1(5) Vadstena Kommun Bygg- och miljönämnden 592 80 Vadstena ANSÖKAN/ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT Enligt 13-14 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Sökanden Fastighetsbeteckning (avser avloppets placering) Org.nr./Pers.nr. (obligatoriskt) Fastighetens adress (avser avloppets placering) Fastighetsägare (om annan än sökande) där avloppsanordningen är placerad Org.nr./Personnr. Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Avtal (kopia bifogas) Servitut Skriftligt avtal
2(5) Ansökan/Anmälan avser Inrättande av ny avloppsanordning med konventionell WC Inrättande av ny avloppsanordning med urinsorterande WC Inrättande av ny avloppsanordning för bad-, disk- och tvättvatten Ändring av befintlig avloppsanordning vilken redan är prövad av Bygg- och miljönämnden (ändring av någon del av avloppsanordningen eller ändring av avloppsvattnets sammansättning eller mängd) Ansökan/anmälan avser en gemensamhetsanläggning med flera fastigheter. Fullständig redovisning av fastighetsägare görs i separat bilaga. Antal hushåll avloppsanläggningen ska betjäna: Antal personer avloppsanläggningen ska betjäna Typ av boende: Permanent boende Fritidsboende Annat, ange vad: Typ av avloppsanordning (flera rutor ska kryssas) Förbehandling Trekammarbrunn Tvåkammarbrunn Fabrikat och våtvolym: Befintlig Ny Efterföljande rening Observera att detaljerad beskrivning av anordningarna ska bifogas! Infiltration Förstärkt Upplyft Markbädd Upplyft Reningsverk, ange fabrikat och modell: Vart leds det renade vattnet? (ex. infiltration, våtmark, markbädd) Annan reningsanordning,(ex. fosforfälla, kemiskfällning), ange typ, fabrikat och modell: Biomoduler, kompaktfilter eller liknande, ange antal, fabrikat och modul: Utsortering av urin till sluten tank, ange fabrikat och våtvolym: Befintlig Ny Övriga uppgifter:
3(5) Förutsättningar Jordlagrets djup från markytan till berg inom eventuellt infiltrations område Mer än 2 meter Mindre än 2 meter Jordlagrets djup från markytan till högsta grundvattennivå som förekommer under året Mer än 2 meter Mindre än 2 meter Avstånd från reningsanordning till egen vattentäkt, anges i meter: Borrad Grävd Sjövatten Avstånd från reningsanordning till annan vattentäkt, anges i meter: Borrad Grävd Sjövatten Avstånd till vattendrag, sjö, dike eller annat vatten inom 100 meter, anges i meter: Avstånd från slamavskiljare till uppställningsplats för slamsugningsbil, anges i meter: Dag- och dräneringsvatten (exempelvis från husdränering och hängrännor) avleds till: Stenkista Täckdike Bäck/sjö Annat, ange vad: Slamhantering och urinomhändertagande Kommunal slamtömning Slam komposteras lokalt Urin överlåts till lokal lantbrukare med vilken avtal är tecknat (kopia på avtal ska bifogas) Urin sprids på egna grödor/bevuxen mark. Tomtens areal: Kommunal hämtning av urin Dispens Jag omhändertar mitt toalettavfall själv/lämnar till lantbrukare och ansöker om dispens från renhållningsordningen Övriga uppgifter av intresse för ärendets handläggning
4(5) Gräventreprenör Personnr./Org. nr. Underskrift Ort och datum: Sökandes namnteckning förtydligande För handläggning av detta ärende tas en avgift ut enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige. Information om behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (PuL) För Er information vill vi meddela att dina personuppgifter används i myndighetsutövning för att utifrån ett register utöva tillsyn, handlägga ärenden, fakturera, planera och utvärdera. Om Ni vill ha ytterligare information om hur Era personuppgifter används och/eller om Ni vill att de ska ändras kan Ni vända Er till miljö- och hälsoskyddsenheten tel. 0143-150 00.
5(5) Bilagor som ska bifogas Översiktskarta där fastigheten/fastigheterna märkts ut. Situationsplan Diagram över kornfördelning från jordprov och/eller perkolationsprov vid föreslagen infiltration. Kopior eventuellt avtal med lantbrukare för slam/urintömning. Vid gemensamhetsanläggning: sammanställning över medverkande fastigheter, uppgifter om ägare och hur hushållen nyttjas (fritid- eller permanentboende). Bilagor som underlättar handläggningen Om avloppsanläggningen helt eller delvis placeras på annan persons fastighet är det sökandens ansvar att inhämta tillstånd från berörd fastighetsägare. Skriftligt medgivande bör bifogas ansökan. Alternativt kan kopia på gällande servitut bifogas. Detaljerad beskrivning av avloppsanordningens efterföljande rening (samtliga delar). Vid infiltration och markbädd ska längd och tvärsektion redovisas. Intyg om att grannar och eventuella andra som kan beröras av anläggningen har informerats av er och vilka eventuella synpunkter de haft. Avgifter för handläggning Avgifter för prövning av tillstånd samt handläggning av anmälan tas ut enligt fastställd taxa. Taxan beslutas av kommunfullmäktige. Faktura skickas separat i efterhand.