Dokumenthanteringsplan för utförare av hälso- och sjukvård

Transkript

1 DOKUMENTHANTERINGSPLAN KS , 84 Dokumenthanteringsplan för utförare av hälso- och sjukvård INLEDNING OMFATTNING OCH SYFTE En dokumenthanteringsplan ger myndigheten nödvändig kontroll och överblick över sina allmänna handlingar, den underlättar arkivfunktionens arbete och förbättrar allmänhetens möjligheter att söka och ta del av information. I planen finns en översikt över myndighetens handlingar, hur de förvaras och om och när de får gallras samt när de ska överlämnas till arkivmyndigheten. Syftet med dokumenthanteringsplanen är att vara: o o o o hjälpmedel vid gallring/rensning hjälpmedel för kontoret (bland annat med återsökning) styrmedel för kontoret och arkivet kontrollmedel för kommunarkivet (vid leverans och arkivering) INNEHÅLL OCH UPPLÄGG Dokumenthanteringsplanen innehåller handlingar som ska bevaras och gallringsbara handlingar. Planen anger handlingstypens format och förvaringsplats samt när den ska levereras till kommunarkivet. Planen lämnar också upplysningar om eventuella anmärkningar. Dokumenthanteringsplanen är indelad i olika verksamhetsområden. GALLRING Bevaras innebär att handlingen ska sparas för all framtid och således inte får förstöras, vare sig medvetet eller genom försummelse, Gallring innebär däremot att handlingen får förstöras efter en fastställd tid, så kallad gallringsfrist. Kils kommun Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro Box 88 Kommunhuset Fax Plusgiro Kil Östra Torggatan 2D E-post kommun@kil.se Org.nr Sida 1 av 12

2 Grundförutsättningen är att allmänna handlingar ska bevaras, gallring får endast göras efter särskilda beslut i ansvarig nämnd eller motsvarande. Dokumenthanteringsplanen innehåller sådana beslut om gallring, genom att fastställda gallringsfrister för de handlingar som får förstöras. Gallringsfristen räknas normalt sett i hela kalenderår med start från 31 december det år handlingen inkom eller upprättades. ARKIVERING I KOMMUNARKIVET Handlingar som ska bevaras ska överlämnas till kommunarkivet så snart de inte behövs, men senast 10 år efter upprättandet. Handlingar som överlämnas till kommunarkivet ska vara rensade och beslutad gallring genomförd. Handlingar som ska bevaras ska finnas i pappersform. UPPDATERING AV PLANEN Planen måste hållas aktuell för att vara meningsfull. Arkivredogöraren är den som i första hand tar initiativ till när åtgärder ska vidtas för att göra planen aktuell. En väl fungerande dokumenthanteringsplan ska helst uppdateras varje år. Så snart en ny arbetsrutin eller ett nytt system införs ska planen uppdateras. Handlingstyper som inte längre är aktuella tas bort och nya tillkommer. Förslag till förändringar i dokumenthanteringsplanen ska göras i samarbete med arkivansvarig på kommunen. Årlig revidering är ett krav samt vid behov däremellan. FÖRFATTNINGAR OCH REGLEMENTEN Dokumenthantering, arkivvård och allmänhetens rätt att ta del av kommunens handlingar styrs av: o Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) o Arkivlagen (1990:782) o Kils kommuns arkivreglemente, antaget av kommunfullmäktige den 26 mars 2015, 56 Sida 2 av 12

3 DOKUMENTHANTERINGSPLAN MYNDIGHET: Kommunstyrelsen VERKSAMHET: Utförare av hälso- och sjukvård GILTIGHETSTID: Dokumenthanteringsplanen gäller från och med DOKUMENTHANTERINGSPLAN ADMINISTRATION HANDLINGSTYP FORMAT FÖRVARINGSPLATS BEVARAS/ GALLRAS Beslut om delegering av medicinska arbetsuppgifter ANMÄRKNINGAR Papper Närarkiv 10 år Avser även beslut om ändring av delegering Nej Återkallande av delegering Papper Närarkiv 10 år Nej HSA-katalogen Digitalt/Papper Bevaras Avser lokala kataloguppgifter länkade till det nationella Hälso- och sjukvårdens samlade adressregister (HSA-katalogen) med gemensam sökbild. Bevaras i versioner genom uttag av data 1 gång per år. Ev. ändringar och rättelser av får genomföras om ändringarna bevaras i systemets historik. Riktlinjer för hälso- och sjukvård Papper Närarkiv Bevaras Avser riktlinjer utfärdade av den egna huvudmannen eller vårdgivaren TILL KOMMUN- ARKIVET Signaturförtydligandelistor (handstilsprov) Papper Närarkiv Bevaras Avser listor med signatur och namnförtydliganden som identifierar personal som dokumenterar och signerar i patientjournal Sida 3 av 12

4 HJÄLPMEDEL HANDLINGSTYP FORMAT FÖRVARINGSPLATS BEVARAS/ GALLRAS ANMÄRKNINGAR TILL KOMMUN- ARKIVET Bostadsanpassningsbidrag, handlingar rörande Papper Bevaras Avser kopia av intyg eller andra handlingar som kompletterar ansökan (själva ansökan hanteras av den enhet som fattar beslut i frågan). Se dokumenthanteringsplan för myndighetsnämnden. Dokumentation i samband med utprovning och rådgivning rörande hjälpmedel Dokumenterade kvalitetskontroller av produkter Digitalt Procapita Se anmärkning Om insatsen bedöms vara en hälso- och sjukvårdsinsats ska den dokumenteras i patientjournal, se avsnitt patientjournal. Övriga uppgifter om utprovning och rådgivning gallras vid inaktualitet Papper Se anmärkning Avser kontroll utförd av särskild maskintekniskt personal eller av persona som arbetar där produkten är placerad. Gallras 3 år efter att produkten sålts eller på annat sätt tagits ut bruk. Nej Funktionsbedömningar Digitalt Procapita Bevaras Kan ingå i utredning och rehabiliteringsplan Lån av hjälpmedel, handlingar rörande Papper 3 år Avser t ex låneförbindelser och kvitteringar vid återlämnande av lånade hjälpmedel. Gallras 3 år efter återlämnandet. Nej Ordination av hjälpmedel Digitalt Procapita Bevaras Se avsnitt Patientjournaler Planerade fortsatta insatser, dokumentation Digitalt Procapita Bevaras Kan ingå i utredning och rehabiliteringsplan. Sida 4 av 12

5 LÄKEMEDELSHANTERING HANDLINGSTYP FORMAT FÖRVARINGSPLATS BEVARAS/ GALLRAS ANMÄRKNINGAR TILL KOMMUN- ARKIVET Förbrukningsjournal, narkotika 10 år Avser journal för förrådsadministration av narkotika. Gallras 10 år efter inaktualitet. (Journal för enskild patients förbrukning se avsnitt Patientjournal) Nej Förteckning över utlämnade nycklar eller kort till läkemedelsförråd Instruktioner för läkemedelshantering 3 år Gallras 3 år efter återlämnandet Nej Bevaras Kvalitetsgranskningar, protokoll och utvärderingar från fortlöpande uppföljning av verksamheten Signeringslistor över administrerade läkemedel Bevaras 10 år Protokoll och utvärdering sparas. Underlag gallras efter 3 år, dock först efter att nästföljande granskning genomförts PATIENTJOURNALER HANDLINGSTYP FORMAT FÖRVARINGSPLATS BEVARAS/ GALLRAS Patient-, Hälso- och sjukvårdsjournaler Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag ADL-bedömning, dokumentation Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag ADL-träning, dokumentation Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag Analyser/bedömningar. Generellt Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag ANMÄRKNINGAR MAS skriver ut journaler som ska bevaras från Procapita. TILL KOMMUN- ARKIVET Sida 5 av 12

6 Anamnes Papper Närarkiv 10 år med undantag Avser patientens sjukdomshistoria. Anmälan, rapportering etc. till andra myndigheter Ansvarsövertagande vid läkemedelshantering, dokumentation Arbetsterapeutens anteckningar i patientjournal Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag Avser t ex anmälan till socialtjänsten. Avser arbetsterapeutens anteckningar grundade på arbetsterapi- och förskrivningsprocessen (inkl. bedömning och utprovning av medicintekniska produkter). och bevaras där. Beslut om vårdbegäran Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag Antecknas i patientjournal Bilder av patientspecifika skador, åtgärder etc. Brev eller meddelande till, från eller avseende patient Papper Närarkiv Se anmärkning Bilder av betydelse för patientens vård och behandling, eller som används för information och dialog med patient ingår i patientjournal och förvaras där. Övriga bilder (t ex som med patientens medgivande tas för undervisningssyfte) gallras vid inaktualitet. Papper Närarkiv Se anmärkning Brev eller meddelande av betydelse för vård och behandling bevaras i patientjournal. Brev som inte behövs för en god och säker vård av patienten diarieförs eller registreras på annat sätt. Brev eller meddelande av tillfällig eller ringa betydelse gallras vid inaktualitet Checklistor av betydelse för behandling, bedömning, beslut och diagnos Dokumentation i samband med utprovning och rådgivning rörande hjälpmedel Papper Närarkiv 10 år med undantag Digitalt Procapita 10 år med undantag Avser insats som bedöms vara en hälso- och sjukvårdsinsats. Ingår i patientjournal Dosrecept, individuellt Papper Närarkiv 10 år med undantag Egenvårdsbedömning Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag Epikris och slutanteckningar Papper Närarkiv 10 år med undantag Epikris, omvårdnads- Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag Dosrecept i patientjournal bevaras. Kopia som förvaras hos patient gallras vid inaktualitet. Utlåtande som beskriver ett sjukdomsfall med avseende på uppkomst, utveckling, förlopp och behandling. Sida 6 av 12

7 Fotvård, notering av beslut och ansökan (remiss) Papper Närarkiv 10 år med undantag Frågeformulär, självskattningsinstrument etc. Papper Närarkiv Se anmärkning Observera den särskilda sekretessen för uppgifter i psykologiska prov i 17 kap. 4 OSL. (Går även under benämningen instrumentsekretess) Självskattningsinstrument etc. av betydelse för undersökning, bedömning, beslut, diagnos eller uppföljning bevaras. Självskattningsinstrument etc. av tillfällig eller ringa betydelse gallras vid inaktualitet. Förbrukningsjournal över narkotika, individuell Papper Närarkiv 10 år med undantag Hembesök, dokumentation Digitalt Procapita 10 år med undantag Hjälpmedelsordinationer Digitalt/Papper Närarkiv/Procapita 10 år med undantag Infusionslistor Papper Närarkiv 10 år med undantag Injektionslistor Papper Närarkiv 10 år med undantag Individuella vårdplaner (IVP) Digitalt Procapita 10 år med undantag Intyg Papper Närarkiv 10 år med undantag Originalet skickas till hjälpmedelscentral eller mots.. Den som utfärdar intyget ska anteckna detta i journalen och även spara en kopia av intyget. Journalkopior som beställts från annan vårdgivare Listor över administrerade (intagna) läkemedel för enskild patient Digitalt/Papper Procapita/Närarkiv 10 år med undantag Papper Närarkiv 10 år med undantag Förs till den egna patientjournalen. Listor över intag av mat, vätska etc., generellt Papper Närarkiv 10 år Dessa handlingar kan aktualiseras i ett anmälnings- eller försäkringsärende och bör betraktas som journalhandling och bör därför bevaras i 10 år. Nej Listor över utförsel av uppmätt urin, avföring, kräkning etc., generellt Papper Närarkiv 10 år Journalhandling Nej Listor över kontroll och mätning av patientens vakenhet, puls, blodtryck, temperatur etc., generellt Digitalt Procapita 10 år med undantag Sida 7 av 12

8 Läkemedelsbiverkningar, uppgift om Digitalt Procapita 10 år med undantag Läkemedelslistor, individuella Papper Närarkiv 10 år med undantag Kopia som förvaras hos patient gallras vid inaktualitet. Miktionslistor Papper Närarkiv 10 år Se listor över uppmätt urin, avföring etc. Nej Omvårdnadsjournal Digitalt Procapita 10 år med undantag Omvårdnadsstatus Digitalt Procapita 10 år med undantag Ordinationer, generellt Digitalt Procapita 10 år med undantag Ordinationer av hjälpmedel Digitalt Procapita 10 år med undantag Rapportblad Papper Närarkiv 10 år med undantag Rehabiliteringsplan Digitalt Procapita 10 år med undantag Avser ordinationslistor, ordinationskort, noteringar om telefonrecept etc. Remisser, information till patienten ang. remiss (generellt) Digitalt/Papper Procapita/Närarkiv 10 år med undantag Uppgift om att muntlig information lämnats dokumenteras i patientjournal. Remisser, inkomna svar/utlåtanden (generellt) Digitalt/Papper Procapita/Närarkiv 10 år med undantag Inkommet svar ska bevaras i sin helhet, oavsett om uppgifterna skrivits av eller förts över till journaltexten. Svar på papper bevaras på papper eller som inskannad fullständig och likalydande kopia skapad med betryggande metoder och rutiner (pappersoriginalet kan då gallras vid inaktualitet) Elektroniskt överförda svar integreras och bevaras i elektronisk form, alternativ som utskrift på papper. Rättad uppgift i journal Digitalt Procapita 10 år med undantag Ev. rättelse ska göras på sådant sätt att ursprungstexten fortfarande är läsbar. Vid digital journalföring ska ändringarna bevaras i systemets historik Samtal med patient, dokumentation Digitalt Procapita Se anmärkning Avser även samtal före och efter vårdtillfället. Antecknade samtal med patient av betydelse för vård och behandling bevaras i patientjournal, övriga gallras vid inaktualitet. Samtycke till utlämnande eller delning av uppgifter i journal Digitalt Procapita 70 år Avser skriftliga samtycken eller noteringar i journal i förekommande fall Nej Sida 8 av 12

9 Standardiserad vårdplan Digitalt Bevaras Vårdplan upprättas för patienter med samma medicinska diagnos eller likartade problem, som underlag för olika undersökningar och behandlingar. Planen ska innehålla en sammanställning av vetenskapliga fakta och beprövad erfarenhet för aktuell diagnos etc. 1 arkivex, av varje standardiserad vårdplan bevaras. Signeringslistor vid läkemedelsadministration (att ge läkemedel) till enskild patient Papper Närarkiv 10 år Nej Sårvårdsjournal Digitalt/Papper Procapita/Närarkiv 10 år med undantag Underlag för förskrivning (generellt) Digitalt Procapita 10 år med undantag Avser underlag för t ex förskrivning av hjälpmedel. PATIENTSÄKERHET HANDLINGSTYP FORMAT FÖRVARINGSPLATS BEVARAS/ GALLRAS ANMÄRKNINGAR Anmälningar enligt lex Maria Papper Bevaras Avser anmälningar och övrig utredningsdokumentation TILL KOMMUN- ARKIVET Avvikelserapporter rörande enskilda patienter Papper Närarkiv Se anmärkning Avser avvikelserapportering över utebliven behandling, bristande informationsföring etc. Avvikelserapportering som blir del av utredning eller annat ärende, eller som behövs för uppföljning bevaras. Övriga rapporter gallras efter 3 år om de genomgått händelseanalys där samanställning har gjort som bevaras, annars ska även dessa rapporter bevaras Hygienrond, dokumentation Papper Närarkiv Se anmärkning Avser protokoll, checklista eller annan dokumentation från hygienrond. Sammanställningar bevaras. Underlag gallras efter 2 år om sammanställning gjort som bevaras, annars ska dokumentation från varje rond bevaras. Händelseanalyser Papper Närarkiv Se anmärkning Händelseanalas, checklistor och handlingsplan för åtgärder gallras efter 10 år om det finns en slutrapport om händelseanalys som bevaras, annars ska händelseanalyserna bevaras. Del av lex Maria. Sida 9 av 12

10 Klagomål, synpunkter Patientnämnden Mål för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Digitalt/Papper Diariet Bevaras Ingår i diarieförda handlingar Papper Bevaras Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Digitalt/Papper Bevaras Enligt 3 kap 10 PSL ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse Riskanalyser Papper Se anmärkning Riskanalys, checklistor och handlingsplaner för åtgärder gallras efter 10 år om det finns en slutrapport från riskanalys som bevaras, annars ska riskanalyserna bevaras. Sammanställningar, statistik etc. över vårdhygieniska mätdata, resultat m fl. uppgifter Sammanställningar och resultat av enskilda avvikelserapporter Skadeståndsärenden vid patientskada Inspektionen för vård och omsorg (IVO):s beslut Papper Se anmärkning Ett arkivex av den egna organisationens sammanställningar etc. bevaras, övriga gallras vid inaktualitet. Ingår i patientsäkerhetsberättelse Papper Bevaras (Rapporter som ej sammanställts bevaras, se Avvikelserapporter ovan) Digitalt/Papper Diariet Bevaras Ingår i diarieförda handlingar Digitalt/Papper Diariet Bevaras (Tidigare HSAN-beslut som nu övergått till Socialstyrelsen, sedan 1 juli 2013 IVO) Beslut som rör den egna vårdgivaren bevaras. Beslut rörande andra vårdgivare som saknar betydelse för den egna vårdgivaren gallras vid inaktualitet. Ingår i diarieförda handlingar Sida 10 av 12

11 Dokumenthanteringsplan och anvisningar för hantering av patientjournaler ALLMÄNT Dokumenthanteringsplanen och anvisningarna gäller patientjournaler enligt patientdatalagen SFS 2008:355 som tillkommit inom den kommunala hälso- och sjukvården som bedrivs inom ramen för socialtjänsten (d.v.s. de särskilda boendena, i dagligverksamheten och i hemsjukvården). Dokumenthanteringsplanens syfte är att säkerställa bevarandet av patientjournaler och fastställer vad som bevaras och vad som gallras. Journaler för personer födda 5, 15, 25 ska bevaras för alltid i syfte att säkerställa forskningens behov. Övriga journaler bevaras i 10 år för att säkerställa tillgång till uppgifter vid eventuell tillsyn, kontroll eller rättsliga processer. Därefter gallras dessa journaler. Dokumenthanteringsplanen och gallringsfrister fastställs av kommunstyrelsen. HANTERING AV DOKUMENT När den sista anteckningen förts i journalen ska ansvarig handläggare rensa journalen innan den läggs i en mapp med patientens namn och personnummer. Mappen skickas till MAS som därefter överlämnar mappen till arkivansvarig. Signeringslistor förvaras separat inlåsta i närarkiven. Undantag gäller för personer födda dag 5, 15, 25 som ska förvaras tillsammans med pappersjournalen tills sista anteckning gjorts och mappen förs till kommunarkivet. Vad som sägs om signeringslistor gäller även dosrecept. GALLRING Med gallring menas förstöring av handlingar. Sida 11 av 12

12 RENSNING Innan journalen överlämnas till kommunarkivet ska den rensas av ansvarig handläggare. Rensningen består av att kladdar, arbetsmaterial, dubbelkopior och annat som inte tillför ärendet sakuppgifter plockas ut ur journalen och förstörs (tuggas eller slängs i sekretesstunnan). Journalen ska även rensas från plast och metall såsom plastfickor, häftklammer och gem som annars kan förstöra handlingarna på sikt. SEKRETESS Sekretess gäller mellan kommunala myndigheter för uppgifter inom hälso- och sjukvården om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (se sekretesslagen 1 kap 6 och 7 kap 1 ). När journalerna överlämnats till kommunarkivet har den överlämnande myndigheten endast tillgång till akterna i den mån uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon för honom eller henne närstående lider men. Det är medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som gör sekretessbedömningen för uppgifter som ska lämnas ut ur pågående journaler. När det gäller avställda journaler ska kommunarkiven rådgöra med MAS innan uppgifter ur en journal lämnas ut. ORDFÖRKLARINGAR Pappersjournal De handlingar som förs på papper inom journalen Datajournal Det som förs inom systemet procapita inom journalen. Sida 12 av 12