Narkotikabrott Subutex (buprenorfin) RättsPM 2007:22 Utvecklingscentrum Stockholm December 2007
Innehållsförteckning Sammanfattning...3 1 Bakgrund...4 2 Allmänt om Subutex (buprenorfin) som missbruksdrog...4 3 En missbruksdos Subutex...5 4 Farlighetsbedömning av Subutex...6 5 Sakkunnigutlåtanden avseende Subutex...6 6 Domstolspraxis...9 6.1 Hovrättens för Övre Norrland dom den 22 december 2006 i mål B 813-06...9 6.2 Svea hovrätts dom den 3 januari 2007 i mål B 8855-06...10 6.3 Övrig underrättspraxis...12 7 Finska erfarenheter av Subutex...12 8 Framtida domar till Utvecklingscentrum Stockholm...12.
3 Sammanfattning Subutex är ett narkotikaklassat läkemedel som i medicinskt syfte kan förskrivas till patienter som är beroende av opiatdroger, som t.ex. heroin. Det förekommer emellertid också att Subutex missbrukas, dvs. används i icke medicinskt syfte. Under de senaste två åren har ny kunskap erhållits om missbruksmönster av Subutex. Detta har medfört att nya bedömningar måste göras bl.a. av en missbruksdos storlek. Eftersom antal missbruksdoser också påverkar hur ett narkotikabrott skall rubriceras måste ny praxis på en rad områden skapas. Det är mot denna bakgrund som promemorian kommit till. Här lämnas vägledning avseende dels storleken på en missbruksdos Subutex, dels farlighetsbedömning av Subutex i förhållande till annan narkotika och dels gränsdragningen mellan ringa, normalbrott och grovt narkotikabrott. Den verksamma substansen i Subutex är buprenorfin, som är narkotikaklassat. Detta ämne återfinns i flera läkemedel, bl.a. Subutex, Temgesic och Subuxone. I denna promemoria behandlas endast frågor rörande missbruk av Subutex. Utvecklingscentrum Stockholm kommer att följa praxis. Domar m.m. bör därför skickas hit. UC Stockholms rekommendation: Det i Subutex narkotikaklassade ämnet buprenorfin kan i farlighetshänseende närmast jämföras med metadon. En missbruksdos Subutex beräknas utifrån intravenös införsel. En missbruksdos Subutex uppgår till ca 2 mg (eller ¼ tablett à 8 mg). Innehav av högst två tabletter à 8 mg Subutex kan bedömas som ringa brott Innehav i intervallet mer än två tabletter 299 tabletter à 8 mg Subutex kan bedömas som narkotikabrott av normalgraden. Innehav av 300 tabletter à 8 mg Subutex (eller ca 1200 missbruksdoser) kan bedömas som grovt narkotikabrottbrott.
1 Bakgrund Under de två senaste året har ny kunskap om Subutexmissbruk kommit fram. Detta påverkar såväl farlighetsbedömningen som bedömningen av missbruksdoser. Till följd av detta berörs även rubriceringsfrågor och straffvärdebedömningen när det gäller olovlig befattning med Subutex. Det är mot denna bakgrund som denna promemoria kommit till. I denna promemoria sammanfattas det aktuella rättsläget avseende missbruk av Subutex. Promemorian är ett komplement till RättsPM 2005:17 Farlighetsbedömning av narkotika. Eftersom missbruk av Subutex är vanligare i Finland, där det i viss utsträckning har ersatt heroinmissbruk, redogörs kortfattat även för finsk praxis och farlighetsbedömning. 4 2 Allmänt om Subutex (buprenorfin) som missbruksdrog Buprenorfin är den verksamma substansen i läkemedlen Subutex och Temgesic. Buprenorfin är en narkotikaklassad syntetisk opiat tillhörande den farmakologiska huvudgruppen opioider. Bland opioiderna återfinns t.ex. opium, heroin och morfin samt metadon och fentanyl. Narkotiska preparat delas in i farmakologiska huvudgrupper efter preparatens huvudsakliga verkningssätt och ruseffekter. Detta medför en utbytbarhet som gör att preparaten många gånger kan ersätta varandra vid missbruk. Buprenorfin är en opiat agonistantagonist, vilket innebär att det har en komplicerad verkan på centrala nervsystemets opiatreceptorer. Det kan både framkalla opiatliknande påverkan (agonisteffekten) och hämma sådan (antagonisteffekten). Tillvänjningen sker inte lika snabbt som vid heroinmissbruk, men abstinenssymptomen är jämförbara när ett beroende väl utvecklats. Buprenorfin ger dock en lägre intensitet i upplevelsen av abstinens samtidigt som abstinensperioden är längre. Subutex finns som tabletter med 0,4 mg, 2 mg eller 8 mg buprenorfin (se FASS). 8 mg-tabletterna är vanligast i missbruksledet. Temgesic finns som injektionslösning med 0,3 mg/ml buprenorfin och som tabletter innehållande 0,2 mg eller 0,4 mg. Preparaten används dels i likhet med t.ex. morfin som smärtstillande, dels i likhet med metadon vid substitutionsbehandling av opiatmissbrukare. Utbytbarheten medför att Subutex kan användas i russyfte som ersättning för heroin. Missbruksformer (administrationssätt) för buprenorfin kan vara oralt (genom munnen) eller genom injektion, huvudsakligen intravenöst (men även intramuskulärt har rapporterats). Vid missbruk krossas tabletterna och löses i vatten. Lösningen, som injiceras, ger ett heroinliknande rus. Krosset kan även snortas eller intas oralt men ny kunskap från flera olika länder har visat att Subutex främst injiceras. På grund av att buprenorfin till stor del metaboliseras i levern blir den sammantagna effekten påtagligt lägre vid oralt intag än vid intravenöst. Missbruk av Temgesic finns, men förekommer sällan i Sverige.
Subutex kan vid felaktig användning eller i kombination med bensodiazepiner 1 eller alkohol leda till livshotande andningsförlamning. Andra kända medicinska biverkningar är bl.a. huvudvärk, dåsighet, sömnlöshet, svimning, yrsel och asteni (kraftlöshet). Leverskador, andningsdepression och hallucinationer är mer sällsynta exempel på biverkningar. Av inhämtade uppgifter framgår att beslag av 8 mg Subutextabletter, hela eller i delar, är vanligast. Endast ett fåtal av beslagen utgörs av Temgesic. De flesta beslag utgörs av små mängder Subutex, antingen i krossform eller som en halv tablett upp till tio tabletter. År 2006 beslagtogs sammanlagt knappt 2 500 tabletter Subutex och 55 gr Subutex i krossad form. Som jämförelse kan sägas att år 2000 beslagtogs endast 150 tabletter Subutex. 5 3 En missbruksdos Subutex En straffvärdebedömning med utgångspunkt i mängden av ett narkotiskt preparat kan, förutom med ledning av den fysiska massan, göras genom att beräkna det antal missbruksdoser som kan utvinnas. En missbruksdos definieras som en dos som hos en naiv (icke tillvand) person framkallar ett märkbart rus. Detta är på många sätt ett mer rättvisande beräkningssätt än att enbart beakta massan eftersom nettodosen som behövs för att framkalla ett märkbart rus varierar mellan olika preparat. När der gäller att bedöma ett narkotikapreparats farlighet ger lagstiftningen och dess förarbeten endast begränsad vägledning. Vid tillämpningen av narkotikastrafflagen uppkommer frågan om vilka specifika kriterier som skall användas för att närmare precisera begreppet farlighet för olika slag av narkotika. Bedömningen av ett preparats farlighet kan påverka såväl brottsrubricering som straffvärde. I RättsPM 2005:17 finns en redogörelse för de kriterier som bör användas för att bedöma ett preparats farlighet. Det är viktigt att klargöra hur missbruksdoserna av ett visst preparat beräknas eftersom antalet som kan utvinnas ur den aktuella mängden narkotika ligger till grund för andra bedömningar, t.ex. gränsdragningen mellan olika brottsrubriceringar i narkotikastrafflagen. Vid beräknandet av missbruksdoser avseende Subutex är sättet för intag mycket betydelsefullt. Forskningen kring missbruksmönster har visat att buprenorfin i hög grad injiceras (se Hartelius, sakkunnigyttrade 2006-10-16 sakkunnigyttranden återfinns i RättsPM 2006: 18). Nyare underrättspraxis har anpassats till rådande kunskapsläge och en missbruksdos beräknas numera utifrån intravenös införsel. Även erfarenheter från kliniska studier stödjer detta som en rimlig skattning av en missbruksdos. En missbruksdos anses sålunda numera uppgå till 2 mg buprenorfin. 1 Läkemedel som används för att behandla ångest eller sömnstörningar.
6 4 Farlighetsbedömning av Subutex Buprenorfin har bl.a. med hänsyn till farlighetskriterier som giftighet och beroenderisk samma huvudsakliga verkan, beroende- och skaderisker som t.ex. morfin och heroin. För att underlätta bl.a. straffvärdebedömningen kan narkotiska preparat vid en farlighetsbedömning jämföras med varandra i ett rangordningssystem. I praxis jämförs buprenorfin med metadon i farlighetshänseende 2. Metadon har i sin tur i praxis ansetts vara mindre farligt (hälften) än heroin (jfr NJA 1996 s. 478). Det finns flera skäl som talar för att jämföra buprenorfin med metadon. Förutom att båda preparaten är syntetiska opiater som används vid medicinsk behandling av t.ex. smärta och som substitutionsterapi för heroinmissbruk, har både metadon och buprenorfin lägre akut giftighet (toxicitet) än heroin. Båda framkallar vid intravenös tillförsel mindre uttalad intensitet ( kick ) än heroin vid intag i russyfte. Båda framkallar vid utsättning långdragna men inte livshotande abstinensreaktioner. Båda missbrukas av heroinister vid självsubstitution. Båda är praktiskt taget fria från psykiska störningar som ett resultat av missbruket. Det finns dock vissa skillnader. Metadon synes t.ex. vara mer benäget än buprenorfin att ge upphov till livshotande förgiftningar, något som dock inte är lika vanligt förekommande som heroinförgiftningar 3. Buprenorfin synes vara mer potent än metadon vid en jämförelse per vikt och har en annan dosresponskurva än metadon. Skillnaderna är dock inte sådana att de bör påverka jämförelsen i farlighetshänseende 4. (Se Hartelius, sakkunnigyttrande 2003 och 2006). Sammanfattningsvis kan Subutex i farlighetshänseende i allt väsentligt jämställas med Metadon. 5 Sakkunnigutlåtanden avseende Subutex Fil. kand. Jonas Hartelius har skrivit två sakkunnigyttranden gällande Subutex, dels den 22 december 2003 och dels den 16 oktober 2006. Dessa sakkunnigyttranden återfinns i RättsPM 2006:18. I yttrandena redovisas buprenorfinets viktigaste effekter och risker, hur buprenorfin bör värderas i farlighetshänseende samt hur stor en missbruksdos av medlet skall anses vara. Här redovisas utdrag ur dessa yttranden. 2 Se Hovrätten för Skåne och Blekinge mål den 19 mars 2004 B240-04, Hovrätten för Övre Norrland mål den 22 december 2006 B 813-06 och Svea Hovrätt mål den 3 januari 2007 B 8855-06 3 Det finns dock fortfarande för lite forskningsunderlag för att dra några klara slutsatser om förekomsten av livshotande förgiftningar i samband med Subutexmissbruk. 4 (Hartelius 2003 s.4 se även Hartelius 2006 s.2 i vilken framgår att annan farlighetsbedömning än dessa inte görs för närvarande.)
7 Sakkunnigyttrandet 2003: - - - -I Sverige förekommer Subutex som resoribletter (en typ av tabletter som läggs i under tungan för att den verksamma substansen skal1lösas ut långsamt) i styrkorna 0,4 mg, 2 mg och 8 mg, samt Temgesic som injektionslösning (0,3 mg/mi) och som resoribletter i styrkorna 0,2 mg och 0,4 mg. - - - - Buprenorfin anses ha 25-50 gånger starkare smärtlindrande effekt än morfin. Jämförelserna försvåras dock av att buprenorfin och morfin har olika intensitet i påverkan på olika opiatreceptorer. --------- I samband med polisutredningar i Stockholm har det förekommit vittnesuppgifter om att enstaka missbrukare debuterat på Subutex utan att tidigare ha missbrukat heroin. (Holmen, 2003) Vid injektionsmissbruk av buprenorfin i russyfte upplever missbrukare eufori under flera timmar men ingen tydlig "kick" i samband med injektionen (eng. "rush"; Brands o.a., 1998, s. 208). Buprenorfin används även av heroinmissbrukare för att "tända av") dvs. lindra abstinensreaktionema vid utsättning av heroin. Vissa uppgifter gör gällande att även cannabismissbrukare blandar cannabis med Subutex för att få en stark effekt. (Byqvist, 2001). Buprenorfin har vid medicinsk användning de kända biverkningarna: huvudvärk, asteni (kraftlöshet), dåsighet, sömnlöshet, svimning, yrsel) förstoppning, illamående, krökning samt svettning. Mer sällsynta biverkningar är leverskada (nekros) samt andningsdepression och hallucinationer. En experimentell studie (Kello & Mendelson) 1985) har visat att intravenös tillförsel av buprenorfin släckte ut 69-98 procent av herointillförseln hos heroinmissbrukare. Abstinensreaktionema vid utsättning (avbrott) av buprenorfin skiljer sig inte från reaktionerna under opiatabstinens i allmänhet. Reaktionerna går i två faser: en som sträcker sig upp till fem dagar med kraftiga reaktioner samt en efterfas med bl.a. kvardröjande sömnsvårigheter (San, 1992). --------------- Här kan dock noteras att buprenorfin kan framkalla andnings depression (minskad andning), varför det kan finnas risk för livshotande tillstånd, särskilt om medlet tas samtidigt med andra andningsdämpande medel (t.ex. bensodiazepiner). Jämförelse med andra narkotika Buprenorfin är en syntetisk opioid (opiat) och bör därför i första hand jämföras med andra opioider-opiater. I denna grupp ingår bl.a. opium, morfin, heroin, metadon och fentanyl. Buprenorfin har under de senaste åren börjat användas bland heroinmissbrukare (även utanför medicinskt kontrollerade substitutionsprojekt) som ersättningsmedel för heroin. Dock synes buprenorfin inte vara förstahandsdrog för denna grupp. Flera skäl talar för att buprenorfin bör jämföras med metadon. Båda medlen är syntetiska opioider som används i medicinsk behandling för smärtlindring. Båda används också för substitutionsterapi vid heroinmissbruk. Båda har lägre akut giftighet (toxicitet) än heroin. Båda ger vid intravenös tillförsel mindre uttalad intensitet ( kick ) än heroin vid intag i russyfte. Båda framkallar vid ut-
8 sättning långdragna men inte livshotande abstinensreaktioner. Båda missbrukas av heroinister vid självsubstitution. Båda är praktiskt taget fria från psykiska störningar som ett resultat av missbruket. Metadonet synes vara giftigare än buprenorfinet i betydelsen att det lättare kan ge upphov till livshotande förgiftningar. Livshotande metadonförgiftningar är dock inte särskilt vanliga, och i vart fall inte lika vanliga som t.ex. livshotande heroinförgiftningar. Frågan om livshotande förgiftningar med buprenorfin får emellertid anses vara ofullständigt utredd, eftersom detta medel förekommit till mer omfattande missbruk endast under senare år. Fördjupade undersökningar får ge en klarare bild. Buprenorfinet är mer potent än metadonet räknat per vikt (massa). Buprenorfinet har dock en annorlunda dos-responskurva som gör att effekten aven doshöjning planar ut. Vid en samlad bedömning bör buprenorfin anses vara lika farligt som metadon. - - - - - - Sakkunnigyttrandet 2006: - - - De senaste åren har några rapporter och bedömningar sammanfattat nya rön om risker med buprenorfin samt aktuella doser vid missbruk. Från Singapore redovisas en fallstudie (Yeo o.a. 2006) över komplikationer vid intravenöst missbruk av upplösta Subutex-tabletter. Skadorna omfattar bl.a. svåra tromboser (stora blodproppar i venerna), vävnadsdöd och stora variga bildningar. Detta är en reaktion av injektionen av det totala materialet i de upplösta tabletterna, en form av missbruk som förekommer även i Sverige. I fråga om de doser som verkligen konsumeras av missbrukare föreligger nya uppgifter baserade på kliniska erfarenheter. Yeo o.a. (2006) uppger att i Singapore halva tabletter Subutex (a 4 mg buprenorfin) regelbundet säljs på marknaden. Detta ger en nettodos om 2 mg buprenorfin. Från Georgien rapporteras att langare delar en tablett (styrka ej angiven, torde vara 8 mg, som är den starkaste som tillhandahålles som läkemedel) i sju eller åtta doser (Vaisman, 2006). Detta skulle ge en nettodos buprenorfin om ca 1 mg. I en rapport från Indien redovisas ett fall där en person började sitt missbruk med doser om 0,6 mg buprenorfin intravenöst för att sedan stegra sitt intag till 24 mg per dag (fördelat på 5 eller 6 tillfällen). I samma studie redovisas att tidigare rapporterade högsta dagsdoser varit 7 mg per dag. Från Finland har i några rättsfall redovisats konsumtionsnivåer för buprenorfin. I en serie domar från Finlands Högsta Domstol (2006) har refererats expertunderlag som tyder på att en engångsdos buprenorfin vid behandling (dvs. i medicinskt bruk) är 0,8 4 mg samt att man kan få ut 8 10 engångsdoser ur en tablett (a 8 mg). I missbrukssammanhang ansågs dock fyra doser vara det vanliga uttaget av en tablett. I en sammanfattning har häradsåklagaren Heikonen (2006) redovisat finsk rättspraxis, där uppskattningen är 4 användningsdoser av en 8 mg-tablett, dvs. 2 mg buprenorfin per dos. Det bör noteras att i en dom från Finlands HD (2006:59 s. 3 /4) förts en diskussion om att i farlighetshänseende jämföra buprenorfin med amfetamin. En sådan jämförelse är dock inte relevant för svenskt vidkommande, eftersom hos oss olika preparat i första hand jämförs med preparat i samma farmakologiska huvudgrupp, t.ex. buprenorfin med opiater som heroin och metadon (se t.ex. RättsPM 2005:17, s. 34). Grund för den svenska bedömningen är bl.a. att medel ur samma farmakologiska huvudgrupp många gånger kan ersätta varandra vid praktiskt missbruk, så som när buprenorfin används av tillvanda heroinmissbrukare.
9 Här bör också noteras att de uppgifter om doser som verkligen konsumeras bland missbrukare baseras på erfarenheter hos missbrukare som utvecklat tolerans efter ett omfattande missbruk av andra opiater (främst heroin). Det torde vara sällsynt att missbrukare använder buprenorfin som första opiat. Experimentella undersökningar av minsta rusgivande dos hos en s.k. naiv person (en person som ej utvecklat tolerans till medlet) möter etiska och praktiska hinder, och man är därför i de flesta fall hänvisad till att använda missbrukares egna uppgifter eller kliniska iakttagelser som grund för dosskattningar. De kan påverkas bl.a. av medlets tillgänglighet. När uppgifterna ligger inom ett snävt intervall torde de dock kunna tjäna som bas för en kliniskt, socialt och polisiärt grundad uppskattning av de verkliga konsumtionsnivåerna bland aktiva missbrukare. Missbrukspotentialen hos buprenorfin har fått ytterligare uppmärksamhet genom att medlet under senare år fått mycket stor spridning i Georgien, där medlet anses ligga bakom den stora ökningen av narkotikamissbruket totalt sett. (Vaisman, 2006) Kompletterande bedömning Det föreligger inga underlag som föranleder en annan farlighetsbedömning av buprenorfin än de som redovisats i Hartelius (2003) eller RättsPM 2005:17. Sedan dessa bedömningar gjordes har det framkommit upplysningar från bl.a. Georgien som visar att buprenorfin har stor potential för mycket omfattande missbruk. Missbruket kan vid okontrollerad handel snabbt nå stor omfattning. Buprenorfin har också vid injektion i den form som vanligen tillföres (pulveriserade och upplösta Subutextabletter) visat sig kunna framkalla allvarliga vävnadsskador. Aktuella kliniska och andra uppgifter tyder på att en rimlig skattning av en missbruksdos buprenorfin är 2 mg netto vid intravenös tillförsel. Sammanfattning Aktuella rapporter tyder på att buprenorfin har stor potential för missbruk. En missbruksdos buprenorfin bör anses vara 2 mg netto vid intravenös tillförsel. 6 Domstolspraxis Frågan om missbruksdoser eller farlighetsbedömningen av Subutex har inte varit föremål för Högsta domstolens prövning. Det finns dock en underrättspraxis som får anses vara tämligen stabil. Här redogörs för två lagakraftvunna hovrättsavgöranden. Båda domarna överklagades av de dömde till Högsta domstolen. Riksåklagaren har i svarsskrivelserna angett sin syn på rättsläget m.m. Det huvudsakliga innehållet i respektive hovrättsdom samt Riksåklagarens syn på frågorna så som de anges i respektive svarsskrivelse beskrivs nedan. 6.1 Hovrättens för Övre Norrland dom den 22 december 2006 i mål B 813-06 JB dömdes för bl.a. narkotikabrott och medhjälp till bedrägeri till fängelse i 1 år 9 månader. Narkotikabrottsligheten bestod i att JB vid ett flertal tillfällen hanterat sammanlagt 218 Subutextabletter som var och en innehöll 8 mg buprenorfin. Vid två av dessa tillfällen hade JB hanterat 67 respektive 98 tabletter. Vid det senare tillfället fann hovrätten det utrett att innehavet av tabletterna hade skett i överlåtelsesyfte.
10 Hovrätten ansåg att Subutex kan jämställas med metadon i farlighetshänseende, att en normal missbruksdos bör bestämmas till omkring 2 mg samt att gränsen för grovt brott vid ett rent mängdresonemang bör bestämmas till omkring 1200 missbruksdoser. JB överklagade hovrättsdomen till Högsta domstolen och anförde att hovrättens straffvärdebedömning avseende hanteringen av Subutex inte vilat på tillräckligt säkert underlag. Som skäl för prövningstillstånd i målet åberopade JB att det i vart fall fanns två äldre hovrättsavgöranden i vilka gränsen för grovt brott bedömts gå vid 3600 tabletter och att det aktuella hovrättsavgörandet därmed skulle innebära att buprenorfin ansågs vara 12 gånger farligare än tidigare. Riksåklagaren anförde i sin svarsskrivelse att den aktuella hovrättsdomen inte skiljer sig i farlighetsbedömningen av buprenorfin utan i beräknandet av missbruksdoser. Riksåklagaren menade att kunskaperna kring missbruksmönster och normaldos av buprenorfin vid tidpunkten för de åberopade domarna var betydligt sämre än idag samt att sakkunnigyttrandena i de tidigare domarna stödde uppfattningen att dosen vid injicering uppgår till mellan en fjärdedels och en halv tablett och vid snorting mellan en fjärdedels och en tablett. Riksåklagaren menade att sättet för intag är avgörande vid beräkningen av missbruksdoser. Även om rapporterna och rönen inte ger detaljerade svar angående missbruksmönster, farlighet och normaldos ansågs de ge klart stöd för att buprenorfin vanligen intas intravenöst och att det är farligare än vad man tidigare trott samt att en injiceringsdos är betydligt lägre än 8 mg. Riksåklagaren underströk att Hartelius sakkunnigyttrande skall bedömas mot bakgrund av detta. Riksåklagaren påpekade särskilt att de nya uppgifterna fått stöd i Finland, där missbruket är mer utbrett än i Sverige. Sammanfattningsvis menade riksåklagaren att hovrätten gjort en korrekt bedömning när de funnit att Subutex i farlighetshänseende bör jämföras med metadon, eller som möjligtvis något mindre farligt, att Subutex missbrukas genom intravenöst intag och att en normaldos bör bestämmas till omkring 2 mg samt att gränsen för grovt brott vid ett rent mängdresonemang går omkring 1200 missbruksdoser (dvs. 300 tabletter à 8 mg). Riksåklagaren anförde vad gäller prejudikatintresset av frågan att kunskaperna kring missbruksmönster har utvecklats och att underrättspraxis stabiliserats i enlighet med hovrättens bedömning samt att kunskapen rörande Subutex är under utveckling varför det kan finnas en uppenbar risk att ett eventuellt avgörande från Högsta domstolen tämligen snabbt skulle bli överspelat i takt med kunskapsutvecklingen. Högsta domstolen meddelade inte prövningstillstånd. 6.2 Svea hovrätts dom den 3 januari 2007 i mål B 8855-06 I detta fall dömdes HS för grovt narkotikabrott, våldsamt motstånd och brott mot knivlagen till fängelse i 2 år 6 månader. HS hade i samband med gripandet 371 Subutextabletter i sin ryggsäck vilka innehöll 8 mg buprenorfin och låg lösa i en plastpåse. HS hade längs flyktvägen slängt 26 tabletter Klonaze-
pam, 33 tabletter Flunitrazepam och 4 tabletter Alprazolam. HS innehade därutöver i sin lägenhet 13,5 tabletter Subutex och 13 tabletter Alprazolam. HS uppgav att de tabletter som han hade på sig och de han hade i sin lägenhet utgjorde ett lovligt innehav då de var legalt förskrivna. Vad gäller övriga tabletter, utom Alprazolam som påträffades i hans lägenhet, uppgav han att de utgjorde ett olovligt innehav för eget bruk. Till saken hör att HS innan påträffandet hade observerats att vid åtminstone tre tillfällen sträcka över något till JK. JK i sin tur påträffades med 14 tabletter Flunitrazepam och en tablett Subutex. JK dömdes i Stockholms tingsrätt den 8 november 2006 (B15770-06) för narkotikabrott av normalgraden. Vad gäller HS gärning konstaterade tingrätten att han överlåtit tabletter till JK och att även om det inte kunde uteslutas att vissa av tabletterna var legalt förskrivna kunde det inte anses vara ett lovligt innehav eftersom det var uppenbart att den tilltalade ägnade sig åt försäljning av narkotika. Tingsrätten konstaterade att en missbruksdos på 2 mg netto vid intravenös tillförsel var en rimlig skattning med hänsyn till utvecklingen av kunskaperna om buprenorfin. Då HS innehav omfattade 385,5 tabletter motsvarade detta 1536 missbruksdoser, vilket överskred gränsen för grovt brott. Då gränsen för grovt brott enligt tingsrättens resonemang skulle gå vid 1200 missbruksdoser. Hovrätten fastställde tingsrättens dom. HS överklagade hovrättens dom och yrkade att Högsta domstolen, med ändring av hovrättens dom, skulle döma honom för narkotikabrott av normalgraden. Om Högsta domstolen ansåg att brottet utgjorde grovt brott yrkades i vart fall strafflindring. HS argumenterade för att innehavet av Subutextabletterna var lovligt, att övriga tabletter var avsedda för eget bruk och att det enligt honom inte fanns tillräckligt underlag för att bedöma att missbruksdos av buprenorfin motsvarar 2 mg intravenös tillförsel. Som skäl för prövningstillstånd anfördes dels rättsfrågan rörande om ett innehav är olovligt om tabletterna är legalt förskrivna, dels bedömningen rörande missbruksdoser. Riksåklagaren anförde i sin svarsskrivelse att HS, eftersom han inte givit till känna att han inte längre hade behov av samtliga förskrivna Subutextabletter, inte kunde anses inneha tabletterna för eget bruk. Därtill anfördes att genom att ta ur tabletterna ur deras kartor, lägga dem i en plastpåse och förvara dem i sin ryggsäck har HS förpackat, förvarat och transporterat narkotika som inte är avsedd för eget bruk enligt narkotikastrafflagen 1 st.1 p.4 varför han skall dömas för narkotikabrott avseende samtliga Subutextabletter. Vad gäller frågan om farlighetsbedömningen av Subutex och antalet missbruksdoser hade Riksåklagaren samma argumentering som i det nyss nämnda fallet. Högsta domstolen meddelade inte prövningstillstånd. 11
6.3 Övrig underrättspraxis De signaler som Utvecklingscentrum Stockholm erhållit pekar entydigt mot att underrättspraxis numera ligger i linje med de bedömningar som gjorts i de två redovisade hovrättsfallen. Det finns också domar där gränsen mellan ringa och normalbrott bedömts gå vid ca två 8 mg-tabletter Subutex. 12 7 Finska erfarenheter av Subutex I Finland är erfarenheten av Subutexmissbruk större än i Sverige. Subutex introducerades som läkemedel i Finland 1998 och redan efter ett par år kunde ett utbrett missbruk och illegal omsättning konstateras. En jämförelse med det finska rättsläget är därför av intresse. Högsta domstolen i Finland har i flera avgöranden (HD 2006:58, HD 2006:59 och HD 2006:60) fört en diskussion om att jämföra buprenorfin med amfetamin i farlighetshänseende. Subutex skulle enligt dessa avgöranden vid en farlighetsklassificering enligt en tregradig skala tillhöra mittengruppen (Se HD 2006:58). En sådan jämförelse är dock inte direkt tillämpbar i svensk rättstillämpning. Av intresse för svensk del är dock att det i dessa avgöranden konstateras att en 8 mg-tablett Subutex ger 8-10 engångsdoser vid intravenöst bruk samt att det är uppenbart att en 8 mg-tablett i vart fall ger fyra engångsdoser, varför en missbruksdos är i vart fall 2 mg buprenorfin. De finska domarna finns tillgängliga på Utvecklingscentrum Stockholm. 8 Framtida domar till Utvecklingscentrum Stockholm För att Utvecklingscentrum Stockholm skall kunna bistå åklagarkamrarna i det praktiska arbetet är det mycket viktigt att såväl domar som indikationer på förändrat missbruksmönster återrapporteras. Avsikten är att Utvecklingscentrum Stockholm skall kunna uppdatera information, bidra till en enhetlig praxis och genom konkreta rekommendationer förenkla det operativa arbetet vid kamrarna.