20 eller 40 mg injicerades subkutant varannan vecka med placebo alternerande veckor eller varje vecka i 26 veckor; placebo gavs varje vecka under samma tidsperiod. Inga andra sjukdomsmodifierande läkemedel var tillåtna. Studie III utvärderade 619 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit, hade otillräcklig effekt av metotrexat vid doser 12,5-25 mg (10 mg om patienten var metotrexatintolerant) varje vecka vars metotrexatdos hölls konstant vid 12,5-25 mg varje vecka. Det fanns tre grupper i denna studien. Den första fick placebo injektioner varje vecka i 52 veckor. Den andra fick 20 mg Humira varje vecka i 52 veckor. Den tredje gruppen fick 40 mg Humira varannan vecka med placebo alternerande veckor. Därefter togs patienterna in i en öppen förlängningsfas i vilken 40 mg Humira administrerades varannan vecka. Studie IV bedömde huvudsakligen säkerheten hos 636 patienter som var 18 år gamla med måttlig- till högaktiv reumatoid artrit. Patienterna tilläts antingen vara DMARD -naiva eller stå kvar på sin pågående reumatologiska behandling, förutsatt att denna var stabil sedan minst 28 dagar. Dessa terapier inkluderade metotrexat, leflunomid, hydroxyklorokin, sulfasalazin och/eller guldsalter. Patienterna randomiserades till 40 mg Humira eller placebo varannan vecka i 24 veckor. Studie V utvärderade 799 metotrexat-naiva, vuxna patienter med måttlig till högaktiv tidig reumatoid artrit (genomsnittlig sjukdomsperiod mindre än 9 månader). Denna studie utvärderade effekten av behandling med Humira 40 mg varannan vecka kombinerat med metotrexat, Humira 40 mg varannan vecka som monoterapi, respektive metotrexat i monoterapi, under 104 veckor för att reducera tecken och symptom på reumatoid artrit samt utvecklingstakten av ledskada. Den primära endpointen i studie I, II och III och den sekundära endpointen i studie IV yttrycks som procentandelen patienter som nådde ett ACR 20-svar vid vecka 24 eller 26. Den primära endpointen i studie V var procentandelen patienter som nådde ett ACR 50-svar vid vecka 52. Studie III och V hade en ytterligare primär endpoint vid 52 veckor avseende fördröjning av sjukdomsprogression (som visas med röntgenresultat). Studie III hade även en primär endpoint avseende förändringar i livskvalitet. ACR-svar Andelen av de Humirabehandlade patienterna som uppnådde ACR 20, 50 och 70 effekt var likartad i studierna I, II och III. Resultaten från 40 mg varannan vecka-studien är summerade i tabell 3. 66

67 Tabell 3: ACR-svar i placebo-kontrollerade studier (% av patienterna) Svar Studie I a ** Studie II a ** Studie III a ** Placebo/ MTX c n=60 Humira b / MTX c n=63 Placebo n=110 Humira b n=113 Placebo/ MTX c n=200 Humira b / MTX c n=207 ACR 20 6 månader 13,3% 65,1% 19,1% 46,0% 29,5% 63,3% 12 månader NA NA NA NA 24,0% 58,9% ACR 50 6 månader 6,7% 52,4% 8,2% 22,1% 9,5% 39,1% 12 månader NA NA NA NA 9,5 % 41,5 % ACR 70 6 månader 3,3% 23,8% 1,8% 12,4% 2,5% 20,8% 12 månader NA NA NA NA 4,5% 23,2% a Studie I vid 24 veckor, studie II vid 26 veckor och studie III vid 24 och 52 veckor b 40 mg Humira administrerat varannan vecka c MTX = Metotrexat **p<0.01, Humira jämfört med placebo I studie I-IV förbättrades alla de individuella komponenterna i ACR effekt kriterierna jämfört med placebo (antal svullna och ömma leder, läkares och patients bedömning av sjukdomsaktivitet och smärta, invaliditets index (HAQ) och CRP (mg/dl) värden) vid vecka 24 eller 26. I studie III kvarstod dessa förbättringar under alla 52 veckor. Dessutom kvarstod ACR-svarsfrekvenserna hos majoriteten av patienterna i den öppna förlängningsfasen till vecka 104. I studie IV, var ACR 20 svaret hos patienter behandlade med Humira plus omhändertagande statistiskt signifikant bättre än hos patienter som behandlades med placebo plus standardbehandling (p<0,001). I studierna I-IV uppnådde de Humirabehandlade patienterna statistiskt signifikant högre ACR 20 och 50 svar jämfört med placebo så tidigt som en till två veckor efter initieringen av behandlingen. I studie V ledde kombinationsbehandling med Humira och metotrexat, till patienter med tidig reumatoid artrit som var metotrexat-naiva, till snabbare och signifikant högre ACR-svar än metotrexat eller Humira i monoterapi vid vecka 52 och svaren kvarstod vid vecka 104 (se Tabell 4). Svar MTX n=257 Tabell 4: ACR-svar i Studie V (procentandel patienter) Humira n=274 Humira/MTX n=268 p-värde a p-värde b p-värde c ACR 20 Vecka 52 62,6% 54,4% 72,8% 0,013 <0,001 0,043 Vecka ,0% 49,3% 69,4% 0,002 <0,001 0,140 ACR 50 Vecka 52 45,9% 41,2% 61,6% <0,001 <0,001 0,317 Vecka ,8% 36,9% 59,0% <0,001 <0,001 0,162 ACR 70 Vecka 52 27,2% 25,9% 45,5% <0,001 <0,001 0,656 Vecka ,4% 28,1% 46,6% <0,001 <0,001 0,864 d. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av metotrexat i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. e. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. f. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med metotrexat i monoterapi med hjälp av Mann-Whitney U test. 67

68 Vid vecka 52 hade 42,9% av patienterna som fick kombinationsbehandling med Humira/metotrexat uppnått klinisk remission (DAS28 < 2,6) jämfört med 20,6% av patienterna som fick monoterapi med metotrexat och 23,4 % av patienterna som fick monoterapi med Humira. Kombinationsbehandlingen med Humira/metotrexat var kliniskt och statistiskt överlägsen behandlingen med metotrexat (p<0,001) och Humira (p<0,001) i monoterapi vad gäller att uppnå en låg sjukdomsgrad hos patienter som nyligen fått diagnosen måttlig till svår reumatoid artrit. Behandlingseffekten för de två monoterapigrenarna var likvärdiga (p=0,447). Radiografisk behandlingseffekt I Studie III, där de Humira-behandlade patienterna hade en medelduration av reumatoid artrit på ungefär 11 år, mättes strukturell ledförstörelse radiografiskt och uttrycktes som förändring i totalt "Sharp Score" och dess komponenter, erosions-"score" och broskhöjdsminsknings-"score". Humira/metotrexat-patienter uppvisade signifikant mindre radiografisk progression vid 6 och 12 månader än patienter som enbart fick metotrexat. Data från den öppna förlängningsfasen visar på att minskningen i progressionhastigheten av strukturell förstörelse upprätthålls i 104 veckor (se tabell 5). Tabell 5: Genomsnittlig radiografisk förändring över 12 månader i studie III Placebo/ MTX a HUMIRA/MTX 40 mg varannan vecka Placebo/MTX- HUMIRA/MTX (95% konfidens intervall b ) P-värde Total Sharp score 2,7 0,1 2,6 (1,4; 3,8) <0,001 c Erosion score 1,6 0,0 1,6 (0,9; 2,2) <0,001 JSN d score 1,0 0,1 0,9 (0,3; 1,4) 0,002 a metotrexat b 95% konfidens intervall för skillnaden i förändringen av scores mellan metotrexat och Humira. c Baserat på rank analys d Joint Space Narrowing I studie V bedömdes den strukturella ledskadan radiografiskt och uttrycktes som förändring i modifierad Total Sharp Score (se Tabell 6). Tabell 6: Genomsnittlig radiografisk förändring vid vecka 52 i studie V Total Sharp Score Erosion Score JSN Score MTX n=257 (95% konfidensintervall) Humira n=274 (95% konfidensinterval) Humira/MTX n=268 (95% konfidensinterval) p-värde a p-värde b p-värde c 5,7 (4,2-7,3) 3,0 (1,7-4,3) 1,3 (0,5-2,1) <0,001 0,0020 <0,001 3,7 (2,7-4,7) 1,7 (1,0-2,4) 0,8 (0,4-1,2) <0,001 0,0082 <0,001 2,0 (1,2-2,8) 1,3 (0,5-2,1) 0,5 (0-1,0) <0,001 0,0037 0,151 68

69 j. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av metotrexat i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. k. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med Humira/metotrexat i kombinationsbehandling med hjälp av Mann-Whitney U test. l. p-värdet kommer från den parvisa jämförelsen av Humira i monoterapi med metotrexat i monoterapi med hjälp av Mann-Whitney U test. Efter 52 och 104 veckors behandling var procentandelen patienter utan progress (förändring från baslinjen i modifierad Total Sharp Score <0,5) signifikant högre för kombinationsbehandling med Humira/metotrexat (63,8% respektive 61,2%) jämfört med metotrexat i monoterapi (37,4% respektive 33,5%, p<0,001) och Humira i monoterapi (50,7%, <0,002 respektive 44,5%, p<0,001). Livskvalitet och fysisk funktion Hälsorelaterad livskvalitet och fysisk funktion bedömdes med hjälp av invaliditetsindexet Health Assessment Questionnaire (HAQ) i alla de fyra ursprungliga, adekvata och välkontrollerade studierna och användes dessutom som primär effektparameter vid vecka 52 i studie III. Alla de använda doser/doseringsscheman för Humira, som användes i alla fyra studier, ledde till en statistiskt signifikant större förbättring av ingångsvärdena av invaliditetsindexet HAQ efter 6 månader jämfört med placebo och i studie 3 observerades samma efter 52 veckor. Resultat från Short Form Health Survey (SF 36) med alla doser (doseringsscheman) av Humira stödjer dessa observationer med en statistiskt signifikant förbättring av scoren för fysisk förmåga (PCS), och i tillägg en signifikant förbättring av domänerna smärta och vitalitet vid dosen 40 mg varannan vecka. I de tre studierna där detta bedömdes (studie I, III, IV) fann man en statistiskt signifikant sänkning av utmattning mätt med hjälp av FACIT scores (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy). I studie III kvarstod förbättringen i fysisk funktion och livskvalité vid vecka 104 av öppen behandling. I studie V var förbättringen i invaliditetsindex (HAQ) och den fysiska komponenten av SF 36 större (p<0,001) för kombinationsbehandling med Humira/metotrexat jämfört med metotrexat eller Humira i monoterapi vid vecka 52. Detta resultat kvarstod vid vecka 104. Psoriasisartrit Administrering av 40 mg Humira varannan vecka till patienter med måttlig till svår aktiv psoriasisartrit studerades i två placebo-kontrollerade studier, studie VI och VII. I studie VI behandlades 313 vuxna patienter med otillräckligt svar på behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, av vilka cirka 50% stod på metotrexat, under 24 veckor. Studie VII behandlade 100 patienter med otillräckligt svar på behandling med DMARD under 12 veckor. P g a det låga antalet studerade patienter finns det inte tillräckligt med bevis för Humiras effekt på patienter med ankyloserande spondylit-liknande psoriasis artropati (se tabell 7). Svar Tabell 7: ACR-svar i placebo-kontrollerade psoriasisartrit-studier (procentandel patienter) Placebo N=162 Studie VI Humira n=151 Placebo n=49 Studie VII Humira n=51 ACR 20 Vecka 12 14% 58% *** 16% 39% * Vecka 24 15% 57% *** N/A N/A ACR 50 Vecka 12 4% 36% *** 2% 25% *** Vecka 24 6% 39% *** N/A N/A ACR 70 69

70 Vecka 12 1% 20% *** 0% 14% * Vecka 24 1% 23% *** N/A N/A *** p<0,001 för alla jämförelser mellan Humira och placebo * p<0,05 för alla jämförelser mellan Humira och placebo N/A ej tillämpbart ACR-resultaten i studie VI var likvärdiga med och utan samtidig metotrexatbehandling. De Humirabehandlade patienterna hade en signifikant större förbättring i invaliditetsindex HAQ och Short Form Health Survey (SF 36) från baslinjen till vecka 24 jämfört med placebo. Ankyloserande spondylit Humira, 40 mg varannan vecka, prövades på 393 patienter i två randomiserade, 24-veckors dubbelblinda, placebokontrollerade studier på patienter med aktiv ankyloserande spondylit (medelvärdet vid baslinjen för sjukdomens aktivitets-score [Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)] var 6,3 i alla grupper) som hade ett otillräckligt svar på konventionell behandling. Sjuttionio (20,1%) patienter behandlades samtidigt med sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel och 37 (9,4%) patienter med glukokortikoider. Den blindade perioden följdes av en period med öppen behandling, under vilken patienterna fick Humira 40 mg subkutant varannan vecka under ytterligare upp till 28 veckor. Patienter (n=215, 54,7%) som inte uppnådde ASAS 20 vid Vecka 12 eller 16 eller 20 fick early escape adalimumab 40 mg subkutant varannan vecka som öppen behandling, och behandlades fortsättningsvis som non-responders i de dubbelblinda statistiska analyserna. I den större studien (VIII) med 315 patienter, visade resultaten en statistiskt signifikant förbättring av tecken och symtom på ankyloserande spondylit hos patienter behandlade med Humira jämfört med placebo. Ett signifikant svar sågs tidigast vid Vecka 2 och bibehölls under 24 veckor (Tabell 8). Svar Tabell 8 Effektsvar i Placebokontrollerad AS-Studie Studie VIII Minskning av tecken och symtom Placebo N=107 Humira N=208 ASAS a 20 Vecka 2 16% 42%*** Vecka 12 21% 58%*** Vecka 24 19% 51%*** ASAS 50 Vecka 2 3% 16%*** Vecka 12 10% 38%*** Vecka 24 11% 35%*** ASAS 70 Vecka 2 0% 7%** Vecka 12 5% 23%*** Vecka 24 8% 24%*** BASDAI b 50 Vecka 2 4% 20%*** Vecka 12 16% 45%*** Vecka 24 15% 42%*** ***,** Statistiskt signifikant vid p<0.001, <0.01 för alla jämförelser mellan Humira och placebo vid Vecka 2, 12 och 24 a ASsessments in Ankylosing Spondylitis b Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index 70

71 Humira-behandlade patienter hade signifikant större förbättring vid Vecka 12 i både SF36 och Ankylosing Spondylitis Quality of Life Questionnaire (ASQoL), och förbättringen kvarstod till Vecka 24. Liknande trender (alla inte statistiskt signifikanta) sågs i den mindre, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studien (IX) på 82 vuxna patienter med aktiv ankyloserande spondylit. Immunogenicitet Bildning av anti-adalimumab antikroppar är sammankopplad med ökad clearance och minskad effekt av adalimumab. Det finns ingen tydlig korrelation mellan anti-adalimumab antikroppar och biverkningar. Patienter I studie I, II och III testades vid ett flertal tidpunkter för antikroppar mot adalimumab under perioden 6 till 12 månader. I de pivotala studierna identifierades anti-adalimumb antikroppar hos 58/1053 (5,5%) adalimumab behandlade patienter i jämförelse med 2/370 (0.5%) on placebo. Hos patienter som inte samtidigt gavs metotrexat var indicencen 12,4% i jämförelse med 0,6% då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Hos patienter med psoriasisartrit som behandlades med adalimumab identifierades anti-adalimumab antikroppar hos 38/376 patienter (10%). Hos patienter som inte samtidigt tog metotrexat var incidensen 13,5% (24/178 personer) i jämförelse med 7% (14 av 198 personer) då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Hos patienter med ankyloserande spondylit som behandlades med adalimumab identifierades antiadalimumab antikroppar hos 17/204 personer (8,3%). Hos patienter som inte samtidigt fick metotrexat var incidensen 16/185 (8,6%), jämfört med 1/19 (5,3%) då adalimumab användes som tillägg till metotrexat. Eftersom immunogenicitetsanalyser är produktspecifika, är en jämförelse med antikroppsförekomst från andra produkter inte tillämpbar. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Efter subkutan administrering av en singeldos på 40 mg var absorptionen och distributionen av adalimumab långsam och högsta serumkoncentrationen nåddes cirka 5 dagar efter administrering. Den genomsnittliga biotillgängligheten beräknat från tre studier efter administrering av 40 mg adalimumab var 64 %. Efter administrering av intravenösa singeldoser i intervallet 0,25 till 10 mg/kg var koncentrationerna dosberoende. Efter doser på 0,5 mg/kg (40 mg) varierade clearence från 11 till 15 ml/timme, distributionsvolymen (V ss ) varierade mellan 5 och 6 liter och medelvärdet för terminal halveringstid var 2 veckor. Koncentrationen av adalimumab i synovialvätska från ett flertal patienter med reumatoid artrit varierade mellan % av koncentrationen i serum. Efter subkutan administrering av 40 mg Humira varannan vecka var medelvärdet för de lägsta steadystate medelkoncentrationerna ca 5 µg/ml (utan samtidig metotrexat) och 8 till 9 µg/ml (med samtidig metotrexat). Predoskoncentrationen av adalimumab i serum vid steady-state ökade grovt räknat proportionellt med dosen efter subkutan tillförsel av 20, 40 och 80 mg varannan vecka och vid subkutan tillförsel varje vecka. Populationsbaserade farmakokinetiska analyser med data från mer än 1300 patienter visade en tendens till högre synbar clearence med ökande kroppsvikt. Efter justering för viktskillnader, verkade skillnader i kön och ålder ha minimal effekt på adalimumabs clearence. Serumnivåerna av fritt adalimumab (inte bundet till anti-adalimumab antikroppar, AAA) observerades vara lägre hos patienter med mätbara AAA. Humira har ej studerats hos barn eller hos patienter med nedsatt levereller njurfunktion. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter 71

72 Gängse studier avseende toxicitet efter en singeldos och efter upprepad dosering, samt gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa. En embryo-fetal utvecklingstoxicitets-/perinatal utvecklingsstudie har utförts på cynomologusapor med doser på 0, 30 och 100 mg/kg (9-17 apor/grupp) och inga tecken på fosterskador beroende av adalimumab, kunde påvisas. Carcinogenicitetsstudier och standardbedömning av fertilitet och postnatal toxicitet har inte genomförts med adalimimab, på grund av att lämpliga modeller saknas för en antikropp med begränsad korsreaktivitet med gnagar-tnf och bildandet av neutraliserande antikroppar i gnagare. 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Mannitol Citronsyremonohydrat Natriumcitrat Natriumdivätefosfatdihydrat Dinatriumfosfatdihydrat Natriumklorid Polysorbat 80 Natriumhydroxid Vatten för injektionsvätskor 6.2 Inkompatibiliteter Då blandbarhetsstudier saknas, skall detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel. 6.3 Hållbarhet 18 månader 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras i kylskåp (2 o C 8 o C). Förvara den förfyllda pennan i ytterförpackningen. Får ej frysas. 6.5 Förpackningstyp och innehåll Humira 40 mg lösning för injektion i engångsförfylld injektionspenna för patientanvändning. Förpackningar; 1 förfylld injektionspenna med 1 spritsudd i ett blister. 2 förfyllda injektionspennor med 2 spritsuddar i ett blister. 4 förfyllda injektionspennor med 4 spritsuddar i ett blister. 6 förfyllda injektionspennor med 6 spritsuddar i ett blister. 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion Ej använt läkemedel och avfall ska hanteras enligt gällande anvisningar. 7. INNEHAVARE FÖR GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Abbott Laboratories Ltd. Queenborough 72

73 Kent ME11 5EL Storbritannien 8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/007 EU/1/03/256/008 EU/1/03/256/009 EU/1/03/256/ DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 8 September DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 73

74 BILAGA II A. TILLVERKARE AV DET AKTIVA INNEHÅLLSÄMNET OCH INNEHAVARE AV TILLVERKNINGSTILLSTÅND SOM ANSVARAR FÖR FRISLÄPPANDE AV TILLVERKNINGSSATS B. VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING 74

75 A. TILLVERKARE AV DEN (DE) AKTIVA SUBSTANSEN (SUBSTANSERNA) AV BIOLOGISKT URSPRUNG OCH INNEHAVARE AV TILLVERKNINGSTILLSTÅND SOM ANSVARAR FÖR FRISLÄPPANDE AV TILLVERKNINGSSATS Namn och adress till tillverkare av aktiv(a) substans(er) av biologiskt ursprung Abbott Bioresearch Center 100 Research Drive Worcester MA USA och Abbott Biotechnology Ltd. Road No. 2, Km Barceloneta Puerto Rico Namn och adress till tillverkare som ansvarar för frisläppande av tillverkningssats Abbott Biotechnology Deutschland GmBH Max-Planck-Ring 2 D Wiesbaden Tyskland B. VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING VILLKOR ELLER BEGRÄNSNINGAR AVSEENDE FÖRORDNANDE OCH ANVÄNDNING SOM ÅLAGTS INNEHAVAREN AV GODKÄNNANDET FÖR FÖRSÄLJNING Läkemedel som med begränsningar lämnas ut mot recept (Se bilaga I: Produktresumén, avsnitt 4.2). VILLKOR ELLER BEGRÄNSNINGAR AVSEENDE EN SÄKER OCH EFFEKTIV ANVÄNDNING AV LÄKEMEDLET Ej relevant. ÖVRIGA VILLKOR Innehavaren av detta marknadsföringstillstånd skall: 1. Skicka in periodiska säkerhetsuppdateringsrapporter enligt 6-månaderscykeln. 75

76 BILAGA III MÄRKNING OCH BIPACKSEDEL 76

77 A. MÄRKNING 77

78 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En flaska, 0,8 ml innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 1 injektionsflaska innehåller 40 mg adalimumab 1 steril injektionsspruta med fixerad nål 2 spritsuddar 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln före användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 78

79 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara flaskan i ytterförpackningen. Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 79

80 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ TRYCKFÖRPACKNINGAR ELLER STRIPS BRICKTEXT 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning Adalimumab Förvaras i kylskåp 2. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Abbott Laboratories Ltd 3. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 4. BATCHNUMMER LOT: 5. ÖVRIGT 80

81 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ INRE LÄKEMEDELSFÖRPACKNINGEN FLASKETIKETT 1. LÄKEMEDLETS NAMN OCH ADMINISTRERINGSVÄG Humira 40 mg injektion Subkutan användning 2. ADMINISTRERINGSSÄTT 3. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 4. BATCHNUMMER LOT: 5. MÄNGDANGIVELSE UTTRYCKT I VIKT, VOLYM ELLER PER ENHET 40 mg/0,8 ml 5. ÖVRIGT 81

82 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En förfylld spruta, 0,8 ml, innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 1 förfylld spruta innehåller 40 mg adalimumab 1 spritsudd 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln före användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 82

83 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara sprutan i ytterförpackningen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 83

84 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En förfylld spruta, 0,8 ml, innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 2 förfyllda sprutor. Varje spruta innehåller 40 mg adalimumab. 2 spritsuddar 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln före användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 84

85 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara sprutan i ytterförpackningen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 85

86 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En förfylld, 0,8 ml, spruta innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 4 förfyllda sprutor, varje spruta innehåller 40 mg adalimumab. 4 spritsuddar 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln innan användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 86

87 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara sprutan i ytterförpackningen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 87

88 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En förfylld spruta, 0,8 ml, innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 6 förfyllda sprutor, varje spruta innehåller 40 mg adalimumab. 6 spritsuddar 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln innan användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 88

89 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara sprutan i ytterförpackningen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 89

90 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ TRYCKFÖRPACKNINGAR ELLER STRIPS BRICKTEXT 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta Adalimumab Förvaras i kylskåp. 2. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Abbott Laboratories Ltd 3. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 4. BATCHNUMMER LOT: 5. ÖVRIGT 90

91 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ INRE LÄKEMEDELSFÖRPACKNINGEN SPRUTETIKETT 1. LÄKEMEDLETS NAMN OCH ADMINISTRERINGSVÄG Humira 40 mg injektion Subkutan användning 2. ADMINISTRERINGSSÄTT 3. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 4. BATCHNUMMER LOT: 5. MÄNGDANGIVELSE UTTRYCKT I VIKT, VOLYM ELLER PER ENHET 40 mg/0,8 ml 6. ÖVRIGT 91

92 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN ELLER, DÄR SÅDAN SAKNAS, DIREKT PÅ LÄKEMEDELSFÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta med nålskydd Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En förfylld spruta, 0,8 ml, med nålskydd innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 1 förfylld spruta innehåller 40 mg adalimumab 1 spritsudd 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln innan användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 92

93 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara sprutan i ytterkartongen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 93

94 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ TRYCKFÖRPACKNINGAR ELLER STRIPS BRICKTEXT 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta med nålskydd Adalimumab Förvaras i kylskåp 2. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Abbott Laboratories Ltd 3. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 4. BATCHNUMMER LOT: 5. ÖVRIGT 94

95 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ INRE LÄKEMEDELSFÖRPACKNINGEN SPRUTETIKETT 1. LÄKEMEDLETS NAMN OCH ADMINISTRERINGSVÄG Humira 40 mg injektion Subkutan användning 2. ADMINISTRERINGSSÄTT 3. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 4. NUMMER PÅ TILLVERKNINGSSATS LOT: 5. MÄNGDANGIVELSE UTTRYCKT I VIKT, VOLYM ELLER PER ENHET 40 mg/0,8 ml 6. ÖVRIGT 95

96 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En 0,8 ml förfylld injektionspenna, innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 1 förfylld injektionspenna innehåller 40 mg adalimumab 1 spritsudd 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln före användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 96

97 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara den förfyllda injektionspennan i ytterförpackningen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 97

98 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En 0,8 ml förfylld injektionspenna, innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 2 förfyllda injektionspennor, varje injektionspenna innehåller 40 mg adalimumab 2 spritsuddar 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln före användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 98

99 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara de förfyllda injektionspennorna i ytterförpackningen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 99

100 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En 0,8 ml förfylld injektionspenna innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 4 förfyllda injektionspennor, varje injektionspenna innehåller 40 mg adalimumab 4 spritsuddar 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln före användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 100

101 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara den förfyllda injektionspennan i ytterförpackningen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 101

102 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ YTTRE FÖRPACKNINGEN YTTERKARTONG 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna Adalimumab 2. DEKLARATION AV AKTIVT(A) INNEHÅLLSÄMNE(N) En 0,8 ml förfylld injektionspenna innehåller 40 mg adalimumab 3. FÖRTECKNING ÖVER HJÄLPÄMNEN Övriga innehållsämnen: mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Se bipacksedel för mer information. 4. LÄKEMEDELSFORM OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK 6 förfyllda injektionspennor, varje injektionspenna innehåller 40 mg adalimumab 6 spritsuddar 5. ADMINISTRERINGSSÄTT OCH ADMINISTRERINGSVÄG Subkutan användning Läs bipacksedeln före användning. 6. SÄRSKILD VARNING OM ATT LÄKEMEDLET MÅSTE FÖRVARAS OÅTKOMLIGT FÖR BARN Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. 7. ÖVRIGA SÄRSKILDA VARNINGAR I FÖREKOMMANDE FALL, OM DET ÄR NÖDVÄNDIGT 8. UTGÅNGSDATUM EXP {MM/ÅÅÅÅ} 102

103 9. SÄRSKILDA FÖRVARINGSANVISNINGAR Förvaras i kylskåp. Förvara injektionspennan i ytterförpackningen Får ej frysas 10. SÄRSKILDA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER FÖR DESTRUKTION AV EJ ANVÄNT LÄKEMEDEL OCH AVFALL I FÖREKOMMANDE FALL 11. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING (NAMN OCH ADRESS) Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien 12. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING EU/1/03/256/ BATCHNUMMER LOT: 14. ALLMÄN KLASSIFICERING FÖR FÖRSKRIVNING Receptbelagt läkemedel. 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMATION I BLINDSKRIFT Humira 40 mg 103

104 UPPGIFTER SOM SKALL FINNAS PÅ TRYCKFÖRPACKNINGAR ELLER STRIPS BRICKTEXT 1. LÄKEMEDLETS NAMN Humira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna Adalimumab Förvaras i kylskåp 2. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Abbott Laboratories Ltd 3. UTGÅNGSDATUM EXP (MM/ÅÅÅÅ) 4. BATCHNUMMER LOT: 5. ÖVRIGT 104

105 UPPGIFTER SOM MINST SKALL FINNAS PÅ INRE FÖRPACKNINGAR ETIKETT PÅ FÖRFYLLD INJEKTIONSPENNA 1. LÄKEMEDLETS NAMN OCH ADMINISTRERINGVÄG Humira 40 mg injektion Subkutan användning 2. ADMINISTRERINGSSÄTT 3. UTGÅNGSDATUM EXP (MM/ÅÅÅÅ) 4. BATCHNUMMER LOT: 5. MÄNGDANGIVELSE UTTRYCKT I VIKT, VOLYM ELLER PER ENHET 40 mg/0,8 ml 6. ÖVRIGT 105

106 KOM I HÅG KLISTERETIKETTER (inkluderade i förpackningen) Humira För att lättare komma ihåg datumet för nästa dos, markera i almanackan med de medföljande klisteretiketterna. 106

107 PATIENTKORT TEXT (inte inkluderat i paketet eller del av bipacksedeln) Humira Patient Kort Detta kort innehåller viktig säkerhetsinformation som du behöver känna till innan du får Humira och under behandlingen med Humira. Visa detta kort vid varje tillfälle då du besöker läkare. Infektioner Humira ökar risken för att få infektioner. Infektioner kan utvecklas snabbare och bli mer allvarliga. Detta gäller även tuberkulos (TBC). Före behandling med Humira: Du ska inte behandlas med Humira om du har en allvarlig infektion. Du ska undersökas beträffande tuberkulos. Det är mycket viktigt att du berättar för din läkare om du någonsin har haft tuberkulos eller om har varit i nära kontakt med någon som har haft tuberkulos. Vänligen notera datum för senaste undersökningen för tuberkulos: Tuberkulin test: Lungröntgen: Under Humira behandling: Om du utvecklar symtom som tyder på infektioner, såsom feber, ihållande hosta, viktminskning eller sjukdomskänsla, sök läkarhjälp omgående. Hjärtsvikt Före behandling med Humira: Humira ska inte användas om du har måttlig till svår hjärtsvikt. Under Humira behandling: Om du utvecklar symtom på hjärtsvikt (andfåddhet eller svullna fötter) sök genast läkarhjälp. Datum för Humira behandling: 1:a injektionen: Följande injektioner: Läs bipacksedeln för mer information. Var vänlig och se till att du har en lista på alla andra mediciner med dig vid varje besök på vårdinrättning Patientens namn: Läkarens namn: Läkarens telefonnummer: Behåll detta kort 5 månader efter din sista dos Humira, eftersom biverkningar kan uppkomma en lång tid efter din sista dos Humira. 107

108 B. BIPACKSEDEL 108

109 BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Humira 40 mg lösning för injektion i flaskor Adalimumab Läs igenom all information noggrant innan du börjar använda detta läkemedel. Behåll denna bipacksedel. Du behöver kanske läsa den igen. Din läkare kommer även att ge dig ett Patientkort, som innehåller viktig säkerhetsinformation som du måste vara medveten om före Humira ges till dig och under behandling med Humira. Behåll detta Patientkort tillsammans med bipacksedeln. Om du har fler frågor, fråga din läkare eller apotekare. Detta läkemedel har skrivits ut till dig. Ge det inte till någon annan. Även om deras symtom liknar dina, kan läkemedlet vara olämpligt för dem. Om några biverkningar blir värre eller om du märker några biverkningar som inte nämns i denna information, kontakta läkare eller apotek. I denna bipacksedel finner du information om: 1. Vad är Humira och vad används det för? 2. Innan du börjar använda Humira 3. Hur används Humira 4. Eventuella biverkningar 5 Hur Humira ska förvaras 6. Övriga upplysningar 1. VAD ÄR HUMIRA OCH VAD ANVÄNDS DET FÖR? Humira är tänkt som behandling av reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit. Det är ett läkemedel som minskar inflammationsprocessen av dessa sjukdomar. Den aktiva substansen, adalimumab, är en human monoklonal antikropp tillverkad med cellodling. Monoklonala antikroppar är proteiner som känner igen och binder till andra unika proteiner. Adalimumab binder till ett specifikt protein (tumörnekrosfaktor eller TNFα), vilket finns i förhöjda nivåer vid inflammatoriska sjukdomar som reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit. Reumatoid artrit Reumatoid artrit är en inflammatorisk sjukdom i lederna. Om du har måttlig till svår aktiv reumatoid artrit, kommer du i regel först att få annan sjukdomsmodifierande behandling, såsom metotrexat. Om du inte svarar tillräckligt väl på dessa läkemedel, kan läkaren sätta in Humira för att behandla din reumatoid artrit. Humira kan också användas för att behandla svår, aktiv och progressiv reumatoid artit som inte tidigare behandlats med metotrexat. Humira har visats bromsa förstörelsen av brosk och skelett i lederna som sjukdomen orsakar och kan därför öka din förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Humira används en tillsammans med metotrexat. Om din läkare beslutar att metotrexat är olämpligt, kan Humira ges ensamt. Psoriasisartrit Psoriasisartit är en inflammation i lederna som beror på sjukdomen psoriasis. Ankyloserande spondylit 109

110 Ankyloserande spondylit är en inflammatorisk sjukdom i ryggraden. Om du har ankyloserande spondylit så kommer du först att få andra mediciner. Om dessa inte hjälper så kommer du att få Humira för att minska tecken och symtom på din sjukdom. 2. INNAN DU BÖRJAR ANVÄNDA HUMIRA Använd inte Humira: Om du är allergisk (överkänslig) mot adalimumab eller något av de övriga innehållsämnena i Humira. Om du har en allvarlig infektion, inklusive tuberkulos (se Var särskilt försiktig med Humira ). Det är viktigt att du talar om för din läkare om du har symtom på infektioner, t.ex. feber, sår, trötthetskänsla, tandproblem. Om du har måttlig eller svår hjärtsvikt. Det är viktigt att berätta för din läkare om du har eller har haft en allvarlig hjärtåkomma (se Var särskilt försiktig med Humira ) Var särskilt försiktig med Humira: Om du får allergiska reaktioner såsom trånghetskänsla i bröstet, väsande andning, yrsel, svullnad eller klåda, skall du sluta injicera Humira och kontakta din läkare omgående. Sprutans nålskydd innehåller naturligt gummi (latex). Detta kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner hos patienter som är känsliga för latex. Patienter som har en känd överkänslighet för latex skall uppmanas att undvika beröring med det inre skyddet. Om du har någon infektion, inklusive kroniska infektioner eller lokala infektioner (t.ex. bensår) måste du rådgöra med din läkare innan du börjar med Humira. Om du är osäker, kontakta din läkare. Du kanske lättare får infektioner medan du får behandling med Humira inklusive allvarliga infektioner, tuberkulos, opportunistiska infektioner och sepsis som i sällsynta fall kan bli livshotande. Det är viktigt att berätta för din läkare om du får symtom såsom feber, sår, trötthetskänsla eller tandbesvär. Eftersom fall av tuberkulos har rapporterats hos patienter som behandlats med Humira, kommer läkaren att undersöka dig för tecken och symtom på tuberkulos innan behandling med Humira påbörjas. Denna inkluderar en omfattande sjukdomshistoria, lungröntgen och ett tuberkulintest. Uppgifter om dessa undersökningar ska skrivas in på ditt Patientkort. Det är mycket viktigt att du berättar för din läkare om du har eller har haft tuberkulos, eller om du har varit i nära kontakt med någon som har tuberkulos. Om du får symtom på tuberkulos (ihållande hosta, viktminskning, apati, lätt feber), eller om någon annan infektion uppkommer under eller efter behandlingen, måste du genast berätta detta för din läkare. Upplys din läkare om du tidigare har haft problem med återkommande infektioner eller andra åkommor som ökar risken för infektioner. Tala om för din läkare ifall du är bärare av hepatit B virus (HBV), ifall du har en aktiv HBVinfektion eller om du tror att du löper risk att få HBV. Humira, kan orsaka reaktivering av HBV hos personer som bär på detta virus. I vissa sällsynta fall, speciellt ifall du tar mediciner som hämmar immunsystemet, kan reaktivering av HBV vara livshotande. Om du snart skall genomgå en operation eller ett tandingrepp var vänlig och informera din läkare om att du tar Humira. 110

111 Om du har multipel skleros (MS), kommer din läkare att göra en bedömning om du kan få Humira. Vissa vaccinationer skall inte ges under behandlingen med Humira. Kontrollera med din läkare innan du vaccineras. Om du har mild hjärtsvikt och behandlas med Humira, måste dina hjärtproblem övervakas noggrant av din läkare. Det är viktigt att tala om för din läkare om du har eller har haft en allvarlig hjärtåkomma. Om du utvecklar nya symtom eller om dina symtom på hjärtsvikt förvärras (t.ex. andfåddhet eller svullna fötter), måste du kontakta din läkare omedelbart. Hos vissa patienter klarar inte kroppen att tillverka tillräckligt antal blodceller som hjälper din kropp att bekämpa infektioner eller stoppa blödningar. Om du får feber som inte går ner, får blåmärken eller blöder lätt eller ser mycket blek ut bör du omedelbart ringa din läkare. Din läkare kan då besluta att behandlingen ska avbrytas. Mycket sällsynta fall av vissa cancertyper har förekommit hos patienter som behandlas med Humira eller andra TNF-blockerare. Patienter med svårare reumatoid artrit som har haft sjukdomen under längre tid kan ha en förhöjd risk att utveckla cancer som drabbar lymfsystemet, så kallat lymfom. Om du behandlas med Humira så kanske din risk ökar. Även mycket sällsynta fall av icke-melanom hudcancer har förekommit hos patienter som behandlas med Humira. Det har förekommit andra cancerformer än lymfom, hos de patienter med en särskild lungsjukdom kallad kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och som behandlas med andra TNF-blockerare. Om du har KOL, eller är storrökare, ska du diskutera med din läkare huruvida det är lämpligt att behandla dig med TNF-blockerare. Användning av andra läkemedel Humira kan tas tillsammans med metotrexat eller vissa sjukdomsmodifierande anti-reumatiska medel (sulfasalazin, hydroxyklorokin, leflunomid och guldberedningar för injektion), steroider eller smärtstillande läkemedel även inkluderat icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel. Informera din läkare eller apoteket om du tar eller nyligen har tagit andra läkemedel, även receptfria sådana. Du ska inte använda Humira tillsammans med mediciner som innehåller den aktiva substansen anakinra. Om du har frågor, vänligen kontakta din läkare. Användning av Humira med mat och dryck Eftersom Humira ges subkutant borde inte mat och dryck påverka Humira. Graviditet och amning Effekterna av adalimumab på gravida kvinnor är inte kända så läkemedlet bör därför ej användas under graviditet. Du avråds från att bli gravid och du måste använda adekvat preventivmetod när du använder Humira och minst 5 månader efter den sista behandlingen med Humira. Det är inte känt om Humira utsöndras i bröstmjölk. Om du ammar så ska du avbryta amningen under behandling med Humira, och inte amma under minst 5 månader efter den sista behandlingen med Humira. Körförmåga och användning av maskiner 111

112 Humira bör inte påverka din förmåga att köra eller använda maskiner. Viktig information om något(ra) innehållsämne(n) i Humira Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs väsentligen natriumfri. 3. HUR ANVÄNDS HUMIRA Ta alltid Humira exakt som läkaren har sagt. Du ska alltid fråga din läkare eller på apoteket om du inte är säker. Humira injiceras under huden (subkutan användning). Den a doseringen för vuxna med reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit är 40 mg adalimumab givet varannan vecka som en enkel dos. Du ska fortsätta injicera Humira så länge som din läkare ordinerar detta. Vid reumatoid artrit forstätter man att använda metotrexat tillsammans med Humira. Om din läkare beslutar att metotrexat är olämpligt, kan Humira ges ensamt. Om du har reumatoid artrit och inte får metotrexat tillsammans med din Humirabehandling, så kanske din läkare beslutar sig för att ge 40 mg adalimumab varje vecka. Instruktioner för förberedelse och injicering av Humira: Följande instruktioner förklarar hur man injicerar Humira. Läs instruktionerna noggrant och följ dem steg för steg. Du kommer att instrueras av din läkare eller hans/hennes assistent angående tekniken för självinjicering. Försök inte att injicera själv förrän du är säker på att du förstår hur man förbereder och ger injektionen. Efter genomgången träning kan injektionen ges av dig själv eller av en annan person, till exempel en familjemedlem eller vän. Denna injektion får inte blandas i samma spruta eller flaska med något annat läkemedel. 1) Förberedelse Tvätta dina händer grundligt. Lägg fram följande saker på en ren yta o o o En flaska av Humira för injektion En spruta med fixerad nål Två spritsuddar Titta på utgångsdatum på sprutan. Använd inte produkten efter den månad och det år som visas. 112

113 2) Välj och förbered ett injektionsställe Välj ett ställe på ditt lår eller din mage Varje ny injektion skall ges minst 3 cm från det förra injektionsstället. o Injicera inte i ett område där huden är röd, har blåmärke eller är hård. Detta kan betyda att området är infekterat. o Torka av injektionsstället med den medföljande spritsudden, använd en cirklande rörelse. o Rör inte området igen före injektionen. 3) Att injicera Humira Förberedelse av injektion av Humira-dosen Skaka INTE flaskan. Ta bort plastlocket från flaskan med Humira. Ta INTE bort den grå plastproppen eller aluminiumringen runt toppen på flaskan. Använd en ny spritsudd för att rengöra den grå proppen på flaskan. Efter rengöring, rör inte proppen med dina händer. Ta bort skyddet från sprutnålen, försiktigt så att inte nålen vidrörs eller att den kommer åt någon yta. Se till att kolven är helt intryckt i sprutan. Med flaskan upprätt på en platt yta, såsom ett bord, stick in nålen rakt genom mittringen på den grå proppen. Om nålen är rätt införd, kommer du att känna ett lätt motstånd och sedan ett pop när nålen går igenom mitten på proppen. Kolla efter nålspetsen inuti proppfönstret. Om nålen inte är korrekt införd i linje med mitten av proppen, så känner du ett konstant motstånd medan den går igenom proppen och inget pop. Nålen kanske sedan går igenom i en vinkel och böjs, bryts eller förhindrar korrekt avlägsnande av innehållet i flaskan. Om detta händer, använd inte sprutan eller flaskan. Med nålen fortfarande i flaskan, vänd flaskan upp och ner i ögonhöjd. Kontrollera att nålen är under ytan på lösningen. Dra sakta tillbaka kolven för att dra upp lösning i sprutan. Med nålen fortfarande i flaskan, kolla om sprutan innehåller luftbubblor. Knacka försiktigt på sprutan för att få eventuella bubblor att åka upp till toppen på sprutan. Tryck kolven försiktigt för att pressa bubblorna ur sprutan in i flaskan. Om du råkar trycka tillbaka lösning i flaskan, när du gör detta så dra långsamt tillbaks kolven för att dra upp hela flaskans innehåll tillbaka i sprutan. Dra ut hela nålen från flaskan. Åter igen, rör INTE nålen eller låt den komma åt någon yta. Att injicera Humira Ta försiktigt tag i den rengjorda ytan på huden, med ena handen och håll stadigt. Håll sprutan med den andra handen i 45 graders vinkel mot huden, med nålens räfflade sida upp. 113

114 Tryck in nålen hela vägen in i huden med en snabb, kort rörelse. Släpp huden med den första handen. Tryck ner kolven för att injicera lösning det kan ta 2 till 5 sekunder att tömma sprutan. När sprutan är tom, dra bort nålen från huden, var försiktig och håll den i samma vinkel som när den stacks in. Använd din tumme eller en bit gasbinda och tryck på injektionsstället i 10 sekunder. En liten blödning kan uppstå. Gnugga inte på injektionsstället. Använd ett plåster om du vill. 4) Kasta använt material Humira sprutan skall ALDRIG återanvändas. SÄTT aldrig tillbaka skyddet på nålen. Efter injicering med Humira, kasta genast bort den använda sprutan i en speciell behållare enligt instruktionen från din läkare, sköterska eller apotek. Förvara behållaren utom syn- och räckhåll för barn. Om du tar mer Humira än du borde: Om du råkar injicera Humira oftare än din läkare har ordinerat, bör du ringa din läkare och berätta för honom/henne att du har tagit för mycket. Ta alltid med dig den yttre kartongen eller injektionsflaskan, även om den är tom. Om du glömmer bort att ta Humira: Om du glömmer bort att ge dig själv en injektion, skall du ta en dos av Humira så snart du kommer ihåg detta. Ta sedan din nästa dos på den bestämda dagen som du skulle ha gjort, om du inte hade glömt bort en dos. Om du har andra frågor om användningen av denna medicin, fråga din läkare eller apotek. 4. BIVERKNINGAR Liksom alla läkemedel kan Humira ha biverkningar men alla användare behöver inte få dem. De flesta biverkningar är milda till måttliga. Vissa kan emellertid vara allvarliga och kräva behandling. Biverkningar kan uppträda upp till 5 månader efter den sista behandlingen. Tala omedelbart om för din läkare omgående om du märker något av följande: Allvarlig klåda, nässelutslag eller andra tecken på allergisk reaktion Svullet ansikte, svullna händer, fötter Ansträngd andning, svårt att svälja Andnöd vid ansträngning eller då man ligger ner eller om fötterna svullnar Tecken och symtom på blodsjukdomar såsom långvarig feber, blåmärken, blödning, blekhet 114

115 Berätta för din läkare så fort som möjligt om du märker något av det följande: Tecken på infektion såsom feber, illamående, sår, tandproblem, brännande känsla då man kissar Svaghets- eller trötthetskänsla Hosta Stickningar Känselbortfall Dubbelseende Arm eller bensvaghet Symtomen som beskrivs ovan kan vara tecken på biverkningar som beskrivs nedan och som har observerats vid användning av Humira. Mycket ( 1/10 patienter): Övre luftvägsinfektioner (inklusive förkylning, rinnande näsa, bihåleinfektion); Reaktioner vid injektionsstället (inklusive smärta, svullnad, rodnad eller klåda) Vanlig (>1/100 och <1/10 patienter): Nedre luftvägsinfektioner (såsom bronkit, lunginflammation), urinvägsinfektion, förkylningsblåsor, bältros, svampinfektion; Anemi Yrsel, huvudvärk; Högt blodtryck; Hosta, halsont, illamående, diarré, buksmärta, munsår, förhöjda levervärden; Utslag, klåda, håravfall; Trötthet, influensaliknande symtom (>1/1000 och 1/100 patienter): Allvarliga infektioner (såsom sepsis (blodförgiftning), ledinfektion; Hudvårta; Lågt antal vita blodceller; Allergiska reaktioner; Oro, depression, sömnighet och svårighet att sova; Nervrubbningar (såsom multipel skleros and ögonnervsinflammation), smakförändring; Synrubbning, ögoninflammation; Yrsel; Känsla av att hjärtat slår snabbt; Astma, andfåddhet; Magsymtom (såsom kräkning, matsmältningsbesvär, förstoppning), munproblem; Hudproblem (såsom eksem eller infektioner); Besvär från urinvägarna (såsom blod eller äggvita i urinen, ökat behov av att kissa); Ökad mensblödning; Feber, bröstsmärta, svullnad av fötter, viktökning och minskning Andra biverkningar som har observerats hos patienter som använder Humira: Tuberkulos och andra opportunistiska infektioner (infektioner som uppstår då motståndskraften för sjukdomen är sänkt); Lungsjukdom Om några biverkningar blir allvarliga eller om du upplever några biverkningar som inte nämns i denna information, berätta för din läkare eller apotek. 115

116 5. FÖRVARING AV HUMIRA: Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. Använd inte Humira flaskan efter utgångsdatum som står på etikett/blister/kartong efter EXP. Utgångsdatumet är den sista dagen i angiven månad. Förvaras i kylskåp (2 C 8 C). Förvara flaskorna i ytterkartongen. Får inte frysas. 6. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR Humira 40 mg injektionsvätska i flaskor kommer i en steril lösning med 40 mg adalimumab löst i 0,8 mg lösning. Vad Humira innehåller Den aktiva substansen är adalimumab. De andra innehållsämnena är mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Hur Humira flaskan ser ut och förpackningsstorlekar Humira flaskan gjord av glas och innehåller en lösning av adalimumab. Varje förpackning innehåller 1 flaska med en tom steril spruta och 2 spritsuddar. Humira finns även som en förfylld spruta eller som en förfylld injektionspenna. Marknadsföringstillstånd: Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbritannien Tillverkare: Abbott Biotechnology Deutschland GmBH Max-Planck-Ring 2 D Wiesbaden Tyskland Ytterligare upplysningar om detta läkemedel kan erhållas hos den nationella representanten för innehavaren av godkännandet för försäljning. België/Belgique/Belgien Abbott SA Parc Scientifique Rue du Bosquet, 2 B-1348 Ottignies/Louvain-la-Neuve Tél/Tel: Luxembourg/Luxemburg Abbott SA Parc Scientifique Rue du Bosquet, 2 B-1348 Ottignies/Louvain-la-Neuve Belgique/Belgien Tél/Tel:

117 България Т.П. Абот Лабораторис С.А. ул. Оборище 45 София 1504 Teл.: Česká republika Abbott Laboratories s. r. o. Hadovka Office Park Evropská 2590/33d CZ Praha 6 Tel: Danmark Abbott Laboratories A/S Smakkedalen 6 DK-2820 Gentofte Tlf: Deutschland Abbott GmbH & Co. KG Max-Planck-Ring 2 D Wiesbaden Tel: + 49 (0) Eesti Abbott Laboratories Baltics Vienibas 87h LV-1004 Riia Läti Tel: Ελλάδα Abbott Laboratories (ΕΛΛΑΣ)Α.Β.Ε.Ε. Λεωφόρος Βουλιαγµένης 512 GR Άλιµος, Αθήνα Τηλ: España Abbott Laboratories, S.A. Avenida de Burgos, 91 E Madrid Tel: France Abbott France 10, rue d Arcueil BP F Rungis Cedex Tél: + 33 (0) Magyarország Abbott Laboratories (Magyarország) Kft. Teve u. 1/a-c. H-1139 Budapest Tel.: Malta V.J.Salomone Pharma Limited 79, Simpson Street, Marsa HMR 14, Malta. Tel: Nederland Abbott BV Siriusdreef 51 NL-2132 WT Hoofddorp Tel: + 31 (0) Norge Abbott Norge AS PO Box 1, N-1330 Fornebu Martin Linges vei 25 N-1367 Snarøya Tlf: Österreich Abbott Ges.m.b.H. Perfektastrasse 84A A-1230 Wien Tel: Polska Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. ul. Domaniewska 41 PL Warszawa Tel.: Portugal Abbott Laboratórios, Lda. Estrada de Alfragide, nº 67Alfrapark, Edifício D, P Amadora Tel: (0) România Abbott Laboratories S.A. Bucharest Business Park Şos. Bucureşti-Ploieşti 1A Corp B, etaj 3, sector Bucureşti Tel:

118 Ireland Abbott Laboratories, Ireland, Ltd 4051 Kingswood Drive Citywest Business Campus IRL Dublin 24, Tel: (0) Ísland Vistor hf. Hörgatún 2 IS-210 Garðabær Tel: Italia Abbott SpA I Campoverde di Aprilia (Latina) Tel: Κύπρος Lifepharma (Z.A.M.) Ltd Θεοτόκη 4Β 1055 Λευκωσία Τηλ.: Latvija Abbott Laboratories Baltics Vienibas 87h LV-1004 Riga Tel: Slovenija Abbott Laboratories d.o.o. Dunajska 22 SI-1000 Ljubljana Tel: (1) Slovenská republika Abbott Laboratories Slovakia s.r.o. Trnavská cesta 70 SK Bratislava 2 Tel: (0) Suomi/Finland Abbott OY Pihatörmä 1A/Gårdsbrinken 1B FIN Espoo/Esbo Puh/Tel: (0) Sverige Abbott Scandinavia AB Box 509/Gårdsvägen 8 S Solna/S Solna Tel: + 46 (0) United Kingdom Abbott Laboratories Ltd Abbott House Unit 2, Vanwall Road Vanwall Business Park Maidenhead Berkshire SL6 4XE-UK Tel: + 44 (0) Lietuva Abbott Laboratories Baltics Vienibas 87h LV-1004 Rīga Latvia Tel: Denna text senast godkänd MM/ÅÅÅÅ 118

119 BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Humira 40 mg lösning för injektion i förfylld spruta Adalimumab Läs igenom all information noggrant innan du börjar använda detta läkemedel. Behåll denna bipacksedel. Du behöver kanske läsa den igen. Din läkare kommer även att ge dig ett Patientkort, som innehåller viktig säkerhetsinformation som du måste vara medveten om före Humira ges till dig och under behandling med Humira. Behåll detta Patientkort tillsammans med bipacksedeln. Om du har fler frågor, fråga din läkare eller apotekare. Detta läkemedel har skrivits ut till dig.ge den inte till någon annan. Även om deras symtom liknar dina, kan läkemedlet vara olämpligt för dem. Om några biverkningar blir värre eller om du märker några biverkningar som inte nämns i denna information, kontakta läkare eller apotek. I denna bipacksedel finner du information om: 1. Vad är Humira är och vad används det för? 2. Innan du börjar använda Humira 3. Hur används Humira 4. Eventuella biverkningar 5 Hur Humira ska förvaras 6 Övriga upplysningar 1. VAD ÄR HUMIRA OCH VAD ANVÄNDS DET FÖR? Humira är tänkt som behandling av reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit. Det är ett läkemedel som minskar inflammationsprocessen av dessa sjukdomar. Den aktiva substansen, adalimumab, är en human monoklonal antikropp tillverkad med cellodling. Monoklonala antikroppar är proteiner som känner igen och binder till andra unika proteiner. Adalimumab binder till ett specifikt protein (tumörnekrosfaktor eller TNFα), vilket finns i förhöjda nivåer vid inflammatoriska sjukdomar som reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit. Reumatoid artrit Reumatoid artrit är en inflammatorisk sjukdom i lederna. Om du har måttlig till svår aktiv reumatoid artrit, kommer du i regel först att få annan sjukdomsmodifierande behandling, såsom metotrexat. Om du inte svarar tillräckligt väl på dessa läkemedel, kan läkaren sätta in Humira för att behandla din reumatoid artrit. Humira kan också användas för att behandla svår, aktiv och progressiv reumatoid artrit som inte tidigare behandlats med metotrexat. Humira har visats bromsa förstörelsen av brosk och skelett i lederna som sjukdomen orsakar och kan därför öka din förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Humira används en tillsammans med metotrexat. Om din läkare beslutar att metotrexat är olämpligt, kan Humira ges ensamt. Psoriasisartrit Psoriasisartrit är en inflammation i lederna som beror på sjukdomen psoriasis. Ankyloserande spondylit 119

120 Ankyloserande spondylit är en inflammatorisk sjukdom i ryggraden. Om du har ankyloserande spondylit så kommer du först att få andra mediciner. Om dessa inte hjälper så kommer du att få Humira för att minska tecken och symtom på din sjukdom. 2. INNAN DU BÖRJAR ANVÄNDA HUMIRA Använd inte Humira: Om du är allergisk(överkänslig) mot adalimumab eller något av de övriga innehållsämnena i Humira. Om du har en allvarlig infektion, inklusive tuberkulos (se Var särskilt försiktig med Humira ). Det är viktigt att du talar om för din läkare om du har symtom på infektioner, t.ex. feber, sår, trötthetskänsla, tandproblem. Om du har måttlig eller svår hjärtsvikt. Det är viktigt att berätta för din läkare om du har eller har haft en allvarlig hjärtåkomma (se Var särskilt försiktig med Humira ). Var särskilt försiktig med Humira: Om du får allergiska reaktioner såsom trånghetskänsla i bröstet, väsande andning, yrsel, svullnad eller klåda, skall du sluta injicera Humira och kontakta din läkare omgående. Sprutans nålskydd innehåller naturligt gummi (latex). Detta kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner hos patienter som är känsliga för latex. Patienter som har en känd överkänslighet för latex skall uppmanas att undvika beröring med det inre skyddet. Om du har någon infektion, inklusive kroniska infektioner eller lokala infektioner (t.ex. bensår) måste du rådgöra med din läkare innan du börjar med Humira. Om du är osäker, kontakta din läkare. Du kanske lättare får infektioner medan du får behandling med Humira inklusive allvarliga infektioner, tuberkulos, opportunistiska infektioner och sepsis som i sällsynta fall kan bli livshotande. Det är viktigt att berätta för din läkare om du får symtom såsom feber, sår, trötthetskänsla eller tandbesvär. Eftersom fall av tuberkulos har rapporterats hos patienter som behandlats med Humira, kommer läkaren att undersöka dig för tecken och symtom på tuberkulos innan behandling med Humira påbörjas. Denna inkluderar en omfattande sjukdomshistoria, lungröntgen och ett tuberkulintest. Uppgifter om dessa undersökningar ska skrivas in på ditt Patientkort. Det är mycket viktigt att du berättar för din läkare om du har eller har haft tuberkulos, eller om du har varit i nära kontakt med någon som har tuberkulos. Om du får symtom på tuberkulos (ihållande hosta, viktminskning, apati, lätt feber), eller om någon annan infektion uppkommer under eller efter behandlingen, måste du genast berätta detta för din läkare. Upplys din läkare om du tidigare har haft problem med återkommande infektioner eller andra åkommor som ökar risken för infektioner. Tala om för din läkare ifall du är bärare av hepatit B virus (HBV), ifall du har en aktiv HBVinfektion eller om du tror att du löper risk att få HBV. Humira, kan orsaka reaktivering av HBV hos personer som bär på detta virus. I vissa sällsynta fall, speciellt ifall du tar mediciner som hämmar immunsystemet, kan reaktivering av HBV vara livshotande. 120

121 Om du snart skall genomgå en operation eller ett tandingrepp var vänlig och informera din läkare om att du tar Humira. Om du har multipel skleros (MS), kommer din läkare att göra en bedömning om du kan få Humira. Vissa vaccinationer skall inte ges under behandlingen med Humira. Kontrollera med din läkare innan du vaccineras. Om du har mild hjärtsvikt och behandlas med Humira, måste dina hjärtproblem övervakas noggrant av din läkare. Det är viktigt att tala om för din läkare om du har eller har haft en allvarlig hjärtåkomma. Om du utvecklar nya symtom eller om dina symtom på hjärtsvikt förvärras (t.ex. andfåddhet eller svullna fötter), måste du kontakta din läkare omedelbart. Hos vissa patienter klarar inte kroppen att tillverka tillräckligt antal blodceller som hjälper din kropp att bekämpa infektioner eller stoppa blödningar. Om du får feber som inte går ner, får blåmärken eller blöder lätt eller ser mycket blek ut bör du omedelbart ringa din läkare. Din läkare kan då besluta att behandlingen ska avbrytas. Mycket sällsynta fall av vissa cancertyper har förekommit hos patienter som behandlas med Humira eller andra TNF-blockerare. Patienter med svårare reumatoid artrit som har haft sjukdomen under längre tid kan ha en förhöjd risk att utveckla cancer som drabbar lymfsystemet, så kallat lymfom. Om du behandlas med Humira så kanske din risk ökar. Även mycket sällsynta fall av icke-melanom hudcancer har förekommit hos patienter som behandlas med Humira. Det har förekommit andra cancerformer än lymfom, hos de patienter med en särskild lungsjukdom kallad kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och som behandlas med andra TNF-blockerare. Om du har KOL, eller är storrökare, ska du diskutera med din läkare huruvida det är lämpligt att behandla dig med TNF-blockerare. Användning av andra läkemedel Humira kan tas tillsammans med metotrexat eller vissa sjukdomsmodifierande anti-reumatiska medel (sulfasalazin, hydroxyklorokin, leflunomid och guldberedningar för injektion), steroider eller smärtstillande läkemedel även inkluderat icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel. Informera din läkare eller apoteket om du tar eller nyligen har tagit andra läkemedel, även receptfria sådana. Du ska inte använda Humira tillsammans med mediciner som innehåller den aktiva substansen anakinra. Om du har frågor, vänligen kontakta din läkare. Användning av Humira med mat och dryck Eftersom Humira ges subkutant borde inte mat och dryck påverka Humira. Graviditet och amning Effekterna av adalimumab på gravida kvinnor är inte kända så läkemedlet bör därför ej användas under graviditet. Du avråds från att bli gravid och du måste använda adekvat preventivmetod när du använder Humira och minst 5 månader efter den sista behandlingen med Humira. Det är inte känt om Humira utsöndras i bröstmjölk. 121

122 Om du ammar så ska du avbryta amningen under behandling med Humira, och inte amma under minst 5 månader efter den sista behandlingen med Humira. Körförmåga och användning av maskiner Humira bör inte påverka din förmåga att köra eller använda maskiner. Viktig information om något(ra) innehållsämne(n) i Humira Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs väsentligen natriumfri. 3. HUR ANVÄNDS HUMIRA Ta alltid Humira exakt som läkaren har sagt. Du ska alltid fråga din läkare eller på apoteket om du inte är säker. Humira injiceras under huden (subkutan användning). Den a doseringen för vuxna med reumatoid artrit, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit är 40 mg adalimumab givet varannan vecka som en enkel dos. Du ska fortsätta injicera Humira så länge som din läkare ordinerar detta. Vid reumatoid artrit fortsätter man att använda metotrexat tillsammans med Humira. Om din läkare beslutar att metotrexat är olämpligt, kan Humira ges ensamt. Om du har reumatoid artrit och inte får metotrexat tillsammans med din Humirabehandling, så kanske din läkare beslutar sig för att ge 40 mg adalimumab varje vecka. Instruktioner för förberedelse och injicering av Humira: Följande instruktioner förklarar hur man injicerar Humira. Läs instruktionerna noggrant och följ dem steg för steg. Du kommer att instrueras av din läkare eller hans/hennes assistent angående tekniken för självinjicering. Försök inte att injicera själv förrän du är säker på att du förstår hur man förbereder och ger injektionen. Efter genomgången träning kan injektionen ges av dig själv eller av en annan person, till exempel en familjemedlem eller vän. Denna injektion får inte blandas i samma spruta eller flaska med något annat läkemedel. Förberedelse Tvätta dina händer grundligt. Lägg fram följande saker på en ren yta o o En förfylld spruta av Humira för injektion En spritsudd 122

123 Titta på utgångsdatum på sprutan. Använd inte produkten efter den månad och det år som visas. 2) Välj och förbered ett injektionsställe Välj ett ställe på ditt lår eller din mage Varje ny injektion skall ges minst 3 cm från det förra injektionsstället. o Injicera inte i ett område där huden är röd, har blåmärke eller är hård. Detta kan betyda att området är infekterat. o Torka av injektionsstället med den medföljande spritsudden, använd en cirklande rörelse. o Rör inte området igen före injektionen. 3) Att injicera Humira Skaka INTE sprutan. Ta bort skyddet från nålen, försiktigt så att inte nålen vidrörs eller att den kommer åt någon yta. Ta försiktigt tag i den rengjorda ytan på huden, med ena handen och håll stadigt. Håll sprutan med den andra handen i 45 graders vinkel mot huden, med nålens räfflade sida upp. Tryck in nålen hela vägen in i huden med en snabb, kort rörelse. Släpp huden med den första handen. Tryck ner kolven för att injicera lösning det kan ta 2 till 5 sekunder att tömma sprutan. När sprutan är tom, dra bort nålen från huden, var försiktig och håll den i samma vinkel som när den stacks in. Använd din tumme eller en bit gasbinda och tryck på injektionsstället i 10 sekunder. En liten blödning kan uppstå. Gnugga inte på injektionsstället. Använd ett plåster om du vill. 4) Kasta använt material Humira sprutan skall ALDRIG återanvändas. Sätt ALDRIG tillbaka skyddet på nålen. 123

124 Efter injicering med Humira, kasta genast bort den använda sprutan i en speciell behållare enligt instruktionen från din läkare, sköterska eller apotek. Förvara behållaren utom syn- och räckhåll för barn. Om du tar mer Humira än du borde: Om du råkar injicera Humira oftare än din läkare har ordinerat, bör du ringa din läkare och berätta för honom/henne att du har tagit för mycket. Ta alltid med dig den yttre kartongen, även om den är tom. Om du glömmer bort att ta Humira: Om du glömmer bort att ge dig själv en injektion, skall du ta en dos av Humira så snart du kommer ihåg detta. Ta sedan din nästa dos på den bestämda dagen som du skulle ha gjort, om du inte hade glömt bort en dos. 4. BIVERKNINGAR Liksom alla läkemedel kan Humira ha biverkningar men alla användare behöver inte få dem. De flesta biverkningar är milda till måttliga. Vissa kan emellertid vara allvarliga och kräva behandling. Biverkningar kan uppträda upp till 5 månader efter den sista behandlingen. Tala omedelbart om för din läkare omgående om du märker något av följande: Allvarlig klåda, nässelutslag eller andra tecken på allergisk reaktion Svullet ansikte, svullna händer, fötter Ansträngd andning, svårt att svälja Andfåddhet vid ansträngning eller då man ligger ner eller om fötterna svullnar Tecken och symtom på blodsjukdomar såsom långvarig feber, blåmärken, blödning, blekhet Berätta för din läkare så fort som möjligt om du märker något av det följande: Tecken på infektion såsom feber, illamående, sår, tandproblem, brännande känsla då man kissar Svaghets- eller trötthetskänsla Hosta Stickningar Känselbortfall Dubbelseende Arm eller bensvaghet Symtomen som beskrivs ovan kan vara tecken på biverkningar som beskrivs nedan och som har observerats vid använding av Humira. Mycket ( 1/10 patienter): Övre luftvägsinfektioner (inklusive förkylning, rinnande näsa, bihåleinfektion); Reaktioner vid injektionsstället (inklusive smärta, svullnad, rodnad eller klåda) Vanlig (>1/100 och <1/10 patienter): Nedre luftvägsinfektioner (såsom bronkit, lunginflammation), urinvägsinfektion, förkylningsblåsor, bältros, svampinfektion; Anemi Yrsel, huvudvärk; Högt blodtryck; Hosta, halsont, illamående, diarré, buksmärkta, munsår, förhöjda levervärden; Utslag, klåda, håravfall; Trötthet, influensaliknande symtom (>1/1000 och 1/100 patienter): Allvarliga infektioner (såsom sepsis (blodförgiftning), ledinfektion; 124

125 Hudvårta; Lågt antal vita blodceller; Allergiska reaktioner; Oro, depression, sömnighet och svårighet att sova; Nervstörningar (såsom multipel skleros and ögonnervsinflammation), smakförändring; Synrubbning, ögoninflammation; Yrsel; Känsla av att hjärtat slår snabbt; Astma, andfåddhet; Magsymtom (såsom kräkning, matsmältningsbesvär, förstoppning), munproblem; Hudproblem (såsom eksem eller infektioner); Besvär från urinvägarna (såsom blod eller äggvita i urinen, ökat behov av att kissa); Ökad mensblödning; Feber, bröstsmärta, svullnad av fötter, viktökning och minskning. Andra biverkningar som har observerats hos patienter som använder Humira: Tuberkulos och andra opportunistiska infektioner (infektioner som uppstår då motståndskraften för sjukdomen är sänkt); Lungsjukdom Om några biverkningar blir allvarligaeller om du upplever några biverkningar som inte nämns i denna information, berätta för din läkare eller apotek. 5. FÖRVARING AV HUMIRA: Förvaras utom syn- och räckhåll för barn. Förvaras i kylskåp (2 C 8 C). Förvara de förfyllda sprutorna i ytterkartongen. Får inte frysas. Använd inte Humira förfylld spruta efter utgångsdatum som står på etikett/blister/kartong. Utgångsdatument är den sista dagen i angvien månad. 6. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR Humira 40 mg lösning för injektion i förfylld spruta finns som steril lösning av 40 mg adalimumab löst i 0,8 ml lösning. Vad Humira innehåller Den aktiva substansen är adalimumab. De andra innehållsämnena är mannitol, citronsyremonohydrat, natriumcitrat, natriumdivätefosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor. Hur Humira sprutan ser ut och förpackningsstorlekar Humira förfylld spruta är en glasspruta som innehåller en lösning med adalimumab. Varje förpackning innehåller 1, 2, 4 eller 6 förfyllda sprutor för patientanvändning med respektive 1, 2, 4 eller 6 spritsuddar. Alla förpackningar kanske inte marknadsförs. Humira finns även som injektionsflaska eller som en förfylld injektionspenna. 125

126 Marknadsföringstillstånd: Abbott Laboratories Ltd Queenborough Kent ME11 5EL Storbrittanien Tillverkare: Abbott Biotechnology Deutschland GmbH Max-Planck-Ring 2 D Wiesbaden Tyskland Ytterligare upplysningar om detta läkemedel kan erhållas hos den nationella representanten för innehavaren av godkännandet för försäljning. België/Belgique/Belgien Abbott SA Parc Scientifique Rue du Bosquet, 2 B-1348 Ottignies/Louvain-la-Neuve Tél/Tel: България Т.П. Абот Лабораторис С.А. ул. Оборище 45 София 1504 Teл.: Česká republika Abbott Laboratories s. r. o. Hadovka Office Park Evropská 2590/33d CZ Praha 6 Tel: Danmark Abbott Laboratories A/S Smakkedalen 6 DK-2820 Gentofte Tlf: Deutschland Abbott GmbH & Co. KG Max-Planck-Ring 2 D Wiesbaden Tel: + 49 (0) Luxembourg/Luxemburg Abbott SA Parc Scientifique Rue du Bosquet, 2 B-1348 Ottignies/Louvain-la-Neuve Belgique/Belgien Tél/Tel: Magyarország Abbott Laboratories (Magyarország) Kft. Teve u. 1/a-c. H-1139 Budapest Tel.: Malta V.J.Salomone Pharma Limited 79, Simpson Street, Marsa HMR 14, Malta. Tel: Nederland Abbott BV Siriusdreef 51 NL-2132 WT Hoofddorp Tel: + 31 (0) Norge Abbott Norge AS PO Box 1, N-1330 Fornebu Martin Linges vei 25 N-1367 Snarøya Tlf:

127 Eesti Abbott Laboratories Baltics Vienibas 87h LV-1004 Riia Läti Tel: Ελλάδα Abbott Laboratories (ΕΛΛΑΣ)Α.Β.Ε.Ε. Λεωφόρος Βουλιαγµένης 512 GR Άλιµος, Αθήνα Τηλ: España Abbott Laboratories, S.A. Avenida de Burgos, 91 E Madrid Tel: France Abbott France 10, rue d Arcueil BP F Rungis Cedex Tél: + 33 (0) Ireland Abbott Laboratories, Ireland, Ltd 4051 Kingswood Drive Citywest Business Campus IRL Dublin 24, Tel: (0) Ísland Vistor hf. Hörgatún 2 IS-210 Garðabær Tel: Italia Abbott SpA I Campoverde di Aprilia (Latina) Tel: Κύπρος Lifepharma (Z.A.M.) Ltd Θεοτόκη 4Β 1055 Λευκωσία Τηλ.: Österreich Abbott Ges.m.b.H. Perfektastrasse 84A A-1230 Wien Tel: Polska Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. ul. Domaniewska 41 PL Warszawa Tel.: Portugal Abbott Laboratórios, Lda. Estrada de Alfragide, nº 67 Alfrapark, Edifício D, P Amadora Tel: (0) România Abbott Laboratories S.A. Bucharest Business Park Şos. Bucureşti-Ploieşti 1A Corp B, etaj 3, sector Bucureşti Tel: Slovenija Abbott Laboratories d.o.o. Dunajska 22 SI-1000 Ljubljana Tel: (1) Slovenská republika Abbott Laboratories Slovakia s.r.o. Trnavská cesta 70 SK Bratislava 2 Tel: (0) Suomi/Finland Abbott OY Pihatörmä 1A/Gårdsbrinken 1B FIN Espoo/Esbo Puh/Tel: (0) Sverige Abbott Scandinavia AB Box 509/Gårdsvägen 8 S Solna/S Solna Tel: + 46 (0)

128 Latvija Abbott Laboratories Baltics Vienibas 87h LV-1004 Rīga Tel: United Kingdom Abbott Laboratories Ltd Abbott House Unit 2, Vanwall Road Vanwall Business Park Maidenhead Berkshire SL6 4XE-UK Tel: + 44 (0) Lietuva Abbott Laboratories Baltics Vienibas 87h LV-1004 Rīga Latvia Tel: Denna text senast godkänd /MM/ÅÅÅÅ 128

129 BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL AVÄNDAREN Humira 40 mg lösning för injektion i förfylld spruta med nålskydd Läs igenom all information noggrant innan du börjar använda detta läkemedel. Behåll denna bipacksedel. Du behöver kanske läsa den igen. Din läkare kommer även att ge dig ett Patientkort, som innehåller viktig säkerhetsinformation som du måste vara medveten om före Humira ges till dig och under behandling med Humira. Behåll detta Patientkort tillsammans med bipacksedeln. Om du har fler frågor, fråga din läkare eller apotekare. Detta läkemedel har skrivits ut till dig. Ge den inte till någon annan. Även om deras symtom liknar dina, kan läkemedlet vara olämpligt för dem. Om några biverkningar blir värre eller om du märker några biverknignar som inte nämns i denna information, kontakta läkare eller apotek. I denna bipacksedel finner du information om: 1. Vad är Humira och vad används det för? 2. Innan du börjar använda Humira 3. Hur används Humira 4. Eventuella biverkningar 7 Hur Humira ska förvaras 8 Övriga upplysningar 1. VAD ÄR HUMIRA OCH VAD ANVÄNDS DET FÖR? Varje förpackning innehåller 1 förfylld spruta med nålskydd för sjukhusadministrering eller administrering av en vårdgivare, samt 1 spritsudd. Humira är tänkt som behandling av reumatoid artrit och psoriasisartrit. Det är ett läkemedel som minskar inflammationsprocessen av dessa sjukdomar. Den aktiva substansen, adalimumab, är en human monoklonal antikropp tillverkad med cellodling. Monoklonala antikroppar är proteiner som känner igen och binder till andra unika proteiner. Adalimumab binder till ett specifikt protein (tumörnekrosfaktor eller TNFα), vilket finns i förhöjda nivåer vid inflammatoriska sjukdomar som reumatoid artrit och psoriasisartrit. Reumatoid artrit Reumatoid artrit är en inflammatorisk sjukdom i lederna. Om du har måttlig till svårt aktiv reumatoid artrit, kommer du i regel först att få annan sjukdomsmodifierande behandling, såsom metotrexat. Om du inte svarar tillräckligt väl på dessa läkemedel, kan läkaren sätta in Humira för att behandla din reumatoid artrit. Humira kan också användas för att behandla svår, aktiv och progressiv reumatoid artrit som inte tidigare behandlats med metotrexat. Humira har visats bromsa förstörelsen av brosk och skelett i lederna som sjukdomer orsakar och kan därför öka din förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Humira används en tillsammans med metotrexat. Om din läkare beslutar att metotrexat är olämpligt, kan Humira ges ensamt. Psoriasisartrit Psoriasisartrit är en inflammation i lederna som beror på sjukdomen psoriasis. 129

130 Ankyloserande spondylit Ankyloserande spondylit är en inflammatorisk sjukdom i ryggraden. Om du har ankyloserande spondylit så kommer du först att få andra mediciner. Om dessa inte hjälper så kommer du att få Humira för att minska tecken och symtom på din sjukdom. 2. INNAN DU BÖRJAR ANVÄNDA HUMIRA Använd inte Humira: Om du är allergisk (överkänslig) mot adalimumab eller något av de övriga innehållsämnena i Humira. Om du har en allvarlig infektion, inklusive tuberkulos (se Var särskilt försiktig med Humira ). Det är viktigt att du talar om för din läkare om du har symtom på infektioner, t.ex. feber, sår, trötthetskänsla, tandproblem. Om du har måttlig eller svår hjärtsvikt. Det är viktigt att berätta för din läkare om du har eller har haft en allvarlig hjärtåkomma (se Var särskilt försiktig med Humira ). Var särskilt försiktig med Humira: Om du får allergiska reaktioner såsom trånghetskänsla i bröstet, väsande andning, yrsel, svullnad eller klåda, skall du sluta injicera Humira och kontakta din läkare omgående. Sprutans nålskydd innehåller naturligt gummi (latex). Detta kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner hos patienter som är känsliga för latex. Patienter som har en känd överkänslighet för latex skall uppmanas att undvika beröring med det inre skyddet. Om du har någon infektion, inklusive kroniska infektioner eller lokala infektioner (t.ex. bensår) måste du rådgöra med din läkare innan du börjar med Humira. Om du är osäker, kontakta din läkare. Du kanske lättare får infektioner medan du får behandling med Humira inklusive allvarliga infektioner, tuberkulos, opportunistiska infektioner och sepsis som i sällsynta fall kan bli livshotande. Det är viktigt att berätta för din läkare om du får symtom såsom feber, sår, trötthetskänsla eller tandbesvär. Eftersom fall av tuberkulos har rapporterats hos patienter som behandlats med Humira, kommer läkaren att undersöka dig för tecken och symtom på tuberkulos innan behandling med Humira påbörjas. Denna inkluderar en omfattande sjukdomshistoria, lungröntgen och ett tuberkulintest. Uppgifter om dessa undersökningar ska skrivas in på ditt Patientkort. Det är mycket viktigt att du berättar för din läkare om du har eller har haft tuberkulos, eller om du har varit i nära kontakt med någon som har tuberkulos. Om du får symtom på tuberkulos (ihållande hosta, viktminskning, apati, lätt feber), eller om någon annan infektion uppkommer under behandlingen, måste du genast berätta detta för din läkare. Upplys din läkare om du tidigare har haft problem med återkommande infektioner eller andra åkommor som ökar risken för infektioner. Tala om för din läkare ifall du är bärare av hepatit B virus (HBV), ifall du har en aktiv HBVinfektion eller om du tror att du löper risk att få HBV. Humira, kan orsaka reaktivering av HBV hos personer som bär på detta virus. I vissa sällsynta fall, speciellt ifall du tar mediciner som hämmar immunsystemet, kan reaktivering av HBV vara livshotande. 130

131 Om du snart skall genomgå en operation eller ett tandingrepp var vänlig och informera din läkare om att du tar Humira. Om du har multipel skleros (MS), kommer din läkare kommer att göra en bedömning om du kan få Humira. Vissa vaccinationer skall inte ges under behandlingen med Humira. Kontrollera med din läkare innan du vaccineras. Om du har mild hjärtsvikt och behandlas med Humira, måste dina hjärtproblem övervakas noggrant av din läkare. Det är viktigt att tala om för din läkare om du har eller har haft en allvarlig hjärtåkomma. Om du utvecklar nya symtom eller om dina symtom på hjärtsvikt förvärras (t.ex. andfåddhet eller svullna fötter), måste du kontakta din läkare omedelbart. Din läkare kommer att bestämma om du ska behandlas med Humira. Hos vissa patienter klarar inte kroppen att tillverka tillräckligt antal blodceller som hjälper din kropp att bekämpa infektioner eller stoppa blödningar. Om du får feber som inte går ner, får blåmärken eller blöder lätt eller ser mycket blek ut bör du omedelbart ringa din läkare. Din läkare kan då besluta att behandlingen ska avbrytas. Mycket sällsynta fall av vissa cancertyper har förekommit hos patienter som behandlas med Humira eller andra TNF-blockerare. Patienter med svårare reumatoid artrit som har haft sjukdomen under längre tid kan ha en förhöjd risk att utveckla cancer som drabbar lymfsystemet, så kallat lymfom. Om du behandlas med Humira så kanske din risk ökar. Även mycket sällsynta fall av icke-melanom hudcancer har förekommit hos patienter som behandlas med Humira. Det har förekommit andra cancerformer än lymfom, hos de patienter med en särskild lungsjukdom kallad kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och som behandlas med andra TNF-blockerare. Om du har KOL, eller är storrökare, ska du diskutera med din läkare huruvida det är lämpligt att behandla dig med TNF-blockerare. Användning av andra läkemedel Humira kan tas tillsammans med metotrexat eller vissa sjukdomsmodifierande anti-reumatiska medel (sulfasalazin, hydroxyklorokin, leflunomid och guldberedningar för injektion), steroider eller smärtstillande läkemedel även inkluderat icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel. Informera din läkare eller apoteket om du tar eller nyligen har tagit andra läkemedel, även receptfria sådana. Du ska inte använda Humira tillsammans med mediciner som innehåller den aktiva substansen anakinra. Om du har frågor, vänligen kontakta din läkare. Användning av Humira med mat och dryck Eftersom Humira ges subkutant borde inte mat och dryck påverka Humira. Graviditet och amning Effekterna av adalimumab på gravida kvinnor är inte kända så läkemedlet bör därför ej användas under graviditet. Du avråds från att bli gravid och du måste använda adekvat preventivmetod när du använder Humira och minst 5 månader efter den sista behandlingen med Humira. Det är inte känt om Humira utsöndras i bröstmjölk. 131

132 Om du ammar så ska du avbryta amningen under behandling med Humira, och inte amma under minst 5 månader efter den sista behandlingen med Humira. Körförmåga och användning av maskiner Humira bör inte påverka din förmåga att köra eller använda maskiner. Viktig information om något(ra) innehållsämne(n) i Humira Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs väsentligen natriumfri. 3. HUR ANVÄNDS HUMIRA Ta alltid Humira exakt som läkaren har sagt. Du ska alltid fråga din läkare eller på apoteket om du inte är säker. Humira injiceras under huden (subkutan användning). Den a doseringen för vuxna med reumatoid artrit och psoriasisartrit är 40 mg adalimumab givet varannan vecka som en enkel dos. Du ska fortsätta injicera Humira så länge som din läkare ordinerar detta.. Vid reumatoid artrit fortsättar man att använda metotrexat tillsammans med Humira. Om din läkare beslutar att metotrexat är olämpligt, kan Humira ges ensamt. Om du har reumatoid artrit och inte får metotrexat tillsammans med din Humirabehandling, så kanske din läkare beslutar sig för att ge 40 mg adalimumab varje vecka. Instruktioner för förberedelse och injicering av Humira: Följande instruktioner förklarar hur man injicerar Humira. Läs instruktionerna noggrant och följ dem steg för steg. Du kommer att instrueras av din läkare eller hans/hennes assistent angående tekniken för självinjicering. Försök inte att injicera själv förrän du är säker på att du förstår hur man förbereder och ger injektionen. Efter genomgången träning kan injektionen ges av dig själv eller av en annan person, till exempel en familjemedlem eller vän. Denna injektion får inte blandas i samma spruta eller flaska med något annat läkemedel. 1) Förberedelse Tvätta dina händer grundligt. Lägg fram följande saker på en ren yta o o En förfylld spruta av Humira för injektion En spritsudd 132

133 Titta på utgångsdatum på sprutan. Använd inte produkten efter den månad och det år som visas. 2) Välj och förbered ett injektionsställe Välj ett ställe på ditt lår eller din mage Varje ny injektion skall ges minst 3 cm från det förra injektionsstället. o o o Injicera inte i ett område där huden är röd, har blåmärke eller är hård. Detta kan betyda att området är infekterat. Torka av injektionsstället med den medföljande spritsudden, använd en cirklande rörelse. Rör inte området igen före injektionen. 3) Att injicera Humira Skaka INTE sprutan. Ta bort skyddet från nålen, försiktigt så att inte nålen vidrörs eller att den kommer åt någon yta. Ta försiktigt tag i den rengjorda ytan på huden, med ena handen och håll stadigt. Håll sprutan med den andra handen i 45 graders vinkel mot huden, med nålens räfflade sida upp. Tryck in nålen hela vägen in i huden med en snabb, kort rörelse. Släpp huden med den första handen. Tryck ner kolven för att injicera lösning det kan ta 2 till 5 sekunder att tömma sprutan. När sprutan är tom, dra bort nålen från huden, var försiktig och håll den i samma vinkel som när den stacks in. Använd din tumme eller en bit gasbinda och tryck på injektionsstället i 10 sekunder. En liten blödning kan uppstå. Gnugga inte på injektionsstället. Använd ett plåster om du vill. 4) Kasta använt material Humirasprutan skall ALDRIG återanvändas. Sätt ALDRIG tillbaka skyddet på nålen. Efter injicering med Humira, kasta genast bort den använda sprutan i en speciell behållare enligt instruktionen från din läkare, sköterska eller apotek. Förvara behållaren utom syn- och räckhåll för barn. Om du tar mer Humira än du borde: 133