Information från. Läkemedelsverket. sid 8

Information från Läkemedelsverket Årgång 23 nummer 5 oktober 2012 sid 22 Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården ny rekommendation Tandläkarna står för en betydande del av antibiotikaförskrivningen idag. Många patientgrupper får infektionsprofylax inför tandvård, ofta styrt av tradition snarare än av vetenskap. Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet har tillsammans med representanter för medicinska och odontologiska specialiteter tagit fram en rekommendation. sid 6 Går tabletten att dela? Tabletten har en skåra på mitten det innebär väl att halva tabletten ger halva dosen? Nej, inte nödvändigtvis. Tabletter kan konstrueras på många olika sätt, och förutom de tekniska aspekterna måste även den aktiva substansens egenskaper och användarens förmåga att dela tabletten vägas in i bedömningen. sid 8 Hjälpämnen i läkemedel Bindemedel, fyllmedel och smörjmedel, sprängmedel, drageringsmedel och färgämnen - vad är det? Ytterst få läkemedelsberedningar innehåller enbart den aktiva substansen, men vilka funktioner fyller de övriga ingredienserna? sid 12 Läkemedel inom barn- och ungdomspsykiatrin problem och kunskapsluckor Detta är en sammanfattning från ett expertmöte om läkemedelsbehandling av psykiatriska sjukdomar hos barn och unga. Ett generellt problem är att dokumentation saknas, och tydligare riktlinjer för indikation, dos, uppföljning m.m. behövs. sid 63 Nya läkemedel sid 75 TLV informerar Benlysta (belimumab) Herceptin (trastuzumab) ny indikation Menveo Nimenrix approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability www.lakemedelsverket.se

LEDARSIDA Välkommen till en spännande och innehållsrik höst! Vällkommen tillbaka. Jag hoppas att du har haft en härlig sommar och kunnat ladda batterierna inför en fullspäckad höst. På Läkemedelsverket fortsätter vi under hösten med vårt värdegrunds- och processarbete. Ett arbete som kommer att ligga till grund för vår nya organisation och hjälpa oss mot vår vision. Med öppenhet, proaktivitet och professionalism som vägledare fortsätter vi att utveckla vår myndighet för att stärka patientsäkerheten och skapa förutsättningar för en jämlik vård och omsorg. Under augusti och september lämnade vi också in yttrandet till regeringen över statens vård- och omsorgsutredning Gör det enklare! och regeringens förslag till en ny inspektion för vård och omsorg och en infrastrukturmyndighet för vård och apotek. Utredningen föreslår en ny myndighetsstruktur där tolv myndigheter och organisationer slås ihop och blir fyra. Läkemedelsverket instämmer i bakgrundsanalysen men betonar vikten av att den unika kompetens som Läkemedelsverket har byggt upp bevaras och tillvaratas. Att bevara denna är helt avgörande för att fortsätta kunna hantera ett läkemedels hela livscykel, från nyansökan till avregistrering. I det här numret står tandvården i fokus. Att en god munhälsa är grunden för all tandvård är ingen nyhet, men hur ser behandlingsrekommendationerna ut för antibiotikaprofylax? Profylax härstammar från grekiskans prophylaksis som betyder försiktighet, vaksamhet och avser åtgärder i förebyggande syfte för att förhindra sjukdom. Nyttan av antibiotikaprofylax till olika patientgrupper i samband med tandbehandlingar är en ständigt debatterad fråga, nationellt som internationellt. Det finns ett flertal internationella riktlinjer som pekar mot att antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal situationer där den möjliga vinsten förväntas vara större än den förväntade risken. På sidan 22 kan du läsa mer om rekommendationen som är den första i sitt slag ett konsensusdokument utarbetat i samråd med företrädare för medicinska och odontologiska specialiteter. Vidare kan du läsa mer om hjälpämnen i läkemedel och delbara tabletter. Vi rapporterar också från expertmötet Inventering av problem med barns läkemedelsbehandling vid psykiska sjukdomar. Trevlig läsning! Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: tidningsredaktion@mpa.se Redaktion: Kristina Bergström, Malika Hadrati, Christina Hambn och Pernilla Örtqvist. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Läkemedelsanvändning, Medicinsk information ISSN 1101-7104 Tryck: Taberg Media AB, 2012 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 Information från Läkemedelsverket 5:2012

Innehåll Nyheter och rapporter Nya rekommendationer för dos och behandlingstid med Doribax (doripenem) vid behandling av patienter med sjukhusförvärvad lunginflammation... 4 Information till dig som är intresserad av veterinärläkemedel... 4 Ondansetron sänkt dos för intravenöst bruk... 5 Den nya europeiska lagstiftningen om säkerhetsövervakning av läkemedel... 5 Vilka tabletter går att dela?... 6 Hjälpämnen i läkemedel... 8 Bättre läkemedelsanvändning till barn... 12 Avregistreringsansökan för Trilafon dekanoat injektionslösning återtagen... 17 Ingen tillgång på Wartec under hösten... 17 Angående zinkoxid i solskyddsprodukter... 18 Kalcitonin rekommenderas endast för korttidsbehandling... 18 Läkemedelsverket introducerar Compassionate Use Program... 19 Patienter med narkolepsi följs upp i kvalitetsregister... 19 Neutralplattor som används vid tumörbehandlingar återkallas... 19 Risk för allvarliga skador med armstöd till toalettförhöjningar... 20 Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket... 21 Huvudlöss Är antiepileptika utbytbara på andra indikationer än epilepsi? Får tabletter med olika aktiv substans se likadana ut? Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården Ny rekommendation... 22 Bakgrundsdokumentation... 36 Tillgängliga rekommendationer avseende antibiotikaprofylax inom tandvården i Sverige... 36 Epidemiologi fjärrinfektioner i samband med invasiva ingrepp i munhålan... 39 Den normala orala mikrofloran, antibiotikapreparat i tandvården och antibiotikaresistensläget i Sverige... 40 Vid vilka odontologiska åtgärder finns skäl att överväga antibiotikaprofylax?... 44 Antibiotikaprofylax vid oral- och käkkirurgi hos i övrigt friska patienter... 47 Antibiotikaprofylax i tandvården vid diabetes mellitus... 50 Antibiotikaprofylax i tandvården Patienter med hematologiska sjukdomar... 52 Endokarditprofylax... 54 Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården hos ledprotesopererade patienter... 56 Antibiotikaprofylax i tandvården för patienter med reumatisk sjukdom... 59 Antibiotikaprofylax till organtransplanterade patienter i samband med tandvård... 61 Nya läkemedel Benlysta (belimumab)... 63 Herceptin (trastuzumab) ny indikation... 67 Menveo... 70 Nimenrix... 72 Digital publicering Caprelsa, Signifor... 74 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar... 75 Biverkningsblanketter Biverkningsblankett... 82 Biverkningsblankett, djur... 84 Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter... 85 Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer... 88 Information från Läkemedelsverket 5:2012 3

nyheter och rapporter Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Nya rekommendationer för dos och behandlingstid med Doribax (doripenem) vid behandling av patienter med sjukhusförvärvad lunginflammation Efter en genomgång av data från en studie av antibiotikumet Doribax drar den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga kommitté (CHMP) slutsatsen att läkemedlet hos vissa patienter kan behöva ges i en högre dos än vad som hittills rekommenderats och under en längre tid. En genomgång av data har väckt farhågor om att den för närvarande godkända dosen 500 mg Doribax var åttonde timma skulle kunna vara otillräcklig för att behandla alla sjukhusförvärvade lunginflammationer. Doribax är ett av mycket få läkemedel som finns tillgängligt för att behandla denna livshotande infektion. För behandling av patienter som har förhöjd utsöndring av läkemedlet via njurarna och/eller har en infektion med en bakteriestam som är mindre känslig för antibiotika, t.ex. Pseudomonas, rekommenderas nu dubblerad dos, 1 g Doribax var åttonde timme. Ofta krävs också en behandlingstid på 10 14 dagar hos patienter med sjukhusförvärvad lunginflammation. Särskild försiktighet bör iakttas hos patienter där vissa gramnegativa bakterier, t.ex. Pseudomonas eller Acinetobacter, har konstaterats orsaka infektionen. Hos vissa av dessa patienter kan samtidig behandling med aminoglykosidantibiotika behövas. Den europeiska läkemedelsmyndighetens genomgång av data för Doribax föranleddes av resultaten från en studie (DORINOS3008) av sjukhusförvärvad lunginflammation hos patienter som behandlas i respirator. I studien jämfördes en sjudagars behandlingskur med 1 g Doribax med en tiodagars behandlingskur med jämförelsebehandlingen imipenem/cilastin. Studien stoppades i förtid då det visade sig att de patienter som behandlades med 1 g Doribax i sju dagar hade lägre sannolikhet att återhämta sig än patienterna i jämförelsegruppen. Efter genomgång av alla data konstateras nu att den korta behandlingstiden med Doribax i studien var den huvudsakliga orsaken till studieresultatet, och att en högre dos kan krävas i vissa fall. Sjukvården har informerats om de nya rekommendationerna. Information till dig som är intresserad av veterinärläkemedel Läkemedelsverket uppdaterar kontinuerligt sin webbplats med ny information om veterinärläkemedel. Förutom den vanliga sökvägen som är gemensam för veterinär- och humanläkemedel (under fliken Hälso- och sjukvård/sök läkemedelsfakta) så finns även specifik information om veterinärläkemedel under fliken Hälso- och sjukvård/förskrivning/veterinärmedicinska läkemedel. Läkemedelsverket har även ett nyhetsbrev som i första hand vänder sig till veterinärer, men som även kan vara av intresse för djursjukskötare och andra yrkesgrupper som arbetar med veterinärläkemedel. Brevet innehåller aktuell information och skickas ut som ett komplement till fakta som finns på Läkemedelsverkets webbadress med länkar till nya behandlingsrekommendationer, monografier etc. Alla intresserade är välkomna att anmäla sig. Anmälan görs genom att gå till länken Prenumerera på nyheter på Läkemedelsverkets webbplats eller www.lakemedelsverket.se/veterinarbrevet 4 Information från Läkemedelsverket 5:2012

nyheter och rapporter Ondansetron sänkt dos för intravenöst bruk Ondansetron kan påverka hjärtrytmen. Ny rekommenderad maxdos vid intravenös användning är 16 mg. Intravenöst ondansetron används bland annat för att förebygga illamående och kräkningar vid kemoterapi och strålbehandling. Det är sedan tidigare känt att behandling med intravenöst ondansetron kan påverka hjärtats retledning (QT-förlängning). En förlängning av QT-intervallet kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s arbetsgrupp för farmakovigilans (PhVWP) har gjort en utredning, och rekommenderar att maxdosen sänks till 16 mg vid intravenös användning. PhVWP har bland annat granskat en randomiserad dubbelblind, placebokontrollerad studie av QT-förlängning hos 58 friska vuxna personer som fått ondansetron som infusion, i dosen 8 eller 32 mg. Studien visade att intravenöst ondansetron ger en dosberoende QT-förlängning. Sammanfattande rekommendationer vid förskrivning av intravenöst ondansetron Den maximala intravenösa dosen vid ett tillfälle är 16 mg. Ondansetron bör inte användas till patienter med känd förlängning av QT-intervallet eller med medfött QTsyndrom. Försiktighet tillråds för patienter som använder andra läkemedel som kan ge QT-förlängning. Försiktighet tillråds för patienter med hög risk att utveckla torsade de pointes. Förskrivare har fått information om de nya rekommendationerna direkt via brev från tillverkaren Mer information: En uppdaterad svensk produkresumé för ondansetron (Zofran) injektionsvätska finns tillgänglig. Ändringar har gjorts i avsnitten 4.2 Dosering och administreringssätt, och i 5.1 Farmakodynamiska egenskaper. Den nya europeiska lagstiftningen om säkerhetsövervakning av läkemedel I Information från Läkemedelsverket 3/2012 skrev vi om den nya europeiska lagstiftningen om farmakovigilans* som trädde i kraft den 21 juli 2012. Den nya lagstiftningen innebär stora förändringar inom läkemedelssäkerhetsområdet, och vi vill därför påminna om huvuddragen. Syftet med lagändringarna är att göra systemet för säkerhetsövervakning av läkemedel både enklare och mer transparent, som en del i arbetet för ökad patientsäkerhet och förbättrad folkhälsa. Bland förändringarna vill vi framhålla följande: En ny kommitté för säkerhetsövervakning och riskbedömning av läkemedel bildas inom den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). En ny och vidare definition av begreppet biverkning införs, så att även biverkningar som inträffar vid missbruk och annan användning som inte omfattas av godkännandet ska rapporteras. Farmacevter och patienter kommer att kunna rapportera biverkningar och inte som tidigare enbart hälso- och sjukvårdspersonal. Biverkningsrapportering ska uppmuntras och underlättas, genom att digital rapportering införs i hela EU. Nyttan och riskerna med läkemedel som introduceras på marknaden ska bättre kunna övervakas genom nya möjligheter att kräva säkerhets- och effektstudier (PASS post authorisation safety studies och PAES post authorisation efficacy studies). Ett system för särskild övervakning av vissa nya läkemedel införs, för att stimulera till biverkningsrapportering och för att snarast möjligt samla tillräcklig information om hur de fungerar i den kliniska vardagen. Både EMA och de nationella myndigheterna ska tillhandhålla produkt- och säkerhetsinformation om godkända läkemedel via sina webbportaler. Den EU-gemensamma biverkningsdatabasen (Eudra- Vigilance) blir tillgänglig för alla medborgare, till en början för läkemedel som erhållit EU-godkännanden men på sikt för alla läkemedel som godkänts av nationella läkemedelsmyndigheter. På vår webbplats www.lakemedelsverket.se finns en ingång till en samlingssida med information om den nya lagstiftningen. EudraVigilance rätt webbadress I artikeln om biverkningsdatabasen EudraVigilance (Information från Läkemedelsverket 3/2012) smög sig tyvärr ett fel in i webbadressen. Rätt adress är www.adrreports.eu *Farmakovigilans är en process för att vetenskapligt följa läkemedels säkerhet och vid behov ta till adekvata åtgärder för att reducera riskerna och därmed öka nyttan av läkemedel. Information från Läkemedelsverket 5:2012 5

nyheter och rapporter Vilka tabletter går att dela? Det är lätt att se fördelarna med delning av tabletter en stor tablett kan delas för att underlätta intag och doseringen kan anpassas trots att lämplig styrka saknas. I pediatriska sammanhang kan doshalvering vara helt nödvändig. Men svaret på frågan om vilka tabletter som kan delas är inte alls självklart utan kräver kunskap och viss eftertanke. Faktorer som spelar in är exempelvis tablettyp, tablettens utformning, egenskaper hos den aktiva substansen och patientens förmåga att dela tabletten. Depottabletten är för stor kan jag dela den med kniv? Några enkla sökningar på nätet visar tydligt att det finns många frågeställningar kring delning av tabletter. Det är inte alltid självklart att en tablett kan delas utan påverkan på exempelvis doseringsnoggrannhet, upplösningshastighet eller upptag. Och det är inte bara patienter som frågar utan det tycks även finnas viss osäkerhet inom vården och i apoteksvärlden. Mångfalden av mer eller mindre kreativa delningstekniker gör inte frågan mindre komplex. Syftet med den här artikeln är att belysa olika aspekter samt att ge en mer samlad bild av delbarhet. Det är viktigt att patienter får samma information från vård- och apotekspersonal, inte minst för att öka följsamheten. Tablettyper Tablettens uppbyggnad avgör till stor del om tabletten kan delas eller inte. För en depottablett eller enterotablett kan delning helt förändra tablettens funktion medan andra tabletter kan delas utan påverkan på frisättning eller upptag. Konventionella tabletter avsedda för snabb frisättning (immediate release) sönderfaller exempelvis snabbt i mag-tarmkanalen oavsett om tabletten är hel eller halv. Syftet med en depottablett är däremot att frisättningen ska ske över en längre tidsperiod och innehållet av aktiv substans är därför ofta högre än i konventionella tabletter. Att dela en depottablett kan få allvarliga konsekvenser, i synnerhet med högpotenta läkemedel som opioider. Risken är att frisättningshastigheten ökar markant, vilket i sin tur kan leda till överdosering. För en enterotablett finns inte denna risk, men delning kan likväl förstöra tablettens funktion. Detta beror på att de flesta enterotabletter har ett yttre polymerlager som måste vara intakt för att skydda den aktiva substansen från nedbrytning i magsäcken. Även om depot- och enterotabletter generellt sett inte ska delas finns tabletter på marknaden som kan delas. Detta hänger samman med att olika principer kan tillämpas för att åstadkomma en fördröjd frisättning. En vanlig metod är exempelvis att dragera enskilda enheter, till exempel granulatkorn eller pellets, som sedan används för att bygga upp tabletten. I dessa fall är funktionen inte knuten till det yttre lagret och tabletten påverkas därför inte av delning. Så hur vet man om tabletten är delbar eller inte räcker det med att kontrollera om tabletten har en skåra? Ett sådant antagande bygger dessvärre på en vanlig missuppfattning. Det finns flera skäl till att tabletter har skåror och alla tabletter med skåror kan inte delas i lika stora doser. Vissa tabletter har en icke-funktionell skåra som endast syftar till att möjliggöra identifiering. I andra fall kan skåran vara avsedd för att underlätta nedsväljning, dvs. tabletten kan delas men båda halvorna skall intas vid ett och samma doseringstillfälle. Vid osäkerhet bör därför förskrivare och farmacevter inhämta kunskap om skårans funktion via läkemedlets produktresumé (som godkänns och publiceras av Läkemedelsverket). I sektion 3 finns numera endera av tre standardtexter som beskriver funktionen: Brytskåran är inte till för att dela tabletten i lika stora doser utan enbart för att underlätta nedsväljning Skåran är inte avsedd för delning av tabletten Tabletten kan delas i två lika stora doser Den sistnämnda frasen innebär att tabletten kan delas med viss noggrannhet. Texten får endast skrivas ut om tabletterna uppfyller de krav på dosnoggrannhet som beskrivs i den europeiska farmakopén. Kraven innebär i korthet att tabletthalvornas vikt inte får variera mer än ± 15 %. Viktspridningen kontrolleras endast för tabletter delade för hand och inte för tabletter delade med verktyg som rakblad eller kniv. Detta innebär dock inte att delning för hand alltid är den mest optimala tekniken. Doseringsnoggrannheten kan förbättras med olika hjälpmedel, men man bör samtidigt vara medveten om att vissa tabletter har en tendens att smula vid användning av olika verktyg. De hjälpmedel som finns tillgängliga är kanske inte heller användbara om tabletten kan delas i tre eller fyra delar. Vilken delningsteknik som ska rekommenderas måste därför bedömas från fall till fall. Aktiv substans Gemensamt för alla tabletter är att doseringsnoggrannheten blir sämre vid delning. Tabletthalvornas vikt kommer alltid att variera till en viss grad, och smulning kan medföra att en del av dosen går förlorad. Det är därför viktigt att ta hänsyn till läkemedlets terapeutiska fönster och göra en bedömning av hur kritisk doseringsnoggrannheten är. Det finns även aktiva substanser vilka i sig medför att delning är direkt olämplig. Ett exempel är cytostatika där delning kan pulverisera delar av innehållet och orsaka oönskad exponering. Ytterligare ett exempel är substansen finasterid som kan påverka fosterutvecklingen. Delade finasteridtabletter ska inte hanteras av kvinnor i fertil ålder på grund av möjlig absorption genom huden. Följsamhet Att dela en tablett tillför ytterligare ett moment som kan påverka följsamheten. Ordinationer som innebär tablettdelning bör därför undvikas i de fall det är möjligt. Förskrivaren bör även ta hänsyn till att det kan krävas viss muskelstyrka och fingerfärdighet för att dela en tablett. Denna aspekt är särskilt viktig vid förskrivning till patienter med reumatiska 6 Information från Läkemedelsverket 5:2012

nyheter och rapporter sjukdomar. Nedsatt syn kan också göra delningen svår. Följsamheten kan även påverkas av att den aktiva substansen smakar illa. Det är exempelvis inte ovanligt att en dragering (yttre lager) läggs till för att maskera en besk smak. Drageringen har då ingen terapeutisk funktion men vid delning exponeras den aktiva substansen vilket kan påverka följsamheten negativt. Utbytbarhet Ordination av delade doser kan påverka möjligheten att byta ut generiska läkemedel på apotek. Om en läkare förskrivit att patienten ska ta halva tabletter får utbyte endast ske om den generiska tabletten kan delas i två lika stora doser. Farmacevten kan heller inte byta till annan styrka utan förskrivarens medgivande. Som exempel får en 10 mg tablett inte bytas ut mot en 20 mg tablett med brytskåra, även om 20 mg tabletten kan delas i två lika stora doser. Sammanfattning Sammanfattningsvis har såväl förskrivare som expedierande farmacevt ett ansvar i fråga om delning. Förskrivaren bör via läkemedlets produktresumé kontrollera att tabletten är delbar i lika stora delar med acceptabel noggrannhet. Förskrivaren bör även väga in att doseringsnoggrannheten blir sämre vid delning samt att följsamheten kan påverkas negativt. Vid färdigställandekontrollen ska farmacevten förvissa sig om att dosen kan reduceras via delning och patienten bör få tydliga instruktioner om hur delningen ska gå till. Utbyte till likvärdigt preparat får endast ske om den generiska tabletten kan delas i lika stora doser som det ordinerade läkemedlet. Faktaruta Depottabletter, tabletter med modifierad/förlängd frisättning samt enterotabletter ska inte delas såvida produktresumén inte anger annat. Tabletter med skåra kan inte alltid delas i två lika stora doser. Sektion 3 i produktresumén anger skårans funktion. Data som visar acceptabel viktspridning ligger till grund för godkännande av texten Tabletten kan delas i två lika stora doser i sektion 3 av produktresumén. Egenskaper hos den aktiva substansen kan medföra att delning är olämplig. Ordination som omfattar delning bör undvikas för att öka följsamheten. Ordination av delade doser kan påverka möjligheten att byta ut generiska läkemedel på apotek. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001 2012 finns på www.lakemedelsverket.se Information från Läkemedelsverket 5:2012 7

nyheter och rapporter Hjälpämnen i läkemedel Ytterst få läkemedelsberedningar består enbart av aktiv substans. I allmänhet behövs det flera ingredienser för att ett läkemedel ska kunna tillverkas och fungera på ett adekvat sätt. Alla ingredienser i ett läkemedel som inte utgörs av den verksamma substansen (aktiva substansen) går under benämningen hjälpämnen, eller excipienter. Inledning Det ideala hjälpämnet ska vara inert och kemiskt kompatibelt med den verksamma substansen och med andra hjälpämnen i beredningen, liksom med materialet i läkemedelsförpackningen. Hjälpämnet ska också i sig vara ofarligt i den mängd som ingår i läkemedlet. Hjälpämnen (excipienter) sätts till läkemedelsprodukter av olika skäl. De kan behövas för att underlätta tillverkningsprocessen men också för att ge läkemedlet dess önskvärda funktion. Valet av hjälpämnen för ett visst läkemedel beror på läkemedlets beredningsform. Tabletter kan förväntas behöva andra typer av hjälpämnen jämfört med till exempel en oral lösning. Även egenskaper hos den aktiva substansen har betydelse liksom tillverkningsprocessen. Likvärdiga läkemedel kan innehålla olika hjälpämnen och ändå uppvisa samma funktionella egenskaper. Liksom det finns många olika beredningsformer så finns det också en mängd olika hjälpämnen att välja mellan. Denna artikel fokuserar på hjälpämnen för de vanligaste orala beredningsformerna tabletter, kapslar och orala lösningar. Dessa beredningsformer representerar en stor del av de läkemedel som används och står för cirka hälften av de läkemedel som är godkända i Sverige. En översikt av typiska hjälpämnen inom varje grupp kommer att presenteras. Vissa hjälpämnen diskuteras i något större omfattning med avseende på läkemedlets tillverkning och deras funktion i formuleringen. De regler och riktlinjer som gäller för hjälpämnens användning berörs också. Artikeln begränsas till läkemedel för humant bruk. Läkemedlets tillverkningsprocess I vissa fall kan en fungerande tillverkningsprocess erhållas genom att en torr blandning av aktiv substans och excipienter komprimeras, så kallad direktkompression. Ofta är denna metod förstahandsvalet för tillverkaren på grund av dess enkelhet och okomplicerade natur. I de fall direktkompression inte fungerar eller är olämplig av andra orsaker är det vanligt att tablettmassan granuleras. Granulering kan vara fördelaktig utifrån flera aspekter: dels kan man undvika problem med segregering av olika torra ingredienser och dels kan man erhålla bättre kontroll över tablettmassans flödesegenskaper något som kan vara mycket viktigt för kontrollen över tillverkningsprocessen. Jämfört med en torr blandning är granulerat material i många fall lättare att pressa till tabletter. De vanligaste processerna för granulering är torr- och våtgranulering. Vid torrgranulering används olika metoder för att komprimera tablettmassan utan att använda lösningsmedel. Detta är, liksom direktkomprimering, vanligt när den aktiva substansen är fuktkänslig. Vid våtgranulering utnyttjas en granuleringsvätska för att få en våtblandning som sedan granuleras via olika processtekniska hjälpmedel. Granuleringsvätskan avdunstas under tillverkningen. Olika typer av våtgranulering är mycket vanliga i och med att tillsatsen av granuleringsvätska tillför parametrar som kan utnyttjas i processutvecklingen. För substanser som är svårlösliga i vatten kan det vara ett alternativ att lösa upp substansen i något organiskt lösningsmedel och därefter spraya lösningen på granulat som tillverkats av hjälpämnen, till exempel sockerkulor. Lösningsmedlet torkas sedan bort. Det bildade granulatet fylls på kapslar eller komprimeras till tabletter. I många fall drageras tabletterna innan de förpackas. Både tabletter och kapselberedningar kan vara avsedda för antingen snabb frisättning eller modifierad frisättning. Beredningsformerna som utnyttjar modifierad frisättning är till exempel depotkapslar, depottabletter, enterokapslar och enterotabletter. Vanliga hjälpämnen som underlättar tablett- och kapseltillverkning Tabletter Bindemedel I en tablettformulering kan bindemedel vara nödvändiga för att förbättra tablettens hållfasthet och hanterbarhet samt förhindra att den faller sönder innan den når patienten. Den vanligaste anledningen till att bindemedel används är att den aktiva substansen som sådan inte har bindningsegenskaper, eller att tablettmassan behöver få en fastare sammansättning av andra orsaker. Vanliga bindemedel är hydroxipropylcellulosa och sockerderivat som sorbitol, maltitol och xylitol. Fyllmedel (diluenter) Fyllmedel kan behövas för att göra en tablett större och mer hanterbar, speciellt när mängden aktiv substans är liten. Vanliga fyllmedel, till exempel mikrokristallin cellulosa och laktos, kan också fungera som bindemedel. Sockerarter som sorbitol och mannitol ger en förbättrad smak och kan också ha bindningsegenskaper. Bland vanliga fyllnadsämnen kan även nämnas pregelatiniserad stärkelse. Sprängmedel (disintegranter) För att få optimal effekt behöver man ofta balansera behovet av att producera en hållfast tablett som tål hantering väl men som samtidigt har goda upplösningsegenskaper i vätska. Sprängmedel är ämnen som expanderar vid kontakt med vatten och på så sätt påskyndar upplösningen in vivo eller vid upplösning av läkemedlet i vatten. Under formuleringsutvecklingen är det vanligt att mängderna av bindemedel och disintegranter optimeras till önskad upplösningshastighet. Kroskarmellosnatrium och krospovidon är vanligt förekommande sprängmedel. 8 Information från Läkemedelsverket 5:2012

nyheter och rapporter Smörjmedel Smörjmedel, till exempel magnesiumstearat och stearinsyra, fungerar dels genom att motverka att tablettmassan fastnar i stansar eller andra kontaktytor, dels genom att minska friktionen mellan olika ingredienser i tablettsammansättningen. Detta gäller kanske särskilt när man har en granulerad tablettmassa. Glidförbättrande medel som kolloidal kiseldioxid och talk kan tillsättas i syfte att förbättra eller på annat sätt styra och påverka pulverflödet av en tablettmassa, men de saknar normalt sett den antiadhesiva effekten som förknippas med smörjmedel. Stearater kan vara av antingen animaliskt eller vegetabiliskt ursprung. Båda varianterna är tillåtna, men om animaliskt material används måste tillverkaren enligt EU-krav visa att excipienten är fri från TSE/ BSE-smitta. Drageringsmedel Tabletter kan drageras av många orsaker. Drageringslagret kan hjälpa till att dölja en bitter smak, motverka att tabletten fastnar i halsen, förbättra tablettens stabilitet samt ge tabletterna ett likartat och attraktivare utseende. Drageringslager används inte sällan för att ge olika styrkor av tabletter olika färger. Det är vanligt att drageringsmedel marknadsförs som färdiga blandningar där polyvinylalkohol, makrogol, hydroxipropylcellulosa och färgämnen ofta finns bland ingredienserna. Smakämnen Smakämnen kan vara nödvändiga för att dölja en obehaglig smak i tabletten, men de tillsätts ofta av rent kommersiella skäl. De är ofta blandningar av naturliga och syntetiska smakämnen och ofta ingår även sötningsmedel. Färgämnen Färgämnen har ofta en rent kosmetisk funktion men används också i särskiljande syfte. Vanliga färgämnen är titandioxid och olika former av järnoxid (gul, röd och svart) som används i blandningar för att ge en distinkt färg. Det finns en stor mängd olika färgämnen. Azofärgämnen kan ge allergiska reaktioner och användningen har ifrågasatts, särskilt i läkemedel med barnindikation. Enligt EU-lagstiftningen är ett antal azofärgämnen tillåtna som livsmedelstillsatser, vilket kan användas som argument för tillsats även i läkemedel. Kritik har dock riktats mot att azofärgämnen används trots att andra färgämnen som inte har samma biverkningsrisk finns att tillgå. I diskussionen om det är lämpligt att använda azofärgämnen i läkemedel anförs ofta huruvida läkemedlet är tänkt att användas av barn, om det hos patienten finns en tidigare känd allergi mot färgämnen, hur stor mängd som intas med varje dos samt under hur lång tid behandlingen kan väntas pågå. Under senare tid har antalet läkemedelsansökningar där azofärgämnen ingår minskat, till fördel för alternativa färgämnen. En expertgrupp från European Food Safety Authority (EFSA) gjorde 2010 en bedömning om användningen av azofärgämnen i livsmedel. Slutsatsen var att det råder brist på väl kontrollerade studier och att det då inte ansågs troligt att konsumtion av de azofärgämnen som undersökts skulle kunna ge allvarliga reaktioner i samband med normalt intag av livsmedel. Konserveringsmedel Konserveringsmedel behövs sällan i fasta beredningar och diskuteras inte vidare här. Kapslar En tillverkare kan föredra kapslar framför tabletter av flera skäl. Den aktiva substansen, eller något annat ämne i läkemedlet, kan vara fuktkänslig och vanliga produktionsmetoder som våtgranulering följt av tablettslagning är då inte fullgoda alternativ. Kapslar är också vanliga i tidig utveckling av läkemedel, innan man har utvecklat en slutlig tillverkningsmetod. Hjälpämnena för kapslar liknar dem som används i tabletter. Utöver den aktiva substansen tillsätts även fyllmedel, bindemedel och smörjmedel. Man skiljer mellan hårda och mjuka kapslar. Hårda kapslar har ett tunt skal som för det mesta består av gelatin eller hypromellos, samt färgämnen och fyllnadsmaterial. Ibland tillsätts ytaktiva ämnen som natriumlaurilsulfat för att påskynda kapselskalets upplösning. Hårda kapslar används framförallt för torra beredningar som pulver, pellets eller granula. Mjuka kapslar är vanligtvis gjorda av en blandning av gelatin och flera mjukgörande ämnen som t.ex. glycerol, sorbitol eller propylenglykol. Vid behov tillsätts även färgämnen. Mjuka kapslar används oftast när fyllnadsmaterialet är i flytande form, till exempel oljor, suspensioner eller emulsioner. Munsönderfallande tabletter Tillverkningsprocessen för munsönderfallande tabletter liknar den för tabletter. Viktigt för munsönderfallande tabletter är en snabb upplösning i munnen. Detta kan åstadkommas genom lägre kompressionstryck under tabletteringen, men även andra metoder finns för att få snabbare sönderfall, bland annat frystorkning (lyofilisering). Brustabletter Brustabletter innehåller en blandning av excipienter med syra- och baskaraktär, som vid kontakt med vatten utvecklar koldioxid och påskyndar tablettens sönderfall. En vanligt förekommande kombination är natriumvätekarbonat, vattenfri natriumkarbonat och citronsyra. Emulgeringsmedel kan tillsättas för att undvika skumbildning, och smakämnen är vanligt förekommande. Smörjmedel, om de används, kan ibland ses som en hinna i den färdiga lösningen eftersom de inte är vattenlösliga. Flytande orala läkemedel Jämfört med torra beredningsformer ställer flytande läkemedel högre krav på kontroll av mikrobiologisk renhet, i och med att risken för tillväxt är större i våta beredningar än i torra. Konserveringsmedel Konserveringsmedel tillsätts ofta i flytande beredningar, men användningen måste motiveras. När ett läkemedel utreds inför ett godkännande ställs det omfattande krav på att användandet av konserveringsmedel har vetenskapligt stöd. Detta gäller i förekommande fall även antioxidanter. Bland Information från Läkemedelsverket 5:2012 9

nyheter och rapporter annat måste företaget visa att konserveringsmedlet verkligen behövs, motivera valet av konserveringsmedel samt visa att minsta möjliga mängd används i beredningen. Parahydroxibensoatestrar (parabener) har varit relativt vanliga som konserveringsmedel i både läkemedel och hudvårdsprodukter. Olika parabenestrar har varierande löslighet och får därigenom olika effekt på mikroorganismer, och det har varit vanligt att använda blandningar av flera parabener för att få en bred antimikrobiell effekt. En vanligt förekommande kombination är metyl- och propylparaben. Propylparaben har dock en reproduktionstoxisk effekt och dess användande i läkemedel, framförallt till barn, bör undvikas. Bensoesyra används relativt ofta, och ett annat vanligt konserveringsmedel mot svamp- och jästtillväxt är kaliumsorbat. Höga halter socker har också en konserverande effekt, men används sällan på grund av problemen förknippade med hög sockerhalt. Denna aspekt diskuteras mer i detalj under Färg- och smakämnen. Färg- och smakämnen Färg- och smakämnen tillsätts ofta till flytande orala beredningar för att göra läkemedlet mer tilltalande och välsmakande, kanske framförallt för barn som är en av de största målgrupperna för flytande orala läkemedel. Samma diskussion kan anföras som vid tabletter för användandet av färgoch smakämnen, men det är viktigt att notera att halterna kan bli väsentligt högre i flytande orala beredningar och att det därför kan finnas större anledning att ifrågasätta azofärgämnen i flytande läkemedel till barn. Det kan finnas behov av sötningsmedel. Socker har fördelar i och med att smaken upplevs som angenäm, men sockertillsats kan också vara till problem för patienter som bör begränsa intaget av socker eller till barn, med tanke på kariesrisken. Sötningsmedel som aspartam kan användas istället, men dessa kan ha andra negativa egenskaper, som relativt låg stabilitet i lösning vid vissa ph-värden. Viskositetsmodifierare Det kan vara av intresse att öka viskositeten (åstadkomma en mer trögflytande lösning), till exempel för att stabilisera en suspension eller emulsion. Hjälpmedel som kan användas för det ändamålet är exempelvis xantangummi och karragenan. Deklaration i produktinformationen Alla hjälpämnen som ingår i ett läkemedel måste deklareras kvalitativt i avsnitt 6.1 i produktresumén och i bipacksedelns avsnitt 6. Detta gäller även färgämnen och smakämnen samt de komponenter som ingår i små mängder i bläck på tabletter eller kapslar. Smak- och aromämnen får anges i generella termer (t.ex. apelsinsmak) utan att samtliga ingredienser specificeras. Dock ska alla huvudingredienser i smak- eller aromäm- Tabell I. Exempel på hjälpämnen som särskilt ska deklareras i läkemedels produktinformation. Hjälpämne Orsak/varningstext till patient Kommentar Jordnötsolja Sojaolja Aspartam, E951 Azofärgämnen (till exempel E110 paraorange) Ricinolja Formaldehyd Laktos Jordnötsallergi. Produkten får inte användas av jordnöts- eller sojaproteinallergiker. Sojaproteinallergi. Produkten får inte användas av sojaproteinseller jordnötsallergiker. Innehåller fenylalaninkälla. Kan vara farlig för personer med fenylketouri. Kan orsaka allergiska reaktioner. Oral administrering: Kan orsaka orolig mage och diarré. Parenteral: Kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner. Topikal administrering: Kan orsaka lokala hudreaktioner (t.ex. kontaktdermatit). Bipacksedel: Om din läkare har sagt åt dig att du har intolerans mot vissa sockerarter, kontakta då läkaren innan du tar detta läkemedel. Kan innehålla jordnötsprotein. Har kontraindikation i SPC:n. Kan innehålla sojaprotein. Har kontraindikation i SPC:n. SPC: Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, Lapp-laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta detta läkemedel. Mannitol, E421 Kan ha mild laxativ effekt. Varning om dosen överstiger 10 gram för oral användning. Metylparahydroxibensoat, E218 (och andra bensoater) Kan förorsaka allergiska reaktioner (som kan vara fördröjda). Konserveringsmedel. Vetestärkelse Patienter med veteallergi (inte att förväxlas med glutenintolerans) bör inte ta denna medicin. Vetestärkelse kan innehålla spårmängder av gluten, så pass lite att det ändå anses säkert för patienter med glutenintolerans. 10 Information från Läkemedelsverket 5:2012

nyheter och rapporter nen deklareras. Samtliga excipienter måste också deklareras i märkningen på förpackningen om det handlar om parenterala eller topikala beredningar och ögonberedningar. Generellt sett är det önskvärt att hjälpämnen är inerta och inte har någon egen farmakologisk effekt. Detta gäller också för de flesta hjälpämnen i läkemedelsprodukter. Det finns dock ett antal hjälpämnen som i olika utsträckning har egen känd farmakologisk effekt. Dessa hjälpämnen måste av säkerhetsskäl anges i avsnitt 2 av produktresumén, antingen enbart kvalitativt eller också både kvalitativt och kvantitativt (beroende på deras individuella effekt) samt åtföljas av en varningstext eller kontraindikation. Hjälpämnena ska omnämnas i bipacksedelns avsnitt 2 med en särskild varning och även deklareras på förpackningen. De hjälpämnen som berörs finns tabellerade i en kommissionsriktlinje (1). Denna riktlinje omfattar de excipienter EU-kommissionen anser att användaren bör ha kännedom om för att läkemedlet ska kunna användas på ett säkert och effektivt sätt. Riktlinjen har en bilaga med de varningstexter som ska ingå i produktinformationen för de specifika hjälpämnena. Om ett E-nummer omnämns i riktlinjen ska också detta anges i produktinformationen. Att ett visst hjälpämne ingår i listan och kräver särskild varningstext i produktinformationen kan ha flera orsaker. Hjälpämnet kan till exempel vara förknippat med allergirisk eller risk för hudirritation. Olika slags sockerarter finns också med på listan då det finns patienter med intolerans mot dem. Hjälpämnen som har laxativ effekt ska åtföljas av varning eftersom en laxativ effekt kan påverka upptaget av läkemedlet, liksom också effekten av andra läkemedel. Några exempel på hjälpämnen som enligt kommissionsriktlinjen särskilt ska deklareras i bipacksedeln och märkningstexten för läkemedel ges i Tabell I. Icke-farmakopéråvaror Om ett hjälpämne inte finns beskrivet i Ph. Eur. men finns som ingrediens i ett redan godkänt läkemedel måste företaget ändå presentera kvalitetsinformation i form av acceptabla specifikationer och tester för hjälpämnet. Dessa specifikationer ska godkännas av någon läkemedelsmyndighet innan hjälpämnet får användas i läkemedlet. Exempelvis har vissa färgämnen inte Ph. Eur.-monografier. Nya hjälpämnen Om ett hjälpämne inte finns godkänt i något läkemedel i EU eller ansöks om för en ny administreringsväg (en novel excipient ) måste företaget som ansöker om godkännandet av läkemedlet skicka in fullständig kvalitetsdokumentation motsvarande den som efterfrågas för en ny aktiv substans. Dessutom ska företaget kunna visa att det nya hjälpämnet är toxikologiskt säkert, det vill säga att ämnet har en dokumenterat godtagbar säkerhetsprofil. Ursprung Om ett hjälpämne har animalt eller humant ursprung så krävs att företaget visar att det är fritt från TSE/TSB-smitta (2). Referenser 1. EMEA/CHMP/QWP/396951/2006, Guideline on excipients in the dossier for application for marketing authorization of a medicinal product. European commission, Notice to Applicants, Vol. 3B Guidelines, Medicinal products for human use, Safety, environment and information, Excipients in the label and package leaflet of medicinal products for human use. 2. Note for guidance on minimising the risk of transmitting animal spongiform encephalopathy agents via human and veterinary medicinal products (EMA/410/01 rev.3). Andra regulatoriska krav på hjälpämnen Farmakopéråvaror De vanligaste hjälpämnena finns beskrivna i den europeiska farmakopén (Ph. Eur.), vilken är legalt bindande i Europa. I dessa monografier specificeras vilka kvalitetskrav som ska vara uppfyllda för att hjälpämnena får användas i läkemedel. I monografierna beskrivs vilka tester som ska utföras på hjälpämnet i fråga (t.ex. halt, föroreningar, mikrobiologisk renhet) och vilka acceptanskriterier som ska gälla. Information från Läkemedelsverket 5:2012 11

nyheter och rapporter Bättre läkemedelsanvändning till barn Sammanfattning av expertmöte om läkemedel inom barnoch ungdomspsykiatrin i syfte att identifiera kunskapsluckor I mars 2012 anordnade Läkemedelsverket ett expertmöte för att identifiera problem och kunskapsluckor vad gäller läkemedelsbehandling av psykiatriska sjukdomar hos barn och unga. Ett återkommande tema var att dokumentation saknas, och att tydligare riktlinjer behövs för bland annat indikation, dos och uppföljning. Introduktion Som ett led i Läkemedelsverkets regeringsuppdrag att Öka kunskapen om barns läkemedel och dess användning och verka för säkrare läkemedelshantering inom barnsjukvården anordnades ett möte för att inhämta synpunkter och erfarenheter avseende läkemedelsanvändning från praktiskt verksamma läkare inom barn- och ungdomspsykiatrin (1). Via Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri (SFBUP) inbjöds specialister med speciellt intresse för läkemedelsfrågor. Syftet med mötet var att inventera behov, identifiera kunskapsluckor samt föreslå och prioritera behandlingsrekommendationer och andra aktiviteter inom området. Eftersom det har varit flera aktiviteter på senare år som rört området ADHD, både inom och utanför Läkemedelsverket, sattes vid detta möte fokus på andra stora läkemedelsområden inom barn- och ungdomspsykiatrin, bland annat sömn, depression och ångest. Läkemedelsverket ville speciellt inhämta gruppens syn på hur god användning av läkemedel ska kunna utvecklas mot bakgrund av att många läkemedel som används inom barnoch ungdomspsykiatrin endast har testats på vuxna och saknar evidens vad gäller effekt, säkerhet och dosering för barn, det vill säga en stor del av användningen sker off-label. Off-label innebär förskrivning av ett läkemedel på ett sätt som inte överensstämmer med läkemedlets produktinformation, (t.ex. indikation, dosering, ålder, administrationssätt m.m.). Sammanfattningen nedan speglar således uppfattningar från en mindre grupp inbjudna experter med lång klinisk erfarenhet. Publicerade behandlingsrekommendationer och riktlinjer Under de senaste tio åren har Läkemedelsverket genomfört expertmöten och från dessa publicerat rekommendationer Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget (2005) (2) och Läkemedelsbehandling av ADHD (2009) (3). I behandlingsrekommendationerna Farmakoterapi vid ångest (2006) (4) finns dessutom ett kort avsnitt som berör barn. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) har granskat ett omfattande vetenskapligt underlag inom både vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin och utifrån detta har Socialstyrelsen publicerat Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2010), som till viss del inkluderar barn och ungdomar (5). Läkemedelsområden Följande läkemedelsområden diskuterades under mötet: Neuroleptika Antidepressiva läkemedel Läkemedel vid bipolär sjukdom Sömnläkemedel Lugnande/ångestdämpande läkemedel Användning av psykiatriska läkemedel hos barn Inför mötet inhämtades data från Socialstyrelsens läkemedelsregister för perioden 2010-10-01 till 2011-09-30 avseende uttag av läkemedel inom ATC-koderna N05 (neuroleptika N05A, lugnande N05B och sömnläkemedel N05C) och N06A (antidepressiva) till barn och ungdomar 0 18 år. Under det studerade året hade cirka 98 200 barn tagit ut minst ett recept inom dessa ATC-koder där den största användningen skedde under tonårsperioden (Figur 1). Vad gäller läkemedel för prevention av depressiva episoder vid bipolär sjukdom, som diskuterades vid expertmötet, går det inte att från läkemedelsregistret uppskatta användning av antiepileptika på denna indikation. Indikation för läkemedelsanvändning går inte att få fram i läkemedelsregistret men det kan förmodas att den största användningen gäller epilepsi. Under den undersökta perioden hade cirka 200 barn, de flesta 12 18 år, tagit ut recept på litium (som ingår i gruppen N05A). Av de undersökta psykiatriska läkemedlen var antidepressiva den läkemedelsgrupp som förskrivits till flest barn och ungdomar med en uttalad dominans i åldrarna 12 18 år. Hos barn 6 12 år var sömnläkemedel vanligast och i de yngsta åldersgrupperna (< 6 år) dominerade lugnande läkemedel (Figur 1). Bland de undersökta läkemedlen saknar de flesta stöd i produktresumén för behandling av barn och ungdomar, vilket resulterar i en hög off-label -användning. I Tabell I listas det mindre antal substanser som har minst ett marknadsfört preparat där behandling av barn och ungdomar finns beskrivet i produktresumén, det vill säga användningen kan ske on-label. För övriga medel inom undersökta ATC-kodsgrupper saknas information om barn eller anges att användning till barn inte är rekommenderad. 12 Information från Läkemedelsverket 5:2012

nyheter och rapporter Figur 1. Antal barn som tagit ut minst ett recept inom någon av de olika ATC-koderna (neuroleptika, lugnande, sömnläkemedel och antidepressiva) efter ålder. Antal barn 25 0000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Neuroleptika Lugnande medel Sömnläkemedel Antidepressiva 0 < 1 1 < 2 2 < 4 4 < 6 6 < 12 12 < 18 Åldersgrupp (år) Neuroleptika Indikation/anledning till behandling När det gällde indikation/anledning till behandling var uppfattningen bland experterna att neuroleptika ibland förskrivs alltför lättvindigt. Medlen förskrivs ofta till yngre besvärliga barn med mer eller mindre uttalade beteenderubbningar och/eller neuropsykiatrisk problematik, som ångestdämpande, vid tics, och vid vissa tvångssyndrom, där det kanske hade varit lämpligt att prova kognitiv beteendeterapi (KBT). Säkerhetsfrågor och behandlingsuppföljning Det påpekades att långsiktiga uppföljningsstudier av barn som behandlas med neuroleptika saknas. Inte sällan pågår behandlingen under många år, ibland i kombination med andra läkemedel. Vidare framfördes att det sannolikt finns mycket varierande rutiner för klinisk uppföljning av behandlingen inklusive biverkningsövervakning. De stora problemen vid neuroleptikabehandling är kraftig viktökning samt extrapyramidala symtom. Experterna framhöll att det därför är viktigt att följa viktutveckling, ge dietråd samt utöva metabol övervakning med provtagning före och under behandling. Både viktökning och CNS-biverkningar har rapporterats vara vanligare och mer uttalade vid behandling av barn och ungdomar än av vuxna (6). Expertgruppen påtalade att en del av problemen med svagt kliniskt beslutsstöd inför insättning av neuroleptika, otillfredsställande uppföljning och brist på bra rutiner för kontroll av behandlingseffekt kan hänga samman med organisatoriska svårigheter inom barn- och ungdomspsykiatrin. Tabell I. Av de substanser som enligt Läkemedelsregistret tagits ut av barn och ungdomar finns minst en produkt som är godkänd för användning till barn och ungdomar enligt produktresumén inom följande områden. Beskrivning i produktresumén ATC-kod- Namn Generisk substans Ålder Indikationsområde Dosering N05A- Neuroleptika Risperidon > 5 år Uppförandestörning 0,25 0,75 mg/dag Aripiprazol > 15 år Schizofreni 10 mg/dag Klozapin > 16 år Schizofreni Ej angivet Perfenazin > 12 år Ospecifik psykisk rubbning 2 8 mg/dag Ziprasidon > 10 år Bipolär sjukdom 40 80 mg/dag; vikt < 45 kg 80 160 mg/dag; vikt > 45 kg Haloperidol Barn Barndomspsykoser < 5 år ¼ vuxen dos 6 15 år ½ vuxen dos Klorprotixen Barn Psykoser, paranoida tillstånd 0,5 mg/kg kroppsvikt N05B- Lugnande läkemedel Hydroxizin Barn Ångest, oro < 1 år 5 mg 2 3 ggr/dag 1 10 år 10 mg 2 3 ggr/dag Diazepam > 1 år Oro, upprördhet 10 15 kg (1 3 år) 5 mg max 4 ggr/dag > 15 kg (> 3 år) 10 mg max 4 ggr/dag N05C- Sömnläkemedel Nitrazepam Barn Undantagsvis ges som hypnotikum Ingen dosering för sömnindikation Valeriana > 7 år Milt sedativum 1 500 3 000 mg 3 ggr/dag N06A- Antidepressiva läkemedel Fluvoxamin > 8 år Panikångest 100 mg 2 ggr/dag Sertralin > 6 år Tvångssyndrom 50 mg/dag Fluoxetin > 8 år Depression 20 mg/dag Information från Läkemedelsverket 5:2012 13

nyheter och rapporter Exempelvis nämndes bristande läkarkontinuitet med tillfälliga hyrläkare samt verksamhetschefer som saknar medicinsk kompetens (och därmed saknar kunskap om och/eller intresse för läkemedelsfrågor). Dosering och läkemedelsval Eftersom flera läkemedel inom gruppen saknar barnindikation och barndosering framhölls att doseringen ibland kan vara osäker. Trots detta används monitorering av terapeutisk dos (koncentrationsbestämning i blod, TDM) i mycket liten utsträckning inom barn- och ungdomspsykiatrin. Sammanfattning Expertgruppen identifierade neuroleptiska läkemedel som ett betydande problemområde med stora kunskapsluckor, där behov av fastare riktlinjer för indikation, dos och behandlingsuppföljning föreligger. Antidepressiva läkemedel Indikation/anledning till behandling När det gällde indikation/anledning till behandling, framhölls att man behandlar symtomet depression, där graden av funktionsstörning och lidande är stor del i beslutsprocessen. Även om diagnoskriterier följs i stort, tycks man inte systematiskt använda rekommenderade intervjubaserade skattningsskalor och självskattningsskalor för diagnostik eller som verktyg för behandlingsuppföljning. En del skattningsskalor ansågs inte tillräckligt nyanserade för ungdomar, till exempel underskattas betydelsen av aggressivitet. Säkerhetsfrågor och behandlingsuppföljning Behandlingstidens längd vid farmakologisk depressionsbehandling till barn är dåligt studerad. När det gäller biverkningar och andra problem under läkemedelsbehandling vid depression nämndes den ganska väl identifierade suicidrisken hos unga, som gör att all behandling måste monitoreras noga. Läkemedelsval Vad gäller läkemedelsval vid depression påpekade experterna att den enda selektiva serotoninåterupptagshämmaren (SSRI) med indikation för ungdomar (fluoxetin) inte alltid upplevs som det mest optimala valet i den kliniska verkligheten. Man menade att ungefär samma effektnivå kan uppnås med ett flertal SSRI men att problemen i de kliniska prövningarna har varit att placeboeffekten varit oväntat stor i flera fall. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget (2005), framhölls att fluoxetin då hade den mest övertygande kliniska dokumentationen. Emellertid framhöll experterna att andra SSRI numera används i högre utsträckning. Sammanfattning Expertgruppen fann att även inom antidepressiv farmakologisk behandling av barn och ungdomar finns kunskapsluckor. Önskemål fanns om fördjupad diskussion och litteraturgenomgång om val av SSRI-preparat, liksom av rutiner för diagnostik, uppföljning och biverkningsmonitorering. 14 Information från Läkemedelsverket 5:2012

nyheter och rapporter Prevention av depressiva episoder hos patienter med bipolär sjukdom Indikation/anledning till behandling Två läkemedelsgrupper diskuterades, antiepileptika och litium. Ingendera är godkänd för användning till barn och ungdom. Vanligen används antiepileptika, t.ex. lamotrigin, för att förebygga återfall i depression vid bipolär sjukdom typ 1, medan expertgruppen generellt önskade större användning av litium. Säkerhetsfrågor och behandlingsuppföljning Det vetenskapliga underlaget för användning av litium till barn tycks vara mycket svagt och studier efterfrågades. Den kliniska erfarenheten tyder på färre biverkningar och problem med litium än med antiepileptika. Litiumbehandling behöver visserligen monitoreras mycket noga på grund av kända effekter på tyreoidea och njurar men även antiepileptiska läkemedel är förenade med biverkningar och risker, bland annat teratogenicitet. Frågan om D-vitamins roll, liksom behov av att följa D-vitaminnivåer och eventuellt tillföra D-vitamin vid långvarig och/eller svårbehandlad depression, diskuterades och studier av unga efterfrågades. Figur 2. Antal licenser på melatonin som Läkemedelsverket beviljat. Antal individuella licenser 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 2007 2008 2011 Årtal Circadin (melatonin) är det enskilt mest förskrivna sömnläkemedlet till barn men är endast godkänt för användning hos vuxna över 55 år. Expertgruppen framförde ett önskemål om att kunna förskriva naturligt melatonin, som har kortvarigare och tidigare insättande effekt jämfört med Circadin, som är framtaget som en slow release-beredning och därför ansågs kunna ge mer kvarstående trötthet. Sammanfattning Expertgruppen framhöll att stora kunskapsluckor finns inom detta terapiområde och att fler studier behöver genomföras. Läkemedel för sömn Indikation/anledning till behandling Sömnproblem bland barn och ungdomar är vanliga och ökar. Sannolikt bidrar omfattande datoranvändning och kanske för litet fysisk aktivitet till problemen. Även om olika icke-farmakologiska åtgärder är förstahandsval vid sömnstörningar hos barn och ungdomar, föreligger stort behov av läkemedelsbehandling, vid t.ex. depression, ADHD, neuropsykiatriska rubbningar och vid allmän oro under tonårstiden. En aktuell grupp, där behov av sömnläkemedel finns, är ungdomar med narkolepsi. Framför allt behövs läkemedel för insomning, men vid vissa tillstånd även för att förhindra tidigt uppvaknande. Läkemedelsanvändning och dosering Bland läkemedel för sömn nämndes speciellt melatonin, som används mycket till barn och ungdomar vid sömnbesvär, utom vid depression, där det enligt expertgruppen inte tycks vara effektivt. Trots att många studier gjorts av melatonin till barn och ungdomar finns ännu ingen systematisk genomgång av användningen och doseringen tycks oklar. Vid licensförskrivning används doseringar från 0,5 mg upp till mer än 10 mg. Under 2011 beviljade Läkemedelsverket drygt 3 500 licenser för melatonin och en ökning har skett de senaste åren (Figur 2). Säkerhetsfrågor och behandlingsuppföljning Kvarstående trötthet beskrevs som en vanlig biverkan av sömnläkemedel. Sammanfattning Läkemedelsbehandling till barn med sömnproblem är ett eftersatt område som behöver lyftas, lämpligen tillsammans med barnläkare, till exempel som ett samarbete mellan SFBUP och Barnläkarföreningen. Melatonin används mycket men doseringsanvisningarna är oklara. Expertgruppen framhöll att området skulle vara lämpligt för ett möte för att ta fram behandlingsrekommendationer. Ångestdämpande Indikation/anledning till behandling Expertgruppen framhöll att det ofta är problem med diagnostik eftersom symtombilden varierar mycket med ålder och med underliggande tillstånd. Vid ångestsyndrom förskrivs ofta SSRI i kombination med KBT. Säkerhetsfrågor och behandlingsuppföljning Bensodiazepiner efterfrågas inte sällan av tonåringar, varför risk finns för missbruk. Expertgruppen uttryckte en misstanke om att det förskrivs en del bensodiazepiner i primärvården, medan dessa preparat däremot förskrivs i mycket liten omfattning inom barn- och ungdomspsykiatrin. Pregabalin används ibland vid generaliserad ångest (GAD) men saknar barnindikation och har dessutom missbrukspotential. Information från Läkemedelsverket 5:2012 15

nyheter och rapporter Sammanfattning Sannolikt mycket varierande användning av olika ångestdämpande läkemedel, där experterna inom barn- och ungdomspsykiatrin ansåg att den potentiella risken för missbruk i ungdomsgruppen var det största problemet. Läkemedelsverkets kommentar Experternas erfarenheter och synpunkter pekar på att det finns stora kunskapsluckor och potentiella säkerhetsproblem vad gäller läkemedelsanvändningen inom barn- och ungdomspsykiatrin. Genomgången av läkemedelsregistret visar att barn och ungdomar behandlas med ett flertal psykiatriska preparat och att många av dessa är otillräckligt dokumenterade för de aktuella åldersgrupperna. I samråd med expertgruppen finner Läkemedelsverket därför skäl att speciellt uppmärksamma barns och ungdomars användning av neuroleptiska läkemedel, antidepressiva läkemedel och sömnläkemedel. Inom dessa områden planerar Läkemedelsverket därför att samla och utveckla befintlig kunskap i form av terapirekommendationer, som bygger på evidens, eller, i brist på evidens, på den bästa kliniska beprövade erfarenheten. Referenser 1. Utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning Statusrapport, Läkemedelsverket, 2012. w ww.lakemedelsverket.se/overgripande/om-lakemedelsverket/nationell-lakemedelsstrategi 2. Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar- en uppdatering av kunskapsläget. Information från Läkemedelsverket 2005;(5):23 8. 3. Läkemedelsbehandling av ADHD. Information från Läkemedelsverket 2009;(1):1 10. 4. Farmakoterapi vid ångest. Information från Läkemedelsverket. 2006;17(4):12 22. 5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010- stöd för styrning och ledning. 6. Safer DJ. A comparison of risperidone-induced weight gain across the age span. J Clin Psychopharmacol 2004;24(4):429 36. Deltagarlista Docent Charlotte Asker-Hagelberg Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Gunilla Campenhausen Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP-kliniken Specialmottagningen Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset 416 85 Göteborg Klinisk expert, docent Kerstin Claesson Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Chefsöverläkare Margit Farkas Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) Västmanlands sjukhus 721 89 Västerås Assistent Malika Hadrati Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Verksamhetschef, chefsöverläkare Shiler Hussami Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) Sunderby sjukhus 971 80 Luleå Överläkare, docent Tord Ivarsson Specialmottagningen Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset 416 85 Göteborg Chefsöverläkare Håkan Jarbin Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP-kliniken Länssjukhuset 301 85 Halmstad Chefsöverläkare Lars Joelsson Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP-mottagningen Strömstads sjukhus 452 83 Strömstad Professor Anne-Liis von Knorring Akademiska sjukhuset Ingång 91 751 85 Uppsala Med. dr., leg. sjuksköterska Elin Kimland* Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Professor, senior expert Viveca Odlind Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala 16 Information från Läkemedelsverket 5:2012

nyheter och rapporter Specialistläkare Gunilla Olsson Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP-läkarmottagning Apoteksvägen 8 741 42 Knivsta Apotekare Jonny Olsson Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Apotekare Anna Skogh-Andrén Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Hans Smedje Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Kungsholmen S:t Göransgatan 106 112 45 Stockholm Överläkare, doktorand Karin Sonnby Centrallasarettet Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) Centrum för klinisk forskning 721 89 Västerås * Deltog ej vid expertmötet, men bidrog med underlag vid framtagandet av sammanfattningen. Avregistreringsansökan för Trilafon dekanoat injektionslösning återtagen Injektionslösningen kommer, till skillnad från tabletterna, inte att avregistreras. Företaget har återtagit avregistreringsansökan för Trilafon dekanoat injektionslösning. Produkten kommer att finnas kvar på marknaden, men mindre leveransstörningar under hösten kan inte uteslutas. Trilafon i tablettform samt Tryptizol kommer dock att avregistreras den 30 november, som tidigare meddelats. Ingen tillgång på Wartec under hösten Hösten 2012 kan Wartec inte levereras. Ersättningsprodukt finns, men tillgången på denna kan tillfälligt bli otillräcklig. På grund av problem i tillverkningen kommer varken Wartec kräm eller lösning att finnas tillgängliga i höst. Troligtvis kommer de åter att kunna levereras till apoteken i januari 2013. Samma substans (podofyllotoxin) finns att tillgå i form av lösning från en annan tillverkare. Tillgången på det alternativa läkemedlet är fram till november något begränsad. Däremot finns ingen motsvarighet till krämen som godkänt läkemedel i Sverige. I den mån som godkända läkemedel som innehåller podofyllotoxin inte kan levereras i tillräcklig mängd finns möjlighet att söka licens för läkemedel som är godkända i andra länder inom EU. Leveranstiden för licenspreparat beräknas för närvarande vara omkring två till tre veckor. Information från Läkemedelsverket 5:2012 17

nyheter och rapporter Angående zinkoxid i solskyddsprodukter Ett antal frågor har kommit in till Läkemedelsverket angående solskyddsprodukter som innehåller zinkoxid, och vilka regler som gäller för detta. Med anledning av detta vill Läkemedelsverket klargöra det aktuella läget. Det är inte förbjudet att använda zinkoxid (zinc oxide) i kosmetiska produkter, men det är däremot inte tillåtet att använda det med funktion som UV-filter i solskyddsprodukter enligt EU:s regelverk för kosmetiska produkter. Regelverket vad gäller innehållsämnen i kosmetiska produkter består av fem olika listor: en lista med helt förbjudna ämnen en lista med ämnen som har begränsningar för användning (t.ex. halt, tillämpning) en lista över tillåtna konserveringsmedel en lista över tillåtna färgämnen en lista över tillåtna UV-filter. Zinkoxid finns endast upptaget på listan över tillåtna färgämnen som får användas i kosmetiska produkter, då under namnet CI 77497. Zinkoxid är därmed inte förbjudet, eller begränsat, att använda i kosmetiska produkter så länge det inte används som UV-filter eller konserveringsmedel. EU:s vetenskapliga kommitté för konsumentsäkerhet (SCCS) har under en längre tid utvärderat säkerheten för zinkoxid i den form (med partiklar ned till nanostorlek) som är avsedd för användning som UV-filter och funnit att de data som gjorts tillgängliga inte är tillräckliga för att kunna ge ett utlåtande om att zinkoxid är säkert att använda. Besluten i EU-kommissionen, som avgör huruvida ämnen tas upp på den tillåtande listan, baseras på utlåtanden från SCCS. I denna fråga har Läkemedelsverket valt att i vår nationella tillämpning av EU:s kosmetikadirektiv följa beslut från EUkommissionen. SCCS har gjort ett utlåtande om att de anser att zinkoxid i icke-nanoform är säkert att använda som UV-filter i halter upp till 25 %. Emellertid har detta inte ännu omsatts i ett införande på listan över tillåtna UV-filter. Av allt att döma har alltså EU-kommissionen valt att inte skilja på partikelstorlekar vad gäller ett beslut om införande av zinkoxid på listan över tillåtna UV-filter. Läkemedelsverket avråder i nuläget tillverkare från att inkludera zinkoxid i solskyddsprodukter eftersom det är svårt att bevisa att zinkoxid inte fungerar som UV-skyddande ämne i produkten och kunna redovisa en annan rimlig och trovärdig funktion för innehållet av zinkoxid. För att kunna ha zinkoxid i en solskyddsprodukt på ett tillåtet sätt ska man i princip kunna bevisa att produkten har angiven solskyddseffekt även utan zinkoxid. Läkemedelsverket följer utvecklingen och ser fram emot att SCCS gör ett slutligt uttalande om säkerheten för alla partikelstorlekar av zinkoxid använt som UV-filter. När detta skett kan det bli förändringar av reglerna, innan dess är det alltså inte tillåtet med zinkoxid som UV-filter. Läkemedelsverket har också fått information om att man använder, och uppmanar till användning av, t.ex. Idomin, Zinkpasta och andra zinksalvor som solskydd. Detta grundas i huvudsak på att dessa produkter innehåller zinkoxid med relativt stor partikelstorlek. Läkemedelsverket vill avråda från denna användning eftersom produkterna inte är avsedda för den och deras solskyddande effekt därmed inte har testats. Således är det mycket svårt att bedöma om produkten ger någon solskyddande effekt, och i så fall hur stor effekten är. Läkemedelsverket har däremot inga synpunkter på dessa produkters säkerhet vid avsedd användning, till exempel som salva i blöjregionen. Kalcitonin rekommenderas endast för korttidsbehandling Enligt den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA:s) vetenskapliga kommitté bör inte kalcitonin nässpray användas för behandling av postmenopausal osteoporos. Annan användning av kalcitonin finns kvar men bör om möjligt begränsas i tid. Den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga kommitté, CHMP, rekommenderar att läkemedel som innehåller kalcitonin endast bör användas för korttidsbehandling. En genomgång av nyttan och riskerna med kalcitoninbehandling pekar på en viss ökad risk för cancer vid långtidsbehandling. CHMP rekommenderar att nässpray med kalcitonin (Miacalcic), som endast är godkänt för behandling av osteoporos, tas bort från marknaden*. CHMP bedömer att kalcitonin kan användas som injektion eller infusion vid andra sjukdomstillstånd, men behandlingen bör begränsas till kortast möjliga tid i lägsta effektiva dos. CHMP föreslår att kalcitonin i fortsättningen ska finnas tillgängligt som lösning för injektion/infusion och endast användas för att förebygga akut förlust av benmassa på grund av plötslig immobilisering behandling vid Pagets sjukdom, till patienter som inte svarar på alternativ behandling eller där annan behandling anses olämplig behandling av hyperkalcemi som är orsakad av cancer. Rekommendationer till patienter Om du har frågor eller behöver ytterligare information om din behandling, kontakta sjukvården i samband med nästa planerade besök. *Nässpray med kalcitonin har i Sverige enbart tillhandahållits på licens. 18 Information från Läkemedelsverket 5:2012

nyheter och rapporter Läkemedelsverket introducerar Compassionate Use Program Den 1 juli introducerade Läkemedelsverket Compassionate Use Program (CUP), som innebär en möjlighet för patienter i Sverige att få tillgång till icke registrerade läkemedel. CUP, ett så kallat compassionate use program, är en möjlighet för patienter i Sverige att få tillgång till icke registrerade läkemedel, förutom genom licensförfarande eller deltagande i klinisk prövning. Programmet ryms inom det EU-gemensamma regelverket och innebär att ett icke godkänt läkemedel kan ställas till förfogande för användning av humanitära skäl. Mer information finns på Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se, under Företag och därefter Läkemedel, Compassionate Use Program. En utförligare artikel om CUP planeras till Information från Läkemedelsverket nr 1 2013. Frågor? e-posta registrator@mpa.se. Patienter med narkolepsi följs upp i kvalitetsregister Uppföljning av patienter med narkolepsi i kvalitetsregistret för neurologiska sjukdomar ger ökad kunskap om sjukdomen och dess behandling. Tillsammans med svenska barn- och vuxenneurologer har Läkemedelsverket skapat en möjlighet att i kvalitetsregistret för neurologiska sjukdomar (Svenska Neurologiregistret) följa upp patienter med narkolepsi. Registret har kunnat startas snabbt genom ett effektivt samarbete mellan kliniskt verksamma neurologer, registerexperter, Sveriges Kommuner och Landsting och Läkemedelsverket. Målsättningen är att alla patienter med narkolepsi, såväl vuxna som barn, ska ingå i registret, det vill säga inte bara de där sjukdomen misstänks ha ett samband med vaccination med Pandemrix. I registret kan man följa sjukdomsförloppet över tid men också bedöma effekt och säkerhet vid behandling med olika läkemedel. Eftersom narkolepsi är en sällsynt sjukdom är det viktigt att systematiskt inhämta all erfarenhet av sjukdomen och dess behandling. Genom registret skapas bättre förutsättningar för spridning av kunskap inom hela landet och därmed för en mera jämlik tillgång på god vård och behandling. Läkemedelsverket har nu tillsammans med registeransvarig neurolog kontaktat alla landets barn- och vuxenneurologer som sköter patienter med narkolepsi med uppmaning om att ansluta sig till registret. Neutralplattor som används vid tumörbehandlingar återkallas Tillverkaren Covidien (Valleylab, Tyco Healthcare Group) återkallar neutralplattor till Radionics Cool-tip RF System på grund av ett produktfel. Neutralplattorna och systemet används vid behandling av vissa cancersjukdomar i lever och annan mjukvävnad. Tillverkaren har tagit emot rapporter om att allvarliga brännskador inträffat hos patienter. Den medicintekniska tillverkaren Covidien (tidigare Valleylab, en division inom Tyco Healthcare Group, LP) har meddelat Läkemedelsverket att neutralplattor till Radionics Cool-tip RF System återkallas med omedelbar verkan. Radionics Cool-tip RF System är en ablationsbehandling som används vid vissa typer av cancerbehandlingar, i stället för eller som komplement till andra behandlingar. Neutralplattan placeras på ett lämpligt ställe på patientens kropp för att avleda ström som uppstår vid behandlingen. Neutralplattorna återkallas på grund av ett produktfel som kan leda till att folien på neutralplattan bryts ned. Detta kan i sin tur leda till att en patient får en brännskada där neutralplattan har varit placerad. Brännskada kan uppstå på grund av att strömtätheten ökar vid neutralplattan när området för strömåterföring till apparaten minskar. Enligt tillverkaren har fyra allvarliga brännskadefall rapporterats från sjukhusen. Läkemedelsverket har inte fått några rapporter om inträffade skadefall. Information från Läkemedelsverket 5:2012 19

nyheter och rapporter Läkemedelsverket vill uppmärksamma hälso- och sjukvården på att alla neutralplattor som berörs av återkallandet omgående ska skickas tillbaka till tillverkaren. Läkemedelsverket påminner även om att hälso- och sjukvården har skyldighet att rapportera alla negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter när ett produktfel misstänks eller föreligger eller om en produkts bruksanvisning är bristfällig till Läkemedelsverket. Detta krav ställs i Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2008:1. Mer information om rapporteringssystemet finns på Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se, under Hälso- & Sjukvård och därefter Rapportera medicintekniska olyckor och tillbud. Risk för allvarliga skador med armstöd till toalettförhöjningar Läkemedelsverket har fått kännedom om olycksfall med allvarliga konsekvenser när armstöd på toalettförhöjningar har vikit sig. Problemet förekommer vid användning av armstöd som har endast en bakre infästning och när brukaren belastar armstödet med mer än halva maximala brukarvikten. Vid val av toalettförhöjningar vill Läkemedelsverket uppmärksamma vården på att det finns risk för att vissa armstöd i produkterna inte klarar av den avsedda användningen enligt bruksanvisningen i specifika situationer. Armstöden ska fungera som stöd vid uppresning och nedsittning. Om patienten åstadkommer en belastning som är högre än halva maximala brukarvikten kan armstöden vika sig. Problemet berör armstöd där det bara finns en bakre infästning varvid en hävstångseffekt uppstår vid främre belastning. Problemet gäller samtliga modeller/fabrikat med denna konstruktion och anledningen till problemet är en svaghet i den använda standarden för att testa armstöd. Armstöden testas idag med enbart hälften av maximal brukarvikt vilket är för lite med tanke på hur produkttypen används. Vissa brukare med nedsatt funktion belastar armstöden mer ensidigt och kan i vissa fall åstadkomma upp till 70 % av maximal brukarvikt på ett armstöd. Händelser där brukare fallit på grund av att armstöden brustit vid belastning har lett till allvarliga skador och dödsfall. Läkemedelsverket har uppmärksammat bristerna i den nu använda teststandarden. Myndigheten har arbetat aktivt för att testkraven ska förbättras och i den nya internationella standard som utkommer inom kort kommer testkraven för armstöd att vara högre. Negativa händelser och tillbud som inträffar med denna produktgrupp ska anmälas till Läkemedelsverket på samma sätt som allvarliga händelser med andra typer av medicintekniska produkter. Mer information om detta finns på vår webbplats www.lakemedelsverket.se, under Hälso- & Sjukvård och därefter Rapportera medicintekniska olyckor och tillbud. 20 Information från Läkemedelsverket 5:2012