Geriatriskt rådgivningsteam. Charlotte Svensson och Bertil Eriksson

Transkript

1 Geriatriskt rådgivningsteam Charlotte Svensson och Bertil Eriksson

2 Patienten De mest sköra äldre Kriterier Biologisk ålder över ca 75 år Mer än 5 läkemedel 3 eller fler slutenvårds-tillfällen senast året

3 MÅL Den mest sköra äldre patienten som behöver sjukhusvård ska få tillgång till geriatrisk kompetens inom ett dygn.

4 MÅL Den mest sköra äldre patienten som kommer till akuten och som inte behöver sjukhusvård ska på ett tryggt och säkert sätt få sin vård i hemmet.

5 MÅL Den mest sköra äldre patienten får sin vård i hemmet genom att primärvården har tillgång till rådgivande geriatrisk kompetens.

6 Teamet Sjuksköterska Läkare Apotekare Arbetsterapeut Medicinsk sekreterare Måndag fredag Kl

7 Resultat ALLA geriatriska patienter som kommer till akutvårdsavdelning får en bedömning av vårt geriatriska rådgivningsteam.

8 Resultat 15 procent FLER geriatriska patienter återvänder hem från akutkliniken istället för att läggas in på vårdavdelning.

9 Resultat Rådgivning till Primärvård Kommun Akutmottagning Kalmar LSK Oskarshamn

10 Resultat Alla patienter som kommer till geriatrisk vårdavdelning har en plan för sin behandling inom ett dygn.

11 Medelvårdtid mediantid på geriatrisk vårdavdelning ,2 Resultat vårdtid 11,7 11, ,5 9, jan -juni 2014 jan-juni 2015 jan-juni 2016 jan-juni 2017 jan-juni 2018 Medelvårdtid Medianvårdtid

12 Samarbete över gränserna Länssjukhuset i Kalmar Primärvården Kalmar kommun Borgholms kommun Nationellt kompetenscenter anhöriga, NKA

13

14 Samordnad utveckling för god och nära vård S2017:01 Kommittédirektiv 2017:24 Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården Socialdepartementet 1

15 Uppdrag samordnad omstrukturering (1) En särskild utredare ska utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredaren ska bl. a. fördjupa analyserna av förslag i betänkandet Effektiv vård redovisa förslagens konsekvenser samt i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Socialdepartementet 2

16 Uppdrag samordnad omstrukturering (2) Tilläggsdirektiv den 21 september 2017 Utredaren ska utöver vad som framgår av redan beslutade kommittédirektiv, analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få, och utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut Socialdepartementet 3

17 Uppdrag samordnad omstrukturering (3) Tilläggsdirektiv den 23 augusti 2018 Utredaren ska utöver vad som framgår av redan beslutade kommittédirektiv, -undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras -se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patientkontakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samtliga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman -klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, så kallad SIP -utreda och förslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning resp lagen om ersättning för fysioterapi, ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalssystem samt i övrig öppenvård, i samklang med de övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården -lämna nödvändiga författningsförslag Socialdepartementet 4

18 Bakgrund behov av förändring Goda resultat gällande medicinsk kvalitet Sämre gällande kontinuitet, tillgänglighet, delaktighet Möta demografisk utveckling samt förväntningar och behov idag Bibehålla och öka kvaliteten Kontroll på vårdens kostnader Svensk sjukvård historiskt fokuserad på akutsjukhus En stärkt primärvård bidrar till en jämlik hälsa Socialdepartementet 5

19 WHO Universal Health Coverage Alla människor har tillgång till de hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, behandlande och rehabiliterande hälsotjänster de behöver, och att dessa tjänster är av en tillräcklig kvalitet för att vara effektiva. ett skifte från dagen hälsosystem, uppbyggda kring sjukdomar och institutioner till ett system som är designat för människor. en integrerad och personcentrerad ansats när hälsosystem utvecklas en sådan ansats avgörande för att säkerställa att även marginaliserade och sårbara grupper nås ingen lämnas utanför. Socialdepartementet 6

20 Strukturerad dialog Referensgrupper med företrädare för politiska partier, professioner, patienter/brukare, huvudmän (landsting och kommun) Expertgrupp Samverkan med många! Socialdepartementet 7

21 Utredningens tidsramar Regeringsbeslut 2 mars 2017 Första delbetänkande 7 juni 2017 Tilläggsdirektiv 21 september 2017 Andra delbetänkande 1 juni 2018 Tilläggsdirektiv 23 augusti 2018 Slutbetänkande 31 mars 2020 Socialdepartementet 8

22 Ett nationellt utformat pv-uppdrag - reglering Hälso- och sjukvårdslagen Hälso- och sjukvårdsförordningen Framgångsfaktorer Socialdepartementet 9

23 Förslag gällande innehåll i reglering på förordningsnivå Att de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som ingår i grunduppdraget tillhandahålls Att hantera brådskande hälso- och sjukvård inom uppdraget Information, rådgivning och stöd Bedriver forskning Samordnande roll Förebyggande insatser Rehabiliterande åtgärder Har en mycket god tillgänglighet Uppföljning rapportering till nationella väntetidsdatabasen samt möjlighet till reglering i föreskrift Fast läkarkontakt specialist i allmänmedicin, barn- och ungdomsmedicin, geriatrik, ST allmänmedicin (under handledning) Patientansvar för fast läkarkontakt ( Socialstyrelsen får meddela de bestämmelser om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård ) Socialdepartementet 10

24 Socialdepartementet 11

25 Socialdepartementet 12

26 Kontinuitet i primärvården Möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt tydliggörs i patientlagen fast vårdkontakt vs fast läkarkontakt i primärvården inget motsatsförhållande! för att säkra tillgången föreslås en statlig övergångsfinansiering för att utbilda 1250 specialistläkare i allmänmedicin resonemang om kompetensförsörjningsbehov gällande samtliga professioner i primärvården belyses ytterligare i slutbetänkandet behov av översyn av möjligheten att begränsa listning på utförare belyses behov av översyn över årligt antal byten av utförare belyses ( omlistning ) Socialdepartementet 13

27 Interprofessionella arbetssätt Betonas Utvecklingsmöjlighet Goda exempel Bilaga en kunskapsöversikt Socialdepartementet 14

28 Exempel på innehåll i slutbetänkandet Öppen och sluten vård ändamålsenliga definitioner? Samverkan mellan huvudmän Nationella taxan Specifika områden; prevention, rehab, habilitering, Mer om FoUU och innovation Bemanning, kompetensförsörjning, arbetsmiljö Socialdepartementet 15

29 Följ utredningen/kontakta oss via: Utredningens hemsida: Epost: Socialdepartementet 16

30 Smärtprocessen Kalmar Irene Sjöberg

31 Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa Flytta kunskap inom smärtområdet närmare patienten och göra evidensbaserad smärtbehandling/rehabilitering mer tillgänglig Uppdraget Landstinget i Kalmar län Ltkalmar.se

32 Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa Kompetens Struktur Organiserat samarbete Samverkansgrupp för kunskapsstyrning Landstinget i Kalmar län Ltkalmar.se

33 ACT (Acceptans and Committment Therapy/Training) Föreläsning Vår framgång halvdagar, Beteendemedicinskt räknas förhållningssätt i i mötet liv med och våra smärtpatienter jämlik och hur hälsa vi kan bidra till att patienten tar eget ansvar i att öka sin funktion och aktivitet. Fördjupad utbildning av team 2+1 dag Handledning för distriktsläkare och ST-läkare i allmänmedicin Resurstillfällen/handledning för sjuksköterskor, rehabiliteringskoordinatorer, sjukgymnaster/fysioterapeuter, arbetsterapeuter, psykologer/beteendevetare. Smärtfysiologi Föreläsning förklaringsmodell Undersökningsteknik/status Kunskap

34 Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa Beteendemedicinskt förhållningssätt i mötet med våra smärtpatienter för att bidra till: - ökad funktion istället för att befästa passivitet i väntan på symptomfrihet - att patienten tar eget ansvar i att öka sin funktion och aktivitet Förhållningssätt Landstinget i Kalmar län Ltkalmar.se

35 Patient Arbetssätt Risk långvarig smärta Långvarig smärta Remiss smärtenhet Remiss Psykiatri Specialistkonsultation lokalt Digitalisering Internetbaserad behandling Rehabiliteringskoordinator Medicinsk bedömning Team bedömning Åtgärd Uppföljning/ Avstämning Resultat Läkare: Medicinsk bedömning Anamnes (tidigare op/trauma) röda flaggor Smärtteckn VAS Helkroppsundersökn. Biopsykosocial kartläggning gula flaggor Psykiatrisk screening (suiciudal) Fysioter/sjg: Funktionsbedömning Arbetsterapeut: Aktivitetsbedömning Psykolog/beteendevetare: Psykologisk bedömning och behandling, social kartläggning Rehabkoordinator: Sammanhållande och kontakt AG INDIVIDUELL REHABPLAN RIKTNING/MÅL Delaktig patient i team-strategi Stay-active Kontakt AG/AF/FK Pedagogisk intervention Struktur i vardagen Fysisk aktivitet ACT Mindfulness, BK, M-Yoga Medikamentell behandling Individuell specifik behandling/åtgärd Avstämning i team Läkaren viktig! Delaktig patient i fortsatt åtgärd/strategi Kontakt AG, AF/FK UT egenansvar uppföljning v b

36 Andel sjukfall längre än 90 dagar (PV)

37 Andel sjukfall längre än 90 dagar (Slottsgatans hälsocentral)

38 Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa Distriktsläkare Inger Landgren Film Landstinget i Kalmar län Ltkalmar.se

39 Sjukgymnast/ Fysioterapeut Arbetsterapeut Psykiater Psykolog/ Beteendevetare Algolog BASTEAM - vård utanför sjukhuset SMÄRTENHET - vård på sjukhuset

40

41

42 Oskar En gemensam arena med nya arbetssätt

43 Slutenvård Samrehab Högsby Öppenvård OSKAR OSKAR Kommun

44 Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Innehåll:. 2 kap. Inskrivningsmeddelande och planering 3 kap. Åtgärder vid utskrivning 4 kap. Samverkan mellan landsting och kommun Samordnad individuell planering 1 Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Källa:

45 Länsgemensam överenskommelse mellan kommuner och landsting

46 Helhetsbild

47 Var är vi idag? Forskning Multiprofessionella SIP-team Multiprofessionella diskussionsteam Multiprofessionellt Check-out team Arbetsgrupp IT har tillsatts för framtagning och analys av statistik och rapporter Vad händer framåt Hembesöksteam - under uppbyggnad Digitala lösningar arbetsgrupp tillsatt Instruktionsfilmer, patientbroschyr mm. - utvecklas redan

48 Tillbakablick Gemensam plattform & arena Under hösten 2017 effektiv vårdplanering (SIP) av 100 patienter för framtagande av nya rutiner Kommun Länsgemensam överenskommelse, praktiska anvisningar Lokala instruktioner och rutiner för OSKAR. SIP av 700 patienter sedan dess Forskargrupp KI & Linnéuniversitetet Kontinuitet i vården för personer med komplexa behov Öppenvård Slutenvård Samverkan Psykiatri

49 OSKAR Ett nytt arbetssätt Samverkan i realtid Hängrännor istället för stuprör Patientens behov styr - inte de olika organisationernas struktur

50 Grundprinciper Oskars struktur och arbetssätt följer klassiska lean principer och utvecklingsstrategin inom Toyota, Japan Genchi genbutsu Gå och titta! Gemba Arbetsplats Gemba rundgång Iaktta den aktuella processen, förstå den, ställ frågor och lär dig något av det Kanban Kartläggning och visualisering av flöden och processer Genombrottsmetoden, PGSA/PDSA Focuserat på process, inte system. Muda Slöserier

51 Resultat En generisk process som, i stort sätt, kan användas i vården i hela Sverige.

52 Resursorienterad systemcentrerad Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Biståndshandläggare Kommunsjuksköterska Sjuksköterska Sjuksköterska Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Sjukhus Kommun Sjukhus Kommun Primärvård Psykiatrin Sjukhus Kommun 45 min 60 min 60 min 15 min 30 min 15 min 15 min Patient inlinkad kl Gemensamt beslut kl Bedömning SIP/hemgång Minst 4 timmar Illustration byggnader: Niklas Modig Detta är lean

53 Källa: Magnus Lord

54 Processorienterad personcentrerad Kommun Sjukhus Primärvård Psykiatrin 5 min/patient Patient inlinkad kl Bedömning Gemensamt beslut kl SIP/hemgång Illustration byggnader: Niklas Modig Detta är lean

55 Teoretisk processtid 1 Patient = 5 minuter 500 patienter = 2 dagar 1 patient = 240 minuter (4 timmar) 500 patienter = 3 månader