Sjukvård och folkhälsa Gunnar Ågren
Frågan om hälso- och sjukvårdens målsättning är av avgörande betydelse Är sjukvårdens mål att skapa hälsa eller är målet att ge service till grupper av vårdkonsumenter Hälsa (och förbättrad livskvalitet) den enda rimliga grunden för insatser inom hälso- och sjukvården Tillgänglig kunskap talar för att en primärvårdsbaserad sjukvård som är lätt tillgänglig för alla delar av befolkningen utan ekonomiska restriktioner är den bästa grundläggande organisationsformen
En historisk bakgrund Tillgång till grundläggande sjukvård utan avgifter ett gammalt krav från arbetarrörelsen England efter andra världskriget NHS fri sjukvård som också inkluderade tandvård och glasögon WHO antog Alma Ata-deklarationen som pläderade för en befolkningsbaserad primärvård
Internationell utveckling En rad länder utvecklingsländer försökte bygga upp lokalt förankrade sjukvårdssystem ofta med andra personalgrupper än läkare Detta motarbetades av USA och starka professionella intressen som ville reducera insatserna till ett fåtal basala insatser typ vaccinationer och koksaltlösningar vid spädbarnsdiarreer SAP (Structural adjusment policy) som drevs av världsbanken bidrog till att rasera dessa primärvårdsbaserade system en bidragande orsak till AIDS-katastrofen i många fattiga länder
Trendbrottet i slutet av 1980-talet Fram till denna tidpunkt tyckte de flesta att det var bra med en offentligt finansierad, offentligt driven sjukvård som styrdes av patienternas behov Då började man driva tesen att sjukvårdens produktivitet var för låg och att marknaden skulle kunna göra sjukvården mer flexibel och effektiv Inspiration från nyliberalism och nya managementteorier (lean production minska slacket ) All faktisk kunskap talade för motsatsen marknaden skapade en mindre effektiv sjukvård
Den svenska utvecklingen Axel Höjers utredning ville införa en avgiftsfri sjukvård i Sverige Läkarförbundet motarbetade detta Dels ville man behålla möjligheten att ta betalt av patienterna, dels ville man ha vården sjukhusbaserad Så småningom fick man 7-kronorsreformen men vården förblev sjukhusbaserad
Den marknadsstyrda vården Köp- säljssystem infördes i en rad landsting Man försökte skapa konstgjorda marknader genom en uppdelning i beställare och utförare samt prissättning på olika behandlingar Delar av vården lades ut på entreprenad
Erfarenheter av marknadsstyrd vård Möjligen till kostnadskontroll minskade kraftigt Svårt att beställa vård producenterna kom att styra vårdens utveckling och kostnader Samtidigt innebar 90-talskrisen mindre resurser till vården Resultat brutala nedskärningar Kraftig försämring av personalens arbetsmiljö Ej resursstarka grupper fick ännu svårare att få vård viktig orsak till psykiatrins kris
Marknadens nya offensiv Under andra halvan av 90-talet kom den marknadsstyrda vården i vanrykte flera landsting övergav köp-sälj Nu pågår en ny offensiv som är internationell. Stora internationella vårdbolag vill komma in på den svenska marknaden Debatten om vinstgivande sjukhus handlar om detta
Faror med vinstgivande vård Möjligheten att välja sjukhus minskar Möjligheten att anpassa vårdsystemet till förändrad ekonomi eller ändrad sjukdomspanorama minskar Hela bördan av anpassning läggs på den kvarvarande offentliga vården Upphandlingskompetens räcker inte till för att styra olika vårdgivare Det förebyggande perspektivet kommer helt i bakgrunden Man bryter kontinuiteten i vårdsystemet och de samarbetsrelationer som byggs upp
Framtida problem Svårt att skydda sjukvården mot att andra intressen, exempelvis läkemedelsföretag, får stark ägarmakt och därmed dubbla möjligheter att styra vården Svårt att skydda vårdsystemet mot internationella regler för upphandling och att släppa in kommersiella intressen, GATS, EU:s tjänstedirektiv
Vad visar internationella erfarenheter Internationellt verkar råda ett omvänt förhållande mellan den kommersiella vårdsektorns storlek och det samlade hälsooch sjukvårdssystemets insatser för att förebygga ohälsa De vetenskapliga studier som gjorts där man faktiskt jämfört vinstgivande sjukhus med icke vinstgivande talar för att de vinstgivande har sämre vårdresultat
En kommersialisering av sjukvården riskerar att deformera den Det finns en allvarlig risk för att ekonomiskt starka gruppers intressen blir styrande för prioriteringar Tendens till överspecialisering och att starka industriintressen blir styrande Vinster tas oftast hem genom rationaliseringar som drabbar personalen Risk för övermedicinering och överbehandling
Läkemedel Den stora utvecklingen av läkemedel gäller inte mediciner som botar svåra sjukdomar Stor utveckling av läkemedel som antingen skall behandla kroniska sjukdomar under lång tid eller förebygga sjukdom hos jämförelsevis friska personer Dessa preparat är extremt lönsamma på grund av att det rör sig om många människor och långa tidsperioder Ofta finns mycket bra icke-medikamentella alternativ men dessa marknadsförs inte Långsiktiga biverkningar inte särskilt väl utredda
Läkemedelsindustrins marknad Andel av vinsten Nordamerika 41,8% Europa 24,8% Fd Sovjetunionen 0,8% Afrika 1,3% Australien NZ 1,3% Indien 1,8% Östeuropa 1,8% Mellanöstern 2,6% Sydostasien inkl Kina 5,0% Japan 11,3% Latinamerika 7,5% Källa Human Development Report 2001
Läkemedel en global fråga Stark press från läkemedelsindustrin och USA att driva upp läkemedelspriserna Inget intresse av att utveckla läkemedel som kan hjälpa människor i fattiga länder eller andra grupper med svag köpkraft Antibiotika exempel på läkemedel som inte är lönsamma
Svensk sjukvård både bra och dålig Förhållandevis kostnadseffektiv och god kvalitet Försämrad tillgänglighet för stora befolkningsgrupper Allvarliga brister i omvårdnad och delar av vården, exempelvis psykiatrin Allvarliga brister i förebyggande verksamhet och i samarbetet med andra delar av samhället
Sveriges internationella position Spädbarnsdödlighet/1000 Sverige Island Japan Norge USA BNP $ per invånare Luxemburg USA Irland Island Sverige 3 3 3 4 7 53.780 34.320 32.410 29.990 24.180 (plats 18) Medellivslängd Japan Sverige Island Kanada Spanien 81,6 80,1 79,8 79,3 79,3 Human Development Index - HDI Norge Island Sverige Australien USA 0,944 0,942 0,941 0,939 0,937 (plats 12)
Krav på den framtida sjukvården Man måste jobba förebyggande och samarbeta med andra mot de stora hälsohoten Sjukvården måste ha ett hälsofrämjande arbetssätt, vilket också gäller den egna personalen Vården måste styras av befolkningens behov vilket kräver en lokal förankring En primärvård med demokratisk styrning, befolkningsansvar, god tillgänglighet och nära samarbete med andra samhällsorgan måste utgöra basen Sjukvården måste frigöras från kommersiell styrning och marknadskrafter Vi måste utveckla ett internationellt samarbete om sjukvården
Vad hotar den svenska folkhälsan? Fördjupade klassklyftor nationellt och internationellt Den allt trängre arbetsmarknaden Brist på inflytande både på jobbet och i samhället Marknadsföring av ohälsosamma produkter
11 Uppskattad alkoholkonsumtion (SORAD) Liter ren alkohol per invånare över 15 år 10 9 8 7 6 5 1990 1993 1995 1996 1998 2000 2001 2002 2003
Medel-BMI, 16-74 år, 1980-2002 Medel-BMI 26 25,5 25 24,5 Män 24 23,5 23 Kvinnor 1980 1989 1998 2001
Andel med sömnbesvär, 16-84 år 1980-2002 Procent 40 35 30 25 20 15 Kvinnor Män 10 5 0 80 86 88 94 96 98 00 02
Sysselsättning 20-64 år 90 Andel sysselsatta 85 80 75 70 65 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 År
Ohälsotalets utveckling - antal ohälsodagar per sjukpenningföräkrad 50 40 30 20 10 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Motsvarar ungefär 830.000 personer eller 15 % av den totala arbetskraften
Utvecklingen - globalt Den rikaste 1% av jordens befolkning tjänar lika mycket som de 57% fattigaste I många länder ökar inkomsskillnaderna av 73 länder med tillgänglig statistik ökade skillnaderna i 42. 1990 var spädbarnsdödligheten i Afrika söder om Sahara 19 ggr högre än i den rika världen. 2000 hade siffran ökat till 26 ggr.
Några fakta Varje år dör mer än 10 miljoner barn av sjukdomar som kan förebyggas 39 miljoner av världens 42 miljoner Aidsfall finns i utvecklingsländer I de fattigaste länderna lägger man 6$ per invånare på hälsovård, i medelinkomstländerna 125$ och i de rika länderna 1356$ En rad länder har fått försämrad folkhälsa och detta är ett avgörande hinder för utveckling av demokrati och mänskliga rättigheter
Den globala utvecklingen Rätten till hälsovård ingick i FN:s deklaration om mänskliga rättigheter men utvecklingen har gått i motsatt riktning Global uppvärmning, export av miljöfarlig produktion, marknadsföring av hälsofarliga produkter som skräpmat, alkohol och tobak hot mot den globala hälsan
Slutsatser Den sjukvårdsdebatt som vi för idag är alldeles för defensiv. Vi borde ställa krav på att sjukvården utformas för att skapa hälsa (gäller också dom som jobbar där) Vill vi påverka hälsan i samhället måste vi diskutera samhällets struktur och maktförhållanden Politisk ekonomi ett försummat kunskapsområde bland hälsoarbetare