Beräkning av landstingens sjukhusmortalitet med patientadministrativa data. Test av metoden HSMR.

Beräkning av landstingens sjukhusmortalitet med patientadministrativa data. Test av metoden HSMR. Max Köster, utredare vid Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen Urban Jürgensen, chefläkare, Höglandssjukhuset Eksjö Hans Rutberg, docent, chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Bengt Haglund, professor, analysenheten, Epidemilogiskt Centrum, Socialstyrelsen Curt-Lennart Spetz, f.d. chef för registerenheten, Epidemilogiskt Centrum, Socialstyrelsen Inledning Socialstyrelsen har ett nationellt uppdrag att ta fram mätbara indikatorer på hälso- och sjukvårdens kvalitet. I juni 2006 utkom en första rapport som ett resultat av ett samarbete mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet presenterades då 57 indikatorer med data ur hälsodataregistren vid Socialstyrelsen, de nationella kvalitetsregistren och databaser som SKL förfogar över. Flera av indikatorerna i jämförelsen rör dödlighet som kan påverkas av hälsooch sjukvården, bl.a. stroke- och hjärtinfarktletalitet, canceröverlevnad samt sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Ett mått på sjukhusmortalitet har också efterfrågats. En sådan metod, uttryckt som kvoten mellan den faktiska dödligheten på en klinik, ett sjukhus eller ett landsting och den förväntade dödligheten (medelvärdet) är Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR). Den används i flera länder för att mäta och analysera nivån på dödligheten inom sjukhusvården. Resultaten är tänkta att användas som sammanfattande resultatmått och ett verktyg för förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården. Idag används metoden i bla Storbritannien, Kanada och USA. Metoden utvecklades i England av Sir Brian Jarman vid Imperial College i London under 1990-talet (1.). Brian Jarman är idag verksam vid kvalitetsinstitutet Dr Foster som numera löpande publicerar dödlighetstal enligt denna metod på klinik, sjukhus och landstingsnivå. Några utgångspunkter vid utarbetandet av metoden var att i existerande data hitta de faktorer som bäst förklarar dödstalet och att kunna använda administrativa register. Att kunna använda denna typ av rikstäckande och idag tillgängliga data är en mycket tilltalande egenskap. Brian Jarmans analyser på sjukhusdata baseras i allmänhet på ett litet antal oberoende variabler som utgör riskfaktorer för död inom tiden för vårdtillfället. Uppgifterna rör kön, ålder, vårdtidens längd, akut vård och huvuddiagnos. De huvuddiagnoser som står för merparten av sjukhusdödligheten ingår. Mindre variationer förekommer mellan olika länders analyser, bla beroende på skillnader i vårdsystem och patientadministrativa system. Kvaliteten på data för de olika riskfaktorerna i analysen blir förstås avgörande för om mätningarna och jämförelserna av dödligheten blir rättvisa och valida. 1

På uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholms län landsting, Östergötlands län landsting samt Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag har Epidemiologiskt Centrum (EpC) vid Socialstyrelsen åtagit sig att testa metoden på det svenska Patientregistret. Registret utgörs av ett utdrag av samtliga landsting patientadministrativa register och finns nationellt sedan 1987. Vid de inledande analyserna som ingår här har Brian Jarman deltagit. Data och metod Utgångspunkten i analysen har varit en modell som föreslagits av Brian Jarman både vid besök i Sverige och vetenskapliga artiklar (1, 2). Patientregistrets uppgifter om kön, ålder, transferering, vårdtidens längd, planerad intagning (som proxyvariabel för akut vård) och huvuddiagnos fick utgöra riskfaktorer för död i analysen. För indelning av vården användes uppgift om patientens hemortslandsting, vårdgivande landsting samt sjukhus. Vid jämförelser av dödligheten mellan landsting användes i första hand uppgiften om hemortslandsting så att jämförelsen görs mellan de patientkategorier som respektive landsting har ett befolkningsansvar för. Metoden HSMR Metoden för Hospital Standardized Mortality Ratio är en tillämpning av SMR (Standardized Mortality Ratio). SMR innebär här att man jämför risken i en region eller ett sjukhus med risken i hela riket. Rikets värde betecknar här det förväntade värdet. Det förväntade värdet i ett stratum är det antal fall som vi skulle ha funnit om andelen döda skulle ha varit densamma som i riket. Ett förväntat värde för andelen döda på sjukhus i riket beräknas för varje kombination av de ingående oberoende variablerna och summeras sedan för varje landsting eller sjukhus. SMR är det observerade antalet genom det förväntade. Ett SMR som är större än ett anger att dödligheten i ett område är större än i riket. På motsvarande vis anger ett värde under ett en underrisk. I vårt fall har vi med denna metod försökt standardisera för variablerna ålder, kön, vårdtid, huvuddiagnos, överföring och planerad vård vid jämförelserna mellan sjukhus och landsting. I de analyser som gjordes vid testerna vid Epidemiologiskt Centrum har det förväntade värdet för varje landsting och sjukhus beräknats med en alternativ metod. Metoden använder de prediktiva värdena vid en logistisk regression som förväntade värden. Brian Jarman som har lanserat HSMR rekommenderar numera denna metod. Jämförelser av metoderna uppvisar dock mycket små skillnader. Patientregistret Data om sluten vård som används i denna studie bygger på uppgifter från patientregistret. Från 1987 finns information om i stort sett alla avslutade vårdtillfällen i sluten vård vid offentligt drivna sjukhus (1,4-1,7 miljoner per år). Patientregistret uppdateras årligen med uppgifter från dem som bedriver sjukvård. För varje avslutat vårdtillfälle i sluten vård rapporteras bland annat uppgifter om patientens ålder, kön, 2

hemort, vårdande sjukhus och klinik, överföring, planerad vård samt diagnoser och operationer. Insamling av s k dagkirurgisk verksamhet har skett sedan 1997. Numera finns även en generell uppgiftsskyldighet för läkarbesök, exklusive de som sker i primärvården. Privata vårdgivare har också samma uppgiftsskyldighet som offentliga. Uppgifterna från den öppna vården är dock fortfarande ofullständiga. Den årliga underrapporteringen för de senaste åren uppskattas till mindre än en procent för somatisk korttidsvård. Personnumret saknas eller är felaktigt för knappt en procent av vårdtillfällena bland dem som var bosatta i Sverige. Variabler som sjukhus, klinik, kön, ålder, in- och utskrivningsdatum är så gott som kompletta. Huvuddiagnos saknas för c:a en procent av vårdtillfällena. Sjukhus De vårdinrättningar i Patientregistret av karaktären sjukhem eller hospic och de som endast bedriver femdagarsvård uteslöts. Huvudsaklig indikator på att sjukhuset bedriver akutsjukvård var tecknet 0 i sjukhuskodens tredje position. Dessutom uteslöts ytterligare ett antal inrättningar med huvudsakligen femdagarsvård eller av typen hospic. Om klinikkoden var angiven som en psykiatrisk klinik har detta vårdtillfälle också uteslutits i samtliga analyser. Patientregistret innehåller för varje vårdtillfälle uppgift om överföring av patienten har skett från annan vårdinrättning eller om patienten överförs till vidare vård. Om överföringen hade angetts till att gälla ett sjukhus men avsåg en inrättning av typen sjukhem ändrades dessa koder. Sjukhem och liknande institutioner registreras vanligtvis inte i Patientregistret men för de landsting där denna vård ges i landstingsregi hamnar även denna vård i registret. Inrättningarna Sala, Fagersta, Kristinehamn, Säffle och Nacka sjukhus kan möjligen också uteslutas men ingår i denna test. De fyra förstnämnda registrerade mycket lite vård i Patientregistret under det senaste året (2005) och Nacka verksamhet domineras av geriatrisk verksamhet. I dessa analyser ingår de fem sjukhusen i beräkningarna för respektive landsting. I tabell 4 redovisas de sjukhus som kom att ingå i testen. 3

Diagnoser Metoden stipulerar att man vid analysen begränsar sig till de treställiga huvuddiagnoser som står för 80 % av dödligheten vid sjukhus. Vid en rangordning av huvuddiagnoserna där patienten hade skrivits ut som död under åren 1998-2005 utgjorde 54 huvuddiagnoser 80 % av dödligheten vid sjukhus (se tabell 5). Denna uppsättning av diagnoser utgjorde fortsättningsvis urvalet vid samtliga analyser av materialet. Vid de inledande analyserna då samtliga vårdtillfällen ingick fanns 3 050 564 vårdtillfällen med någon av de 54 diagnoserna. De diagnoser med störst andel av sjukhusdödligheten var akut hjärtinfarkt, hjärtsvikt, hjärninfarkt, lunginflammation och lungcancer. De fem diagnoskategorierna stod tillsammans för en tredjedel av all dödlighet av sjukhus. Flest vårdtillfällen bland de 54 diagnoserna hade I20 som innefattar olika typer av angina. Angina svarade för drygt 11 % av samtliga vårdtillfällen i materialet men omfattade endast 0,5 % av sjukhusdödligheten. Av tabell 5 framgår också att skillnaden i dödlighet mellan de 54 diagnoserna är mycket stor. Vårdtid Vårdlängd i dagar klassindelades i fyra klasser; 0-7 dagar, 8-14 dagar, 15-29 dagar och 30-365 dagar. Vårdtillfällen utan uppgift om vårdtid eller med en vårdtid på mer än 365 dagar uteslöts ur studien. Dessa utgjorde ca 4500 vårdtillfällen av samtliga 11,6 miljoner vårdtillfällen åren 1998-2005. Ålder och kön Metoden tar hänsyn till skillnader i köns- och åldersfördelning. Ålder indelades i sju klasser, 0-4, 5-14, 15-44, 45-64, 65-74, 75-84 samt 85 år och äldre. Planerad vård och inskrivningssätt Patientregistret innehåller två administrativa variabler med betydelse i Brian Jarmans modell, planerad vård och intagningssätt. Utgångspunkten är att ej planerad vård innebär ett akut omhändertagande vilket är förenat med en högre risk för död. På samma sätt skulle en överföring, d.v.s. en inskrivning från annan klinik eller annat sjukhus indikera ett allvarligare tillstånd och därför också ha en högre risk. Båda variablerna var tänkta att användas som indikatorer på allvarlighetsgraden vid en analys av sjukhusmortalitet. I rapporten Begrepp och termer inom vård och omsorg från InfoVU-projektet definieras planerat vårdtillfälle som Vårdtillfälle för vilket tid har avtalats. I Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret föreskrivs att planerad vård ska rapporteras på följande sätt 1 = ja, dvs. intagning/besök har överenskommits i förväg 2 = nej. 4

Socialstyrelsen har inte validerat variabeln sedan början av 1970-talet. Då fann man bl a att en klinik systematiskt kodat vårdtillfällena fel under ett år En genomgång av patientregistret 2003-2005 visar en stor spännvidd mellan akutsjukhusen på andelen vårdtillfällen med planerad intagning - från 2,6 procent på Arvika sjukhus till 57,5 procent på Västerås sjukhus. Enda ytterligare sjukhus under 10 procent är Torsby. Västerås avviker extremt från övriga sjukhus. EpC har påtalat detta Västmanlands läns landsting eftersom mycket talar för att denna registrering är felaktig. Näst högst andelen med planerade vård har Akademiska sjukhuset och Landskrona lasarett med mellan 46,7 och 46,8 procent. Av 18 sjukhus med över 30 procent planerade intagningar är sju universitetssjukhus. Av universitetssjukhusen ligger endast MAS under 30 procent. En jämförelse med några andra länssjukhus visar att Västerås ligger högt inom samtliga medicinska verksamhetsområden med undantag av hud- och könssjukvård, för t.ex. geriatrisk och psykiatrisk vård samt kvinnosjukvård extremt högt. En redovisning av landstingens kodning av variabeln för åren 2003-2005 görs i tabell 2. I Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret föreskrivs att inskrivningssätt ska rapporteras på följande sätt 1 = från annat sjukhus eller annan klinik 2 = från särskilt boende, t.ex. ålderdomshem, serviceboende med helinackordering, kommunalt sjukhem 3 = från annat boende Avsikten med variabeln är att man ska kunna följa sammanhängande vårdtillfällen, där patienten överförs från en vårdenhet till en annan. Att överföringen till annan klinik/annat sjukhus ska vara omedelbar (ske samma dag) stipuleras inte i föreskriften. Det har förmodligen ansetts självklart. Socialstyrelsen har inte genomfört någon validering av variabeln på senare tid. Variabeln följs varje år upp genom att vårdtillfällen där överföring från annat sjukhus eller annan klinik matchas mot tidigare vårdtillfällen. Kontroll görs om patienten haft ett tidigare vårdtillfälle där utskrivning till annat sjukhus/annan klinik angetts och/eller att patienten haft ett tidigare vårdtillfälle som avslutats då det aktuella påbörjats. De senaste åren har mellan 60 och 70 procent av patienterna som fått inskrivningssätt=1 haft ett annat vårdtillfälle som avslutats samma dag och där överföring till annan sluten vård angetts. Ytterligare 3-4 procent har skrivit ut samma dag men med ett annat utskrivningssätt. En möjlig förklaring till den höga andelen felaktigt rapporterade intagningar från annat sjukhus/annan klinik kan vara att man som överföring registrerar direktintagningar från vårdinrättningar som numera drivs inom kommunernas ansvarsområde. En annan möjlig förklaring skulle kunna vara att man inkluderar alla remisser från annan klinik. Vid en kontroll av inskrivningssättet för åren 2003-2005 finner man dels några sjukhus med stort bortfall för variabeln, dels några med en stor andel patienter registrerade som överförda utan att något matchande vårdtillfälle avslutats samtidigt. 5

Största bortfallet uppvisar Vrinnevisjukhuset med 51 procent. Även Karlstads, Arvika och Köpings sjukhus har bortfall på över en procent. Extremt stor andel rapporterade överföringar utan matchande vårdtillfälle har Akademiska sjukhuset med 37 procent och Enköpings lasarett med 48 procent. Köpings lasarett saknar matchande vårdtillfällen för 16 procent. Mellan 5 och 10 procent återfinns S: Görans sjukhus, Universitetssjukhuset i Linköping, Örebro universitetssjukhus och Västerås lasarett. Skillnader mellan sjukhus i andelen överföringar kan också ha organisatoriska orsaker. På senare tid har flera sammanslagningar av sjukhus gjorts. Det har inneburit att flera sjukhus inom ett landsting motsvaras av ett sammanhållet sjukhus i ett annat. Längst har denna utveckling gått i Västra Götaland där Sahlgrenska universitetssjukhuset numera innefattar också de tidigare Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus. SÄ-sjukvården innefattas sjukhusen i Borås och Skene, under en period även Alingsås. NU-sjukvården omfattar sjukhusen i Trollhättan-Vänersborg, Uddevalla, Strömstad, Lysekil och Bäckefors. I Skaraborgs sjukhus ingår sjukhusen i Skövde, Lidköping, Falköping och Mariestad. I Gävleborg är sjukhusen i Gävle och Sandviken hopslagna och Hälsinglands sjukhus omfattade under några år sjukhusen i Hudiksvall, Bollnäs och Söderhamn. Numera redovisas Hudiksvall och Bollnäs som egna sjukhus. Analysen av 2003 till 2005 års patientregister visar att Sahlgrenska sjukhuset rapporterar flest direktintagningar från hemmet eller serviceboende av samtliga universitetssjukhus, 96,1 procent. Övriga universitetssjukhus ligger mellan 80,9 och 89,3 procent bortsett från Akademiska sjukhuset. Av de överföringar som ändå rapporteras från Sahlgrenska sjukhuset kommer nästan dubbelt så många från annat sjukhus som de som kommer från annan klinik vid egna sjukhuset. Vid övriga universitetssjukhus är fördelning mellan interna och externa överföringar mera jämn bortsett från MAS där de interna överföringarna dominerar stort. Den mycket låga andelen interna överföringar vid Sahlgrenska sjukhuset skulle kunna bero på en annorlunda klinikindelning alternativt på att man definierar vårdtillfällen på ett felaktigt sätt. I tabeller 1 och 2 redovisas fördelningen av de inrapporterade uppgifterna för variablerna inskrivningssätt och planerad vård på produktionslandsting. 6

Utfallet Som utfallsmått utnyttjades patientregistrets uppgift om att patienten var utskriven som avliden. Denna information finns i variabeln utskrivningssätt som har ett mycket litet bortfall. Det genomsnittliga bortfallet på variabeln har varit ca 0,15 % sedan 1998. Överensstämmelsen mellan Dödsorsaksregistrets dödsdatum och utskrivningsdatumet för avlidna på sjukhus i Patientregistret är också mycket god. Av de vårdtillfällen som hade uppgift om att patienten var utskriven som avliden hade närmare 98 % ett utskrivningsdatum som avvek med högst två dagar från Dödsorsaksregistrets dödsdatum. Återstoden utgjordes främst av vårdtillfällen med ofullständiga personnummer. Av samtliga vårdtillfällen i urvalet för åren 1998-2005 gällde 2,5 % personer som skrevs ut som avlidna, ca 36 000 årligen (se tabell 3A). Under perioden avled årligen mellan 91 000 och 95 000 personer i Sverige. Detta innebär att ca 38 % av dödligheten i Sverige sker på sjukhus. Som kontroll och alternativt utfallsmått inhämtades också uppgift om dödsdatum från Dödsorsaksregistret. Ett mått konstruerades genom en definition av död där patienten antingen var utskriven som avliden eller avliden inom ett tidsintervall efter senaste utskrivning. Döda utanför sjukhus Uppgift om andel döda utanför sjukhus för varje kommun och år inhämtades från dödsorsaksregistret. 7

Testet Samtliga vårdtillfällen ur Socialstyrelsens Patientregister för åren 1998-2005 ingick i det primära urvalet. 11.6 miljoner vårdtillfällen med giltigt personnummer utgjorde utgångspunkten för analyserna (se tabell 3A) Uteslutning gjordes av samtliga vårdtillfällen med ogiltiga personnummer, bristfälliga uppgifter om in- och utskrivningsdatum och bortfall på de variabler som ingår i modellen. Endast vårdtillfällen med en vårdtid på maximalt 365 dagar fick ingå. Efter exklusion av vårdtillfällen vid sjukhem och andra inrättningar än de som betecknas som akutsjukhus återstod ca 10,6 miljoner vårdtillfällen för åren 1998-2005. Dessa fördelades sig på 76 sjukhus med verksamhet år 2005. Fram till detta år finns data för 75 sjukhus eftersom verksamheten vid Bollnäs och Hudiksvall gemensamt betecknades som Hälsinglands sjukhus. Vid testen av metoden har slutenvårdsdata ur Patientregistret för åren 1998 till 2005 använts. Samtliga vårdtillfällen med ogiltiga personnummer, bristfälliga uppgifter om in- och utskrivningsdatum och bortfall på de variabler som ingår i modellen uteslöts. Endast vårdtillfällen med en vårdtid på maximalt 365 dagar fick ingå. De vårdinrättningar i Patientregistret av karaktären sjukhem eller hospic och de som endast bedriver femdagarsvård uteslöts. Om klinikkoden avsåg psykiatrisk klinik uteslöts vårdtillfället. Vårdtillfällen i Patientregistret 1998-2005 11 796 200 100 % Stegvis exklusion: 1. Saknade personnummer (inkl aborter och de som enligt hemortskoden ej är bosatta i Sverige). 173 674 1,5 % 2. Vårdtillfällen på sjukhem, hospic, 5-dagarsvård, psykiatrisk klinik samt ogiltiga sjukhuskoder 914 084 7,7 % 3. Bortfall på variablerna i den initiala analysen, kön, ålder, huvuddiagnos och vårdtid 73 623 0,6 % 4. Vårdtider längre än 365 dagar 424 0,0 % Återstår 10 634 395 91 % Bortfall på variablerna planerad vård, inskrivningssätt samt utskrivningssätt utgjorde 3,2 % i det återstående materialet. Hänsyn till detta bortfall togs vid analysen. De 10,6 miljoner vårdtillfällen som återstod efter punkt 4 utgjorde basen för urvalet av giltiga huvuddiagnoser vid HSMR-analysen. Analyserna utförs endast på de vårdtillfällen som har en av de tre-ställiga huvuddiagnoser som står för 80 % av dödligheten. Dessa vårdtillfällen var ca 3,05 miljoner (28,7 % av antalet vårdtillfällen) under perioden 1998-2005. 8

Urvalet av vårdtillfällen med någon av de 54 diagnoser med 80 % av dödligheten bland 10 634 295 vårdtillfällen totalt Samtliga vårdtillfällen med någon av de 54 diagnoserna 3 050 564 Därav efter exklusion av bortfall (3,7 % ) 2 938 208 Urvalet av vårdkedjor med någon av de 54 diagnoser med 80 % av dödligheten bland 9 895 432 vårdkedjor totalt (se tabell 3B) Vårdtillfällen reducerade till sammanhängande vårdepisoder 2 683 359 Därav efter exklusion av bortfall (4 %) 2 574 937 Som oberoende variabler användes: Huvuddiagnos på 3-ställig ICD10-nivå. Vid vissa analyser har vårdtillfällen slagits samman till sjukhusepisoder eller till längre vårdperioder över sjukhusgränserna. Huvuddiagnosen för det sista vårdtillfället i kedjan har då använts. Överföring från annat sjukhus eller klinik. Variabeln mättes med Patientregistrets uppgift om inskrivningssätt där värdet 1 anger att patienten är överförd. Planerad vård. Vårdtid i fyra klasser. Vårdtillfällen med vårdtider över 365 dagar uteslöts. Kön Ålder i sju klasser Sjukhus där patienten vårdades. När vårdperioder över sjukhusgränserna bildas har det första sjukhuset ansetts vara ansvarigt för vården. Län användes som ett alternativ till sjukhus. Vid HSMR analyserna med län som oberoende variabel har patientens hemortslän använts. Som utfall har använts Patientregistrets uppgift om utskriven som avliden. Av samtliga de vårdtillfällen för åren 1998-2005 som ingick i urvalet efter exklusion av sjukhem etc. skrevs 2,6 % ut som döda. Som alternativ till detta utfallsmått användes också ett vidare utfall som inkluderar både död vid utskrivning och död inom 3 månader efter senaste utskrivning. Analyserna har gjorts både på vårdtillfällen så som de är definierade i Patientregistret, dvs som klinikvårdtillfällen och på vårdkedjor. Under patientens vårdepisod på ett sjukhus kan flera klinikvårdtillfällen registreras och nämnaren i analysen påverkas alltså i motsvarande grad. Urvalsbasen för dessa vårdkedjor redovisas i tabell 3B. I vårt fall har vi med denna metod försökt standardisera för variablerna ålder, kön, vårdtid, huvuddiagnos, planerad vård samt vid de inledande analyserna även för överföring från annat sjukhus eller klinik. Jämförelser har gjorts mellan sjukhus och mellan landsting. Parallellt med SMR-analyserna har även logistiska regressioner utförts för att närmare se på effekten av de olika riskfaktorerna (tabell 7 och 8). I en av analyserna har utöver de nämnda riskfaktorerna även andelen döda på sjukhus för befolkningen i patientens hemortskommun anpassats. Denna uppgift indelades i klasserna 0-24 %, 25-29 %, 30-34 %, 35-39 %, 40-44 % 9

och 45 % eller mer. Uppgiften användes för att undersöka i vilken utsträckning förhållandet mellan död på och utanför sjukhus samvarierar med sjukhusöverlevnaden. 10

Tabell 1 Variabeln inskrivningssätt i Patientregistret 2003-2005, samtliga inrapporterade vårdtillfällen Bortfall Från annan klinik på egna sjukhuset Från annat sjukhus Okänd, ej bekräftad överföring Från särskilt boende Från hemmet Totalt Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Riket 26693 0.6 185397 4.3 183552 4.3 152616 3.6 56496 1.3 3691995 85.9 4296749 100.0 Län där patienten vårdades 01 Stockholm.. 39562 4.7 58476 7.0 30148 3.6 6877 0.8 701697 83.9 836760 100.0 03 Uppsala.. 16144 9.4 8309 4.8 65221 37.8.. 82934 48.0 172608 100.0 04 Södermanland 457 0.4 4418 3.9 4043 3.6 1200 1.1 1239 1.1 102160 90.0 113517 100.0 05 Östergötland 21835 11.5 7817 4.1 7924 4.2 7936 4.2 765 0.4 144382 75.7 190659 100.0 06 Jönköping.. 7546 4.5 5722 3.4 1959 1.2 4541 2.7 148454 88.2 168222 100.0 07 Kronoberg 1 0.0 1975 2.6 3033 4.0 1344 1.8 4271 5.6 65313 86.0 75937 100.0 08 Kalmar.. 6161 5.2 3315 2.8 353 0.3 2415 2.0 106680 89.7 118924 100.0 09 Gotland.. 1186 4.2 604 2.1 404 1.4 1020 3.6 25006 88.6 28220 100.0 10 Blekinge.. 4317 6.4 2256 3.4 562 0.8 2190 3.3 57690 86.1 67015 100.0 12 Skåne.. 31362 5.7 21849 4.0 3460 0.6 2597 0.5 489683 89.2 548951 100.0 13 Halland.. 3080 2.4 4021 3.1 4670 3.7 1813 1.4 114242 89.4 127826 100.0 14 Västra Götaland 301 0.0 18518 2.6 15852 2.2 5976 0.8 5015 0.7 677058 93.7 722720 100.0 17 Värmland 1777 1.5 3449 2.9 6452 5.4 1334 1.1 3046 2.6 103116 86.5 119174 100.0 18 Örebro 1 0.0 8762 5.7 6151 4.0 10127 6.6 1450 0.9 126385 82.7 152876 100.0 19 Västmanland 1218 1.0 3731 3.1 5288 4.4 9685 8.1 3287 2.7 97053 80.7 120262 100.0 20 Dalarna 497 0.3 4872 3.3 6192 4.2 1313 0.9 2500 1.7 132934 89.6 148308 100.0 21 Gävleborg 390 0.3 4201 3.4 4299 3.5 2092 1.7 2842 2.3 110006 88.8 123830 100.0 22 Västernorrland.. 5262 4.4 3041 2.5 806 0.7 3387 2.8 107759 89.6 120255 100.0 23 Jämtland 208 0.3 3129 5.0 1385 2.2 501 0.8 2173 3.5 55213 88.2 62609 100.0 24 Västerbotten.. 6438 4.2 9370 6.2 1501 1.0 1290 0.8 133268 87.8 151867 100.0 25 Norrbotten 8 0.0 3467 2.7 5970 4.7 2024 1.6 3778 3.0 110962 87.9 126209 100.0 11

Tabell 2 Variabeln planerad vård i Patientregistret 2003-2005, samtliga inrapporterade vårdtillfällen Bortfall Planerad vård Ej planerad vård Total Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Vårdtillfällen antal % Riket 19785 0.5 1250031 29.1 3026933 70.4 4296749 100.0 Län där patienten vårdades 01 Stockholm.. 254492 30.4 582268 69.6 836760 100.0 03 Uppsala.. 77729 45.0 94879 55.0 172608 100.0 04 Södermanland.. 24463 21.6 89054 78.4 113517 100.0 05 Östergötland 9 0.0 58457 30.7 132193 69.3 190659 100.0 06 Jönköping.. 48675 28.9 119547 71.1 168222 100.0 07 Kronoberg.. 22940 30.2 52997 69.8 75937 100.0 08 Kalmar.. 29466 24.8 89458 75.2 118924 100.0 09 Gotland.. 4866 17.2 23354 82.8 28220 100.0 10 Blekinge.. 20271 30.2 46744 69.8 67015 100.0 12 Skåne.. 167954 30.6 380997 69.4 548951 100.0 13 Halland 17734 13.9 41471 32.4 68621 53.7 127826 100.0 14 Västra Götaland 1043 0.1 195015 27.0 526662 72.9 722720 100.0 17 Värmland 496 0.4 18209 15.3 100469 84.3 119174 100.0 18 Örebro.. 52495 34.3 100381 65.7 152876 100.0 19 Västmanland.. 64874 53.9 55388 46.1 120262 100.0 20 Dalarna 503 0.3 29847 20.1 117958 79.5 148308 100.0 21 Gävleborg.. 25408 20.5 98422 79.5 123830 100.0 22 Västernorrland.. 24192 20.1 96063 79.9 120255 100.0 23 Jämtland.. 10537 16.8 52072 83.2 62609 100.0 24 Västerbotten.. 52582 34.6 99285 65.4 151867 100.0 25 Norrbotten.. 26088 20.7 100121 79.3 126209 100.0 12

Tabell 3A Vårdtider och dödlighet vid utskrivning i Patientregistret 1998-2005. Samtliga vårdtillfällen med giltiga personnummer 366 dagar och 0 dagar 1-7 dagar 8-14 dagar 15-28 dagar 29-365 dagar längre Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Total Död Andel vid av utskr vtf, % % Antal All Sweden 872711 7.5 2.9 8275926 71.2 1.7 1439042 12.4 3.9 691413 5.9 6.6 338832 2.9 7.6 4079 0.0 2.6 11622003 100.0 2.5 Län där patienten vårdades 01 Stockholm 191595 8.8 2.1 1555896 71.4 1.5 244246 11.2 3.8 123269 5.7 6.3 63184 2.9 7.8 507 0.0 0.6 2178697 100.0 2.3 03 Uppsala 35261 7.6 3.0 325833 70.1 1.4 60274 13.0 3.0 27775 6.0 5.3 15221 3.3 6.3 131 0.0 2.3 464495 100.0 2.1 04 Södermanland 18302 5.8 4.8 228375 72.4 2.1 38938 12.4 5.1 19635 6.2 8.0 9658 3.1 9.8 362 0.1 4.2 315270 100.0 3.2 05 Östergötland 28499 5.3 3.7 409144 75.8 1.6 62259 11.5 3.8 27125 5.0 6.9 12558 2.3 8.0 189 0.0 6.3 539774 100.0 2.4 06 Jönköping 25302 5.4 3.7 344086 73.9 1.5 57367 12.3 3.5 27451 5.9 5.3 11059 2.4 5.8 53 0.0 0.0 465318 100.0 2.2 07 Kronoberg 10534 5.1 4.7 146212 70.7 1.8 28593 13.8 3.8 13882 6.7 6.3 7164 3.5 5.5 281 0.1 0.7 206666 100.0 2.6 08 Kalmar 19629 6.0 4.3 242704 73.6 1.9 40920 12.4 4.3 18171 5.5 7.0 8183 2.5 7.8 124 0.0 4.8 329731 100.0 2.8 09 Gotland 4273 5.5 4.6 59370 77.1 1.7 7492 9.7 4.7 3629 4.7 8.8 2227 2.9 10.1 39 0.1 0.0 77030 100.0 2.7 10 Blekinge 8494 4.5 5.1 136131 71.6 2.0 27233 14.3 3.9 11740 6.2 7.8 6327 3.3 6.7 99 0.1 2.0 190024 100.0 2.9 12 Skåne 135570 9.3 2.4 987154 67.8 1.9 195585 13.4 3.8 91624 6.3 6.7 46287 3.2 8.0 538 0.0 2.6 1456758 100.0 2.7 13 Halland 20589 6.1 2.8 243013 72.0 1.6 43227 12.8 3.8 22001 6.5 6.5 8720 2.6 9.5 27 0.0 0.0 337577 100.0 2.5 14 Västra Götaland 164710 8.3 2.4 1383320 69.4 1.6 250413 12.6 3.8 127007 6.4 6.1 66863 3.4 6.9 546 0.0 1.5 1992859 100.0 2.4 17 Värmland 23643 7.2 3.7 232800 71.3 2.3 42098 12.9 5.1 19522 6.0 8.7 8502 2.6 8.9 87 0.0 2.3 326652 100.0 3.3 18 Örebro 34685 8.5 3.2 291134 71.6 2.0 48352 11.9 4.6 21927 5.4 7.5 10498 2.6 8.8 86 0.0 1.2 406682 100.0 2.9 19 Västmanland 21411 7.2 3.9 209899 70.2 2.1 39977 13.4 4.3 18684 6.3 7.5 8725 2.9 8.9 247 0.1 0.4 298943 100.0 3.1 20 Dalarna 23521 5.9 3.7 304261 76.7 1.6 42626 10.8 4.3 18342 4.6 6.8 7592 1.9 6.6 167 0.0 0.6 396509 100.0 2.4 21 Gävleborg 24233 6.8 3.9 261276 73.7 2.2 41925 11.8 5.2 18447 5.2 8.6 8434 2.4 8.0 80 0.0 1.3 354395 100.0 3.2 22 Västernorrland 24565 7.4 3.6 233817 70.0 2.0 45591 13.7 3.9 20996 6.3 7.2 8810 2.6 7.7 170 0.1 7.2 333949 100.0 2.8 23 Jämtland 11832 6.7 3.5 128875 73.0 1.8 21692 12.3 4.0 9891 5.6 6.2 4191 2.4 5.5 55 0.0 1.8 176536 100.0 2.5 24 Västerbotten 24616 5.9 2.4 297011 70.8 1.3 55010 13.1 3.3 27741 6.6 5.7 14927 3.6 7.2 92 0.0 2.2 419397 100.0 2.2 25 Norrbotten 21447 6.0 3.7 255615 72.1 1.8 45224 12.7 4.2 22554 6.4 6.3 9702 2.7 8.3 199 0.1 9.5 354741 100.0 2.7 13

Tabell 3B Vårdtider och dödlighet vid utskrivning i Patientregistret 1998-2005, totala vårdepisoder Samtliga sammanhängande vårdtillfällen har förts samman oberoende av sjukhus och landsting. Data utgör basen för urvalet till analyserna enligt steg E-G (se tabell 6) 0 dagar 1-7 dagar 8-14 dagar 15-28 dagar 29-365 dagar 366 dagar och längre Totalt Död vid utskr Andel av vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Andel av vtf, Död vid utskr Andel av vtf, Död vid utskr Död Andel av vid utskr vtf, % % Antal Antal % % Antal % % Antal % % Riket 734678 7.4 3.0 7156753 72.3 1.7 1173080 11.9 4.4 547762 5.5 8.3 279421 2.8 11.5 3738 0.0 7.1 9895432 100.0 2.8 Län där patienten vårdades 01 Stockholm 147733 8.8 2.4 1239519 74.2 1.5 165081 9.9 4.2 78559 4.7 7.8 38321 2.3 10.9 555 0.0 4.5 1669768 100.0 2.4 03 Uppsala 27400 7.2 3.1 271765 71.2 1.3 47142 12.3 3.5 21531 5.6 8.1 13741 3.6 13.0 287 0.1 6.3 381866 100.0 2.5 04 Södermanland 15469 5.7 5.1 198021 73.0 2.2 32574 12.0 5.8 16651 6.1 10.0 8363 3.1 16.7 91 0.0 11.1 271169 100.0 3.7 05 Östergötland 25122 5.1 3.6 369297 74.9 1.5 57695 11.7 3.9 26555 5.4 7.5 13837 2.8 9.5 317 0.1 5.0 492823 100.0 2.4 06 Jönköping 21892 5.4 4.0 303657 74.6 1.6 48010 11.8 4.2 23195 5.7 6.5 10202 2.5 8.7 125 0.0 8.0 407081 100.0 2.5 07 Kronoberg 9322 5.1 5.1 131838 72.0 1.9 25613 14.0 4.2 11455 6.3 7.9 4927 2.7 9.8 74 0.0 5.4 183229 100.0 3.0 08 Kalmar 16799 5.8 4.6 216289 74.7 2.0 33986 11.7 5.0 14412 5.0 9.2 7779 2.7 10.9 132 0.0 6.8 289397 100.0 3.1 09 Gotland 3795 5.5 4.8 54379 78.2 1.8 6308 9.1 5.6 2989 4.3 10.6 2007 2.9 12.8 21 0.0 9.5 69499 100.0 3.0 10 Blekinge 6591 4.1 5.9 117759 72.7 2.1 23266 14.4 4.3 9481 5.9 9.8 4707 2.9 10.5 66 0.0 3.0 161870 100.0 3.3 12 Skåne 115178 9.2 2.5 850325 68.2 1.9 167944 13.5 4.1 77468 6.2 8.2 34634 2.8 13.8 498 0.0 12.0 1246047 100.0 3.0 13 Halland 18967 6.3 2.8 223730 73.9 1.6 37429 12.4 4.1 15502 5.1 8.7 6953 2.3 11.8 43 0.0 0.0 302624 100.0 2.6 14 Västra Götaland 150417 8.5 2.4 1241923 70.6 1.7 207197 11.8 4.4 104175 5.9 7.7 56006 3.2 10.4 503 0.0 6.2 1760221 100.0 2.7 17 Värmland 17036 6.0 4.6 204634 71.7 2.4 37979 13.3 5.4 17314 6.1 10.0 8019 2.8 12.5 284 0.1 6.7 285266 100.0 3.7 18 Örebro 29136 8.3 3.3 249726 71.4 2.1 41620 11.9 5.2 19271 5.5 9.3 10118 2.9 13.7 99 0.0 10.1 349970 100.0 3.3 19 Västmanland 17322 6.7 4.3 182176 70.6 2.2 33755 13.1 4.8 16216 6.3 9.0 8592 3.3 12.0 128 0.0 4.8 258189 100.0 3.4 20 Dalarna 20382 5.9 3.8 267473 77.6 1.6 34600 10.0 4.8 15211 4.4 8.6 6943 2.0 11.0 116 0.0 9.5 344725 100.0 2.6 21 Gävleborg 21487 6.7 4.1 240151 74.4 2.3 37354 11.6 5.7 15918 4.9 10.6 7939 2.5 11.6 69 0.0 7.2 322918 100.0 3.4 22 Västernorrland 21635 7.2 3.9 212241 70.8 2.0 39488 13.2 4.4 17391 5.8 9.3 8948 3.0 10.0 83 0.0 14.5 299786 100.0 3.1 23 Jämtland 10276 6.7 3.6 113761 74.3 1.8 17708 11.6 4.4 8132 5.3 8.1 3307 2.2 8.8 28 0.0 3.6 153212 100.0 2.7 24 Västerbotten 21430 6.0 2.3 253869 71.5 1.3 43105 12.1 3.6 20820 5.9 7.4 15553 4.4 10.5 93 0.0 7.5 354870 100.0 2.4 25 Norrbotten 17289 5.9 4.0 214220 73.6 1.7 35226 12.1 4.5 15516 5.3 8.7 8525 2.9 12.4 126 0.0 6.3 290902 100.0 2.9 Andel av vtf, Död vid utskr 14

Tabell 4 Antal giltiga vårdtillfällen i den inledande analysen. Vårdtillfällen vid sjukhem eller andra inrättningar än akutsjukhus har exkluderats. Patientregistret 1998-2005. Kommentar Antal vårdtillfällen 1998-2005 Antal vårdtillfällen 2003-2005 Antal vårdtillfällen 2005 Riket 10634395 3923239 1320044 Län Sjukhus 01 Stockholm S:t Görans sjukhus 184212 70802 24510 Södersjukhuset 358888 142784 49559 Karolinska sjukhuset 458310 167641 53485 Huddinge sjukhus 359259 132466 42684 Danderyds sjukhus 266788 106434 37891 Södertälje sjukhus 95003 34576 11383 Norrtälje sjukhus 52491 19682 6426 Nacka sjukhus Uteslöts 24527 12228 3930 03 Uppsala 04 Södermanland 05 Östergötland 06 Jönköping 07 Kronoberg 08 Kalmar Akademiska sjukhuset 400297 147098 49577 Enköpings lasarett 35063 13837 4847 Mälarsjukhuset 168267 59991 20118 Nyköpings sjukhus 86352 31025 10192 Kullbergska sjukhuset 39263 13852 4505 Universitetssjukhuset i Linköping 303640 130370 47687 Vrinnevisjukhuset 148871 40685 10457 Motala lasarett 68952 16962 4046 Ryhov, länssjukhus 212343 77187 25874 Höglandssjukhuset 135051 47341 15711 Värnamo sjukhus 89833 32803 11107 Växjö lasarett 147924 50623 13495 Ljungby lasarett 45532 15536 5023 Västerviks sjukhus 90411 33239 11251 Länssjukhuset Kalmar 173595 63394 22172 Oskarshamns sjukhus 47780 15997 4713 09 Gotland Visby lasarett 73293 26818 9153 10 Blekinge Blekingesjukhuset 176869 62638 19984 12 Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna 21 Gävleborg Kristianstads sjukhus 165878 55930 18999 Ängelholms sjukhus 80993 27935 7799 Hässleholms sjukhus 39743 19133 6218 Simrishamns sjukhus 26350 11056 3736 Universitetssjukhuset MAS 343383 134907 46388 Universitetssjukhuset i Lund 362629 134158 47094 Landskrona lasarett 18974 6741 3202 Trelleborgs lasarett 49601 16762 5754 Helsingborgs lasarett 186004 74943 28339 Ystads lasarett 74370 29676 10202 Halmstads sjukhus 178709 65989 22029 Varbergs sjukhus 137153 51322 16833 Sahlgrenska universitetssjukhuset 846652 303562 102977 Kungälvs sjukhus 72322 26656 9212 NU-sjukvården 345602 128071 42800 SÄ-sjukvården 253755 86438 30090 Alingsås lasarett 30826 18775 6363 Skaraborgs sjukhus 314779 112004 37746 Karlstads sjukhus 197655 82489 27844 Kristinehamns sjukhus 16417 1720 660 Arvika sjukhus 37928 14073 4949 Säffle sjukhus 19906 2544 650 Torsby sjukhus 36992 13383 4486 Örebro regionsjukhus 276638 102566 34334 Karlskoga lasarett 62739 26439 8459 Lindesbergs lasarett 44797 15882 5347 Västerås lasarett 214004 90613 32472 Sala lasarett 17214 3936 295 Köpings lasarett 32473 14339 5191 Fagersta lasarett 14270 2808 286 Falu lasarett 231639 85352 28556 Mora lasarett 90856 35129 11975 Ludvika lasarett 21745 7571 2448 Avesta lasarett 25060 9487 3090 Gävle sjukhus 191472 68802 23664 Bollnäs sjukhus År 2004-2005 19136 8897 4397 Hudiksvalls sjukhus År 2004-2005 35499 23511 11521 15

Hälsinglands sjukhus År tom 2003 93719 17036 22 Västernorrland Sundsvalls sjukhus 177149 63562 22235 Örnsköldsviks sjukhus 68356 24775 7881 Härnösands sjukhus 19308 5620 1346 Sollefteå sjukhus 55802 20642 6845 23 Jämtland Östersunds sjukhus 162832 58549 19558 24 Västerbotten Norrlands Universitetssjukhus 258052 96519 32432 Skellefteå lasarett 86002 30260 10447 Lycksele lasarett 45748 15800 5429 25 Norrbotten Gällivare lasarett 42870 15107 5167 Piteå Älvdals sjukhus 54707 17406 5536 Kalix lasarett 37032 12802 4267 Kiruna lasarett 22136 6872 2100 Sunderbyns sjukhus 153705 58681 20616 16

Tabell 5 Vårdtillfällen och 3-ställiga huvuddiagnoser som svarar för 80% av sjukhusdödligheten rangordnade efter antalet. Patientregistret åren 1998-2005 Antal vårdtillfällen Andel vårdtillfällen bland 54 Andel av totala diagnoser, sjukhusdödligheten, % % Andel döda inom diagnosen, % Riket, samtliga 54 huvuddiagnoser 3050564 100.0 79,8 7.2 Kod ICD10 Huvuddiagnos I21 Akut hjärtinfarkt 255473 8.4 9.7 10.5 I50 Hjärtinsufficiens 240644 7.9 7.8 9.0 I63 Cerebral infarkt 212670 7.0 6.4 8.3 J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism 161461 5.3 5.1 8.8 C34 Malign tumör i bronk eller lunga 68666 2.3 4.5 18.0 I61 Hjärnblödning 36812 1.2 2.9 21.7 C61 Malign tumör i prostata 90431 3.0 2.4 7.2 A41 Annan septikemi 52644 1.7 2.3 12.2 C25 Malign tumör i pankreas 27817 0.9 1.9 18.5 I64 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt 26832 0.9 1.9 19.2 C18 Malign tumör i tjocktarmen 50440 1.7 1.8 10.1 S72 Fraktur på lårben 194809 6.4 1.7 2.5 I71 Aortaaneurysm (aortabråck) 24859 0.8 1.7 18.5 J96 Respiratorisk insufficiens (andningssvikt) som ej klassificeras annorstädes 24584 0.8 1.6 18.4 C50 Malign tumör i bröstkörtel 94682 3.1 1.6 4.7 J44 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom [KOL] 133142 4.4 1.4 3.0 I46 Hjärtstillestånd 5270 0.2 1.4 70.9 J15 Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes 53072 1.7 1.3 6.7 I26 Lungemboli 33797 1.1 1.2 9.8 C78 Sekundär malign tumör (metastas) i andningsorganen eller matsmältningsorganen 22067 0.7 1.1 14.1 C16 Malign tumör i magsäcken 20270 0.7 1.0 13.9 S06 Intrakraniell skada 149503 4.9 0.9 1.7 I70 Ateroskleros (åderförkalkning) 75735 2.5 0.9 3.3 N18 Kronisk njursvikt 38538 1.3 0.9 6.2 C67 Malign tumör i urinblåsan 58076 1.9 0.7 3.6 C56 Malign tumör i äggstock 38636 1.3 0.7 5.2 C20 Malign tumör i ändtarmen 27773 0.9 0.7 7.2 I25 Kronisk ischemisk hjärtsjukdom 41921 1.4 0.7 4.7 K92 Andra sjukdomar i matsmältningsorganen 49718 1.6 0.7 4.0 K56 Paralytisk ileus (tarmvred) eller tarmpassagehinder utan uppgift om bråck 50100 1.6 0.7 3.9 I60 Subaraknoidalblödning (blödning under spindelvävshinnan) 17458 0.6 0.7 11.1 C22 Malign tumör i levern eller intrahepatiska gallgångarna 9566 0.3 0.7 20.2 K55 Kärlsjukdomar i tarmen 5106 0.2 0.7 37.4 C64 Malign tumör i njure med undantag för njurbäcken 18569 0.6 0.7 9.7 C90 Plasmacellstumörer 23536 0.8 0.6 7.6 C92 Myeloiska leukemier 17202 0.6 0.6 10.1 R57 Chock som ej klassificeras annorstädes 2231 0.1 0.6 73.4 N17 Akut njursvikt 9575 0.3 0.6 16.9 C71 Malign tumör i hjärnan 25750 0.8 0.5 5.8 K70 Leversjukdom orsakad av alkohol 12884 0.4 0.5 11.5 J81 Lungödem 4158 0.1 0.5 34.3 C83 Diffust non-hodgkin-lymfom (B-cellstyp) 23660 0.8 0.5 6.0 C15 Malign tumör i matstrupen 13049 0.4 0.5 10.7 17

Andel vårdtillfällen bland 54 Andel av totala Andel döda Antal vårdtillfällen diagnoser, sjukhusdödlig- inom % heten, % diagnosen, % I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet) 341782 11.2 0.5 0.4 C85 Andra eller icke specificerade typer av non- Hodgkin-lymfom 17667 0.6 0.5 7.3 C79 Sekundär malign tumör (metastas) med andra lokalisationer 18567 0.6 0.5 6.8 C24 Malign tumör i andra eller icke specificerade delar av gallvägarna 6968 0.2 0.4 17.2 C80 Malign tumör utan specificerad lokalisation 5684 0.2 0.4 19.6 Z51 Annan medicinsk vård 41067 1.3 0.4 2.6 C43 Malignt melanom i huden 11688 0.4 0.4 8.9 C91 Lymfatiska leukemier 30298 1.0 0.4 3.4 D37 Tumör av osäker eller okänd natur i munhålan eller matsmältningsorganen 21990 0.7 0.4 4.4 C76 Malign tumör med annan eller ofullständigt angiven lokalisation 8401 0.3 0.3 11.5 K72 Leversvikt som ej klassificeras annorstädes 3266 0.1 0.3 29.4 Resultat Syftet med analyserna var att granska och testa metoden HSMR. Analyser gjordes både som landstingsjämförelser och sjukhusjämförelser. Med landsting avses här hemortslandstinget, d.v.s. det län som var registrerat i Patientregistret som patientens hemort. Analyserna presenteras stegvis som variant A-H nedan och i tabellerna 6A 6H. Diagram för ett antal av analyserna på både landstings- och sjukhusnivå redovisas i slutet av resultatgenomgången. Inledande analys A Analyserna med metoden HSMR skedde i ett antal steg. Inledningsvis användes data på ett sätt som överensstämmer med intentionerna i Brian Jarmans beskrivningar (1.). Samtliga vårdtillfällen inom den grupp diagnoser som svarar för 80 % av dem som avlidit inom akutsjukhus, totalt 3,05 miljoner vårdtillfällen under åren 1998-2005, ingick i dessa initiala analyser. Som oberoende variabler ingick kön, ålder, år, vårdtidens längd, planerad vård, överföring från annan klinik eller annat sjukhus, huvuddiagnos samt sjukhus alternativt landsting. Landsting som regelmässigt registrerar nya vårdtillfällen vid varje kliniköverföring får i denna analys en större nämnare och fler vårdtillfällen där patienten inte skrevs ut som avliden. Stockholms län är exempel på ett landsting med en stor andel vårdtillfällen där överföring uppges ha skett från annat sjukhus eller annan klinik, drygt 15 procent åren 2003-2005. I Uppsala rapporterades denna andel vara hela 50 procent. I Västra Götaland var andelen överföringar endast ca 5,5 % % (se tabell 1 och avsnittet om inskrivningssättet). HSMR visade sig ha en spridning på mellan 0,87 och 1,20 för landstingen (se tabell 6A). Stockholm, Uppsala och uppvisade de klart lägsta riskerna medan Västmanland, Södermanland och Örebro tillhörde dem med den största kvoten. Västmanland värde på 1,20 ska ses mot bakgrund av att landstinget hade rapporterat en klart avvikande andel planerad vård (se tabell 2) i sina data. Kodningen av denna uppgift har sannolikt gjorts på fel sätt. 18

Alternativt har en förändring av vårdorganisationen inträffat i mitten av perioden. Den höga andelen planerade intagningar är nämligen koncentrerad till den senare delen av perioden. Modellen redovisas med diagram för både sjukhus och landsting i figurerna I och II. I tabell 7 redovisas oddskvoter vid en logistisk regression där modellen innehåller samma variabler som i analys A ovan. Data är vårdtillfällen 1998-2005 vid den inledande analysen. Det framgår att variabeln Ej planerad vård i sig var en mycket stark riskfaktor med en oddskvot på 2,4. Även vårdtidens längd och överföring visar starka samband med död på sjukhus. En avvikande användning av koderna kan därför ge effekter på landstingsjämförelsen. 19

Tabell 6 HSMR med 95 % konfidensintervall. Resultat på landstingsnivå (hemortslänet) vid ett antal justeringar av data. Patientregistret 1998-2005 om inte annat anges. De fem län som hade de lägsta HSMR-värdena vid den inledande analysen har genomgående angetts med fet stil. De sex länen med högst värden vid den inledande analysen anges med kursiv stil. A. Inledande analys, 2,9 milj vårdtillfällen B. Verifiering av överföringar, 2,9 milj vårdtillfällen C. Vårdepisoder på sjukhus 2,7 milj episoder Län HSMR 95% ki Län HSMR 95% ki Län HSMR 95% ki Stockholm 0,87 0,86 0,87 Stockholm 0,86 0,85 0,87 Stockholm 0,88 0,87 0,88 Uppsala 0,89 0,87 0,92 Dalarna 0,91 0,89 0,93 Dalarna 0,91 0,89 0,93 Dalarna 0,92 0,90 0,94 Västerbotten 0,96 0,94 0,99 Kronoberg 0,96 0,93 0,99 Västerbotten 0,97 0,95 1,00 Västra Götaland 0,98 0,97 0,99 Västra Götaland 0,96 0,95 0,97 Östergötland 0,97 0,95 1,00 Jönköping 0,98 0,95 1,00 Västerbotten 0,97 0,94 0,99 Västra Götaland 0,98 0,97 0,99 Östergötland 0,98 0,96 1,01 Jämtland 0,97 0,94 1,00 Jönköping 0,98 0,96 1,01 Jämtland 0,98 0,95 1,01 Halland 0,99 0,96 1,01 Jämtland 0,99 0,96 1,03 Kronoberg 1,00 0,97 1,02 Östergötland 0,99 0,97 1,02 Kronoberg 1,00 0,97 1,03 Uppsala 1,02 0,99 1,04 Jönköping 1,00 0,98 1,03 Halland 1,01 0,99 1,04 Halland 1,02 1,00 1,05 Västernorrland 1,01 0,99 1,04 Skåne 1,03 1,02 1,04 Skåne 1,02 1,01 1,03 Skåne 1,03 1,01 1,04 Västernorrland 1,04 1,02 1,07 Västernorrland 1,03 1,01 1,05 Gotland 1,03 0,98 1,08 Kalmar 1,05 1,03 1,07 Kalmar 1,04 1,01 1,06 Norrbotten 1,04 1,01 1,06 Gotland 1,06 1,01 1,12 Gotland 1,06 1,01 1,11 Uppsala 1,05 1,02 1,07 Blekinge 1,07 1,04 1,10 Blekinge 1,06 1,03 1,09 Kalmar 1,07 1,05 1,10 Norrbotten 1,07 1,05 1,10 Norrbotten 1,06 1,04 1,09 Värmland 1,08 1,05 1,10 Gävleborg 1,11 1,09 1,13 Gävleborg 1,10 1,08 1,12 Gävleborg 1,09 1,07 1,11 Värmland 1,13 1,11 1,15 Värmland 1,12 1,10 1,15 Blekinge 1,12 1,09 1,16 Örebro 1,14 1,11 1,16 Södermanland 1,13 1,11 1,16 Örebro 1,14 1,12 1,17 Södermanland 1,15 1,12 1,17 Örebro 1,16 1,14 1,19 Södermanland 1,19 1,17 1,22 Västmanland * 1,20 1,17 1,23 Västmanland * 1,22 1,19 1,25 Västmanland * 1,20 1,17 1,22 * Västmanlands genomgående höga värden har sannolikt påverkats av fel i inrapporteringen av variabeln planerad vård 20

Tabell 6, forts. HSMR med 95 % konfidensintervall. Resultat på landstingsnivå (hemortslänet) vid ett antal justeringar av data. Patientregistret 1998-2005 om inte annat anges. De sex län som hade de lägsta HSMR-värdena vid den inledande analysen har genomgående angetts med fet stil. De fem länen med högst värden vid den inledande analysen anges med kursiv stil. D. Vårdepisoder på sjukhus och verifierade överföringar, 2,7 milj episoder E. Vårdepisoder totalt oavsett tidigare sjukhus och verifierade överföringar, 2,6 milj episoder F. Vårdepisoder totalt oavsett tidigare sjukhus och verifierade överföringar. Utfallet inkluderar även döda 3 månader efter utskrivning. 2,6 milj episoder Län HSMR 95% ki Län HSMR 95% ki Län SMR 95% ki Stockholm 0,87 0,86 0,88 Stockholm 0,87 0,86 0,88 Västra Götaland 0,94 0,93 0,95 Dalarna 0,91 0,89 0,93 Dalarna 0,91 0,89 0,93 Västerbotten 0,94 0,92 0,96 Kronoberg 0,95 0,93 0,98 Västra Götaland 0,95 0,94 0,96 Gotland 0,97 0,93 1,01 Västerbotten 0,96 0,94 0,98 Västerbotten 0,95 0,92 0,97 Stockholm 0,97 0,96 0,98 Jämtland 0,96 0,93 0,99 Kronoberg 0,97 0,94 1,00 Kronoberg 0,97 0,95 0,99 Västra Götaland 0,96 0,95 0,97 Jämtland 0,98 0,94 1,01 Norrbotten 0,98 0,96 1,00 Halland 0,99 0,97 1,01 Halland 0,99 0,97 1,02 Halland 0,98 0,96 1,00 Jönköping 1,00 0,97 1,02 Västernorrland 1,01 0,98 1,03 Dalarna 0,98 0,96 1,00 Östergötland 1,00 0,97 1,03 Jönköping 1,01 0,99 1,04 Västernorrland 0,99 0,97 1,01 Västernorrland 1,01 0,98 1,03 Östergötland 1,01 0,99 1,04 Skåne 1,01 1,00 1,02 Skåne 1,02 1,01 1,03 Skåne 1,03 1,02 1,04 Uppsala 1,02 1,00 1,04 Gotland 1,02 0,97 1,07 Gotland 1,04 0,99 1,09 Jämtland 1,04 1,01 1,06 Norrbotten 1,03 1,01 1,06 Norrbotten 1,05 1,03 1,08 Kalmar 1,04 1,02 1,06 Kalmar 1,07 1,04 1,09 Kalmar 1,06 1,04 1,09 Södermanland 1,05 1,03 1,07 Värmland 1,07 1,05 1,10 Gävleborg 1,07 1,05 1,09 Östergötland 1,05 1,03 1,07 Gävleborg 1,08 1,06 1,10 Värmland 1,09 1,07 1,11 Värmland 1,05 1,04 1,07 Blekinge 1,12 1,08 1,15 Blekinge 1,10 1,06 1,13 Örebro 1,07 1,05 1,09 Uppsala 1,15 1,12 1,18 Örebro 1,14 1,12 1,17 Gävleborg 1,07 1,05 1,09 Örebro 1,15 1,13 1,18 Uppsala 1,14 1,12 1,17 Blekinge 1,07 1,05 1,10 Södermanland 1,18 1,16 1,21 Södermanland 1,18 1,16 1,21 Jönköping 1,08 1,06 1,10 Västmanland * 1,20 1,17 1,23 Västmanland * 1,23 1,20 1,26 Västmanland * 1,15 1,13 1,17 * Västmanlands genomgående höga värden har sannolikt påverkats av fel i inrapporteringen av variabeln planerad vård 21

Tabell 6, forts. HSMR med 95 % konfidensintervall. Resultat på landstingsnivå (hemortslänet) vid ett antal justeringar av data. Patientregistret 1998-2005 om inte annat anges. De sex län som hade de lägsta HSMR-värdena vid den inledande analysen har genomgående angetts med fet stil. De fem länen med högst värden vid den inledande analysen anges med kursiv stil. G. Kontroll för dödligheten utanför sjukhus i patientens hemkommun. Vårdepisoder totalt oavsett tidigare sjukhus och verifierade överföringar, 2,6 milj vårdtillfällen H. Åren 2003-2005. Vårdepisoder totalt oavsett tidigare sjukhus och verifierade överföringar. 960 000 vårdtillfällen Län HSMR 95% ki Län HSMR 95% ki Västra Götaland 0,94 0,93 0,95 Stockholm 0,83 0,81 0,84 Västerbotten 0,95 0,93 0,97 Dalarna 0,84 0,81 0,88 Stockholm 0,96 0,95 0,98 Jönköping 0,88 0,84 0,91 Kronoberg 0,97 0,95 1,00 Västerbotten 0,90 0,86 0,94 Halland 0,98 0,95 1,00 Jämtland 0,91 0,86 0,96 Dalarna 0,99 0,97 1,01 Västra Götaland 0,91 0,90 0,93 Skåne 1,00 0,99 1,01 Västernorrland 0,97 0,93 1,00 Gotland 1,00 0,96 1,05 Kronoberg 0,99 0,94 1,04 Uppsala 1,01 0,99 1,03 Gotland 1,01 0,93 1,09 Västernorrland 1,01 0,99 1,03 Skåne 1,01 1,00 1,03 Kalmar 1,01 0,99 1,04 Östergötland 1,02 0,98 1,05 Norrbotten 1,01 0,99 1,04 Kalmar 1,03 0,99 1,07 Värmland 1,03 1,01 1,05 Blekinge 1,05 1,00 1,10 Gävleborg 1,04 1,02 1,06 Värmland 1,06 1,02 1,10 Jämtland 1,05 1,02 1,09 Gävleborg 1,06 1,02 1,10 Södermanland 1,05 1,03 1,08 Norrbotten 1,06 1,02 1,11 Blekinge 1,06 1,03 1,09 Halland 1,06 1,02 1,11 Jönköping 1,07 1,04 1,09 Örebro 1,12 1,08 1,16 Östergötland 1,07 1,04 1,10 Södermanland 1,14 1,10 1,18 Örebro 1,07 1,05 1,10 Uppsala 1,16 1,11 1,20 Västmanland 1,14 1,12 1,17 Västmanland 1,38 1,33 1,43 * Västmanlands genomgående höga värden har sannolikt påverkats av fel i inrapporteringen av variabeln planerad vård 22

Verifieringar av överföringar (B) För att rätta upp felaktiga koder för inskrivningssätt verifierades dessa mot föregående vårdtillfälle. Om inget omedelbart föregående vårdtillfälle var registrerat i patientregistret kodades inskrivningssättet om till inskrivning från hemmet. För att beteckningen överföring från annat sjukhus eller annan klinik skulle gälla måste något av dessa två kriterier vara uppfyllda: 1. Utskrivningsdatumet på det föregående vårdtillfället överensstämmer med inskrivningsdatum för det aktuella vårdtillfället eller 2. Inskrivningssättet är angivet till överföring från annat sjukhus samtidigt som utskrivning från det föregående vårdtillfället är satt till dagen före den nya inskrivningen Det förväntade resultatet av verifieringen är, om antagandet att transfereringar innebär en riskfaktor stämmer, att landsting med en hög andel obekräftade transfereringar flyttas nedåt i tabellen. Resultaten för landstingsjämförelsen skiljer sig något från den inledande analysens (se tabell 6B). Framförallt påverkas Uppsalas värde. Sjukhusen i detta län hade också för åren 2003-2005 angett att drygt 50 % av slutenvårdspatienterna var inskrivna från annat sjukhus eller annan klinik (se tabell 1). Av dessa var större delen obekräftade överföringar. Också landstingen i Östergötland, Örebro och Västmanland hade en relativt hög andel obekräftade överföringar och dessa har också fått ett något högre HSMR-värde i tabell 6B. Vårdepisoder på sjukhus (C) För att hantera problemet att olika sjukhus rapporterar olikartade klinikindelningar till patientregistret och att några ibland felaktigt rapporterat endast utskrivningar från sjukhus i stället för utskrivningar från klinik som är regeln skapades vårdepisoder på sjukhus. Alla överlappande vårdtillfällen eller de där uppgift om intern överflyttning fanns fördes samman till en episod om transferringen skedde inom sjukhuset (se tabell 6C). Här är det förväntade resultatet att landsting med en hög andel interna överföringar enligt tabell 1 bör flyttas nedåt i tabell 6C i relation till 6A, eftersom nämnaren vid beräkningen av dödligheten då minskar. Flera av de landsting som ursprungligen hade lägst dödlighet har nu intagit helt andra positioner i rangordningen. Åter är det framför allt Uppsala som flyttats nedåt. Några sjukhus med låg andel internöverföringar har flyttats uppåt i tabellen, t.ex. Kronoberg, Västra Götaland och Norrbotten. Verifierade överföringar från annat sjukhus och vårdepisoder på sjukhus (D) 23